REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON
Paix-Travail-Patrie Peace-Work-Fatherland
…………………… …………………
MINISTERE DE L’EAU ET DE L’ENERGIE MINISTRY OF WATER RESSOURCES AND
ENERGY
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SECRETARIAT GENERAL SECRETARIAT GENERAL
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DELEGATION REGIONALE DU CENTRE CENTRE REGIONAL DELEGATION
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DELEGATION DEPARTEMENTAL DU MFOUNDI DIVISIONAL DELEGATION
MFOUNDI ---------------------
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SERVICE DES ENERGIES
N°__________/19/MINEE/DRC/DD-MFDI/SE Yaoundé, le
PROCES VERBAL DE CONTROLE DE LA QUALITE ET
DE LA PROVENANCE DES PRODUITS PETROLIERS
Nom de l’établissement :………………………………………………………………………………………
Localisation :……………………………………………………………………………………………………
Nom et adresse de l’exploitant :………………………………………………………………………………..
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Référence du bordereau de livraison :………………………………………………………………………….
Nom des inspecteurs :
1- ………………………………………………………………………………………………………
2- …………………………………………………………………………………………………………
Référence de l’ordre contrôle :………………………………………………………………………………….
Date de contrôle :……………………………………………………………………………………………….
I- CONTROLE DE QUALITE
DESIGNATION IDENTIFICATION DES CUVES
A. Densité théorique des produits en cuve (détermination à SUPER GAZOIL PETROLE
partir du livre journal de la station ou du dépôt)
- Valeur à température ambiante ……………… ……………… …………
- Température ……………… ……………… …………
- Densité dt à 15°C ……… ……… ……….....
B. Densité mesurée sur un échantillon prélevé dans la cuve
- Valeur à température ambiante
- Température ……………… ……………… …………
- Densité dm à 15°C ……………… ……………… …………
……… ……… …………
C. Calcul de l’écart E=dm – dt (à 15°C) …………… ……………. …………
D. Nombre d’échantillons prélevés
E. Numéro des échantillons remis aux ayant droits ……………… ……………… …………
- Unité de contrôle ……………… ……………… …………
- Organisme de contrôle ……… ……… …………
- Laboratoire d’analyse ………
F. Capacité des cuves /des bacs en litres …………… ……………. ………..
N.B : Tolérance officielle sur l’écart de densité = plus ou moins cinq(5) millièmes
II- CONTROLE DE PROVENANCE
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III- CONCLUSIONS ET MESURES CONSERVATOIRES
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Visa de l’inspecteur Visa de l’exploitant ou de son représentant