La nutrition entérale

1. Législation - Code de la santé publique

Article R. 4311-5
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins
suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son
environnement et comprenant son information et celle de son entourage :
7° Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à
l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ;
8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;
Article R. 4311-7
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une
prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit
en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par
un médecin :
4° Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation
gastrique ;
2. Définition
Nutrition Entérale : Alimentation artificielle visant à apporter à l’organisme les éléments nutritifs et
liquidiens indispensables par voie digestive c'est-à-dire directement au niveau de l’estomac ou de
l’intestin grêle.

Ce procédé est utilisé lorsque le patient est dans l’incapacité de s’alimenter de manière
classique parce que :
 c’est impossible notamment s’il est sédaté, intubé, ventilé, a subi un traumatisme de la face
ou une importante intervention chirurgicale…
 c’est inadéquat car le patient souffre de malabsorption (dans le cas d’une insuffisance
pancréatique par exemple)
 c’est insuffisant à couvrir ses besoins.
Nutrition Parentérale : Administration d’apports nutritionnels par voie intraveineuse lorsque le
système digestif est incapable d’absorber les nutriments essentiels. La Nutrition Parentérale a deux
buts principaux : permettre la cicatrisation des plaies (notamment après une importante chirurgie)
et garantir la stabilité du poids du patient lorsque celui-ci doit rester à jeun un long moment.
3. Indications
 Prévention et traitement de la dénutrition chez un patient dont on sait qu’il sera à jeun durant
un minimum d’une semaine.
 Favoriser le maintien des fonctions musculaires, immunitaires et surtout de cicatrisation chez
les patients opérés d’oesophagectomie, de gastrectomie totale…
Les nutritions entérales se retrouvent aussi bien en neurologie pour les patients atteints de comas
ou de paralysies, en pédiatrie pour les prématurés et les enfants souffrant de troubles de
l’absorption, en digestif pour les chirurgies cancéreuses complexes, qu’en ORL pour les patients
souffrant d’une atteinte du carrefour pharyngé et laryngé.
4. Avantages
 Maintien de l’intégrité du tractus digestif. Le système digestif reste utilisé et fonctionnel.
 Meilleure efficacité nutritionnelle que la nutrition parentérale car meilleure absorption.
  Stimule l’axe entéro-insulinaire.
 Diminution du risque infectieux en comparaison avec la nutrition parentérale qui utilise des
VVP, VVC ou PAC.
 Coût plus faible que la nutrition parentérale.
5. Évaluation de l'État de dénutrition
1°/ Evaluation
 Importance de l’interrogatoire notamment lors des cancers gastriques où le patient arrive très
dénutri.
 Peser le patient au minimum une fois par semaine.
 Surveillance des téguments, du tour de taille, de la masse musculaire.
 Surveiller l’albuminémie (hypo-albuminémie importante lors des états de dénutrition, norme
entre 35 et 50 g/l si elle est inférieure à 30 g/l, cela dénote une dénutrition sévère).
 Surveillance de la prise alimentaire si celle-ci est possible à travers l’utilisation d’une fiche
d’alimentation et un relevé régulier.
2°/ Besoins
Les besoins énergétiques quotidiens d’un patient adultes varient de 2500 à 3500 calories par jour
(ces besoins varient en fonction de l’âge, du sexe…) Ils augmentent chez les grands brûlés et les
patients opérés.
Ajoutés aux besoins énergétiques se retrouvent les besoins protidiques et les besoins hydro-
électrolytiques (vitamines, oligo-éléments).
6. Différentes voies d'administration
 Gastrique : par SNG ou gastrostomie percutanée (placée par voie endoscopique ou
chirurgicale)
 Jéjunale : par sonde de jéjunostomie (placée également soit par voie endoscopique soit au
cours d’une intervention chirurgicale)
Le choix du mode de pose des jéjunostomies et gastrostomies (endoscopie ou chirurgie) se fait en
fonction de l’état du patient, de son espérance de vie, de sa tolérance, de son autonomie, de son
état de conscience. La réflexion intéresse le patient et le médecin. Le retour à domicile et
l’autonomie du patient sont également pris en compte.
7. Administration
1°/ Administration par pompe
Nutrition entérale à débit régulier. On commence lentement et on augmente progressivement la
vitesse de manière à permettre au patient de conserver une autonomie et un confort de vie lorsqu’il
n’est pas appareillé.

Ce système a plusieurs avantages notamment une diminution du reflux gastro-oesophagien, une

diminution du risque d’inhalation, du risque de diarrhées puisque dès l’apparition de ces dernières le
débit peut être baissé et une augmentation de la tolérance.
2°/ Administration par gravité
Le mélange est suspendu à une potence et le débit est réglé au goutte à goutte grâce à une
molette. Les problèmes principaux sont l’irrégularité du débit qui varie selon l’activité du patient et
la tolérance digestive souvent moins bonne.
3°/ Administration par bolus
Ce type de nutrition à la seringue est principalement utilisé aujourd’hui pour l’apport de
médicaments dilués dans de l’eau ou l’apport supplémentaire de liquides. En effet, la tolérance est
très mauvaise avec risque de nausées, de vomissements et de diarrhées. De plus, l’apport doit se
faire lentement et ne peut pas excéder plus de trois litres par jour. Il est cependant à noter qu’il est
courant en service de néonatalogie.
4°/ Administration continue et administration cyclique
L’alimentation continue sur 24 heures a certes des avantages, à savoir une meilleure tolérance
gastrique due à son faible débit, un ralentissement du transit et la possibilité de passer plus de 6
litres par jour, mais nécessite l’immobilisation prolongée du patient. Elle est donc très contraignante
pour ce dernier et se retrouve principalement en réanimation et en service de grands brûlés chez
des patients sédatés.

L’administration cyclique est souvent continue dans la nuit lorsque le patient est endormi et
complétée en journée pendant quelques heures. Elle permet de conserver l’alternance entre les
périodes de jeûne et d’alimentation et surtout conserve l’autonomie du patient qui peut se
permettre une activité physique.
8. Surveillance
1°/ Clinique et biologique
 Installation en position demi assise ou tête surélevée pour éviter le reflux gastro-oesophagien
et le risque d’inhalation.
 Surveiller la distension abdominale et le transit. En cas de diarrhée, diminuer la vitesse de
l’alimentation entérale.
 Contrôle du résidu gastrique surtout les premiers jours. Se fait par une aspiration douce à la
seringue. Si le résidu est supérieur à 150ml on dit qu’il y a intolérance digestive et trouble de
la vidange gastrique. Le débit doit alors être diminué.
 La tubulure peut être changée toutes les 24h seulement.
 Le suivi biologique se fait grâce au ionogramme sanguin pour apprécier en plus des taux de
sodium et de potassium la glycémie qui peut être augmentée. Un contrôle de l’albuminémie
est également réalisé régulièrement, environ une fois par semaine.
2°/ Locale
 Surveiller quotidiennement la position de la sonde naso-gastrique en insufflant de l’air et/ou
avec une radiographie de contrôle.
 Surveiller la position au niveau du nez pour les SNG avec marquage et changement des strips
pour éviter l’apparition d’escarres. Pour les jéjunostomies et les gastrostomies, les
pansements doivent être également réalisés régulièrement tous les deux à trois jours pour
s’assurer de l’intégrité cutanée.
 Rincer très régulièrement les sondes avec 40 à 50 ml d’eau après le passage de traitement et
la fin d’une poche. Préférer l’eau tiède pour une meilleure tolérance.
3°/ Contrôler l’efficacité de la nutrition entérale :
 Surveillance du poids au minimum une fois par semaine et comparaison au poids de
référence.
 Surveillance de l’absence de déshydratation par le pli cutané, le ionogramme sanguin,
surveillance de la diurèse surtout en cas de diarrhées importantes (risque d’insuffisance
rénale fonctionnelle si le patient a beaucoup de diarrhées et peu d’apports)
 Surveillance biologique : ionogramme sanguin et albuminémie.
9. Risques de complications
 Pneumopathies par inhalation (fréquentes chez les personnes trachéotomisées) souvent dues
à une mauvaise position de la sonde, à une alimentation en décubitus dorsal et à des
vomissements.
 Douleurs abdominales et diarrhées souvent lors de l’administration de bolus médicamenteux
et lorsque la vitesse d’administration à la pompe est trop importante. Penser à diminuer la
vitesse pour une meilleure tolérance.
 Complications métaboliques à type d’hyperglycémie ou d’hypoglycémie, de déficit en
vitamines et en minéraux, d’hypernatrémie. Surveillance régulière du ionogramme sanguin
pour éviter ces risques.
 Complications de la sonde : la principale complication étant l’obstruction, très régulière. Les
SNG peuvent également se déplacer, c’est plus rare pour les jéjunostomies et les
gastrostomies qui sont posées chirurgicalement et cousues à la peau. Les SNG peuvent aussi
provoquer des lésions de l’œsophage.