PRISE EN CHARGE DU PATIENT CANCEREUX EN PARODONTOLOGIE Dossiers du mois Mardi, 06 Dcembre 2011 16:51 M. ELFAROUKI, S. MIKOU, K. AMINE, J.

KISSA Service de parodontologie , CHU de Casablanca RESUME Le cancer est une tumeur maligne, li la prolifration anarchique et incessante dun clone cellulaire, conduisant la destruction du tissu concern, voire une extension locale, rgionale et gnrale de la tumeur ( Wolfgang J. Kstler, MD. 2007). Les traitement anticancreux (chimiothrapie, radiothrapie) donnent des effets plus ou moins nfastes, court ou long terme, sur les tissus sains de lorganisme. Le parodonte est lune des zones les plus concernes (A. Barasch, J.M. Coke, 2007). Lexposition des tissus buccaux et pribuccaux de fortes doses de radiation provoque de nombreux changements tels que les mucites, lostoradioncrose, la xrostomie, les raideurs musculaires et articulaires, dont le chirurgien dentiste doit tenir compte avant que le radio oncologue namorce le traitement. De mme, la chimiothrapie entrane une perturbation du bilan dhmostase ainsi que du bilan immunologique ce qui augmente le risque de dvelopper des maladies parodontales. ( Comeau TB, Epstein JB : 2001) Lobjectif de cet article est dexpliquer les diffrents risques des thrapeutiques anticancreuses sur la sant parodontale du patient, ainsi que le protocole de prise en charge de ces patients en parodontologie. Mots cls : radiothrapie cervico faciale, chimiothrapie, ostoradioncrose, mucite radio et chimio induites, xrostomie . La radiothrapie et la chimiothrapie font partie des mthodes thrapeutiques bien tablies pour le traitement des tumeurs malignes de la sphre cervico-faciale. Selon les cas, leurs vises peuvent tre curatives, adjuvantes ou palliatives. En principe, les rayons ionisants et les agents de la chimiothrapie sont censs dtruire de manire slective les cellules noplasiques, tout en mnageant les cellules saines (1). Il est cependant impossible dassurer une efficacit aussi slective; dans bien des cas. Des rpercussions secondaires non dsires sur les structures saines sont donc invitables, plus prcisment sur les

diffrents tissus de la cavit buccale : dents, parodonte, glandes salivaires (1, 2). La complexit anatomo physiologique, ainsi que les liens vasculaires, lymphatiques et nerveuses qutablit le parodonte avec les dents dune part et avec le reste de lorganisme dautre part le rend susceptible aux effets secondaires des thrapeutiques oncologiques (1-3). Ces effets dltres peuvent perdurer moyen ou long terme et reprsentent pour le patient un fardeau supplmentaire tant au niveau physique que psychique, qui vient sajouter la maladie de fond (3). Pour le mdecin dentiste traitant, il est primordial davoir de bonnes connaissances concernant les effets secondaires des thrapeutiques oncologiques sur la sphre buccale afin de faire bnficier le patient dune prvention optimale du risque de lsions supplmentaires. Le but de cet article est de rappeler les diffrents risques de la thrapeutique anti cancreuse (radiothrapie cervico faciale et chimiothrapie) sur lorganisme en gnral et plus prcisment sur la cavit buccale, dexpliquer les mcanismes par lesquels ces moyens de traitement interfrent avec la sant parodontale, et de l, proposer une stratgie de prvention et de prise en charge adquate pour pallier aux complications possibles. RISQUES DE LA CHIMIOTHERAPIE SUR LA SPHERE OROFACIALE La chimiothrapie entraine une perturbation du bilan immunologique et hmatologique Les risques possibles sur la cavit buccale sont : (fig 1) Les mucites chimio induites (3), La susceptibilit aux infections par immuno dficience (3,4,5,6), La susceptibilit aux hmorragies et plus particulirement aux gingivorragies par perturbation du bilan dhmostase (5,6,7), La fragilit osseuse (5).

Fig 1 : Effets de la chimiothrapie sur les diffrentes cellules de lorganisme (6) RISQUES DE LA RADIOTHERAPIE SUR LA CAVITE BUCCALE Les complications de la radiothrapie sont lourdes et gnralement irrversibles. La svrit de ces complications est dose dpendante. Les complications sont de type (1) : Xrostomie suite un dysfonctionnement des glandes salivaires. elle peut survenir partir dune dose dirradiation de 50 grays, ou encore suite une afonction des glandes salivaires pouvant survenir partir de 60 GY (1, 8), Ostoradioncrose ( ORN) suite aux altrations vasculaires lies lirradiation, Mucites radio induites. ROLE DU MEDECIN DENTISTE DANS LA PREVENTION DES COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS ANTI CANCEREUX Pour le mdecin-dentiste traitant, il est important davoir de bonnes connaissances concernant les effets secondaires des thrapeutiques oncologiques sur la sphre buccale afin de faire bnficier le patient dune prvention optimale du risque de lsions supplmentaires (9). Cette dmarche prventive doit commencer avant mme le dmarrage des thrapeutiques anti- cancreuses, et ce, pour permettre au patient un maximum de protection contre les complications connues des traitements anti cancreux. Un suivi continue simpose pendant toute la

dure du traitement et qui stend mme aprs pour viter lapparition de complications (10). La prvention commence, en effet, par une prparation du patient la thrapeutique oncologique. Cette prparation consiste en une dsinfection globale de la cavit buccale avec limination de tous les foyers infectieux qui risquent de causer une infection voire une ncrose osseuse difficile grer. En cours de traitement anti cancreux, la ralisation de tout acte invasif (risque deffraction vasculaire avec risque dinfection et de saignement) ne doit tre aborde que sous certaines conditions. Aprs une analyse des donnes de la littrature sur ce sujet, nous pouvons rsumer les mesures que doit prendre le chirurgien dentiste omnipraticien et plus particulirement le parodontiste dans les tableaux suivants (tableau : 1, 2, 3). Mesures communes -Examen parodontal approfondi la recherche des signes en faveur dun pronostic parodontal rserv dfavorable. (11) - Etablir un plan de prise en charge globale du patient, (10) - Informer le patient sur les risques possibles, - Instruction hygino dittiques : hygine bucco dentaire, prophylaxie fluore,(6) - Eliminer toutes sources dinfection, - Etre plus radical face au patient non motiv, (2) Avant la Avant la radiothrapie chimiothrapie Si des actes invasifs sont ncessaires - confectionner des - Demander un bilan gouttires de dhmostase, NFS, fluoration groupage sanguin (11, -Effectuer des actes 12) 14 21 j au - Raliser des actes non minimum avant la traumatiques premire cure de -Espacer lacte du dbut radiothrapie, (2) de la chimiothrapie -Effectuer des actes - Prescrire une non traumatiques antibiothrapie de suivis par des sutures couverture flash base hermtiques. (10) de 3g damoxicilline une - Raliser des actes heure avant lacte sous couverture opratoire, si les taux des antibiotique en cas neutrophiles < 1000 dun dsordre mm3 immunologique - Prvoir des moyens - Renforcer lacte dhmostase locaux (13) chirurgical si ncessaire par une oxygnothrapie hyperbare (2)

- Etre plus conservateur face au patient motiv - Raliser des soins dentaires et parodontaux, - Insister sur le sevrage alcolo tabagique, Tableau 1 : Mesures de prvention bucco dentaire avant le traitement anti cancreux

Avant la Avant la radiothrapie chimiothrapie - Soutien psychique Si des actes invasifs sont ncessaires du patient - Demander un bilan - Demander larrt du dhmostase, NFS, traitement au moins 10 - Intensifier les - Raliser des actes mesures dhygine, j avant et 10 j aprs entre deux sances de lacte. (13) chimiothrapie, - Prescrire une - Couvrir la - Ecouvillonnage des antibiothrapie large neutropnie par une surfaces orales avec spectre 2j avant et antibiothrapie : 3g prolonger la prise des compresses /jour, de 2 jours jusqu cicatrisation imbibes dans des avant jusqu complte, solutions cicatrisation antiseptiques,(6, 12) - Eviter lutilisation complte, des vasoconstricteurs, - Traiter les - Accompagner lacte - Dsinfection complications dune irrigation quotidienne des possibles (12) : constante et abondante prothses, La xrostomie : avec une solution prescription des -Diminuer le temps antiseptique, sialogogues, de port de prothses, - Raliser des sutures Les mucites : hermtiques, (12) rinage buccal par un - Humidifier les bain de bouche surfaces muqueuses de - Seuls les actes de solution tampon, et faon constante, prvention sont viter les aliments - Traiter les foyers autoriss, acides, dORN selon leur Mesures communes

-Surveillance orale rgulire

stade, (14) - Traiter les mucites radio induites par un bain de bouche compos de : Carbonate monosodique 1,4% 100 ml Amphotricine B 40 ml Chlorexidine 75 ml Xylocaine 5% 24 ml

Les gingivorragies : utiliser les moyens dhmostase locaux, Prophylaxie antivirale Prophylaxie anti fongique

Tableau 2 : Mesures de prvention bucco dentaire pendant le traitement anti cancreux Aprs la radiothrapie Les complications sont gnralement irrversibles : -Intensifier les mesures dhygine, -Surveillance rgulire avec prophylaxie fluore vie raison de 10 minutes par jour vie. (14) - Nautoriser les soins dentaires lourds quaprs 6 mois de la fin de la radiothrapie, (2-17) - Prescrire des sialogogues si scrtion salivaire insuffisante, (17) - Renforcer la cicatrisation osseuse par loxygnothrapie hyperbare. (2) - Si infection osseuse : lattitude doit tre conservatrice consistant en llimination des squestres osseux sous couverture antibiotique (2-17) Aprs la chimiothrapie Les complications rgressent progressivement si surveillance rgulire : - Demander un bilan de contrle : NFS, bilan dhmostase tous les six mois, (3) - Prolonger la prophylaxie anti virale pour viter les infections opportunistes, - Intensifier les mesures dhygine (1) - Traiter les complications possibles, - Prparer le patient une autre phase curative ou palliative si chec du traitement anti tumoral

Tableau 3 : Mesures de prvention bucco dentaire aprs le traitement anticancreux DISCUSSION La mconnaissance quotidiennement constate de lattitude adopter face un patient irradi ou sous chimiothrapie anticancreuse, conduit

 des attitudes extrmes de prudence excessive ou de dangereuse dsinvolture (1-8). Les patients sous chimiothrapie anticancreuse prsentent un risque, essentiellement pendant la priode du traitement. Les complications tardives sont plus rares (13). Les agents chimiothrapeutes les plus connus entrainant des complications au niveau de la sphre buccodentaire sont les biphosphonates , ces derniers inhibent lactivit ostoclastique et rduisent le remodelage osseux. De plus, ils ont un effet antiangiognique qui pourrait modifier la vascularisation osseuse (3, 12). Enfin, les fortes doses utilises, leur frquence dadministration et la dure du traitement pourraient aboutir une vritable suppression du remodelage osseux (3-12-13). Les complications bucco-dentaires sont le rsultat de leffet cytotoxique de ces mdicaments exerc directement sur la muqueuse buccale ou par lintermdiaire de la moelle osseuse (12-15). Anmie, neutropnie, thrombopnie conjuguent leurs effets pour le dveloppement de stomatites, de gingivorragies, dpisodes infectieux dentaires et parodontaux, dinfections opportunistes (15). Ces complications surviennent essentiellement pendant la phase dintercure, entre deux cycles thrapeutiques. Les soins ne doivent alors tre pratiqus quavec laccord du thrapeute et aprs contrle de la numration globulaire (3-6). La faisabilit des soins et des actes dhygine chez le patient sous chimiothrapie dpend du rsultat des bilans sanguins, le tableau suivant discute la dcision prendre en fonction de ces bilans (3) (Tableau 4). CONSIDERATION .......RECOMMANDATION ...........................COMME NTAIRE Administration d'une Cette prcaution est Le patient ayant un antibiothrapie souvent recommande, cathter veineux prophylactique mme en l'absence de central (Hickman, recommande par l'AHA donnes scientifiques solides Port-a-cat ou CCIP) l'appui PARAMETRES HEMATOLOGIQUES Peuvent tre lis au processus pathologique ou au traitement mdical NUMERATION ABSOLUE DE NEUTROPHILES

>2000/mm3

1000/mm3 2000/mm3

Aucune prcaution particulire n'est ncessaire Administration d'une antibiothrapie prophylactique recommande par l'AHA Retarder le traitement dentaire ou d'hygine dentaire effractif

< 1000/mm3

Administration d'une antibiothrapie prophylactique autre ou complte peut tre ncessaire

La consultation est recommande car le jugement clinique peut varier La consultation de l'oncologue du patient est primordiale afin de dterminer quel traitement dentaire et quelle hygine buccodentaire sont ncessaires sur le plan mdical et d'assurer une protection par une antibiothrapie approprie Il demeure prudent de dtartrer une rgion "test" et d'observer la rponse hmorragique Si on juge qu'une transfusion est ncessaire, il faut porter une attention particulire la coordination des traitements Il sera prudent que le patient reoive le traitement dans une clinique dentaire en milieu hospitalier Il faut absolument tenir compte du degr d'aisance du clinicien face l'administration du traitement d'hygine buccodentaire La ralisation du traitement

PLAQUETTES** >75 000/mm3 Aucune prcaution particulire n'est ncessaire Techniques appliques localement pour matriser le saignement, c d pression et rduction au minimum des traumatismes Une transfusion de plaquettes peut tre ncessaire Transfusion de plaquettes 1 heure avant le traitement effractif < 40 000/mm3

40 000/mm3

d'hygine dentaire en clinique priv est peu recommande Tableau 4 : Conduite tenir face au patient trait par chimiothrapie anti cancreuse en fonction des paramtres hmatologiques (3) Le meilleur traitement est prventif et consiste en une bonne prise en charge et mise en tat de la cavit buccale et des dents avant de dbuter le traitement chimiothrapique. Le principe de la prvention des complications bucco dentaires de la chimiothrapie vise viter de crer une plaie osseuse. Toutefois, il est impossible de recommander des mesures systmatiques sans sadapter aux facteurs de risque individuels et sans prendre de dcision collgiale avec les oncologues ou autres prescripteurs dagents anti cancreux (13,15). Lostoradioncrose est la complication la plus redoutable suite une irradiation de la sphre buccale, elle se caractrise par un risque accru dinfections de los ls par la radiothrapie, notamment en raison de labsence complte ou presque complte des mcanismes de rparation (14). Les causes en sont les lsions radiognes des vaisseaux qui provoquent finalement une fibrose vasculaire, via lendartrite, lhyalinisation et la thrombose. Par consquent, en cas dinfection durant ou aprs la radiothrapie, survenant travers une porte dentre locale cre par des interventions chirurgicales, des extractions, des parodontites marginales ou apicales ou des zones de dcubitus sous-prothtiques, il peut en rsulter des plaies qui ne gurissent pas (1,10). Linfection pntre ds lors dans los ls au pralable et peut se propager sans que les mcanismes de dfense sy opposent. La svrit des complications lies la radiothrapie dpend de la dose, la frquence de lirradiation, et ltendue de la zone irradie (16). Cependant, lvolution de la science dans le domaine du traitement anti cancreux, fait que les effets secondaires sont inconstants. Ainsi, il suffit parfois de changer juste le mode dadministration dun agent anti cancreux pour avoir des effets moins nfastes. La radiothrapie intensit module (RTIM) dans la sphre cervicofaciale est caractrise par une nette rduction des risques deffets secondaires tardifs. Malgr une dure de suivi encore relativement restreinte, les donnes publies par divers centres sont trs encourageants quant lobtention dun meilleur contrle de la maladie et

des effets secondaires. Ces conditions ouvrent la possibilit de se limiter un traitement dassainissement dentaire conservateur dans les zones risque faible et intermdiaire, plutt que de se conformer aux directives actuellement en vigueur conues pour la radiothrapie conventionnelle (16). Enfin, le chirurgien dentiste doit tre au courant des innovations techniques dans le domaine du traitement anti cancreux, et il doit faire partie de lquipe soignante en contribuant ltablissement du diagnostic, du plan de traitement, et la prise de dcision. BIBLIOGRAPHIE 1- Michael Bornstein, Andreas Filippi et Daniel Buser, Radiothrapie de la rgion cervico-faciale: consquences intra-orales prcoces et tardives, Rev Mens Suisse odontostomatol , Vol 111 : 1 / 2001 2- DH Koga, JV Salvajoli, FA Alves, Dental extractions and radiotherapy in head and neck oncology: review of the literature, Oral Diseases (2008) 14, 4044 3- J. Aquilina-Arnold, HD et Catherine Grater-Nakamura, HD, la chimiothrapie : considrations pour les hyginistes dentaire, Can J Dent Hygiene, vol. 42, no 5, 2008 ;p. 241-248 4- SD Westbrook, ED Paunovich, CO Freytes. Adult hemopoietic stem cell transplantation. J Am Dent Assoc. 2003 Sep ;134(9):1224-31. 5- JE ber-Durlacher, JB Epstein, J Raber, JT van Dissel, AJ van Winkelhoff, Guiot HF, van der Velden U. Periodontal infection in cancer patients treated with highdose chemotherapy. Support Care Cancer. 2002 Sep ;10(6):466-73. 6- N. OTMANI, M.N NACHEF, F. MSEFER ALAOUI, prise en charge bucco dentaire de lenfant atteint de leucmie aigue. Rev Odont Stomat 2004;33:17-27 7 - American Academy of Pediatric Dentistry Clinical Affairs Committee Guideline on dental management of pediatric patients receiving chemotherapy, hematopoietic cell transplantation, and/or radiation. Pediatr Dent. 2005-2006 ;27(7 Suppl):170-5. 8- N. Guinand P. Dulguerov R. Giger. Xrostomie radio-induite : prvention, traitement, perspectives. Revue Mdicale Suisse N 127 publie le 03/10/2007 9- M.A. Stokman, F.K.L. Spijkervet, H.M. Boezen, J.P. Schouten, J.L.N. Roodenburg, and E.G.E. de Vries. Preventive Intervention Possibilities in Radiotherapyand Chemotherapy-induced Oral Mucositis: Results of Meta-analyses. J Dent Res 85(8):690-700, 2006 10- M Bornstein, A Filippi et D Buser, Radiothrapie de la rgion cervicofaciale: consquences intra-orales prcoces et tardives, Rev Mens

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