LA DREPANOCYTOSE

UE hématologie clinique- Maladies du système S8

MED423
FMOS/USTTB 2019-2020
Dr Boubacari Ali Touré
 Objectifs
• Définir la drépanocytose
• Décrire le mode de transmission de la maladie
• Donner deux signes cliniques d’orientation
• Citer et décrire trois complications aigues de la
drépanocytose
• Citer et décrire trois complications chroniques de
la drépanocytose
• Décrire les principes de la prise en charge de la
drépanocytose
 Plan
• Généralités :
– Définition
– intérêt
• Pathogénie et physiopathologie :
– Pathogénie
– physiopathologie
• Etude clinique :Type de description : drépanocytose homozygote SS
– Circonstances de découvertes (CDD)
– Histoire naturelle
– Signes cliniques
– Diagnostic
– Formes cliniques
• Complications :
– Complications aigues
– Complications chroniques
• Prise en charge
Conclusion
 I- Généralités
• Définition:
– La drépanocytose est une maladie héréditaire de
l’hémoglobine caractérisée par la présence d’une
hémoglobine anormale : l’hémoglobine S

– C’est une maladie génétique transmise aux enfants

par les parents
 I-Généralités
• Intérêt :
• Epidémiologie:
– C’est l’hémoglobinopathie la plus fréquente à travers
le monde
– Environ 300.000 enfants naissent avec la maladie dans
le monde dont 70% en Afrique
– En Afrique les plus hautes fréquences se situe en
Afrique au sud du Sahara avec des prévalence pouvant
atteindre 40%. Cette zone appelée « ceinture
seecklémique de Lehmann » se situe entre le 15ème
parallèle nord et le 20ème parallèle sud
 I- Généralités
• Epidémiologie:
– Au Mali environ 12% de la population porte le
gène de la maladie avec des fréquences allant de
6% au nord jusqu’à 15% dans certaines régions du
sud
– 5000 à 6000 enfants naissent avec la maladie par
an
– Au Centre de Recherche et de Lutte contre la
Drépanocytose environ 1000 nouveaux cas sont
enregistrés chaque année
 I- Généralités
• Intérêt :
• Mode de transmission:
– drépanocytose est une maladie génétique à
transmission autosomale récessive.
– Seules les homozygotes sont malades.
– Les hétérozygotes appelés porteurs sains ne sont pas
malades.
– Pour un couple de porteurs sains, il existe une chance
sur 4 à chaque grossesse d’avoir un enfant malade.
 I- Généralités
• Intérêt :
• Mode de transmission:
– Les données de la biologie moléculaire mettent en
cause l’origine unique de cette maladie
– Mise en évidence de plusieurs haplotypes avec
une variabilité de l’expression clinique de la
maladie : haplotype Benin, haplotype Sénégal,
haplotype Bantou et l’haplotype Cameroun.
 II-Pathogénie –
Physiopathologie
1- Pathogénie:
– Au sein du codon qui code pour le 6ème acide
amine de la chaine béta, une mutation ponctuelle
vient remplacer une adénine par une uracile
– La conséquence de cette mutation ponctuelle c’est
le remplacement de l’acide glutamique hydrophile
par la valine hydrophobe
– Il en résulte la production d’une hémoglobine
anormale appelée hémoglobine S
– Cette anomalie survient sur le chromosome 11
 II-Pathogénie –
Physiopathologie
2- Physiopathologie:
– En milieu désoxygéné, l’hémoglobine S se polymérise
avec formation d’un gel entrainant la déformation du
globule rouge en faucille ou « Sickle » : falciformation
– Cette falciformation est réversible au début, mais la
persistance du facteur favorisant la rend irréversible
avec comme conséquence:
• L’occlusion vasculaire responsable des crises douloureuses
• L’altération de la membrane du GR
• L’hémolyse à l’origine de l’anémie
 II-Pathogénie –
Physiopathologie
• Physiopathologie:
– Autres phénomènes: l’adhérence des globules
rouges à l’endothélium favorisant la vaso
occlusion et la baisse du monoxyde d’azote
favorisant la vaso constriction
– A long terme les phénomènes de falciformation
répétées et d’hémolyse vont entrainer des lésions
tissulaires au niveau de tous les organes
 II-Pathogénie –
Physiopathologie
2- Physiopathologie:
– Certaines associations pathologiques favorisent la
falciformation:
• Déficit en G6PD,
• Les béta thalassémies
– D’autres par contre inhibent la falciformation:
• L’augmentation du taux d’Hb F
• Les alfa thalassémies
 II-Pathogénie –
Physiopathologie
– La falciformation est • Elle est déclenchée par:
favorisée par: – L’hypoxie
• Les efforts physiques – L’acidose
intenses et prolongés – La déshydratation
• Le froid – La décharge d’adrénaline
• La déshydratation
• L’hyperthermie
• La baisse de la
pression en oxygène
• Toute situation qui
peut ralentir la
circulation
 III- ETUDE CLINIQUE
Type de description(TDD):
drépanocytose homozygote SS
Les symptômes débutent dès l’ âge
de 6 mois
 Il s’agit:
- De dactylie ou syndrome
« pied-main »: inflammation
douloureuse des extrémités sans
notion de traumatisme
- D’anémie à répétition
conduisant souvent à des
transfusions et marquée par une
fatigabilité au moindre effort
- D’ictère à répétition secondaire
à des épisodes d’hémolyse aigue
- De fièvre à répétition
 1-Manifestations cliniques
• TDD:
– A l’examen physique en plus de l’ictère et de la
pâleur on note parfois une splénomégalie
– L’histoire naturelle distingue 4 périodes:
• De la naissance à 6 mois : généralement pas de
manifestations du fait de la protection par l’Hb F
• De 6 mois à 5 ans : apparition premiers signes, période
très souvent du diagnostique avec mortalité élevée en
l’absence de prise en charge (infectons, anémie)
• De 5 à 20 ans: crises douloureuses à répétitions, début
de certaines complications, vie scolaire et estudiantine
• Après 20 ans et adultes: crises à répétitions,
complications chroniques, difficultés liées à l’insertion
socioprofessionnelle
 2- Diagnostic biologique
• Hémogramme:
– Anémie (7 – 9g/dl), normochrome, normocytaire,
régénérative.
– Au frottis on note la présence de drépanocyte
• Test de falciformation : permet de détecter la présence de
l’Hb S
• Test d’Emmel: recherche de drépanocyte sur un prélèvement après
application de bisulfite.
• Test d’ Itano: utilise la densité des GR
• Étude de l’hémoglobine: détermine les différentes
fractions de l’hémoglobine
– Electrophorèse de l’Hb à pH alcalin ou acide
– Iso electrofocalisation
– Chromatographie liquide haute performance
Des tests de diagnostic rapide (TDR) sont en cours
d’évaluation
 Diagnostic biologique

Typage Hémogramme Taux Taux Taux Taux

hémoglobine d’Hb S d’Hb F d’Hb A2 d’HB A1
normal

SS Anémie >80% < 1% < 3,5% Absence

normochrome
normocytaire
régénérative
SC Pas d’anémie ou S= C= < 1% < 3,5% Absence
anémie modérée 50%
microcytaire
Sβ⁺ Pas d’anémie ou 60-70% >10% >4% 20-30%
thalassémie anémie modérée
microcytaire
Sβ° Anémie >70% >10% >4% Absence
thalassémie microcytaire
régénérative
 3- Formes cliniques
• Double hétérozygote composite SC :
– début des symptômes est assez tardif entre 7 et 10
ans.
– Examen physique: très souvent splénomégalie.
– Hémogramme: taux d’hémoglobine souvent normal
avec une microcytose.
– Étude de l’hémoglobine: retrouve de l’hémoglobine
S et de l’hémoglobine C à des proportions presque
égale, absence de l’hémoglobine A normale et une
hémoglobine A2 normale.
– Complications surtout ischémiques: œil et os.
• La drépanocytose S béta zéro thalassémie ( Sβ° thal) :
– Tableau clinique est identique à celui de l’homozygote SS.
– Hémogramme : anémie entre 7 et 9 g/dl microcytaire régénérative.
– Étude de l’hémoglobine : absence de l’hémoglobine A normale, une
hémoglobine S entre 70 et 90%, une hémoglobine F≥ 20% et une
hémoglobine A2 > 4%.
– Évolution identique à celle de l’homozygote SS
• La drépanocytose S beta plus thalassémie (Sβ+ thal) :
– Début des symptômes est souvent tardif vers l’âge de 8 – 10 ans.
– Hémogramme : taux d’hémoglobine est très souvent normal avec une
microcytose et une hypochromie.
– Étude de l’hémoglobine: hémoglobine A normale entre 20 et 30%, de
l’hémoglobine S entre 60 et 70%, de l’hémoglobine F > 10% et de
l’hémoglobine A2 > 4%.
– Évolution est proche de celle de la forme SC.
• Formes asymptomatiques :
– Hétérozygote AS : caractérisé par l’absence
d’anémie et un taux d’hémoglobine S à
l’électrophorèse < 50%.
– S/PHHF : S avec persistance héréditaire de
l’hémoglobine F. on note une absence d’anémie. A
l’électrophorèse de l’hémoglobine la présence de
l’hémoglobine S, A et un excès d’hémoglobine F.
IV- COMPLICATIONS DE LA
DRÉPANOCYTOSE
 IV-Complications
• L’ évolution de la drépanocytose se fait en
deux phases:
– Une phase dite inter critique sans manifestations
cliniques majeures avec comme seuls signes
extérieurs: un ictère plus ou moins franc, une
pâleur parfois modérée.
– Une phase dite critique caractérisée par la
survenue de complications aigues avec parfois
mise en jeu du pronostic vital
– A long terme en fonction de l’âge des
complications chroniques peuvent émaillées
l’évolution avec un impact sur la qualité de vie
 IV- Complications
• On distingue deux grands groupes de
complications:
– Les complications aigues ou crise drépanocytaire
caractérisées par leur mode d’apparition souvent
brutal et certaines d’entre elles peuvent mettre en
jeu le pronostic vital si aucune thérapeutique n’est
entreprise
– Les complications chroniques: peuvent atteindre
tous les organes. Se voient surtout chez les
drépanocytaires adultes et nécessite très souvent
une prise en charge multidisciplinaire
 1- Complications aigues
• Il s’agit:
– De la crise vaso occlusive aigue (CVO)
– De la séquestration splénique aigue
– Du syndrome thoracique aigue
– De l’accident vasculaire cérébral (AVC)
– Du priapisme
– Des infections aigues
– De l’aggravation de l’anémie
 a- Crise vaso occlusive
• Principal motif de • Douleur:
consultation – d’apparition brutale,
• Première cause – d’emblée paroxystique,
d’hospitalisation
– siège variable,
• Caractérisée par la
DOULEUR – parfois prodrome,
• Risque de complication – cède rapidement sous
grave : syndrome thoracique traitement antalgique
aigu bien conduit,
• Responsable d’ absentéisme – répercutions psycho-
: école, travail
sociales.
• Prise en charge:
antalgique+++, mesure
hygiène de vie
 a- Crise vaso occlusive
• Survient après exposition • Prise en charge:
à un facteur favorisant: – Traitement de la douleur
– froid humide,
– efforts physiques – Assurer une hydratation
intenses et prolongés, correcte
– déshydratation,
– diminution concentration – Recherche et éviction du
O2: altitude, facteur favorisant
– facteurs responsables
ralentissement – Mesures préventives
circulatoire,
– stress+++.
 b-Séquestration splénique
• Séquestration: phénomène • Première cause de mortalité
immunologique avec chez les enfants de moins de
rétention globules rouges au cinq ans
sein de la rate et destruction
par système réticulo- • Possibilité de récidive après
endothélial un premier épisode
• Se caractérise par une baisse • Prise en charge :
brutale du taux transfusion+++ et mesures
d’hémoglobine associée à préventives
une augmentation brusque
de la taille de la rate 
anémie sévère mettant en
jeu le pronostic vital
 c-Syndrome thoracique aigue
• Complication aigue grave • Clinique: douleur
: mise en jeu pronostic thoracique, toux, fièvre,
vital dyspnée aigue,
expectoration, anomalies
• Survient suite à une CVO auscultatoires:
persistante • crépitants,
• souffle tubaire,
• Favorisé par : • baisse MV
– Infections pulmonaires • Imagerie: Rx thoracique
– Certains médicaments: avec nouvel infiltrat
corticoïdes+++ • Prise en charge en
réanimation
d- L’accident vasculaire cérébral
• Complication liée à une • Se manifeste par:
atteinte vasculaire – Survenue brutale d’une
hémiplégie ou de
• Survient en général avant 20 paralysie faciale
ans surtout chez les – D’une amaurose
homozygotes – D’une aphasie
– D’une convulsion
• Il peut s’agir :
– D’AVC ischémique: • Prise en charge :
obstruction vasculaire
– D’AVC hémorragique: – transfusion en urgence
rupture vasculaire – traitement par
l’hydroxyurée
• Constitue une urgence – transfert en réanimation
vitale
 e- Priapisme
• Erection douloureuse • Deux situations avec prise
permanente en dehors de en charge différente:
toute stimulation sexuelle. – Priapisme intermittent:
• Défaut de drainage répétition d’épisodes en
caverneux. général nocturne de
• Survient chez le jeune moins de 30mn.
garçon.
• Met en jeu le pronostic – Priapisme aigue: érection
fonctionnel si pas de prise de plus d’1 heure
en charge adéquate survenant sur des
épisodes de priapisme
intermittent et
responsable de
complication
fonctionnelle
(dysfonction érectile)
 e-Priapisme
• Prise en charge:
– Priapisme intermittent:
• Traitement
médicamenteux
• Mesures d’hygiène de
vie
– Priapisme aigue:
• Drainage caverneux Drainage
caverneux
• Transfusion sanguine
• Chirurgie si échec
drainage
 f-Infections aigues
• Sensibilité accrue aux • Infections parasitaires:
infections liées à l’asplénie dominées par l’infestation
fonctionnelle. par le Plasmodium
falciparum.
• Infections localisées ou
sepsis sévères • Infections bactériennes:
salmonelles, streptocoque,
• Atteinte variable en fonction pneumocoque, hémophilus,
de l’âge méningocoque.

• Peuvent être responsables de • Infections virales: infections

survenue de CVO ou de au parvovirus B19, grippe
STA
• Prise en charge fonction de
l’étiologie
 g-Aggravation anémie
• Séquestration splénique+++
• Infections:
– parasitaire: paludisme,
– bactérienne: septicémie,
– virale: erythroblastopénie due au parvovirus B19.
• Conflit immunologique: Hémolyse post
transfusionnelle par allo immunisation chez les
polytransfusés.
• Traitement: transfusion et traitement étiologique
2- Complications chroniques
• A long terme les phénomènes vaso occlusifs
peuvent altérer le fonctionnement de tous les
organes

• Les organes les plus fréquemment concernés:

cerveau, os, œil, rein, vésicule biliaire, peau,
cœur, poumons

• La prise en charge nécessite la collaboration avec

tous les spécialistes d’organes
 a-Vasculopathie cérébrale
• Atteinte vasculaire • Prise en charge:
cérébrale sous forme de – Transfusion sanguine
sténose ou liée à la – Hydroxyurée
baisse du flux sanguin – Greffe de moelle
• Première cause • Prévention :
d’accident vasculaire échographie doppler
chez l’enfant transcranien annuel chez
• Diagnostic par le les enfants de moins de
doppler transcranien 15 ans
 b-Complications chroniques
osseuses
• Nécrose aseptique des • Infections chroniques:
têtes fémorales(+++) ostéomyélites
ou humérales • Surviennent surtout
• Survient surtout chez chez l’enfant
l’adulte • Atteinte très souvent des
• Responsable d’une os longs
boiterie avec parfois des • Traitement:
difficultés à la marche – Antibiotiques adaptés
• Prise en charge: – Chirurgie :
– Kinésithérapie immobilisation, drainage
– Chirurgie: prothèse de
hanche
 c-Complications
ophtalmologiques
• Dominées par la • Autres complications:
rétinopathie – Cataracte
drépanocytaire – Infections de l’œil
• Évolution en 5 stades – Amaurose
• Sans traitement risque de
cécité
• Prévention: examen
ophtalmologique mensuel
• Prise en charge en
collaboration avec les
ophtalmologues
 d-Complications rénales
• Néphropathie • Autres complications:
drépanocytaire: – Hématurie
tubulopathie – Infections urinaires hautes:
• Évolution vers pyélonéphrites
l’insuffisance rénale si pas
de traitement
• Prévention: dosage de la
micro albuminurie de
24heures annuel
• Prise en charge en
collaboration avec le
néphrologue
 e-Complications digestives
• Dominées par la lithiase vésiculaire:
– Caractérisée par la présence de calcul au niveau de
la vésicule biliaire
– Peut se voire à tous les âges
– Plus fréquent chez les homozygotes SS
– Évolution marquée par la survenue de
complication infectieuse
– Diagnostic: échographie vésicule biliaire
– Prise en charge: chirurgie
 f-Complications cutanées
• Ulcère de jambe:+++
– Ulcération chronique
siégeant généralement au
niveau des membres
inférieurs
– Observée surtout chez
les sujets homozygotes
SS
– Traitement:
• Pansement spécifique
• Antibiothérapie en cas de
surinfection
g-Complications cardiovasculaires
et pulmonaires
• Complications • Complications
cardiovasculaires: pulmonaires:
– Atteintes myocardiques: – Troubles de la ventilation:
• Cardiomyopathies sans • Syndrome restrictif
troubles de la fonction • Syndrome obstructif
systolique
– Hypertension artérielle
• Cardiomyopathies avec
baisse de la fraction
pulmonaire
d’éjection systolique – Diagnostic et prise en
– Hypertension artérielle charge en collaboration
(HTA) avec le pneumologue
– Diagnostic et prise en
charge avec le cardiologue
 IV- Prise en charge de la
drépanocytose
• Principes:
– Prévention
– Prise en charge rapide et efficace des
complications aigues
– Recherche systématique des complications
chroniques et leurs prise en charge
multidisciplinaire
 IV-Prise en charge de la
drépanocytose
• Prise en charge en dehors de la crise aigue :
– Une consultation tous les 3 mois avec un contrôle du
taux d’hémoglobine ;
– Supplémentation en acide folique
– Prévention du paludisme, une antibiothérapie jusqu’à
l’âge de 5ans par la pénicilline, et la vaccination .
– Un bilan annuel avec : un doppler transcrânien chez
les enfants de moins de 15 ans, une échographie
abdominale, une consultation ophtalmologique, une
radiographie du bassin, une échographie cardiaque
 IV- Prise en charge de la
drépanocytose
• Prise en charge des complications aigues:
– Transfusion sanguine :
• Indication: baisse brutale du taux d’hémoglobine, anémie
mal supportée, crise persistante et les complications
aigues avec mise en jeu pronostic vital ou fonctionnel.
• Sang transfusé:
– Concentré de globule rouge iso groupe iso rhésus,
phénotypé rhésus, Kell.
– Peut être spontané ou entrer dans le cadre d’un
programme mensuel pour prévenir la récidive de la
complication aigue.
 IV- Prise en charge de la
drépanocytose
• Prise en charge des complications aigues:
– Traitement antalgique : antalgiques de tous les
niveaux en fonction de l’intensité de la douleur.
Les morphiniques sont parfois indispensables pour
les fortes douleurs.
– Hydratation et alcalinisation : entre 2 et 3 litres
par 24 heures. La voie orale doit être privilégiée.
– L’oxygénothérapie: si saturation en oxygène est
inférieur à 95%
– Autres moyens : l’hypnose, la psychothérapie
 IV- Prise en charge de la
drépanocytose
• Prise en charge des complications aigues :
– Traitement de fond : repose essentiellement sur
l’utilisation de l’hydroxyurée (Hydréa® ;
Siklos®)
• Le traitement curatif : la greffe de moelle osseuse
et la thérapie génique
• La prévention repose essentiellement sur le conseil
génétique. Un dépistage avant le mariage.
 Conclusion
• Drépanocytose :
– Maladie génétique très fréquente en Afrique.
– Maladie grave responsable d’une morbidité et d’une
mortalité élevée en l’absence d’une prise en charge adéquate.
– Évolution marquée par: complications aigues et chroniques.
– Complications constituent toute la gravité de la maladie et
nécessitent pour certaines d’être elles une prise en charge
pluridisciplinaire.
– La prise en charge repose sur la prévention et le traitement
des complications.
– La transfusion sanguine occupe une place importante dans la
prise en charge de la maladie.
 Références
• Guide de prise en charge de la drépanocytose
disponible sur http/[Link]
• [Link]
• EMC: drépanocytose de l’adulte