ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ
ROYAUME DU MAROC
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ
ﻃﻠﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ اﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي
Formulaire de demande du Passeport Biométrique
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ اﻟﺠﻮاز
Nom MAMAD ﻣﻤﺎد اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ
Prénom SALAHEDDINE ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ
N° CNIE AS36849 إ- ت- و- رﻗﻢ بSexe M ﺟﻨﺲDate de naissance 17/07/2007 ﺗﺎرﻳﺦ اﻹزدﻳﺎد
Lieu de naissance RABAT ﻣﻜﺎن اﻹزدﻳﺎد Pays de naissance MAROC ﺑﻠﺪ اﻹزدﻳﺎد
Adresse IMM 33 APPT23 GROUPE DOHA LKHAIR SALA AL JADIDA اﻟﻌﻨﻮان
Ville SALA ALJADIDA اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ Code postal 11100 اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﻳﺪي
Numéro de téléphone +212676114695 رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ Pays MAROC اﻟﺒﻠﺪ
Adresse éléctronique YAYSALASALA@[Link] اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES PARENTS DU MINEUR DE 12 À 18 ANS ﺳﻨﺔ1 8 إﻟﻰ1 2 ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﺿﺎﻓﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻮاﻟﺪي اﻟﻘﺎﺻﺮ ﻣﻦ
اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﻟﻸب MAMAD اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ ﻟﻸب SAID
Nom père Prénom père
ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻷب MAROC ﻧﻮع وﺛﻴﻘﺔ ﻫﻮﻳﺔ اﻷب CNIE رﻗﻢ وﺛﻴﻘﺔ ﻫﻮﻳﺔ اﻷب BH414890
Nationalité père Type pièce identité père N° pièce identité père
اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﻟﻸم OUGHDAD اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ ﻟﻸم NAIMA
Nom mère Prénom mère
ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻷم MAROC ﻧﻮع وﺛﻴﻘﺔ ﻫﻮﻳﺔ اﻷم CNIE رﻗﻢ وﺛﻴﻘﺔ ﻫﻮﻳﺔ اﻷم UA74851
Nationalité mère Type pièce identité mère N° pièce identité mère
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRÉSENTANT LÉGAL DU MINEUR DE 12 À 18 ANS ﺳﻨﺔ1 8 إﻟﻰ1 2 ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻨﺎﺋﺐ اﻟﺸﺮﻋﻲ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮ ﻣﻦ
اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ MAMAD اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ SAID اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ MAROC
Nom Prénom Nationalité
ﻧﻮع وﺛﻴﻘﺔ اﻟﻬﻮﻳﺔ CNIE رﻗﻢ وﺛﻴﻘﺔ اﻟﻬﻮﻳﺔ BH414890 ﺑﺼﻔﺘﻪ PÈRE
Type pièce identité N° pièce identité Agissant en qualité de
8WqP90HzxY87IBy7FU791JJ8SZMngwpbuVNojcMSnzwT6xG6K+Bp0Kahiaw6E0EE
.أﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ ﻫﺬا اﻟﻄﻠﺐ
Réservé à l'Administration ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة
أي ﺑﻴﺎن ﻛﺎذب ﻳﻌﺮض ﺻﺎﺣﺒﻪ ﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺔ ﻗﻀﺎﺋﻴﺔ
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒProvince / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre
informations portées sur le formulaire. N° Dossier
Toute fausse déclaration est susceptible de
poursuites judiciaires ﺳﺒﺐ اﻟﻄﻠﺐ ﻣﻜﺎن اﻻﺳﺘﻼم
Caidat / Province /
Motif de la demande Lieu de délivrance Consulat Préfecture
Fait à : : ﻓﻲ
ﺗﺎرﻳﺦ إﻳﺪاع اﻟﻤﻠﻒ ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺴﻠﻄﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ
Date dépôt dossier
Visa et cachet de l'autorité locale
Le : :ﺑﺘﺎرﻳﺦ
إﻣﻀﺎء اﻟﻨﺎﺋﺐ اﻟﺸﺮﻋﻲ أو ﻣﻮﻛﻠﻪ
Signature du représentant légal ou son mandataire
اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻻ ﻳﺠﺐ ان ﻳﻼﻣﺲ او ﻳﺘﺠﺎوز اﻹﻃﺎر اﻟﻤﺨﺼﺺ
ﻟﺬﻟﻚ
La signature ne doit pas toucher ou dépasser les
bords du cadre
ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ
ROYAUME DU MAROC
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ
(وﺻﻞ إﻳﺪاع ﻃﻠﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮاﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي )ﻳﻘﺪم ﻋﻨﺪ ﺳﺤﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ
Récépissé de dépôt de la demande du passeport biométrique ( A présenter lors du retrait du passeport )
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ اﻟﺠﻮاز
Nom MAMAD ﻣﻤﺎد اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ
Prénom SALAHEDDINE ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ
N° CNIE AS36849 أ- ت- و- رﻗﻢ ب
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRÉSENTANT LÉGAL DU MINEUR DE 12 À 18 ANS ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻨﺎﺋﺐ اﻟﺸﺮﻋﻲ
اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ MAMAD اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ SAID اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ MAROC
Nom Prénom Nationalité
ﻧﻮع وﺛﻴﻘﺔ اﻟﻬﻮﻳﺔ CNIE رﻗﻢ وﺛﻴﻘﺔ اﻟﻬﻮﻳﺔ BH414890 ﺑﺼﻔﺘﻪ PÈRE
Type pièce identité N° pièce identité Agissant en qualité de
A remplir lors du retrait ﻳﻤﻸ ﻋﻨﺪ ﺳﺤﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ Réservé à l'Administration ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة
du passeport biométrique اﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي
رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒProvince / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre
اﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﻣﻄﺎﺑﻘﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ
N° Dossier
Je certifie avoir vérifié et reçu le passeport
N° : : رﻗﻢ ﺳﺒﺐ اﻟﻄﻠﺐ ﻣﻜﺎن اﻻﺳﺘﻼم
Caidat / Province /
Motif de la demande Lieu de délivrance Consulat Préfecture
Le : : اﻟﺬي ﺗﺴﻠﻤﺘﻪ ﺑﺘﺎرﻳﺦ
ﺗﺎرﻳﺦ إﻳﺪاع اﻟﻤﻠﻒ
ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺴﻠﻄﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ
Date dépôt dossier
Visa et cachet de l'autorité locale
إﻣﻀﺎء اﻟﻨﺎﺋﺐ اﻟﺸﺮﻋﻲ أو ﻣﻮﻛﻠﻪ
Signature du représentant légal ou son mandataire
RECOMMANDATIONS IMPORTANTES إرﺷﺎدات ﻫﺎﻣﺔ
Le formulaire doit être rempli en caractères arabes et latins, ﻳﺠﺐ ﺗﻌﺒﺌﺔ اﻻﺳﺘﻤﺎرة ﺑﺎﻷﺣﺮف اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ واﻟﻼﺗﻴﻨﻴﺔ ﻣﺒﺎﺷﺮة ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻮﻗﻊ
directement sur le site web [Link]. [Link]
Lors du retrait du passeport, le citoyen est tenu de vérifier ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻮاﻃﻦ اﻟﺘﺤﻘﻖ ﻟﺪى اﺳﺘﻼﻣﻪ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ ﻣﻦ ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت
les informations imprimées sur la page 2 du passeport avant ﻣﻦ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ ﻗﺒﻞ ﺗﻮﻗﻴﻊ وإﻋﺎدة وﺻﻞ2 اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻔﺤﺔ
de signer et remettre à l'administration le récépissé de .إﻳﺪاع ﻃﻠﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ اﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي
dépôt de la demande du passeport biométrique.
Toute anomalie constatée au niveau des informations ou de ﺑﻜﻞ ﻋﻴﺐ ﻳﺘﻌﻠﻖ، ﻓﻮر ﺗﺴﻠﻴﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ،ﻳﻨﺒﻐﻲ إﺑﻼغ اﻹدارة
la photographie imprimée sur la page 2 du passeport doit ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت أو اﻟﺼﻮرة اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻔﺤﺔ اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻣﻦ ﺟﻮاز
être immédiatement signalée à l'administration au moment . ﻟﻦ ﻳﺘﻢ ﻗﺒﻮل اي ﺷﻜﻮى ﻻﺣﻘﺎ،اﻟﺴﻔﺮ
du retrait du passeport. Aucune réclamation ne sera
acceptée ultérieurement.
La signature du demandeur ou du représentant légal doit ﻳﺘﻌﻴﻦ ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ أو اﻟﻨﺎﺋﺐ اﻟﺸﺮﻋﻲ داﺧﻞ اﻟﺨﺎﻧﺔ اﻟﻤﺨﺼﺼﺔ
être apposée à l'intérieur du cadre prévu à cet effet. .ﻟﺬﻟﻚ
Tout passeport non retiré dans un délai de 2 mois à partir de ﻳﺘﻢ إﻟﻐﺎء ﻛﻞ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ ﻟﻢ ﻳﺴﺤﺐ ﻣﻦ ﻃﺮف ﺻﺎﺣﺒﻪ داﺧﻞ أﺟﻞ ﺷﻬﺮﻳﻦ
sa date d’établissement sera annulé. .اﺑﺘﺪاء ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ إﺻﺪاره
Toute fausse déclaration donnera lieu à des poursuites ﻛﻞ ﻣﻦ أدﻟﻰ ﺑﺒﻴﺎﻧﺎت ﻏﻴﺮ ﺻﺤﻴﺤﺔ ﻟﺪى ﺗﻘﺪﻳﻢ ﻃﻠﺐ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﺟﻮاز
judiciaires. .اﻟﺴﻔﺮ ﻳﻌﺮض ﻧﻔﺴﻪ ﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺎت ﻗﻀﺎﺋﻴﺔ
