Formulaire N°9
REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA
Fitiavana- Tanindrazana-Fandrosoana
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OFFICE MALGACHE DE LA
PROPRIETE INDUSTRIELLE
DEMANDE
D’ENREGISTREMENT DE MARQUE
Cadre réservé (à l’Office)
Demande reçue le à H
Numéro d’ordre :
Classe (s) :
Signature du responsable Cachet
1 . Requête
Le soussigné dépose la présente demande d’enregistrement de marque conformément
aux dispositions de l’ordonnance n° 89-019 du31 Juillet 1989 et de son décret d’application
n° 92-993 du 2 Décembre 1992.
2 . Déposant
. Nom et prénoms (ou raison sociale) :
. RC : Stat.: NIF :
. Adresse :
. Téléphone : Télex : Télécopie:
. Nationalité :
. Résidence :
3 . Mandataire le cas échéant :
. Nom et prénoms (ou raison sociale) :
. Adresse :
. Téléphone : Télex : Télécopie :
4 . Catégorie de la marque
Marque individuelle
Marque collective
5 . Liste des produits et services
Liste groupée par classe :
Indication des classes :
6 . Reproduction de la marque
8 cm x 8 cm
7 . Revendication de couleurs
Le déposant revendique pour la marque la ou les couleurs qui apparaissent dans la
reproduction en couleurs ci-dessus et qui sont les suivantes :
8 . Translittération
Si la marque comporte des éléments qui ne sont pas en caractères latins ou des
chiffres autres qu’arabes ou romains , indiquer la translittération en ces caractères ou chiffres
:
9 . La présente demande est accompagnée d’un cliché : Oui Non
10 . Revendication de priorité , le cas échéant
Pays Date de dépôt N° du dépôt Classe
.......................... ........................... ...................... ....................
............
.......................... ........................... ....................... ....................
............
.......................... ........................... ....................... ....................
............
11 . Spécification des taxes payées
. Taxe de dépôt ...............................................................................
. Taxe par classe , au -delà de la troisième ......................................
. Taxe de revendication de priorité ..................................................
. Taxe d’enregistrement et de publication ........................................
...............................
Montant versé
................................
12 . Autres indications
Lieu et date Signature du titulaire ou
du mandataire ou
représentant
Bordereau des pièces jointes
deux exemplaires supplémentaires de la présente demande
quatre reproductions supplémentaires de la marque
le cas échéant , deux exemplaires du règlement d’utilisation de la marque collective ,
accompagné d’une traduction en langue française
pouvoir du mandataire ou du représentant dûment signé
copie de la ou des demandes antérieures , en cas de revendication de priorité,
accompagnée d ’une traduction de la liste des produits ou services en langue française
autorisation légalisée du déposant ou de ses ayants cause habilitant le déposant de la
présente demande à se prévaloir de la ou des priorités
pièces justificatives du paiement des taxes
autres documents joints ( à spécifier )
Cadre réservé ( à l’Office )
Type de marque enregistrée : NON
EXAMINE
Marque individuelle
Marque collective
Enregistrée le : Classe(s):
Sous le numéro :
Date d’échéance :
Signature du responsable Cachet
Observations :
Si la marque est enregistrée pour une liste de produits ou services différente de celle
mentionnée au paragraphe 5 ) ci-dessus , donner ci-dessous la nouvelle liste avec l’indication
des classes :
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Inscription au Registre Spécial des marques
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Note :
Demande à adresser en 3 exemplaires à l’Office Malgache de la Propriété Industrielle
(OMAPI ) B.P. 8237 , ANTANANARIVO 101 - MADAGASCAR
