Étudiant.
e en soins infirmiers de 1ère année dans un service de soins de suite et
réadaptation, vous travaillez ce jour le (date) de 7h à 14h30. Vous prenez en soins Mme
LANDEAU Marie, âgée de 92 ans, née le 5 avril 1932. Mme LANDEAU est veuve depuis 20
ans. Elle a été femme de ménage et a eu 3 enfants qui viennent lui rendre visite
régulièrement. Mme LANDEAU est affiliée à la sécurité sociale et à une mutuelle. Mme
LANDEAU est entrée dans le service il y a un mois suite à une hospitalisation en médecine
pour altération de l’état général avec deux escarres, talonnière et sacrée, et demande de
placement en institution par la famille. Elle en a été informée peu après son entrée dans le
service.
Auparavant, Mme LANDEAU vivait chez elle et bénéficiait d’une aide à domicile 3h par jour
(prestation ménage, courses, préparation des repas). Une infirmière libérale venait chaque
matin lui réaliser sa toilette. Mme LANDEAU est catholique, pratiquante.
ANTÉCÉDENTS
- Diabète insulino-dépendant diagnostiqué en 1955
- Escarre stade 3 au talon gauche depuis 2 mois et escarre sacrée en voie de
guérison
- HTA depuis 1981
- Prothèses de genou bilatérale en 2002 et 2005
FAITS MARQUANTS DU JOUR
Un état confusionnel s’est aggravé depuis quelques jours, dû à la décompensation du
diabète et à la perspective de son placement. Elle est installée sur un matelas anti-escarre.
RECUEIL DE DONNÉES
Mme LANDEAU n’a jamais fumé, sa peau est rosée, sa fréquence respiratoire est de 20
cycles par minute. Elle a passé une nuit calme. Ce matin, elle semble apathique et ralentie.
Elle fait souvent une sieste après le déjeuner. Mme LANDAU à 2 prothèses dentaires
adaptées. Elle dit apprécier tout ce qu’elle mange et ne boit que lorsqu’on la sollicite
(800ml/24h). Elle suit un régime diabétique. Du fait de sa confusion, elle ne termine pas ses
repas et laisse volontiers la viande et les autres aliments protéinés. Elle aime prendre son
repas à la salle à manger à midi, pensant être au restaurant. Mme LANDEAU est droitière.
Elle a des difficultés pour se mobiliser, ne tient pas sur ses jambes et perd l’équilibre. Elle
montre une réticence à marcher et se plaint de douleurs lors des mobilisations. Son pouls
est de 75 pulsations/minute, sa tension est à 160/80 mmHg. Mme LANDEAU. est
incontinente urinaire jour et nuit. Ses dernières selles datent d’il y a 2 jours. Mme L. est à
jour dans ses vaccins. Elle exprime des douleurs au niveau du talon gauche à la
mobilisation et présente un faciès douloureux lors de la réalisation des pansements. Elle est
anxieuse et parfois agressive et se fait du souci pour son avenir. Elle dit aux soignants
qu’elle s’inquiète. Elle aime porter ses vêtements personnels, mais ne peut s’habiller seule
du fait de sa confusion et de l’altération de l’état général. Son poids actuel est de 58 kg pour
1m60. Elle pesait 60 kg à l’entrée. Sa température ce matin est de 37°C. Mme LANDEAU
est capable d’effectuer sa toilette du visage, des membres supérieurs et du torse mais ne
peut effectuer la toilette des membres inférieurs, du dos et sa toilette intime. Elle a une
escarre au talon gauche stade 3 et une escarre sacrée en voie de guérison (pansements
faits le (date). Sa peau est fragile en raison de son âge et de son diabète. Elle aime discuter
avec sa famille et les soignants. Son discours est parfois incohérent, désorganisé. Son
attention est perturbée. Elle oublie facilement les informations données. Elle se croit souvent
chez elle et a du mal à nommer le jour et l’heure. Sa famille vient souvent la voir mais
n’envisage pas un retour à domicile en raison de son état et de l’éloignement de chacun.
Mme LANDEAU est catégorisée en GIR 2 selon la grille AGGIR, et bénéficie de l’APA.
PRESCRIPTIONS DU JOUR
-Insulatard NPH (insuline retard) : 22 unités internationales à 7h45 en voie sous-cutanée +
protocole à ajuster en fonction du résultat de la glycémie capillaire
- Paracetamol 1gr matin, midi et soir
- Evaluation de la douleur avant les soins
- ACUPAN 1 ampoule en sous cutanée si EN supérieure ou égale à 2
- Glycémie capillaire effectuée avant chaque repas
- Pansement escarre selon protocole tous les 2 jours
- Triatec 1,25 mg (antihypertenseur) : 1cp le midi
- Surveillance de la courbe de poids 2 fois par semaine : lundi et jeudi
- Cétornan (acides aminés) 1 sachet le matin à 8h
- Kinésithérapie 1 fois par jour à 11h
La diététicienne a évalué les besoins alimentaires de Mme LANDEAU, elle a établi un
régime diabétique à 1600 calories par jour avec une collation à 10h et 18h à base de laitage.
Elle a demandé d'enrichir les repas du midi et du soir en protéines.
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Question 1 : Repérez et classez les éléments significatifs à la prise en charge de Mme
LANDEAU. Formuler une présentation synthétique du patient selon le modèle suivant :
- Présentation du patient
- Antécédents et traitements liés
- Etat du jour
- Devenir
Question 2 : A partir de l’analyse de la situation de Mme LANDEAU à ce jour, expliquer
l’intérêt de chaque éléments présent dans prescriptions du jour et les surveillances
associées dans le contexte de Mme LANDEAU.
Question 3 : Identifiez et formulez précisément tous les problèmes de santé de Mme
LANDEAU. à ce jour. Classez les selon le tableau vu en cours, formulez les diagnostics en
entier.
Il est attendu 2 diagnostics médicaux, 5 diagnostics potentiels et 4 diagnostics
infirmiers.
Question 4 : Justifiez le choix de priorisation du premier diagnostic de chacune des
colonnes suivantes : diagnostics potentiels ET des diagnostics infirmiers.
Diagnostic médical Diagnostics potentiels Diagnostics infirmiers
