ITEM 138 Restauration de la dent dépu lpée

ITEM 1 3 8 : Restauration de la dent dépulpée

Une dent dépulpée est un organe dépourvu de tissu pulpaire, ayant eu un traitement
endodontique. La restauration de la dent dépulpée a pour objectif la reconstitution des pertes
tissulaires afin de rétablir les fonctions de l'organe dentaire mais aussi d'assurer le contin uum
endo-prothétique, autrement dit l'étanchéité coronaire.

1. LES MOD/FICA T/ONS DE LA DENT DEPULPEE

1.1. Biologiq ue

- Suite au traitement endodontique, la dent devenue acellulaire perd certaines capacités :

• Perte de la capacité de défense, de réparation dentinogénique
• Perte de l'alerte en cas de lésion carieuse (douleur au froid)
• Diminution de la sensibilité proprioceptive et donc du mécanisme protecteur du feed back
(Randow 1986)
• Dyschromie s'il reste des débris du parenchyme pulpaire et nécrotiques
• Pénétration bactérienne par absence de pression
- L'émail et le cément ne sont pas affectés. Concernant la dentine, de nombreuses études
montrent que la déshydratation et la dégradation des protéines collagéniques ainsi que les
traitements chimio-mécanique lors du traitement endodontique (NaOCl, E DTA, Ca (O H)z)
pourraient avoir des conséquences néfastes sur ses propriétés mécaniques et donc des risques
de fractures maj orés.

1.2. Mécanique
- Les pertes de substance due aux lésions carieuses, traumatismes, et dans une moindre mesure
les manœuvres endodontiques diminuent la résistance de la dent aux contraintes mécaniques
(Reeh 1 999).
• cavité occlusale = - 10%
• cavité occlusale + 1 crête marginale = -46%
• cavité occlusale + 2 crêtes marginales =- 63%

2. OBJECTIF DU TRAITEMENT RESTA URA TEUR

2.1. Objectifs du traitement restaurateur

- Rétablir les fonctions (mastication, phonation, esthétique, déglutition)

- Mécanique : réduire et répartir les contraintes sur les cuspides et racines
- Rétention, stabilité, sustentation
- Biocompatibilité avec l'environnement parodontal
- Résistance à la dégradation mécanique et hydrique
- Etanchéité et pérennité du traitement (Ray and Trope 1995, Tronstadt 2 000, Machtou 2004)
- Réintervention

1 62
 ITEM 138 Restauration de la dent dépulpée

3. CRITERES DE CHOIX DU TRAITEMENT

- Le choix de la restauration dépend de la localisation de la dent, du volume et de l'architecture

de la perte de substance.

3.1. Reconstitution partielle collée

- Les pertes tissulaires sont reconstituées par une restauration en composite en méthode
directe ou avec un inlay/onlay en composite, céramique, alliage métallique par méthode
indirecte
- Avantages :
• absence d'agression du parodonte
• économie tissulaire
• réintervention
• ancrage radiculaire inutile
- Inconvénients :
• mise en œuvre exigeante
• faible recul clinique pour la dent dépulpée
- Indications : (arbre décisionnel) ce type de reconstitution ne peut être réalisé que selon
certaines conditions : faible perte tissulaire à restaurer, patient j eune, sans parafonction,
traitement endodontique récent. Il est indiqué, dans le cas échéant, de réaliser une restauration
par couronne périphérique.

3.2. Reconstitution par couronne périphérique

- La reconstruction par couronne périphérique nécessite une reconstitution corono(­

radiculaire) soit en méthode directe avec un matériau inséré en phase plastique (reconstitution
foulée), soit en méthode indirecte avec un inlay core (reconstitution coulée). La perte tissulaire
élevée induit une diminution de la rétention de la reconstitution. L'ancrage radiculaire a pour
objectif la rétention et en aucun cas renforcer la racine.

3.2.1. Reconstitution corono-radiculaire foulée

- Indications : (arbre décisionnel)

- Avantages : réintervention
- Inconvénient : mise en œuvre exigeante

3.2.2. Reconstitution corono-radiculaire coulée

- L'inlay core est réalisé au laboratoire à partir d'une empreinte de la préparation, ou d'une
maquette en résine calcinable produite directement en bouche.

3.2.3. Restauration par couronne périphérique

- Indications : (arbre décisionnel)

- Avantages :
• long recul clinique
• diminution du risque de fractures coronaires

1 63
 ITEM 138 Restauration de la dent dépulpée

- Inconvénients :
• coût tissulaire élevé
• réintervention délicate
• agression parodontale possible
• ancrage radiculaire fréquent augmentant le risque de fracture radiculaire

Restauration d'une dent dépulpée

. ...... . ........

Architecture et
• Non
volume de la perte
Nécessité d'une reconstitutio n
.. . . . . . . . . . . . r
. tissulaire faible
. . . . . . . . . . .• pré-prothétique

.
.. . . . . . . . . . . t. . . . . . . . . . . ..
.

Patient jeune Non

.· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ··
r :·······················�
.
.. . . . . . . . . . . t. . . . . . . . . . . ..
Secteur postérieur Non
"
Normocclusion,
absence de
:
• Non
.
'············· r .
········�

:·······················�
parafonction .

. . . . . . . . . . . .r
.
. . . . . . . . . . .•
Non support de .

.. . . . . . . . . . . t .
bridge, ni couronne Reconstitution
.. ........ �

Traitement • Non , .............

.
. fraisée
........�
corono­
endodontique
I
:·······················�
radiculaire
coulée
récent
: :
, .............
.· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · � 3 parois restantes
� .
........ �

·
I
:·······················�
·
Limite cervicale
.
. supra gingival
� .......................�

Reconstitution
corono-radiculaire
foulée

Reconstitution partielle Reconstitution par couronne

collée directe/indirecte périphérique

Arbre décisionnel : critères de choix de la restauration de la dent dépulpée

1 64
 ITEM 138 Restauration de la dent dépulpée

4. A RETENIR

- La restauration des dents dépulpées devra :

• Éviter la contamination bactérienne du système endo-canalaire
• Couvrir les cuspides des dents postérieures
• Préserver les structures radiculaires et coronaires de la dent
• Le tenon doit a voir avec une résistance suffisante, un diamètre mince, et une longueur
adéquate pour la rétention
• Maximiser la forme de résistance [sertissage)
• Permettre la réintervention

5. REFERENCES

- ANDREASEN JO, FARI K B, MUNKSGAARD EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing
may increase risk ofrootfracture. Dent Traumatol. 2002 Jun ; 18(3 ) : 1 34-7.
- BUKIET F, LEHMAN, N ,TIRLET G, Restauration Partielle collée de la dent dépulpée : Préserver pour
différer /'échéance prothétique. Réalités Cliniques, 2 004; 1 5 (1) :67-78.
- MACHTOU P, Etanchéité apicale versus étanchéité coronaire, Réalités Cliniques, 2 004 ; 1 5 (1) :5-
20
- RAN DOW K, GLANTZ P. On cantilever loading of vital and non-vital teeth. Acta Odontol Scand 1986;
44: 2 7 1 -7.
- MAI S, KIM YK, AROLA DD, Gu LS, KIM J R, PASH LEY DH, TAY FR. Differential aggressiveness of
ethylenediamine tetraacetic acid in causing canal wall erosion in the presence of sodium
hypochlorite. J D ent. 2 0 10 Mar;38(3) : 2 0 1 -6.
- PASCON FM, KANTOVITZ KR, SACRAM ENTO PA, NOBRE-DOS-SANTOS M, PUPPIN-RONTANI RM. Effect of
sodium hypochlorite on dentine mechanical properties. A review. J Dent. 2009 D ec; 3 7( 1 2) :903-8.
- RAY HA, TROPE M ., Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical
quality of the rootfilling and the coronal restoration, Int Endod J., 1 995 ;28(1) : 1 2-8.
- REEH ES. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic restorative procedures. J Endod
1989 ; 1 5 : 5 1 2-6
- SIM TP, KNOWLES JC, N G YL, S HELTON J, GULABIVALA K. Effect of sodium hypochlorite on mechanical
properties of dentine and tooth surface strain. Int Endod J. 2 0 0 1 Mar; 34(2) : 1 20-32.
- TRONSTAD L, ASBJ0RNSEN K, D0VING L, PEDERSEN 1, ERIKSEN HM, Influence of coronal restorations on
the periapical health of endodontically treated teeth, Endod Dent Traumatol., 2000; 1 6(5) : 2 1 8-
21

1 65
 ITEM 139 Justification clinique des déficits anatomiques, fonctionnels et esthétiques i mpliquant un recours aux thérapeutiques
prothétiques.

ITEM 139 : Justification clinique des déficits anatomiques,

fonctionnels et esthétiques impliquant un recours aux thérapeutiques
prothétiques.

L 'anatomie spécifique de chaque dent lui permet d'assurer ses différentes fonctions. La forme
permettant la fonction, une altération de la morphologie dentaire ou l'absence de la dent sur
l'arcade va induire respectivement une détérioration ou une absence de la fon ction. Les
conséquences cliniques aboutissent à une dégradation de la qualité de vie du patient. La
thérapeutique prothétique aura pour objectif le remplacement des fonctions perdues.

1. CONSEQUENCES FONCTIONNELLES ET CLINIQUES DES DEFICITS ANA TOMIQUES

- Les conséquences fonctionnelles et cliniques varient en fonction de la position sur l'arcade de

la dent altérée/manquante.

1.1. Secteur incisif

Fonctions Déficits cliniques Conséquences

- Esthétique - Sourire disgracieux - Altération de la vie s ociale
- Perte du soutien des - Psychologique (baisse de
lèvres l'estime de soi, sensation
de mutilation)
- M astication (Incision des - Consommation des
aliments) certains aliments plus
difficile (pomme, pain)
- Guidage des propulsions - Guide antérieur non - Interférences et
et du retour en O I M fonctionnel contraintes mécaniques
sur les dents postérieures
lors des propulsions
- Phonation - Emission des phonèmes - Altération de la vie sociale
(communication)

1.2. Canine

Fonctions Déficits cliniques Conséguences

- Esthétique - Perte de caractère du - Psychologique
sourire (la canine
marquant ± la
masculinité)
- M astication (Déchirer les - Bol alimentaire - Troubles gastro­
aliments) insuffisamment déchiré intestinaux
- Consommation des
certains aliments plus
difficile (viande rouge)
- Guidage des mouvements - Fonction de protection - Interférences et
de latéralité canine ou de groupe non contraintes mécaniques
fonctionnelle sur les dents postérieures
lors des latéralités

1 66
 ITEM 139 Justification clinique des déficits anatomiq ues, fonctionnels et esthétiques impliquant un recours aux thérapeutiques
prothétiques.

1.3. Secteur postérieur

Fonctions Déficits cliniques Conséquences

- Mastication (broyage des - Bol alimentaire - Troubles gastro-intestinaux
aliments) insuffisamment broyé/ - Obésité
aliments avalés
- Calage - I nstabilité mandibulaire - Egression des dents
- Stabilité occlusale - Absence de calage antagonistes
- Version des dents
adjacentes
- Elévation et compensation
pathogènes en postérieur
des condyles
- Esthétique - Maintien de la OVO - Affaissement du tiers
inférieur de la face

2. THERAPEUTIQUE PROTHETIQUE

2.1. Objectifs (voir item 143)

2.2. Thérapeutiques restauratrices des pertes tissulaires (voir item 1 49)

2.3. Thérapeutiques d es remplacements des dents

- Prothèses fixées plurales (item 1 5 0 - 1 5 1 )

- Prothèses implanto-portées (item 1 5 2)
- Prothèses amovibles
• Prothèses amovibles complètes
• Prothèses amovibles partielles

2.4. Surveillance

- La surveillance peut être une possibilité dans le cas où la perte d'une dent :
• n'entraine pas/peu de déficit esthétique, fonctionnel (ex : ze molaire)
• induit un coût biologique important pour son remplacement élevé (dents adjacentes saines,
manque d'os pour un implant)
• présente peu de risque de migration dentaire (dent antagoniste calée par une dent contigüe à
!' édentement)

3. A RETENIR

- Une altération des fon ctions entraîne la détérioration de la qualité de vie du patient et nécessite
un traitement prothétique. Toutefois la réussite de la restauration des fonctions dépend de
l'intégration biologique et occlusale du traitement.

167
 ITEM 140 Dysfonctions des articulations temporo-mandibulaire

ITEM 140 : Dysfonctions des articulations temporo-mandibulaires

les dysfonctions des articulations tempo-mandibulaire {DTM) se manifestent par des

symptômes : douleurs, bruits articulaires, trouble de la mobilité de la mandibule. Ces derniers sont
liés à des syndromes articulaires inflammatoires, musculaires et mécaniques.

1. ETIOPATHOGENIE

1 . 1 . Facteurs Traumatiques

1.1.1. Exogènes

- Traumatismes directs : choc sur la mandibule, bâillement

- Traumatismes indirects : coup du lapin, douleur hétérotopique avec comme origine le rachis
cervical
- Soins dentaires (orthodontie)

1.1.2. Endogènes

- Microtraumatismes : bruxomanie, position fœtal lors du sommeil,

1.2. Facteurs anatomiques

1.2.1. Facteurs squelettiques

- Les douleurs sont provoquées par une anatomie déviée de l'idéal théorique.
- Pente du tubercule articulaire : une pente plus élevée pourrait augmenter les contraintes et les
frictions au niveau de l'ATM
- Statique corporelle : déséquilibre postural

1.2.2. Facteurs occlusaux

- Malocclusion pathogène/iatrogène (voir item 141) : nocivité non démontrée mais innocuité
non plus

1.3. Facteurs systémiques

- Traitements médicamenteux à long cours : hypocholestérolémiants (statines, fibrates),

antagoniste calcique spécifique (verapamil), traitements contre les reflux gastro-oesophagien
( cimétidine), �-bloquants, antipaludique, traitement des tachycardies, antimitotiques.
- Maladies infectieuses : maladie de Lyme, mononucléose infectieuse, VHC, herpès
- Endocrinopathie : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne
- Arthrites rhumatoïdes
- Maladies auto-immunes : syndrôme de Gougerot-Sjôgren, lupus érythémateux
- Ostéopathie : tumeur, maladie de Paget
- Fibromyalgie : douleurs musculaires diffuses, limitation fonctionnelle et fatigabilité, troubles
du sommeil, céphalée, paresthésie, colon irritable, troubles urinaire

1 68
 ITEM 140 Dysfonctions des articulations temporo-mandibulaire

1.4. Facteurs psycho-sociaux

- Somatisation d'évènements stressants (divorce, décès, agression)

- Prévalence plus élevée chez les femmes de 35-45 ans

2. EXAMEN CLINIQUE

2.1. Anamnèse

- L'anamnèse et le questionnaire médical mèneront à une hypothèse qui sera validée ou non par
l'examen clinique

2.2. Examen extra oral

- Statique : tissus mous (hématome, œdème), équilibre facial (symétrie, dysmorphose)

- Dynamique : amplitude et chemin d'ouverture mandibulaire, latéralités
- Palpation articulaire : palpation bimanuelle, claquement, crépitation,
- Palpation musculaire : masséter superficiel, masséter profond, temporal, ptérygoïdien.

2.3. Examen intra oral

- Examen dentaire rigoureux pour éliminer l'origine dentaire des douleurs

2.4. Imagerie

2.4.1. Arthrographie

- Injection sous anesthésie locale d'un liquide de contraste dans les compartiments disco
temporal et disco condylien dans les cas de suspicions de luxation discale, collage discal.
- De moins en moins pratiqué en raison du risque de paralysie faciale

2.4.2. Orthopantomographie (panoramique)

- Simple, coût limité

- Manque de précision, distorsion

2.4.3. Tomodensitométrie (scanner)

- Bonne visibilité des tissus osseux et fractures

- Mauvaise visibilité des tissus mous (disque)

2.4.4. IRM

- Bonne visibilité de l'os spongieux, muscles, vaisseaux, disques, ligaments, capsule articulaire
- On peut voir les luxations discales réversibles et irréversibles, les inflammations, les pertes
d'attache discale
- Contre indication en cas d'éclat d'obus, de port de stimulateur cardiaque

2.4.5. Arthroscopie

- Technique de visualisation directe et invasive (réservée lors des chirurgies)

1 69
 ITEM 140 Dysfonctions des articulations temporo-mandibulaire

) 1
1 1 1
Musculaire (IRM)
.___
_ _________.

DTM Ménisque : IRM

Discale (articulaire)_____..___ _____ ___.

..._
__
_ _ _. ----. Osseux : panoramique puis scanner

3. PHYSIOPA THOLOG/E

3 . 1 . M uscu laires

- C ontractures de protection : tensions musculaires indésirables suite à un stress, une ouverture

prolongée, une surcharge musculaire
- Endolorissement local : dû à un trauma mécanique avec rupture de fibres musculaires,
surcharge musculaire (accumulation d'acide lactique)
- Douleurs myofaciales : zones très localisées hypersensibles (trigger point)
- Spasmes douloureux : contractions involontaires (ex : trismus suite à une infection)
- Myosites : inflammation du tissu musculaire accompagnée de paresthésies

3.2. Articulaires

- Luxation discale réductible : claquements réciproques (bruits à l'ouverture et à la fermeture

buccale), déviation du côté de l'interférence, évolution vers luxation discale irréductible
- Luxation discale irréductible : limitation d'ouverture buccale, douleur irradiante à l'oreille,
déflexion du côté de la lésion, limitation en latéralité du côté opposé à la lésion
- Luxation condylienne : patient ne peut plus fermer la bouche due à une ouverture buccale
prolongée, bâillement, manœuvre de Nélaton à appliquer pour récupérer la fermeture buccale
- Arthrose : pathologie non inflammatoire des articulations synoviales due à une
dégénérescence progressive du cartilage
- Ostéonécrose avasculaire : nécrose de la tête du condyle avec effondrement de l'os
- Ostéochondrite disséquante : clivage os-cartilage avec effondrement de fragments osseux
- Polyarthrite rhumatoïde : inflammation chronique des articulations touchant le tissu synovial,
le cartilage, due à une pathologie auto immune ou systémique
- Ankylose

4. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

4.1. Douleurs oro-faciales d'origine dentaire

4.2. Douleurs idiopathiques

- N évralgie essentielle du V
- Algie faciale atypique
- Stomatodynies : dysesthésie orale/glossodynie

4.3. Algies vasculaires de la face

4.4. H émicranie pa roxystique

1 70
 ITEM 140 Dysfonctions des articulations temporo-mandibulaire

4.5. Maladie de Horton (artérite temporale)

4.6. Douleurs neuropathiques

- Douleurs initiées ou causées par une lésion primaire ou un dysfonctionnement du système

nerveux, persistantes au delà de la guérison du tissu

4.7. Céphalées

4.8. Cervicalgie

5. TRAITEMENTS

- li n'a pas été démontré que les traitements invasifs sont plus efficaces que les traitements non
invasifs. l i faudra dissocier les besoins classiques (OCE, prothèse, parodontologie, orthodontie),
du traitement de la DTM.
- Le traitement de dysfonctions temporo-mandibulaire devra :
• ne jamais présumer d'une seule étiologie
• être non invasif
• pouvoir être interrompu sans séquelle
• peu coûteux
- Traitement médicamenteux : myorelaxant (dans le cas d'une origine musculaire), AINS
- Kinésithérapie et rééducation
- Traitement comportemental : relaxation
- Traitement par gouttière : diminuer la pression articulaire
- Restauration prothétique et orthodontie : ces traitements ne peuvent être envisagés que s'ils
sont nécessaires indépendamment de la DTM

6. A RETENIR

- les dysfonctions temporo mandibualires sont multifactorielles :

• Éliminer les douleurs d'origine dentaire
• Appréhender le patient dans sa globalité
- Privilégier les traitements réversibles et « Jow cost ».

7. REFERENCES

- GOUDOT P, Troubles fonctionnels de /'articulation temporo mandibulaire, Les entretiens de

Bichat, 2 0 1 1

1 71
 ITEM 141 L'occlusion et les rapports dente-dentaires pathogènes

ITEM 141 : L'occlusion et les rapports dento-dentaires iatrogènes

L 'occlusion est la manière dont s'organisent les rapports entre l'arcade maxillaire et l'arcade
mandibulaire en statique et en dynamique. Elle est décrite par son centrage, son calage et son
guidage. Il existe plusieurs occlusions : la normocclusion qui correspond à des rapports idéaux,
théorique, l'occlusion fonctionnelle, la malocclusion fonctionnelle et la malocclusion pathogène.

1. LES DIFFÉRENTES OCCLUSIONS

1 . 1 . La normocclusion

- La normocclusion correspond à des rapports idéaux, théoriques.

1.2. L'occlusion fonctionnelle

- Proche de la normocclusion, les traitements prothétiques devraient être réalisés selon ces
rapports.

1.3. La maloccl usion fonctionnelle

- Elle est aussi appelée occlusion de convenance.

1.4. La malocclusion pathogène

- Cette occlusion peut induire, contribuer, entretenir des altérations structurelles au niveau des
dents, de l'articulation temporo mandibulaire, le parodonte.

Rapports dento-dentaires Rapports dento-dentaires

théoriques Idéaux iatrogènes

-------�
Normocclusion Occlusion Malocclusion Malocclusion
fonctionnelle fonctionnelle pathologique

2. LES PARAMÈTRES DE L'OCCLUSION

- Une occlusion est définie par son centrage, son calage et son guidage.

2.1. Le centrage

- Le centrage définit la position de la mandibule par rapport au maxillaire dans les 3 plans de
l'espace (sens antéro-postérieur, le sens vertical et le sens frontal), en d'autres termes la
différence entre l'occlusion de relation centrée (ORC) et l'occlusion d'intercuspidie maximale
(OIM).

1 72
 ITEM 141 L'occlusion et les rapports dente-dentai res pathogènes

2.2. Le calage

- Le calage décrit la répartition des contacts occlusaux et donc de la stabilité de l'OIM.

2.3. Le guidage

- Le guidage est l'ensemble de capacités proprioceptives organisant les trajectoires de la

mandibule lors des mouvements :
• de propulsion (guide antérieur)
• en latéralité (protection canine/ fonction de groupe)

3. Les rapports occlusaux normaux et iatrogènes

- Bien que la nocivité des rapports occlusaux iatrogènes ne soit pas démontrée, son innocuité ne
l'est pas non plus. Ainsi l'objectif du traitement prothétique est de ne pas induire ni accroître les
anomalies occlusales.
- La nocivité des anomalies occlusales peut se traduire par :
• Lésions cervicales, migrations et usures dentaires
• Récessions parodontales
• C ontraintes et tensions neuromusculaires et articulaires

Centrage Calage Guidage

Normocclusion - Sens AP : - OI M stable - Guide antérieur
ORC:i!:OI M < lmm - Contacts occlusaux fonctionnel, absence
- Sens frontal : pas répartis d'interférence
de décentrage postérieure
- Sens vertical : OVO
�hysiologigue
Occlusion - Sens AP : légère - M andibule stabilisée par - Pas de prématurités
fonctionnelle antéro-position 4-5 couples cuspidés occlusales, ni
(occlusion de - Sens frontal : pas répartis d'interférences
de décalage postérieures, ni de
convenance)
verrouillage antérieur
Malocclusion - Décentrage en - I nsuffisance de calage - t enveloppe de
fonctionnelle O I M $ lmm mouvement
- Pas d'interférence
Malocclusion - Sens AP : - En antérieur : surplomb - En antérieur : pente
pathogène Antéposition (> 2 excessif (>4 mm), ou incisive ou canine trop
mm), béance (induisant des fo rte induisant des usures
rétroposition interférences en dentaires et limitations
excessive postérieur) des latéralités et
- Sens frontal : - En postérieur : propulsion avec des
décentrage droite surocclusion, version, contraintes aux ATM
ou gauche égression, sous - En postérieur : contact en
- Sens vertical : occlusion, absence de propulsion en absence de
excès ou calage induisant une contact simultanée en
insuffisance de élévation et antérieure
ovo compensation - I nterférences en latéralité
pathogènes en en travaillant et non
Eostérieur des condi'.les travaillant

1 73
 ITEM 141 L'occlusion et les rapports dente-dentaires pathogènes

4. A RETENIR

- Il existe plusieurs occlusions :

• normocclusion
• occlusion fonctionnelle
• malocclusion fonctionnelle
• malocclusion pathogène
- L 'occlusion est définie par :
• le centrage
• le calage
• le guidage
- Toute reconstruction prothétique doit éviter les rapports dento-dentaires pathogènes.

5. REFERENCES

- ÜRTHLIEB JD, Gnathologie fonctionnelle : Volume 1, Occlusion et restauration prothétique, édition

CdP, 2009
- ÜRTHLIEB JD, Gnathologie fonctionnelle : Volume 2, occlusion et reconstitution prothétique,
édition CdP ,2 0 1 1
- ÜRTHLIEB J D, BROCARD D, SCHITTLY J , MANIERE-EZVAN A, Occlusodontie Pratique, édition CdP 2000

1 74
 ITEM 142 Les matériaux utilisés en prothèse : critères de choix

ITEM 142 : Les matériaux utilisés en prothèse : critères de choix

De nombreux matériaux sont nécessaires pour mener un traitement prothétique : pour

l'enregistrement, la restauration, le remplacement des tissus dentaires et pour l'assemblage des
pièces prothétiques. Tous ces matériaux doivent répondre à un cahier des charges commun tel que
la biocompatibilité, /'ergonomie d'utilisation mais aussi à des critères spécifiques en fonction de
leur utilisation et leurs objectifs.

1. MA TÉRIAUX D'ENREGISTREMENT

1 . 1 . Matéria ux d'empreinte

- Une empreinte est une réplique négative de la structure anatomique enregistrée. Il existe de
nombreux matériaux d'empreinte (Fig 1), le choix dépend des propriétés du matériau (viscosité,
temps de travail, propriétés mécaniques, aptitude au mouillage, stabilité dimensionnelle) par
rapport aux objectifs de l'empreinte (Tableau 1).

Pâtes oxyde de
zinc eugénol
Non

.-------./
élastique Plâtres type 1

Cires et pâtes
Matériaux thermoplastiques
d'empreinte
Réversibles
Hydrocol/oïdes
I rréversibles (alginate)

Polysulfures
Élastiques Elastomères
Diméthylpolysiloxanes
polycondensés

Polyvinylpolysiloxane
(silicone A)

Polyether

Résines à prise
retardées

Fig 1 : Les matériaux d'empreinte

1 75
 ITEM 142 Les matériaux utilisés en prothèse : critères de choix

Empreinte Objectifs : structures Critères du matériau Choix du matériau

à enreg!strer
Empreinte - Muqueuse - Peu compressif - Plâtre de type 1 {snow white
primaire Evaluer la zone de ®)
Prothèse réflexion de la - Alginate {en cas de fortes
amovible muqueuse contre-dépouilles ou
complète hyposia lie)

Empreinte - Muqueuse etjeu de la - Peu compressif et - Pâtes thermoplastiques

secondaire musculature temps de travail long {pâte de Kerr®) o u polyéther
Prothèse périphérique pour le surfaçage {Permadyne® orange) pour
amovible - Elastomères si le jeu de la musculature
complète hyposialie - Pâte oxyde de Zn,
polysulfure {Permlastic®),
polyéther {Permadyne®
bleue
Empreinte - Morphologie, - Passage des contre- - Alginate
primaire situation des dents, dépouilles
Prothèse surface de la {élastique)
amovible muqueuse
partielle - Evaluer la zone de
réflexion de la
mu ueuse
Empreinte - Morphologie, - Passage des contre- - Pâtes thermoplastiques ou
secondaire situation des dents, dépouilles polyéther pour le jeu de la
Prothèse surface de la {élastique) m usculature
amovible muqueuse - Dualité entre la - Polysulfures
partielle - Enregistrer la zone dépressibilité - Silicone A monophase
de réflexion de la tissulaire des dents - Polyether
muqueuse (0,1 -0,2 mm) et celle
des tissus mous {0,5-
l mm)
- Temps de travail
Ion
Prothèse - Préparation{s) et au- - Bonne aptitude au - Silicone A
fixée delà de leurs limite{s) mouillage - Polyéther
cervicale{s) - Enregistrer les
- Dents adjacentes détails
- Récupération
élastique la plus
complète après
franchissement des
contre-dépouilles
- Viscosité adaptée à
la compression
voulue en fonction de
la technique
Prothèse - Situation des - Idem prothèse fixée - Silicone A
implanto implant{s) ou - Rigidité finale élevée - Polyéther
portée pilier{s) pour éviter que le - Plâtre/ résines
- Morphologie des déplacement des méthacryliques/composites
dents adjacentes implants dans fluides pour solidarisation
l'empreinte des transferts
Tableau 1 : Matériaux d'empreinte, objectifs et critères de choix

1 76
 ITEM 142 Les matériaux utilisés en prothèse : critères de choix

Temps de travail Temps de prise

Pâte oxyde de zinc eugénol 4 - 5 min 6 - 7 min
Silicone A 2 - 3 min 5 - 6 min
Polyéther 2 - 3 min 5 - 6 min
Polysulfure 2 min30 - 4 min 8 - 9 min
Plâtre type 1 1 - 1 min30 5 - 6 min
Tableau 2 : Matériaux d'empreinte et temps de travail, temps de prise.

1.2. Matériaux de moulage

- Les plâtres sont le plus souvent utilisés pour le moulage des empreintes. Le choix du plâtre
dépend de la finalité du modèle. Un modèle d'étude ou un modèle à partir duquel sera fabriqué
une prothèse fixée ou une plaque base métal nécessite une résistance à l'abrasion élevée, et sera
moulée avec un plâtre de type 4.

2. MATÉRIAUX DE RESTAURA TION

..--�����--, � I� Préci·eux
_______��
Alliages
métalliques ------... Non précieux

Polycristallines

Matériaux de
restauration Céramiques
?
I� 1 Alumineuses

Vitrocéramiques

1 Feldspathiques

Polymères/ �I Résines

:-----.
1
verres Composites
ionomères

Verres
ionomères

Fig 2 : les matériaux de restauration

2.1. Matériaux de restaurations transitoires

- Les matériaux destinés aux prothèses transitoires doivent permettre une réintervention
simple, n otamment pour le rebasage, une aptitude au polissage. Les résines méthacryliques
(polyméthacrylate de méthyle) ou résines composites remplissent ces conditions.

1 77
 ITEM 142 Les matériaux utilisés en prothèse : critères de choix

2.2. Matériaux de restauration d'usage

- Le choix de la nature du matériau de restauration doit prendre en compte certains

paramètres :
• L'espace prothétique disponible : les restaurations céramo-céramiques nécessitent 1,8-2mm,
céramo-métalliques 1,S-1,8mm et métalliques 0,7- lmm, un espace prothétique faible en
prothèse amovible guidera le choix vers des dents de commerces résines, composites voire
métalliques (contre plaque)
• Typologie musculaire et parafonctions : une forte musculature ( carbocalcique) , des
parafonctions contre indiquent les restaurations céramo-céramiques
• Compatibilité des alliages métalliques (galvanisme)
• La nature de la prothèse : les fraisages et restaurations plurales > 3 éléments nécessitent une
armature métallique

3. MATÉRIAUX D'ASSEMBLAGE

- Nous avons de nombreux matériaux d'assemblage à notre disposition (Fig 3)

1 ---1
Avec ou sans eugénol
Temporaires

� Ciments
polycarboxylates

Ciments ______. Ciments oxydes

phosphates

�
conventionnels

Matériaux V Ciments verres

ionomères

d'assemblage
:-----. Adhésifs
Ciments Ciments verres
ionomères hybrides

/
Avec potentiel
adhésif

Colle.<; Sans potentiel

adhésif
�
Autoadhésives

Fig 3 : les matériaux d'assemblage

- Le choix du matériau d'assemblage dépend la nature de la restauration (Tableau 3)

• Les ciments oxydes phosphates sont contre indiqués avec les dents pulpées pour la forte
réaction acide lors de la prise, et pour les restaurations entièrement en céramique en raison
de leurs propriétés optiques.

1 78
 ITEM 142 Les matériaux utilisés en prothèse : critères de choix

• Les ciments polycarboxylates peuvent être utilisés pour les prothèses transitoires nécessitant
une temporisation de longue durée
. .
-;----.·--.·- -- -

�.
f
_'b :�
transitoires
céramiques feldspathique /
vitrocéramique (facette, inlay/onlay,
couronne)
céramo-céramiques (céramiques
alumineuses, zircone YTZP)
céramo-métallique ou coulée
fraisées, couronnes
antérieures (contraintes en
cisaillement)
implanto portées (pilier usiné)
implanto portées (pilier anatomique)
Tableau 3 : Choix du matériau d'assemblage en fonction de la nature de la prothèse

4. A RETENIR

- Le choix des matériaux d'empreinte dépend de :

• des objectifs de l'empreinte
• de ses propriétés physiques
- Le choix du matériau de restauration doit prendre en compte :
• la situation clinique
• les restaurations existantes
- Le choix du matériau d'assemblage dépend :
• la nature de la restauration
• la situation clinique

5. REFERENCES

- DEGRANGE M . Structure, propriétés des élastomères et précision des empreintes. Actual Odonto
Stomatol 1995 ; 1 9 1 : 369-85.
- O'BRIEN WJ. Dental Materials and Their Selection. Quintessence Publishing Company; 2 008.
- DARVELL BW. Materials Science for Dentistry: Ninth Edition. 2009.
- HOE 0, B E RTERETCH E MV, Prothèse complète réalité clinique solutions thérapeutiques,
Quintessence Paris 2004
- BUCH D, BATAREC E, BEGIN M, RENAULT P, Prothèse partielle amovible au quotidien, CdP, Paris,
1996.
- RIGNON-BRET C, RIGNON-BRET J M, Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèses
supraradiculaires et implantaires, Wolters Kluwer France, 2002

1 79
 ITE M 143 Objectifs thérapeutiques en prothèses

ITEM 143 : Objectifs thérapeutiques en prothèses

les traitements prothétiques permettent le remplacement des pertes de tissus dentaires et des
organes dentaires manquants dans le but de restaurer leurs fonctions. Ces dernières doivent être
maintenues dans le temps notamment par une intégration biologique et occlusale.

1. OBJECTIFS

1.1. Objectifs du projet prothétique

- Le projet prothétique devra :

• être cohérent
• rompre avec l'enchaînement étiopathogénique
• être compatible avec les données acquises de la science
• avoir une visée pérenne
• être adaptée à la demande du patient et à la compétence du praticien
• présenter le meilleur rapport coût efficacité sécurité pour le patient.
• Recenser et analyser les facteurs de risque (biologiques, esthétiques, occlusaux).

1.2. Objectifs fonctionnels

- Les dents prothétiques devront remplir les fonctions des organes dentaires remplacés.

1.2.1. Appareil manducateur

- Mastication
- Rapports <lento-dentaires en normocclusion ou d'occlusion fonctionnelle (voir item 141)

1.2.2. Phonation

- Les dents antérieures participent à l'émission des phonèmes.

1.2.3. Esthétique (voir item 1 46)

- La restauration prothétique devra assurer un biomimétisme pour le maintien ou l'amélio ration

esthétique.
• Au niveau exobuccal par
� Le soutien des organes para-prothétiques
� Profil équilibré
� Restauration de la OVO
� Sourire harmonieux
� Respect des lignes de références
• Au niveau endobuccal
� Forme, teinte, dimension des dents à remplacer/restaurer

2. RESPECT DE L'INTEGRITE TISSULAIRE

- Toutes thérapeutiques prothétiques doit assurer la préservation des tissus et structures

anatomiques environnants permettant ainsi la pérennité du traitement.

1 80
 ITEM 143 Objectifs thérapeutiques en prothèses

- En d'autres termes, la restauration ne doit pas induire des lésions au niveau de l'os, du
parod onte, et des dents et de l'articulation temporo mandibulaire (ATM) (Figure 1).

- -
- --- -
- - - - - - - - - - - - - ,
1
Conception Intégration 1 Pérennité du
1
1
prothétique biologique 1 traitement
Prévention des :
ATM - - - � - x - +j
- - DTM

Résorpti ons
Os
osseuses

Intégration
Parodonte Alvéolyses
occlusale

Structure
Fractures
dentaire

Vitalité
Nécroses
pulpaire

Figure 1 Intégration occlusale, biologique, tissus dentaires et environnants

- L'intégration occlusale est conditionnée par la répartition harmonieuse des contraintes

mécaniques sur les tissus environnants, ce qui va prévenir les lésions sur ces derniers et
contribue ainsi à l'intégration biologique.
- L'intégration biologique est aussi obtenue au niveau de la conception prothétique. (Tableau 1)

Prothèse fixée PrOthèse amovible

artlelle
Os/ - Empreintes - Empreintes
muqueuse - Equilibration occlusale - Equilibration
- Surface des scelles la plus occlusale
étendue que possible
Parodonte - Espace biologique - Espacements
- Equilibration - Décolletage
occlusale
Structure - Economie tissulaire - Améloplastie pour les
dentaire - Sertissage crochets
- Equilibration - Conception du tracé de
occlusale châssis
- Equilibration occlusale
Vitalité - Economie tissulaire - Améloplastie strictement
pulpaire - Prothèse provisoire située dans l'émail
Tableau 1 : Conception prothétique et prévention des lésions tissulaires

- Enfin, les thérapeutiques prothétiques doivent favoriser l'hygiène et le contrôle de plaque.

1 81
 ITEM 143 Objectifs thérapeutiques en prothèses

3. A RETENIR

- La réussite d'un traitement prothétique à court terme réside la restauration des différentes
fonctions assurées par les organes dentaires, toutefois la pérennité du traitement et le maintien
des objectifs dans le temps sont conditionnés par l'intégration biologique et occlusale.

1 82
 ITEM 144 Examen clinique et plan de traitement en prothèses

ITEM 144 : Examen clinique et plan de traitement en prothèses

l 'examen clinique rassemble les informations nécessaires afin de pouvoir poser un diagnostic et
aboutir à une stratégie thérapeutique à partir de laquelle un plan de traitement permettra
d'organiser la progression du traitement.

1 . L'EXAMEN CLINIQUE

1 . 1. Composante psychologique

- Il s'agit de déterminer la personnalité du patient et de son environnement

• Comportement du patient (typologie de H ouse) : philosophe / suspicieux / agressif /
indifférent
• Entourage du patient
• Demandes et doléances non dites

1.2. Composante physique

- Les informations recueillies lors du questionnaire médical ont une valeur médico-légale,
peuvent contre-indiquer certaines thérapeutiques

1.3. Maladies générales

- Des pathologies rendront plus difficile le contrôle de l'hygiène bucco-dentaire des prothèses
mais aussi l'insertion et la désinsertion pour les prothèses amovibles
• Affections articulaires : arthrose des mains / polyarthrite rhumatoïde
• Ophtalmologiques : cataracte/glaucome/dégénérescence maculaire
• Neurologiques : dyskynésie/tremblement à l'effort
• Systémiques : diabète (muqueuse fragile, lente cicatrisation)/cancers

1.4. Pharmacopée

- Certains traitements médicamenteux pourront induire :

• Xérostomie : antihistaminiques / antidépresseurs / antiparkinsoniens
• Déséquilibre de la flore buccale : antibiotiques / abus de chlorhexidine
• Mucite : chimiothérapie

1.5. Examen exobuccal

- M usculature : fluorocalcique/carbocalcique
- Lèvres : tonicité/volume/contour
- Visage : forme (carré, ovalaire, triangulaire), symétrie, profile
- D imension Verticale d'Occlusion
- Sourire : exposition des dents antérieures et leur parodonte
- Ouverture buccale : amplitude/trajet

1 83
 ITEM 144 Examen clinique et plan de traitement en prothèses

1.6. Examen endobuccal

1.6.1. Examen des zones édentées

- Crêtes : volume/forme
- Muqueuse : dépressibilité/adhérence
- Palais : court/plat/ ogival/ en « U » / voile
- Zone de la réflexion de la muqueuse

1.6.2. Examen intra arcade

- Morphologie (indice de Le Huche)/alignement (version, rotation, égression) des dents

- Formule dentaire

1.6.3. Examen inter arcade

- Statique : Plan d'occlusion, sens antéro-postérieur (classe d'Angle) , vertical (recouvrement),

horizontal
- Dynamique : guide antérieur (fonctionnel, absent, dysfonctionnel), schéma occlusal

1.6.4. Parodonte

- Epaisseur
- Situation de la gencive attachée

1.6.5. Salive

- Quantité
- Qualité : séreuse (aqueuse)/muqueuse (grasse et plus protectrice)

1.7. Examens complémentaires

- Radio panoramique
- Bilan long cône
- Modèles d'études

2. LE PLAN DE TRAITEMENT

2.1. Phase d'urgence

- Répondre à l'urgence (douloureuse/fonctionnelle/esthétique) .

2.2. Phase d'assainissement biologique

- Réorientation vers les disciplines connexes pour éliminer les foyers infectieux
• Parodontie : traitement initial (motivation à l'hygiène, détartrage, surfaçage radiculaire)
• OCE : traitement des lésions carieuses
• Chirurgie : avulsion des dents infectées non conservables

2.3. Phase préprothétique et de temporisation

- Parodontie : chirurgies parodontales

- OCE : retraitements endodontiques

1 84
 ITEM 144 Examen clinique et plan de traitement en prothèses

- ODF : tractions, traitements des axes des dents suite à des versions, ingressions
- Prothèse : reconstitutions corono (-radiculaires) pour assurer l'étanchéité du traitement
endodontique suivi des prothèses transitoires
- Réalisation des prothèses transitoires :
• de 1 è re génération qui ont pour objectifs de rendre la fonction (manducation, esthétique,
phonation), biologique (protection de l'organe dentaire, du complexe dentino-pulpaire pour
une dent pulpée, du parodonte)
• de 2ème génération qui ont les mêmes objectifs que celles de lère génération et en plus de
valider, si prévu dans le traitement, les modifications des paramètres occlusaux (OVO, OIM,
plan d'occlusion) et esthétique (ligne du sourire).
• Les prothèses transitoires apportent des informations sur la future intégration et valident le
projet prothétique.
- Réévaluation du plan de traitement en fonction des circonstances et aléas thérapeutiques
- Durant les phases d'assainissement biologique et préprothétique, le plan de traitement peut
être amené à être modifier en raison de :
• La présence d'une fêlure après dépose d'une prothèse
• Impossibilité endodontique
• M otivation à l'hygiène du patient insuffisante
• Evolution défavorable des traitements préprothétiques (parodontie, endodontie)
• Trauma

2.4. Phase prothétique d'usage

- Qu'elles soient fixées ou amovibles, la chronologie de la phase prothétique d'une prothèse

comporte :
• Les empreintes
• L'enregistrement de l'occlusion et la détermination de la teinte et forme des dents
• L'essayage
• La pose/assemblage

2.5. Suivi

- La pérennité d'un traitement prothétique requiert un suivi régulier du traitement. En effet la

résorption osseuse, l'usure peut altérer l'adaptation et l'occlusion si bien qu'une équilibration
occlusale ou une réfection de base pourra être nécessaire.

1 85
 ITEM 144 Examen clinique et plan de traitement en prothèses

3. A RETENIR

- l 'examen clinique permet de :

• connaître Je patient
• poser un diagnostic
• anticiper les difficultés du traitement
- le plan de traitement permet :
• coordonner les différentes disciplines
• assurer la cohérence des étapes prothétiques
• organiser la chronologie du traitement et optimiser le temps au fauteuil
• responsabilité médico-légale par le devoir d'information au patient

4. REFERENCES

- HOE 0, BERTERETCHE MV, Prothèse complète réalité clinique solutions thérapeutiques,

Quintessence Paris 2 004

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