L’échographie Doppler est la méthode de choix pour
l’exploration de la pathologie artérielle de la tête et du cou.
Méthode disponible, peu invasive et peu coûteuse, permettant
une évaluation morphologique et fonctionnelle des différentes
lésions.
L’étude se fait en différents modes: bidimensionnel, couleur,
pulsé et énergie, nécessitante un opérateur entraîné et des
réglages adéquats des différents paramètres.
Une connaissance de l’anatomie ainsi que de la pathologie
vasculaire sont nécessaires.
Savoir les indications et la technique de
l’échographie Doppler des troncs supra
aortiques.
Connaître la sémiologie échographique de
la pathologie vasculaire artérielle
aortique.
Connaître les éléments clés du compte
rendu.
Toute séméiologie évocatrice d'accident neurologique aigu AIT ou
d’AVC.
Bilan de diffusion de la maladie athéroscléreuse diagnostiquée dans
un autre territoire (artériopathie des membres inférieurs,
coronaropathie).
Bilan de diffusion d'une pathologie artérielle rare diagnostiquée dans
un autre territoire (fibrodysplasie, artériopathie inflammatoire).
Bilan préopératoire avant chirurgie majeure à risque neurovasculaire
Souffle latéro-cervical ou sus-claviculaire.
Asymétrie tensionnelle.
•Patient en décubitus dorsal,
bras le long du corps.
•Tête en semi rotation au côté
opposé pour l’exploration de
l’ACC et l’ACI.
•Tête en position neutre pour
l’exploration des artères
vertébrales V1 et V2.
Sonde haute fréquence, barrette linéaire ou courbe de 7,5 à 10 MHz
Chaque artère est étudiée en mode B en coupe axiale et longitudinale suivie
d’une étude Doppler couleur et Doppler pulsé
Analyse morphologique
Analyse hémodynamique
Des réglages pour optimiser :
Mode 2D
Doppler Couleur
Doppler pulsé
Mode 2D : Analyse de la paroi artérielle
Nécessite des réglages :
Réglages de profondeur, de la largeur du champs, zoom, focale
et du gain.
Positionner la région d’intérêt au 1/3 inférieur du champs
exploré.
Minimiser la largeur du champs d’exploration.
Positionner la focale en regard de la zone d’intérêt.
Doppler Couleur : analyse de la lumière artérielle
Nécessite des réglages :
1. Taille de fenêtre : Ajuster la taille de la fenêtre au vaisseau, une très
grande fenêtre altère la cadence d’image.
2. Angle d’incidence :
• Incliner la boite couleur « Fenêtre dans le sens de l’obliquité
inférieure du vaisseau » coupe sagittale.
• le flux craniopète (qui va vers le cerveau) est codé en rouge, et le
flux craniofuge est codé en bleu.
Incliner la porte en coupe longitudinale
3. Gain couleur correct
Insuffisant
Correct
Excessif
Doppler pulsé
1. Angle de « tir » le plus aigu possible < 60°
2. La porte Doppler pulsé doit remplir les 2/3 médians de la
lumière.
3. Le vecteur vitesse doit être placé dans l’axe du flux après
correction de l’angle de tir
4. L’échelle de de gain doit être réglée sur la vitesse
systolique maximale et de manière a avoir tout le spectre
sans excès(ni trop blanc, ni trop sombre).
Du côté droit: l’artère carotide commune (ACC) et l’artère sous
clavière (ASC) naissent de l’aorte par un tronc commun (TABC)
Du côté gauche: l’ACC et l’ASC naissent séparément de la crosse
aortique.
ACC :
Trajet ascendant rectiligne
Ne donne pas de collatérale
Se bifurque en ACI et ACE en arrière de l’angle de la mandibule
TABC
ACI :
Donne un renflement à son origine ou « bulbe »
Elle est postéro externe à son origine.
Ne donne pas de collatérale dans son segment cervicale
Donne l’artère ophtalmique dans son segment intra crânien
ACE :
Elle est antéro interne à son origine
Donne plusieurs banches collatérales (thyroïdienne supérieure, faciale,
linguale, pharyngienne ascendante, occipitale et auriculaire postérieure)
Elle peut s’anastomoser avec l’artère ophtalmique
Le calibre de l’ACE est généralement inférieur à celui de l’ACI.
ACI
BULBE
ACE BIFURCATION ACE
ACI
Artère vertébrale :
Naît de la face postéro-supérieure de l’ASC
Donne cinq segments :
V0 (ostium)
V1 (pré-transversaire)
V2 (inter-transversaire)
V3 (sous occipital)
V4 (intra crânienne)
l’artère vertébrale gauche est dominante dans 50 %.
L’artère vertébrale peut être hypoplasique (≤ 2 mm).
L’origine de l’artère vertébrale peut varier.
APOPHYSE TRANSVERSE
OSTIUM (V0)
V1
ASC
A VERTEBRALE ( V1)
PRE TRANSVERSAIRE
V2
A VERTEBRALE (V2)
INTER TRANSVERSAIRE
Mesure de « l’Epaisseur intima média »
• La mesure de l'EIM permet de détecter l’athérosclérose au
stade infra clinique.
• Elle est effectuée entre l’interface sang-intima et
l’interface média-adventice, au niveau du mur postérieur
de la carotide commune distale, deux centimètres en
amont de la bifurcation.
• La mesure doit être bilatérale
• L’épaisseur intima-media de l'ACC gauche est
physiologiquement plus importante que celle de l'ACC
droite.
• La mesure doit être idéalement faite en diastole
Mesure de « l’Epaisseur intima média »
• Un marqueur pertinent pour affiner l’évaluation du risque
cardio-vasculaire (une valeur élevée de l'EIM était
significativement associe au risque de survenue d'infarctus
du myocarde, d'AVC, de mortalité coronaire)
• La valeur normale : 0,5 mm chez l’adulte. Croît d’environ
0,1 mm par décennie à partir de 40 ans.
• Elle varie en fonction de l'âge, du sexe et de l'ethnie
La mesure de l’épaisseur intima-média (EIM) constitue un marquer de risque
d’évènement cardio-vasculaire.
Coupes échographiques axiale et sagittale en mode B de l’ACC
Les flux enregistrés au Doppler pulsé dépendent
du territoire « C'est le territoire qui fait le flux »
Territoire à basse résistance (cerveau) ⇒ flux positif en
systole et en diastole :ACI, artère vertébrale distale.
Territoire à haute résistance (muscles) ⇒ flux bi- ou tri
phasique : ASC
Territoires mixtes : TABC, ACC, ACE, artère vertébrale
proximale.
ACC
• Le tracé Doppler de l’ACC est caractérisé par :
Un pic systolique ample mais relativement étroit.
Une phase ascendante quasi verticale .
Une phase descendante marquée par une petite encoche, suivie d’une
onde négative qui se rapproche de la ligne de base sans l’atteindre.
• Enregistrement de référence en coupe longitudinale
• Echelle de vitesse : 30-40 cm/s
• La mesure après correction de l’angle :
la vitesse systolique maximale: 72 à 106 cm/sec
La vitesse télé diastolique maximale: 21 à 31 cm/sec
Indice de résistance: 0,7< IR < 0,9
Artère carotide commune gauche en coupe longitudinale : mode B et
couleur à gauche, Doppler pulsé à droite.
Noter : Le pic systolique ample
La phase ascendante quasi verticale .
Bulbe et ACI
• Le tracé Doppler de l’ACI est caractérisé par :
Une composante diastolique continue et importante.
Un indice de résistance faible <0,7 en conditions normales.
• La sonde est placée en position postéro latérale évitant de buter sur le
maxillaire .
• L’enregistrement Doppler spectral est effectué :
Dans la lumière de l’ACI En aval des mouvements tourbillonnaires
physiologiques du sang dans le bulbe
Au site le plus serré d’une éventuelle sténose, après repérage en Doppler
couleur
• La mesure après correction de l’angle :
la vitesse systolique maximale: 55 à 75 cm/sec
La vitesse télé diastolique maximale: 21 à 31 cm/sec
Bifurcation de la carotide droite en coupe sagittale
mode B et couleur et Doppler pulsé. ACI droite en coupe longitudinale : mode B et
couleur et Doppler pulsé.
Noter La composante diastolique continue et
importante
ACE
• Le tracé Doppler de l’ACE est caractérisé par :
Un pic systolique étroit.
Une vitesse télé diastolique faible ou nulle
Une onde de reflux qui peut croiser la ligne de base.
• Située généralement en avant et en dedans de l’ACI à son
origine.
• Plus grêle que l’ACI
• Ses branches collatérales sont le plus souvent bien visibles
ACE gauche en coupe longitudinale : mode B et couleur et Doppler
pulsé : Noter Le pic systolique étroit.
La vitesse télé diastolique faible ou nulle
AV inter transversaire en coupe longitudinale : mode B et couleur et Doppler pulsé
Noter L’asymétrie de flux des deux côtés (A vertébrale droite dominante)
Apophyse transverse
Artère vertébrale
• Accès est plus difficile à gauche( plus postérieure)
• Segment V1 est rectiligne et facile à examiner
• Segment V2 : difficile à explorer
• Le tracé Doppler d’une artère vertébrale est caractérisé par :
Un indice de résistance faible
Une amplitude très variable (en raison des différences de diamètre et
de débit d’une vertébrale à l’autre)
Une asymétrie du flux concordant avec l’asymétrie de calibre des
artères vertébrales
La plaque d’athérome
• L’examen échographie-Doppler : bonne analyse de
l’aspect échographique des plaques d’athérome.+++
• Précise :
1. Situation des plaques (par rapport aux bifurcations)
2. Echostructure
Homogène
Hétérogène (Potentiel de progression plus rapide et)
La plaque d’athérome
3. Echogénicité
Anéchogène (Référence : le sang).
Hypoéchogène (pas de référence précise, entre sang et muscle)
Isoéchogène (Référence : le muscle)
Hyperéchogène avec ou sans ombre acoustique(Référence l’os)
4. La surface de la plaque
Lisse et régulière
Irrégulière
Ulcérée (cratère > 2 mm)
Consensus de Paris, 1996
Coupe échographique sagittale en Coupe échographique sagittale en
mode B mode B
Plaque de l’ACI hyoéchogène, Plaque de l’ACC gauche isoéchogène,
homogène à surface régulière et lisse homogène à surface régulière et lisse
Coupe échographique sagittale en Coupe échographique sagittale en
mode B et Couleur : Plaque de ACI mode B passant par le bulbe carotidien:
droite isoéchogène, homogène à Plaque hyperéchogène, hétérogène,
surface régulière et lisse calcifiée (cône d’ombre postérieur) et à
paroi irrégulière et ulcérée (flèche).
La sténose
• Deux approches sont possibles pour la quantification des
sténoses :
L’approche hémodynamique
L’approche morphologique
Evaluation hémodynamique
• Méthode d’évaluation du degré de sténose par la mesure des vitesses
circulatoires.
• Seule technique validée.
• Les modifications hémodynamiques ne se manifestent qu’au delà d’un
certain degré de sténose :
>50 % de réduction du diamètre : Accélération des vitesses systoliques
> 70 % : Altération du tracé Doppler
En aval : Amortissement de la modulation systolique
En amont : Diminution des vitesses diastoliques puis systoliques
Augmentation de l’indice de résistance
>90 % Le flux devenir turbulent
Evaluation hémodynamique
Recommandations de la Conférence de consensus publiées par Grant en 2003
Coupes échographiques sagittales en mode B et Doppler pulsé:
Plaque du bulbe carotidien droit responsable d’une sténose estimée à 45% en
diamètre ( Approche hémodynamique)
Coupes échographiques sagittales en mode B et Doppler pulsé:
Plaque de l’ACI gauche responsable d’une sténose estimée à 50 % en diamètre
(Approche hémodynamique)
Noter l’accélération des vitesses systoliques> 125cm/s
Evaluation morphologique
• Sur une coupe longitudinale en mode B, mesure du diamètre
circulant le plus étroit et du diamètre de la carotide saine en aval
• Calcul automatique du degré de sténose par l'échographe, selon la
définition américaine NASCET
Evaluation morphologique
• impose le recours au Doppler couleur (repérage des
perturbations hémodynamiques les plus sévères)
• Inconvénient : pas de validation si l'estimation du degré
de sténose ne repose que sur l’approche morphologique
Coupes échographiques sagittales en mode 2D et Doppler
couleur :
Plaque du bulbe de l’ACI droite hyoéchogène, homogène à
surface régulière et lisse (visible uniquement en utilisant un
mode d’imagerie de flux)
Responsable d’une sténose estimée à 58% en diamètre
(Approche morphologique)
EXEMPLE 1
• Mr M J âgé de 60 ans adressé pour échographie Doppler pour bilan avant chirurgie
cardiaque
• Doppler couleur: Plaque avec aliasing à l’origine de l’ACI droite
EXEMPLE 1
• Le Doppler pulsé montre une accélération des vitesses systolo-diastoliques
avec des vitesses systoliques qui dépassent les 160 cm/s et des vitesses
diastoliques qui dépassent les 43 cm/s. comparativement à l’ACI gauche
Sténose à l’origine de l’ACI estimée à 67% (approche hémodynamique)
EXEMPLE 2
• Mr S B âgé de 65 ans adressé pour l’exploration d’un souffle cervical bilatéral.
• L’étude 2D montre des plaques isoéchogènes, homogène à surfaces régulières
à l’origine des ACE
EXEMPLE2
• Le Doppler couleur montre un rétrécissement à l’origine des ACE avec aliasing
• Le Doppler pulsé montre une accélération des vitesses systoliques (droite++)
Sténose à l’origine des ACE estimée à 75% à gauche et 40% à droite (approche
hémodynamique)
EXEMPLE3
• Mr B.S âgée de 65 ans consulte pour des vertiges.
• L'Echographie Doppler de l’AV droite montre un flux normal et de sens
physiologique. Par contre le flux est alternant (en Doppler couleur et pulsé)
au niveau de l’AV gauche en V2 et V0 avec un flux démodulé de l’ASC
suggérant un vol vertébro-sous clavier
EXEMPLE3
La mesure de l’épaisseur intima média « EIM » constitue un
marquer de risque d’évènement cardio-vasculaire.
L’analyse des plaques d’athéromes doit préciser la situation,
l’échostructure, l’échogénicité et la surface des plaques.
Les flux enregistrés au Doppler pulsé dépendent du territoire «
C'est le territoire qui fait le flux »
La quantification d’une sténose carotidienne se fait selon
l’approche hémodynamique ou fonctionnelle, seule technique
validée.
Les modifications hémodynamiques enregistrées au Doppler pulsé
ne se manifestent qu’au-delà d’une réduction de 50 % du
diamètre. Au-delà de 70% s’observe une altération du tracé.
1. L’ACI :
A. Est antéro-interne à son origine
B. Appartient au territoires à haute résistance
C. Possède une composante diastolique continue
D. Possède une VTD faible ou nulle
2. La mesure de l’épaisseur intima média « EIM » :
A. Permet de détecter l’athérosclérose infra clinique.
B. Est effectuée au niveau du mur antérieur de l’ACC
C. Est effectuée au niveau du mur postérieur de l’ACI
D. Elle est physiologiquement plus importante à droite
3. L’évaluation hémodynamique des sténoses de l’ACI :
A. Calcule le degré de sténose selon la définition NASCET
B. Seule technique validée
C. Utilise la mesure des vitesses circulatoires
D. Les modifications hémodynamiques apparaissent au-delà de 70% de sténose
1. L’ACI :
A. Est antéro-interne à son origine
B. Appartient au territoires à haute résistance
C. Possède une composante diastolique continue
D. Possède une VTD faible ou nulle
2. La mesure de l’épaisseur intima média « EIM » :
A. Permet de détecter l’athérosclérose infra clinique
B. Est effectuée au niveau du mur antérieur de l’ACC
C. Est effectuée au niveau du mur postérieur de l’ACI
D. Elle est physiologiquement plus importante à droite
3. L’évaluation hémodynamique des sténoses de l’ACI :
A. Calcule le degré de sténose selon la définition NASCET
B. Seule technique validée
C. Utilise la mesure des vitesses circulatoires
D. Les modifications hémodynamiques apparaissent au-delà de 70% de sténose
