9-013-B-20

Chromoendoscopie digestive
C. Yzet, T. Ponchon, M. Pioche

Résumé : La chromoendoscopie est une technique de coloration de la muqueuse permettant d’affiner

l’examen endoscopique en lumière blanche avec, selon les organes, un intérêt de détection, de caracté-
risation ou encore pour définir l’extension de la lésion. On oppose deux types principaux de colorations :
les colorations par projection d’un colorant (de surface ou d’un colorant vital rentrant dans la cellule) et
les colorations virtuelles utilisant une lumière colorée ou un post-traitement de l’image. Les colorations
réelles sont parfois complexes, prennent du temps et peuvent comporter certains risques chez un malade
non intubé. À l’inverse, les colorations virtuelles comme le narrow band imaging (NBI) sont très simples
d’utilisation, apportent des informations complémentaires sur le relief vasculaire mais ne peuvent pas
remplacer les colorations réelles dans de nombreuses indications (détection colique). Dans l’œsophage,
la recherche des lésions cancéreuses épidermoïdes est faite au mieux avec la projection de lugol, mais
les colorations virtuelles (NBI) sont une voie alternative simple et performante, dont l’utilisation peut
être plus largement étendue. Dans l’œsophage de Barrett, le NBI apporte un bénéfice important pour
la détection et la caractérisation des lésions, surtout lorsqu’il est couplé à la projection d’acide acétique,
mais, pour l’instant, les biopsies randomisées selon le protocole de Seattle font référence. Dans l’estomac,
les recommandations européennes insistent sur le fait que l’examen en lumière blanche n’est pas suffisant
pour la recherche des lésions superficielles gastriques chez les sujets à risque. De manière plus large, le
NBI est un outil simple permettant de mieux détecter la métaplasie intestinale et caractériser les zones
dysplasiques dont l’utilisation ne prend que quelques secondes. Enfin, dans le côlon, l’indigo-carmin a
montré un bénéfice important pour la détection, et son utilisation doit être systématique chez les sujets
à très haut risque (polypose adénomateuse familiale, maladie inflammatoire chronique de l’intestin).
Malgré un bénéfice chez les sujets à risque moyen ou haut (antécédents), cette coloration assez lourde
n’est pas recommandée en pratique courante. Le NBI devient un outil de caractérisation incontournable,
et la classification NBI International Colorectal Endoscopy (NICE) nous permet d’adopter un discours
commun.
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Mots-clés : Chromoendoscopie ; Coloration de muqueuse ; NBI ; Lugol ; Œsophage de Barrett

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La chromoendoscopie est une technique endoscopique de
■ Généralités 2 coloration de la muqueuse permettant de compléter l’examen
■ Techniques de coloration 2
endoscopique en lumière blanche, avec, selon les organes, un inté-
rêt de détection (dépister des lésions en augmentant le contraste
Colorations réelles 2
par rapport au tissu sain), de caractérisation (prédire l’histologie
Colorations virtuelles 4
des lésions en rehaussant la vascularisation ou le relief muqueux)
■ Chromoendoscopie appliquée : quels colorants pour ou encore pour définir l’extension de la lésion (invasion laté-
quelles lésions ? 4 rale et en profondeur). On oppose deux types de colorations :
Carcinome épidermoïde de l’œsophage 4 réelles, par projection d’un colorant (de surface ou vital ren-
Œsophage de Barrett 6 trant dans la cellule), et virtuelles, utilisant une source lumineuse
Estomac 8 colorée ou un post-traitement de l’image. Les colorations réelles
Duodénum 9 sont utiles mais sont parfois complexes, prennent du temps et
Côlon 9 peuvent comporter certains risques chez un malade non intubé. À
l’inverse, les colorations virtuelles comme le narrow band imaging

EMC - Gastro-entérologie 1
Volume 42 > n◦ 1 > janvier 2024
[Link]
9-013-B-20  Chromoendoscopie digestive

(NBI) sont très simples d’utilisation, apportent des informations elle n’est possible qu’après l’ablation de la tumeur, et la tech-
complémentaires sur le relief vasculaire mais ne peuvent pas rem- nique d’ablation va donc souvent être choisie en fonction de
placer les colorations réelles dans certaines indications (détection l’évaluation endoscopique. On peut rapprocher de cette der-
colique). Dans l’œsophage, la recherche des lésions cancéreuses nière action le fait de rechercher s’il persiste un résidu lésionnel
épidermoïdes est faite au mieux avec la projection de lugol (iode), sur les berges de la résection ou encore l’application du colorant
mais les colorations virtuelles comme le NBI ont montré leur sen- sur la pièce opératoire afin d’en vérifier les marges.
sibilité identique à celle du lugol dans des mains entraînées mais Cette distinction en trois étapes est en partie artificielle, car il
sont beaucoup plus simples à utiliser en actionnant seulement est parfois possible de détecter, caractériser et définir l’extension
un bouton. Dans l’œsophage de Barrett, le NBI, surtout lorsqu’il d’une lésion avec une seule application d’un seul et même colo-
est couplé à la projection d’acide acétique, apporte un béné- rant.
fice important pour la détection et la caractérisation des lésions Dans la majorité des cas, le premier temps endoscopique
dysplasiques de haut grade. Il est désormais démontré que la déco- consiste en une analyse soigneuse de la muqueuse en lumière
loration après instillation d’acide acétique est plus rapide pour blanche, car le colorant, s’il souligne les anomalies du relief, peut
les lésions dysplasiques, ce qui accentue encore le contraste des masquer les anomalies naturelles de couleur qui révèlent parfois
lésions quelques secondes après l’instillation. Si la coloration vir- les lésions. Par exemple, la néovascularisation des cancers gas-
tuelle est très performante pour le diagnostic endoscopique de triques se traduit par une augmentation de la densité vasculaire,
la dysplasie de haut grade, les biopsies randomisées selon le pro- créant une zone rouge qui attire l’œil et qui va permettre la détec-
tocole de Seattle restent la référence pour l’instant, notamment tion. Si l’on couvre tout cela de bleu, la tache rouge peut devenir
pour dépister la dysplasie de bas grade. Dans l’estomac, les recom- méconnaissable. De plus, les colorants virtuels comme le NBI
mandations européennes [1] insistent sur le fait que la détection apportent des données complémentaires sur cette microvascula-
des lésions superficielles gastriques chez les sujets à risque doit se risation, très utiles pour déterminer le degré d’invasion, mais ces
faire avec des endoscopes de haute définition, en lumière blanche données peuvent se perdre après projection d’acide acétique et/ou
et en chromoendoscopie, afin de détecter, caractériser et guider les d’indigo-carmin, car le mucus de surface se couvre du colorant et
biopsies. De manière plus large, le NBI est un outil simple permet- opacifie la visualisation des petits vaisseaux sanguins. Il avait été
tant de mieux détecter la métaplasie intestinale (aspect de crêtes proposé, il y a quelques années, de mélanger de l’indigo-carmin à
bleutées) [2] et caractériser les zones dysplasiques. Enfin, dans le la préparation orale pour répartir d’emblée et de façon uniforme
côlon, l’indigo-carmin a montré un bénéfice important pour la le colorant dans le côlon. Cette astuce n’a pas eu de suite, car il est
détection, et son utilisation doit être systématique chez les sujets à apparu très vite que la coloration bleue gommait une partie des
très haut risque (polypose adénomateuse familiale [PAF], maladie informations [3] .
inflammatoire chronique de l’intestin [MICI]). Malgré un bénéfice Sauf cas particulier, il faut donc garder une séquence classique
chez les sujets à risque haut (antécédents) ou moyen, cette colo- utilisant toutes les données possibles successivement (Fig. 1). Si un
ration assez lourde n’est pas recommandée en pratique courante. colorant a été nécessaire pour la détection de la lésion, il est parfois
Le NBI devient un outil de caractérisation incontournable, et la possible de le laver afin de reprendre un examen complet alliant
classification NBI International Colorectal Endoscopy (NICE) per- examen en lumière blanche, puis caractérisation par coloration
met de caractériser les lésions coliques et de prédire l’histologie de virtuelle (réversible), puis l’application de colorants (par exemple,
manière efficace dans plus de 90 % des cas. dans l’estomac, l’acide acétique se projette avant l’indigo-carmin
pour bénéficier au mieux du contraste).

 Généralités
 Techniques de coloration
La chromoendoscopie est un ensemble de techniques de colo-
ration de la muqueuse intestinale dont l’objectif est de compléter On oppose d’emblée deux grands principes de chromoendo-
l’examen en lumière blanche (white light imaging [WLI]) afin scopie, selon que l’on utilise ou non la projection d’un produit
d’obtenir des informations additionnelles. L’objectif des colora- colorant. En effet, les années 2000 ont vu apparaître un genre nou-
tions est de créer ou d’accentuer le contraste entre la muqueuse veau de chromoendoscopie appelé chromoendoscopie virtuelle,
normale et les lésions d’intérêt avec différents objectifs. dans laquelle c’est la lumière de l’endoscope qui est modifiée
Il importe, au préalable, de bien définir les trois étapes théo- pour colorer la paroi digestive et ainsi souligner d’autres informa-
riques du diagnostic endoscopique : tions. On oppose donc les colorations réelles avec projection d’un
• la première étape est la détection, qui consiste à dépister une colorant aux colorations virtuelles, au premier rang desquelles on
anomalie de relief ou de couleur au sein d’une muqueuse nor- retrouve le NBI.
male ou pathologique chez des patients avec ou sans surrisque
de lésions tumorales (par exemple, trouver un polype dans le
côlon, trouver une muqueuse de type métaplasique ou dyspla- Colorations réelles (Tableau 1)
sique dans l’estomac) ;
Il existe deux grands types de colorants chimiques : les colo-
• la deuxième étape est la caractérisation, qui consiste à pré-
rants de surface, qui ne pénètrent pas dans les cellules mais qui
dire la nature histologique de l’anomalie tissulaire détectée (par
accentuent le relief (indigo-carmin), et les colorants vitaux, qui
exemple, définir la nature adénomateuse ou hyperplasique du
pénètrent dans certaines cellules et donc les colorent. Parmi les
polype). Jusqu’à présent, le meilleur outil de caractérisation est
colorants vitaux, on souligne que certains se contentent d’être
l’analyse histologique, mais les outils récents de chromoendo-
absorbés ou de diffuser (lugol, bleu de méthylène, bleu de tolui-
scopie et de magnification (zoom) permettent dans certains cas
dine, violet de gentiane) et que d’autres déclenchent des réactions
de prédire la nature du polype en cours de geste afin d’adapter
chimiques produisant une couleur caractéristique (rouge phénol,
immédiatement la prise en charge du patient sans attendre le
rouge Congo). L’acide acétique provoque une coagulation ou une
délai nécessaire à l’analyse anatomopathologique ;
précipitation réversible des protéines cellulaires, créant un œdème
• la troisième étape est la détermination de l’extension latérale
pariétal et rehaussant ainsi le relief muqueux de manière tempo-
et profonde de la lésion (staging) et prend tout son intérêt
raire. Dans tous les cas, ces colorants sont projetés à la surface de
avant les résections endoscopiques des tumeurs superficielles
la muqueuse au travers du canal opérateur de l’endoscope soit à
par mucosectomie ou dissection sous-muqueuse. Définir les
l’aide d’une seringue, soit au travers d’un cathéter spray, soit, plus
marges latérales est indispensable pour obtenir des résections
récemment, en diluant le colorant dans le réservoir de la pompe
complètes des lésions, et définir la profondeur d’invasion per-
péristaltique.
met d’adapter le traitement au risque ganglionnaire (résection
endoscopique pour les lésions à faible risque [intramuqueux,
sous-muqueux superficiel], résection chirurgicale avec curage
Le cathéter spray est-il indispensable ?
au-delà). Jusqu’à présent, c’est encore l’analyse histologique de S’il s’agit de répartir le colorant de façon uniforme sur une
la pièce de résection qui fait référence, mais, par définition, large surface, dans tout l’œsophage ou tout le côlon, le cathéter

2 EMC - Gastro-entérologie
 Tableau 1.
EMC - Gastro-entérologie

Différentes colorations et principales caractéristiques.

Coloration Préparation technique Mode d’action Indications Résultats
Lugol 2 % (iodure Application au cathéter spray du Colorant vital pénétrant dans la Dépistage et surveillance des néoplasies épidermoïdes Permet de détecter les zones dites
de potassium) lugol uniformément sur la cellule pour teinter les amas de Délimitation lésionnelle avant un geste thérapeutique « lugol-négatives » qui restent
muqueuse œsophagienne glycogène en brun rosées (les zones jaunâtres ou
habituellement de bas en haut Les zones dysplasiques ou dégénérées inférieures à 5 mm sont en
En s’arrêtant en dessous de la en produisent moins et apparaissent général des zones mal colorées
bouche œsophagienne pour éviter donc contrastées pâles et rosées sans dysplasie)
les brûlures ORL
Acide acétique (1 à Application à la seringue ou Précipitation avec les protéines de Dépistage et caractérisation des lésions néoplasiques sur Intérêt pour évaluer l’architecture
1,5 %) cathéter spray surface colorant les zones de œsophage de Barrett ± dépistage et caractérisation des lésions du relief de surface pit pattern
muqueuses glandulaires en blanc et néoplasiques gastriques en association à la chromoendoscopie Intérêt augmenté avec le NBI
rehaussant ainsi les reliefs muqueux virtuelle rehaussant encore le relief
Ne rentre pas dans la cellule Intérêt pour délimiter la lésion
Effets limités dans le temps détectée
nécessitant parfois plusieurs Décoloration plus rapide des
applications répétées zones néoplasiques
Indigo-carmin 0,8 % Selon les situations et la surface à Colorant de surface soulignant le Côlon : dépistage des lésions coliques chez les sujets à très haut Amélioration de la détection des
(exemple de explorer, application à la seringue, relief muqueux, intérêt surtout pour risque d’adénome colorectal ; dépistage des lésions dysplasiques lésions néoplasiques dans les MICI
dilution à environ à la pompe ou au cathéter spray l’analyse du relief muqueux dans les MICI ; dépistage des lésions festonnées ; caractérisation Amélioration du dépistage des
0,3 % : une ampoule Ne pas utiliser de sérum et bilan d’extension latérale des lésions larges (LST) lésions néoplasiques superficielles
de 5 ml diluée avec physiologique car précipitation Estomac : détection et caractérisation des lésions gastriques colorectales chez les sujets à très
10 ml d’eau stérile) avec le bleu superficielles ; bilan d’extension latérale des tumeurs gastriques haut risque
Duodénum : surveillance des polyposes adénomateuses familiales
ou des syndromes de Lynch
Autre utilisation : teinter les solutions d’injection sous-muqueuse
en vue des résections endoscopiques
Colorations virtuelles
NBI Source lumineuse différente, à la Augmentation du contraste des Dépistage et caractérisation des lésions néoplasiques Sensitivité améliorée dans le
BLI longueur d’onde de structures contenant du sang, œsophagiennes glandulaires et épidermoïdes dépistage des lésions
l’hémoglobine amélioration de l’examen de la Dépistage et caractérisation des lésions néoplasiques gastriques épidermoïdes (NBI+++)
microarchitecture vasculaire Caractérisation des lésions néoplasiques colorectales Amélioration de la caractérisation
(classifications NICE, Sano) des lésions gastriques
superficielles et délimitation des
marges latérales (NBI, FICE, i-scan)
FICEi-scan Source lumineuse blanche, puis Intérêt démontré dans la
après réception de l’image, caractérisation endoscopique des
post-traitement informatique petites lésions colorectales pour
pour modifier la coloration et prédire l’histologie (NBI = FICE)
modifier les contrastes

Chromoendoscopie digestive  9-013-B-20

RDI Source lumineuse différente Le sang riche en hémoglobine (zone Permettrait de visualiser plus
pulsatile du vaisseau saignant) rapidement l’origine du
apparaît en orange, alors que les saignement et diminuerait le
zones en périphérie (lac sanguin) stress de l’opérateur
moins chargées en hémoglobine
apparaissent en jaune
TXI Source lumineuse blanche, puis Souligne les reliefs muqueux, intérêt Augmenterait la visibilité des
après réception de l’image, surtout pour l’analyse du relief lésions
post-traitement informatique muqueux
pour modifier la coloration et
modifier les contrastes

ORL : oto-rhino-laryngologie ; NBI : narrow band imaging ; LST : laterally spreading tumors ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin ; BLI : blue laser imaging ; FICE : flexible spectral imaging color enhancement ; NICE :
NBI International Colorectal Endoscopy.
3
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A B C
Figure 1. Aspect endoscopique avec et sans coloration d’un carcinome épidermoïde de l’œsophage.
A. Aspect en lumière blanche.
B. Aspect en narrow band imaging (NBI).
C. Aspect après coloration au lugol.

spray semble nécessaire malgré son coût ajouté. En revanche, pour Le NBI est le chef de file des colorations virtuelles utilisées
caractériser ou délimiter une lésion limitée ou un œsophage de en endoscopie et consiste en l’éclairage de la muqueuse avec
Barrett court, injecter le colorant directement dans le canal opéra- une lumière filtrée (415 et 540 nm) à la longueur d’onde de
teur de l’endoscope permet de gagner du temps et d’économiser le l’hémoglobine, faisant ressortir l’ensemble des structures vascu-
prix du dispositif. Dans ce cas, il faut préalablement vérifier l’effet laires contenant du sang.
de la gravité pour orienter la projection du colorant et couvrir la L’examen avec les chromoendoscopies virtuelles doit cepen-
zone d’intérêt. dant être minutieux, car tout traumatisme sur la lésion peut
En pratique courante, en France, nous utilisons trois princi- conduire à un petit saignement qui gêne considérablement
paux colorants en endoscopie que sont le lugol, l’acide acétique l’examen car il assombrit fortement la zone (aspect noir en NBI).
et l’indigo-carmin. Le RDI (red dichromatic imaging) est une nouvelle coloration vir-
D’autres colorants sont très utilisés dans d’autres pays, comme tuelle permettant d’améliorer la visualisation des saignements en
le cristal violet ou violet de gentiane, qui est un colorant vital faisant ressortir le vaisseau responsable du saignement en exploi-
utilisé en particulier dans la caractérisation des lésions colorectales tant la différence d’absorption de l’hémoglobine entre les lumières
pour établir la classification de Kudo [4] mais qui est interdit en de grande longueur d’onde de 600 et 630 nm. Cette technique per-
France en raison d’un possible risque oncogène. mettrait de visualiser plus rapidement l’origine du saignement et
diminuerait le stress de l’opérateur [9, 10] .
Colorants pour résections endoscopiques ?
Nous utilisons également les colorants, et en particulier
l’indigo-carmin, pour aider les résections endoscopiques, avec  Chromoendoscopie appliquée :
deux indications principales. La première et la plus utilisée est
la dilution de quelques gouttes d’indigo-carmin dans la solution quels colorants pour quelles
d’injection sous-muqueuse avant une mucosectomie ou une dis-
section sous-muqueuse. La solution injectée à l’aiguille ou avec
lésions ?
le water jet [5, 6] va gonfler la sous-muqueuse, qui est un tissu
élastique, et donc la colorer en bleu, contrairement au muscle
Carcinome épidermoïde de l’œsophage
qui ne se gonfle pas et reste donc blanchâtre. Cette coloration (Fig. 1, 2)
est très utile pour repérer les fibres sous-muqueuses à couper
en les différenciant du muscle à respecter pour prévenir la per- On peut dire d’emblée que le colorant lugol est un colorant très
foration. Bien qu’utilisée très largement, cette coloration des utile mais assez peu pratique à utiliser en routine.
solutions d’injection n’a pas fait l’objet d’études comparatives face Sur le plan physiopathologique, l’épithélium épidermoïde pavi-
à l’utilisation de solutions non colorées. menteux est riche en glycogène, tandis que les lésions de dysplasie
L’autre indication est la résection des tumeurs ampullaires par ou le cancer invasif ne contiennent pas de glycogène ou très
ampullectomie. En effet, pour prévenir la pancréatite aiguë [7] , il peu. L’iode étant glycophile, une solution iodée est donc absor-
est recommandé de mettre en place une prothèse pancréatique bée par un épithélium riche en glycogène [11, 12] . L’épithélium
courte dans le canal de Wirsung après la résection. Cependant, pavimenteux normal riche en glycogène prend une coloration
le cathétérisme du canal de Wirsung après l’ampullectomie est noire ou acajou après application d’iode. En revanche, les zones
souvent difficile, et certains auteurs ont proposé de faciliter cette affectées par une dysplasie ou un cancer invasif sont iodonéga-
étape en injectant le canal de Wirsung avec du bleu de méthylène tives (puisqu’elles sont déficientes en glycogène) et apparaissent
juste avant la résection, afin de faciliter son repérage [8] . Cette sous l’aspect de régions jaune moutarde ou safran, épaisses, qui
stratégie était associée à un taux élevé de pancréatite aiguë (40 %), deviennent rapidement rosées après quelques secondes [13] .
supérieur aux taux de la littérature, et n’est donc pas couramment Le lugol (maximum 20 ml, concentration 2,5 %), solution iodée
utilisée aujourd’hui. qui se fixe sur les zones riches en glycogène, est appliqué, sans
préparation préalable, plutôt de bas en haut de l’œsophage. Sur
l’œsophage normal, la coloration peut être brune et homogène
Colorations virtuelles (Tableau 1) dans 60 % des cas ou hétérogène en « peau de tigre » dans 40 %
des cas. Les zones pathologiques ne fixent pas le lugol : après
Les colorations virtuelles peuvent être obtenues de deux façons : 5 minutes, on note que les zones dysplasiques ou cancéreuses
en éclairant le tissu avec une certaine longueur d’onde, ce qui va apparaissent rosées sur le fond brunâtre et sont alors faciles à dis-
révéler au sein de ce tissu des composants absorbant plus cette lon- tinguer des zones de leucokératose, qui ne fixent pas mais qui
gueur d’onde (vaisseaux en NBI, blue laser imaging) ou plus réactifs restent jaunes claires. Le lugol pouvant être responsable d’un
à cette longueur d’onde (autofluorescence), ou bien en travaillant bronchospasme, il faut éviter la pulvérisation à proximité de la
le signal obtenu en lumière blanche classique par post-traitement bouche œsophagienne, qui reste donc incomplètement exami-
informatique de l’image (système flexible spectral imaging color née. Le lugol donne, par ailleurs, une sensation de brûlure et un
enhancement [FICE], i-scan). spasme œsophagien qui peut être intense, bloquant véritablement

4 EMC - Gastro-entérologie
 Chromoendoscopie digestive  9-013-B-20

A B C
Figure 2. Aspect endoscopique avec et sans coloration d’un carcinome épidermoïde de l’œsophage.
A. Aspect après coloration lugol dans l’œsophage.
B. Aspect après coloration lugol sur la pièce étalée après résection.
C. Aspect après coloration lugol dans l’œsophage, lésion circonférentielle.
D. Aspect en narrow band imaging (NBI) de cette même lésion.

l’endoscope. Il est donc préférable de réaliser cette coloration chez d’autres localisations. Ce caractère iodonégatif rosé est associé à
un patient sédaté ou mieux anesthésié, voire intubé, et d’attendre un degré de dysplasie important, ce que plusieurs équipes ont
5 minutes après la pulvérisation avant de contrôler l’œsophage. montré, avec des sensibilités et spécificités supérieures à 90 % [12] .
Cependant, le lugol peut être employé chez un patient conscient
à condition d’éviter de pulvériser au-dessus de 20 cm des arcades Bilan d’extension
dentaires. L’effet du Lugol diminue ensuite avec le temps et dis-
C’est dans cette indication que la coloration est indispensable,
paraît progressivement par la suite.
même si la lésion a été détectée en lumière blanche. En effet, une
lésion évidente sur le plan macroscopique peut s’accompagner
Détection d’un prolongement plan invisible (souvent stellaire), voire d’une
L’étude menée par la Société française d’endoscopie digestive seconde localisation synchrone (Fig. 1C, 2A à C). Avant tout
(Sfed) [14] de coloration systématique sur près de 1100 patients à traitement, endoscopique, chirurgical ou par radiothérapie, il
risque a montré que, chez les patients avec une histoire présente est indispensable de procéder à une coloration, au risque de
ou passée de cancer oto-rhino-laryngologique (ORL), le taux de manquer la cible, de sectionner dans le cancer, de méconnaître
cancers œsophagiens détectés par une endoscopie systématique d’autres localisations synchrones et d’avoir ainsi des résections
de l’œsophage est de 5,3 % et le taux de dysplasie sévère de 2,4 %, non curatives. Les recommandations de l’European Society of
soit un total de 8,7 % de lésions néoplasiques. Dans cette étude, Gastrointestinal Endoscopy [ESGE] de 2015 actualisées en 2022
20 % des lésions n’avaient pu être détectées par l’examen endo- recommandent l’utilisation de la chromoendoscopie virtuelle
scopique standard, et seul le lugol avait permis leur détection. La (NBI, BLI) comme une voie alternative au lugol pour la détection
réalisation d’une endoscopie œsophagienne avec un endoscope et la délimitation des carcinomes épidermoïdes de l’œsophage [15] .
souple est donc recommandée chez les sujets à risque dont l’état
général le permet. Une coloration au lugol systématique est donc Place des colorations virtuelles
recommandée par la Sfed dans ce groupe de patients avec antécé-
On oppose deux grands types de coloration virtuelle que sont
dent de cancer ORL ou œsophagien [14] . Classiquement, l’examen
les chromoendoscopies avec une source lumineuse différente
au lugol est également recommandé dans les situations à risque
(NBI, blue laser imaging [BLI]) et les chromoendoscopies spec-
suivantes : antécédents de papillome œsophagien, d’ingestion
trales (FICE, i-scan), qui modifient informatiquement l’image
ancienne de caustique (> 15 ans), d’achalasie ancienne (> 15 ans),
reçue en lumière blanche pour augmenter le contraste de cer-
de syndrome de Plummer-Vinson (anémie hypochrome hyposi-
taines composantes colorées. Le NBI a de loin été la technique
dérémique et sténose annulaire du tiers supérieur de l’œsophage)
la plus étudiée et est techniquement associé à un rehaussement
ou d’autres plus rares prédispositions génétiques comme la kéra-
plus efficace des structures contenant du sang [16] . En NBI, la
tose palmoplantaire ou tylose dans sa forme à début tardif entre
source lumineuse de l’endoscope émet une lumière bleue (pics
5 et 15 ans. Bien que l’intérêt de ce colorant soit démontré, il
d’absorption de l’hémoglobine) qui va rehausser les structures vas-
reste peu pratique à utiliser (douleur, risque d’inhalation sous
culaires correspondant au vascular pattern. À distance, la lésion
sédation sans intubation), bien qu’aucune donnée d’utilisation
avec sa vascularisation anormale apparaît brune (Fig. 1B, 2D),
en pratique courante ne soit actuellement publiée à notre
alors que la muqueuse normale est vert-beige. Cette différence
connaissance.
de couleur facilite la détection comparativement à l’endoscopie
en lumière blanche. Pour la détection, plusieurs études prospec-
Caractérisation d’une anomalie tives multicentriques ont montré un bénéfice significatif du NBI,
Compte tenu de la lourdeur de mise en œuvre, le Lugol n’a pas avec une sensibilité passant de 55 % en lumière blanche à 97 %
d’intérêt dans cette indication chez un patient sans risque. En cas en NBI [17] . En association avec la magnification, la sensibilité
d’anomalie visible, l’examen en NBI suivi de biopsies est plus ren- pour la détection des lésions épidermoïdes de moins de 10 mm
table. En revanche, chez un patient présentant un risque de cancer passe de 39 à 94 % [17] . Comparativement au lugol, l’association
œsophagien (intoxication éthylotabagique, cirrhose éthylique, NBI/magnification a une sensibilité équivalente (90,9 % contre
pancréatite chronique, cancer ORL), la coloration va permettre 100 % pour le ugol) [18] , mais sans magnification, la sensibilité
de confirmer immédiatement la nature de l’anomalie et peut per- et la spécificité de l’examen NBI restent inférieures à celles du
mettre déjà de déterminer l’extension de la lésion ou de rechercher lugol. Une méta-analyse a montré que la sensibilité du NBI était

EMC - Gastro-entérologie 5
9-013-B-20  Chromoendoscopie digestive

Figure 3. Aspect en narrow band imaging (NBI)

d’un œsophage de Barrett non dysplasique.
A. Avant instillation d’acide acétique.
B. Après instillation d’acide acétique.

A B

comparable à celle du lugol (88 % vs 92 %) mais avec une spéci- Délimiter la muqueuse glandulaire au sein
ficité supérieure (88 % vs 82 %, p < 0,001) [19] . L’augmentation de de l’œsophage
spécificité du NBI comparativement à celle du lugol a été confir-
mée dans une étude prospective, même chez les opérateurs non Cela permet de décrire l’œsophage de Barrett selon la classifica-
experts. Néanmoins, chez les endoscopistes non experts, l’intérêt tion de Prague.
de coupler du NBI au lugol permet d’améliorer la détection des En endoscopie, la muqueuse de Barrett apparaît rose saumon,
lésions dysplasiques synchrones [20] . alors que la muqueuse malpighienne est rose clair ou beige. La
Avec la magnification (zoom) et le NBI, les structures néovascu- limite entre ces deux surfaces est assez nette avec les nouveaux
laires des lésions peuvent être analysées à la recherche des critères endoscopes haute définition. Exceptionnellement, le lugol, qui
de malignité, comme le caractère irrégulier des boucles vasculaires va marquer la muqueuse squameuse mais pas la muqueuse glan-
(intraepithelial papillary capillary loops [IPCL]) [21] . La classification dulaire, peut être utile si la limite est très irrégulière. En fait,
de la Société japonaise d’endoscopie décrit deux catégories de la coloration au lugol est surtout intéressante après un traite-
lésion : le type A (vaisseaux peu irréguliers), correspondant à des ment endoscopique de Barrett (plasma argon, résection muqueuse
lésions non cancéreuses ou des lésions en dysplasie de bas grade, endoscopique) pour rechercher de minuscules zones résiduelles de
et le type B (vaisseaux très irréguliers), correspondant à des lésions muqueuse glandulaire.
cancéreuses. Le type B est lui-même divisé en trois catégories,
classant les lésions en fonction de leur degré d’invasion. Cette Délimiter au sein de cette muqueuse celle qui est
classification permet de prédire l’invasion en profondeur avec une la muqueuse de Barrett
précision de 90,5 %. Ces éléments de diagnostic fin nécessitent un
endoscope à zoom pour la caractérisation et ont une sensibilité de Il s’agit donc de délimiter la muqueuse à risque, à savoir la méta-
71,4 % et une spécificité de 100 % pour les lésions purement intra- plasie intestinale, notamment en la différenciant de la muqueuse
muqueuses (m1 ou m2), et de 75 % et 100 % pour les lésions au cardiale physiologique : l’intérêt de cette étape est limité, car, dans
moins sm2 (B3 de la classification) [22, 23] . les Barrett long, il y aura toujours de la métaplasie intestinale.
Nous disposons de moins de données concernant les chro- Le seul intérêt résiduel de cette étape est, en cas de mucosecto-
moendoscopies spectrales dans l’œsophage épidermoïde, même si mie pour œsophage de Barrett, de savoir jusqu’où faire descendre
des études de nasofibroscopie avec FICE montraient des résultats la résection. La coloration par bleu de méthylène, prometteuse
équivalents à l’examen en lumière blanche [24] . Pour la caractérisa- initialement [26, 27] , a été beaucoup évaluée, mais les résultats
tion, l’utilisation du FICE avec magnification a montré son utilité très discordants, dont certains négatifs [28] , et le risque carcino-
pour étudier la microarchitecture vasculaire, le zoom améliorant gène [29, 30] du bleu de méthylène ont fait stopper son utilisation.
la précision du diagnostic, mais sans données comparatives dis- C’est la coloration par acide acétique (1-1,5 %) qui est la plus
ponibles face au lugol ou au NBI [25] . utile actuellement dans le diagnostic de l’œsophage de Barrett :
En conclusion, la chromoendoscopie virtuelle est un peu moins l’acide acétique entraîne une précipitation des protéines de sur-
performante que le lugol, en particulier dans des mains non face, ce qui blanchit les tissus, accentuant ainsi le relief, les zones
expertes, mais reste très nettement supérieure à l’examen en les plus en relief étant les plus blanches (Fig. 3B). L’acide acétique
lumière blanche. Du fait de sa facilité d’utilisation, le NBI (et pro- peut être couplé à l’utilisation du NBI et à l’emploi de système de
bablement le BLI, qui est une technologie équivalente mais moins zoom, notamment à l’utilisation du zoom 40 fois, désormais dis-
évaluée) représente un outil simple et efficace pour le dépistage de ponible sur certains de nos endoscopes (Dual Focus® , gastroscope
ces lésions et devrait donc être utilisé de manière systématique GIF-HQ190). Pour fixer la distance focale et améliorer la netteté de
au retrait de l’endoscope, à la recherche de ces lésions épider- l’image, il peut être utile d’ajouter à l’extrémité de l’endoscope un
moïdes, en particulier chez les sujets à risque, c’est-à-dire avec capuchon permettant d’explorer la muqueuse de près sans pour
antécédents de cancer épidermoïde ORL. Du fait de leur simpli- autant rentrer en contact avec la zone à explorer [31] . Avec le temps,
cité, les colorations virtuelles peuvent également venir compléter deux données indépendantes sont apparues, l’aspect du pattern
l’examen en lumière blanche chez les sujets à risque de néo- muqueux et l’aspect du pattern vasculaire. Le pattern muqueux
plasies œsophagiennes, comme les éthylotabagiques, les patients est vu au mieux grâce à l’acide acétique (Fig. 3A, B), et, pour
atteints d’achalasies ou avec antécédents de papillome (avis faire simple, la muqueuse cardiale apparaît sous la forme de fines
d’expert). structures arrondies peu en relief, alors que la métaplasie intes-
tinale apparaît plus en relief, pseudovillositaire ou cérébriforme,
ou comme une juxtaposition de petits labyrinthes ou de petites
mitochondries [32] .
Œsophage de Barrett
Détecter, au sein de cette zone de métaplasie
Le diagnostic endoscopique des lésions néoplasiques sur œso-
phage de Barrett est un défi important pour l’endoscopiste, intestinale, les foyers de dysplasie de haut grade
d’autant que la fréquence de l’adénocarcinome augmente, dans ou de carcinome intramuqueux
notre pays, parallèlement à l’augmentation du surpoids. Il est important de se rappeler que c’est sur la partie antérieure
La chromoendoscopie a quatre rôles dans la prise en charge droite de l’œsophage que sont retrouvées les lésions invasives sta-
diagnostique de l’œsophage de Barrett. tistiquement [33] et que les zones nodulaires ou déprimées dans

6 EMC - Gastro-entérologie
 Chromoendoscopie digestive  9-013-B-20

Figure 4. Aspect endoscopique de l’adénocar-

cinome sur œsophage de Barrett.
A. Après acide acétique.
B. En narrow band imaging (NBI).

A B

l’œsophage de Barrett sont souvent synonymes de lésions néo- des biopsies dirigées pour dépister cette dysplasie de bas grade,
plasiques invasives. Là encore, la combinaison acide acétique et qui est pourtant associée à un risque majeur de dégénérescence
chromoendoscopie virtuelle [34] donne les meilleurs résultats pour lorsqu’elle est confirmée par plusieurs anatomopathologistes [47] .
l’analyse du relief muqueux, et l’examen par chromoendoscopie Même si le NBI permet de préciser l’examen et de diriger les
virtuelle avec magnification est la plus performante pour l’examen biopsies vers les zones les plus suspectes afin d’en améliorer la ren-
du relief vasculaire [35–39] . La dysplasie de haut grade ou le cancer tabilité, les critères diagnostiques ne sont pas encore suffisamment
se présentent avec un aspect dépoli (Fig. 4A), lisse, à fine struc- robustes et reproductibles pour se passer des biopsies randomisées
ture irrégulière, avec une augmentation de la densité vasculaire selon le protocole de Seattle.
(Fig. 4B). Il est, en général, associé à une ligne de démarcation telle Dans l’idéal, même si cela devient une procédure longue, il faut :
que décrite dans les cancers gastriques [40] . Il faut être prudent, car • faire une bonne analyse macroscopique de l’œsophage de
un traumatisme de l’endoscope sur la muqueuse produit à peu près Barrett, sans, puis surtout avec NBI, pour détecter les zones glo-
le même aspect dépoli, et il est important d’examiner l’œsophage balement en relief ou déprimées en décrivant précisément les
de Barrett de haut en bas en essayant autant que possible de ne lésions biopsiées (distance des arcades dentaires, localisation
pas approcher la muqueuse pour ne pas la blesser. Un capuchon sur un cadran horaire, position du patient) et, si possible, en
transparent, si possible souple, peut être placé à l’extrémité de gardant des images des lésions décrites ;
l’endoscope afin de fixer la distance focale et d’améliorer l’examen • en cas d’anomalie, il faut, si possible, caractériser le pattern vas-
fin de la muqueuse, mais il doit être utilisé avec précaution pour culaire et muqueux en NBI, avec zoom ou Dual Focus® , puis
éviter les traumatismes. seulement projeter l’acide acétique, qui va améliorer la vision
Même si le protocole de Seattle reste recommandé en France, du relief muqueux mais faire perdre des informations sur le
la question de remplacer les biopsies randomisées par des biop- pattern vasculaire ;
sies dirigées sur les zones dysplasiques est posée depuis plusieurs • diriger les biopsies sur les zones suspectes ;
années, afin de gagner du temps et de limiter le nombre de prélè- • puis faire les biopsies étagées comme d’habitude selon le proto-
vements histologiques. Pour cela, plusieurs critères diagnostiques cole de Seattle. Dans le compte-rendu, il faut décrire la position
dans différentes classifications ont été proposés, comme dans et l’aspect de ces zones suspectes afin de diriger de futurs trai-
celle de Kansas, de Sharma et al., la classification d’Amsterdam tements de résection endoscopique.
et celle de Nottingham [35–37, 41–43] . Une comparaison prospective
de ces trois classifications a montré des sensibilités et spécifici- S’il existe une anomalie macroscopique,
tés supérieures à 75 % pour le diagnostic de dysplasie pour ces
trois classifications mais avec de très mauvaises concordances
en déterminer la nature et l’extension
interobservateurs [38] . De là est née l’idée de proposer une classifi- Bien que le NBI permette de caractériser assez précisément le
cation simplifiée binaire avec, pour chacun des patterns vasculaires caractère dysplasique (haut grade et plus) ou normal, il n’existe
ou muqueux, uniquement le caractère régulier ou irrégulier [44] , pas encore de critères permettant d’évaluer le degré d’invasion
tout aussi décevante sur la concordance interobservateur. Une d’un éventuel cancer. Il faut, de manière générale, se méfier
ouverture récente est cependant apparue dans l’étude randomi- des lésions nodulaires œsophagiennes souvent associées à des
sée multicentrique de Sharma et al. [39] en 2013, dans laquelle lésions pénétrant la sous-muqueuse et réaliser alors un examen
le NBI avec biopsies dirigées pourrait permettre de mieux détec- par échoendoscopie. Aucune coloration ne dispense de biopsies,
ter la dysplasie de haut grade tout en réduisant le nombre de pour l’instant, en cas de doute. En cas d’anomalie, la coloration
biopsies. Pour cette étude, les critères simplifiés (régulier ou irré- par acide acétique couplée au NBI a certainement un intérêt pour
gulier) étaient utilisés. Ce résultat a été confirmé et renforcé par évaluer l’extension latérale de la lésion [33] .
l’utilisation de la magnification en utilisant un endoscope dis-
ponible en France (série 190 Olympus® avec Dual Focus® ) par
En conclusion
Singh et al. [43] . En effet, dans leur étude, 86 % des biopsies ran-
domisées auraient pu être évitées en dirigeant les biopsies en Devant un œsophage de Barrett, le NBI (ou une chromoendo-
NBI avec Dual Focus® . Le diagnostic endoscopique de la dyspla- scopie virtuelle équivalente comme le BLI) doit impérativement
sie de haut grade est donc très performant, avec une sensibilité faire partie de l’arsenal diagnostique pour détecter le caractère irré-
proche de 100 % et une spécificité de plus de 90 % [35, 39, 42, 43] , gulier du relief muqueux et vasculaire des lésions dysplasiques,
et les biopsies dirigées par NBI sont plus efficaces que les caractériser et délimiter ces lésions. L’acide acétique renforce
biopsies randomisées, selon le protocole de Seattle. Un groupe l’examen du relief muqueux avec le NBI et doit être pratiqué
de travail international a proposé une nouvelle classification lors des évaluations diagnostiques après un premier examen en
(Barrett’s International NBI Group [BING]), avec une précision NBI seul. Le Dual Focus® , plus simple que les anciens zooms
diagnostique de 92 % et une concordance interobservateur élevée optiques, permet de préciser le relief muqueux et vasculaire et
(k = 0,68) lorsque la dysplasie de haut grade est diagnostiquée avec d’affiner le diagnostic. En cas de zone suspecte, des biopsies diri-
confiance par des endoscopistes expérimentés [45] . Cependant, une gées doivent absolument être pratiquées. Ensuite, il faut encore
étude récente a montré que la sensibilité et la valeur prédictive réaliser les biopsies randomisées du protocole de Seattle, qui res-
positive pour le diagnostic de dysplasie était faible dans la pratique tent indispensables pour le diagnostic de dysplasie de bas grade
courante [46] . dont le diagnostic endoscopique n’est pas encore suffisamment
En revanche, le diagnostic de la dysplasie de bas grade reste très performant [48] . Pour le diagnostic de l’extension en profondeur
difficile, et il n’existe pas de démonstration claire de l’efficacité dans l’œsophage de Barrett, il faut particulièrement se méfier des

EMC - Gastro-entérologie 7
9-013-B-20  Chromoendoscopie digestive

Figure 5. Aspect endoscopique d’un cancer de

l’estomac.
A. En lumière blanche.
B. En narrow band imaging (NBI).

A B

lésions en relief, qu’elles soient nodulaires ou déprimées, car elles est pratiqué au Japon, où l’ensemble de la surface gastrique est
peuvent être associées à une invasion profonde. Dans ces cas, exploré, photographié et répertorié (images conservées). Pour cela,
un examen par échoendoscopie peut être proposé, et lorsque la si possible chez un malade sédaté et intubé, il faut s’attarder à
lésion n’est pas clairement invasive dans la musculeuse, une résec- nettoyer tous les débris muqueux gastriques à la pompe péristal-
tion endoscopique en monobloc par dissection sous-muqueuse ou tique, aspirer l’ensemble du liquide puis insuffler avec soin. Dans
mucosectomie peut être proposée pour obtenir une pièce permet- la mesure du possible, l’examen doit être atraumatique, en exa-
tant une analyse histologique précise qui guidera la suite de la minant l’estomac progressivement de haut en bas, en prenant
prise en charge pour le patient. soin d’éliminer toute lésion fundique, car le passage dans l’antre
s’accompagne de lésions traumatiques de la grande courbure
(créées par l’endoscope) qui gênent ensuite considérablement
Estomac l’examen en créant des zones dépolies ou hémorragiques pouvant
simuler des lésions néoplasiques. Dans tous les cas, le premier exa-
Introduction
men doit être réalisé en lumière blanche en vision directe puis en
Le diagnostic des néoplasies gastriques superficielles est le rétrovision, à la recherche de zones rouges (Fig. 5) pouvant corres-
maillon faible en matière d’endoscopie diagnostique, dans les pondre à des zones néoplasiques hypervasculaires car cet examen
pays à très faible incidence. Le taux de lésions gastriques super- reste le plus performant pour détecter les lésions [1, 40] . Cepen-
ficielles par rapport au total des cancers gastriques est de 40 % dant, les recommandations européennes affirment que l’examen
au Japon contre seulement 8 % en France. C’est la politique de en lumière blanche n’est pas suffisant et qu’il faut absolument réa-
détection japonaise qui est à l’origine de cet écart et qui explique liser une chromoendoscopie avec magnification ou un examen
que, parallèlement, la survie à 5 ans des patients atteints de can- utilisant le NBI [1] afin de dépister la métaplasie intestinale qui
cer gastrique soit passée de 26 à 45 % entre les années 1970 et apparaît sous la forme de crêtes bleutées homogènes, et au sein de
les années 1990, alors que dans les pays occidentaux le pronostic laquelle des zones irrégulières dysplasiques peuvent se cacher.
reste inchangé. En fait, si on analyse bien les chiffres, la détec-
tion de masse ne compte que pour 12 % des cancers trouvés au
Chromoendoscopie
Japon. C’est la détection opportuniste qui amène la majorité des
cas, soulignant l’importance du diagnostic fortuit. Plusieurs études ont montré le bénéfice des colorations pour
L’exploration soigneuse de l’estomac, au Japon, est un élément mieux dépister et caractériser les lésions superficielles gastriques,
incontournable pour tout endoscopiste dès le début de sa forma- en particulier lorsqu’elles sont associées à la magnification. En
tion : l’estomac est examiné zone par zone en lumière blanche 2008, Tanaka et al. [49] reportaient une sensibilité de 100 % et une
avec photos à l’appui (22 au moins), à la recherche de zones spécificité de 89 % pour le diagnostic de cancer superficiel, à l’aide
rougeâtres (Fig. 5), et cet examen est souvent complété par une d’une classification simplifiée utilisant la chromoendoscopie avec
instillation d’indigo-carmin à la recherche d’autres anomalies de magnification à l’acide acétique. Les aspects irréguliers (taille et
relief. Plus récemment, le NBI et le zoom ont démontré leur intérêt répartitions) des villosités (type IV) et l’aspect détruit du pat-
pour la caractérisation des lésions détectées en lumière blanche. tern muqueux étaient associés au diagnostic de cancer superficiel.
Même si les opérateurs ont l’œil éduqué, cette exploration prend Cependant, la chromoendoscopie prend du temps et peut être mal
du temps : un minimum de 10 minutes. tolérée, y compris sous anesthésie générale (risque d’inhalation
sans intubation), et ne peut être recommandée à large échelle.
Conditions du dépistage
Biens que les lésions gastriques soient rares dans les pays occi-
Colorations virtuelles (Fig. 6)
dentaux, il est désormais recommandé de réaliser un dépistage Le NBI a un avantage certain sur la chromoendoscopie par son
ciblé de la métaplasie intestinale et de la dysplasie, chez les caractère simple et bien toléré. De plus, il s’agit d’une technique
patients à haut risque, c’est-à-dire aux antécédents de cancer gas- sensible et spécifique pour le diagnostic des lésions superficielles
trique personnel, de cancer gastrique familial au premier degré, de gastriques. Pimentel-Nunes et al. [2] ont proposé une classification
maladie de Biermer, de gastrectomie partielle et, plus ou moins, de assez simple des lésions prénéoplasiques gastriques fondée sur leur
prise d’inhibiteurs de la pompe à protons au long cours. D’autre aspect en NBI, avec les critères suivants :
part, il est recommandé par la Sfed de rechercher systématique- • type A : muqueuse normale, vaisseaux réguliers avec aspect de
ment Helicobacter pylori chez tout patient de plus de 40 ans qui cryptes rondes ;
subit une gastroscopie et de réaliser cinq biopsies systématiques • type B : métaplasie intestinale avec aspect tubulovilleux régu-
(deux dans l’antre, une sur l’angulus et deux dans le fundus). De lier ;
ce fait, un certain nombre de patients sont dépistés comme ayant • type C : dysplasie, aspect irrégulier des vaisseaux et de la
une atrophie sévère, une métaplasie intestinale ou de la dysplasie muqueuse.
et doivent faire l’objet d’une endoscopie dédiée de cartographie Le critère simple associé à la métaplasie intestinale est l’aspect
afin de ne pas méconnaître des lésions synchrones plus avancées. de « crêtes bleutées », avec une spécificité de 87 % mais une sensi-
Dans ces situations de recherche de la métaplasie ou de la dys- bilité moyenne d’environ 50 % [2] . En effet, il existe probablement
plasie, l’examen doit être beaucoup plus minutieux, comme il plusieurs aspects de la métaplasie intestinale, avec notamment un

8 EMC - Gastro-entérologie
 Chromoendoscopie digestive  9-013-B-20

A B C
Figure 6. Aspect endoscopique de la métaplasie gastrique.
A, B. En narrow band imaging (NBI), aspect de crêtes bleutées.
C. Après instillation d’indigo-carmin et d’acide acétique.
D. Aspect de métaplasie intestinale dans le fundus, plus déprimée.

gastriques, et il nous faut ajouter un examen de chromoendosco-

pie, si possible couplée à la magnification. Le NBI est un moyen
simple de faire cette chromoendoscopie de manière virtuelle. Cela
doit être systématique chez les sujets à risque et probablement plus
largement pour toutes les gastroscopies, puisque cette chromoen-
doscopie est simple et très rapide à entreprendre.

Duodénum
La chromoendoscopie dans le duodénum est limitée à la
recherche des adénomes et à leur délimitation. Les adénomes
duodénaux peuvent être sporadiques (généralement uniques ou
peu nombreux), mais c’est surtout dans les syndromes génétiques
que la chromoendoscopie prend tout son sens, car elle permet
de faciliter la détection de lésions multiples [51] . Cette chromoen-
doscopie se fait classiquement avec l’indigo-carmin dilué et est
utile dans la PAF [51] et possiblement dans le syndrome de Lynch.
La chromoendoscopie par indigo-carmin est recommandée dans
la surveillance duodénale des patients atteints de PAF par le rap-
port de la Haute Autorité de santé (HAS) 2006 [52] . Récemment,
Figure 7. Aspect de cancer de l’estomac en narrow band imaging (NBI). plusieurs équipes ont plutôt utilisé les chromoendoscopies vir-
Visualisation de la ligne de démarcation caractéristique. tuelles pour détecter ces lésions duodénales de polypose, qu’elles
soient périampullaires [53–55] ou ampullaires, pour déterminer les
marges lésionnelles [56] . Les données sur la chromoendoscopie vir-
aspect en relief et un aspect plus déprimé mais régulier (Fig. 6). tuelle semblent pour le moment insuffisantes pour remplacer la
Les cancers gastriques superficiels sont donc classiquement des chromoendoscopie par indigo-carmin.
lésions rouges en lumière blanche, dont l’examen par NBI met
en évidence un relief muqueux et vasculaire irrégulier au sein
d’une lésion bien identifiable, séparée de la muqueuse environ- Côlon
nante par une ligne de démarcation (Fig. 7) qui est présente dans
Dans le côlon, la chromoendoscopie peut être virtuelle en NBI
plus de 90 % des cas de cancers gastriques intramuqueux ou sous-
ou réelle avec l’indigo-carmin, qui est le seul colorant utilisé cou-
muqueux superficiels [50] . En tout cas, le NBI est un outil simple
ramment en Europe pour les lésions colorectales. Comme cela
et qui permet de faciliter la caractérisation des lésions gastriques.
est dit dans le préambule, il ne faut pas mélanger le colorant à
Cette technique ne représente pas une perte importante de temps
la préparation colique, au risque de masquer des anomalies de
et devrait donc se répandre plus largement chez les sujets à risque,
couleur.
voire de manière plus large à toutes les gastroscopies.
Détection
En conclusion La question est de savoir si nous détectons plus de lésions
Il existe un écart important dans le diagnostic des cancers gas- grâce aux chromoendoscopies virtuelles et réelles. Cette question
triques au stade superficiel, avec 8 % en France contre 40 % au s’est posée dans différentes sous-populations de patients avec des
Japon ; celui-ci est certainement lié au nombre très différent de ces risques différents de cancers colorectaux.
lésions dans nos deux pays, mais il en résulte que notre œil n’est Dans la population à risque moyen, c’est-à-dire avec mise en
pas habitué à les détecter et à les caractériser. Or, selon les recom- évidence d’un saignement occulte dans les selles, l’utilisation de
mandations européennes de 2019, l’examen en lumière blanche la chromoendoscopie à l’indigo-carmin n’a pas montré de béné-
est indispensable pour détecter les lésions rougeâtres, mais cet exa- fice net sur les taux de détection d’adénomes [57–59] . En revanche,
men n’est pas suffisant pour dépister les lésions prénéoplasiques l’utilisation d’endoscope de qualité permet d’augmenter le taux

EMC - Gastro-entérologie 9
9-013-B-20  Chromoendoscopie digestive

de détection. En effet, une étude multicentrique européenne hyperplasiques [62] . Pour l’instant, la chromoendoscopie n’est
de coloscopies tandem a démontré que le saut d’une généra- pas recommandée dans la population générale, mais les études
tion d’endoscope permet de révéler ce bénéfice de détection en récentes montrent des taux d’adénomes festonnés de 9 % parmi
augmentant de plus de 40 % le nombre de lésions détectées l’ensemble des lésions, ce qui pourrait inciter à élargir les indica-
en alliant haute résolution et NBI de nouvelle génération (série tions de la chromoendoscopie.
190 Olympus® ) en comparaison d’une coloscopie en lumière
blanche avec un endoscope de génération 165 d’Olympus® [60] . Caractérisation
L’utilisation systématique du NBI dans cette population n’est Indigo-carmin. L’indigo-carmin est certainement efficace
actuellement pas recommandée, néanmoins, cette coloration en pour aider à déterminer la nature d’un polype et pour rechercher
cas de préparation colique excellente permettrait une détection une zone de dégénérescence au sein d’un polype adénomateux.
un peu meilleure des polypes, surtout hyperplasiques [61, 62] . Dans la littérature, la coloration est fréquemment associée au
Dans les populations à haut risque, les bénéfices des chromo- grossissement ; mais le grossissement n’est pas indispensable. La
endoscopies ont été évalués de manière précise dans différentes question n’est pas de savoir s’il est efficace pour déterminer la
situations. nature d’un polype, mais s’il est utile pour orienter le traitement :
réséquer un polype et ne pas l’envoyer en anatomopathologie,
Syndrome de Lynch et polypose par exemple dans la stratégie resect and discard, ou ne pas faire de
En ce qui concerne le syndrome de Lynch, la coloration peut mucosectomie et aller à la chirurgie, par exemple pour les lésions
se révéler décisive en révélant des adénomes plans au niveau du invasives au-delà de sm1. Nous devons alors faire référence à la
côlon droit et du côlon sigmoïde. La détection des lésions dans classification de Kudo, qui est une classification de la disposition
le syndrome de Lynch a clairement augmenté grâce à l’utilisation des cryptes coliques permettant de caractériser les polypes adéno-
des endoscopes haute définition. L’utilisation de la chromoen- mateux. Kudo et al. [4] ont décrit six types de pit pattern (aspect des
doscopie à l’indigo-carmin et en chromoendoscopie virtuelle puits) :
dans de petites séries a montré une augmentation du taux de • ronds (type I) ;
détection d’adénome. Actuellement, l’ESGE suggère dans cette • stellaires ou papillaires (type II) ;
population l’utilisation d’endoscope haute définition, et que la • tubulaires larges (type IIIL) ;
chromoendoscopie peut être utilisée [63] . Chez les patients suivis • tubulaires petits (type IIIS) ;
pour une polypose festonnée, l’utilisation de la chromoendosco- • branchés (type IV) ;
pie a l’indigo-carmin permet de détecter significativement plus de • non structurés (type V, divisé en Vi [irrégulier] et Vn [lésion lisse
lésion festonnée (40 % contre 24 %, p = 0,001) [64] . sans relief]).
Par extension, on peut dire qu’en cas de suspicion (interro- Les types I et II correspondent à des polypes inflammatoires
gatoire, endoscopie avec de nombreux polypes dont certains ou hyperplasiques, le type IIIL à des adénomes polypoïdes ou
adénomes plans de plus de 1 cm du côlon droit) de polypose atté- plans non dégénérés, les types IIIS et IV à des adénomes dégé-
nuée il est possible de vérifier cette hypothèse en réalisant une nérés et le type V à des adénomes dégénérés. Cette classification
chromoendoscopie à l’indigo-carmin du côlon droit et du côlon permet également d’évaluer le degré d’invasion de la lésion dans
gauche/sigmoïde, sites dans lesquels se concentrent les adénomes. la sous-muqueuse, avec plus de 95 % d’invasion sous-muqueuse
Maladies inflammatoires, en particulier rectocolite profonde pour les types Vn et d’environ 55 % pour les sous-types
hémorragique Vi irréguliers, surtout lorsque la zone d’irrégularité dépasse 5 mm.
Ces lésions à pit pattern V ne sont donc pas des bons candidats
Le dépistage de la dysplasie dans les MICI est réalisé à partir
pour les résections endoscopiques en piece meal et doivent au
de 8 ans d’évolution (ou dès le diagnostic en cas de cholangite
minimum faire l’objet de résections monoblocs en choisissant la
sclérosante associée) de la maladie, et la surveillance dépendra
dissection sous-muqueuse dès lors que les lésions dépassent 20
des facteurs de risque individuel [65] .
à 25 mm [67] . La sensibilité pour distinguer adénomes de polypes
Les recommandations actuelles suggèrent l’utilisation d’endo-
hyperplasiques avec cette classification (type I-II versus type III-IV)
scope de haute définition pour le dépistage de la dysplasie
varie de 90 à 98 % et la spécificité de 65 à 97 %. Il ne faut donc pas
associée à de la chromoendoscopie à l’indigo-carmin [65, 66] . Néan-
recommander de fonder son attitude thérapeutique uniquement
moins, plusieurs études ont montré la non-infériorité de la
sur cette classification de Kudo.
chromoendoscopie virtuelle, et la Société américaine, dans ses
NBI. La caractérisation des lésions coliques par chromo-
recommandations de 2021, précise que la chromoendoscopie vir-
endoscopie virtuelle a fait l’objet de plusieurs publications [68–70] ,
tuelle est une voie alternative appropriée à la chromoendoscopie
avec une méta-analyse récente montrant que le NBI présente une
par pulvérisation de colorant pour détecter la dysplasie chez les
très bonne efficacité dans la prédiction histologique des lésions
personnes souffrant de MICI lorsqu’un appareil haute définition
coliques à plus de 90 % [71] . Les chromoendoscopies virtuelles spec-
est utilisé [66] .
trales (FICE, i-scan) ont montré des résultats équivalents à ceux du
Patients à risque élevé du fait d’antécédents NBI dans deux études comparatives [68, 72, 73] . De manière générale,
Concerant l’indigo-carmin, les résultats sont relativement dis- la classification la plus simple et la plus accessible en Europe sans
cordants dans la littérature, mais l’étude la plus convaincante de magnification est la classification NICE, séparant en trois groupes
Pohl et al. a montré, toutes indications confondues de coloscopie, les aspects lésionnels [74] (Fig. 8). Cette classification reprend plus
un bénéfice en termes de détection d’adénomes [59] , d’adénomes simplement les critères de Sano, très utilisés au Japon [75] , dont
plans et de lésions festonnées de manière significative. Cepen- les performances pour prédire le caractère néoplasique ou non
dant, certaines études ne montrent qu’une augmentation du et la résécabilité endoscopique dépassent 95 %, y compris en
nombre de polypes hyperplasiques, du nombre de petits adé- Europe. L’ESGE recommande l’utilisation des chromoendoscopies
nomes détectés mais pas d’augmentation du nombre d’adénomes virtuelles pour caractériser les lésions colorectales [76] . Les per-
ou du nombre de patients avec adénomes (étude Sfed [58] ). La chro- formances diagnostiques des chromoendoscopies virtuelles ont
moendoscopie de l’ensemble du côlon est une technique longue, poussé certains auteurs à évaluer la possibilité d’une stratégie de
et l’emploi systématique d’une coloration pour améliorer la détec- diagnostic endoscopique de l’histologie consistant à ne pas faire
tion des adénomes chez les patients à risque élevé et a fortiori chez d’analyse histologique pour les polypes de moins de 5 mm résé-
les patients à risque moyen n’est pas recommandé en France, pour qués lorsque le diagnostic par NBI ne semble pas invasif. En effet,
l’instant, malgré son intérêt probable. la prédiction par l’examen endoscopique avec chromoendosco-
pie virtuelle de la date de la prochaine coloscopie de surveillance
Lésions festonnées sessiles était correcte à plus de 98 % selon les recommandations anglaises
Bien que la littérature sur le sujet soit pauvre, le rôle des chro- et 95 % selon les recommandations américaines. Cette attitude
moendoscopies pour détecter les lésions festonnées sessiles est n’est pas encore recommandée, d’autant que les modalités de sur-
peut-être plus net que pour la détection des adénomes classiques. veillance en France sont beaucoup plus complexes que chez nos
Le NBI a montré un gain de détection des lésions festonnées confrères anglo-saxons. Il est cependant possible que, dans un
sessiles dans la sous-population très particulière des polyposes avenir proche, la place du NBI dans la prédiction de l’histologie

10 EMC - Gastro-entérologie
 Chromoendoscopie digestive  9-013-B-20

Figure 8. Aspect de polypes du côlon en nar-

row band imaging (NBI).
A. Adénome NICE 2.
B. Cancer invasif NICE 3.

A B

A B C
Figure 9. Aspect endoscopique des lésions festonnées sessiles.
A, B, D. Aspect en narrow band imaging (NBI).
C. Après indigo-carmin, fixation du bleu sur le mucus.

grandisse, ce qui permettrait de réduire les coûts liés aux examens n’est pas nette en endoscopie standard. L’indigo-carmin est aussi
de pathologie et simplifierait la reconvocation des patients [77] . utile pour rechercher sur les bords d’une mucosectomie du tissu
La grande limite actuelle de ces classifications est le manque de adénomateux résiduel. Le NBI avec magnification est également
critères dédiés aux lésions festonnées sessiles qui ont probable- très efficace pour délimiter les bords des lésions à extension laté-
ment des aspects mixtes. Les études visant à déterminer l’aspect rale et peut aussi être utilisé pour délimiter les lésions et garder
des lésions festonnées selon les classifications NICE ont montré une marge de sécurité pour les résections endoscopiques.
des résultats très variables, avec une majorité de lésions clas-
sées adénomateuses et non hyperplasiques. De nouveaux critères
comme la description du pit pattern IIO [78, 79] (Fig. 9), avec un En conclusion
aspect de point noir central dans de larges cryptes, sont en cours La place de la chromoendoscopie est indiscutable pour amélio-
d’évaluation, de même que d’autres éléments comme l’aspect en rer la détection des lésions coliques chez les sujets à haut risque.
« nuage » ou en « plateaux » des berges lésionnelles ou la présence Pour la population à risque moyen, les chromoendoscopies vir-
de mucus adhérent. tuelles pourraient avoir un bénéfice avec les nouvelles générations
beaucoup plus lumineuses, mais ces résultats restent à démon-
trer pour faire évoluer les recommandations. En revanche, ces
Bilan d’extension deux types de chromoendoscopie sont très utiles pour la carac-
L’indigo-carmin est particulièrement utile, quand une lésion a térisation des lésions et doivent être largement utilisés. Le NBI
été observée, pour aider à définir son extension latérale si celle-ci plus simple permet de manière efficace de prédire l’histologie de

EMC - Gastro-entérologie 11
9-013-B-20  Chromoendoscopie digestive

la lésion, son degré d’invasion et de décider de l’attitude théra- [17] Muto M, Minashi K, Yano T, Saito Y, Oda I, Nonaka S. Early detection
peutique adéquate. Les progrès technologiques, notamment grâce of superficial squamous cell carcinoma in the head and neck region
à l’intelligence artificielle (coloscopie assistée), vont permettre, and esophagus by narrow band imaging: a multicenter randomized
dans un futur proche, d’augmenter les taux de détection, d’aider à controlled trial. J Clin Oncol 2010;28:1566–72.
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 Chromoendoscopie digestive  9-013-B-20

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Service de gastroentérologie, CHU d’Amiens-Picardie, rond-point du Professeur-Cabrol, 80054 Amiens, France.
T. Ponchon.
M. Pioche.
Service de gastroentérologie et d’endoscopie digestive du pavillon H, Hôpital Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Yzet C, Ponchon T, Pioche M. Chromoendoscopie digestive. EMC - Gastro-entérologie 2024;42(1):1-14
[Article 9-013-B-20].

14 EMC - Gastro-entérologie
  9-084-D-10

Cancer anal : épidémiologie, histologie,

clinique, exploration
C. Naessens, N. Giraud, A. Rullier, B. Fernandez, V. Vendrely

Résumé : Le carcinome épidermoïde du canal anal est rare, représentant 1,5 % de l’ensemble des cancers
digestifs. Cependant, son incidence est en forte augmentation depuis les années 1970, en particulier chez
la femme, en raison de l’augmentation de l’incidence de l’infection par le papillomavirus humain (HPV).
Les principaux autres facteurs de risque sont l’infection par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine),
les autres causes d’immunodépression, le tabac, les antécédents de lésions HPV-induites et les pratiques
sexuelles à risque. La vaccination contre les sérotypes 16 et 18 d’HPV est très efficace pour prévenir le
cancer de l’anus. Le dépistage est recommandé dans les groupes à risque selon les recommandations
françaises. La survie globale à 5 ans est de 70 % mais varie selon la taille de la tumeur et la présence
d’une atteinte ganglionnaire. Les formes métastatiques ne représentent que 5 % des cancers du canal
anal de novo. Le bilan initial doit comprendre un examen clinique détaillé, une tomodensitométrie (TDM)
thoraco-abdomino-pelvienne, une tomographie par émission de positons (TEP)-TDM, une imagerie par
résonance magnétique (IRM) pelvienne et une échoendoscopie selon les cas. La grande majorité des
récidives sont locales ou locorégionales et surviennent dans les 2 ans. La réponse post-thérapeutique
s’évalue cliniquement tous les 2 à 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans ; mais aussi
par une imagerie de façon semestrielle ou annuelle.
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dans les cartes et les affiliations institutionnelles.

Mots-clés : Cancer du canal anal ; Carcinome épidermoïde du canal anal ; Papillomavirus

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Le cancer du canal anal, bien que rare, présente une incidence
■ Rappels embryologiques, anatomiques et histologiques 1 croissante avec environ 2000 nouveaux cas par an en France. Les
Embryologie 1 femmes et certains groupes à risque, comme les patients VIH+ et les
Anatomie et histologie 2 hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, sont par-
Variétés anatomopathologiques 3 ticulièrement touchés. Les principaux facteurs de risque incluent
■ Épidémiologie 4
l’infection au papillomavirus humain (HPV), le tabagisme et
Facteurs de risque 4
l’immunosuppression. Ces éléments soulèvent des questions cru-
Faut-il proposer un dépistage et à qui ? 4
ciales sur le dépistage ciblé et la prévention par la vaccination,
Intérêt de la vaccination anti-HPV 4
qui restent insuffisantes malgré leurs potentiels préventifs signi-
ficatifs. Par ailleurs, la surveillance après traitement est un aspect
■ Présentation clinique 4
essentiel de la gestion du cancer du canal anal. Étant donné la
Histoire naturelle et voies d’extension 4
lenteur de la réponse au traitement, une évaluation rigoureuse
Circonstances de découverte et symptômes 4
est nécessaire pour détecter les récidives et ajuster les stratégies
Facteurs pronostiques 4
thérapeutiques. Cet article examine les problématiques épidémio-
■ Bilan initial local et d’extension 5 logiques, les facteurs de risque, les stratégies de dépistage, de
Examen clinique 5 vaccination et de surveillance post-thérapeutique.
Quels examens réaliser dans le cadre du bilan d’extension ? 5
■ Surveillance après traitement 6
Évaluation de la réponse après radiochimiothérapie (RCT) 6
Récidives 6  Rappels embryologiques,
Stratégie de surveillance 6
Effets secondaires tardifs 6
anatomiques et histologiques
■ Conclusion 7 Embryologie
La formation du canal anal dépend du développement
de l’intestin postérieur, qui s’étend du tiers distal du côlon

EMC - Gastro-entérologie 1
Volume 42 > n◦ 1 > janvier 2024
[Link]
9-084-D-10  Cancer anal : épidémiologie, histologie, clinique, exploration

Figure 1. Coupe frontale du canal anal. 1. Péritoine latéro-

1 rectal ; 2. tunique musculaire externe longitudinale ; 3. espace
2 pelvi-sous-péritonéal ; 4. tunique musculaire interne circulaire ;
5. faisceau pubococcygien du releveur de l’anus ; 6. faisceau
11
puborectal du releveur ; 7. sphincter externe (faisceau pro-
fond) ; 8. sphincter interne ; 9. sphincter externe (faisceau
sous-cutané) ; 10. ligament de Parks ; 11. sous-muqueuse ;
3 12. fibres aponévrotiques, renforcant la couche musculaire ;
13. colonne de Morgagni ; 14. muscle longitudinal intersphinc-
4
térien ; 15. valvule semi-lunaire ; 16. muscle sous-muqueux ;
17. creux ischiorectal ; 18. fascia périanal.
5
12

13
7 14
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8 16

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10 18

transverse à la moitié supérieure du canal anal. À la 6e semaine de polygonale ou aplatie), peut contenir des cellules mucosécré-
développement embryonnaire, l’intestin postérieur se connecte tantes, endocrines et des mélanocytes. Cette muqueuse est lisse
au cloaque primitif, qui communique également avec l’allantoïde. et de teinte gris-bleu ;
Le cloaque est tapissé d’endoblaste et en contact avec l’ectoblaste • la muqueuse anale correspond à une muqueuse malpighienne
superficiel, formant la membrane cloacale. Le septum urorectal, non kératinisante de couleur gris-brun. Vers la marge anale, cet
situé entre l’allantoïde et l’intestin primitif, descend vers le bas épithélium devient kératinisé et s’enrichit en annexes piloséba-
au cours de la 7e semaine, divisant le cloaque en sinus urogénital cées, sudoripares apocrines et mélanocytes.
primitif (antérieur) et canal anorectal (postérieur). La membrane
cloacale se divise alors en membrane urogénitale (antérieure) et Structure musculaire
membrane anale (postérieure), entourée de mésoblaste formant Au niveau du tiers supérieur du canal anal, la muqueuse rec-
les sphincters et muscles périnéaux. À la fin de la 7e semaine, tale présente une tunique musculaire analogue à celle du rectum,
la membrane anale se situe au fond de la dépression anale et se composée d’une couche interne circulaire et d’une couche externe
perméabilise à la 9e semaine, permettant la communication du longitudinale. Sous la ligne pectinée, la couche interne s’épaissit
rectum avec l’extérieur. La muqueuse de la moitié supérieure du pour former le sphincter interne, tandis que la couche externe
canal anal provient de l’endoblaste de l’intestin postérieur, ali- s’atrophie et forme le muscle longitudinal intersphinctérien avec
mentée par l’artère mésentérique inférieure, tandis que celle de des fibres du muscle releveur de l’anus. Des fibres de ce muscle
la moitié inférieure provient de l’ectoblaste (proctodéum), ali- traversent le sphincter interne pour atteindre la sous-muqueuse,
mentée par l’artère iliaque interne. La ligne pectinée marque la constituant le muscle sous-muqueux de l’anus.
jonction entre l’endoblaste et l’ectoblaste, située juste en dessous Le sphincter externe, mesurant 25 à 30 mm de hauteur et 7 à
des colonnes de Morgagni, où l’épithélium glandulaire devient 10 mm d’épaisseur, est constitué de fibres musculaires striées en
l’épithélium malpighien via une muqueuse transitionnelle. trois couches concentriques : profonde (fusionnée avec le muscle
releveur de l’anus et en contact avec le sphincter interne), super-
ficielle (s’étendant vers le noyau fibreux central du périnée et le
Anatomie et histologie coccyx), et sous-cutanée (entourant l’ouverture anale et se prolon-
geant vers les muscles bulbocaverneux et transverse superficiel du
Le canal anal est la partie terminale du tube digestif, s’étendant périnée).
de la partie inférieure du rectum à la jonction entre la muqueuse
anale et la peau périanale. Il mesure environ 4 cm de longueur. Les Rapports
muscles des sphincters interne et externe qui l’entourent assurent
à la fois la continence et la défécation, permettant ainsi le contrôle En arrière, le canal anal est en contact avec le ligament anococ-
de l’émission des fèces (Fig. 1). cygien et le coccyx.
Latéralement, il est bordé par les fosses ischiorectales, limitées
en haut par le muscle releveur de l’anus, latéralement par le muscle
Structure muqueuse obturateur interne et en bas par le paquet vasculonerveux puden-
dal.
La muqueuse du canal anal se divise en trois parties, de la plus
En avant, chez la femme, il est séparé par la cloison rectovagi-
proximale vers la plus distale :
nale, en contact avec le vagin et le diaphragme urogénital. Chez
• la muqueuse rectale s’étend de la ligne anorectale à la ligne
l’homme, il est séparé par le fascia intergénitorectal ou aponévrose
pectinée. Elle est tapissée d’une muqueuse glandulaire ana-
de Denonvilliers, en contact avec le bulbe du pénis, l’urètre et les
logue à celle du rectum ; elle présente des plis verticaux appelés
glandes de Cowper.
colonnes anales ou de Morgagni, qui forment les valvules anales
en bas. La ligne pectinée se situe au milieu du canal anal, mar-
quant la transition vers la muqueuse transitionnelle ;
Vascularisation
• la muqueuse transitionnelle, tapissée d’un épithélium transi- La vascularisation artérielle du canal anal comprend l’artère
tionnel qui peut varier en apparence (cylindrique, cuboïde, rectale supérieure au-dessus de la ligne pectinée, une branche

2 EMC - Gastro-entérologie
 Cancer anal : épidémiologie, histologie, clinique, exploration  9-084-D-10

de l’artère mésentérique inférieure et l’artère rectale inférieure anoréceptifs, la co-infection avec d’autres infections sexuellement
en dessous de la ligne pectinée, dérivée de l’artère pudendale transmissibles (IST) et le tabac.
interne. L’artère rectale moyenne, issue de l’artère iliaque interne,
Carcinome verruqueux
est variable. Les veines suivent un parcours analogue aux artères
correspondantes. Le système veineux endorectal présente des Le carcinome verruqueux est une lésion rare et de diagnostic
plexus hémorroïdaires interne et externe. Le plexus hémorroï- difficile caractérisée par une composante exophytique et endo-
daire interne est situé dans l’espace sous-muqueux, au niveau et phytique. Son agressivité est strictement locale et sa survenue non
au-dessus de la ligne pectinée, tandis que le plexus hémorroï- associée à l’HPV.
daire externe se trouve sous la ligne pectinée, au niveau de la
marge anale. Des connexions entre ces deux plexus forment une Adénocarcinome
anastomose portocave physiologique. Généralités
L’adénocarcinome du canal anal représente environ 10 % des
Innervation cancers de l’anus, provenant principalement de la muqueuse glan-
L’innervation du canal anal est assurée par le nerf rectal inférieur dulaire, parfois de la muqueuse transitionnelle. Il existe deux
issu du nerf pudendal, qui chemine à travers la graisse de la fosse sous-types : muqueux, qui se développe à la surface muqueuse
ischiorectale et provient des nerfs sacrés S3 et S4. avec un phénotype intestinal, et extramuqueux avec des phé-
notypes variés (glandes anales, mucineux, intestinal). Il affecte
Drainage lymphatique davantage les hommes, sauf en cas de maladie de Crohn anale
La partie inférieure du canal anal (sous la ligne pectinée) et la associée à une fistule chronique, plus fréquente chez les femmes.
peau périanale sont drainées vers les ganglions inguinaux super- Les facteurs de risque incluent le tabac, l’infection par le VIH, les
ficiels. Le drainage de la partie supérieure du canal anal est plus rapports sexuels anoréceptifs, la maladie de Crohn anale et les fis-
complexe : il passe soit par les ganglions pararectaux inférieurs tules chroniques. Le pronostic est moins favorable que celui du
et moyens pour aboutir dans les régions obturatrices et iliaques carcinome épidermoïde de l’anus et dépend du stade, influencé
internes, soit par les ganglions pararectaux supérieurs vers la par la taille de la tumeur.
région sigmoïdienne et l’origine de l’artère mésentérique infé-
Adénocarcinome de type muqueux
rieure.
L’adénocarcinome anal est indiscernable de l’adénocarcinome
primitif du rectum, mais souvent associé à des métastases gan-
Variétés anatomopathologiques glionnaires inguinales et fémorales. Histologiquement, il peut
Néoplasie d’origine malpighienne exprimer la cytokératine 7, contrairement à l’adénocarcinome rec-
tal, tout en conservant l’expression de la cytokératine 20 et du
Les néoplasies d’origine malpighienne du canal anal pro- CDX2.
viennent de l’épithélium malpighien non kératinisant (partie
inférieure) et de la muqueuse transitionnelle (partie moyenne). Adénocarcinome de type extramuqueux
Elles sont souvent liées à une infection par le HPV et comprennent L’adénocarcinome extramuqueux est une tumeur sans
principalement la dysplasie anale et le carcinome épidermoïde. composante muqueuse superficielle, mais pouvant coloniser
la muqueuse. Il se divise en trois sous-types :
Dysplasie anale
• l’adénocarcinome des glandes anales qui provient des canaux et
La dysplasie anale est désormais appelée néoplasie intraépithé- glandes anales. Il se présente comme une tumeur ferme et infil-
liale anale. Elle inclut les lésions intraépithéliales de bas grade trante exprimant habituellement la cytokératine 7 et MUC5AC
(low grade squamous intra-epithelial lesion ou LSIL) et de haut grade et est négatif pour la cytokératine 20 et le CDX2 ;
(high grade squamous intra-epithelial lesion ou HSIL) [1] . Les LSIL • l’adénocarcinome associé à une fistule qui peut dériver de
englobent les anciennes anal intra-epithelial neoplasia de grade l’épithélium des glandes anales, de la muqueuse transitionnelle
I (ou AIN1) et comprennent le condylome acuminé/géant de ou de la muqueuse rectale. La clé du diagnostic est la préexis-
Buschke-Lowenstein. Les LSIL sont associées à des génotypes tence d’une fistule chronique et l’absence d’adénocarcinome
viraux de faible risque (HPV 6,11) et présentent des atypies cyto- colorectal concomitant ou préexistant ;
nucléaires limitées au tiers profond de la muqueuse, conservant • l’adénocarcinome de type non glandes anales et non asso-
la maturation épithéliale. Les condylomes acuminés sont caracté- cié à une fistule qui peut provenir de structures glandulaires
risés par une hyperplasie épithéliale papillomateuse, parakératose intramurales acquises ou congénitales, voire de reliquats
et koïlocytes, avec un risque de récidive et de dégénérescence [2] . embryonnaires. Le diagnostic ne peut être posé qu’après exclu-
Les HSIL correspondent aux anciennes anal intra-epithelial neopla- sion d’une origine primitive muqueuse ou secondaire.
sia de grades II et III (AINII et III), carcinome in situ, maladie de
Bowen et papulomatose bowénoïde. Elles sont liées à des HPV de Maladie de Paget extramammaire
haut risque (notamment de génotype 16) et peuvent évoluer vers La maladie de Paget du canal anal peut être secondaire à divers
un carcinome épidermoïde. Histologiquement, elles montrent des types d’adénocarcinomes, se manifestant par une extension pagé-
atypies cytonucléaires plus sévères, des mitoses atypiques et une toïde à la muqueuse anale ou périanale, parfois avec des métastases
perte de maturation épithéliale, avec un immunomarquage anti- à distance (skip métastases). Elle peut précéder ou suivre le diag-
P16 diffusément positif. nostic de la tumeur primitive sur une période variable. En cas de
Carcinome épidermoïde de l’anus maladie de Paget secondaire à un adénocarcinome rectal, les cel-
lules des deux lésions peuvent exprimer CK20 et CK7. La maladie
Le carcinome épidermoïde de l’anus est la forme la plus fré-
de Paget primitive du canal anal provient de la peau périanale, se
quente de cancer anal, préférentiellement observée chez les
présentant sous forme de plaque prurigineuse et érythémateuse
femmes. Le principal facteur de risque est l’infection HPV retrou-
de l’anus. Elle peut s’étendre à la muqueuse anale, ainsi qu’à la
vée dans plus de 90 % des cas [3] . Le HPV, un virus à ADN double
région périanale ou ischiorectale. Les cellules pagétoïdes primi-
brin non enveloppé, possède un fort tropisme pour les muqueuses
tives expriment généralement CK7 et GCDFP-15, tout en étant
anogénitales et son implication carcinogène est analogue à celle
négatives pour CK20 et CDX2.
observée pour le col de l’utérus. Les oncoprotéines virales E6 et E7
jouent un rôle clé en inactivant les gènes suppresseurs de tumeur
p53 et RB1, favorisant ainsi la prolifération de cellules mutées et
Mélanome
la formation de tumeurs malignes. L’ADN viral induit des effets Le mélanome de l’anus représente environ 1 % des tumeurs
cytopathogènes, notamment la formation de koïlocytes. La sur- anales. Il partage des caractéristiques histologiques et immuno-
expression de p16, conséquence de l’inactivation de RB1, est un histochimiques analogues aux mélanomes cutanés. Plus fréquents
outil diagnostique couramment utilisé [4] . Le sérotype 16 est impli- chez les femmes, les individus âgés de plus de 60 ans et
qué dans 66 à 89 % des cancers de l’anus [5–7] . Les facteurs de ceux à peau blanche, leur origine peut être difficile à localiser,
risque additionnels sont l’immunodépression, les rapports sexuels débutant souvent dans la muqueuse malpighienne ou rectale.

EMC - Gastro-entérologie 3
9-084-D-10  Cancer anal : épidémiologie, histologie, clinique, exploration

Moléculairement, il présente des variants chromosomiques et des développement de ce cancer [19] . Un risque relatif (RR) de cancer
amplifications somatiques, avec des mutations moins fréquentes du canal anal de 55 a été trouvé chez les personnes séropositives,
de BRAF que les mélanomes cutanés. et de 80 chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les
hommes séropositifs [5] .
Tumeur neuroendocrine
Les tumeurs neuroendocrines (TNE) du canal anal représentent Faut-il proposer un dépistage et à qui ?
environ 1 % des cancers de l’anus. Les carcinomes neuroendo-
crines (CNE) à petites cellules constituent environ un tiers des Selon les recommandations françaises, un dépistage du cancer
TNE anales, caractérisés par des amas de cellules au cytoplasme anal est recommandé pour les populations à haut risque, incluant
granuleux, exprimant la chromogranine et la synaptophysine. Les les personnes vivant avec le VIH, les hommes ayant des relations
CNE à grandes cellules peuvent présenter une extension pagétoïde sexuelles anales avec d’autres hommes, les femmes avec anté-
dans la muqueuse. Les néoplasmes mixtes, neuroendocrines–non cédent de néoplasie génitale HPV-induite, les patients ayant un
neuroendocrines (MiNEN), sont rares au niveau anal, souvent antécédent de condylome anal et les receveurs de transplantation
associant un carcinome épidermoïde et un CNE. Le carcinome d’organe [20] . Un dépistage annuel voire semestriel est préconisé,
de Merkel peut également se développer dans le canal anal, se dis- pouvant être adapté en fonction des facteurs de risque, notam-
tinguant des CNE à petites cellules par un marquage CK20+ et une ment la présence de dysplasie. La stratégie de dépistage peut
négativité pour le TTF1. inclure la cytologie, les tests virologiques et l’anuscopie de haute
résolution. La sensibilité et la spécificité pour la détection des
Tumeur mésenchymateuse lésions AIN2 ou plus sont respectivement de 81 % et 62 % pour
la cytologie, de 92 % et 42 % pour les tests HPV, et de 93 % et
Les tumeurs mésenchymateuses du canal anal comprennent 33 % pour la cytologie combinée au test HPV [21] . L’anuscopie
principalement les léiomyomes et les léiomyosarcomes, ainsi que haute résolution avec biopsie des zones suspectes est recomman-
les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST). Les léiomyomes, dée en cas de résultats positifs à la cytologie ou au test HPV, ou
généralement bénins, se développent à partir de la muscula- dès le départ en fonction des symptômes cliniques, bien que son
ris mucosae, tandis que l’origine des léiomyosarcomes, malins, accessibilité reste limitée à des centres experts [22, 23] . De même, le
est moins bien définie. Les GIST, rares dans la région colorec- traitement des dysplasies reste controversé.
tale, représentent 2 à 8 % des GIST anorectales et présentent un
potentiel évolutif fondé sur la taille et l’index mitotique. Elles
se caractérisent par une prolifération de cellules fusiformes et/ou Intérêt de la vaccination anti-HPV
épithélioïdes, exprimant KIT (CD117) et DOG-1 en immunohis- La vaccination contre les HPV en France est recommandée pour
tochimie. les filles et les garçons âgés de 11 à 14 ans avec un schéma à
deux doses (M0–M6). Pour ceux de 15 à 19 ans, ainsi que jusqu’à
Lymphome 26 ans pour les hommes ayant des relations avec d’autres hommes,
un schéma à trois doses (M0–M2–M6) est conseillé en rattrapage.
Les lymphomes extraganglionnaires sont rares dans le canal
Deux types de vaccins sont autorisés par l’Agence européenne du
anal. Les lymphoïdes anaux incluent les types hodgkiniens et non
médicament : un vaccin bivalent contre les sérotypes 16 et 18,
hodgkiniens, avec une incidence accrue chez les patients VIH+
et un vaccin nonavalent ciblant les sérotypes 16, 18, 31, 33, 45,
présentant souvent des lymphomes B de haut grade. Chez les
52 et 58. En 2022, la couverture vaccinale était faible en France,
personnes sans VIH, les lymphomes anaux sont généralement de
avec seulement 41,5 % de filles et 8,5 % de garçons vaccinés, bien
phénotype B de bas grade et affectent principalement les individus
en deçà de l’objectif de 80 %. La vaccination pourrait réduire le
plus âgés.
taux de néoplasie intraépithéliale anale de grade 2 ou 3 de 54,2 à
74,9 % [24] .
 Épidémiologie
Les cancers du canal anal sont rares, avec environ 2000 nou-  Présentation clinique
veaux cas par an en France. Ils représentent 1,5 % de tous les
cancers du tube digestif et 6 % des cancers anorectaux [8] . En
Histoire naturelle et voies d’extension
2018, l’incidence standardisée était de 2,4/100 000 personnes- Le cancer du canal anal est caractérisé par une évolution lente,
année chez les femmes et de 0,8/100 000 personnes-année chez avec une extension locale progressive et une atteinte lymphatique
les hommes, avec une prédominance féminine (sex-ratio de 4) et régionale pelvienne. Les ganglions affectés incluent les ganglions
un âge médian au diagnostic entre 63 et 66 ans [9] . Cette inci- périrectaux, le pédicule hémorroïdaire supérieur, les ganglions
dence est plus forte dans certains groupes à risque comme les inguinaux, et parfois les ganglions iliaques internes et externes,
patients infectés par le VIH et les hommes ayant des relations bien que cette dernière atteinte soit plus rare. Environ 40 à 50 %
sexuelles avec les hommes [10] . L’incidence de ce cancer a aug- des cas présentent une atteinte ganglionnaire, avec des pourcen-
menté depuis les années 1970, particulièrement marquée après tages de 10 % pour les stades T1–T2 et 20 à 30 % pour les stades
2005, avec une croissance plus prononcée chez les femmes (+3,4 % T3–T4 [25, 26] . L’extension métastatique est plus rare (8 à 12 %), elle
par an entre 1990 et 2018) que chez les hommes (+1,5 % sur la concerne principalement les ganglions lomboartiques, le foie et
période 1990–2018) [11, 12] . Le pronostic global de cette maladie est le poumon.
bon, avec un taux de survie à 5 ans à 70 % [9] .
Circonstances de découverte et symptômes
Facteurs de risque Les symptômes de la tumeur du canal anal sont non spécifiques
Les facteurs de risque de cancer épidermoïde anal sont en lien (rectorragies, douleur anale, prurit anal, adénopathie inguinale,
avec les facteurs de risque d’infection HPV comme le nombre élevé ténesme, etc.) et peuvent être confondus avec d’autres pathologies
de partenaires sexuels, les rapports sexuels anaux réceptifs, la pré- bénignes proctologiques, ce qui peut retarder le diagnostic. Envi-
sence de condylomes et une histoire de dysplasie génitale ou ORL ron 20 % des patients ne présentent aucun symptôme au moment
induite par l’HPV [13–15] . Le tabagisme est en revanche un facteur du diagnostic [8] .
de risque indépendant du cancer du canal anal [16] . Les patients
greffés sous immunosuppresseurs ont un risque accru de présenter
un cancer anal [17] . Le cancer du canal anal non classant sida (syn-
Facteurs pronostiques
drome d’immunodéficience acquise) représente 8 % des cancers Les deux principaux facteurs pronostiques péjoratifs sont la
des personnes infectées par le VIH [18] . Une longue période avec taille tumorale et le statut ganglionnaire [27–32] . Le sexe mas-
un faible taux de lymphocytes CD4 (< 200/mm3 ) et une charge culin a été retrouvé également comme facteur de mauvais
virale élevée (> 100 000 copies/ml) sont des facteurs favorisant le pronostic [27, 33–35] . L’absence d’expression de p16 ou l’absence de

4 EMC - Gastro-entérologie
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Tableau 1.
Classification TNM (tumeur, node, métastase) de l’American Joint Committee on Cancer (version 9, 2023).
Tumeur primitive (T)
Tx Tumeur primitive non évaluée
T0 Pas d’évidence de tumeur primitive
T1 Tumeur inférieure ou égale à 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur supérieure à 2 cm mais inférieure ou égale à 5 cm dans sa plus grande dimension (de 21 mm à 50 mm)
T3 Tumeur supérieure à 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 Tumeur, quelle que soit sa taille, qui envahit un ou plusieurs organes adjacents tels que le vagin, l’urètre, ou la vessie
Adénopathies régionales (N)
Nx Ganglions régionaux ne pouvant pas être évalués
N0 Pas d’envahissement tumoral des ganglions régionaux
N1 Envahissement tumoral de ganglions régionaux
N1a Envahissement tumoral des ganglions inguinaux, mésorectaux, rectaux supérieurs, iliaques internes, ou obturateurs
N1b Envahissement tumoral des ganglions iliaques externes
N1c Envahissement tumoral de ganglions N1b et N1a
Métastases à distance (M)
Mx Métastases non évaluées
M0 Pas de métastase
M1 Métastases à distance
Quand T est... Et que N est... Et que M est... Alors le stade est...
T1 N0 M0 I
T2 N0 M0 IIA
T1-T2 N1 M0 IIB
T3 N0–N1 M0 IIIA
T4 N0 M0 IIIB
T4 N1 M0 IIIC
Quel que soit T Quel que soit N M1 IV

détection d’un génotype HPV est également un facteur de mauvais Tableau 2.

pronostic [36–38] . Le statut VIH ne semble pas, en revanche, asso- Classification échoendoscopique.
cié à un moins bon pronostic [39, 40] . Enfin, la réponse clinique Tumeur primitive (usT)
après la fin de la radiothérapie (RT) est prédictive de la survie des
malades [41, 42] . usT1 Atteinte de la muqueuse et de la sous-muqueuse sans
atteinte du sphincter interne
usT2 Atteinte du sphincter interne sans atteinte du sphincter
 Bilan initial local et d’extension externe

Examen clinique usT3 Atteinte du sphincter externe

usT4 Atteinte d’un organe pelvien de voisinage
L’examen clinique pour le cancer du canal anal est essentiel
pour déterminer le stade de la maladie et guider le traitement. Adénopathies régionales (usN)
L’examen général permet d’évaluer les comorbidités et l’état de usN0 Pas d’adénopathie suspecte
santé global. Le toucher rectal est crucial pour mesurer la tumeur,
évaluer son extension, sa mobilité, et tester la tonicité des sphinc- usN+ Adénopathie périrectale de 5 à 10 mm de diamètre ayant
ters. La palpation des aires inguinales est réalisée pour détecter les caractères de malignité (rond, hypoéchogène, contours
une extension ganglionnaire. Chez les femmes, un examen gyné- nets) ou mesurant plus de 10 mm de diamètre
cologique est effectué pour rechercher une infiltration de la
cloison rectovaginale et des lésions cervicales associées à HPV.
L’anuscopie ou la rectoscopie avec biopsie des lésions suspectes ainsi que des releveurs et du bas rectum. L’intégrité sphincté-
permet d’établir le diagnostic précis, incluant la recherche du sta- rienne est corrélée de manière plus fiable avec le pronostic que
tut HPV et de la surexpression de p16. À l’issue de cet examen la simple taille tumorale, conduisant à la création de la classi-
clinique approfondi, la tumeur est classée en utilisant la classifi- fication spécifique usTNM (Tableau 2) [44–46] . Elle permet aussi
cation TNM (tumeur, node, métastase) (Tableau 1) [43] . Il est à noter d’évaluer les adénopathies périrectales, pathologiques si leur dia-
que les tumeurs de la marge anale sont classées parmi les tumeurs mètre dépasse 10 mm, et suspectes entre 5 et 10 mm selon leurs
cutanées selon l’Organisation mondiale de la santé. caractéristiques échographiques. Cependant, la précision de cette
évaluation dépend de l’expérience de l’examinateur.
Quels examens réaliser dans le cadre du bilan
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
d’extension ? pelvipérinéale et inguinale
Échoendoscopie anale Elle est essentielle pour les tumeurs de plus de 1 cm car elle
Recommandée pour les petites tumeurs T1N0, elle offre une éva- permet de détecter les ganglions inguinaux, iliaques internes
luation précise de l’atteinte des sphincters internes et externes, ou externes, invisibles lors de l’échoendoscopie. Les critères de

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pathologie des ganglions incluent une taille supérieure à 10 mm

pour les inguinaux, iliaques internes ou externes, et à 5 mm pour
les ganglions périrectaux, bien que la taille seule puisse parfois
donner des résultats erronés (faux positifs ou faux négatifs). Des
critères supplémentaires, comme les bords irréguliers ou la perte
du hile graisseux, sont importants. L’IRM permet également de
détecter l’envahissement des organes voisins et de la cloison rec-
tovaginale, ainsi que la présence de fistule vaginale (Fig. 2). Les
séquences T2 sont utilisées pour visualiser l’anatomie sphincté-
rienne, tandis que les séquences de diffusion sont utiles pour
détecter les ganglions. La fusion de l’IRM pelvienne avec le scan-
ner de centrage aide à délimiter les volumes à irradier précisément.

Scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) Figure 2. Cancer du canal anal avec envahissement cutané (flèche)
sur une imagerie par résonance magnétique en séquence T1 injectée en
Dans le cadre du bilan d’extension initial, on recherche géné- coupes axiales.
ralement des métastases à distance, bien que celles-ci soient rares.

Tomographie par émission de positons une sensibilité de 92 % et une spécificité de 85 % pour détecter un
(TEP)–scanner résidu tumoral, avec une valeur prédictive positive de 72 % et une
valeur prédictive négative de 96,4 % [66] . Il existe une corrélation
Elle est indispensable pour les stades supérieurs ou égaux à significative entre la réponse métabolique complète évaluée par
T2 ou N+, et optionnel pour les T1N0 [47] . Plusieurs études ont TEP–TDM et la survie globale et sans progression [66–68] .
démontré une meilleure sensibilité de la TEP–tomodensitométrie
(TDM) comparativement au scanner dans l’évaluation initiale
notamment ganglionnaire [48–55] . La sensibilité pour les ganglions Récidives
lymphatiques inguinaux est estimée à 93 %, avec une spécificité
de 76 % [56] . Les faux positifs ganglionnaires sont nombreux, en Dans l’étude ACT 2 avec un recul médian de 5 ans, 80 % des
particulier chez les patients VIH+ , une biopsie doit s’envisager en rechutes surviennent dans les 2 ans (54 % la première année et
cas de doute [57, 58] . La TEP–TDM entraîne une modification du 26 % la seconde année) [62, 69] . Les taux de récidives locales sont
stade N dans 28 % des cas [59] . Cette modification de la stadifica- estimés à moins de 20 % pour les cancers T1, entre 10 et 30 % pour
tion provoque une modification du plan de traitement chez 12,5 les T2, et entre 20 et 40 % pour les T3 et T4. La survie sans récidive
à 59,3 % des patients, principalement en modifiant la dose ou est de 80 à 90 % pour les T1, 70 à 80 % pour les T2, et 60 à 70 %
les champs de radiothérapie (RT) [56] . Une valeur de fixation nor- pour les T3 et T4. Bien qu’aucune recommandation spécifique
malisée maximale (maximum standardized uptake value – SUVmax ) n’existe, une réirradiation stéréotaxique pourrait être envisagée
élevée ou un volume métabolique élevé préthérapeutiques sont pour les récidives ganglionnaires uniques, sinon la chirurgie de
des facteurs pronostiques déterminants [60, 61] . rattrapage ou la chimiothérapie métastatique sont des options.
Dans l’étude ACT 2, sur 940 patients traités, 18 % ont récidivé,
Examens biologiques dont 11 % avec des récidives pelviennes, 5 % avec des récidives
pelviennes et métastatiques, et 3 % avec des récidives métasta-
Outre un bilan biologique standard, il nécessaire de réaliser une tiques pures [62, 69] . Dans une étude rétrospective de 180 patients,
sérologie VIH avec le consentement du patient. En cas de séropo- Wright et al. ont trouvé 23 % de rechutes à 3 ans, dont 78 %
sitivité, une numération des lymphocytes CD4 est nécessaire. Un locorégionales et 40 % inguinales [70] . Das et al., dans une analyse
dosage de marqueur tumoral SCC (squamous cell carcinoma) est un rétrospective de 167 patients, ont trouvé 14 % de rechutes, avec
élément pronostique et constitue une base pour la surveillance 75 % locorégionales et une seule inguinale [71] . Selon ces auteurs,
ultérieure [47] . Enfin, un déficit en DPD (dosage de l’uracilémie) le taux de récidives inguinales serait directement lié à la dose reçue
doit être recherché avant l’initiation de la chimiothérapie à base au niveau inguinale.
de 5-fluoro-uracile ou de capécitabine. La dose doit être adaptée en
cas de déficit partiel et la chimiothérapie doit être contre-indiquée
en cas de déficit complet. Stratégie de surveillance
Dans l’essai ACT 2, la surveillance était faite tous les 2 mois
 Surveillance après traitement la première année, tous les 3 mois la deuxième année, puis tous
les 6 mois, associant examen clinique et échoendoscopie. Un
scanner était également réalisé à 6, 12 et 24 mois. La Fédération
Évaluation de la réponse après francophone de cancérologie digestive recommande des examens
radiochimiothérapie (RCT) cliniques avec toucher pelvien, anuscopie et palpation des aires
inguinales tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pen-
La réponse après radiochimiothérapie (RCT) est lente. La pre-
dant 3 ans. Une TDM–TAP et/ou une IRM pelvienne est effectué
mière évaluation doit avoir lieu au minimum 6 à 8 semaines
annuellement pendant 5 ans. Une TEP-scanner est proposée entre
après la fin du traitement [62] . En raison de cette lenteur de la
4 et 6 mois après le traitement et en cas de suspicion de récidive
réponse, un délai de 6 mois est nécessaire pour évaluer l’efficacité
ou avant une AAP pour rechercher une atteinte ganglionnaire. Les
du traitement et décider de la nécessité d’une amputation abdo-
biopsies systématiques sans lésion macroscopique sont à éviter en
minopérinéale (AAP) de rattrapage [63] .
raison du risque de nécrose, sauf en cas de suspicion de récidive ou
de persistance tumorale après 6 mois de la RCT. Le dosage du SCC
IRM n’est pas recommandé systématiquement, mais peut être utile s’il
Après la RCT, on constate habituellement une diminution de était élevé au diagnostic [65] .
taille et d’intensité de signal. L’IRM est très intéressantes pour éva-
luer l’étendue de la maladie récidivante ou résiduelle avant une
décision d’AAP [64] . Effets secondaires tardifs
Les effets tardifs de la RT pour le cancer du canal anal sont sou-
TEP–TDM vent irréversibles et varient en sévérité selon la dose de radiation
L’évaluation post-RCT du canal anal par TEP–TDM est et le type de tissu irradié. Pour les petites lésions, les effets tar-
compliquée par le risque de faux positifs dû à l’inflammation cau- difs surviennent chez 5 à 10 % des patients, tandis que chez ceux
sée par la RT [65] . Une étude rétrospective a montré que la TEP avait atteints de tumeurs avancées après RCT la fréquence est de 15 à

6 EMC - Gastro-entérologie
 Cancer anal : épidémiologie, histologie, clinique, exploration  9-084-D-10

30 %. Les conséquences incluent l’incontinence, les fistules après cancers and HPV vaccination coverage levels. J Natl Cancer Inst
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[19] Guiguet M, Boué F, Cadranel J, Lang J-M, Rosenthal E, Costagliola
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EMC - Gastro-entérologie 7
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C. Naessens.
Service de radiothérapie, Hôpital Dupuytren, CHU de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, 87000 Limoges, France.
N. Giraud.
Service de radiothérapie, Hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33604 Pessac, France.
A. Rullier.
Service d’anatomie et de cytologie pathologiques, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
B. Fernandez.
Service de chirurgie viscérale, Hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33604 Pessac, France.
V. Vendrely ([Link]@[Link]).
Service de radiothérapie, Hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33604 Pessac, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Naessens C, Giraud N, Rullier A, Fernandez B, Vendrely V. Cancer anal : épidémiologie, histologie,
clinique, exploration. EMC - Gastro-entérologie 2024;42(1):1-9 [Article 9-084-D-10].

EMC - Gastro-entérologie 9
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Cancer anal : traitements

C. Naessens, N. Giraud, A. Rullier, B. Fernandez, V. Vendrely

Résumé : Le traitement des cancers du canal anal repose sur une chimioradiothérapie à base de 5-FU
(5-fluro-uracile) et de mitomycine pour un contrôle local efficace et une préservation sphinctérienne, avec
des taux de guérison élevés. La chirurgie joue un rôle limité dans le traitement du cancer du canal anal.
Pour les petites lésions, une excision locale peut être suffisante. L’amputation abdominopérinéale est
réservée aux échecs locaux après chimioradiothérapie. Cette intervention, bien que radicale, est souvent
associée à une morbidité élevée et des séquelles fonctionnelles importantes. Le traitement des formes
métastatiques ou non opérables est une chimiothérapie à base de DCFm (docétaxel, cisplatine, 5-FU,
modifié). Cependant, l’efficacité de ce traitement est limitée et associée à une toxicité significative. Les
thérapies ciblées offrent une approche plus précise en visant des anomalies moléculaires spécifiques des
cellules cancéreuses. Les inhibiteurs de l’EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique) comme
le cétuximab sont en cours d’évaluation. L’immunothérapie émerge comme une option prometteuse,
en particulier pour les cancers avancés. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, tels que le
nivolumab et le pembrolizumab, ont montré des résultats encourageants.
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Mots-clés : Cancer du canal anal ; Carcinome épidermoïde du canal anal ; Radiochimithérapie ; Radiothérapie ;
Amputation abdominopérinéale

Plan progrès continus en radiothérapie, chimiothérapie et immuno-

thérapie ont redéfini les normes de traitement, visant à améliorer
■ Introduction 1 à la fois le contrôle tumoral et la qualité de vie des patients. Cet
article explore l’évolution des traitements du cancer du canal anal,
■ Historique : de la chirurgie à la radiochimiothérapie 1
des premières interventions chirurgicales à la personnalisation des
■ Traitements des formes localisées ou localement avancées 1 stratégies thérapeutiques contemporaines, mettant en lumière les
Radiothérapie externe 1 défis actuels et les pistes prometteuses de recherche clinique.
Curiethérapie 2
Chimiothérapie 3
■ Traitements des formes métastatiques ou en récidive non
 Historique : de la chirurgie
opérables 3
Chimiothérapie 3 à la radiochimiothérapie
Thérapies ciblées et immunothérapie 3
Chirurgie 3 Dans les années 1960, la chirurgie de type amputation abdomi-
■
nopérinéale (AAP) était le traitement de première intention pour
Cas particuliers 4
le cancer du canal anal, avec une survie à 5 ans de 27 à 71 % [1] . Les
Maladie de Paget et de Bowen 4
modalités du traitement multimodal par RCT ont été introduites
Tumeurs de la marge anale 4
par Nigro et al. en 1974 [2] . Le protocole initial combinait une
Tumeurs T1 et T2 inférieures à 3 cm N0 4
irradiation à 30 Gy sur 3 semaines avec de la mitomycine et du
■ Stratégie thérapeutique en fonction du stade tumoral 4 5-fluoro-uracile (5-FU), initialement envisagé comme traitement
■ Conclusion 5 néoadjuvant mais produisant une stérilisation tumorale notable
de 81 %. Ainsi, la RCT est devenue le traitement standard. Plu-
sieurs essais ont ensuite étudié l’association RCT (Tableau 1) [3–6] .

 Introduction
 Traitements des formes
Depuis ses premiers pas avec la chirurgie comme traitement de localisées ou localement avancées
référence, la prise en charge du cancer du canal anal a connu une
évolution spectaculaire, marquée par l’avénement de la radiochi- Radiothérapie externe
miothérapie (RCT). Initialement réservée aux formes localement
avancées, cette approche multimodale a révolutionné les pers- La technique de radiothérapie conformationnelle avec modi-
pectives thérapeutiques en permettant non seulement une survie lation d’intensité (RCMI) permet de traiter des volumes cibles
élevée, mais aussi une préservation fonctionnelle. Depuis lors, les complexes tout en réduisant la dose aux tissus sains environnants,

EMC - Gastro-entérologie 1
Volume 42 > n◦ 1 > janvier 2024
[Link]
9-084-D-11  Cancer anal : traitements

Tableau 1.
Les six essais randomisés de radiochimiothérapie dans le cancer du canal anal.
Essai N Schéma Dose RT CT Pause Survie sans Survie sans Survie globale
(Gy) (sem) colostomie à 5 ans récidive à 5 ans à 5 ans
ACT 1 577 RT 45 – 6 37 % 34 % 53 %
(1987–1994) RCT +10–20 MMC5Fu 47 % a 47 % 58 %
RTOG 291 RCT 45–50,4 5Fu 4–6 59 % 51 % 71 %
8704 RCT +9 MMC5Fu 71 % a 73 % a 78 %
(1988–1991) à 4 ans à 4 ans à 4 ans
EORTC 110 RT 45 – 6 40 % – 54 %
22861 RCT +15–20 MMC5Fu 72 % a – 58 %
(1987–1994)
RTOG 644 RCT 45 MMC5Fu 10j max 72 % 68 % 78 %
9811 CT+RCT +14,4 CDDP5Fu 65 % 58 % a 71 % a
(1998–2005)
ACT 2 940 RCT 50,4 MMC5Fu non 68 % – 79 %
(2001–2008) RCT + CT CDDP5Fu 67 % – 77 %
CT + RCT 45 + 14,4 CDDP5Fu 76 % 64 % 75 %
ACCORD 03 (4 cycles)
307 CT + RTHD 45 + 20–25 3 – 78 % –
(1999–2005)
RCT 45 + 14,4 CDDP5Fu 71 % 67 % 71 %
RTHD 45 + 20–25 (2 cycles) – 62 % –

5-FU : 5-fluoro-uracile ; CDDP : cisplatine ; MMC : mitomycine ; RCT : radiochimiothérapie ; RT : radiothérapie ; RTHD : radiothérapie à haute dose.
a
p < 0,05.

Figure 2. Volumes cibles d’irradiation pour le traitement d’une tumeur

du canal anal localement évoluée : volume tumoral macroscopique
(rouge) ; volume cible clinique (orange) et volume cible de planification
(bleu).

les résultats d’efficacité. L’essai en cours ACT 5 (ISRCTN88455282)

s’intéressant aux tumeurs localement avancées cherche à montrer
Figure 1. Exemple de dosimétrie en radiothérapie avec modulation le bénéfice de l’escalade de dose à 58,8–61,6 Gy en 28 fractions.
d’intensité pour un cancer du canal anal avec atteinte ganglionnaire Le programme PLATO (personalising anal cancer radiotherapy dose)
pelvienne. s’intéresse à la personnalisation de la dose de RT pour optimiser les
résultats oncologiques tout en minimisant les effets secondaires,
avec des approches de désescalade pour les stades précoces et
ce qui diminue la toxicité aiguë, pourrait minimiser les interrup- d’escalade pour les stades avancés du cancer anal [15] . L’étalement
tions de traitement, et améliorer le contrôle tumoral et la survie prolongé du traitement est associé à un contrôle local moins effi-
(Fig. 1) [7–10] . L’essais RTOG 0529, qui a inclus 52 patients entre cace et à une survie globale réduite, principalement en raison de
2006 et 2008 dans le bras RCT en RCMI, a été comparé au bras la repopulation accélérée des tumeurs épidermoïdes [16, 17] . Ainsi,
en technique conformationnelle en 3D de l’essais RTOG 9811, et les pauses devraient être réservées aux cas où une toxicité sévère le
a montré une réduction significative des effets hématologiques justifie, ou pour les patients traités par curiethérapie. En RCMI, le
aigus de grade 2 ou plus (73 % versus 85 %), gastro-intestinaux de complément d’irradiation peut être réalisé de façon concomitante
grade 3 ou plus (21 % versus 37 %), et dermatologiques de grade 3 (boost intégré) à l’irradiation du volume pelvien. Dans une série,
ou plus (23 % versus 49 %) avec la RCMI [11, 12] . elle était associée à une moindre toxicité aiguë, avec des résultats
Les volumes à traiter incluent le canal anal entier, les fosses oncologiques à 4 ans identiques en comparaison aux techniques
ischiorectales, le mésorectum et les aires ganglionnaires pré- standards [18] . Les résultats de l’analyse intermédiaire de l’étude
sacrées, iliaques internes, iliaques externes, ilio-obturatrices et de phase 2 CANAL-IMRT-01 (NCT02701088) prouvent également
inguinales (Fig. 2) [13] . la sécurité de ce schéma. Les doses délivrées étaient de 61,2 Gy
La dose recommandée est de 36 à 45 Gy sur le pelvis, adminis- en fractions de 1,7 Gy pour la tumeur primitive, 57,6 Gy en frac-
trée à raison de 1,8 à 2 Gy par séance, 5 jours par semaine. Après tions de 1,6 Gy pour les ganglions atteints et 54 Gy en fractions
une éventuelle pause, un boost de 15 à 20 Gy est ensuite appliqué de 1,5 Gy pour ganglions pelviens en prophylaxie [19] .
sur la tumeur et les ganglions envahis, pouvant être réalisé par
curiethérapie ou radiothérapie (RT) externe. Des essais comme
l’ACCORD 03 ont examiné l’escalade de dose à 66 Gy versus Curiethérapie
59,4 Gy sans démontrer de bénéfice significatif en termes de survie
sans colostomie [14] . Cependant, la RT était réalisée en technique La curiethérapie interstitielle pour le cancer du canal anal
classique 3D, avec une pause de 3 semaines, ce qui a pu diminuer implique l’implantation d’aiguilles vectrices autour de la tumeur

2 EMC - Gastro-entérologie
 Cancer anal : traitements  9-084-D-11

pour une irradiation à haute dose, avec une décroissance rapide le protocole FOLFIRI ou mitomycine C + 5-FU. L’étude Epitopes-
de la dose à distance. L’intervention se déroule sous anesthésie HPV02 a inclus 66 patients entre 2014 et 2016, recevant soit six
générale en position gynécologique. La curiethérapie peut être cycles de DCF standard, soit huit cycles de DCFm. Le taux de
administrée à haut débit de dose (> 12 Gy/h) en quelques minutes réponse objectif était le même (89 % versus 83 %). La médiane
dans un bunker dédié ou à débit pulsé (0,5 à 1 Gy/h) sur plusieurs de survie sans progression était de 11 mois et le taux de survie
jours en chambre protégée. Notez que la curiethérapie à bas débit globale à 1 an était de 83 % dans les deux groupes. Le DCFm
n’est plus disponible pour le traitement du canal anal. Dans une était associé à moins d’effets secondaires de grade 3 ou 4 (53 %
étude rétrospective comparant le boost par curiethérapie à haut versus 83 %) dont la neutropénie fébrile (0 % versus 14 %) [29] . En
débit de dose de 14 Gy versus une RT externe de 14,4 Gy, aucune parallèle, l’étude InterAACT, portant sur 91 patients entre 2013 et
différence a été retrouvée en termes de contrôle local et de qualité 2017, a comparé en première ligne le protocole 5-FU–cisplatine et
de vie [20] . Il semblerait qu’il existe une tendance à une diminution le protocole carboplatine–paclitaxel. Les taux de réponse étaient
de la toxicité aiguë anorectale avec la curiethérapie [21] . similaires entre les deux bras (57,1 % versus 59,0 %). Il existait un
avantage significatif en survie globale (12,3 mois versus 20 mois)
et une tendance à l’amélioration de la survie sans progression
Chimiothérapie (5,7 mois versus 8,1 mois) dans le bras carboplatine–paclitaxel,
son profil de tolérance paraissait également plus
La chimiothérapie associée à l’irradiation consiste en une asso-
favorable [30] .
ciation de mitomycine à la dose de 10 mg/m2 à j1 et j29, ou à
Les maladies oligométastatiques pourraient bénéficier d’un trai-
la dose de 12–15 mg/m2 à j1 ou j2 seul, et de 5-FU à la dose de
tement ablatif des métastases en plus de la chimiothérapie [31] .
1000 mg/m2 par jour sur 4 jours de j1 à j4 et de j29 à j32. Une
Le Thésaurus national de cancérologie digestive préconise la réa-
étude suggère qu’un seul cycle de mitomycine à j1 permettait des
lisation d’une RCT incluant les aires lomboaortiques, pouvant
résultats analogues à deux cycles, tout en réduisant les toxicités
être précédée d’une chimiothérapie première par DCFm (jusqu’à
aiguës de grade supérieur ou égal à 2 [22] . La substitution du 5-
4 cures), en cas de métastases uniquement lomboaortiques.
FU par la capécitabine à la dose de 1650 mg/m2 par jour en deux
prises par jour, les jours de RT, est une option compte tenu de
sa faible toxicité hématologique [23, 24] . La mitomycine est respon-
sable d’une toxicité hématologique non négligeable [5] . Pour cette
Thérapies ciblées et immunothérapie
raison, l’association du cisplatine à la dose de 75–80 mg/m2 à j1 L’essai de phase 2 CARACAS, examinant l’avélumab seul ou
et j29 et du 5-FU 1000 mg/m2 par jour sur 4 jours de j1 à j4 et en combinaison avec le cétuximab chez des patients atteints
de j29 à j32 a été étudiée. La chimiothérapie par cisplatine et 5- de cancer du canal anal localement avancé ou métastatique, a
FU s’accompagne d’effets digestifs plus importants, mais d’une montré une survie sans progression de 2,1 mois avec l’avélumab
moindre toxicité hématologique. seul et de 3,9 mois avec la combinaison, avec un profil de sécu-
L’objectif de la chimiothérapie néoadjuvante est d’intensifier le rité favorable dans les deux groupes [32] . Les antiangiogéniques
traitement pour les patients avec des tumeurs localement avan- comme le bévacizumab n’ont pas encore été validés en rou-
cées, tout en réduisant le volume tumoral avant la RCT. La tine pour ces cancers, une étude de phase 2 ayant montré une
chimiothérapie de maintenance vise à améliorer la réponse et la faible réponse objective, des événements indésirables significatifs
survie. Trois essais randomisés ont évalué ces stratégies mais n’ont et des complications graves telles qu’une perforation intesti-
pas démontré les bénéfices attendus [14, 25, 26] . À noter que la chi- nale [33] . Il existe un rationnel intéressant pour l’immunothérapie
miothérapie par DCF est en cours d’évaluation en chimiothérapie puisque les oncoprotéines E6 et E7 des HPV (human papilloma-
d’induction dans l’essai randomisé de phase 3 PRODIGE 85- virus) sont responsables de l’activation du système immunitaire
KANALRAD. avec recrutement de lymphocytes T infiltrant la tumeur (TIL) [34] .
Dans les carcinomes épidermoïdes du canal anal, le récepteur Aux États-Unis, l’immunothérapie est utilisée en deuxième ligne
du facteur de croissance épidermique (EGFR) est souvent sur- après l’échec d’une première ligne métastatique [35] . L’étude KEY-
exprimé. Cependant, l’essai ACCORD 16, combinant RCT par NOTE 028, avec une phase 1b, a évalué le pembrolizumab chez
cisplatine, 5-FU et cétuximab, a été arrêté prématurément en rai- 25 patients avec une surexpression tumorale de PDL–1 (> 1 %) en
son de toxicités majeures (88 % de toxicités de grade 3–4) [27] . deuxième ligne, montrant un taux de réponse objective de 17 % et
L’essai de phase 1 FFCD0904 qui a étudié mitomycine, 5- un taux de contrôle tumoral de 58 %. L’étude de phase 2 NCI9673
FU et panitumumab associés à la RT a montré des toxicités a examiné le nivolumab chez 37 patients, montrant une réponse
hématologiques de grade 3-4 chez 100 % des patients, et der- chez un quart des patients, avec une durée médiane de réponse
matologiques de grade 3-4 chez 67 % des patients au premier de 5,8 mois et des effets indésirables de grade 3 limités [36] . L’essai
palier de dose [28] . L’immunothérapie émerge comme une nou- en cours POD1UM-202 (NCT03597295) évalue l’intérêt du réti-
velle option. De nombreux essais sont en cours, parmi eux, on fanlimab (INCMGA00012). Enfin, la double immunothérapie est
note : INTERACT-ION (NCT04719988), EA2165 (NCT03233711), également à l’étude en deuxième ligne dans un essai de phase 2
RADIANCE (NCT04230759) et CORINTH (NCT04046133), qui (NCT02314169) utilisant nivolumab avec ou sans ipilimumab.
étudient respectivement l’action de l’ézabenlimab, du nivolumab, Les premiers résultats de l’immunothérapie en première ligne
du durvalumab, ou du pembrolizumab, avec une RCT pour le avec le DCFm dans l’essai SCARCE n’ont pas montré de béné-
traitement des cancers localement avancés. fice significatif [37] . Les études SPARTANA (NCT04894370) et
POD1UM-303 (NCT04472429) en cours étudient également
l’ajout du spartalizumab ou du rétifanlimab à la chimiothérapie
 Traitements des formes de première ligne. En parallèle, les vaccins immunogènes comme
l’ISA101 combiné au nivolumab ont montré des résultats promet-
métastatiques ou en récidive teurs avec une réponse complète prolongée chez un patient [38] ,
tandis que l’essai VolaTIL (NCT03946358) évalue l’UCPVax avec
non opérables atézolizumab pour les cancers HPV-positifs.
Chimiothérapie
Le DCFm (docétaxel 40 mg/m2 , cisplatine 40 mg/m2 , et 5-FU Chirurgie
1200 mg/m2 /j sur 2 jours, toutes les 2 semaines) est le standard
pour les patients en bon état de santé (performance status 0–1). Le
Colostomie de décharge
carboplatine–paclitaxel (carboplatine (AUC [area under the curve] Une colostomie de décharge préthérapeutique peut être indi-
5, j1 = j28) + paclitaxel (80 mg/m2 , j1, j8, j15, j1 = j28) est une quée en cas de fistulisation au vagin, de tumeur très sténosante
alternative en cas de contre-indication au DCFm. En deuxième occlusive ou chez les patients hyperalgiques. La fistule nécessite
ligne, aucune chimiothérapie n’est validée. Les possibles schémas la mise en place d’un séton de drainage avant la RT et jusqu’à
de chimiothérapie sont la réintroduction du DCF, le paclitaxel, 18 mois après celle-ci, avant d’envisager une fistulotomie [39] .

EMC - Gastro-entérologie 3
9-084-D-11  Cancer anal : traitements

Elle peut être réalisé à visée fonctionnelle chez des patients dont la positives, la présence d’emboles périnerveuses ou lymphovascu-
maladie est contrôlée devant une incontinence anale invalidante laires et l’âge. L’exérèse R0 semble être le facteur pronostique le
qui concernerait de 15 à 36 % des patients. plus important [47, 55–60] .

Curage ganglionnaire extra-anatomique

Exérèses locales
L’indication d’un curage inguinal survient souvent en cas de
Pour les petites tumeurs de la marge anale (Tis ou T1), une
récidive ou de persistance de métastases ganglionnaires après une
tumorectomie est envisageable [40–42] . En cas de marges d’exérèse
RT pouvant concerner jusqu’à 7,8 % des patients [61] . Ce type
inférieures à 1 mm, une reprise chirurgicale ou une RT adjuvante
de curage comporte des risques tels que les lymphocèles et des
avec au moins 50 Gy peuvent être considérées [40] .
lymphœdèmes des membres inférieurs. En cas de récidive tumo-
rale dans les aires ganglionnaires iliaques, une chirurgie complexe
Amputation abdominopérinéale avec curage ganglionnaire pelvien est parfois envisagée malgré
une morbidité élevée. Cependant, aucune série de cas n’a encore
L’AAP conserve une indication dans un contexte de chirurgie de
montré de bénéfice oncologique clair pour cette approche.
rattrapage des échecs locaux ou d’une contre-indication à une RT
pelvienne. Les échecs locaux comprennent la persistance tumo-
rale après RT (< 6 mois après la fin de la RT), et la récidive locale
(> 6 mois après la fin de la RT). Une série rapporte un taux de 8 %
 Cas particuliers
de chirurgie de sauvetage [43] . Il existe aussi des indications fonc-
tionnelles en cas de mauvais résultats sphinctériens responsables
Maladie de Paget et de Bowen
d’incontinence anale, en cas de fistule rectovaginale persistante Une exérèse locale étendue est généralement préconisée [62] .
après RCT, ou en cas de complications locorégionales après RT
avec nécrose ou hémorragie. Enfin, en cas de contre-indication à
une RT pelvienne, l’AAP doit être proposée. Tumeurs de la marge anale
L’AAP consiste en une exérèse totale du mésorectum, des fosses
ischiorectales, des sphincters, des releveurs, de la peau périnéale, Les petites tumeurs (< 2 cm) sont traitées par une excision locale
du rectum et du canal anal. Dans le cas d’une tumeur locale- large avec marges saines (≥ 1 mm) tout en préservant la fonction
ment évoluée, l’exérèse peut être élargie à la face postérieure sphinctérienne. Les tumeurs plus grandes, avec atteinte ganglion-
du vagin (60 % des cas) ou à la face postérieure de la prostate. naire ou invasion du sphincter anal, sont traitées par RCT [63, 64] .
Elle s’accompagne d’un curage pelvien étendu ou non aux aires
inguinales en fonction de l’atteinte, devant emporter plus de Tumeurs T1 et T2 inférieures à 3 cm N0
12 ganglions. Cette intervention nécessite deux voies d’abord :
abdominale et périnéale. L’abord abdominal peut se faire par Dans les recommandations américaines, la RCT reste la règle
laparotomie, cœlioscopie, ou cœlioscopie assistée par robot. Clas- quel que soit le stade tumoral [35] . Elle occasionne d’importants
siquement, l’AAP se termine par la fermeture du périnée avec un effets secondaires, ce qui fait discuter des stratégies de déses-
drain pelvien et la création d’une colostomie terminale en fosse calade thérapeutiques. Dans les recommandations françaises, la
iliaque gauche. Malgré un faible taux de mortalité postopératoire RT exclusive sans chimiothérapie concomitante est considérée
(< 1 %), le taux de morbidité est élevé, avec un risque de désunion comme une option pour les tumeurs T1 et T2 de moins de 3 cm
et d’abcédation pelvipérinéale dans 18 à 58 % des cas [44–47] . Pour sans atteinte ganglionnaire [13, 65] . Dans une analyse en sous-
améliorer la cicatrisation, il a été proposé de laisser la peau ouverte groupe de l’étude ACT I, les patients T1–2, N0 avaient un net
et de combler la cavité avec un sac de Mikulicz ou un pansement avantage avec la RCT par rapport à la RT seule (RR [risque rela-
aspiratif de type VAC (vacuum assisted closure). Les lambeaux mus- tif] : 0,49 ; IC [intervalle de confiance à 95 % : 0,29–0,71) [66] .
culocutanés, qui utilisent du tissu bien vascularisé pour combler Une méta-analyse a montré une survie globale à 5 ans en faveur
la plaie pelvipérinéale, permettent une cicatrisation rapide et de de la RCT comparée à la RT seule pour les stades I (RR : 1,18 ;
bonne qualité. La reconstruction par lambeau a été associée à une IC à 95 % : 1,10–1,26) [67] . À l’inverse, dans une communication
réduction des complications postopératoires [48, 49] . Les options orale, portant sur 440 patients T1–T2, N0 issus de la cohorte FFCD-
possibles sont le lambeau pédiculé omental ou épiplooplastie, le ANABASE, il n’a pas été retrouvé de bénéfice de la RT par rapport à
lambeau de transposition du muscle gracile et le lambeau de grand la RCT, alors que la durée de traitement et les toxicités de grade 3
droit de l’abdomen. La colostomie périnéale pseudocontinente est (40 % versus 19 %) étaient plus importantes dans le groupe RCT.
une alternative à la colostomie terminale en fosse iliaque gauche, Une autre possibilité de désescalade consiste à réduire la dose pro-
où le côlon gauche est abaissé dans le pelvis et abouché sur le péri- phylactique à 36 Gy et la dose totale à 45–54 Gy en fractions de
née. Cette technique permet de combler la cavité d’exérèse tout en 1,8 à 2 Gy [13] . L’essai ACT 4 (ISRCTN88455282) compare deux
préservant l’image corporelle. Elle ne compromet pas l’efficacité schémas de RCT pour les tumeurs anales de stade T1–T2 infé-
des traitements ultérieurs, même après une RT intense [50] . Pour rieures ou égales à 4 cm, N0 : une dose réduite (41,4 Gy tumoral et
la vidange colique, des méthodes telles que l’appendicostomie de 34,5 Gy ganglionnaire prophylactique) versus une dose standard
Malone sans création de nouveau sphincter ou la création d’un (50,4 Gy tumoral et 40 Gy ganglionnaire). Les résultats prélimi-
néosphincter à partir du sigmoïde ou d’une graciloplastie sont naires montrent moins d’interruptions de traitement, moins de
envisageables. toxicités sévères et moins d’impact sur la fonction sexuelle avec la
Cette intervention comporte un risque accru de complications dose réduite [68] . Sur le même principe, l’essai en cours DECREASE
locales mais le taux de mortalité postopératoire demeure faible, (NCT04166318) est un essai de phase 2 évaluant l’efficacité de
inférieur à 5 % [51, 52] . Les patients atteints d’un cancer anal pré- la RCT à faible dose par rapport à la RCT à dose standard dans
sentaient un risque plus élevé de complications de plaie périnéale le traitement des patients atteints d’un cancer du canal ou de
que ceux atteints d’un cancer rectal [53] . En effet, les patients irra- la marge anale à un stade précoce T1–T2 inférieur à 4 cm N0.
diés au niveau périnéal sont susceptibles de rencontrer plus de Enfin, l’irradiation des aires inguinales reste débattue car elle aug-
problèmes de cicatrisation. mente la toxicité dermatologique aiguë, mais diminue le risque
Les résultats d’une méta-analyse s’intéressant à 28 études rétros- de récidive inguinale [69] .
pectives ont été récemment publiés [54] . Celle-ci retrouve un taux
médian de récidive locorégionale de 23,5 % (IQR [écart interquar-
tile] : 15,8 à 46,9 %), un taux médian de récidive métastatique  Stratégie thérapeutique
de 9,0 % (IQR : 6,4 à 13,3 %), une survie globale à 5 ans de
39,0 % (IQR : 27,3 à 52,0 %) et une survie sans récidive à 5 ans en fonction du stade tumoral
de 44,0 % (IQR : 29,5 à 53,0 %). Plusieurs facteurs pronostiques
ont été identifiés, notamment le stade TNM (tumeur, node, méta- Un arbre décisionnel décrit la stratégie thérapeutique en fonc-
stase) initial et au moment de la récidive, les marges chirurgicales tion du stade tumoral (Fig. 3).

4 EMC - Gastro-entérologie
 Cancer anal : traitements  9-084-D-11

T1 ou
T2-T4N0-1 M+ Récidive
T2 < 3 cm N0

Marge Canal
OligoM+ M+ Inopérable Opérable
anale anal

Exérèse RT RCT RCT CT AAP

locale option : RCT MMC-5Fu + traitement DCFm ± curage
MMC-capécitabine ablatif ± CT option :
Technique : option : CDDP-5Fu première carboplatine- option : AAP
RCMI, pas de DCFm paclitaxel avec
R0 R1 pause Technique: RCMI, colostomie
Volumes : pas de pause périnéale
pelvis + fosses Volumes : pelvis + pseudo-
ischiorectales fosses ischio-rectales continente
(totales ou + aires inguinales
partie) option : + D pelvis : 45 Gy
Reprise aires inguinales D tumeur : 60 Gy
chirurgicale D pelvis : 36 ou
45 Gy option : colostomie de
D tumeur : 45 décharge si sténose
ou 54 ou 60 Gy ou fistule, curie

Figure 3. Arbre décisionnel. Stratégie thérapeutique en fonction du stade tumoral. 5-Fu : 5-fluro-uracile ; AAP : amputation abdominopérinéale ; CDDP :
cisplatine ; CT : chimiothérapie ; DCFm : docétaxel, cisplatine ; MMC : mitomycine ; RCMI : radiothérapie conformationnelle en modulation d’intensité ;
RCT : radiochimiothérapie ; RT : radiothérapie.

 Conclusion [5] Flam M, John M, Pajak TF, Petrelli N, Myerson R, Doggett S, et al. Role
of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of
salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epi-
La prise en charge du cancer du canal anal a considérablement
dermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized
évolué avec l’introduction de la radiochimiothérapie, amélio- intergroup study. J Clin Oncol 1996;14:2527–39.
rant le contrôle local de la maladie et la survie globale. Les
[6] Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset JF, Gonzalez
avancées récentes, comme la radiothérapie conformationnelle DG, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to
avec modulation d’intensité, ont permis d’améliorer encore les radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer:
résultats tout en réduisant la morbidité. De nouvelles options results of a phase III randomized trial of the European Organization for
thérapeutiques comme l’immunothérapie ouvrent la voie à des Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal
traitements plus ciblés. Malgré ces progrès, des défis persistent, Cooperative Groups. J Clin Oncol 1997;15:2040–9.
notamment l’optimisation des traitements pour les stades méta- [7] Peiffert D, Moreau-Claeys M-V, Tournier-Rangeard L, Huger S, Mar-
statiques. Une approche multidisciplinaire reste essentielle pour chesi V. Intensity-modulated radiation therapy for anal carcinoma.
maximiser les résultats cliniques et la qualité de vie. Des études Cancer Radiother 2011;15:549–54.
futures sont nécessaires pour guider les choix thérapeutiques afin [8] Glynne-Jones R, Lim F. Anal cancer: an examination of radiotherapy
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C. Naessens.
Service de radiothérapie, Hôpital Dupuytren, CHU de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, 87000 Limoges, France.
N. Giraud.
Service de radiothérapie, Hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33604 Pessac, France.
A. Rullier.
Service d’anatomie et de cytologie pathologiques, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
B. Fernandez.
Service de chirurgie viscérale, Hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33064 Pessac, France.
V. Vendrely ([Link]@[Link]).
Service de radiothérapie, Hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33604 Pessac, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Naessens C, Giraud N, Rullier A, Fernandez B, Vendrely V. Cancer anal : traitements. EMC - Gastro-
entérologie 2024;42(1):1-7 [Article 9-084-D-11].

EMC - Gastro-entérologie 7
  9-088-A-10

Lymphomes gastro-intestinaux
A. Ruskoné-Fourmestraux, P. Cervera, G. Malamut, L. Quéro, C. Thieblemont,
T. Matysiak-Budnik

Résumé : Ces dernières années, l’incidence des localisations primitives au tube digestif des lymphomes
non hodgkiniens avait été rapportée en augmentation. Ces lymphomes primitifs du tube digestif ou
lymphomes gastro-intestinaux restent néanmoins rares en regard des tumeurs épithéliales du même
site. Comme pour les lymphomes ganglionnaires, grâce au développement de nouvelles techniques
d’investigation, notamment la cytogénétique, la FISH (fluorescence in situ hybridization) ou la recherche
de mutations de gènes, et à une meilleure connaissance du tissu lymphoïde associé aux muqueuses qui leur
donne naissance, il est possible d’identifier précisément diverses entités anatomocliniques de lymphomes
au niveau gastro-intestinal. Chacune d’entre elles se distingue par son pronostic et son traitement. Ces
progrès ont permis une amélioration de la prise en charge des patients et une approche thérapeutique
plus rationnelle. Celle-ci est généralement multidisciplinaire dans des centres d’expertise.
© 2024 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés, y compris ceux relatifs à la fouille de textes et de données, à l’entraînement de l’intelligence artificielle et aux technologies
similaires.

Note de l’éditeur : Elsevier adopte une position neutre en ce qui concerne les conflits territoriaux ou les revendications juridictionnelles dans les contenus qu’il publie, y compris
dans les cartes et les affiliations institutionnelles.

Mots-clés : Lymphome non hodgkinien ; Lymphome B ; Lymphome T ; Estomac ; Intestin ; MALT ; Diagnostic ;
Traitement

Plan l’absence de localisation ganglionnaire superficielle antérieure-

ment connue.
■ Introduction 1 Ces lymphomes sont issus du tissu lymphoïde associé aux
muqueuses (mucosa-associated lymphoid tissue [MALT]), ce qui
■ Épidémiologie, facteurs prédisposants 1
leur confère des caractéristiques différentes des lymphomes gan-
■ Anatomie pathologique, tissu lymphoïde associé aux
glionnaires. Au cours de ces 20 dernières années, une meilleure
muqueuses, classifications des lymphomes connaissance de la morphologie, des profils immunohistochi-
gastro-intestinaux 2 miques (IHC) et des différentes anomalies moléculaires des
Tissu lymphoïde associé aux muqueuses 2 cellules à l’origine des lymphomes primitifs gastro-intestinaux
Classifications des lymphomes primitifs du tube digestif 2 (LGI) a contribué, avec l’amélioration des outils diagnostiques et
■ Lymphomes B 2 thérapeutiques, à leur meilleure prise en charge [1–3] .
Différentes entités anatomocliniques 2
Diagnostic 6
Bilan, extension et stade clinique 7  Épidémiologie, facteurs
Pronostic et traitement 9
■ Lymphomes T 11
prédisposants
Lymphomes T intestinaux associés à une entéropathie 11
Les localisations digestives représentent 12,5 % de l’ensemble
Lymphomes T intestinaux non associés à une entéropathie 12
des LNH et sont les plus fréquentes des formes extraganglionnaires
Stratégies thérapeutiques des lymphomes T intestinaux 12
(36 %). Dans les pays occidentaux, les localisations gastriques sont
■ Conclusion 12 les plus fréquentes, suivies de celles du grêle et du colorectum. Les
LGI restent rares, puisqu’ils ne représentent que 3 % des tumeurs
malignes de l’estomac, moins de 1 % de celles du côlon et du
rectum, mais 12,5 à 18 % des tumeurs malignes du grêle avec
 Introduction prédominance iléale [4–6] .
En fait, les résultats des études épidémiologiques varient selon
Les lymphomes primitifs du tube digestif sont des lymphomes les zones géographiques ou les populations (adultes ou enfants)
non hodgkiniens (LNH) et se définissent classiquement comme considérées [7–11] . Ainsi, les incidences rapportées varient de
des lymphomes dont la présentation initiale comporte une symp- 0,58 à 1,31 pour 100 000 habitants. Certaines études épidémio-
tomatologie en rapport avec une localisation digestive, quel que logiques des années 1990 avaient montré que cette incidence
soit le siège (œsophage, estomac, grêle, côlon ou rectum), en augmentait de 3 à 5 % par an. Toutefois, on peut se demander

EMC - Gastro-entérologie 1
Volume 42 > n◦ 1 > janvier 2024
[Link]
9-088-A-10  Lymphomes gastro-intestinaux

si cette augmentation était réelle ou le fait d’une meilleure perfor- Il appartient au groupe des MALT. Le MALT comporte quatre com-
mance diagnostique, ou bien les deux. Cependant, depuis 1997, partiments : les plaques de Peyer prédominant dans l’iléon et
il semble que l’incidence des LGI, notamment gastriques, tende les follicules lymphoïdes isolés, l’infiltrat lymphoplasmocytaire
réellement à diminuer (8 % par an) [5, 6] . de la lamina propria, les lymphocytes T intraépithéliaux et les
Certains facteurs prédisposants ont été incriminés, particulière- ganglions mésentériques [16, 20, 27–30] .
ment une stimulation antigénique persistante [4, 6] . L’hyperplasie Les plaques de Peyer, ou leur équivalent, comportent un folli-
folliculaire extensive de l’intestin grêle pourrait s’accompagner cule lymphoïde, avec un centre germinatif et entouré par une zone
d’un lymphome B [12] . Il s’agit de formes avec ou sans déficit en du manteau, elle-même cernée par la zone marginale. Le follicule
immunoglobuline (Ig). D’autres déficits immunitaires peuvent se lymphoïde est surmonté par l’épithélium du dôme, comportant
compliquer de LGI [13] : déficit immunitaire commun variable, les cellules M (ou microfold cells, qui incorporent et transportent
déficit immunitaire lié au chromosome X avec augmentation des des antigènes sur leur surface apicale, vers le tissu lymphoïde
IgM, syndrome de Wiskott-Aldrich et maladie de Waldmann. Des sous-épithélial), et pénétré de cellules B, réalisant une structure
LGI étaient observés au cours du syndrome de déficit immuni- lymphoépithéliale, caractéristique du MALT. Le centre germinatif,
taire acquis, généralement à un stade avancé de la maladie (dans centre de maturation des lymphocytes B, comporte des centro-
17 % des cas au niveau de l’intestin grêle et dans 3,4 % des cas blastes et centrocytes, des cellules folliculaires dendritiques, et des
au niveau du rectum). Leur prévalence a nettement baissé depuis lymphocytes T helpers. La zone du manteau comporte des cellules
l’avènement des trithérapies antirétrovirales [8] . Des LGI ont éga- centrocytiques, et la zone marginale, des cellules centrocyte-like.
lement été décrits chez des malades antérieurement traités par Une zone T, équivalente à la zone paracorticale des ganglions lym-
radiothérapie, chimiothérapie ou immunosuppresseurs, notam- phoïdes, est présente en profondeur, vers la musculaire muqueuse,
ment dans les maladies inflammatoires intestinales ou greffes et comporte des veinules postcapillaires.
d’organes [14, 15] . L’intervention du virus d’Epstein-Barr (EBV) est La lamina propria héberge une population hétérogène de plas-
décrite au cours de ces lymphomes, comme dans les lymphomes mocytes (IgA prédominante), de cellules B (CD20+ ) et T (pour leur
de Burkitt, souvent de localisation intestinale ou mésentérique. majorité CD3+ , CD4+ , TCR␣␤ [T-cell receptor]), des cellules présen-
Des cas anecdotiques de forme familiale ont été rapportés. Le tatrices d’antigènes, dont des macrophages.
virus de l’hépatite C a été incriminé dans une étude italienne sur La population lymphocytaire T intraépithéliale, (10 à 20 cel-
les lymphomes gastriques, mais son rôle n’a jamais été confirmé, lules pour 100 cellules épithéliales) diffuse à tout le tube digestif,
en particulier dans les lymphomes de la zone marginale du est essentiellement constituée de lymphocytes T cytotoxiques,
MALT [5] . CD3+ , CD8+ , CD103+ (HML-1), associés à un petit nombre d’autres
Dans la pathogénie du lymphome gastrique de type MALT, cellules de phénotypes différents, y compris des cellules CD8+ ,
ces dernières années, c’est surtout une bactérie, Helicobacter pylori TCR␥␦+ .
(H. pylori), qui s’est vue impliquée [16–21] . Toutefois, il a été démon- Les ganglions mésentériques sont à l’interface du MALT et du
tré dans les premières études que dans au moins 20 % des cas de ces système immunitaire périphérique, avec souvent des follicules
lymphomes gastriques du MALT le lien avec H. pylori n’était pas petits et inactifs, parfois une zone marginale proéminente et des
retrouvé [17, 18] . Ce pourcentage tend à augmenter dans les études zones T peu développées.
récentes si l’on tient compte du fait que H. pylori est moins souvent Les caractéristiques phénotypiques de ces différents éléments se
retrouvée au moment du diagnostic [9–11] . Cela est probablement retrouvent dans leur contrepartie tumorale lymphomateuse [28–32]
dû à plusieurs facteurs, comme la diminution de la prévalence (Tableau 1).
de H. pylori, l’augmentation des indications de l’éradication de
H. pylori et l’augmentation des prescriptions d’antisécrétoires gas-
triques. Par ailleurs, si l’infection chronique à H. pylori chronique Classifications des lymphomes primitifs
prédispose au lymphome gastrique du MALT, il existe de fortes pré- du tube digestif
somptions pour incriminer d’autres micro-organismes. D’autres
Helicobacter, comme la bactérie Helicobacter heilmannii, ont aussi Au niveau du tube digestif, les LNH se développent à partir du
été mises en cause dans de très rares cas. Il est probable, enfin, MALT, qu’il soit normalement présent (intestin grêle, côlon) ou
que d’autres facteurs liés à l’hôte, parfois dans un contexte auto- acquis au cours d’une infection chronique par H. pylori (estomac).
immun, ou alimentaires, voire environnementaux, interviennent Les LGI prennent leur origine à partir des lymphocytes B ou T. Les
dans la pathogénie de ces lymphomes [5, 6] . lymphomes B prédominent nettement (90 %) et les lymphomes T
À l’instar des liens entre lymphomes gastriques de la zone (10 %) sont plus rares, mais non moins intéressants sur le plan
marginale du MALT et H. pylori, l’efficacité d’un traitement anti- physiopathologique.
biotique au stade A plasmocytaire antigène-dépendant a conduit La plupart des types de lymphomes ganglionnaires, B ou T,
à la découverte de Campylobacter jejuni à l’origine de la maladie peuvent être observés dans le tube digestif, mais certains y sont
des chaînes alpha (MC␣). Cependant, la MC␣ décrite chez les particulièrement fréquents, et ont été répertoriés par Isaacson
patients jeunes vivant autour du bassin méditerranéen a vu sa et classés selon les différentes entités anatomocliniques [33] ;
prévalence diminuer au point qu’elle a quasi disparu dans les pays on les retrouve maintenant dans la classification générale de
occidentaux [22–24] . l’Organisation mondiale de la santé (OMS) des LNH qui tient
La maladie cœliaque de l’adulte, associée ou non à la dermatite compte des formes extraganglionnaires, en particulier diges-
herpétiforme, peut se compliquer de lymphomes T du grêle [25, 26] . tives [33, 34] (Tableau 2).
Certains lymphomes T intestinaux sont associés à une infection
par le virus HTLV-1 (human T-cell lymphotropic virus), plus fréquem-
ment au Japon, aux Caraïbes ou en Afrique noire qu’en Europe.  Lymphomes B
Différentes entités anatomocliniques (Tableau 1)
 Anatomie pathologique, tissu Parmi les lymphomes B, on retrouve les lymphomes de la zone
marginale du MALT de siège principalement gastrique [16, 28] , alors
lymphoïde associé aux muqueuses, que les autres types histologiques sont plutôt de siège intesti-
nal [35–38] (Tableau 1).
classifications des lymphomes
gastro-intestinaux Lymphomes de la zone marginale du tissu
lymphoïde associé aux muqueuses
Tissu lymphoïde associé aux muqueuses
Essentiellement gastrique (Fig. 1), ce lymphome est précédé ou
Le tissu lymphoïde gastro-intestinal présente une organisa- associé à une infection à H. pylori [18–21, 27] . Plus rarement, il est de
tion différente de celle rencontrée dans les ganglions ou la rate. siège intestinal (5 % des LNH intestinaux) [35] .

2 EMC - Gastro-entérologie
EMC - Gastro-entérologie

Tableau 1.
Lymphomes B gastro-intestinaux : caractéristiques anatomocliniques, pronostic et traitement.
Type Origine dans le Caractéristiques histologiques Siège Traitements Pronostic
Appellation courante MALT
Morphologie cellule IHC Biologie Estomac Intestins Disséminé Rémission Survie à 5 ans
moléculaire sur le TD
De la zone marginale Zone marginale Petites cellules CD10− t(11;18) +++ + ±0 Éradication Hp (test) 58 à 100 % 90 à 100 %
du MALT Centrocyte-like CD5− t(1;14) ± RT
± Immuno-CT
Ou abstention
Diffus grandes Type « centre Grandes cellules +++ +++ 0 Immuno-CT 70 à 100 % 70 à 100 %
cellules B germinatif » ou Centroblastiques
type activated Immunoblastiques
B-cell
Cellules du manteau Zone du Petites cellules CD5+ t(11;14) + +++ +++ Immuno-CT 31 % 59 %
manteau centrocytiques Cycline D1+ ± Intensification 75 % si greffe
CD10− avec autogreffe
IgM+ IgD+ cellules souches

Burkitt ou type Burkitt Centre Moyennes cellules Ki67 > 99 % c-myc 0 +++ + Immuno-CT ND ND
germinatif Bcl2− t(8;14)
CD10± t(2;8)
EBER± t(8;22)
Folliculaire Centre Centrocytiques- CD10+ t(14;18) ± +++ + Abstention ou ND ND
germinatif centroblastiques CD5− immuno-CT

CT : chimiothérapie ; EBER : Eptstein-Barr encoded RNA ; Hp : Helicobacter pylori ; Ig : immunoglobuline ; IHC : immunohistochimie ; MALT : tissu lymphoïde associé aux muqueuses ; ND : résultats non disponibles du fait de la
rareté de ces lymphomes ; RT : radiothérapie ; TD : tube digestif.

Lymphomes gastro-intestinaux  9-088-A-10

3
9-088-A-10  Lymphomes gastro-intestinaux

“ Point fort
Lymphomes gastro-intestinaux
• Les plus fréquents sont les lymphomes diffus à grandes
cellules B.
• Parmi les lymphomes à petites cellules B dits indolents, il
existe une grande variété d’entités anatomocliniques. Il est
important de bien savoir les reconnaître, leur pronostic et
leur traitement étant différents : l’examen anatomopatho-
logique, avec l’immunohistochimie, joue un rôle essentiel
dans le diagnostic différentiel.
• Une relecture des lames au moment du diagnostic est
nécessaire (expert ou groupe Lymphopath en France).
• La prise en charge de ces lymphomes nécessite,
selon le type de lymphome, une collaboration étroite
multidisciplinaire, notamment entre gastroentérologues,
hématologues, radiothérapeutes et pathologistes. Du fait
de la rareté de ces lymphomes, la prise en charge est opti-
male dans les centres spécialisés.

Tableau 2.
Différents types de lymphomes gastro-intestinaux répertoriés par Isaac-
Figure 1. Lymphome gastrique : aspect macroscopique, tranche de
son [33] et selon la classification générale de l’Organisation mondiale de
section, pièce opératoire (cliché du Docteur Izard).
la santé (OMS) [34] .
Lymphomes B Extraganglionnaire de la zone marginale du MALT
Maladie des chaînes alpha (variante de lymphomes
de MALT)
Diffus à grandes cellules B
Des cellules du manteau
De Burkitt
Folliculaire
Lymphomes T Liés ou non à une entéropathie de type intestinal
(avec ou sans atrophie villositaire) de faible et haut
degré de malignité

MALT : tissu lymphoïde associé aux muqueuses.

Appelé couramment « lymphome de type MALT » ou « lym-

phome du MALT », il a été décrit par Isaacson [28] . Actuellement,
ce lymphome se définit selon la classification générale des
lymphomes de l’OMS 2023 [33, 34] comme un lymphome extra- Figure 2. Biopsie gastrique (cliché du Docteur Fabiani). Lymphome de
ganglionnaire de la zone marginale du MALT dont il est issu ; ce la zone marginale du tissu lymphoïde associé aux muqueuses à petites
lymphome de faible degré de malignité, d’évolution indolente, cellules B qui infiltrent l’épithélium des glandes pour former des lésions
est généralement localisé et peut disséminer, voire, dans de rares lymphoépithéliales (KL1).
cas, se transformer en lymphome de haut degré de malignité
(cf. infra). La description histologique du lymphome de MALT est
stéréotypée, associant une infiltration du chorion par des cellules Des cellules tumorales à type de centroblastes ou
lymphoïdes de petite taille, des lésions lymphoépithéliales et une d’immunoblastes sont souvent présentes en petit nombre.
hyperplasie folliculaire lymphoïde (Fig. 2). Mais lorsqu’il apparaît un ou des contingents de grandes cel-
La muqueuse contient une population cellulaire lymphoïde lules B lymphomateuses, c’est le signe d’une transformation
dense, faite de cellules de petite ou moyenne taille, les plus du lymphome du MALT en haute malignité avec toutes les
caractéristiques prenant l’aspect de centrocytes et appelées caractéristiques d’un lymphome diffus à grandes cellules, surtout
centrocyte-like ; elles sont plus rarement monocytoïdes ou si l’infiltrat à petites cellules a disparu [32] .
d’aspect lymphocytaire. Les plasmocytes, souvent présents dans L’étude IHC du lymphome du MALT démontre le phéno-
la zone superficielle du chorion, sont le plus souvent réaction- type B (CD20+ , CD79a+ ) de la population tumorale, exprimant
nels, polytypiques, parfois monotypiques, exprimant la même le plus souvent une IgM (plus rarement IgA ou IgG), retrouvée
chaîne légère d’Ig que la prolifération lymphoïde à petites cel- ou non dans la population plasmocytaire. L’absence d’expression
lules, traduisant dans ce cas une différenciation plasmocytaire de de certains antigènes est utile au diagnostic différentiel avec
la prolifération tumorale. d’autres lymphomes à petites cellules B (IgD, CD5, CD10, CD23,
La caractéristique morphologique de ce lymphome est la pré- cycline D1). De rares cas peuvent cependant être CD5 positifs.
sence constante de lésions lymphoépithéliales, définies par une Il n’existe pas pour le moment de marqueur spécifique du lym-
infiltration et une destruction de l’épithélium des glandes et/ou phome du MALT (Tableau 1).
des cryptes par les cellules lymphoïdes tumorales. Les techniques de biologie moléculaire avec l’amplification
L’hyperplasie folliculaire lymphoïde associée est constante, génique PCR (polymerase chain reaction) permettent la mise en évi-
facile à reconnaître quand les centres germinatifs sont volumi- dence rapide d’un réarrangement clonal du gène de la chaîne
neux, plus difficile à mettre en évidence quand ils sont colonisés lourde des Ig. Les anomalies cytogénétiques le plus fréquem-
et plus ou moins détruits par les cellules lymphoïdes tumorales. ment retrouvées dans ces lymphomes de la zone marginale

4 EMC - Gastro-entérologie
 Lymphomes gastro-intestinaux  9-088-A-10

du MALT sont la trisomie 3 (50 à 60 %) et la transloca-

tion t(11;18)(q21;q21) (30 %), plus rarement la t(1;14)(p22;q32)
(5 %) et la t(14;18)(q32;q21). La translocation t(11;18)(q21;q21)
peut être mise en évidence par FISH (fluorescence in situ hybridi-
zation) sur tissu inclus en paraffine ou par RT-PCR (PCR après
transcription inverse) sur tissu congelé [29–31] . La recherche de
cette translocation est particulièrement intéressante, car sa pré-
sence est un facteur prédictif de non-réponse au traitement initial
d’éradication de H. pylori (cf. infra).
Les mutations retrouvées dans le lymphome du MALT touchent
de nombreux gènes, surtout ceux dont l’altération est responsable
d’une activation constitutive de la voie NF-␬B (facteur nucléaire
kappa B), du remodelage de la chromatine, et d’une activation
des voies BCR/TLR (B-cell receptor/Toll-like receptor) et NOTCH : Figure 3. Lymphome de l’intestin grêle, pièce opératoire :
TNFAIP3, CREBBP, KMT2C, TET2, SPEN, KMT2D, LRP1B, PRDM1, aspect macroscopique pseudo-anévrismal et ulcéré (cliché du
EP300, TNFRSF14, NOTCH1/NOTCH2 et B2M pour les princi- Professeur Lavergne).
pales mutations. Des altérations de TP53 sont mises en évidence
quand il y a transformation en lymphome à grandes cellules. Les
altérations des micro-acides ribonucléiques, transcriptomiques et
épigénétiques pourront ouvrir la voie à une meilleure compréhen-
sion et une meilleure prise en charge [31] .

“ Point fort
Lymphomes B gastriques du MALT
• Le lymphome gastrique du MALT est principalement
secondaire à une gastrite chronique à H. pylori.
• C’est un lymphome d’évolution indolente générale-
ment localisé qui peut, à un stade précoce, régresser après
une éradication effective de la bactérie. Figure 4. Biopsie gastrique : lymphome diffus à grandes cellules B (cli-
• Quatre-vingts pour cent des lymphomes gastriques ché du Docteur Fabiani).
du MALT localisés régressent après une éradication de
H. pylori, si initialement leur extension est limitée à la
paroi muqueuse en échoendoscopie (valeur pronostique au niveau d’autres sites du système des IgA exocrines. Ces cellules
de l’examen), si leur statut H. pylori est positif et si les cel- tumorales sont caractérisées par la synthèse et souvent la sécré-
lules lymphomateuses n’ont pas de translocation t(11;18). tion d’une IgA monoclonale anormale, faite de chaînes lourdes ␣
• En l’absence de lésions ulcérées persistantes ou de remaniées, et dépourvue de chaînes légères. La prolifération évo-
progression à l’endoscopie gastrique et de transloca- lue d’un stade plasmocytaire de faible degré de malignité (stade A)
à un stade B intermédiaire et à un stade C, lymphome immu-
tion t(11;18), la surveillance dans l’espoir de voir régresser
noblastique de haute malignité, avec asynchronisme du stade
le lymphome après éradication de H. pylori doit être au histologique d’un territoire à l’autre. L’IgA monoclonale de la
moins de 2 ans, voire au-delà, avant de proposer un traite- MC␣ est presque toujours présente dans le sérum, souvent en
ment alternatif comme la radiothérapie conformationnelle faible quantité, et est mise en évidence par l’immunofixation.
à dose modérée. La MC␣ représente la grande majorité des cas de maladie
• Après la régression du lymphome (affirmée à 2 contrôles immunoproliférative de l’intestin grêle (immunoproliferative small
successifs), la surveillance endoscopique de l’estomac est intestinal disease : IPSID) autrefois décrits dans le bassin méditerra-
essentielle (annuelle et durée mal codifiée) : moins pour néen, mais elle doit être distinguée de formes sécrétant une chaîne
dépister les rechutes exceptionnelles que pour le risque lourde ␥ ou une IgA polyclonale et surtout de lymphomes B exten-
de survenue d’adénocarcinome gastrique, plus fréquent sifs du grêle de type MALT sans présence d’Ig anormale dans le
sérum.
sur ce terrain.

Lymphomes diffus à grandes cellules B

Les localisations intestinales des lymphomes de la zone mar- Relativement fréquents par rapport aux autres formes, ces
ginale du MALT existent, mais sont exceptionnelles (5 % des lymphomes sont généralement localisés de siège gastrique ou
localisations intestinales de lymphomes), parfois de découverte intestinal [35–38] . L’aspect macroscopique réalise une ulcération
fortuite lors de biopsies systématiques lors d’une endoscopie diag- parfois tumorale et obstructive au niveau intestinal (Fig. 3). La
nostique ou d’un bilan de lymphome du MALT gastrique, ou bien tumeur est constituée de cellules B de grande taille, de type
sur une lésion polypoïde ou érythémateuse colorectale [35] . centroblastique (Fig. 4) ou rarement immunoblastique avec de
Un autre lymphome de la zone marginale du MALT est la nombreuses mitoses. On distingue en fait deux types de lym-
MC␣, un des premiers modèles décrits comme lymphomes pri- phomes à grandes cellules B : d’une part, un lymphome à grandes
mitivement intestinaux dans le bassin méditerranéen, et qui a cellules, résultant de la transformation probable d’un lymphome
aujourd’hui pratiquement disparu (cf. infra) [22–24] . Ce lymphome de la zone marginale du MALT, en particulier lorsqu’il a été mis en
extraganglionnaire de la zone marginale du MALT atteint le sys- évidence un contingent lymphomateux à petites cellules B, avec
tème IgA exocrine des muqueuses. Comme dans le lymphome des lésions lymphoépithéliales caractéristiques, et, d’autre part,
gastrique et H. pylori, la découverte par PCR de la présence de un lymphome à grandes cellules B développé de novo dans le trac-
C. jejuni dans les lésions du grêle a renforcé l’hypothèse d’un lien tus digestif et classé selon la classification de l’OMS en lymphome
causal entre infection et prolifération tumorale [22–24] . L’infiltration diffus à grandes cellules B. La distinction entre ces deux formes
par des cellules lymphoïdes est diffuse dans le grêle, sans solution est parfois difficile à établir et n’a d’intérêt ni thérapeutique ni
de continuité, et les ganglions de drainage ; parfois elle s’étend pronostique.

EMC - Gastro-entérologie 5
9-088-A-10  Lymphomes gastro-intestinaux

Figure 5. Polypose lymphomateuse intestinale : aspect macroscopique

de lésions polypoïdes sur une pièce opératoire d’intestin grêle (cliché du
Docteur Fabiani).

Lymphomes à cellules du manteau Figure 6. Lymphome gastrique du tissu lymphoïde associé aux
Ces lymphomes représentent moins de 10 % des LGI de muqueuses : aspect endoscopique d’une lésion ulcérée avec infiltration
type B [39, 40] . L’atteinte de l’intestin grêle, du côlon et des ganglions pariétale (cliché du Docteur Ruskoné-Fourmestraux).
mésentériques est quasi constante. Les localisations gastriques
associées sont fréquentes, parfois microscopiques (64 % des cas).
La maladie est souvent découverte au stade IV, avec une atteinte le gène Bcl-2. Cette translocation est détectable par FISH sur des
médullaire dans les deux tiers des cas environ (cf. infra). Les lym- coupes en paraffine.
phomes à cellules du manteau de localisation digestive prennent
l’aspect caractéristique, mais non spécifique, d’une polypose lym- Lymphomes de Burkitt et de type Burkitt
phomateuse intestinale avec parfois une masse tumorale iléale
associée (34 %) [39] (Fig. 5). Les lymphomes de Burkitt, endémiques ou sporadiques,
Deux entités peuvent être distinguées, la localisation primitive peuvent être observés typiquement dans la région iléocæcale chez
digestive ou la localisation digestive secondaire d’un lymphome l’enfant ou l’adulte jeune [46] . Il peut s’agir d’une tumeur ou d’une
ganglionnaire du manteau [41] . Leur aspect histologique est stéréo- ulcération sténosante ou non. Leurs caractères histologiques et
typé : les cellules tumorales sont de petite taille, avec un noyau IHC sont identiques à ceux des lymphomes de même type de loca-
clivé, un cytoplasme peu abondant, parfois groupées en nodules, lisation ganglionnaire : infiltration monotone par des cellules de
classiquement sans lésion lymphoépithéliale. L’IHC montre un taille moyenne dont les noyaux contiennent plusieurs nucléoles
phénotype caractéristique des cellules lymphomateuses (CD20+ , centraux, associées à de nombreux macrophages à corps tingibles,
CD5+ , SOX11+ , cycline D1+ , CD10− , CD23− ), qui expriment une responsables de l’aspect caractéristique en « ciel étoilé ». Les cel-
Ig de surface de type IgM et IgD (difficile à mettre en évidence sur lules tumorales expriment une IgM, CD20, CD10, et n’expriment
coupes en paraffine). pas Bcl2 ; l’indice de prolifération (Ki67) est très élevé, proche de
Les études de biologie moléculaire ont montré les mêmes ano- 100 %. On retrouve un réarrangement clonal du gène de la chaîne
malies que celles observées dans les lymphomes ganglionnaires lourde des Ig et une translocation impliquant l’oncogène c-myc et
des cellules du manteau, c’est-à-dire un réarrangement fréquent les chaînes lourdes t(8;14), ou plus rarement les chaînes légères
du gène Bcl-1 dû à une translocation t(11;14) et accompagné d’une d’Ig : t(2;8) ou t(8;22).
hyperexpression de la cycline D1.
L’aspect macroscopique de polypose lymphomateuse ne cor- Lymphomes associés à un déficit immunitaire
respond pas toujours à un lymphome des cellules du manteau, ou après une transplantation d’organe
soulignant que ce diagnostic ne peut être retenu qu’après une
étude histologique, IHC et parfois moléculaire. Ainsi, les diagnos- Ces lymphomes présentent les mêmes caractéristiques que les
tics différentiels sont la localisation d’une leucémie lymphoïde lymphomes ganglionnaires, et sont liés à l’EBV. Ils peuvent être
chronique (CD5+ , CD23+ ), un lymphome folliculaire de faible polymorphes ou monomorphes à grandes cellules B [13] .
malignité (CD5− , CD10+ ) et un lymphome de la zone marginale
du MALT [42] . Lésions pouvant simuler un lymphome digestif
Ne sont citées ici que les localisations digestives secondaires des
Lymphome folliculaire leucémies lymphoïdes chroniques.
Vraisemblablement parce qu’il est mieux identifié actuelle-
ment, le lymphome folliculaire primitif du tube digestif n’est Diagnostic
pas aussi rare qu’on le pensait jusqu’à présent (12 % des lym-
phomes intestinaux) [43–45] . De siège préférentiellement intestinal, Les symptômes digestifs conduisant au diagnostic de LGI sont
souvent duodénal, mais parfois iléal, voire colique et localisé, généralement aspécifiques et dépendent de la localisation du lym-
il peut être disséminé sur le tube digestif avec également une phome [47–49] . La plupart des malades ont entre 50 et 70 ans au
atteinte médullaire. Il possède les mêmes caractéristiques morpho- moment du diagnostic et il existe une prédominance masculine
logiques et IHC que les lymphomes ganglionnaires équivalents. (2/1). Cette dernière est plus nette chez l’enfant ou l’adulte jeune,
L’aspect macroscopique est variable, allant de l’infiltration sté- où les LGI sont plus souvent de localisation intestinale et générale-
nosante, exophytique, à des nodules blanchâtres ou un aspect ment des lymphomes de Burkitt ou de type Burkitt. L’état général
polypoïde [42] . Il se développe à partir des cellules normalement du patient au moment du diagnostic est généralement bon.
présentes dans un centre germinatif, petites ou moyennes, centro- L’aspect endoscopique dans l’estomac réalise plus typiquement
cytiques et cellules centro- et immunoblastiques en proportions une ou plusieurs ulcérations, un épaississement des plis, parfois
variées, déterminant le degré de malignité et le pronostic. Les des érosions, voire un simple érythème [50, 51] (Fig. 6, 7). Dans
cellules tumorales expriment CD20, CD10, Bcl2, Bcl6, et sont l’intestin, il peut se présenter sous forme de sténose ulcérée ou
négatives pour CD5, CD23 et la cycline D1. Ce lymphome follicu- non, de polypes multiples, de petits nodules ou de masse exophy-
laire est associé à une translocation t(14;18)(q32;q21), impliquant tique plus ou moins obstructive [35–38] (Fig. 8).

6 EMC - Gastro-entérologie
 Lymphomes gastro-intestinaux  9-088-A-10

Pour les formes gastriques, la recherche de H. pylori est systéma-

tique : elle se fait sur les biopsies en histologie soit par coloration
spéciale (Giemsa ou crésyl violet) soit par IHC en cas de doute
diagnostique quand les bactéries sont très rares, la culture étant
si possible pratiquée en cas de résistance au traitement. La sérolo-
gie doit être systématique en l’absence de H. pylori à l’histologie.
Le statut H. pylori positif permettant d’établir un lien probable
entre la bactérie et le lymphome est défini comme une histologie
positive et/ou une sérologie positive [17, 18, 53] . Un statut H. pylori
négatif ne peut être affirmé que si tous les tests directs et indirects
ont été démontrés négatifs.
Le diagnostic de lymphome gastrique de la zone marginale du
MALT ne doit pas être porté par excès devant une simple gastrite
à H. pylori. Des problèmes de diagnostic différentiel peuvent se
poser du fait de la diversité des lymphomes à petites cellules B,
Figure 7. Lymphome gastrique diffus à grandes cellules B : aspect et souvent seule l’IHC, voire la biologie moléculaire, permet de
endoscopique d’une lésion ulcérée avec épaississement des plis (cliché les résoudre (cf. supra). Le diagnostic de lymphome à grandes
du Docteur Ruskoné-Fourmestraux). cellules B est en général facile. Dans le tube digestif, le diag-
nostic différentiel est celui d’un carcinome indifférencié, et c’est
l’étude IHC qui permet de redresser le diagnostic. Parmi ces lym-
phomes à grandes cellules B, il faut distinguer les lymphomes
diffus à grandes cellules B, les plus fréquents, des lymphomes du
manteau blastiques ou de type Burkitt. Un dernier problème diag-
nostique est celui posé par la présence d’un contingent à grandes
cellules B dans les lymphomes gastriques à petites cellules B de
la zone marginale du MALT [32] , signant leur transformation en
haut degré de malignité. L’échantillonnage et le caractère superfi-
ciel des biopsies endoscopiques peuvent expliquer la difficulté du
diagnostic différentiel avec un lymphome à grandes cellules. Aussi
le caractère volumineux d’une lésion gastrique (gros ulcère, forme
végétante, infiltration profonde à l’échoendoscopie) ou une pro-
gression rapide de la masse tumorale doivent faire craindre une
transformation en lymphome de haute malignité [54] . Le risque de
sous-évaluation du degré de malignité du lymphome est théori-
Figure 8. Lymphome du manteau : aspect endoscopique de polypose quement possible, mais en fait très rare dans notre expérience si
lymphomateuse intestinale (cliché du Docteur Ruskoné-Fourmestraux). les biopsies sont nombreuses.
Multiples petits nodules ou polypes du côlon. Dans la plupart des cas, il ne faut pas hésiter à demander un avis
avec relecture des lames auprès d’anatomopathologistes habitués
à cette pathologie. Pour les lymphomes gastriques de la zone mar-
ginale du MALT (dits lymphomes gastriques du MALT), le score
de Wotherspoon autrefois proposé n’est plus utilisé pour le diag-
nostic de ce type de lymphome. La règle actuellement, en France,
pour toute suspicion de LGI, est la relecture des lames par des
experts, soit dans le cadre de protocoles, soit dans le cadre du
réseau national Lymphopath (Institut national du cancer), obli-
gatoire pour tous les types de lymphome et selon la classification
de l’OMS. Dans le cas des lymphomes gastriques du MALT après
l’éradication de H. pylori et pour le suivi, une évaluation des résul-
tats anatomopathologiques selon le score du Groupe d’étude des
lymphomes de l’adulte (GELA) est exigée [55] (Tableau 3).
À part, la MC␣, dont le diagnostic était évoqué chez un adulte
jeune dans un pays en voie de développement devant une diarrhée
Figure 9. Lymphome intestinal à cellules du manteau : scanner chronique par malabsorption aggravant un état nutritionnel pré-
abdominal permettant de détecter des adénopathies mésentériques géné- caire. Ce diagnostic est confirmé par les biopsies de l’endoscopie
ralement associées. duodénojéjunale dont l’étude IHC montre une infiltration cellu-
laire synthétisant des chaînes lourdes ␣ sans chaînes légères.

Le diagnostic de LGI est fait la plupart du temps sur des biopsies

endoscopiques (95 % pour les formes accessibles à l’endoscopie). Bilan, extension et stade clinique
Plus rarement, il est fait lors d’une intervention chirurgicale en
urgence pour hémorragie digestive ou occlusion (localisations à Certains examens biochimiques, hématologiques et immunolo-
l’intestin grêle d’un lymphome à grandes cellules B, principa- giques de routine sont systématiques (Tableau 4) ; leur importance
lement). Rares sont les formes jéjunales qui, suspectées sur une varie selon le type de LGI. Pour les lymphomes à grandes cellules,
ou des ulcérations ou sténoses radiologiques associées à des adé- le taux sérique des lactodéshydrogénases (LDH) a une valeur pro-
nopathies mésentériques sur le scanner (Fig. 9), nécessiteront nostique essentielle signant une masse tumorale importante, mais
des biopsies par une entéroscopie. Classer un LGI requiert de est en fait rarement élevé dans les LGI [47–49] . Une sérologie du
disposer de biopsies suffisamment nombreuses (au moins 10) virus de l’immunodéficience humaine doit être systématique pour
fixées dans le formol tamponné à 10 %, conditions appropriées éliminer un syndrome d’immunodéficience associé.
à l’application des techniques d’IHC, de biologie moléculaire, Les LGI sont dans plus de 70 % des cas, tous types histologiques
voire de cytogénétique moléculaire. Des prélèvements conge- confondus, localisés lors de leur découverte. En fait, la présenta-
lés peuvent être réalisés, parfois nécessaires pour les travaux de tion initiale dépend du type histologique (Tableau 1) : ce sont
recherche. L’utilisation des marqueurs biologiques, comme la les lymphomes gastriques de la zone marginale du MALT et les
translocation t(11;18), dans les lymphomes gastriques du MALT LGI diffus à grandes cellules B ou de type Burkitt qui se pré-
peut permettre de guider les indications thérapeutiques [29, 52] . sentent généralement localisés au diagnostic, les autres formes

EMC - Gastro-entérologie 7
9-088-A-10  Lymphomes gastro-intestinaux

Tableau 3.
Score histologique du Groupe d’étude des lymphomes de l’adulte pour l’évaluation post-thérapeutique des lymphomes gastriques du tissu lymphoïde associé
aux muqueuses (d’après [55] ).
Score Infiltrat lymphoïde Lésions lymphoépithéliales Stroma
Rémission histologique complète Absent ou disséminé Absentes LP normale ou peu cellulaire et/ou
(CR) Rares petits lymphocytes et plasmocytes fibrose
dans la LP
Maladie résiduelle minime Cellules agrégées ou nodules lymphoïdes Absentes LP peu cellulaire et/ou fibrose
probable (pMRD) dans la LP/MM et/ou SM
Maladie résiduelle répondante Dense, diffus ou nodulaire, étendu Focales ou absentes LP focalement peu cellulaire et/ou
(rRD) autour des glandes dans la LP fibrose
Sans changement (NC) Dense, diffus ou nodulaire Présentes (peuvent être absentes) Pas de changement

CR : complete histological remission ; pMRD : probable minimal residual disease ; rRD : responding residual disease ; NC : no change ; LP : lamina propria ; MM : musculaire
muqueuse ; SM : sous-muqueuse.

Tableau 4.
Bilan à faire pratiquer lors de la découverte d’un lymphome gastro-intestinal.
Examen clinique Âge, poids, taille, index d’activité de l’OMS
Adénopathies superficielles, foie, rate, ORL
Signes généraux
Sang Hémogramme, biologie hépatique
Électrophorèse ± immunofixation des protides
LDH, bêta-2-globuline
Sérologies VIH et hépatites virales A, B, C
Sérologie Helicobacter pylori (estomac) a
Phénotypage lymphocytaire a (sous-population lymphoïde B monotypique)
Anticorps antitransglutaminases et endomysium (lymphomes T) a
Sérologies EBV et HLTV1 (lymphomes T) a
Tube digestif Œsogastroduodénoscopie, iléocoloscopie
Entéro-IRM, voire entéroscopie a
Échoendoscopie (estomac) a
Autres investigations TDM abdominopelvienne et thoracique
TEP-scan au 18FDG a
Endoscopie et/ou TDM du cavum a
Biopsie ostéomédullaire a
LCS étude cytocentrifugation (si haute malignité disséminée ou Burkitt) a
ECG et avant anthracyclines avec échographie ou fraction d’éjection isotopique a

EBV : virus d’Epstein-Barr ; ECG : électrocardiogramme ; FDG : fluorodésoxyglucose ; HLTV1 : human T-cell lymphotropic virus type 1 ; IRM : imagerie par résonance
magnétique ; LDH : lactodéshydrogénase ; LCS : liquide cérébrospinal ; OMS : Organisation mondiale de la santé ; ORL : oto-rhino-laryngologie ; TDM : tomodensitométrie ;
TEP : tomographie par émission de positons ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
a
Optionnel selon le type histologique du lymphome et /ou sa localisation.

histologiques le plus souvent intestinales étant souvent dissé-

minées d’emblée. Ce bilan d’extension doit néanmoins être
systématique pour tout type de lymphome à la recherche d’une
atteinte ganglionnaire à distance ou viscérale associée, notam-
ment au niveau des organes du MALT [47–49, 54, 56] (Tableau 4).
Le bilan doit comprendre la recherche d’une atteinte gan-
glionnaire périphérique superficielle et abdominale ou thoracique
(tomodensitométrie). Une atteinte au niveau du reste du tube
digestif est systématiquement recherchée par endoscopie diges-
tive haute et basse avec biopsies sur toute anomalie suspecte et
systématiques dans l’iléon. Un examen oto-rhino-laryngologique
peut être complété par une tomodensitométrie du cavum et/ou
une endoscopie.
L’indication de la tomographie par émission de positons au fluo-
rodésoxyglucose varie en fonction du sous-type histologique : elle
est recommandée avant le traitement pour évaluer l’extension
du lymphome (lymphome folliculaire, du manteau et diffus à
grandes cellules B), et pendant ou après le traitement, pour
déterminer la chimiosensibilité du lymphome, en particulier les
lymphomes diffus à grandes cellules B. Elle n’est pas recomman- Figure 10. Échoendoscopie : aspect d’infiltration pariétale d’un lym-
dée dans le lymphome de MALT, où cet examen est en cours phome gastrique du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (cliché du
d’évaluation : en cas d’hyperfixation importante, l’hypothèse Docteur Palazzo).
d’une transformation doit être envisagée [57–60] .
Pour les lymphomes gastriques du MALT, l’échoendoscopie
(Fig. 10) apprécie mieux que la tomodensitométrie l’extension prédictive de la réponse du lymphome à l’éradication de H. pylori,
pariétale (sensibilité et spécificité : 80 % et 100 %) et le carac- elle est souvent inutile pour le suivi [61] .
tère pathologique des ganglions (sensibilité et spécificité : 100 % La biopsie ostéomédullaire, optionnelle pour certains types de
et 70 %). Il s’agit donc d’un examen utile pour le bilan initial du lymphomes (folliculaires, du manteau par exemple), est devenue
lymphome gastrique [18, 61–65] . Si elle a une valeur pronostique et aussi optionnelle pour les lymphomes du MALT gastrique et n’est

8 EMC - Gastro-entérologie
 Lymphomes gastro-intestinaux  9-088-A-10

Tableau 5. Les explorations paracliniques nécessaires à l’appréciation de

Stades cliniques des lymphomes non hodgkiniens selon les « classifica- l’état nutritionnel et au dépistage d’insuffisances viscérales (état
tions » d’usage : classification d’Ann Arbor modifiée par Musshoff pour le rénal et cardiaque en particulier) peuvent modifier les indications
tube digestif [67] . thérapeutiques et complètent le bilan préthérapeutique.
Stade IE Atteinte d’un ou plusieurs sites du tube digestif sans
atteinte ganglionnaire Pronostic et traitement
Stade IIE Atteinte d’un ou plusieurs sites du tube digestif et des Lymphomes de la zone marginale du tissu
ganglions régionaux sans atteinte extra-abdominale
lymphoïde associé aux muqueuses
Modification de Musshoff :
– stade II1E = atteinte des seuls ganglions contigus Gastriques
– stade II2E = atteinte des ganglions régionaux non Il s’agit essentiellement de lymphomes gastriques en règle
contigus générale localisés (96 %). Dans les lymphomes gastriques de la
zone marginale du MALT, le lien avec une infection chronique à
Stade IIIE Atteinte localisée du tube digestif associée à une atteinte
H. pylori a été établi. Cela a amené à proposer en premier traite-
ganglionnaire de part et d’autre du diaphragme a
ment une antibiothérapie à visée d’éradication de la bactérie [69] .
Stade IV Atteinte d’un ou plusieurs organes extraganglionnaires Le traitement et le suivi de ces lymphomes sont actuellement bien
et/ou extra-abdominale avec ou sans atteinte codifiés (Fig. 11). Les recommandations publiées concernant les
ganglionnaire associée lymphomes gastriques du MALT sont issues pour la plupart du
a
Stade généralement non rencontré dans les lymphomes digestifs. résultat de séries non randomisées (illusoire du fait de leur rareté
et de l’évolution indolente) ou d’avis d’experts, comme celles
publiées par l’EGILS [1] ou par la Société européenne d’oncologie
Tableau 6. médicale [2, 66] .
Paris staging system pour les lymphomes gastro-intestinaux : nouvelle Éradication de H. pylori. En principe, elle est réservée aux
classification mieux adaptée au tube digestif (notamment l’estomac) lymphomes de statut H. pylori positif (histologie et/ou sérologie
et élaborée par le Groupe européen d’étude des lymphomes gastro- positive), mais elle est conseillée même si le statut H. pylori est
intestinaux (EGILS) [68] . négatif [70–72] . Quant au choix du traitement, on peut se référer aux
TX Extension non précisée dernières recommandations de Maastricht [69] . L’option optimale
T0 Pas de lymphome est de proposer un traitement guidé par une étude de sensibilité
T1m Atteinte muqueuse en particulier à la clarithromycine par méthode moléculaire (PCR
T1sm Atteinte sous-muqueuse en temps réel) ou bien culture et antibiogramme, permettant de
T2 Atteinte de musculaire muqueuse et sous-séreuse prescrire une triple thérapie « optimisée » à base de clarithromy-
T3 Atteinte de la séreuse cine (amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 ou 4 prises + clarithromycine
T4 Extension séreuse et au-delà vers les organes de voisinage 2 × 500 mg/j + ésoméprazole 2 × 40 mg/j [voire 3 fois/j, conseillé
NX Envahissement ganglionnaire non connu
par certains] pendant 14 j). Toutefois, si cette étude ne peut pas
N0 Pas d’envahissement ganglionnaire être réalisée, on peut proposer un traitement « probabiliste ». En
N1 Envahissement ganglionnaire régional France, compte tenu du taux de résistance à la clarithromycine, un
N2 Envahissement ganglionnaire abdominal à distance traitement utilisant la quadruple thérapie contenant du bismuth
N3 Envahissement ganglionnaire extra-abdominal (oméprazole 2 × 20 mg/j + Pylera® pendant 10 j) devrait être pro-
posé en première ligne. En cas de persistance de la bactérie, une
MX Bilan d’extension non connu
seconde ligne devrait être absolument guidée par le résultat de
M0 Pas d’autre localisation métastatique
l’étude de la sensibilité aux antibiotiques réalisée de préférence
M1 Envahissement des tissus non contigus à la lésion digestive
après la culture de H. pylori et l’antibiogramme « classique » afin
(péritoine, plèvre) ou organes (ex. : cavum, parotide, annexes
oculaires, poumon, foie, sein, autre site gastro-intestinal)
d’obtenir aussi la sensibilité à la lévofloxacine [69] .
Après éradication de H. pylori, les différentes séries publiées
BX Moelle non explorée rapportent des taux de rémission variables en fonction des moda-
B0 Pas d’atteinte médullaire lités du bilan et du stade clinique initial [73] . Ainsi les chances de
B1 Infiltration médullaire rémission complète du lymphome sont de 80 % pour les formes
de stade IE (T1-3, N0) (évaluées initialement à l’échoendoscopie)
et de statut H. pylori positif au diagnostic (histologie et/ou séro-
pas recommandée pour lymphomes à grandes cellules B, où la logie positives) [18, 19, 74–76] . Il a été ensuite démontré que la
tomographie par émission de positons est plus performante pour présence d’une translocation t(11;18) dans les cellules tumorales
détecter un envahissement médullaire [56, 66] . s’accompagnait d’une résistance du lymphome à l’éradication de
Au terme de ce bilan, le LGI peut être alors classé en quatre H. pylori [29, 31, 52] .
stades selon la classification d’Ann Arbor modifiée par Musshoff Une fois l’éradication de H. pylori effective (test respiratoire à
pour le tube digestif [67] (Tableau 5). Cette classification a pour l’urée 13C : Helikit® ou INFAI® négatif), la réponse tumorale est
but de distinguer les lymphomes locorégionaux avec au plus une appréciée endoscopiquement et histologiquement : cicatrisation
atteinte de ganglions paratumoraux (stades IE et II1E ) des formes des lésions macroscopiques (ulcère) et régression histologique de
plus disséminées (stades II2E , IIIE et IV), de moins bon pronostic. l’infiltration lymphocytaire, appréciée au mieux selon le score du
D’autres classifications mieux adaptées au tube digestif, et surtout GELA [55] (Tableau 3). Elle peut être lente, nécessitant un suivi
à l’estomac, sont aussi utilisées, comme celle du Groupe européen jusqu’à 24 mois. La rémission ne peut être affirmée qu’après
d’étude des lymphomes gastro-intestinaux (EGILS) : le Paris staging au moins deux contrôles successifs négatifs (voir recommanda-
system, qui s’inspire de la classification TNM [68] (Tableau 6). tions de l’EGILS) [1] . Le suivi endoscopique (biopsies multiples
Outre le stade clinique, d’autres paramètres ont été identifiés sur zones cicatricielles) a lieu tous les 4 à 6 mois pendant 1 an,
dans l’index pronostique international pour les LNH ganglion- puis tous les 6 mois la deuxième année (Fig. 11). Puis il a été
naires. Celui-ci conditionne, pour les lymphomes dits agressifs proposé une surveillance clinique et endoscopique, annuelle pen-
de haut degré de malignité, le pronostic et l’attitude thérapeu- dant au moins 10 ans. Cependant, la surveillance à partir de
tique. Il tient compte de l’âge, de l’état général (OMS), du taux 5 ans peut être espacée, en sachant aussi que rien n’est codi-
de LDH et du nombre d’atteintes extraganglionnaires. Cet index fié [1] . La surveillance de l’estomac laissé en place est d’autant
peut être adapté pour les lymphomes digestifs à grandes cellules, plus importante qu’il existe des lésions précancéreuses, une atro-
en sachant que la majorité des LNH gastriques à grandes cellules B phie ou une métaplasie intestinale sur les biopsies gastriques ;
sont classés comme étant de bon pronostic, car ils sont le plus sou- en effet, des cas d’adénocarcinomes gastriques ont été signalés
vent localisés, avec un état général OMS bon et un taux de LDH au cours du suivi des lymphomes guéris après l’éradication de la
normal. bactérie [7, 21, 73, 77, 78] .

EMC - Gastro-entérologie 9
9-088-A-10  Lymphomes gastro-intestinaux

Figure 11. Prise en charge du lymphome gastrique du tissu

Surveillance
lymphoïde associé aux muqueuses localisé avec option radio-
thérapie — en cas d’échec de l’éradication de Helicobacter pylori
Répondeurs ou de t(11;18) positive — proposée par le Groupe d’étude des
Surveillance endoscopique lymphomes digestifs (GELD) en France.

24 mois
j0

j45 4mois 8mois 18mois

12 mois
t(11;18)

Complication, ulcère persistant

Non-répondeurs
+

Éradication de Helicobacter pylori Radiothérapie

Helitest

À 18 mois ou 2 ans, voire plus, persiste parfois une maladie d’irradiation (radiothérapie 4D/asservissement respiratoire, radio-
dite résiduelle lymphomateuse microscopique (absence de lésions thérapie conformationnelle avec modulation d’intensité) a permis
endoscopiques) définie histologiquement par quelques îlots lym- de diminuer la dose délivrée aux organes de voisinage. Plus récem-
phoïdes pathologiques, dont on ne connaît pas exactement le ment, quelques petites séries ont rapporté une efficacité de la
devenir [75, 76] . Dans ce cas, la poursuite de la surveillance peut radiothérapie à des doses plus faibles (26,2 voire 25,2 Gy) [89, 90] .
être préférée, plutôt qu’un traitement alternatif oncologique [78] . Ces résultats demandent à être complétés par des séries prospec-
Le recul actuel des premiers patients mis en rémission est de tives, incluant un nombre plus grand de patients et ayant un recul
30 ans ; les rechutes sont extrêmement rares, mais généralement plus important.
précoces (2 ans) ; il en est de même des transformations ou dissé- Chimiothérapie et immunothérapie. La chimiothérapie a été
minations, comme le rapporte l’étude de Zullo et al., regroupant évaluée surtout pour les lymphomes de la zone marginale extra-
les résultats de 32 séries publiées (1271 cas de lymphomes gas- ganglionnaires disséminés, plus rarement pour les lymphomes de
triques traités par antibiotiques) [73] . MALT gastriques localisés [91] .
Alternatives. Les alternatives thérapeutiques (radiothérapie L’association du rituximab avec du chlorambucil s’est révélée
ou immunochimiothérapie) peuvent être proposées en cas de supérieure au chlorambucil en monothérapie et au rituximab en
non-régression du lymphome après l’éradication de H. pylori monothérapie dans un essai de phase III de 401 patients pré-
(grosse masse tumorale, non-régression des lésions endosco- sentant un lymphome extraganglionnaire de la zone marginale
piques, infiltrat lymphomateux persistant après 24 mois de suivi) toutes localisations, localisé ou disséminé [92] concernant le taux
ou plus précocement pour les formes au statut H. pylori négatif, de réponse (80 % versus 62 % versus 55 %, respectivement) et le
ou translocation t(11;18) positive, qui a priori ne régressent pas taux de survie sans progression à 5 ans (72 % versus 59 % ver-
après une antibiothérapie [1, 3, 79] . Quant à la chirurgie, depuis l’ère sus 58 %). Cette différence de résultats était retrouvée dans les
de H. pylori, elle n’est proposée qu’en cas de complications : les sous-groupes de patients, en particulier dans le sous-groupe des
rares perforations ou les hémorragies non contrôlées endoscopi- lymphomes de MALT gastriques.
quement. Une association rituximab et bendamustine a été rapportée
Radiothérapie. Les LNH du MALT, comme les lymphomes de comme efficace sur un traitement qui peut être court, quatre
faible malignité à petites cellules, sont sensibles à des doses cures seulement, pour les patients en réponse complète après trois
modérées de radiothérapie (24–30 Gy). Pour les lymphomes gas- cures [93] , elle est recommandée dans les formes disséminées.
triques de MALT généralement localisés, la radiothérapie exclusive Une polychimiothérapie contenant des anthracyclines est à gar-
en cas d’échec du traitement antibiotique donne de très bons der en cas de transformation histologique en lymphome agressif
résultats sans effets secondaires rapportés à long terme : les pre- et n’est pas justifiée en première ligne [66] .
miers résultats publiés sur des séries essentiellement rétrospectives Certaines complications à long terme des chimiothérapies dans
concernaient des effectifs limités (n = 6 à 20 lymphomes gastriques les lymphomes indolents ont été rapportées, notamment une aug-
du MALT) avec un taux de rémission complète de 96 à 100 % pour mentation significative des cancers [94] . Elles incitent à considérer
une médiane de suivi entre 1,3 et 4,1 ans [80–86] . Cette grande effi- en réunion de concertation pluridisciplinaire les indications de
cacité de la radiothérapie a été retrouvée dans la plupart des études ces traitements systémiques en regard du caractère indolent de
publiées ces dernières années [87] . ces lymphomes du MALT gastriques et de leur caractère le plus
Les excellents résultats et l’innocuité de la radiothérapie à souvent localisé.
dose modérée (30 Gy) ont été confirmés dans l’étude prospective Le traitement d’entretien n’est actuellement pas recommandé.
française du groupe d’étude des lymphomes digestifs (GELD) de la Enfin, l’option surveillance seule après antibiotiques peut
Fédération francophone de cancérologie digestive (FFCD) avec un être envisagée (maladie dite résiduelle lymphomateuse microsco-
suivi important à long terme (médiane de 5 ans) chez 53 patients pique, absence de lésions endoscopiques, patient âgé, terrain).
avec un taux de réponse de 98 % et une survie globale liée au Surveillance. Quel que soit le traitement initial, comme après
lymphome de 94 % [88] . le traitement antibiotique, la surveillance endoscopique de
La radiothérapie est donc le traitement de choix pour les lym- l’estomac est recommandée non seulement pour le suivi du lym-
phomes gastriques du MALT généralement localisés après échec phome, mais aussi pour le dépistage du cancer gastrique. Elle est
du traitement par éradication de H. pylori. La dose recommandée d’autant plus importante qu’il existe des lésions précancéreuses,
en radiothérapie conformationnelle est de 30 à 30,6 Gy en frac- une atrophie ou une métaplasie intestinale sur les biopsies gas-
tionnement classique (1,8 à 2 Gy/séance et 5 séances/semaine) sur triques ; en effet, des cas d’adénocarcinomes gastriques ont été
l’ensemble du volume gastrique et les aires ganglionnaires périgas- signalés au cours du suivi des lymphomes guéris [95–100] . Paral-
triques [85, 87] . Ces dernières années, l’amélioration des techniques lèlement, il a été démontré que le risque de survenue d’un

10 EMC - Gastro-entérologie
 Lymphomes gastro-intestinaux  9-088-A-10

adénocarcinome gastrique chez ces patients était multiplié par Lymphome folliculaire
six [7] .
À l’instar des formes ganglionnaires du lymphome folliculaire,
l’abstention thérapeutique initiale est justifiée dans les formes
Intestinaux
asymptomatiques, de faible masse tumorale, quel que soit l’âge du
À la différence des lymphomes du MALT de localisation gas- patient [45, 104] . Des régressions spontanées ont même été décrites
trique, la prise en charge thérapeutique des lymphomes du au cours du suivi [45] . Lorsqu’un traitement devient nécessaire
MALT intestinaux, très rares, ne fait l’objet d’aucun consensus. (formes symptomatiques et/ou critères du Groupe d’étude des
L’abstention thérapeutique de ces formes indolentes peut se jus- lymphomes folliculaires, de forte masse tumorale), le traitement
tifier dans les formes apparemment localisées. Dans les autres de référence repose sur une chimiothérapie CHOP associée au
cas, il n’existe aucun argument qui étaye la supériorité d’une rituximab avec un traitement d’entretien par rituximab durant
polychimiothérapie (de type CHOP [cyclophosphamide, doxo- 2 ans. Les modalités de ce traitement d’entretien sont diverses. La
rubicine, Oncovin® , prednisone] par exemple, pour les masses forme la plus utilisée est une injection à la dose de 375 mg/m2
tumorales importantes) sur une monochimiothérapie orale par tous les 2 mois durant 2 ans [104, 107] .
un agent alkylant (chlorambucil ou cyclophosphamide), associées
au rituximab. Aucun essai sur la radiothérapie des lymphomes
intestinaux n’est envisagé. Lymphomes de Burkitt
L’utilisation de chimiothérapies intensives incluant un trai-
Maladie des chaînes alpha tement intrathécal prophylactique (pratiquées dans les services
Dans la MC␣, les lésions histologiques peuvent progresser d’hématologie spécialisés) adaptées aux facteurs pronostiques
dans un délai très variable ; en un site donné, du stade A initiaux permet d’obtenir un taux de guérison élevé. Elles
au stade B et/ou du stade B au stade C, plusieurs stades comprennent une anthracycline, du cyclophosphamide, du
peuvent coexister. C’est évidemment la lésion la plus maligne qui méthotrexate à fortes doses et de la cytarabine. Si le diagnostic
commande le choix thérapeutique. Le traitement repose au est établi en dehors d’une complication qui requiert un acte chi-
stade A de faible degré de malignité sur l’antibiothérapie orale rurgical immédiat, il n’y a aucune place pour la chirurgie initiale
anti-C. jejuni (40 % de rémission complète). En cas d’échec de dans le traitement. La chimiothérapie première est une urgence
celle-ci et d’emblée en cas de grade intermédiaire ou élevé de thérapeutique [44] .
malignité, l’immunochimiothérapie est utilisée (63 % de succès),
avec parfois intensification et autogreffe de cellules souches. Aux
stades B et C, un traitement antibiotique et antiparasitaire doit
aussi être prescrit, car il peut améliorer le syndrome de malab-
 Lymphomes T
sorption. Parallèlement, une amélioration de l’état nutritionnel, Lymphomes T intestinaux associés
souvent précaire, est essentielle.
à une entéropathie
Lymphomes diffus à grandes cellules B Les premiers cas de lymphomes T intestinaux décrits ont été les
lymphomes du grêle associés à une entéropathie, d’où la déno-
La chimiothérapie associant le rituximab au CHOP, soit mination enteropathy associated T-cell lymphoma (EATL), le plus
R-CHOP, est le traitement de référence pour ces formes chimio- souvent dans le cadre de la maladie cœliaque et aussi d’autres
sensibles [101] . entéropathies comme les entéropathies auto-immunes [108, 109] . Les
L’éradication de H. pylori est systématiquement associée en vue complications lymphomateuses de la maladie cœliaque sont rares,
de traiter l’éventuelle prolifération à petites cellules de type MALT. inférieures à 3 pour 100 000 habitants par an, mais graves [26] .
Chez le sujet jeune, et plus particulièrement présentant un lym- Une minorité de patients cœliaques (moins de 5 %) développent
phome à masse tumorale importante et disséminée (stade IV), une sprue cœliaque réfractaire (SR). On distingue la SR clonale,
éventualité rare dans les LNH digestifs, il convient de discuter une dite encore de type II (SRII), par opposition au type I, qui est non
intensification de la chimiothérapie sous couvert d’une autogreffe clonal. La SRII est considérée comme un lymphome de faible degré
de cellules souches [102, 103] . de malignité, intraépithélial, associé à la maladie cœliaque, et est
Dans les formes intestinales, la chirurgie est parfois néces- caractérisée par une expansion de petits lymphocytes intraépi-
saire dans un but diagnostique ou pour traiter une complication théliaux de phénotype anormal (absence de récepteur T, CD3s− ,
inaugurale. Dans ces cas, la chirurgie première est suivie d’une CD8− , CD103+ ) [25, 109] . Elle se complique en lymphome T de
chimiothérapie adjuvante (4 cures de R-CHOP). haut degré de malignité dans 30 à 50 % des cas à 5 ans, et
son pronostic est sombre, avec moins de 45 % des patients en
Lymphomes à cellules du manteau vie 5 ans après le diagnostic [110, 111] . Le diagnostic de la SRII
est difficile et nécessite notamment des études IHC, phénoty-
Le pronostic de ces lymphomes chimiorésistants au proto- piques et de biologie moléculaire (PCR multiplex) très spécialisées.
cole CHOP classique a été complètement modifié par l’utilisation Issus de l’intestin grêle proximal, les lymphocytes intraépithéliaux
de la cytarabine (Aracytine® ), l’introduction du rituximab, et du anormaux de la SR sont retrouvés dans la muqueuse gastrique
traitement intensif suivi d’une autogreffe chez les patients éli- chez environ la moitié des patients, et dans la muqueuse colique
gibles. En effet, ces modifications ont permis de prolonger de chez un tiers d’entre eux. Ces lymphocytes intraépithéliaux anor-
façon significative la durée de la rémission avec une probabilité de maux peuvent circuler dans le sang et se localiser dans la moelle
survie à 5 ans de 59 %. Le rituximab est associé à la chimiothérapie osseuse, et divers épithéliums, comme la peau, les poumons,
dans le cadre de ces traitements intensifs [49, 66, 104, 105] . les sinus, du fait de leur épithéliotropisme. La stratégie actuelle
Chez les sujets de plus de 65 ans et de moins de 80 ans, un trai- consiste en l’administration de budésonide en open-capsule, voire
tement par R-CHOP avec entretien par rituximab sur au moins de chimiothérapie par cladribine ou fludarabine-Endoxan® sui-
2 ans est la recommandation actuelle [66, 105] . D’autres traitements vie par une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
avec les associations R-bendamustine, RBVD (rituximab, benda- Les recherches actuelles visent à isoler une thérapie ciblée. Si
mustine, Velcade® , dexaméthasone) ont démontré une efficacité l’utilisation d’anticorps anti-interleukine 15 s’est révélée déce-
chez les patients non éligibles au traitement intensif. vante [112, 113] , la cartographie des mutations somatiques des SR et
Certains essais thérapeutiques associant les inhibiteurs de la EATL avec la mise en évidence de mutations de JAK1-STAT3 (Janus
tyrosine kinase de Bruton (BTKi), associés aux anticorps anti- kinase 1-signal transducer and activator of transcription 3) dans 80 %
CD20, tels que le rituximab, ont été évalués en première ligne des cas permet d’envisager d’autres thérapies ciblées, comme des
thérapeutique ou sont en cours d’évaluation combinés aux anti- inhibiteurs de JAK en cours d’évaluation [109, 114] . L’étude de six
Bcl2 (vénétoclax) [106] . Ces traitements chemo-free, très bien tolérés, patients avec SRII traités par inhibiteur de JAK montre une amé-
vont révolutionner la prise en charge des lymphomes à cellules du lioration clinique et histologique sans diminution du nombre de
manteau dans un très proche avenir. lymphocytes intraépithéliaux anormaux [115] . Le but est de guérir

EMC - Gastro-entérologie 11
9-088-A-10  Lymphomes gastro-intestinaux

les patients avec SRII et de prévenir l’apparition de lymphomes T intestinales, dont la SRII. Des thérapies ciblées basées sur les
de haut degré de malignité (EATL). résultats des études des mutations somatiques sont en cours
Les lymphomes T de haut degré de malignité (EATL) sont rares d’évaluation.
(incidence évaluée entre 0,22 et 1,9/100 000 habitants) [116] , mais Dans les formes intestinales de haut grade (EATL), la chi-
de pronostic extrêmement sombre, avec une survie ne dépassant rurgie est parfois nécessaire pour établir le diagnostic, ou à
pas 20 % 5 ans après le diagnostic. L’EATL peut être diagnostiqué l’occasion d’une complication, et permet souvent d’améliorer
au cours d’une urgence chirurgicale et révéler la maladie cœliaque. le pronostic lorsqu’elle réduit le volume tumoral. Actuellement,
À l’inverse, lorsque la maladie cœliaque est connue, le lymphome les lymphomes à grandes cellules relèvent d’une chimiothéra-
doit être recherché devant une résistance au régime sans glu- pie en général couplée à un anticorps anti-CD30. Il n’existe pas
ten et son diagnostic peut être difficile. Il repose actuellement de traitement codifié pour les autres catégories de lymphomes T
sur l’entéroscopie, la tomodensitométrie thoracoabdominale, la intestinaux.
tomographie par émission de positons, voire la laparotomie et/ou Dans tous les cas de lymphomes associés à la maladie cœliaque,
la laparoscopie exploratrices. Dans la majorité des cas, l’atteinte le régime sans gluten doit être poursuivi. Outre la corticothé-
lymphomateuse prédomine au niveau du jéjunum et est multi- rapie et la chimiothérapie, des cures d’antibiothérapie peuvent
focale, associée ou non à des adénopathies mésentériques. Sur le être nécessaires, en particulier dans le cas d’ulcérations creusantes
plan histologique, il s’agit généralement d’un lymphome de haute du grêle et de translocations bactériennes, ainsi qu’une nutrition
malignité, le plus souvent pléomorphe à moyennes ou grandes parentérale en cas de dénutrition importante.
cellules, volontiers d’aspect immunoblastique. Des cellules tumo-
rales peuvent être retrouvées dans des épithéliums extradigestifs
comme la peau ou les bronches, reflétant leur épithéliotropisme.
Elles expriment un phénotype particulier qui suggère leur filia-
“ Point fort
tion avec les lymphocytes T intestinaux intraépithéliaux. Elles
sont le plus souvent CD7+ , CD3± , CD5− , CD4− , CD8− ou CD8+ , Lymphomes T intestinaux
et surtout expriment l’antigène CD103 (HML1) qui caractérise les • Les plus fréquents des lymphomes T intestinaux sont
différentes sous-populations normales des lymphocytes T intraé- les lymphomes T associés à la maladie cœliaque (enté-
pithéliaux [109] . Elles peuvent exprimer aussi les protéines T-cell ropathie au gluten) : lymphome de faible malignité à
restricted intracellular antigen 1 (TIA-1), perforine ou granzyme B petites cellules appelé sprue cœliaque réfractaire clonale
associées aux cellules T cytotoxiques activées, et dans plus de 80 %
(de type II) (SRII) et lymphome invasif de haut grade
des cas, le CD30 [115] . Un réarrangement clonal du TCR␥ est présent
en général. appelé EATL (enteropathy associated T-cell lymphoma) de
L’évolution de ces lymphomes T est globalement péjorative, type I. L’EATL de type I peut compliquer directement une
caractérisée par la très grande fréquence des rechutes locales. maladie cœliaque ou une SRII développée sur maladie
L’introduction d’un support nutritionnel précoce et d’une chi- cœliaque préalablement.
miothérapie de réduction tumorale lorsque le lymphome est • D’autres lymphomes T non associés à une entéropa-
localisé permet d’intensifier les protocoles de chimiothérapie en thie, tels que les lymphoproliférations T CD4+ du chorion
diminuant le risque de perforation/hémorragie intestinale sous ou les MEITL (monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell
chimiothérapie [117] . Un essai clinique couplant un traitement lymphoma), peuvent conférer un aspect de « pseudo-
par chimiothérapie et anticorps anti-CD30 est en cours (Pro- atrophie » villositaire et se présenter sous la forme d’une
fesseur Hermine, Hôpital Necker, Paris) pour mieux cibler les
entéropathie sévère avec dénutrition.
cellules lymphomateuses et augmenter l’efficacité de la chimio-
• Le diagnostic de ces lymphomes T nécessite une valida-
thérapie [110] . Le réseau national CELAC (Centre expert national
des lymphomes associés à la maladie cœliaque ; coordination : tion experte anatomopathologique du réseau Inca Lym-
Christophe Cellier, Georgia Malamut) propose régulièrement des phopath.
réunions de concertation pluridisciplinaire pour la confirmation • Le traitement des lymphomes associés à la maladie
diagnostique et la prise en charge thérapeutique de ces lym- cœliaque repose essentiellement sur la corticothérapie et
phomes. la chimiothérapie-autogreffe de cellules souches hémato-
poïétiques pour la SRII, et sur la chimiothérapie ± anticorps
Lymphomes T intestinaux non associés anti-CD30 et auto/allogreffe de cellules souches hémato-
poïétiques pour l’EATL de type I. Des thérapies ciblées sont
à une entéropathie en cours d’évaluation pour la SRII.
Classées actuellement comme monomorphic epitheliotropic intes-
tinal T-cell lymphoma (MEITL, anciennement EATL type II), des
lymphoproliférations monomorphes intestinales à moyennes
cellules ont été décrites. Elles expriment souvent le CD56 et
confèrent un aspect de « pseudo-atrophie » à la muqueuse intes-  Conclusion
tinale en raison de l’infiltration muqueuse tumorale [118] .
Enfin ont été décrites d’exceptionnelles observations Les LGI recouvrent, comme les LNH ganglionnaires, plusieurs
d’infiltration diffuse de l’intestin grêle par des lympho- entités anatomocliniques de présentation et de pronostic diffé-
cytes T CD4+ de petite taille appelés lymphomes T CD4+ du rents. Leur origine dans le MALT du tube digestif leur confère
chorion, conférant le plus souvent un aspect d’atrophie villo- cependant des caractéristiques propres liées à une lymphoma-
sitaire partielle à la muqueuse intestinale et responsables d’un genèse particulière. La découverte du rôle de H. pylori dans les
tableau de malabsorption sans maladie cœliaque, d’évolution lymphomes gastriques a permis d’envisager des traitements anti-
lente : indolent T-cell lymphoproliferative disorder of the GI tract, biotiques et ainsi de transformer leur prise en charge et leur
entité provisoire de la nouvelle classification OMS 2016 [119] . prévalence.
Toutes ces particularités et diversités impliquent ainsi des
coopérations étroites entre gastroentérologues, hématologues,
Stratégies thérapeutiques des lymphomes T pathologistes, biologistes, radiothérapeutes et autres spécialistes
intestinaux pour une prise en charge optimale du patient.

Le pronostic plus péjoratif des lymphomes T par rapport aux

lymphomes B est maintenant bien établi, conduisant à élaborer Déclaration de liens d’intérêts : A. Ruskoné-Fourmestraux déclare ne pas avoir
des stratégies thérapeutiques différentes [119, 120] . de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Le budésonide en open-capsule reste le traitement de pre- Les autres auteurs n’ont pas transmis de déclaration de liens d’intérêts en
mière intention pour les lymphoproliférations indolentes T/NK relation avec cet article.

12 EMC - Gastro-entérologie
 Lymphomes gastro-intestinaux  9-088-A-10

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A. Ruskoné-Fourmestraux (aruskonefourmestraux@[Link]).
Service de gastroentérologie, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
Fédération francophone de cancérologie digestive (FFCD), 7, boulevard Jeanne-d’Arc, 21000 Dijon, France.
P. Cervera.
Service d’anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
G. Malamut.
Service de gastroentérologie, Hôpital Cochin, AP-HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

EMC - Gastro-entérologie 15
9-088-A-10  Lymphomes gastro-intestinaux

L. Quéro.
Service de radiothérapie, Hôpital Saint-Louis, AP-HP, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.
C. Thieblemont.
Service d’hémato-oncologie, Hôpital Saint-Louis, AP-HP, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.
T. Matysiak-Budnik.
Service de gastroentérologie et oncologie digestive, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ruskoné-Fourmestraux A, Cervera P, Malamut G, Quéro L, Thieblemont C, Matysiak-Budnik T. Lymphomes
gastro-intestinaux. EMC - Gastro-entérologie 2024;42(1):1-16 [Article 9-088-A-10].

16 EMC - Gastro-entérologie