LA GONARTHROSE

I. INTRODUCTION
II. RAPPEL ANATOMIQUE
III. PHYSIOLOGIE DU CARTILAGE
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
V. ETIOPATHOGENIE
VI. EPIDEMIOLOGIE
VII. DIAGNOSTIC POSIIF
VIII. DIAGNOSTIC DIFFEERENTIEL
IX. FORMES CLINIQUES
X. TRAITEMENT
XI. EVOLUTION
XII. CONCLUSION

I- INTRODUCTION :
- La gonarthrose est une atteinte dégénérative du cartilage du genou à l’origine de l’amincissement de
l’interligne fémoro-tibial et/ou fémoro-patellaire, associée à une ostéophytose marginale tibiale ou fémorale
et accessoirement une ostéosclérose.
- La gonarthrose est de loin l’étiologie la plus fréquente des douleurs du genou chez la femme > 50 ans
- Souvent invalidante, source de douleur et d’handicap fonctionnel, mais sans corrélation radio-clinique
- Physiopathologie complexe
- PEC multidisciplinaire
II-INTERET DE LA QUESTION :
- Fréquence : Pathologie fréquente
- Impact socio-économique : augmentation des dépenses dues à l’handicap fonctionnel
- Pas de traitement curatif
- Les patients arthrosiques sont des patients à risque (risque de chute)
III- Rappel anatomique :
- L’articulation du genou réunit la cuisse à la jambe, formée par 3 os : Fémure, Tibia, Patella)
- Divisée en 2 articulations :
▪ Articulation fémoro-tibiale : Bicondylienne, à ménisque.
▪ Articulation fémoro-patellaire : articulation trochléenne.
- On distingue 3 compartiments :
▪ Fémoro-tibial interne
▪ Fémoro-tibial externe
▪ Fémoro-patellaire
- Anatomie fonctionnelle :
▪ Extension : 0°(-5 de récurvation : physiologique)
▪ Flexion : 120°
▪ Rotation externe genou fléchi à 90° : 30° à 40°
▪ Rotation interne genou fléchi à 90° : 20° à 30°
- Les moyens d’union :
▪ Capsule articulaire
▪ Ligaments :
✔ Antérieur : Tendon rotulien
✔ Latéral ; LLE, LLI
✔ Ligament croisés antérieur et postérieur
✔ Postérieur : Ligament poplité oblique, ligament poplité arqué
IV- PHYSIOLOGIE DU CARTILAGE :
A- Cartilage normal :
 1- Macroscopie :
- C’est un tissu conjonctif avasculaire et dénervé
- Aspect : blanc, un peu translucide, lisse et brillant
- Souple, déformation à basse pression
2- Microscopie :
- Le cartilage articulaire est composé de 3 structures :
▪ Cellules : Chondrocytes
▪ Matrice extra cellulaire : composée de 2 éléments :
✔ Collagène de type II
✔ Les agrécanes
▪ Espace péri-cellulaire :
✔ Assure les échanges entre les cellules et la MEC via les mécanorécepteurs
transmembranaires à la surface des cellules (integrines)
- Le cartilage est disposé en 4 couches :
▪ Couche superficielle
▪ Couche intermédiaire
▪ Couche profonde
▪ Couche calcifiée
3- Rôle du cartilage :
▪ Glissement des surfaces articulaires
▪ Résistance aux forces de compression et de tension
B- Le cartilage arthrosique :
1- Macroscopie :
- Le cartilage arthrosique passe par plusieurs stades :
▪ Stade 1 :
✔ Œdème et inflammation
✔ Apparition des 1eres fissures
✔ Chondromalacie
▪ Stade 2 :
✔ Augmentation des fissures superficielles
✔ Ilots de chondrocytes proliférant
▪ Stade 3 : détachement du fragment cartilagineux dans la cavité articulaire
▪ Stade 4 : mise à nu de l’os sous chondral
2- Microscopie :
- Fragmentation du collagène + pertes des protéoglycanes
- Tentative de réparation par les chondrocytes :
▪ Production de fibronectine + collagène de type I et III non fonctionnels
▪ Production de protéoglycanes de petite taille avec perte de l’effet de rétention d’eau
▪ Facteurs de croissance : formation d’ostéophytes
- Toues ces modifications quantitatives et qualitatives de la MEC vont aboutir à la diminution des capacités
des résistances du cartilage aux forces aux quelles il est soumis
V- PHYSIOPATHOLOGIE :
- L’arthrose survienne habituellement dans 2 conditions :
▪ Surcharge excessive d’une matrice cartilagineuse normale
▪ Surcharge normale d’une matrice cartilagineuse vulnérable
- A l’état normal il existe un permanant équilibre entre les mécanismes de dégradation et de synthèse ou de
réparation de la MEC
- En cours de l’arthrose il existe une perte de l’équilibre entre l’anabolisme et le catabolisme au profit de ce
dernier d’où la libération de protéase et de cytokines pro-inflammatoires aggravant les lésions cartilagineuse
- Une inflammation de la synoviale réactionnelle à la libération des débris de la MEC peut se traduire par un
épanchement
 - L’atteinte osseuse se traduit par une condensation sous chondrale, qui aggrave la mauvaise absorption des
chocs
- Les ostéophytes sont secondaires aux tentatives de réparation au niveau des jonctions capsulo-synoviales
par la libération des facteurs de croissance, et tardivement : peuvent se creuser des géodes intra-osseuses
- Les facteurs étiopathogéniques :
▪ Les facteurs génétiques
▪ Les facteurs mécaniques :
✔ Déviation de la statique des membres inférieurs
✔ Des lésions acquises traumatiques
▪ Lésions secondaires à des maladies du cartilage
- L’origine de la douleur :
▪ Le cartilage ne possède pas de récepteurs de la douleur
▪ L’origine de la douleur semble parvenir d’une ou plusieurs structures possédant les récepteurs
de la douleur :
✔ L’os sous chondral
✔ Inflammation de la synoviale
✔ Distension capsulo-ligamentaire
✔ Lésion méniscale
✔ Atteinte périostée
VI- EPIDEMOLOGIE :
- La gonarthrose est la plus fréquente des arthroses (3 fois plus fréquente que la coxarthrose)
- L’arthrose fémoro-patellaire est la plus fréquente des gonarthroses
- La prévalence varie selon la définition retenue (Clinique, radiologique)
- Prédominance féminine
- Pas de corrélation radio-clinique
- Les facteurs de risque :
▪ Les facteurs systémiques :
✔ Âge : la prévalence augmente avec l’âge
✔ Les facteurs génétiques
✔ Facteurs hormonaux : L’ostrogènothérapie réduit le risque
✔ Rôle du tabac
✔ Facteurs adipeux : les adipokines
▪ Les facteurs biomécaniques locaux :
✔ Traumatisme articulaire (lésion ligamentaire ou méniscale)
✔ Activité professionnelle : port de charge
✔ Activité sportive : sport collectif, sport de combat
✔ Vices architecturaux : genu varum, genu valgum, flessum, recurvatum
✔ Obésité : l’augmentation de l’IMC est directement et fortement liée à la gonarthrose
✔ Inégalité des membres inférieurs
✔ Port de talon haut étroit (> 5cm)
VII- DIAGNOSTIC POSITIF 🡪 TDD : Gonarthrose FTI
A- Circonstances de découverte :
- Asymptomatique : découverte fortuite sur radiographie
- Douleur
- Boiterie
- Gonflement
- Raideur : limitation des mouvements
B- Manifestations cliniques :
1- Signes fonctionnels :
- Douleur +++ :
▪ Gonalgies de type mécaniques
 ▪ Favorisées par la position assise prolongée, la arche sur terrain accidenté, le changement de
position assise 🡪 debout
▪ Calmées par le repos
▪ Localisation : diffuses ou localisées au compartiment interne
▪ Peut irradier la face postérieure de la jambe
▪ Intensité évaluée par l’EVA douleur, n’est pas corrélé à la sévérité radiologique de l’arthrose++
- Episode de dérobement
- Sensation de craquement, boiterie
- Evaluation par l’indice algofonctionnel de Lequesne
2- Signes physiques :
⮚ Examen en position debout :
- Inspection :
▪ Déviation axiale (genu varum)
▪ Genu recurvatum
▪ Flessum irréductible
▪ Kyste poplité
- Examen à la marche :
▪ Boiterie
▪ Majoration d’un trouble statique
⮚ Examen en position décubitus dorsal :
- Choc rotulien : épanchement articulaire
- Douleur à la pression de l’interligne interne
- Palper rotulien
- Douleur ou limitation lors des mouvements d’extension, flexion
- Mesurer la distance talon-fesses (DTF permet le suivi)
- Recherche une amyotrophie quadricepitale
- Evaluer la stabilité antéropostérieure, manœuvres méniscales
⮚ Analyse du liquide articulaire du genou si épanchement : Aspect macroscopique
Liquide mécanique, jaune claire, transparent, visqueux, signe de fils positif
C- Examen complémentaires :
1- Imagerie :
⮚ Radiographie standard :
- Incidence face en charge, incidence de schuss
- Cliché de profil : peut monter une dysplasie de la trochlée (signe de croisement), ou une usure du plateau
tibial en cas d’arthrose avancée
- Pangonogramme : face debout avec appuis bipodal
- Les signes cardinaux :
▪ Pincement de l’interligne articulaire interne
▪ Condensation des berges articulaires
▪ Ostéophytose marginale
▪ Géodes sous chondrales
- La mésure de la hauteur de l’interligne articulaire est importante pour le suivi
- Classification de Kellgren et Lawrence :
▪ Stade 0 : Radiographie normale
▪ Stade 1 : Ostéophyte de signification douteuse
▪ Stade 2 : Ostéophyte net sans pincement de l’interligne
▪ Stade 3 : Ostéophyte net avec diminution de l’interligne articulaire
▪ Stade 4 : Pincement important avec sclérose sous chondrale
⮚ Autres techniques d’imagerie :
- Echographie du genou : Ostéophyte, cartilage, Kyste poplité +++
- Scanner spiralé : Etude précise du cartilage
- IRM : Détection des lésions chondrales profondes, Appréciation qualitative et volumique du cartilage
 - Arthroscanner : Objectives les lésions invisibles sur la Rx standard
2- Biologie :
- Demandée si doute diagnostic, signes d’inflammation
- La ponction articulaire si épanchement ou la biopsie synoviale : pour exclure une origine infectieuses,
inflammatoires, microcristalline, hémarthrose
- Pas de syndrome inflammatoire biologique
- Liquide articulaire mécanique : Jaune citrin, visqueux, Leucocyte < 1000/mm^3 éléments
D- Critères diagnostic ACR 1986
Critères cliniques Critères cliniques et biologiques Critères cliniques et radiologiques
Douleurs du genou et au moins 3 des 6 Douleur du genou et au moins 5 Douleur au genou et au moins 1
critères suivants : des 9 critères suivants : des 3 critères suivants :
- Age > 50 ans 6 critères clinique + : - Age > 50 ans
- Raideur matinale < 30 min - VS < 40 mm - Raideur matinale < 30 min
- Crépitement articulaire - Facteur rhumatoïde < 1/40 - Crépitement articulaire
- Douleur osseuses périarticulaire à - Liquide synovial mécanique - Ostéophytes à la Rx
l’examen clinique
- Hypertrophie osseuse
périarticulaire
- Absence de chaleur locale

VIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

A- Devant une douleur mécanique + Rx normale :
1- Pathologie dégénérative du ménisque : méniscose
- Sujet jeune, vers les 50 ans
- Hydarthrose
- Manœuvres méniscales positives
- L’IRM et l’arthroscanner permet le diagnostic
2- Ostéonécrose
- Sujet âgé
- Surtout du condyle interne et du plateau tibial
- IRM permet le diagnostic
3- Algoneurodystrophie :
- Histoire d’un traumatisme ou d’immobilisation
- Diagnostic IRM ou Scintigraphie
4- Tendinopathies :
- Du quadriceps, tendon patellaire, patte d’oie
- Sujet jeune sportif
- Douleur à l’insertion tendineuse
- Pas d’épanchement articulaire
B- Devant un épanchement articulaire inaugural avec Rx normale :
« Reflexe : toute épanchement articulaire doit être ponctionné et analysé avant d’infiltrer »
- Devant liquide mécanique :
▪ Pathologie méniscale
▪ Chondromatose synoviale
▪ Ostéochondrite du condyle interne
▪ Intérêt de l’IRM
- Devant un liquide inflammatoire :
▪ Arthrite infectieuse
▪ Arthrite microcristalline : goutte, CCA
 ▪ Monoarthrite inflammatoire dans le cadre d’un RIC : PR, SPA, …
- Devant une hémarthrose :
▪ Synovite villonodullaire
▪ CCA
▪ TBK articulaire
▪ Hémophilie

IX- LES FORMES CLINIQUES :

A- Formes topographiques :
- Gonarthrose fémoro-tibiale externe :
▪ Plus rare
▪ Souvent favorisée par le genu varum
- Gonarthrose fémoro-patellaire :
▪ Syndrome rotulien :
✔ Douleur de la face antérieure du genou
✔ Douleurs à la descente des escaliers
✔ Douleur à la station assise prolongée (signe de cinéma)
▪ Douleur à l’extension contrariée, et la pression de la rotule sur genou fléché
▪ Douleur à la palpation des facettes rotuliennes
▪ Manœuvre du rabot positif
B- Formes évolutives :
- Gonarthrose destructrice rapidement évolutive (2 mm/an)
C- Formes étiologiques :
1- Gonarthrose primitive :
- Bilatérale dans 2/3 des cas
- Age > 65 pour l’arthrose FT, et sujet jeune pour l’arthrose FP
2- Gonarthrose secondaire :
- Souvent unilatérale
- Notion de traumatisme du genou
- ATCD de chirurgie : méniscectomie
- Trouble de la statique : frontale ou sagittale
- Chondropathie rhumatismale, microcristalline ou infectieuse

X- TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE :

A- Objectif :
- Soulager les symptômes
- Améliorer la fonction articulaire
- Ralentir l’évolution anatomique de la maladie
B- Principes :
- Adaptation du traitement au patient (variabilité interindividuelle)
- Ne pas laisser passer l’heure de la chirurgie
- PEC multidisciplinaire
C- Les moyens
1- Non pharmacologiques :
- Toujours indiqués
- Mesures de ménagement de l’articulation
- Rééducation fonctionnelle et auto-rééducation à domicile
- Utilisation d’aides techniques (cannes, semelles)
- Privilégier des chaussures à semelle souples, épaisses
- Mesures hygiéno-diététiques : la perte de poids est impérative
 2- Traitement pharmacologique :
- Paracétamol :
▪ Antalgique de 1 ère intention, 3 à 4 g/j, respect des contre indication
- Les AINS par voie générale:
▪ Chez les patients ne répondants pas au paracétamol, ou lors de périodes plus douloureuses
▪ Avec prudence, le rapport bénéfice/risque doit être soigneusement pesé
▪ AINS classiques, Coxibs
- Les AINS par voie locale :
▪ Efficace, évitent les effets secondaires des AINS par voie générale
- Les antalgiques palier 2 :
▪ En cas de non réponse aux AINS et aux antalgiques usuels
▪ Tramadol ( 200à 400 mg)
▪ Association paracétamol-codéine ; paracétamol-tramadol
- Antalgiques du palier 3 :
▪ Leur usage n’est pas recommandé dans l’arthrose
- Les anti-arthrosiques à action lente :
▪ But : améliorer les manifestations algofonctionnelles de l’arthrose et de diminuer la prise
d’antalgiques ou d’AINS
▪ Insaponifiable de soja, chondroïtine sulfate et glucosamine
- La visco-supplémentation :
▪ Injection intra-articulaire de l’acide hyaluronique
▪ En cas d’échec de traitement médical classique et en dehors des poussées congestives
▪ Efficace en cas d’arthrose modérée
- Infiltration intra-articulaire de corticoïde :
▪ En cas de poussée douloureuse avec épanchement
▪ Les corticoïdes utilisés :
✔ Hexatrione 40 mg
✔ Cortivazol (Altim)
✔ Diprostène
✔ Dépomédrole
▪ Evacuer le liquide articulaire avant l’infiltration
▪ Ne pas dépasser 3 infiltrations par an
- Lavage articulaire :
▪ Permet d’évacuer les substances contribuant à l’inflammation de la synoviale
3- Traitement chirurgical :
- Traitement conservateur :
▪ Chirurgie de réaxation (ostéotomie) : Arthrose unicompartimentale douloureuse avec défaut
d’axe avant l’âge de 70 ans
▪ Arthroscopie :
✔ Lavage articulaire
✔ Ablation de corps étranger
✔ Régularisation des ménisques
- Traitement prothétique :
▪ Douleur rebelle avec un handicap majeur et destruction articulaire
▪ Sujet âgé > 60 ans
▪ Unicompartimentale, fémoropatellaire, totale (PTG)

D- Les indications
1- Stade de début :
- Mésure hygiéno-diététiques, rééducation fonctionnelle
- Traitement médical
2- Stade avancé :
 - Gonarthrose primitive sans déviation axiale :
▪ Arthroscopie avec lavage articulaire
▪ PTG
- Gonarthrose sur déviation axiale :
▪ Chirurgie de réaxation
▪ Prothèse unicompartimentale
- Gonarthrose fémoropatellaire :
▪ Traitement médical et fonctionnel
▪ Réaxation, PTG
XI- EVOLUTION :
- Evolution lente par poussée inflammatoire de quelques semaines ou mois
- Evaluation clinique :
▪ EVA douleur
▪ Indice algofonctionnel de WOMAC, de Leuquesne
▪ Indice de qualité de vie HAQ
▪ Quantité d’antalgiques ou d’AINS prise
- Evaluation radiologique :
▪ Hauteur de l’interligne articulaire (0,25 mm/an)
XII- CONCLUSION :
- Affection fréquente et souvent invalidante
- Intérêt d’un examen clinique précis et de la radiographie standard
- PRC multidisciplinaire
- Progrès thérapeutique au future : La greffe du cartilage e les chondroproecteurs