Le bon usage de Doppler

obstétricale: dépistage et RCIU

Dr Penelope Noble
Dr Gilles Grangé
Doppler
• Aspects biophysiques et techniques

• Doppler uterine
• Doppler ombilicale
• Doppler artère cérébrale moyenne
• Doppler ductus venosus
• RCIU
 L’effet Doppler
L’effet Doppler est la modification de la
fréquence d’une onde enregistrée par le
récepteur en raison du déplacement relatif de
l’émetteur par rapport au récepteur. Christian Doppler
1803-1853
Autriche

Etoile rouge

Etoile bleue
Effet Doppler

Pas de changement de fréquence quand il n’y a pas de

mouvement relatif entre émetteur et récepteur
Effet Doppler

La fréquence des ondes augmente La fréquence baisse quand l’émetteur s’éloigne

quand l’émetteur s’approche du du récepteur
récepteur
 Calculer la fréquence Doppler
𝚫f = changement de fréquence
2 fi V cos 𝛂
𝚫f = ou fréquence Doppler
c
fi = fréquence des ondes
𝚫f c émises
V= c = 1540 m/s
2 fi cos 𝛂 V = vitesse des globules
𝛂 = angle d’insonation
 Doppler Pulsé
• La sonde d’échographie est émetteur et récepteur
• Les globules rouges sont en mouvement
• La sonde envoie un pulse régulier d’ondes ultrasonores
(émetteur)
• La fréquence des ondes est modifiée par le
mouvement des globules rouges
• La sonde reçoit les ondes modifiés (récepteur)

• Le changement de fréquence est directement lié à la

vitesse du flux dans le vaisseau
 Doppler pulsé
• Le changement de fréquence est
visualisé comme un spectre
S
• Le changement de fréquence est plus

vitesse
marqué en systole (S) car la vitesse D
du sang est maximale

• Le changement de fréquence est

moins marqué en fin de diastole car
la vitesse du flux est réduite secondes
Angle de tir et direction du flux
sonde sonde sonde
Angle de tir et direction du flux
sonde

• Le sang se dirige
vers la sonde :

Effet Doppler positif

Angle de tir et direction du flux
sonde

• Le sang est perpendicuaire

aux ondes Doppler

• Très peu d’effet Doppler

Angle de tir et direction du flux sonde

• Le sang s’éloigne de
la sonde :

Effet Doppler négatif

Doppler Couleur
ROUGE : vers la sonde

BLEU : s’éloigne de la
sonde
Doppler Couleur
• Aliasing
• Indices
• 2 réglages
Pulse Repetition Frequency PRF
Aliasing = repliement de spectre
PRF > 2 𝚫f
Pulse repetition Frequency

Aliasing
 Corriger l’aliasing

• Augmenter la PRF
• Baisser la ligne de base
 Indices
• Les indices utilisent des ratios entre les différentes vitesses pour éviter
l’influence de l’angle de tir
• IR (l’index de résistance) = S – D / S S = le flux en Systole
D = le flux en Diastole

Problème de calcul quand D est S

négatif

D
 Indices

• IP (l’index de pulsatilité) = S – D / Vm S = le flux en Systole

D = le flux en Diastole
Vm = Vitesse moyenne

La Vitesse Moyenne est calculée

par la machine Vm
D
Doppler uterine
Physiologie : artères utérines pendant la grossesse

• Dilatation progressive des

artères spiralées par
colonisation
trophoblastique

• Baisse progressive de la
résistance

Parham P JEM 2004

Physiopathologie : placentation anormale

• Les artères spiralées n’ont

pas été correctement
envahies par le trophoblaste

• La résistance reste élevée

dans l’artère utérine

Parham P JEM 2004

 Artère iliaque

Aspects techniques
Artère utérine
T2 ou T3: voie abdominale
• Mettez la sonde verticale en
dedans de l’épine iliaque antéro-
supérieure
• Mettez le Doppler couleur pour
visualiser l’artère iliaque externe
• Puis en dedans, l’artère utérine
croise l’artère iliaque externe
• Mettez la fenêtre à 1cm de ce
croisement

ISUOG Guidelines 2020

Au premier trimestre
Indices utilisés
RI = S-D / S seuil : 0,65

PI = S - D / vitesse moyenne seuil : courbe

Notch=incisure protodiastolique
• Subjectif
S
• Spécificité basse : notch vu dans un tiers
D des grossesses normales

Latéralisation du placenta?
Diagnostic
• En cas d’HTA, la présence d’un Doppler utérin pathologique est en faveur
d’une HTA gravidique.

• En cas de RCIU, un Doppler utérin pathologique est en faveur d’une origine

vasculaire.
Il entre dans la discussion d’un prélèvement pour caryotype fœtal.
Dépistage au 2ème trimestre
• Pour prédire la survenue d’une pré-éclampsie
Selon le type d’indice utilisé (notch ou IR ou IP)
Cnossen, CMAJ, 2009
Sensibilité 20 à 70% spécificité 80 à 95%
• Pour prédire la survenue d’un RCIU <5ème p,
Sciscione, AJOG, 2017
Sensibilité 30% spécificité 82%
• Pour prédire la survenue d’une MFIU,
Sensibilité 65% spécificité 82% Allen, Ultrasound, 2016
Dépistage au 1er trimestre
• Méta-analyse 55 000 femmes évaluant la performance du doppler utérin
au 1er trimestre isolé,
pour prédire la PE sensibilité 26% spécificité 93%
pour prédire le RCIU sensibilité 15% spécificité 93%
pour prédire la PE <37SA sensibilité 47% spécificité 92%
pour prédire le RCIU <37SA sensibilité 39% spécificité 93%
Velauthar, Ultrasound 2014

• Combiné à d’autres facteurs (ATCD, PA moyenne, PlGF/Sflt1) afin

d’identifier des femmes à risque accru: bénéfice uniquement démontré
sur le risque de survenue d’une PE<37SA, aucun bénéfice la PE au-delà
de 37SA ou le RCIU (Etude ASPRE)
Rolni,Ultrasound, 2017
Doppler ombilicale
Doppler ombilicale: Indications
• Suspicion de RCIU
• EPF < 10eme percentile
• Mesure de PA < 5eme percentile
• Vitesse de croissance diminuée
• Diminution des mouvements actifs
• Anasarque foetale
• Jumeaux monochoriaux
• Hypertension ou diabète maternel
• Grossesses à risque ….

Le doppler de l’artère ombilicale n’est pas mesuré systématiquement pendant

la grossesse, seulement sur indications fœtales ou maternelles
Indications:
• Suspicion de RCIU
• EPF < 10eme percentile
• Mesure de PA < 5eme percentile
• Vitesse de croissance diminuée
• Diminution des mouvements actifs
• Anasarque foetale
• Jumeaux monochoriaux
• Hypertension ou diabète maternel
• Grossesses à risque ….

Le doppler de l’artère ombilicale n’est pas mesuré systématiquement pendant

la grossesse, seulement sur indications fœtales ou maternelles
Aspects techniques
• Un fœtus au repos
• Site de mesure: anse libre (sauf
jumeaux)
• Repérage du cordon avec doppler
couleur pour obtenir un vaisseau
vertical
• Se positionner sur les vitesses les plus
élevées

Astuce : demander à la patiente d’arrêter de respirer

Aspects techniques
• Zoom sur le cordon

• Placer la fenêtre doppler sur

l’artère

• Figer l’image : pas de triplex

• Angle de tir parallèle à l’artère ou

inférieur à 30°
 Aspects techniques

• PRF assez élevée pour éviter

l’aliasing

• Augmenter la PRF ou baisser

la ligne de base
Aspect physiologique
Le spectre normal du doppler de l’artère ombilicale se caractérise par:

• Flux continu

• IR ou IP normal
Aspect pathologique

• Etudier la fin de la diastole :

• Diastole absente

• Diastole négative
L’index de pulsatilité
Anormal :

• Diastole absente
ou négative

• IP > 95th percentile

Baschat A, Gembruch U. UOG 2003;21:124-7

Doppler ombilical et RCIU : dépistage et PEC

• L’utilisation du doppler ombilical entraîne une

amélioration de la santé des nouveau-nés
dans une population à risque et notamment
les RCIU (Grade A)
• diminution de la mortalité périnatale ,
• diminution du taux d’induction du travail
• diminution du taux de césarienne

• Le doppler ombilical doit être l’outil de

surveillance de première ligne pour les fœtus
PAG et RCIU (Accord professionnel)
Conclusion
• Populations à risque

• Connaître les pièges qui faussent

l’interprétation

• Interprétation des résultats en

fonction des autres éléments
échographiques et cliniques
Doppler Artère cérébrale moyenne
Indications du doppler ACM

• RCIU avec DO anormal

• RCIU avec DO normal
• Suspicion d’anémie fœtale :
anasarque, baisse des MAF
• Jumeaux MCBA (STT-TAPS)
Aspects techniques

• Aucun mouvement fœtal

• Coupe axiale du cerveau afin de

visualiser le polygone de Willis avec le
Doppler couleur

• Fenêtre temporale
Aspects techniques

• Zoom sur l’artère cérébrale

moyenne en haut de
l’image

• Verticaliser l’artère afin

d’obtenir un angle
d’insonation près de zéro
 Aspects techniques

• Mettre la fenêtre de tir sur

l’origine de l’artère
cérébrale moyenne

Astuce : si tête en haut

demander à la patiente
d’arrêter de respirer
Aspect physiologique

• Les artères cérébrales ont

normalement une résistance
élevée
Physiopathologie: RCIU

• En cas d’hypoxie les artères

cérébrales se dilatent afin
d’apporter plus de globules
rouges et donc plus d’oxygène au
cerveau

• C’est l’épargne cérébrale

L’index de pulsatilité

IP < 5eme percentile :

95th
Epargne cérébrale
50th

5th

Ebbing, C. et al UOG 2007. 30(3): 287-96

Index cérébro-placentaire
ICP = ACM IP
DO IP Index cérébro-placentaire:

Ratio entre IP ombilicale et

IP cérébrale

Outils de décision
d’extraction fœtale
Anémie

• En cas d’anémie fœtale le pic

systolique est élevé

• Corrélation entre MoM PVS et

MoM Hb
Pic de vélocité systolique Anémie foetale:
• Alloimmunisation
• Parvovirus
• STT
1.5 MoM

PVS > 1.5 MoM

Median

Mari G et al N Engl J Med 2000;342: 9-14

Conclusion
• Bonne technique de mesure
pour bonne interprétation

• Systématique pour jumeaux

monochoriaux

• Interprétation en association
avec les autres dopplers et la
clinique
Doppler ductus venosus
Indications: doppler du ductus venosus

• RCIU < 32SA avec

anomalies dopplers de
l’artère ombilicale et de
l’ACM

• Jumeaux monochoriaux
Physiologie
Ductus venosus Coeur
25% sang riche en O2
direct au cœur

Foie

Veine ombilicale Veine cave inférieure

Le spectre du DV (onde a) reflète la

Placenta précharge cardiaque
Aspects techniques : coupe axiale
• Idéalement dos
postérieur
• Coupe axiale pour
visualiser la veine
ombilicale
• Incliner la sonde pour
visualiser le DV
• Zoom
Aspects techniques : coupe axiale
• Mettre le doppler
couleur

• Mettre la fenêtre sur la

zone d’aliasing
Aspects techniques : coupe sagittale

• Idéalement dos postérieur

• Coupe sagittale

• Incliner la sonde pour

verticaliser le DV

• Zoom

• Mettre le doppler couleur

• Mettre la fenêtre sur la

zone d’aliasing
Aspect physiologique

S
D
a • Aspect
triphasique
avec flux
continu
Onde S : Systole
Onde D : Diastole
Onde a : contraction auriculaire
Aspect pathologique

• Onde a
nulle ou absente

• IP
Conclusion

• Connaître l’anatomie pour

éviter les pièges

• Interprétation en association
aux autres dopplers et à la
clinique
Prématurité
Evolution de la survie 1997 - 2011
Survival to discharge Survival to discharge without morbidity
100 100
90 90
80 80
70 70
% (95% CI)

60

% (95%CI)
60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Gestational age (week) Gestational age (week)

• Survie nulle à 22-23 SA

• Aucun changement à 24 SA
• Amélioration sensible du pronostic entre 25 et 30 SA
Morbidité néonatale : HIV grade 3-4, leucomalacies cavitaires, Dsyplasie broncho-pulmonaire (FiO2≥30%
ou VM ou CPAP), entérocolite, stade 2-3, rétinopathie ≥ 3.
 Sur la population totale, le taux de décès et de séquelles sévères était de :
55 (19%) vs 44 (16%) (OR 1.1 (0.7–1.8)) après ajustement sur l'âge gestationnel et le DO

GRIT study, Lancet 2004

 Pr ise e n ch a r ge de s RCI U a v a n t 3 2 SA

- Age gestationnel
- Estimation de poids fœtal
- Quantité de liquide amniotique
- Doppler ombilical et cérébral

D ia st ole om bilica le n or m a le

- Biométrie
- Doppler ombilical
2 à 3 semaines

D ia st ole om bilica le posit iv e m a is r é du it e

Doppler cérébral normal Vasodilation cérébrale

Surveillance
ambulatoire
- Doppler ombilical/ cérébral - Doppler ombilical
- RCF visuel et/ou VCT - RCF visuel et/ou VCT
1 fois / semaine
1 fois ou plus / semaine

RPC Le Retard de Croissance Intra-Uterin - 2013

 ambula
Surveil
- Doppler ombilical/ cérébral - Doppler ombilical
PrVCT
- RCF visuel et/ou ise e n ch a r ge de s RCI U a-vRCF
a n tvisuel
3 2 et/ou
SA VCT
1 fois / semaine
1 fois ou plus / semaine

- Age gestationnel
- Estimation de poids fœtal
- Quantité de liquide amniotique
- Doppler ombilical et cérébral

D ia st ole om bilica le n u lle ou r e ve r se flow

D ia st ole om bilica le n or m a le
H ospit a lisa t ion à discu t e r
Cure de corticoïdes

- Biométrie
RCF quotidien avec VCT
et- Doppler
Doppler ombilical
veineux plurihebdomadaire
2 à 3 semaines

RCF normal RCF non oscillant DV:

Si utilisation de la VCT
DV Normal D ia st ole om bilica
< 5bpm > 40min ou le posit
VCT < 3ms
iv e m a is r é du it-eOnde a nulle
VCT normale décélérations répétées - Onde a inversée

Doppler cérébral
Continuer la normal *
Vasodilation cérébrale
surveillance
Surveillance
ambulatoire
Extraction

- Doppler ombilical/ cérébral - Doppler ombilical

- RCF visuel et/ou VCT - RCF visuel et/ou VCT
1 foisà/discuter
* extraction semaine si RCF normal dans cette situation
RPC Le Retard de Croissance Intra-Uterin - 2013
1 fois ou plus / semaine
Prise en charge du RCIU

• Hospitalisation: pas d’indication à une hospitalisation systématique. Cette décision

dépend de l’organisation locale (grade C)
• TIU : Il est recommandé d’organiser un TIU en maternité de type III (ou IIB) en cas
de RCIU sévère (biométries <3ème P ou anomalies des Doppler fœtaux) entre 25SA
et 32SA (grade B).
• Corticoïdes : une cure est recommandée chez les patientes avec RCIU si une
extraction fœtale est envisagée avant 34 SA (grade C).
• MgSO4 : dans les heures précédant la naissance avant 32–33SA (grade A)

RPC Le Retard de Croissance Intra-Uterin - 2013

 Moyens de surveillance fœtale et critères d’extraction

RCF / VCT
• Mouvements actifs
Terme Dopplers
• RCF / RCF informatisé
• Echographie EXTRACTION
• Biométries: croissance / EPF EPF TEMPORISATION Croissance
« ABANDON »
• LA
• Dopplers
Etat Maternel Désir parental