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Demande d'enregistrement de modèle industriel

Le document est un formulaire de demande d'enregistrement d'un dessin ou modèle industriel auprès de l'Office Malgache de la Propriété Industrielle (OMAPI). Il contient des sections pour les informations du déposant, du créateur, les objets déposés, et les taxes payées, ainsi que des indications sur les pièces jointes nécessaires. Le formulaire doit être soumis en trois exemplaires à l'OMAPI.

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Demande d'enregistrement de modèle industriel

Le document est un formulaire de demande d'enregistrement d'un dessin ou modèle industriel auprès de l'Office Malgache de la Propriété Industrielle (OMAPI). Il contient des sections pour les informations du déposant, du créateur, les objets déposés, et les taxes payées, ainsi que des indications sur les pièces jointes nécessaires. Le formulaire doit être soumis en trois exemplaires à l'OMAPI.

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Formulaire N°12

REPOBLIKAN'I MADAGASIKARA
Fitiavana - Tanindrazana-Fandrosoana
---------
OMAPI
OFFICE MALGACHE
DE LA PROPRIETE INDUSTRIELLE
Tél:22 335 06 / 22 335 02
Fax:22 659 79

DEMANDE (1) D'ENREGISTREMENT


D'UN DESSIN OU MODELE INDUSTRIEL
(Dépôt multiple)

Cadre réservé à l'Office (pour le dépôt)


_____________________________________________________________________________

Demande reçue le :

Numéros d'ordre : Classes correspondantes : Signature et nom du responsable

Cachet :

1
1. Requête
Le soussigné requiert par la présente demande que les dessins ou modèles industriels ci-
dessous soient enregistrés conformément aux dispositions de l'ordonnance n°89-019 du 31
Juillet 1989 et de son décret d'application n°92-993 du 2 décembre 1992.
2. Déposant
. Nom et prénoms (ou raison sociale) :
. RC Stat.: NIF :
. Adresse :
. Téléphone : E-mail : Télécopie :
. Nationalité : Résidence :

3. Mandataire en propriété industrielle, le cas échéant


. Nom et prénoms (ou raison sociale):
. Adresse :
.Téléphone : E-mail : Télécopie:

4. Créateur
 Le déposant est en même temps le créateur du dessin ou modèle industriel
 Le déposant n'est pas le créateur du dessin ou modèle industriel
 Le créateur souhaite être mentionné comme tel dans la demande. Dans ces conditions:
. Nom et prénoms :
. Adresse :
. Nationalité : E-mail: Résidence :
 Le créateur ne souhaite pas être mentionné comme tel dans la présente demande.

5. Objets déposés

2
N° d'ordre classes Natures
correspondantes
-

3
6. Revendication de priorité, le cas échéant
Pays Dates de dépôt N°dépôt Classes
...................... ................................ ..................... ...................
...................... ................................ ..................... ...................

7. Spécification des taxes payées Nb P.U. Montant


-Taxe de dépôt
-Taxe de revendication de priorité
- Montant total versé

8. Autres indications
Lieu et date : Antananarivo, le Signature du titulaire ou
du mandataire

Bordereau de pièces jointes


 Deux exemplaires supplémentaires de la présente demande
 Trois exemplaires de la légende explicative du dessin ou modèle industriel
 Trois exemplaires d'une représentation (dessins ou photographies) du dessin ou modèle
industriel contenus dans une enveloppe
 Pouvoir du mandataire dûment signé
 Copie de la ou des demandes antérieures, en cas de revendication de priorité,
accompagnée d'une traduction en français, le cas échéant, de la légende explicative
 Autorisation légalisée du déposant ou de ses ayants cause habilitant le déposant de la
présente demande à se prévaloir de la ou des priorités
 Pièces justificatives du paiement des taxes
 Autres documents joints (à spécifier) :

4
Cadre réservé à l'Office (pour l'enregistrement)
_____________________________________________________________________________
Enregistré le :
_____________________________________________________________________________
N° d'ordre Classes N° d'enregistrement date d'échéance

Cachet -Signature et nom du responsable

(1):Demande à adresser en trois exemplaires à l'OMAPI BP 8237 ANTANANARIVO 101

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