EDITION 2014

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 AVANT PROPOS

Le travail dans un service des urgences revêt des exigences particulières. Il faut allier “rapidité
décisionnelle” et “efficacité” tout en gérant le flux des patients qui réclament tous la priorité des soins.
L’improvisation n’y a pas de place et chaque hésitation dans la prise de décision pourrait exposer à des
dénouements tragiques. Confronté à l’urgence, le personnel de ce service est également celui qui est le plus
exposé aux éventuelles poursuites judiciaires. Ainsi, adopter des protocoles thérapeutiques devenait pour nous
une évidence. En effet, en plus d’uniformiser et de faciliter la prise en charge des patients, ces protocoles
permettent d’harmoniser l’interaction entre les personnels de santé, de réduire le temps d’attente des patients et
d’accélérer leur transfert vers les services spécialisés appropriés. Ils pourraient constituer également une
protection entre les mains du personnel de santé en cas de litige juridique.

Après plusieurs mois d’élaboration, de multiples prises d’avis, nous sommes fiers d’éditer, au titre de
l’AMUM, ce recueil de protocoles de prises en charge. Ils ont été élaborés en tenant compte du contexte de notre
pays. C’est le fruit du travail acharné de médecins, d’internes et de personnels paramédicaux, avec le concours
des laboratoires et des organismes partenaires. D’autres protocoles et des améliorations viendront s’y greffer, au
gré de l’évolution de la médecine et de nos plateaux techniques. En attendant, nous espérons que ce recueil
constituera un outil de travail de plus pour l’amélioration de la prise en charge des patients dans nos services
d’urgence.

Professeur RAVELOSON Nasolotsiry : Le responsable de la filière Médecine d’ Urgence et Vice Doyen chargé
de la Recherche à la Faculté de Médecine.

Docteur Rasolofohanitrininosy Robivelo : Présidente de l’ AMUM

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 REMERCIEMENTS

Ceci est une oeuvre collective , elle n’a pu être réalisée sans la participation de tout le presonnel médical et
paramédical des services des urgences de l’ HJRA Ampefiloha et de l’ HJRB Befelatanana à qui nous adressons
nos sincères remerciements .

Protocoles médico-chirurgicales

A l’équipe de rédaction :

HJRA Ampefiloha : Drs , Nicole RAKOTOARISON, Rio Cornell RAFOLOHANITRARIVO, Zozoro

RAVELOSON,Nary Tiana RABARY,MAMY Nirina R., Iasmina RANIVOARISOA
Verohanitra,ANDRIAMANALINA Tsiory,RAMANANJARA Lala,TOHAINA Dolly, RAZAFIMAHEFA
Fanja, Oliva RAMAHAROARIVONY ? Niry Harisoa RAZAFIMAHEFA, Misa RASOARIMANGA . Berthin
RAMAROKOTO, RAMANAMISATA Jean Pierre,, RAKOTOMAVO Falihery, RANDRIANANTENAINA
Joachin Gabriel, RABENARISON Herinirina

HJRB Befelatanana : Drs, RASOLOFOHANITRININOSY Robivelo, RANDRIANATOANDRO Pascal,

RANDRIANJATOVO Veloson Léon, RASOAMIHAJA Hantamalala ,RASOAMIHAMINA Hobimino,
RAVELOARISON Christian , RATSISALOVANATORO Hery, RAMAHEFARISOA Nicole , RANANJA
Nivo Valérie.

Protocoles des soins infirmiers

A l’équipe de rédaction

Grimo Elina Mamitiana, Sr RAZOARIMALALA Romualdine, RABENAIVO Saholy, RABEFARITRA Sitraka

F, RAHARINAIVO H., Faratiana ,RANDRIANASOLO Miarinoro, RAHARIMALALA Hortencia,
RAZAFITSITAIRANA Harlain, RANDRIANANTENAINA Rémi

Aux équipes du SAMU de la Reunion et du CHU de la Reunion pour leur soutien et leur confiance .

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PROTOCOLES MEDICAUX

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 PROTOCOLE 01. HYPOGLYCEMIE
I) DEFINITON
Glycémie < 3mmol/L ; des symptômes sont fréquents en deçà de cette valeur

A Savoir :
 Le glucose circulant est le nutriment essentiel du SNC
 Le stock hépatique de glycogène est limité : autonomie < 10 minutes
 Il existe des hormones de stress hyperglycémiants : catécholamines,
cortisol, glucagon

II) DIAGNOSTIC POSITIF

Contexte :

 Patient diabétique traité (insuline, ADO)

 Insuffisance hépatique/surrénalienne
 Alcoolisation aiguë chez un éthylique chronique
 Certaines tumeurs, en particulier les insulinomes
 Antécédent de chirurgie gastroduodénale pour ulcère
 Jeûne prolongé
 Certaines intoxications autres que par antidiabétiques
 Etat de mal convulsif prolongé
 Choc septique
Clinique :

 Signes adrénergiques : tachycardie, sueurs, faim douloureuse, malaise

 Signes sensoriels : troubles visuels et auditifs
 Signes neuropsychiques : asthénie, trouble du comportement, confusion,
trouble mnésique, trouble de vigilance allant jusqu’au coma agité avec crise
convulsive, rarement déficit neurologique focalisé

Signes/critères de gravités :

Liés à la tolérance neurologique, aux facteurs déclenchant ainsi qu’au terrain

En règle : durée et profondeur de l’hypoglycémie

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III) PRISE EN CHARGE

Traitement symptomatique :

 De l’hypoglycémie
 Si absence de signe de gravité, resucrage per os par

 Sucre hydraté en sublingual

 Charge orale de sucres rapides (jus de fruits, pâtisseries…) 20 à 30gr
 Puis sucres lents (pain, riz, pâtes)

 SI présence de signe de gravité, perfusion IV de

 G30% (1 ml/kg)
 Puis G10% ou G5% en perfusion continue de façon à obtenir une
glycémie comprise entre 1 et 1,5 g/l
 GLUCAGON1mg par voie sous cutanée ou IM chez le diabétique en
l‘absence de voie veineuse disponible

 Des détresses vitales éventuelles

Evaluation paraclinique :

 ECG à la recherche de signes d’hypokaliémie

 Biologie : kaliémie et tout marqueur pouvant argumenter une
étiologie si le contexte n’est clair (hépatite ? intoxication
éthylique aiguë ?)

IV) SURVEILLANCE

 Clinique et dextro
 ECG et kaliémie si 1er bilan perturbé

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 PROTOCOLE 02. ACIDO CETOSE DIABETIQUE
I) DEFINITON
Complication d’un diabète insulinodépendant due à une agression de
l’organisme avec :
 Hyperglycémie : souvent 15 - 25 mmol /l ou plus en cas d’hypovolémie
sévère
 Cétonurie : couleur violette aux bandelettes urinaires ++++
II) DIAGNOSTIC POSITIF

 Contexte :
Sujet diabétique avec :
 Non observance ou une erreur de traitement
 Infection (urinaire, pulmonaire, virale...)
 Infarctus du myocarde
 Grossesse, stress, traumatisme…

 Clinique :

Tableau évoluant depuis quelques jours :

 Asthénie souvent marquée, amaigrissement important et rapide (>10 Kg en
quelques semaines), polyuropolydipsie
 Signes digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales
 Signe respiratoire : FR élevée > 20/mn ; FR parfois paradoxalement
normale (épuisement ?)
 Signes de déshydratation : peau sèche, signe du pli cutané, hypotension,
+/- bouche sèche
 Odeur cétonique de l’haleine (pomme)

 Signes de gravités :

 pH < 7
 Kaliémie < 4 mmol/l
 Défaillance cardio-vasculaire
 Importance de la perte de poids
 Respiration paradoxalement normale
 Troubles de la conscience

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III) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
 Mesures générales :
 Abord veineux suffisant : VVP bon calibre ou VVC si choc
 Pose SNG et SV au besoin (non systématique)
 Bilan initial et surveillance : mesure TA, FC, FR, T°, glycémie au doigt,
bandelette urinaire, ionogramme sanguin, NFS, créatininémie.
 Recherche de foyer infectieux
 ECG
 LVAS et ventilation efficace +/- IOT si besoin
 Réhydratation et équilibre électrolytique
 Si collapsus : SSI ou HEA 500 à 1000ml
 1ère heure : 1000ml SSI 0,9%
 2ème à la 8ème heure : 500ml SSI toutes les 2 heures
 9ème à la 24ème heure : 500ml SSI toutes les 3 à 4 heures
Dès que la glycémie devient <2,50g/l :
Relai du SSI par du G5% (ou bien G10% si glycémie < 1,50g/l)
supplémenté en NaCl 3g/500ml et KCl 1g/500ml + donner de l’eau
per os ou par la SNG.
 Insulinothérapie :
 Doit débuter rapidementet doit être continue.
Utiliser de l’insuline d’action rapide en IV :
ACTRAPID en IVSE (ou à défaut en bolus) Posologie :
 IVSE 0,1 à 0,2 U/kg/h (soit 8 à 15 U/heure)
 Bolus 5 à 10 U toutes les heures
 Dès que la glycémie se situe entre 1,50 et 2,50g/l ET lacétonurie
négative :
Relai de l’insuline IVpar insuline sous-cutanée, administrée 1
heure avant ; dose en fonction du besoin en insuline/24heures.
 HPBM à dose préventive (Lovenox 0 ,4UI ou Calciparineen sous cutané si
IR)
 raitement du facteur déclenchant.

IV) SURVEILLANCE

 Horaire : glycémie : cétonurie ; TA, Pouls, FR ; diurèse

 Toutes les 4 heures : ionogramme sanguin
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 PROTOCOLE 03. COMA HYPEROSMOLAIRE
I) DEFINITON
 Hyperglycémie>30mmol/l, souvent 50-100mmol/l
 Osmolarité plasmatique >350mosmol/l (N=280+/-10mosmol/l)
 Hypernatrémie fréquente
 Cétonurie négative ou faiblement positive
 pH>7,2
II) DIAGNOSTIQUE POSITIF
 Contexte :
 DNID négligé (dans 50% des cas non connu ou non traité)
 Sujet âgé >50ans vivant dans un milieu défavorisé
 ATCD d’IR
 Notion de pertes hydriques importantes (diarrhée, vomissement, brûlure…)
 Apport hydrique insuffisant (alitement ou isolement, trouble de la
conscience…)
 Pathologie intercurrente
 Erreur thérapeutique (corticoïdes, diurétiques...)
 Clinique :
 Notion de syndrome polyuropolydipsique avec :
 Perte de poids importante
 Détérioration des capacités intellectuelles (interrogatoire)
 Déshydratation globale : hypotension, pli cutané, muqueuses sèches
 Signes neurologiques parfois focalisés
 Traduction clinique de la pathologie intercurrente
 Signes de gravité :
 La gravité de la pathologie intercurrente
 Le retard du diagnostic
 La gravité des troubles neurologiques
 L’état de choc hypovolémique
 L’hypokaliémie et les troubles du rythme cardiaque
 La survenue des accidents thromboemboliques artériels ou veineux
III) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Mesures générales :
 2 VVP bon calibre
 Prévention des complications de décubitus
 SNG et SV souvent indispensables
 +/- IOT et VM
 Si collapsus CV : SSI 500 ml en 20’
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 Réhydratation :
 Phase 1 :
 Ringer Lactate 1000ml en 1h puis 1000ml à 2000ml en 3h
 Réhydratation orale : 2l / 24h
 Phase 2 (4–8heures) :
 Perfusion 250 à 500 ml/h avec un soluté adapté à la glycémie
 Si glycémie > 2,5g/l : SSI 0,9% + 1 à 2g KCl/l
 Si glycémie < 2,5g/l : G5% + 4 à 5g NaCl/l + 1 à 2g KCl/l
 Si glycémie < 1,5g/l : G10% + 4 à 5g NaCl/l + 1 à 2g KCl/l
 Phase 3 : Perfusion au rythme de 250ml/h avec un soluté adapté à la
glycémie et à la natrémie
Insulinothérapie :
 ACTRAPID 0,1 U/kg/h en PSE (débuter par 6U/h puis diminuer à 3U/h
quand la glycémie devient < 3g/l)
 Si glycémie < 2,5g/l + osmolarité normalisée + alimentation possible :
 ACTRAPID en sous cutané x 3/j + INSULATARD en sous cutané le soir ;
dose adaptée au profil glycémique du patient (souvent 80U/j le 1er
jour)
 Réduire à 40U/j en quelques jours
 PSE arrêtée 1h seulement après la première injection
Prévention des thromboses vasculaires :
 LOVENOX 0,4 ml/24h ou CALCIPARINE en sous-cutané
Traitement de la pathologie intercurrente

IV) SURVEILLANCE : MONITORING

 Glycémie au doigt/h
 Calcul du degré d’osmolarité
 Ionogramme sanguin et créatininémie/6h
 TA, Pouls/h ; diurèse/h
 ECG à l’entrée
 Prélèvements à la recherche de foyer infectieux (NFS, BU +/- ECBU, +/-
hémoculture…)
 Recherche de signes cliniques d’accident thrombo-embolique (cérébral,
phlébite, embolie pulmonaire, ischémie aiguë des membres…)
 Recherche de complications infectieuses fréquentes : urinaire sur sonde
vésicale et veineuse sur cathéter

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 PROTOCOLE 04. HYPOKALIEMIE
I) DEFINITON
 Kaliémie < 3.4 mmol/l
 La mesure du potassium intra-cellulaire, non disponible, serait souvent
cliniquement plus pertinente
II) DIAGNOSTIC POSITIF
 Contexte :
 ATCD de diabète insulino dépendant, d’insuffisance cardiaque, de pathologie
rénale ou surrénalienne
 Traitement diurétique, corticoïde, laxatif, bronchodilatateur (théophylline, 2-
agoniste y compris en aérosols), ingestion de réglisse en grande quantité,
intoxication aiguë (antidépresseur tricyclique, chloroquine, lithium en particulier)
 Ethylisme chronique, jeûne, anorexie
 Diarrhées, vomissements, polyurie
 Histoire familiale de paralysie sévère avec hypokaliémie, après épisode
d’immobilisation, d’effort intense, de repas riche en glucides ou en sel
 Clinique :
Conséquences principalement sur l’électrophysiologie myocardique surtout si la
variation de la kaliémie est rapide.
 Constipation, ballonnement abdominal voire tableau pseudo-occlusif,
rétention aiguë d’urines
 Crampes musculaires, tétanie vraie, asthénie
 ROT diminués ou abolis, paralysie flasque proximale
 Exceptionnellement dysphonie, trouble de la déglutition, tétraplégie flasque
avec insuffisance respiratoire aiguë
 ECG :
Les signes précèdent les signes cliniques et reflètent le déficit cellulaire en potassium
 Trouble de la repolarisation :
 Onde U > 1mm en précordial
 Aplatissement puis négativation de T
 Sous décalage de ST
 QT variable
 TDR : tachycardie sinusale, tachycardie atriale, FA, ventriculaires (ESV, TV,
torsade de pointe, FV)
 Signes de gravités :
Asthénie, troubles musculaires, troubles du rythme cardiaque
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III)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 Pertes rénales :
 Médicaments (diurétique, corticoïde, amphotéricine B)
 Syndrome de Cushing
 Syndrome de levée d’obstacle
 Hyperaldostéronisme par :
 Intoxication par réglisse
 Syndrome de Conn
 Insuffisance cardiaque
 Cirrhose, syndrome néphrotique :
 Diurèse osmotique des comas diabétiques
 Alcalose

 Pertes digestives :
 Diarrhées, vomissements
 Aspiration digestive
 Fistule digestive

 Transfert intracellulaire :
 Hyperglycémie
 Insuline
 Intoxication par chloroquine
 Traitement ou intoxication par béta2-mimétique ou théophylline
 Alcalose métabolique

IV) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

 Mesures générales :
Le traitement est étiologique et symptomatique :
 Traitement de la cause chaque fois que possible (symptomatique –
anti-nauséeux, anti-diarrhéique, etc. – et étiologique à considérer –
lithiase biliaire, etc. -)
 Intubation trachéale et ventilation assistée si signes de détresse
respiratoire chez un patient tétraparétique / plégique

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  Vidange vésicale au besoin (laisser la sonde en place quelques heures)
 Sel de potassium per os (peut suffire dans beaucoup de situations
d’installation chronique avec ECG peu modifié)
 Si nécessaire, VVP de bon calibre, perfusion de SSI/RL + KCL (3g/l
maximum), débit à adapter à la gravité du tableau clinique plus qu’au
chiffre de kaliémie (jamais > 1,5g KCl/h) ; préférer KCl au gluconate de
potassium car souvent hypochlorémie associée
 Si TDR : KCL 10% : 1 à 1,5g en 1h à la SAP, associé à SO4Mg 15% : 3g
en 15’et à recharge potassique orale ; traitement spécifique éventuel
du TDR, digoxine formellement exclue
 Si pertes rénales non maitrisées : aldactone per os ou soludactone IVL
: 200 mg
 NB :
o bannir temporairement les perfusions glucidiques (sauf
hypoglycémie), mais attention à la surcharge hydrosodée
induite par les perfusions
o un déficit s’étant installé de façon chronique doit être corrigé
lentement (sur 3 à 5 jours parfois)
o respecter l’hypokaliémie dans les intoxications par stabilisants
de membrane (chloroquine, antidépresseurs tricycliques en
particulier) : signe de gravité mais protecteur des troubles du
rythme cardiaque

V) SURVEILLANCE
Clinique, de façon continue
ECG /h dans les formes graves (TDR), les 1ères heures, puis / 8 à 12h pour le
suivi des troubles de repolarisation
Kaliémie, rythme adapté à la gravité et aux possibilités locales ; le but est
également d’éviter l’apparition d’une hyperkaliémie

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 PROTOCOLE 05. HYPERKALIEMIE
I) DEFINITON
K+> 5mmol/L
II) DIAGNOSTIC POSITIF
 Contexte :
 Insuffisance rénale
 Acidose (diabète, sepsis, éthylisme sévère)
 Traitement usuel par diurétique épargneur de K+, chimiothérapie…
 Brûlé, traumatisé
 Intoxication digitalique
 Insuffisance surrénale
 Clinique : tardive / ECG, avec risque de choc cardiogénique révélateur
 Paresthésie de la langue, des lèvres, ou du pourtour de la bouche
 Dysesthésie, brûlures au niveau de la plante des pieds
 Atteinte des paires crâniennes
 Paralysie flasque, abolition des ROT
 Coma
 Bradycardie, hypotension, état de choc
ECG : Anomalies non systématisées :
 Signes précoces
 T amples, pointues, étroite et symétriques
 ST sous-décalé
 QT parfois raccourci
 PR allongé
 Amplitude de P diminuée
 Signes tardifs :
 QRS élargi, bloc intra auriculaire puis adynamie auriculaire, BAV
 Signes pré mortem :
 Complexes idio-ventriculaires lents et très larges de type ondes
biphasiques, TV avec risque de FV, ou dissociation électromécanique
 Signes de gravités :
Elargissement des QRS à l’ECG, cause non curable, moyens
thérapeutiques sophistiqués non disponibles

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 Diagnostique étiologique :
 Défaut d’élimination :
 Insuffisance rénale oligo-anurique aiguë ou chronique
 Insuffisance surrénale aiguë
 Antikaliurétique
 Surcharge :
 Par apport entéral ou parentéral (le plus souvent sur fond
d’insuffisance rénale)
 Hyperkaliémie de transfert :
 Acidose métabolique ou respiratoire
 Intoxication digitalique
 Brûlures étendues
 Rhabdomyolyse
III) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

 Mesures générales : traitement symptomatique

 Gluconate de calcium : 10 à 30 cc en 5mn
(antagonise l’action myocardique du K+ avec un délai d’action de 5mn)
 Béta adrénergique avec un délai d’action de 10 à 20 mn : Bricanyl en
nébulisation ou en PSE : 0.1 à 0.2 µg/kg/mn
 Isuprel en cas de BAV de haut degré 0.2 à 0.4 µg/kg/mn
 Bicarbonate de sodium à 1.4% : 1mEq/kg en 5 mn (fait entrer le K+
dans les cellules)
 Glu 30% 200 ml en 1h, associé à IO 20 Ui /h en PSE, soit 1 UI d’I.O
pour 3g de glucose (délai d’action 20 à 30 mn)
 Intubation, ventilation assistée et adrénaline en cas d’état de choc
 Hémodialyse, non réalisable en cas d’état de choc non stabilisé
 Traitement de l’étiologie:
 Rarement possible de façon rapide et efficace
IV) SURVEILLANCE
Hémodynamique et ECG

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 PROTOCOLE 06. SYNDROME CORONARIEN AIGU
I) DEFINITON
Obstruction coronaire aiguë par instabilité de plaque vasculaire, avec
souffrance et risque d’infarctus myocardique

II) DIAGNOSTIC POSITIF

 Contexte :
 Facteurs de risque : tabagisme ; diabète ; dyslipidémie ; HTA ; hérédité ;
obésité abdominale ; stress psychosocial (isolement social, chômage,
précarité, syndrome dépressif, psychose)
 Absence de facteurs protecteurs : défaut d’activité physique,
alimentation athérogène, HDL cholestérol bas
 Clinique :
Diagnostic positif :
 Douleur thoracique :
 Type angineuse rétro-sternale, le plus souvent de repos
 Atypique
 Parfois absente
 Autres symptômes cardio-vasculaires : malaise, palpitations, dyspnée
 Diagnostic différentiel :
 Embolie pulmonaire ; dissection aortique ; péricardite ; pneumothorax ;
perforation œsophagienne ; crise aiguë d’angoisse.
 Para-clinique :
 Anomalie ECG récentes et dans un territoire concordant (intérêt de la
comparaison à un tracé antérieur) : modifications de T, décalage de
ST, onde(s) Q pathologique(s) ; valeur diagnostique d’une image en
miroir
Répéter l’ECG / 30’ pour argumenter la présomption
diagnostique
 Marqueurs cardiaques positifs : troponine, CK (fraction MB si
possible) à défaut

III) SIGNES/CRITERES DE GRAVITES :

 Clinique : durée de la douleur> 1 heure, instabilité hémodynamique

 ECG : sus-décalage de ST, troubles du rythme rapides ou lents (RIVA excepté),
onde Q
 Biologique : élévation des marqueurs
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 IV) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

 Repose sur la suspicion diagnostique, quels que soient les moyens

disponibles (ECG, biologie) :

o Dans tous les cas : repos au lit, antalgie adaptée à la douleur

(privilégier la morphine), oxygène QSP SpO2 = 97%, laxatif si
constipation, anxiolytique si insomnie, prévention de phlébite si
non contenue dans le traitement du SCA, traitement béta bloqueur
(Aténolol 50 mg per os) si FC > 75 bpm sans suspicion
d’insuffisance cardiaque gauche, traitement des complications
éventuelles (insuffisance cardiaque, trouble du rythme hors RIVA)
o Suspicion diagnostique faible : aspirine hors allergie : 300 à 330 mg
per os à J1 puis 160 mg/j
o Suspicion diagnostique modérée : ajouter Enoxaparine
0,1ml/10kg/12heures en sous-cutané
o Suspicion diagnostique forte : ajouter Clopidogrelcomp. 75mg : 4
comp. d’emblée suivi de 1comp/j

 Orientation en USIC

V) SURVEILLANCE

 Paramètres cliniques : TA ; FC ; FR ; SpO2 ; température (un mouvement

fébrile peut confirmer un IDM)
 ECG
 Biologique : marqueurs cardiaques

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 PROTOCOLE 07. CHOC CARDIOGENIQUE

I) DEFINITON
Insuffisance circulatoire liée à une baisse de l’inotropisme cardiaque
II) DIAGNOSTIQUE POSITIF

 Contexte :

 ATCD d’insuffisance cardiaque

 Dyspnée à répétition
 Angor ou IDM
 Traitement usuel à visée cardiaque
 Existence de facteurs de risque cardio-vasculaires

 Cliniques :

 Signe de choc : hypotension artérielle avec différentielle pincée, pouls

filant, extrémités froides, cyanose, sueurs.
 TDR
 Signes d’IVG : râles crépitant, galop gauche
 Signes d’IVD : hépatomégalie douloureuse avec TVJ, RHJ et galop droit

 Signe de gravité :

TA imprenable, troubles de la conscience, épuisement respiratoire

III) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

 VVP 16 ou 18G + SSI (test de remplissage avec 250 ml en 15’, renouvelable

en l’absence d’OAP)
 Oxygène nasal ou au masque à haute concentration (objectif SpO2>90%)
 Intubation (sous Kétamine-Célocurine si disponible) +ventilation
contrôlée si trouble de la conscience et /ou détresse respiratoire

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 Si signes d’IVG prédominant :

 DOPAMINE /DOBUTAMINE à commencer par 5gamma/Kg/mn à

augmenter de 5gamma/10mn sans dépasser 15gamma/kg/mn
 Ou Adrénaline

Si signes d’IVD prédominant :

 Test de remplissage
 ADRENALINE à commencer par 0.5 mg/h puis augmenter de
0.5mg/10m

Si TDR :
 CORDARONE Cp dose d’attaque 1200mg puis 200mg /j

Si Tamponnade :

 Ponction péricardique

Si IDM :

 Voir SCA

IV) SURVEILLANCE : MONITORING

 ECG : TDR, trouble de la repolarisation, ischémie

 TA, FC, FR
 Température
 SpO2

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 PROTOCOLE 08. CRISE AIGUE HYPERTENSIVE
I) DEFINITON
 Elévation brutale et symptomatique de la pression artérielle (PA
habituellement > 210/120 mmHg) avec risque de complications viscérales
(cœur, cerveau, rein, rétine
 On peut distinguer :
o Poussée hypertensive ou HTA accélérée : élévation sévère de la PA avec
possibilité de symptomatologie fonctionnelle, sans retentissement viscéral
o HTA maligne : existence d’un retentissement viscéral
II) DIAGNOSTIC POSITIF
Contexte :
 HTA connue, ancienneté, sévérité, existence de complications
 HTA non connue, révélée par une complication
 AVC, IDM, OAP, insuffisance rénale
 Grossesse
 Hyperthyroïdie
 Phéochromocytome
 Dissection ou coarctation aortique
 Crise aiguë d’angoisse
 Facteur déclenchant : écart de régime ou de traitement, éthylisme, prise
d’AINS, de corticoïde ou de contraceptif oral, intoxication (cocaïne, ecstasy,
vasoconstricteur)
 Clinique :
Signes neurosensoriels (vertiges, acouphènes, céphalées)
Epistaxis
Encéphalopathie hypertensive
o Altérations neurologiques prépondérantes (céphalée, confusion, somnolence,
nausées, vomissements, troubles de la vision, déficits focaux, convulsions,
coma)
o Avec altération au FO
o A différencier d’un AVC
Insuffisance cardiaque gauche
o Œdème pulmonaire

Modifications de la diurèse
o Possible polyurie initiale
o Puis oligurie

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 III) Signes/critères de gravités :
HTA maligne avec rétinopathie hypertensive stade III ou IV (œdème papillaire,
hémorragie en flammèches, exsudats cotonneux)
Syndrome hémolytique et urémique
Cause sous-jacente
IV) PRISE EN CHARGE
But du traitement :

 réduction progressive de la PA à un niveau raisonnable (170/105 mmHg)

 avec résolution des symptômes et des souffrances viscérales
 sans s’acharner à obtenir trop rapidement une PA normale (< 140/90 mmHg)
 2 exceptions :
o Traitement rapide en cas de dissection aortique, d’OAP ou d’IDM
o Respect de l’HTA le plus souvent en cas d’AVC ischémique
Aspects pratiques :

 Hospitalisation dans une unité permettant un suivi rapproché du traitement

antihypertenseur
 Mesure tensionnelle aux 4 membres
 Evaluer le retentissement organique de l’HTA :
 examen clinique général (déshydratation ?), suivi de la diurèse
 examens complémentaires ciblés : fonction rénale, bilan hydro électrolytique,
NFS ; ECG ; radiographie thoracique ; BU
 Poussée hypertensive simple : revoir l’évolution de la PA après une période de
repos (30 mn), débuter au besoin un traitement par voie orale si la PA reste
180/110 mm Hg
 Retentissement viscéral : traitement intraveineux à posologie progressive :
 Nicardipine LOXEN IVSE 2 à 4 mg/h adaptable par paliers de 0,5 mg/h
 Surveillance TA toutes les 2 mn durant 15 minutes après chaque changement
de dose
 Objectif = réduction tensionnelle de 25% par rapport à la PA de départ
 Traitement de la cause
 Administration d’une forme orale dès que l’état du patient le permet (relai)

V) SURVEILLANCE
 Paramètres cliniques : TA ; FC ; pouls ; FR ; SpO2 ; diurèse ; T° ; conscience
 Perturbations biologiques à la demande

************

22
 PROTOCOLE 09. ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL

I- DEFINITION
AIT : dysfonctionnement oculaire ou neurologique survenant brutalement et de
durée brève (moins de 1h)
AVC : déficit oculaire ou neurologique de survenue brutale persistant au-delà de 1h
On distingue : AVC d’origine ischémique
AVC d’origine hémorragique
II) DIAGNOSTIC POSITIF
1. Contexte
 Existence de FDR vasculaire, ATCD d’AVC avec ou sans séquelles neurologiques
 Traitement habituel : antihypertenseur, anticoagulant, anti-arythmique…)
 ATCD d’hypoglycémies sévères chez un diabétique traité
 Circonstance d’apparition : stress, repos (cas particulier et fréquent de l’AVC
au réveil) ou effort
2. Clinique :
a. association de signes déficitaires
 visuels
 hémi corporels (moteur et/ou sensitif) en cas d’atteinte hémisphérique
 du langage : dysarthrie, aphasie
 du tronc cérébral (déficit bilatéral, des paires crâniennes, trouble de la
déglutition, trouble du rythme cardiaque, détresse respiratoire aiguë,
signes neuro-végétatifs)
 cérébelleux
b. parfois, dans les formes les plus graves, à des signes d’HIC
 céphalée intense
 nausées et vomissements
 trouble de la conscience
c. parfois à des convulsions, sans lien avec l’étendue de l’AVC ou avec une
HIC
3. TDM :
a. Confirme immédiatement un AVC hémorragique
b. Met en évidence un AVC ischémique de façon retardée (12 à 24h),
avec une mauvaise visualisation de la fosse postérieure (tronc
cérébral, cervelet)
23
 III) PRISE EN CHARGE
Evaluation
o Clinique et paramètres vitaux
o ECG
Recherche un trouble du rythme (FA essentiellement), des modifications évoquant
des remaniements morphologiques (hypertrophie-surcharge ventriculaire gauche si
HTA, hypertrophie auriculaire avec risque de FA)
o Biologie
Recherche :
o une hypoglycémie en priorité, responsable du déficit neurologique chez un sujet âgé
et « vasculaire »
o une hyperglycémie chez un patient diabétique ou marquant une réaction
adrénergique
o une insuffisance rénale, fréquente
o un trouble de l’hémostase (TP ou INR en particulier si traitement anticoagulant)
o une polyglobulie ou une hyperplaquettose (NFS)
o un trouble de l’hydratation
o Imagerie
Repose sur la TDM, quand celle-ci est disponible :
o Peut mettre en évidence un diagnostic différentiel : hématome sous-dural
chronique, tumeur cérébrale primaire ou secondaire, unique ou multiple
o Montre fréquemment des lésions anciennes en lien avec les facteurs de risque
(atrophie cortico-sous-corticale, leucoaraïose) ou des séquelles d’AVC antérieurs
o Doit être réalisée rapidement essentiellement lorsqu’existe une fibrillation
auriculaire (guidera l’anti coagulation)
Traitement
Doit permettre en priorité de corriger et de prévenir les agressions cérébrales
secondaires d’origine systémiques (ACSOS)
 Il est symptomatique dans un 1er temps avec prise en charge :
 D’une hypoglycémie, de façon immédiate, avant la réalisation de tout autre
examen complémentaire
 D’un trouble de conscience :
 réflexion éthique si intubation indiquée
 Anti-œdémateux si signe d’engagement : Mannitol 20% 50cc/6h
 De convulsions
 D’une insuffisance respiratoire aiguë
 D’un trouble du rythme :

24
 Cas de la FA : anti coagulation éventuelle, en lien avec un neurologue, exclusivement
après réalisation d’une TDM ; ralentissement par bétabloquant ou digoxine, pas de
réduction par amiodarone sauf certitude que l’installation est < 48 heures
 D’une déshydratation ou d’une hypotension artérielle
 Traitement plus spécifique :
 Installation du patient : buste surélevé à 30-45°et DLS sauf instabilité hémodynamique
 Pose de VVP pour adapter l’hydratation et la natrémie (corriger hyponatrémie
rapidement, tolérer discrète hypernatrémie < 150 mmol/l) : SSI 1l/j en complément
d’une hydratation orale si la déglutition n’est pas perturbée
 Prévention des complications de décubitus
 Escarres ; Phlébite de membre inférieur
o Moyens mécaniques et de nursing toujours
o TDM précoce : prévention par HBPM immédiate en l’absence d’hémorragie
o Pas de TDM précoce ou AVC hémorragique : débuter HBPM à H24
 Prise en charge de l’HTA
 TDM précoce réalisable
o Origine ischémique retenue : respecter l’HTA pour maintenir une pression de
perfusion cérébrale efficace sauf si PAS > 220mmhg ou PAD>120mmHg ou
IVG, IDM, dissection aortique
o Origine hémorragique : descendre la TA à 140/90 dans les 4 heures
 TDM précoce non réalisable : avis neurologique
o Origine ischémique supposée : maintenir TA à 180/110 mmHg environ
o Origine hémorragique supposée : maintenir TA à 160/100 mmHg environ
 Prise en charge de l’hyperglycémie
 Insuline ordinaire si glycémie>10mmol/l avec surveillance glycémique /4h
 Prise en charge de la douleur
 Prévention des infections
 Lutte contre l’encombrement bronchique
 Vidange vésicale, limiter au maximum la durée d’un sondage à demeure
 Limiter le nombre et la longévité des voies veineuses
 Traitement antiagrégant
 TDM précoce : AAS 250 à 330 mg à J1 puis 75 à 100 mg/j (clopidogrel
75mg /j si allergie) si origine ischémique retenue
 Pas de TDM réalisable : pas de traitement avant avis neurologique
IV) Surveillance
Clinique : toujours (évolution du déficit, complications)
Paramètres physiologiques : TA, FC, SpO2, temp, diurèse
Paraclinique : à la demande
************

25
 PROTOCOLE 010. ETAT DE MAL CONVULSIF
I) DEFINITON
Convulsions continues>5mn ou subintrantes ou se répétant de façon
très rapprochées (plus de 2 crises successives) sans retour à un état de
vigilance normal
II) DIAGNOSTIC POSITIF
 Contexte :
 Age, femme enceinte
 Infection récente, intoxication médicamenteuse
 ATCD : OH, épilepsie, TC, KC, angiome, AVC, HTA, diabète
 Traitement usuel : anticonvulsivant, anticoagulant
 Crises d’emblée ou secondairement généralisée
 Notion de veille, d’utilisation de jeux vidéo
 Clinique :
 Prodromes : céphalée, aphasie…
 Crises toniques, cloniques ou tonico-clonique d’emblée
 Respiration stertoreuse post critique
 Prostration, coma, amnésie post critique
 Signes associés :
 Morsure de langue
 Perte d’urines
 Signes de trauma si chute (luxation gléno-humérale postérieure ?)
 Signes de focalisation
 Signes de gravité :
 Etat de mal tonicoclonique généralisé d’emblée : +++
 Tonicoclonique généralisé secondairement : +++
 Tonique : ++
 Clonique : ++
 Partiel somatomoteur, +/- marche jacksonienne : +
 Myoclonique : -
A différentier de :
 Syncopes dites « convulsivantes » : ECG
 Pseudo état de mal épileptique convulsif généralisé (ou factice) : pas
d’encombrement ni de désaturation O2
 EME myoclonique : clinique et EEG
 Encéphalopathie post anoxique : contexte

26
 III) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
 Mesures générales :
 Hospitalisation en USI
 Assurer LVAS et une ventilation efficace
 Abord veineux suffisant : 2 VVP KT 18G
 Perfusion SSI 0,9%
 Maintenir pression artérielle
 Prélever sang
 Surveiller scope
 Correction hypoglycémie par voie parentérale : bolus de G10%
 VITAMINE B1 500mg IV + VITAMINE B6 500mg IV (surtout alcoolique)
 Antipyrétique : moyens physiques +/- paracétamol500 mg à 1g/8h
 Déceler, prévenir et traiter : traumatisme, troubles de l’hydratation,
désordres ioniques, hyperglycémie, rhabdomyolyse, insuffisance rénale,
inhalation bronchique, défaillance multi viscérale
Traitement de la crise convulsive :
 T=0RIVOTRIL 1mg ou DIAZEPAM 10mg IVL (2’), à renouveler
1fois après 10mn si échec
 T=15mn PHENOBARBITAL 15mg/kg IVDL ou dans SNG (voie
IM d’emblée, en 1ère intention, en l’absence de voie veineuse)
 T=60mn AG + IOT + VM
- NESDONAL ou Penthotal (+ Célocurine si disponible) : 5mg/kg IVD
puis 50mg/5mn IVD pour adaptation, puis 3-5mg/kg/h IVSE
- Ou bien Midazolam : 0,1 à 0,15 mg/kg IVD puis 0,1-0,3mg/kg/h IVSE
- Ou bien DIPRIVAN : 2mg/kg IVD puis 3-5mg/kg/h IVSE
IV) EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie : NFS, glycémie, ionogramme ; calcémie, magnésémie et phosphatémie
chez le patient dénutri
ECG
TDM cérébrale
PL si fièvre > 1 heure
V) SURVEILLANCE
Complications posturales (compressions des points d’appui, inhalation
bronchique)
Scope, SpO2, hémodynamique
Diurèse
Glycémie
************

27
 PROTOCOLE 011. ASTHME AIGU GRAVE
I) DEFINITON
 Crise d’asthme aiguë mettant en jeu le pronostic vital
II) DIAGNOSTIC POSITIF
 Contexte :
Facteurs de risque élevé d’asthme aigu grave
 Le patient : sujet jeune (enfant, adolescent) ou femme d’âge moyen ;
contexte social difficile ; faible niveau d’éducation ; faible compliance au
traitement ; pathologie psychiatrique, toxicomanie ; comorbidité
cardiaque ou pulmonaire ; refus de la maladie, corticophobie ; intolérance
à l’aspirine, aux sulfites.
 La maladie : corticothérapie orale au long cours ou arrêt d’un traitement
par corticoïde ; augmentation récente des doses de béta2-stimulants ;
surdosage en théophylline ; inobservance thérapeutique ; ATCD de crises
graves, de séjour en réanimation, de ventilation mécanique, de
pneumothorax ou de pneumomédiastin ; asthme prémenstruel.
 La perception de la dyspnée : risque plus élevé si pas de détection de
l’aggravation
Facteur déclenchant : rhinobronchite, exposition allergénique, stress psychologique
 Clinique :
Aggravation progressive sur quelques heures à quelques jours d’une
attaque d’asthme, ou crise d’asthme d’emblée sévère à suraiguë
 Dyspnée avec tachypnée, orthopnée et frein expiratoire
 Toux plutôt sèche
 Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (contraction visible
des SCM, tirage diffus jusqu’à balancement thoraco-abdominal),
pincement des lèvres en expiration ; distension thoracique (épaules
surélevées)
 Tympanisme à la percussion thoracique
 Signes auscultatoires : râles sibilants, zones hypoventilées ou
silencieuses
 Signes cardiaques droits : tachycardie, variabilité respiratoire de
l’onde de pouls (visible sur la courbe de plethysmographie de
l’oxymétrie de pouls), hépatalgie à la pression ou spontanée,
turgescence des veines jugulaires
 Eventuellement signes en lien avec le facteur déclenchant : rhino
bronchite
28
 Objectivation de la baisse du débit expiratoire
 Mesure du débit expiratoire de pointe
III) Signes/critères de gravités :
 Difficulté à parler ou à tousser
 Tachypnée> 30/mn, irrégularités du rythme, cyanose, SpO2 initiale < 90%
 Pause ou arrêt respiratoire
 Sueurs, anxiété, agitation, obnubilation, coma
 Contraction permanente des SCM
 Silence auscultatoire
 Tachycardie>120/mn, pouls paradoxal > 20mmHg, état de choc
 DEP non mesurable ou <150l/mn ou < 30% de la valeur théorique
IV) Diagnostics différentiels
 Exacerbation de BPCO
 OAP cardiogénique
 Obstruction des voies aériennes supérieures
 Trachéite infectieuse
 Oedème bronchique anaphylactique
 Intoxication par organophosphorés ou gaz suffocants
 Crise d’angoisse aiguë hystériforme
V) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
 Admission en USI ou en salle de déchocage
 Oxygène à haute concentration (au masque, nébulisation) : 10L/mn
 Béta2-agonistes (SALBUTAMOL, TERBUTALINE) en aérosol continu :
5mg/15min
 Anti cholinergique (Bromure d’ipratropium, ATROVENT)en aérosol : 0,5mg/h
 Corticoïdes IV doses élevées (SOLUMEDROL 1 à 1,5 mg/kg ou HSHC 4 à 5
mg/kg)
 Hydratation abondante (SSI) : 500 ml rapidement puis 1,5 l / 24h
 Ventilation mécanique devant coma ou pauses ou arrêt respiratoire, ou état
de choc : intubation sous Kétamine + Célocurine si disponible, relai par
réinjections de kétamine +/- morphine ou valium ; relayer les aérosols par
béta2-agonistes à la SAP (3 à 6 mg/h)
 NB : il n’y a pas de place pour les sédatifs (avant intubation), les
mucolytiques ou des antibiotiques
VI) SURVEILLANCE
 Paramètres cliniques : TA ; FC ; FR ; SpO2 ; DEP ; T° ; conscience
************
29
 PROTOCOLE 012. INTOXICATION ETHYLIQUE AIGUE (IEA)
I) DEFINITON
Imprégnation par alcool éthylique avec au minimum existence d’une
symptomatologie ébrieuse

II) DIAGNOSTIC POSITIF

Contexte :

 Chez l’adulte : notion d’éthylisme chronique ou contexte festif ou

intentionnalité suicidaire ou soumission chimique (intoxication infligée par un
tiers à des fins délictuelles)
 Chez l’enfant : intoxication accidentelle
Clinique :

 Haleine œnolique, injection oculaire, facies vultueux

 Elocution difficile, propos répétitifs, logorrhée
 Désinhibition, agitation psychomotrice, jovialité ou tristesse
 Trouble de l’équilibre et de la coordination motrice
 Somnolence puis coma calme, hypotonique, hyporéflexique, sans signe de
localisation (et ses complications classiques)
 Tachycardie, hémodynamique normale le plus souvent, parfois HTA ou
hypotension artérielle
 +/- signe d’inhalation, traumatisme (crânien le plus souvent), troubles du
rythme cardiaque (FA le plus fréquemment)

Signes/critères de gravités :

 Crises convulsives
 Hypoglycémie (enfant en bas âge, éthylique chronique dénutri)
 Inhalation trachéobronchique
 Coma profond prolongé, rhabdomyolyse, hypothermie

Analyse toxicologique :
 La mesure de l’alcoolémie n’est pas décisionnelle aux urgences si l’anamnèse
et la clinique sont concordantes

30
 III) PRISE EN CHARGE
Il n’existe pas de traitement à visée toxicocinétique ou toxicodynamique
Evaluation
o ECG
 Recherche un trouble du rythme, des signes d’hypokaliémie
(fréquente chez l’éthylique chronique)

o Biologie
 Inutile si l’IEA est « simple » et l’examen clinique par ailleurs
normal
 Glycémie à mesurer très largement, obligatoirement devant toute
forme comateuse
 Ethylisme chronique, trouble du rythme cardiaque, signes
d’hypokaliémie à l’ECG : kaliémie
 Signes cliniques de déshydratation : marqueurs d’hydratation et de
fonction rénale

o Imagerie
 Considérer facilement une TDM cérébrale en cas de présentation
neurologique ou d’évolution inhabituelle

Traitement symptomatique :
 D’un trouble de conscience, de convulsions
 D’une insuffisance respiratoire
 D’un trouble du rythme ou d’une hypotension artérielle
 D’une hypoglycémie, d’une hypokaliémie
 Vitamine B1 très largement chez l’éthylique chronique

IV) SURVEILLANCE
Clinique : toujours
Paraclinique : à la demande

************

31
 PROTOCOLE 013. INTOXICATION AU PARACETAMOL
I) DEFINITON

Elle n’est pas équivoque : ingestion en une ou plusieurs prises d’une dose
potentiellement hépatotoxique. Cette dose est habituellement de 100 mg/kg
chez l’adulte et de 125 mg/kg chez l’enfant lors d’une prise unique, mais une
baisse des réserves en glutathion des hépatocytes rend le sujet plus vulnérable ;
ainsi, l’ingestion de doses à peine supra-pharmacologiques pendant quelques
jours chez un sujet dénutri ou éthylique chronique peut entrainer un tableau
sévère

II) DIAGNOSTIC POSITIF

 Contexte :

 ATCD dépressif
 Ethylisme chronique, anorexie mentale
 Prises pharmacologiques répétées avec intervalle < 6 heures
(douleurs dentaires en particulier)
 Souvent accidentel chez les enfants

 Clinique :

 D’apparition tardive (H24 – H36)

 Asthénie
 Nausées et vomissements
 Douleur abdominale, surtout au niveau de l’hypochondre Dt

 Signes de gravités :

 Tableau d’hépatite sévère :

o Pâleur
o Ictère
o Vomissements
o Encéphalopathie hépatique : trouble de la conscience allant de
l’obnubilation au coma
o Coagulopathie avec saignements diffus
32
III) EVALUATION PARACLINIQUE
 Effets toxicodynamiques : ionogramme, marqueurs d’hydratation,
marqueurs d’hépatite si > H24 en cas de prise unique, ou immédiatement
si patient symptomatique
 Analyse toxicologique
 La négativité d’une recherche urinaire permet d’exclure une intoxication
 Si le dosage de la paracétamolémie est disponible, le réaliser entre H4 et
H24 en cas de prise unique uniquement, et le reporter sur le nomogramme
indiquant le traitement (en annexe) ; le dosage n’est pas interprétable en
cas de prises multiples ou d’horaire indéterminé

NB : Un patient asymptomatique à H48 ne justifie plus de surveillance

biologique
Un patient ayant reçu du charbon activé justifie d’une surveillance
plus prolongée

IV) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

 Spécifique :
 Charbon activé si ingestion avant 1h et pas de possibilité de dosage
du paracétamol ou de traitement antidotique
 N- AcétylCystéine
o dès que la dose ingérée est > 100 mg/kg (125 mg/kg enfant) en
l’absence de dosage disponible ou d’horaire d’ingestion même
approximatif
o ou : si la paracétamolémie est au dessus de la ligne de traitement
o ou : si le patient est symptomatique
o 2 modalités d’administration :
 Per os : 140mg/kg en dose de charge, puis 70mg/kg/4h
pendant 72 heures (soit 17 doses)
 Ou en IVL :
 150mg/kg dans 250ml de G5 en 15 mn
 Puis 50mg/kg dans 500ml de G5 en 4h
 Puis 100mg/kg dans 1000ml de G5 en 20h

33
 Non spécifique :

 B26 de façon à obtenir une diurèse > 0,5 ml/kg/h

 Traitement symptomatique : anti émétique si nausées

V) SURVEILLANCE
 Clinique (dont hydratation, diurèse, vomissements)
 Biologique : transaminases, bilirubine et glycémie ; TP, acide lactique
et créatinine si hépatite
 Avis spécialisé si hépatite sévère avec TP < 50% (en théorie
rapprochement d’un centre de transplantation hépatique)

Nomogramme décisionnel : Rumack and Matthew

Rumack B.H. et al, Pediatrics, 1975; 55: 871-876

************
34
 PROTOCOLE 014. INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE
I) DEFINITON - GENERALITES
Intoxication par production de CO lors d’une combustion incomplète de
produits carbonés (défaut d’oxygène au niveau du foyer de combustion,
empêchant la formation de CO2)
Première cause de mortalité par intoxication accidentelle, survenant souvent à
domicile
Diagnostique souvent méconnu
NB : la mesure de la SpO2 n’est pas fiable, l’appareil ne différencie pas HbO2 et
HbCO
II) DIAGNOSTIC POSITIF
Contexte :

 Accidentel : souvent domestique +++ par chauffage (utilisation de

charbon et de feux de bois, braséros), atmosphère confinée, chauffe eau,
incendie ; accidents de mines de charbon (coups de grisou)
 Volontaire : gaz d’échappement, espace clos.
 Existence des facteurs aggravants : angine de poitrine, insuffisance
respiratoire chronique, grossesse, sujets âgés et enfants
Clinique :

Signes fonctionnels :
 Asthénie physique
 Agitation, désorientation, confusion, hallucinations
 Céphalée, trouble visuel, vertige, perte de connaissance brève
 Convulsions
 Nausées, vomissements
 Douleur de type angineuse
Signes physiques :
 Peu spécifiques
 Coma hypertonique avec possibilité de signes de localisation
 Rarement coloration cochenille du visage
 FC élevée
 PA normale ou élevée
 FR élevée
 Signes d’OAP
 Rhabdomyolyse
35
  Signes/critères de gravités :
Coma prolongé, convulsions
Rhabdomyolyse
Insuffisance respiratoire aiguë
Infarctus du myocarde, collapsus cardio-vasculaire
III) PRISE EN CHARGE
Evaluation
o ECG
 Recherche un trouble du rythme, une souffrance myocardique
o Biologie
 Peut confirmer le diagnostic si doute : mesure de l’HbCO, rendu en
% de l’Hb totale
 Recherche une complication : rhabdomyolyse, infarctus du
myocarde, insuffisance rénale
Traitement symptomatique :
 D’un trouble de conscience, de convulsions
 D’une insuffisance respiratoire
 D’un trouble du rythme ou d’une hypotension artérielle
Traitement spécifique :
 O2 au masque à haute concentration (9 l/mn pendant 6 heures,
quelle que soit la SpO2)
 A Nosy Bé : oxygène hyperbare dans les 6 premières heures, si
enfant, femme enceinte, insuffisant cardiaque ou respiratoire,
coma, convulsion
IV) SURVEILLANCE
CLINIQUE
Continue
MONITORING
Paramètres physiologiques (valeur erronée de la SpO2)
ECG
BIOLOGIE
A la demande en cas de complications

************

36
 PROTOCOLE 015. PERITONITE AIGUE
DEFINITION : la péritonite est une inflammation aiguë du péritoine
PRISE EN CHARGE (conduite à tenir)
1. EVALUATION ET PARAMETRES
- TA, FC, FR, T°, GCS
- Coloration conjonctives
- Etat de déshydratation

2. MISE EN CONDITION et EXAMEN DE PREMIERE INTENTION

- Prescription de 2 VVP (1 perfuseur et 1 transfuseur)
- Prélèvement pour bilan biologique et groupage (hémogramme, ionogramme sanguin,
bilan rénal, bilan de coagulation glycémie)
- Prescription de SNG pour aspiration gastrique
- Prescription de SV si besoin
- Oxygénothérapie si besoin
- Radio ASP
3. REMPLISSAGE ET CORRECTION DES TROUBLES HYDRO-
- SSI ou RL
- Correction des troubles hydro-électrolytiques :
2 à 4g Nacl/l et 2g Kcl/l puis selon les résultats de l’ionogramme
- Sérum glucosé + électrolyte si hypoglycémie
- Si signe de choc : colloïdes (HESTAR) +/-
Si choc septique : voir protocole choc septique
4. ANALGESIE PRE-OPERATOIRE ET PROTECTION GASTRIQUE
- Paracétamol (PERFALGAN) 15mg/kg/6h en IVL
- Oméprazole (OMIZEC) : 40 mg/24h
5. ANTIBIOTHERAPIE
- Ceftriaxone 2 à 4 g/24h en 1ou 2 injections
(XONE, M.CEFTRIAXONE) 50mg/kg/24h si enfant
+Metronidazole 500mg/8h (FLAGYL, BIOZOLE, METRIS)
- Ou Metronidazole 500mg/8h (FLAGYL, METRIS, BIOZOLE)
+GENTAMICINE 5mg/kg/j en 30min
6. ANALGESIE POSTOPERATOIRE
- Voir protocole PEC douleur postopératoire
7. PREVENTION MALADIES TROMBO-EMBOLIQUES
LOVENOX 0,4 ml sous cutanée, 6 à 8 h après intervention

37
 PROTOCOLE 016. BRULURES GRAVES

ESTIMER LA SURFACE CUTANEE BRULEE (SCB)

- Surface brulée exprimée en pourcentage de S corporelle

- Règle de 9 de WALLACE
o Tête et cou = MS = 9%
o Tronc ant = Tronc post = MID =MIG= 18%
o Petite surface (paume, OGE) = 1%
1) APPRECIER LA PROFONDEUR DE LA BRULURE :
- 1er degré : érythème sans phlyctène
- 2ème degré :
o Superficiel (Phlyctènes extensives et suintements)
o Profond (Atteinte membrane basale, anesthésie partielle)
- 3ème degré : Obstruction membrane basale, peau cartonnée, lésion carbonisée

2) Prise en charge AUX URGENCES :

Refroidissement : sous l’eau 15°c pendant 15 min le plus précoce possible

Contre Indication : état de choc, hypothermie, >1 h, superficie brûlée 40% (A) ou
20 % (E)
Oxygénation - Contrôle des VAS : Masque à haute concentration voire Intubation
(IOT)
Voie Veineuse P : systématique si SB >20 % (A) ou >10 % (E)
Remplissage :
De H0 à H8 : 2ml de RL /kg par % SCB
De H8 à H24 : -si SCB<30% , 1ml de RL /kg par % SCB
-si SCB>30%, (colloïdes 0,5ml + RL 0,5ml) par kg par %SCB
Analgésie : Paracétamol (PERFALGAN) + MORPHINE (titration)
15mg/kg en mini-perfusion x 4/jour ou Paradenk 15mg/kg per os ou Suppo
Si douleur intense (EN>6), KETAMINE 0,1 mg/kg IV suivi d’une dose d’entretien de
(1mg/kg/24h) soit en PSE soit dans 1flc de SSI.
Sondage urinaire : précoce surtout si brûlure périnéale
Surveillance : Etat de conscience, Paramètres vitaux, Diurèse
Orientation : Après mise en condition au Déchoquage, transfert en Réanimation
chirurgicale
Soins locaux : Lavage au SSI, application de BIAFINE / Draps propres
Antibiothérapie : M-OXACILLINE 50mg/kg/24h en IV (25mg/Kg en IV toutes les 12H)
15mg/kg / 24h chez l’enfant en 2 prise « LINCOMYCINE » si allergie aux betalactamines.
Sérum antitétanique (TETANEA*) 1500 UI en IM ou sous cutané

38
 PROTOCOLE 017. HEMORRAGIE DIGESTIVE
1) ELIMINER LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :
- Hémoptysies
- Epistaxis dégluti
- Saignement de la muqueuse buccale

2) PRISE EN CHARGE :
ACCUEIL :

Chariot (Pas de chaise roulante).

Admettre au DECHOCAGE ou USI

AU DECHOCAGE :

1- Stabilisation de l’état hémodynamique

Oxygénothérapie 3 à 6 litres par mn.

2 abords veineux périphériques au moins G18 pour les adultes.
SNG (Pas systématique) Intérêt.
Monitorage TA – FC-ECG(Scope) SaO2. Surveillance de paramètre tout les 15 minute.

2-Bilan urgent :
Prélèvement sanguin : Groupage ABO / NFS/plaquette/TP-TCA.
Proposition de FOGD si saignement faible ou arrêter et en fonction de l’état
hémodynamique.
Examen de la marge anale afin de visualiser une éventuelle origine hémorroïdaire ou une
ulcération anale.

3-Remplissage :

SSI en bolus 500ml en 20mn puis Hestar

Transfusion en fonction de la perte sanguine : Hb ≤ à 8g/L et Hte ≤ à 27%. Culot globulaire
1poche=1g/L.
HD Haute :
Ulcère : Anti sécrétoire : IPP Omeprazole (OMIZEC*). 80 mg IV puis 8 mg/h pendant 72 h.
HD Basse :
Hémorroïdes : Topiques locaux +veinotoniques +/- antalgiques : Perfalgan 1g toute les
6heures.

Rectites radiques : Lavements corticoïdes ou Pentasa

STABLE : TRANSFERER AU SERVICE DE REANIMATION CHIRURGICALE POUR SUITE DE PRISE

EN CHARGE.

39
PROTOCOLE 018. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE

1) QUAND EVALUER ?
- Dès le retour du bloc opératoire
- Après mise en place d’un traitement pour évaluer son efficacité

2) METHODE D’EVALUATION
 ECHELLE NUMERIQUE : 0 à 10 (EN)
- 0 : absence de douleur
- 10 : pire douleur imaginable
 ECHELLE COMPORTEMENTALE (EC)
- Niveau 1 : calme, sans expression verbale ou attitude douloureuse
- Niveau 2 : anxieux, tachycarde, plaintes spontanées
- Niveau 3 : agité, prostré, gémissement, HTA, tachycardie, sueurs
 CHEZ L’ENFANT (en cours d’évaluation)

3) PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE

 ANALGESIE MULTIMODALE
- Débutée 30mn avant la fin d’intervention (à la fermeture)
 EN <4 ou EC = 2
- PARACETAMOL (PERFALGAN) 15mg/kg/6h ou 7,5mg/kg/6h pour l’enfant
moins de 10kg
+ Ketoprofène (PROFENID) : 1mg/kg/8 à 12h
 4 ≤ EN < 7 ou EC=2
- Ajouter NEFOPAM (ACUPAN) 20 mg/6h dans 100ml du SGI ou 4 à 6 amp
(80 à 120 mg)/24h en IVSE
 EN≥7 ou EC=3
- Titration morphinique (voir protocole)
Voie IV initiale puis relai per ou précoce
 FAVORISER L’ANALGESIE LOCO-REGIONALE
- Bloc analgésique/BUPIVACAINE 0,25% sans dépasser 0,5 ml/kg ou 40 ml
- Si rachianesthésie
 Ajouter avec la BUPIVACAINE 5% et le FENTANYL, du MORPHINE 75µg à 100µg (chez
l’adulte)
(Morphine 10mg- ramené à 10ml pour avoir 1mg/ml. Prélever 1ml (1mg) puis ramener
à 10ml pour avoir 100 µg /ml)

40
PROTOCOLE 019 ETAT DE CHOC HEMORRAGIQUE

41
 PROTOCOLE 020. CHOC SEPTIQUE

0H Diagnostic choc septique : T° > à 38° ou < à 36°C, FC > à 90 b/min

et/ou FR>30/mn, PAS<90mmhg, signes hypo perfusion d’organe

- Etablir
fiche surveillance toutes les 10mn :
TA, FC, FR, Spo2, T°, Diurèse
- Avant antibiothérapie : 2 Hémocultures
rapprochés, ECBU, prélèvement en
fonction point d’appel (cutané, LCR,
ascite,…),bilan standard

-Pose 2VVP, min -Maintenir -En IV Xone 2gx3/j

18G Spo2>95% : lunettes (100mg/kg/j enfant) +
-Objectif PAM> Gentamicine 5mg/kg/j en
nasales <6l/mn ou
65mmhg : SSI 30mn
masque à haute -Si sepsis intra-abdominal :
500ml ou colloïdes C°>6l/mn associé Métronidazole
250ml renouvelable -IOT et VM discuter (Biozole, Flagyl 40mg/kg/j
15-30mn ; 20- si : GSG<7, enfant) 500mgx3/j
40ml/kg enfant épuisement - Si nosocomiale : remplacer
-Après remplissage, Xone par Ciprox 200mgx2/j
respiratoire, objectif
si objectif non -Si infections
Sp02 non atteint avec cutanées :remplacer Xone par
atteint, débuter oxygénothérapie Augmentin 1gx3/j
Noradrénaline simple
0,5µg/kg/mn

Si allergie : Clindamycine 600mg x 3/j

Si PAM <65mmhg ou PAS<90mmhg
1H30
- Augmenter dose Noradrénaline 0,5 à 5µg/kg/mn par pallier de 10mn
-Ajouter Dopamine 15-25µg/kg/mn ou Adrénaline 0,5-5µg/kg/mn
- Ajouter Dobutamine 5-20µg/kg/mn si suspicion choc hypokinétique avec bas
débit cardiaque (signe insuffisance cardiaque)
- Compléter examen : TMD, échographie, ECG, RCP,…
- Geste chirurgical si besoin

Si instabilité hémodynamique :
Hydrocortisone 50mgx4/j
Maintenir Hb>7g/dl par transfusion CGR, (>10g/dl si sujet âgé, coronarien),
6H PFC si CIVD
Lovenox 0,2ml/j en S/C en absence contre indication
Lomac / Omizec(IPP) 40mg/j ou cimétidine 200mgx3/j
Maintenir glycémie < 8,3mmol/l par Insuline IV
Réévaluation de l’antibiothérapie. Réadaptation de la volémie.
Sevrage progressif des catécholamines et du support ventilatoire
J5 Arrêt de la corticothérapie à J5 sans décroissance
42
 PROTOCOLE 021. DIARRHEE AIGUE
1) PRISE EN CHARGE EN URGENCE DE LA DESHYDRATATION
a) Déshydratation sévère plan C (perte de poids > 10%)
→Réhydratation par voie parentérale ou intraveineuse
 RINGER LACTATE ELEMENTS DE GRAVITE
o si enfant > 1an : 30 ml / kg en 30 mn
puis 70 ml/kg en 2h 30mn  Terrain :
o Si enfant < 1 an : 30 ml/kg en 1h o Age < 3 mois
o Malnutrition
puis 70 ml/kg en 5h
o Cardiopathie
 ACTAPULGITE o Débilité
o Chez l’enfant à partir de 6 mois 1g x 3 /j
o Chez l’adulte : 3g x 3 / j  Signes de déshydratation
 ZINC o INF intense
o Chez l’enfant : ½ cp /j o Perte de poids
o Oligo- anurie
o Chez l’adulte 1cp/j
o Fontenelle déprimés
b) Déshydratation modérée plan B o Yeux enfoncés
(perte de poids entre 5 et 10%) o Bouche sèches
→ Réhydratation per os ou gastroclyse si possible o Plis cutané
 SRO 75 ml / kg /4h chez l’enfant o Troubles de la
conscience
 ACTAPULGITE
o Chez l’enfant à partir de 6 mois : 1g x 3 / j
 Troubles hémodynamiques
o Chez l’adulte 3g x 3 / j o Tachycardie
 ZINC o Extrémité froids
o Chez l’enfant : ½ cp /j o Membrures
o Chez l’adulte : 1 cp / j o Hypotension
artérielle
2) TRAITEMENT ADJUVANT :
- Alimentation précoce
- Régime anti-diarrhéique : riz, carotte, banane,
- Pas de légume vert.
3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
- Ionogramme sanguin
- Si tableau de sepsis : NFS- CRP-Coproculture- selles KOP
4) ELEMENTS DE SURVEILLANCE :
- Signe de déshydratation
- Nombre et aspect des selles
- Diurèse

43
 PROTOCOLE 022.
FACTEURS FAVORISANTS ETIOLOGIES
GANGRENE DE FOURNIER
Ionogramme
- Immunodépression DIAGNOSTIC - Urogénitale
-
- Diabète - Odeur fétide - Colorectale
- Ethylisme chronique - Infiltration ou nécrose des tissus sous cutanées des OGE - Post opératoire
- Obésité - Crépitement (emphysème sous-cutanée à anaérobies) - Cutanée
- Surcharge pondérale - Signes de toxi-infection - Idiopathique
- Mauvaise hygiène - Chez l’enfant:
- Malnutrition - Evaluer l’EG + recherche des signes de début de sepsis ou sepsis sévère : AEG, dyspnée, . Circoncision
- Néoplasies hyperthermie, tachycardie, hypotension, obnubilation, coma . Traumatisme scrotal
- Apprécier l’extension des lésions cliniquement et / ou par imagerie (ASP / échographie)
- Préciser les antécédents particuliers et le délai de PEC de la maladie

TRAITEMENT

Pour tous les cas IMMEDIAT CHIRURGICAL POST OPERATOIRE

- Isolement du malade + asepsie rigoureuse - Intervention Chir s/AG le - Surveillance des paramètres
- Pose 2 VVP : remplissage (SSI) jour même de l’admission si - Poursuivre l’antalgique, le remplissage et
- Antalgique : Perfalgan,Acupan(en fonction de l’intensité de la douleur) possible: l’antibiothérapie qui est adaptée dès que possible
- Antibiothérapie probabiliste à large spectre : association . Mise à plat+ prélèvement - Diminuer progressivement la dose des
.C3G (XONE*, M-CEFTRIAXONE*) + imidazolés (METRIS*, FLAGYL*) bactériologique vasopresseurs
.ou amoxicilline /acide clavulanique (AUGMENTIN*)+ imidazolés, . Suppression des - Corriger une éventuelle trouble biologique
.ou quinolone (CIPROX*) + imidazolés. portesd’entrée
- SAT 1500 UI en s/c (méthode Bresredka) TETANEA* Asepsie rigoureuse du bloc
- BILAN (si possible): Hémogramme, glycémie, coagulation, rénal, groupage – opératoire après
Rhésus, ionogramme sanguin l’intervention
Si avec AEG + sepsis SERVICE D’ORIENTATION
.Oxygénothérapie Selon la gravité de l’état général :
. SVAD - UROLOGIE
- REA CHIR
. Hestar
. Aminoside : Gentamycine 160mg
. HDC 100mg à partir de la 8ème h 44
. Noradrénaline (0,05µg/kg/min) + Dobutamine (2.5µg /min) en PSE, à
augmenter progressivement la dose
 PROTOCOLE 023. FRACTURE OUVERTE

1) CLASSIFICATION DE GUSTILLO : (appréciation de l’ouverture cutanée)

I- Ouverture cutanée < 1cm

II- Ouverture cutanée > 1 cm sans délabrement important ni perte de
substance.
III- Délabrement cutanée et musculaires, lésions musculo-nerveuses.

2) PRISE EN CHARGE EN CHARGE EN URGENCE

 BUTS :
 Prévention de l’infection
 Consolidation
 MOYENS :
 Pose d’une voie veineuse périphérique
 Radiographie
 Bandage compressif si plaie hémorragique
 Antibiothérapie systématique à visée antistaphylocoque en
(M-OXACILLINE) 100 à 150mg/kg/j
(en cas d’allergie en pénicilline M : Vancomycine, Clindamycine)
 SAT 1500 UI (TETANEA)
 Parage et suture de la plaie
 Immobilisation du membre fracturé par une attelle

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 PROTOCOLE 024.
TITRATION MORPHINIQUE
1°) Définition:
Recherche de la concentration minimale efficace par bolus IV de 1 à 3 mg de morphine
pour lutter contre la douleur.

2°) Indication :
Douleur non calmée par palier 1 et 2 ou EN ≥ 6
3°) Préparation :
Diluer une ampoule de 10mg/ml dans 10cc de SSI 9 /1000 soit 1mg/ml

4°) Réalisation :
Effectuer des bolus IV toutes les 3 à 5mn de :
 3mg (pas d’ATCD majeur, âge < 65 ans)
 - 2mg (poids < 60kg, âge >65 ans)
 Jusqu’à EN ≤3 si EDS≤ 1 et FR> 12avec surveillance pupillaire
Mentionner dans le dossier la dose totale de morphine obtenue par le patient afin de
savoir la dose journalière pendant 24h
Si EN≥3 après administration de 20mg de morphine IV, arrêter la titration , réexaminer
le malade .
En cas de surdosage ; 0,4 mg/ml de NALOXONE ramené à 10ml, soit 0,04mg/ml
.Injecter 1ml /2mn jusqu’à FR≥10 et EDS < 1

5°) Effets secondaire de la titration :

 Nausées, vomissements, dépression respiratoire, prurit, rétention urinaire, allergie

6°) Eléments de surveillance :

a. Evaluation de l’intensité de la douleur dont les objectifs sont :
 Patient calme et coopérant
 EN≤3 et EDS ≤1
 Pupilles normaux
b. Surveillance des paramètres vitaux :
 Score de respiration :
 R0 : respiration régulière, FR>10
 R1 : respiration régulière, FR<10
 R2 : respiration irrégulière, ronflement, FR<10
 ± tirage ou obstruction des voies aériennes supérieures
 Autres paramètres : TA, FR
 ==== FR<10 et respiration irrégulière : arrêter la titration.
 Niveau de vigilance : EDS : Echelle de sédation
S0 : Patient Eveillé
S1 : Somnolent par intermittence, facilement éveillable
S2 : Somnolent la plupart du temps : éveillable par stimulation verbale
S3 : somnolent la plupart du temps éveillable par stimulation tactile
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 PROTOCOLE 025. OCCLUSION INTESTINALE
ORGANIQUE

Définition

Toute interruption du transit intestinal normal = arrêt de matière et de gaz.

→Urgence médico-chirurgicale.

Protocole thérapeutique à l’A.T.U

 Prise des paramètres vitaux : TA, FC, FR, T°, GCS, évaluation de la douleur (EN)

 Examen clinique complet

 Pose de 2voies veineuses périphériques : 1 perfuseur et 1 transfuseur

- RL ou SSI
- Correction troubles hydro-électrolytiques : NaCl 2 à 4 g/l et KCl 2g/l puis en fonction
du résultat de l’ionogramme sanguin

 Pose de sonde naso-gastrique ± sonde vésicale

 Groupage et ionogramme sanguin

 Antibiothérapie :
 METRONIDAZOLE 500mg en perfusion (FLAGYL ou BIOZOLE) 15mg/kg toutes les 12
heures
 CEFTRIAXONE 2g (XONE) 50mg/kg/24h en 1 ou 2 injections
 Si allergie : quinolone CIPROX 200mg en perfusion, toutes les 8h
 Inhibiteur de pompe à proton : OMIZEC 40mg/24h en IM

 PARACETAMOL 15mg/kg (PERFALGAN) en perfusion 20mn ou DOLIPRANE 1g

suppo/6h

 Radiographie A.S.P

 Appel chirurgien

 Transfert en Réa-U en attente de l’intervention chirurgicale ou du transfert en service

 Si signes en faveur de choc septique : voir protocole choc septique
 Si intervention chirurgicale : voir protocole PEC douleur postopératoire
 Prévention MVTE : Enoxaparine (LOVENOX*) 0,4 ml S/C 6 à 8h après intervention

47
 PROTOCOLE 026. ARRET CARDIAQUE DE L’ADULTE

RECONNAITRE L’ACR
- inconscient
- ne répond pas aux stimulations
- arrêt respiratoire
- respiration anormale (GASPING)
- pouls carotidiens absents 

REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE Nb idéal intervenants: 3

(CAB : Compression-Airway-Breathing)
Matériels:
1- MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
- sur plan dur Ambu + masque
- rythme supérieur à 100/mn (SIOT si possible)
2- VENTILATION set pour VVP
- O2 à haut débit 10 à 15 l/mn seringue
- IO T non obligatoire adrénaline
30 compressions pour 2 insufflations puis
rythme autonome Si FV, TV initiale:
3- VOIE VEINEUSE Choc électrique à 200 J
- Sérum physiologique
3 cycles MCE + insufflation
- À défaut, voie intra-osseuse
4- ADRENALINE Choc électrique à 200 J
- 1 mg (1 amp) / 3 mn 3 cycles MCE + insufflation
Choc électrique à 360 J
puis MCE + insufflations

RACS (Reprise Activité Circulatoire Spontanée)

1- RECHERCHER ET TRAITER LA CAUSE Objectifs:

(5H: Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/hyperK+, SpO2 > 96%
Hypothermie, pH acidose) PAM > 65 mmHg
(5T: Toxique, Thrombose IDM, Thrombo- Correction troubles du rythme
embolie EP, Tamponnade, Tension
Pneumothorax)
2- MESURES DE NEUROPROTECTION
- perfusion de serum physiologique
- glycémie≤ 10 mmol/l
- lutte contre convulsions et hyperthermie

48
 PROTOCOLE 027. ENTORSE DE CHEVILLE

Nous parlerons de l’entorse du Ligament Latéral Externe de la cheville.

- Accident traumatique le plus fréquent du membre inférieur.

- Mécanisme le plus souvent pied en varus Equin forcé, faisceaux ligamentaires étirés ou rompus.
- Circonstance TRAUMATIQUE DIRECT / INDIRECT : AC, AT, AVP, ASPO, ASCO, Agression …

Diagnostic de certitude précoce

Entorse Bénigne : Entorse de gravité Moyen : Entorse GRAVE :

Distension ligamentaire atteinte Atteinte d’UN ou DEUX faisceaux Atteinte de 2 ou 3 faisceaux ANTERIEUR et
d’un seul faisceau souvent (ANTERIEUR ou MOYEN ROMPU + MOYEN sont ROMPUS. Rupture de faisceaux
ANTERIEUR. HEMATOME.). PERONEO-ASTRAGANIEN ANTERIEUR et
FAISCEAU MOYEN

- Examen clinque :
. Contexte clinique grave
. Pieds en varus équin avec gonflement localisé pré et rétro malléolaire diffus,
. Ecchymose (Hématome en œuf de pigeon).
. Point douloureux le long LLE + épanchement douleur en trois phase (fulgurant -> intense -> insomniaque la nuit).
. Impotence fonctionnelle : appui douloureux, boiterie, impotence fonctionnelle absolue).

. Limitation douloureux des mouvements passifs ou présence des mouvements anormaux.

- Bilan radiologique standard F et P au stade initial que retardé.
- Concordance radio clinique évidente.
49
 TRAITEMENT

- Traitement dépend de la gravité et de l’importance de la déchirure ligamentaire

- Traitement essentiellement symptomatique (douleur, l’œdème, l’inflammation)
. Glaçage
. Immobilisation(REPOS)
. Antalgique + AINS
. Surélévation de la jambe 10cm au dessus du cœur pour chasser l’œdème.
Essentiellement fonctionnelle (mobilité, appui précoce).
NB : quelque soit la symptomatologie initiale le malade doit revenir après 4 j de ce
traitement pour contrôle
-Evolution clinique habitulement favorable.
-si PEC intial négligée -> séquelles : limitation fonctionnelle, douleur instabilité (5 -
20%)

Entorse Bénigne : Entorse de gravité Moyenne : Entorse GRAVE :

-Douleur initiale peu intense : + ou – compatible à -Douleur modérée - - Contexte clinique grave.
la marche (œdème discret) Appui douloureux Craquement sensation de déchirure
- AINS local + bandage simple : -œdème important -Douleur évolue en 3 phases : fulgurent
Voltarène émulgel 2,5 g = 6 cm en couche mince =>intense =>insomniente
3 fois / j pdt 4 à 5 j -Strapping ou attelle plâtrée postérieur pdt 4 j
-Appui très douloureux avec impotence
- AINS DIVON SR 1cp /j - Après fonte de l’œdème => botte plâtrée fonctionnelle absolue , boiterie
- Antalgique (Voltarene DOLO) 2 cp / les 6 à 8 H circulaire pdt 3 sem
-Hématome près et retro malléolaire de volume
(Doliprane) 1g Suppo 1sp /6 à 8 H -AINS + Antalgique + pas d’appui + port 2 cannes en œuf de pigeon
- immobilisation - Pas d’appui durant 4jours Anglaises.
-Ablation de plâtre après 3 sem si la douleur -Cheville très œdémateux ecchymotique
- Si douleur disparait => arrêt du traitement appui
autorisé persiste adresser au service de rééducation -Radiologie standard de la cheville face et profil :
- si œdème + ou - important attelle plâtrée fonctionnelle. *Présence bâillement tibio-astragalien-
postérieure pdt. 4 à 5 j ou stripping pdt 4 à 5 j Durée d’immobilisation : 3 sem arrachement osseuse
+AINS + Antalgique Arrêt de travail -On demande l’Avis chirurgical
-si œdème diminue attèle remplacé par botte -durée d’immobilisation : 6 à 12 sem
plâtrée pdt 3 sem + immobilisation et pas d'appui Arrêt de travail
-durée d’immobilisation : 3 sem + port 2 cannes
Anglaises. 50
Arrêt de travail
 PROTOCOLE 028. PLAIES DE LA FACE

PLAIES DE LA FACE
(Plaies propres, récentes)

-Nettoyage avec Bétadine rouge ou SOLUBACTER 1%

-Pansements avec eau oxygénée 10 volume et Bétadine
jaune
- Sutures

SUPERFICIELLES PROFONDES

MONOCRYL® 6/0 ou 5/0 serti

1-DERMOBOND®
VICRYL RAPID® 6/0 ou 5/0 serti
2-URGO-STRIPS®
-sutures plan par plan avec surjets intradermique pour
3-ETHICRIN 6/0 ou 5/0 serti la peau
-points séparés- aiguilles : -aiguilles : *semi-circulaire
*droite*pointe triangulaire
*pointe ronde

FLAGYL® cp à 500mg ou METRONIDAZOLE WINTHROP® cp à 500mg 1cp x 2/j ou

FLAGYL®sirop 125 mg/5ml 1c à m x 2/j
ROVAMYCINE® : * cp à 3M UI 1cp x 2/j *Cp à 1.5M UI 1cp x 2/j à partir de 15 kg ou
BACTOCLAV 1000 cp 1 x 2 / j ou
AMOXI-DENK cp 1g : 1cp x 2/j ou
BETACLOX gélules 500mg 2 gélules x 2/j
VOLTFAST® sachets 1sachet x 3/j pendant 3 jours ou
PROFENID® suppositoires adulte 1suppo x 2/j pendant 3 jours ou
DIVON SR® cp à 1cp x 2/j pendant 3jours ou
NIFLURIL® suppositoires enfant 400mg 1 suppo x 2/j pendant 3 jours
TETANAE® injectables 1.5 M UI intra deltoïdienne
TETAVAX® injectable intra-deltoïdienne

- Pansement quotidien matinal avec BETADINE jaune ou BETADINE gel 10%

- Puis VASELINE 3 fois/jour pendant 15 jours

Ablation des fils : J4 à J6

51
 PROTOCOLE 029. RETENTION AIGUE D’URINES

Degré d’urgence :
C’est une urgence : risque d’éclatement de la vessie, une insuffisance
rénale.
Confirmation clinique de diagnostic :
 C’est une impossibilité d’assurer une évacuation vésicale satisfaisante.
 Présence d’un globe vésical :
 matité hydrique au dessus de la symphyse pubienne à la percussion
 pollakiurie
 jet de mauvaise quantité,
 sensation de pesanteur pelvienne,
 sensation de mauvaise vidange, douleur au niveau de l’hypogastre,...
Protocole de traitement :
Première intention : le cathétérisme vésical par voie urétrale.
Asepsie rigoureuse avec de la Bétadine jaune
Calibre : enfant : CH 6,
Homme : CH 16,
Femme : CH 22
Deuxième intention : En cas d’échec et de contre indication, mise en
place d’un drainage vésical par voie sus Pubienne par un urologue ou
par un chirurgien
Orienter le patient vers le service Urologie
Contre indication d’un sondage vésical

1) le traumatisme de l'urètre,
2) la sténose de l'urètre,
3) la prostatite aiguë,
52
4) le jeune âge pour un garçon (risque de récidive de
rétrécissement)
5) l'existence d'une prothèse urétrale ou prostatique.

PROTOCOLES DE SOINS INFIRMIERS

53
54
 PROTOCOLE 030. POSE DE V.V.P.
 Définition
C’est l’introduction d’un cathéter dans une veine périphérique chez un patient, afin de
permettre l’administration de soluté.
C’est un acte Infirmier soumis à une prescription médicale préalable.
 Objectif (s)
Qu'un(e) Infirmier(e) arrive à mettre en place une V.V.P. :
 Dans un temps optimal tout en tenant compte de l’urgence vitale.
 Sans faire trop souffrir le malade (Confort et humanisation du soin)
 Avec le strict respect de l'asepsie
 Matériels utilisés
 Coton imbibé d'antiseptique (Alcool) pour aseptiser la peau
 Le soluté prescrit, Perfuseur
 Garrot, poubelle pour élimination des déchets, sparadrap pour fixation, gants à U.U.,
container à aiguilles, Cathéter de gros calibre (18G), Potence, et plateau pour rassemble
les matériels utilisés.
 Mode de réalisation
 Lavage des mains simples
 Raccorder le perfuseur avec le flacon de soluté (préalablement vérifié), purger et, mettre
prêt à brancher sur la potence.
 Repérer la partie à piquer et puis sélectionner une veine au niveau du dos de la main ou au
niveau de l'avant-bras, ou à la rigueur au niveau du pli du coude.
 Enfiler les gants.
 Placer le garrot et faire serrer le poing.
 Aseptiser la peau par une désinfection en escargot.
 Tendre la peau de façon à fixer la veine et éviter qu'elle ne se mobilise pas.
 Informer le malade, et avec le cathéter, piquer légèrement au dessus de la veine, biseau vers
le haut.
 S'assurer, en appréciant le reflux du sang, que le bout du cathéter est bien positionné dans la
veine.
 De garroter et retirer lentement l'aiguille (du cathéter) en enfonçant doucement le plastique
dans la veine.
 Mettre l'aiguille dans le contenant du cathéter pour éviter un « risque de piqure
accidentelle ».
 Ajuster la vitesse de la perfusion et s̒assurer que le liquide passe bien dans la veine (Test de
reflux) avant de passer à un autre patient.
 Marquer sur le pansement la date de pose.
 Avant de quitter le patient veiller à sa sécurité : installation, confort, barrières etc.

55
 Particularités/ Remarque(s) générale(s)
 L'aiguille qui était dans le cathéter devrait faire l'objet d'une attention particulière pour
éviter une éventuelle piqure accidentelle envers soi même, envers le collègue et les
autres.
 Expliquer au patient le but du soin en précisant que cela peut faire mal et n'est pas très
agréable.
 L’INFIRMIER DEVRA TOUJOURS FAIRE UNE TRANSMISSION ÉCRITE DANS « LE CAHIER DE
TRAITEMENT » SUIVI DE SON NOM.

56
 PROTOCOLE 031. POSE DE S.N.G.
 Définition
C’est la manière d’introduire une sonde, par voie nasale (ou buccale) afin
d’évacuer le contenu (Siphonage) ou d’administrer des produits alimentaires
ou médicamenteux, directement dans l’estomac.
 Objectifs
 Que l’Infirmier (e) soit conscient de l’importance et de l’utilité de cet acte par
rapport à l’état du malade.
 Que l’équipe soignante arrive à éviter le risque de traumatisme, d'inhalation,
ou de non alimentation.
 Matériel utilisé
 Sonde gastrique 16 CH
 Seringue de gavage
 Une paire de gant non stérile, et prévoir aussi une compresse ou un coton.
 Plateau, Stéthoscope, Sparadrap
 Mode de réalisation
 Informer le malade et la famille avant l’acte.
 Pour le cas des malades inconscients : Prévoir au moins une
deuxième personne, pour tenir la main du malade.
 Se laver les mains et enfiler les gants.
 Mettre le malade en position adéquate (demi assise, tête légèrement incliné
vers l'avant)
 Choisir le repère au niveau de la sonde en fonction de la taille du malade.
 Introduire " verticalement " la sonde dans une narine en penchant le nez vers
l'arrière.
 Essayer de pénétrer très doucement la fosse nasale et ensuite le tube digestif,
par l'intermédiaire du pharynx.

 Lors de la progression de la sonde, demander au patient de déglutir sa salive

s'il est conscient, le cas échéant, essayer de repérer et suivre le reflexe
automatique de déglutition (Ne jamais forcer).

57
 Contrôler la bonne position de la sonde en y injectant, à l'aide de la seringue,
de l'air et en écoutant les borborygmes (gargouillis) gastriques à l'aide du
stéthoscope ou en appréciant les reflux gastriques et enfin, fixer la sonde à la
narine avec le sparadrap.

 Particularités/ Remarque(s) générale(s)

 Ne jamais passer un médicament sans avoir bien vérifié la bonne position de la
sonde au sthéto, ce qui implique plusieurs vérifications par jour, à chaque prise
médicamenteuse.

 Réaliser des soins quotidiens autour de la sonde pour éviter les escarres au
niveau de la narine .

 -Après chaque injection de médicament, la sonde doit absolument être rincée

à l'eau pour éviter qu'elle ne se bouche !

 Apprécier toujours l'état du patient avant l'acte proprement dit (état

respiratoire, tension artérielle), ne jamais forcer en raison du risque de
blessure de cloison nasale.

 Rendre compte verbalement, tout incident ou soupçon face à la réalisation de

l'acte et savoir solliciter l'assistance du Médecin en cas de doute.

 L’INFIRMIER DEVRA TOUJOURS FAIRE UNE TRANSMISSION ÉCRITE DANS « LE

CAHIER DE TRAITEMENT » SUIVI DE SON NOM.

58
 PROTOCOLE 032. POSE DE SONDE VESICALE

 Définition
Le drainage ou sondage vésicale consiste à introduire une sonde dans la
vessie, par le méat urinaire en suivant l’urètre, pour permettre l’écoulement
des urines.
 Objectifs
 Recueillir les urines du patient, par l'intermédiaire d'une sonde reliée à un
collecteur (poche urinaire), chez un patient qui présente des troubles de
l'élimination (rétention ou incontinence)
 Prévenir les escarres en évitant les urines d'inonder le lit et pour éviter aussi et
les odeurs nauséabondes qui envahiront la salle.
 Matériel utilisé
 Eau stérile, Champs stériles (s’il yen a), Poche urinaire stérile.
 Sonde vésicale 16 CH ou 18 CH, Deux paires de gant, Compresse stérile.
 Antiseptique type Bétadine ou Dakin, Seringue 10 ml pour ballonnet.
 Mode de réalisation
 La pose d'une sonde devrait être précédée d'une « toilette génito-urinaire ».
 Installer le patient confortablement en décubitus dorsal, jambes écartées et
allongées pour les hommes, jambes écartées et fléchies pour les femmes.
 Se laver les mains et enfiler les gants stériles.
 Désinfecter la région autour du méat urétral et puis le méat urétral avec des
compresses stériles imbibées d’antiseptique.
 Oter le gant et enfiler un nouveau gant.
 Connecter déjà la sonde avec la poche urinaire.
 Lubrifier la sonde (avec la Bétadine) pour faciliter le passage et ainsi éviter de
traumatiser l'urètre.
 Pour l'homme, maintenir d'abord la verge verticalement et introduire
lentement la sonde, ensuite, abaisser la verge en poursuivant doucement la
progression jusqu'à la vessie : là, l'urine devra s'écouler normalement.
 Pour la femme, introduire doucement la sonde et attendre que l'urine s'écoule.

59
 Une fois la sonde en place, gonfler le ballonnet avec 20 ml d'eau stérile (à
passer avec la seringue) et tirer doucement sur la sonde jusqu'à sensation
d'une résistance.
 Particularité/ Remarque(s) générale(s)
 Il sera mieux de fixer la S.V. sur la cuisse (Avec un sparadrap).
 Faire des soins d'hygiène quotidienne de la sonde et des parties génitales pour
limiter le risque d'infection ascendante.
 Ne jamais laisser trainer par terre la poche urinaire, faut toujours la fixer sur le
lit du patient
 Il ne faut pas utiliser de sérum physiologique pour gonfler le ballonnet car il
peut le détériorer.
 L’INFIRMIER DEVRA TOUJOURS FAIRE UNE TRANSMISSION ÉCRITE DANS « LE
CAHIER DE TRAITEMENT » SUIVI DE SON NOM.

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 PROTOCOLE 033. TOILETTE COMPLETE ET RÉFECTION DE LIT
 Définition
C’est un soin de confort, d’hygiène, de bien être physique et psychologique
indiquée lors d’une perte d’autonomie, d’une aggravation de la dépendance et d’un
manque de notion d’hygiène.
 Objectifs
 Réaliser la toilette complète d'une personne alitée dépendante
 Effectuer les soins d'hygiène quotidiens nécessaires au confort optimal du
patient
 Matériel utilisé
 Une cuvette
 Savon hypoallergique, éponge et serviette à usage unique.
 Gant à usage unique, drap propre pour la réfection du lit.
 Vêtement propre, en coton et léger pour le change du patient
Mode de réalisation
 Il faut procéder avant tout à un lavage des mains simples
Toilette du visage :
 Enfiler le gant et commencer toujours par nettoyer les yeux sans savon.
 Savonner le visage, le cou, les oreilles et un peu sur le cheveu si possible.
 Puis rincer et essuyer en tamponnant.
Toilette du torse et de l’abdomen :
 Enlever la chemise salle
 Savonner le bras le plus éloigné, puis le thorax et le deuxième bras, en insistant
sous les aisselles, et les seins.
 Rincer et sécher par tamponnement, en particulier sous les seins
 Laver ensuite l'abdomen en insistant sur l'ombilique ; rincer et sécher.
 Remettre un vêtement propre, léger et en coton.
Toilette des membres inferieurs :
 Laver en insistant entre les orteils et sous la plante des pieds, rincés, bien
sécher les espaces interdigitaux
Toilette des organes génitaux ou toilette intime :
 Remettre un gant à usage unique
61
  Installer si possible le patient sur le bassin, ce qui facilitera le rinçage ; laver du
pubis vers l'anus, puis rincer abondamment et essuyer.
Toilette du siège :
 Installer le patient le plus confortablement possible sur le coté le plus stable (bien
veiller à sa sécurité) et laver avec de l'eau savonneuse de l'anus vers le pli inter
fessier, rincer, bien sécher.
 Terminer le soin par la réfection de lit en utilisant la méthode drap enroulé et fait de
chaque coté.
 Particularité/ Remarque(s) générale(s)
 Par respect de sa pudeur, ne jamais laisser le patient complètement nu sur son lit, le
déshabiller progressivement au cours de la toilette en protégeant son intimité.
 Profiter de la toilette pour procéder au massage des points d'appui pour prévenir les
escarres.
 Utiliser de l'eau tiède et la renouveler autant de fois que nécessaire.
 Utiliser de préférence les objets de toilette personnels du patient
 Toujours effectuer la toilette en respectant la règle du plus propre au plus sale sauf
si patient souillé où dans ce cas la toilette du siège sera réalisée en premier, veiller
au confort du patient tout au long du soin.
 L’INFIRMIER DEVRA TOUJOURS FAIRE UNE TRANSMISSION ÉCRITE DANS « LE CAHIER
DE TRAITEMENT » SUIVI DE SON NOM.

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 PROTOCOLE 034. PRÉLÈVEMENTS VEINEUX
 Définition
C’est le fait de recueillir un échantillon de sang d’un patient, en vue d’être examiné
au laboratoire pour une cytologie, chimie, sérologie, bactériologie. Selon les
examens, le patient peut être à jeun et/ou au repos.
 Objectif(s)
 Effectuer un prélèvement sanguin avec un système type « seringue et aiguille »
(Vacutainer non disponible).
 Réaliser un prélèvement de qualité suivant les normes requises par les
laboratoires.
Matériel utilisé
 Sparadrap pour laisser un pansement à la fin et container à aiguilles.
 Des boules de coton imbibé d'antiseptique (L’alcool est souvent disponible)
 Garrot, gant non stérile, seringue stérile à usage unique et de taille proportionnelle
au nombre de tube (exemple : 4 tubes nécessites une seringue de 20 ml).
 Tube de prélèvement, Le tout mis dans un plateau propre.
 Mode de réalisation

 Lavage des mains simples et prévenir le patient du but de l'examen

 S'installer confortablement pour le prélèvement et positionner le bras du
patient de façon adéquate selon le site de ponction.
 Poser le garrot à environ une largeur de main du site de ponction et demander
au patient de serrer le poing.
 Mettre des gants et palper la veine.
 Désinfecter largement la zone de ponction avec le coton imbibé d'alcool.
 Ponctionner la veine en fixant à l'aide du pouce et en tendant la peau : Le sang
est aspiré dans la seringue à une vitesse très lente.
 Le prélèvement terminé, desserrer le garrot et retirer l'aiguille de la veine du
patient.
 Faire ouvrir le poing, comprimé la veine avec un coton sec.
 Remplir les tubes une par une sans pousser le piston du seringue pour éviter
une hémolyse.

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 Particularité/ Remarque(s) générale(s
 N'oublier pas d'étiqueter les tubes et les envoyer rapidement au laboratoire,
sans dépasser un laps de temps supérieur à une heure.
 Utiliser de préférence les veines du pli du coude ou les grosses veines de
l'avant bras.
 Penser à remuer doucement les tubes contenant un anticoagulant.
 Ne jamais ré capuchonner l'aiguille pour éviter de se faire piquer soi-même, la
jeter directement dans le conteneur à aiguille.
 Il faut bien vérifier l'identité du patient avant d'étiqueter les tubes (à faire au lit
du patient)
 Prélever de préférence le tube d’ionogramme en premier pour éviter
l'hémolyse (Risque de fausser la Kaliémie) et celui d’N.F.S. ensuite.
 L’INFIRMIER DEVRA TOUJOURS FAIRE UNE TRANSMISSION ÉCRITE DANS « LE
CAHIER DE TRAITEMENT » SUIVI DE SON NOM.

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 PROTOCOLE 035. ASPIRATION BRONCHIQUE
 Définition
C’est un moyen mécanique, efficace, rapide et urgent, permettant de
libérer la VAS du patient afin de lui apporter un soulagement par rapport à son
encombrement envahissant.
 Objectif
 Réaliser une aspiration bronchique pour évacuer les secrétions. Chez un
patient trop encombré.
 Libérer les voies aériennes supérieures pour faciliter le passage de l'oxygène
dans le poumon.
 Matériel utilisé
 Sonde d'aspiration à usage unique (14 CH)
 Aspirateur déjà équipé d'un bocal pour recueillir les secrétions.
 Gant à usage unique, liquide en flacon (contenant de l'eau propre)
 Compresse ou coton pour essuyer la sonde.
 Mode de réalisation
 Pratiquer toujours un lavage simple des mains
Aspiration bronchique :
 Installer le patient en position confortable : latérale, dorsale ou demi-assise.
 Mettre les gants et brancher la sonde avec l’aspirateur.
 Introduire délicatement la sonde par le nez, en choisissant la narine la plus
encombré (éventuellement par la bouche).
 Descendre la sonde (encore clampé) jusqu’au carrefour pharyngé ; la sonde a
franchi la trachée lorsque le malade tousse.
 De clamper la sonde pour aspirer et remonter lentement tout en faisant
ramener le plus de sécrétion.
 En cas d'encombrement trop important, il est parfois nécessaire de procéder à
une intubation endo-trachéale afin d'assurer des aspirations de bonne qualité
et moins traumatisante pour le malade
Aspiration endo-trachéale avec broncho-lavage :
 Prélever à l'aide de la seringue 3 ou 4 ml de sérum physiologique.
 Enfiler les gants jetables. .

65
 Instiller le sérum physiologique dans la sonde d'intubation si les secrétions est
trop épaisses.
 Introduire la sonde sans aspirer
 Aspirer en retirant progressivement la sonde.
 Essuyer la sonde d'aspiration avec une compresse stérile et rincer dans le
flacon de sérum physiologique, renouveler l'opération jusqu'à libération
complète des voies respiratoires.
 Particularité/ Remarque(s) générale(s)
 Pendant l'aspiration, surveiller toujours la coloration du facies ; la fréquence
respiratoire et le degré d'encombrement.Il faut toujours repérer et signaler au
Médecin tout incident : saignement, obstruction.
 Toute aspiration endo-trachéale est suivie d'une aspiration du carrefour
pharyngé à l'aide d'une nouvelle sonde et d'une aspiration des fosses nasales.
 L’aspiration bronchique ou endo-trachéale doit respecter la règle des 3A:
ATRAUMATIQUE, ABONESCIENT, ASEPTIQUE

L’INFIRMIER DEVRA TOUJOURS FAIRE UNE TRANSMISSION ÉCRITE DANS « LE

CAHIER DE TRAITEMENT » SUIVI DE SON NOM.

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 PROTOCOLE 036. PANSEMENT SIMPLE

 Définition
Nettoyage de la plaie ; aide à la cicatrisation ; désinfection ; guérison totale
 Objectif
C’est un nettoyage et ou désinfection et ou enlèvement de la partie souillée ou
morte en recouvrant ou non à l’aide d’une compresse à la fin en appliquant les
règles d’asepsie.

 Matériel utilisé
Paire de gants, un plateau, deux pinces (Disséquer- Kocher), une paire de ciseaux,
cupule stérile ; SSI 9‰, compresse stérile ; Bétadine (jaune, rouge si non
Chloréxidine), alaise de protection, sparadrap ou bande, sac à élimination de déchet
contaminés.

 Mode de réalisation
 Installer le malade selon la localisation de la plaie et la sécurité du malade.
 Placer l’alaise de protection sous la partie à traiter.
 Laver les mains et enfiler des gants.
 Retirer le vieux pansement s’il yen a.
 Observer la plaie.
 Retirer les gants.
 Préparer les matériels.
 Remplir respectivement les cupules
 Laver les mains puis enfiler des gants non stériles.
 Appliquer la règle de 4 temps : - lavement à l’eau savonneuse
- Sécher avec compresse en tamponnant
- Rinçage au SSI 9 ‰
- Application d’antiseptique avec technique « escargot »
du plus propre au plus sale.
 Déposer la compresse sèche sur la plaie (les faire dépasser d’environ 2cm au-
delà de la plaie).
 Ôter les gants et fixer le pansement avec du sparadrap.
67
  Se laver les mains.
 Réinstaller et recouvrir le patient.

 Particularité/ Remarque(s) générale(s)

Si le malade est externe ou non, le panseur doit toujours faire des

transmissions écrites en notant :
 La localisation de la plaie.
 La grandeur.
 L’aspect (inflammatoire, rougeur, purulent, douleur…)
 Écrire sur le dossier quel protocole a été utilisé pour le pansement (Bétadine-
Chloréxidine…)
Mentionner sur le carnet la date de prochain pansement (2j).

68
 PROTOCOLE 037. PRÉVENTION D’ESCARRES

 Définition
C’est un acte pour prévenir la formation d’une plaie par ischémie tissulaire ou par
pression.

 Objectif
 Empêcher la formation d’une rougeur cutanée.
 Assurer une parfaite hygiène.
 Contrôler l’équilibre alimentaire.
 Assurer une bonne hydratation.
 Éviter la douleur.

 Matériel utilisé
 Eau savonneuse
 Biafine
 Serviette
 Gants de toilette ou éponge
 Cuvettes
 Eau tiède

 Mode de réalisation
 Établir le degré du risque
 Pratiquer les 5 temps de technique : - Nettoyage
- Massage (massage doux à main nue avec la paume
de la main)
- Pétrissage, éffleurage
- Biafinage
 Habiller et installer le patient.

 Particularité/ Remarque(s) générale(s)

 Programmer le changement de position toute les 6 heures.
 Hydrater le patient.
 Assurer une bonne hygiène, éviter les frottements.
69
 PROTOCOLE 038. PANSEMENT D’ESCARRES

 Définition
Geste qui consiste à soigner, nettoyer désinfecter, protéger la partie corporelle
altérée.

 Objectif
Retour à l’intégrité de la peau, cicatrisation rapide de la plaie, protection de la plaie
contre les infections.

 Matériel utilisé
Gants d’examen, plateau stérile, boîte à pansement, à trois éléments avec lame à
bistouri si besoin, compresse stérile, antiseptique : Dakin ou Chloréxidine, eau stérile
ou sérum physiologique, sparadrap, alaise de protection, haricot ou sac à élimination
des déchets.
 Mode de réalisation
 Installer confortablement le patient.
 Laver les mains et enfiler les gants.
 Observer la plaie (couleur, odeur, étendue…)
 Nettoyer à l’eau tiède et savonner.
 Rincer et sécher la plaie par tamponnement.
 Enlever les peaux mortes pour obtenir une plaie saignante, propre et rose.
 Désinfecter la plaie avec les compresses imbibées d’antiseptique du propre au
plus sale en escargot.
 Refaire la désinfection autant que nécessaire (pansement conseillé tous les
deux jours).
 Sécher et couvrir par des compresses imbibées de Dakin.
 Fixer les compresses avec du sparadrap hypoallergénique si possible.
 Nettoyer et arranger les matériels, jeter les déchets, réinstaller le patient.
 Enlever les gants et laver les mains.
 Eduquer la famille.
 Particularité/ Remarque(s) générale(s)

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 Avec prise en charge médicale, le patient devrait bénéficier d’antalgiques PO
ou IV avant la réfection du pansement car ce soin est douloureux.
 Noter dans le cahier de transmission le soin fait ben mentionnant le stade de
l’escarre, l’état de la plaie, l’antiseptique utilisé, la date, le nom de l’IDE et la
signature.
 Noter l’évolution de la plaie par rapport au dernier pansement (amélioration,
cicatrisation….)
 Rajouter : prévention deux fois par jours avec effleurage avec pansement gras
(vaseline) sur les points d’appui (malléole, talon, coude, occiput…)
 Mettre les parties abîmées dans le vide. Ex : - Serviette roulée sous les talons
- Oreiller pour poser la main et laisser le coude
dans le vide.
 Changement de position toutes les 4 heures de plus le noter dans le dossier de
soins.
 Réfection du pansement seulement tous les deux jours.

71
 PROTOCOLE 039. OXYGÉNOTHÉRAPIE
 Définition
C’est un acte pour administrer de l’oxygène afin de rétablir le taux d’O2 dans le sang.

 Objectif
 Elévation du teneur en O2 dans le sang.
 Rétablissement : de la ventilation pulmonaire
De la circulation (choc, OAP, embolie pulmonaire…)

 Matériel utilisé
 Masque d’O2, lunette d’O2
 Prise murale
 Barbotteur ou humidificateur rempli au 1/3 d’eau.
 Raccord
 Sparadrap (si nécessaire)
 Gants non stériles
 Haricot pour éliminer les déchets.

 Mode de réalisation
 Pratiquer un lavage simple des mains.
 Expliquer les soins au patient.
 Remplir le barbotteur d’eau afin d’humidifier l’O2 et visualiser les bulles qui
permettent d’apprécier le débit.
 Demander au patient de se moucher.
 Introduire la sonde.
 Fixer la sonde.
 Régler le débit d’O2 selon la prescription médicale.

 Particularité/ Remarque(s) générale(s)

 Changer la sonde toutes les 24 heures.
 Vérifier le niveau d’eau du barboteur.

72
 PROTOCOLE 040. AÉROSOL
 Définition
C’est un acte pour protéger un brouillard thérapeutique constitué par un oxygène ou
un médicament (sur prescription médicale)

 Objectif
 Fluidifier les sécrétions
 Humidifier les voies respiratoires
 Administrer un médicament.

 Matériel utilisé
 O2 murale
 Manomètre à O2
 Aérosol
 Médicament selon la prescription
 Mouchoir pour cracher ou crachoir.

 Mode de réalisation
Le patient est en position demi-assise.
 Demander au patient de se moucher pour dégager son nez.
 Raccorder l’aérosol à O2 mural.
 Régler le débit pour obtenir un micro- brouillard
 Présenter l’Aérosol au patient qui le positionne bien droit face à son nez et sa
bouche.
 Lui demander de respirer profondément et lentement pendant 10 à 15 mn.

 Particularité/ Remarque(s) générale(s)

 Surveiller le pouls (tachycardie)
Le faciès (cyanose, rougeur, pâleur ou allergie au produit)
 Réaliser le soir loin du repas et des prélèvements.

73
 PROTOCOLE 041. TRANSFUSION SANGUINE
 Définition
C’est une opération consistant à injecter par perfusion intraveineuse de produit
d’origine humaine, sang ou dérivés sanguins labiles qui sont soumis à une traçabilité
rigoureuse et des contrôles de compatibilité et sur prescription médicale. La
transfusion concerne les produits sanguins labiles (PLS) qui ont une durée de vie
courte par rapport au produit stable qui sont des médicaments qui relèvent de la
pharmacie (albumine, facteur de coagulation).
Produits sanguins labiles (PLS) :

 Sang total
 Concentré de globule rouge (CGR) ou concentré globulaire provient d’une
centrifugation de sang total, utilise dans les anémies hémorragiques
(Conservation à 4°C pendant 40 jours).
 Concentré plaquettaire (PC) pour les insuffisants médullaires (conservation à
20°C pendant 5 jours).
 Plasma frais congelé s’utilise dans les hémorragies importantes, déficit en
facteurs de coagulation
(Congelé et se conserve pendant un an).

 Avant transfusion, réaliser : Groupage ABO et Rhésus

- Recherche Agglutine Irrégulière (RAI) avec
détermination, doit être fait dans les 24 heures.
- NFS
- Examens sérologiques
→ (sur prescription médicale)
 Demande de produit sur prescription médicale datée, écrite, signée avec
mention de l’identité du patient, le type et la qualité demandée, le degré
d’urgence.
 Les tests de groupage rhésus, sérologies et les déterminations se font au
laboratoire de la banque de sang.
 Matériels utilisés
 Glacière ou sac pour transport et conservation du produit
 Plateau
 Alaise
 Compresse
 Antiseptique
 Transfuseur
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 Cathéter de gros calibre (G18, G16)
 Sparadrap
 Gants d’examen
 Container à aiguille
 Carte de contrôle au lit du malade
 Thermomètre
 Tensiomètre
 Stéthoscope
 Cahier de registre
 Dossier transfusionnel
 Réception du produit
 Le produit est transporté par un agent du service et un membre de la famille du malade
dans un sac réservé à ce transport avec le cahier de distribution et les fiches de groupage.
 L’IDE vérifie après la commande, il doit signer et valider les conditions de transport, le
nombre et la qualité, le type des produits par rapport à la prescription médicale.
 L’IDE procède alors à l’ouverture d’un dossier transfusionnel et vérification si le patient a
été déjà transfusé (RAI), la carte de groupage.
 Mettre dans le dossier transfusionnel les résultats de banque de sang.
 Demander le consentement éclairé du patient ou sa famille après avoir l’informé.
 Mettre le produit sur un plateau.
 Mode de réalisation
 Lavage des mains
 Installer confortablement le patient et lui expliquer le soin à faire
 Contrôler les paramètres vitaux : TA, FC, FR, T°
 Vérifier la prescription médicale signée et datée
 Vérifier la concordance entre : - produit commandé dans la prescription
- Produit reçu
- Groupage et identité du patient
 Mettre les gants
 Chercher un abord veineux spécifique d’assez gros calibre (G18, G16)
 Test de compatibilité au lit du malade (cross match test), noter le résultat du test et le
garder dans un emballage et mettre dans le dossier transfusionnel du malade
 Si test compatible, montrer le produit au transfuseur, bien remplir le piège à bulle à moitié
et purger la tubulure
 Enregistrer le numéro de poche de sang, le groupe et rhésus, la date de prélèvement et la
date de péremption dans le dossier.
 Patient allongé en décubitus dorsal ou en position demi- assise.
 Signaler les moindres signes anormaux (lombalgie, douleur du coup, rougeur, fièvre ou
frisson, marbrure cutanée)
 Effectuer la surveillance de paramètre et l’état hémodynamique du patient à 5 min après ,
à 10 min puis à 15 min de transfusion et noter l’heure de début et fin de transmission.
75
76
 1. ADRENALINE (Epinéphrine )
Classe thérapeutique : Allergologie, Réanimation, Cardiologie
Propriétés : Catécholamine sympathomimétique
Alpha1 : vasoconstriction
Beta1 : isotrope, bathmotrope, chronotrope+
Beta 2 : broncho dilatation
Indications
 Arrêt cardiocirculatoire
 Choc anaphylactique
 Détresse cardiocirculatoire (avec état de choc)
 Asthme aigu grave
Contre indication
* Trouble du rythme (surtout ventriculaire)
* Myocardiopathie obstructive
A déconseiller
 En cas d’insuffisance coronarienne
Effets indésirables
 Crises angineuses
 Risque d’infarctus du myocarde
 Tachycardie sinusale>130/minute
Présentation :
Ampoule de 1 mg/ml et 5 mg /5 mg
Posologie
Arrêt cardio-respiratoire
 Intra veineux
Adulte : 1 mg a renouveler toutes les 3 a 5 mn
Enfant ; 1 mg a diluer dans 10 ml et injecter 1 ml / 10 kg
Nouveau né : diluer a nouveau 1 ml de cette solution dans 10 ml et injecter 1 ml / kg
Intra trachéale dans la sonde d’intubation
Diluer 3 mg dans 10 ml de sérum physiologique
Choc anaphylactique
 Intra veineux : diluer 1 mg d’adrénaline dans 10 ml de sérum physiologique, injecter ml/ml
 Sous-cutané :0,5 a 1 mg
 PSE :0,1 a 1 ug/kg/mn (dilution 5 mg/50ml exp 50 kg= si 0,1 ug/kg/mn = 3 ml /h
Asthma aigu grave
 PSE = 0,1 a 0,5 ug/kg/mn
Dilution;5 mg / 50 m
Laryngite Aigue
Aérosol : 3 mg d’Adrénaline+ 2 ml de Nacl a nébuliser pendant 10 mn+ 6l/02/ mn
Ou Aerosol de Bompart : 1 mg d’Adrénaline + 4 a 8 mg de Dexamethasone + QSP : 5 ml
de sérum physiologique
77
 2. ATROPINE (Sulfate d’Atropine)
Classe therapeutique : Antalgique

Propriétés : vagolytique
Tachycardisant
Accélère la conduction auriculo-ventriculaire
Antidote des anticholinestrasiques
Indications :
- Protection des manifestations vagales
BAV a QRS fins
- Dans l’IDM ; Prévention et traitement des BAV et des bradycardies sinusales
- Antidotes des intoxications aigues par les anticholinesterasiques ; insecticides
organophosphorés, champignons vénéneux
- Traitement symptomatiques des manifestations douloureuses des voies
urinaires, tube digestif et des voies biliaires

Contre indications
 Glaucome par fermeture de l’angle
 Adénome de la prostate
Effets indesirables
 Sècheresse buccale
 Tachycardie, palpitation
 Rétention urinaire
 Confusion mentale chez le sujet âgé

Présentation Ampoule de 1 ml a 0,25 mg

Ampoule de ml a 0,50 mg
Posologie
 Antispasmodique Adulte ; 0,25 mg a 1 mg/ 6 h par voie s/c, maximale 2 mg /24 h
 Intoxication
2 mg d’emblée puis 1 mg/30 mn (IV)
Ou 1 mg IV ou Im / 5 mn
Jusqu'à obtention des signes d’imprégnation ; mydriase, arrêt secrétions
salivaires et de la transpiration, assèchement des secrétions bronchiques
78
 3. ATROVENT (Solution pour nébulisation)

PROPRIETE ; bronchodilatatrice parasympatholytique

Appartient à la famille des anticholinergiques
Indications
 Asthme aigu grave
 Poussée de BPCO

Contre indication
 Forme adulte CI chez l’enfant
 Femme enceinte

Présentation
 Adulte ; dosette de 0,5 mg ( 2 ml )
 Enfant ; dosette de 0,25 mg ( 2 ml )
Précautions d’emploi : Ce médicament n’est jamais utilise seul mais en complément
d’un bronchodilatateur de courte durée.
Mettre correctement le masque du nébuliseur correctement sur le visage car si la
solution nébulisée atteigne les yeux, elle peut provoquer un glaucome chez les
personnes prédisposées
Posologie

1 dosette en nébulisation en 10 – 15 mn
En association avec un beta 2 mimétique dans le même aérosol
Ex ; 1 dosette Bricanyl + 1 dosette Atrovent
Ou 1 dosette ventoline + 1 dosette Atrovent
A diluer dans du sérum physiologique QSP ml
Apres inhalation, la solution restant dans l’appareil doit être jeté
Effets secondaires
 Sècheresse de la bouche
 Irritation de la gorge

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 4. CORDARONE (Amiodarone)
Classe thérapeutique : Cardiologie, Angeiologie
Propriété : anti arythmique (Classe III)
Indications :
 Tachycardies ventriculaires menaçant le pronostic vital
 Tachycardies ventriculaires documentées
 Tachycardies supra ventriculaires
 Troubles du rythme auriculaire avec rythme ventriculaire rapide
 Syndrome de Wolf Parkinson White
 Réanimation cardiorespiratoire emn cas d’arrêt cardiaque liée a une fibrillation
ventriculaire résistante aux chocs électriques externes
Contre indications
 Hypersensibilité connue a l’iode
 Hypotension artérielle sévère (état de choc)
 Hyperthyroïdie
 Grossesse (2ème et 3ème trimestre)
Présentation : Ampoule de 3 ml / 150 ml, a diluer dans du sérum glucose et de
préférence a la pousse seringue
Posologie
Tachycardie ventriculaire
 Perfusion par voie veineuse centrale (de préférence)
Attaque : 5 ml / kg IV lente soit 2 ampoule (300 mg dans 50 ml de glucose 5% ou
sérum physiologique) à passer en 20-30 mn
Entretien : 10 a 20mg/kg/j en PSE
Relais par voie orale : 3 cp/j (des le premier jour de la perfusion)
Arrêt cardio-respiratoire
Dose intraveineuse initiale :5mg/kg a diluer dans 20ml de sérum glucose a 5% et
injecte rapidement ( avant le 4 e CEC)
Suivi de 150 mg puis 900 mg PSE / 24 h

80
 5. MANNITOL 20%

Propriétés : Réduction de certains œdèmes cérébraux

Réduction de l’hypertension intraoculaire
Améliore la PAM chez le patient hypovolémique
Indication : Traumatisme crânien grave avec signes d’engagement, signes
d’hypertension intracrânienne décompensée
Contre indications : - hyperosmolarité plasmatique préexistante
- déshydratation intracellulaire
A déconseiller
 Insuffisances cardiaque
 Œdème pulmonaire
Présentation : flacon de 500 ml a 20%
Posologie
Adulte : 0,25-0,50 mg/kg en 20 mn
Renouvelable une fois si pas d’amélioration
Effets indésirables
 Risque de déséquilibre hydro-électrolytique
 Risque d’extravasation du produit avec œdème d’infiltration
 Déshydratation
Enfant : perfusion de 5 ml / kg / jour a raison de 5 a 10 gouttes / mn

81
 6. MORPHINE (Chlorhydrate de Morphine)

Classe therapeutique : Antalgique

Propriétés - Analgésique central opiace
- Dépresseur centre respiratoire
Indications
- douleurs intenses et ou rebelles aux antalgiques de niveau plus
faibles notamment douleur aigue non traumatique IDM
- douleur chronique ou post opératoire
Contre indications
 Epilepsies non contrôlées
 Insuffisance respiratoire décompensée
Précautions d’emploi
La relation dose efficacité tolérance est très variable d’un patient a l’autre, il est important
d’évaluer fréquemment l’efficacité, la tolérance et d’adapter progressivement la posologie
Demi dose chez le sujet>50 ans, éthylique aigu, obese
La voie IM est déconseillée
Présentation : ampoule de 10 ml/1 ml
Posologie : ampoule ramenée a 10ml avec du sérum physiologique soit 1mg/1ml
Dose initiale : 0,005 à 0,1 mg/kg/IVD par titration soit 1 a 3 mg ?10 mn
jusqu'à l’obtention d’une analgésie parfaite
 Si un traitement relais s’avère nécessaire 5 a 10mg /4h a 6h par voie sous
cutanée Ou  dose initiale : 0,05 a 0.1 mg ?kg IVD, analgésie en 10 a 15
mn et d’une durée de 4h a 6h
 Si analgésie incomplète : après 5 mn 2mg/2mg jusqu'à sédation complète
La morphine en perfusion intraveineuse par pse est réservée à des patients en
ventilation contrôlée en service de réanimation
Surveillance : fréquence respiratoire, vigilance, diamètre pupillaire
Effets indésirables : somnolence, confusion, apnée, syndrome de sevrage a l’arrêt
brutal du médicament

82
 7. RIVOTRIL (Clonazepam)

Classe thérapeutique : Neurologie, psychiatrie

Propriétés : Benzodiazépine
Effet anticonvulsivant, anxiolytique, sédatif, myorelaxant
Indications
*Epilepsie de l’enfant
*épilepsies généralisées
* épilepsie partielle
* état de mal épileptique
Contre indications
*Insuffisance respiratoire sévère
*Insuffisance hépatique sévère
*Syndrome d’apnée du sommeil
* Myasthénie
Effets secondaires
 Sensation ébrieuse
 Risque de dépression respiratoire, trouble de la vision, hypotension artérielle
Présentation : Ampoule de 1 mg (1 ml) + 1 ml de solvant
Posologie : Adulte : 1 mg IVL ou en IM à renouveler si besoin
Enfant < 15 ans : 0,005 à 0,1 mg/kg en IVL
Réduire la dose chez l’insuffisant rénale, l’insuffisant hépatique
Délai et durée d’action
Action en 5 mn en IV pendant 8 h à 12 h

83
 8. HYPNOVEL (Midazolam)

Classe thérapeutique : Anesthésie, réanimation, Antalgique

Propriétés : Hypnotique et sédatif à action rapide
Benzodiazépine ½ vie courte
Anxiolytique, sédatif, myorelaxant
Dépression respiratoire
Indication : Sédation en soins intensifs
Contre indications :
 Insuffisance respiratoire sévère
 Dépression respiratoire aigue
 Etat de choc
 Absence de matériels de réanimation
SEDATION EN UNITE DE SOINS INTENSIFS
 Méthode de titration
 Suivie de perfusion continue
 Ou injections intermittentes en bolus
Dose de charge : 0,03 a 0,3 mg/kg
Chaque fraction de 1 a 2,5 mg doit être injecte en 20 a 30 secondes en attendant 2 mn entre 2
injections successives
Si patient hypovolémique ou en hypothermie, la dose en charge devra être réduite ou supprimée
Dose d’entretien IV 0,03 a 0,2 mg/kg/h
Présentation : ampoule de 5 mg/5 ml, 50 mg/10 ml ;

84
 9. RISORDAN (Dinitrate d’Isosorbide)

Propriétés :
 dérivé (vasodilatation veineuse)
 vasodilatation coronaire
 action anti spastique coronaire
 vasodilatation artériolaire périphérique à forte dose
Indications :
 Insuffisance ventriculaire gauche, en particulier a la phase aigue de l’Infarctus du myocarde
 Œdème aigu du poumon
 Angor instable
Contre indications :
 Choc hypovolémique
 Hypotension artérielle
 Cardiomyopathie obstructive
 Hypertension intracrânienne
Préparation ; NE PAS DILUER
Syndrome coronarien
 Débuter par 2 mg/h au PSE
 Puis adapter en fonction de la clinique par palier de 1 mg jusqu'à 15 mg / H
Insuffisance ventriculaire gauche (et OAP)
* bolus de 0,5 mg sur 2 mn (sans dépasser 2 mg)
* puis poursuivre au PSE de
Mg a 15 mg H
Précautions d’emploi
 Surveillance hémodynamique (baisse brutale de la TA)
 Ne pas associer d’autres médicaments dans la même seringue)
Effets secondaires
 Céphalée
 Hypotension artérielles

85
 10. NORADRENALINE (Norépinéphrine)

Classe thérapeutique : Anesthésie, Réanimation, Antalgique

 Amine sympathomimétique alpha1 +
 Effet moindre sur beta 1
 Pas d’effet sur les beta 2
Indications :
 Choc vasoplégique : septique, cardiogénique par insuffisance cardiaque
 Choc hypovolémique aores remplissage
Contre indications :
 Trouble du rythme cardiaque
 Choc cardiogénique a prédominance gauche
 Hypovolémie non corrigée
 Grossesse
Effets secondaires
 Nécrose cutanée en cas d’extravasation
 Douleur retro sternale, pâleur, sudation
 Vomissement, tachycardie, bradycardie
Présentation : Ampoule de 8ml/4ml
Précaution d’emploi
La voie d’administration doit être rigoureusement intraveineuse
* diluer uniquement avec du G5%
* ne pas mélanger avec d’autres médicaments
Posologie : Diluer 3 amp de 8 mg + 36 ml de G 5%, soit 24 ml pour 48 ml (dilution 0,5
mg / ml) ; -Voie veineuse de bon calibre en IV, débuter par 0,5mg/H soit 1 ml chez
l’adulte ; - Réévaluation du patient pour des posologies supérieures.

86
 11. LASILIX (Furosémide)

Classe thérapeutique : cardiologie, néphrologie

Propriété ; diurétique de l’anse
Indications :
 OAP hémodynamique
 Rétention sodée d’origine cardiaque, rénale, cirrhotique
 Insuffisance cardiaque
Contre indications
 Hypovolémie, déshydratation
 Hypokaliémie sévère
 Hyponatrémie sévère
 Etat de choc
Effets secondaires
 Hypokaliémie
 Hyponatrémie
 Hypovolémie, déshydratation
Présentation : ampoule de 20mg/2 ml
Posologie
Adulte : 1 mg/kg IVD, peut être renouvèle si pas de diurèse après 20-30 mn
Enfant :
Voie IV : 0,5 a 1 mg /kg/j

87
 12. VALIUM (Diazépam)

Classe thérapeutique : Neurologie, Psychiatrie

Propriétés
 Anxiolytique, sédatif, hypnotique, myorelaxant
 Anti épileptique
Indications
 Etat de mal épileptique
 Crise d’angoisse paroxystique
 Crise d’agitation
 Delirium tremens
 Intoxication a la chloroquine
Contre indications
 Insuffisance respiratoire sévère
 Insuffisance hépatique sévère (risque de survenue d’encéphalopathie)
 myasthénie
 absence de matériel de réanimation vésicatoire
Effets secondaires
 douleur au point d’injection
 sensations ébrieuses
 baisse de la vigilance
 céphalée, ataxie
Présentation : ampoule de 10mg/2 ml
Posologie
Diluer avec du G5% ou sérum physiologique
Intraveineux : La posologie sera essentiellement dépendante de la situation clinique
Adulte : 10 a 20 mg sur 2 mn
Pourra être renouvelée jusqu'à 4 fois /24 h en milieu hospitalier
Enfant : 0,1 a 0,2 mg / kg
Intra rectal (enfant si crise convulsive) :0,5 mg/kg
Intoxication a la chloroquine : 2 mg/kg IVSE en 30 mn
Relais: 2-4 mg/kg/24 H

88
 13. SALBUTAMOL (Salbutamol sulfate )

Classe thérapeutique : Pneumologie, Gynécologie

Propriétés :
 - beta 2 mimétique ; - bronchodilatateur ; - tocolytique
Indications :
 Asthme aigu grave ;- Hyperkaliémie
 Obstétrique : menace d’accouchement prématuré ++
Dystocie dynamique de démarrage
Hypercinésie lors du travail
Présentation : amp de 5 mg/5 ml, amp de 0,5 mg/ml
Contre indications :
 Cardiopathie sévère, SCA ; - Thyréotoxicose, hypokaliémie ; - HTA sévère non contrôlée
 Eclampsie, hémorragie utérine
En pneumologie
Voie intra veineuse en perfusion continue a la pousse seringue : 0,25 mg a 1,5 mg /H et
même jusqu'à 5 mg/H, en PSE sans dilution, dose a adapter toutes les 10 mn
En obstétrique
10 mg dans 500 mg de G5% ou du sérum physiologique (20µg/ml = 1µg/goutte)
Commencer a XV a XX gouttes / mn
Augmenter de V a X gouttes / 10mn jusqu'à l’arrêt des contractions
Diminuer ensuite a la dose minimale efficace
Précaution : sous surveillance électro cardiographique
Effets secondaires :
 Tachycardie sinusale, trouble du rythme cardiaque
 Tremblement des extrémités
 Nausées, vomissements
 Hyperglycémie

89
 14. DOBUTAMINE
Classe thérapeutique : Anesthésie, réanimation, cardiologie
Propriété : Catécholamine alpha 1 et beta 1 puissant
Indications : syndrome de bas débit
- état de choc après remplissage (choc toxique)
-choc cardiogénique
-Infarctus du myocarde
-Embolie pulmonaire
-valvuloplastie et cardiomyopathie non obstructive décompensée
Contre indications : obstacle mécanique au remplissage ou a l’éjection (cardiomyopathie
obstructive, valvuloplastie aortique
Effets indésirables
-augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle
- diminution de la pression artérielle (en général, la réduction ou l’arrêt de la
perfusion permet un retour rapide de la pression artérielle aux valeurs initiale
- quelques cas de phlébites au site d’injection
Présentation : flacon de 250mg/20ml
Préparation : diluer 1 flacon de 250mg + 30 ml de sérum physiologique ou d’eau PPI (dilution
5000 µg / ml) soit 250 mg /50 ml
Posologie : 5 a20 µg/kg/ml

90
 15. DOPAMINE

Classe thérapeutique : Sympathomimétique

Propriété : Catécholamine, stimule récepteurs Dopa, beta 1 et alpha 1
Indications :-état de choc après remplissage vasculaire
-chutes tensionnelle importantes après anesthésie péridurale et rachianesthésie
Contre indications :
-obstacle mécanique au remplissage ou a l’éjection (cardiomyopathie obstructive)
-rétrécissement aortique serre
-hypovolémie non corrigées
Trouble du rythme cardiaque grave
Présentation : ampoule de 200mg/10ml
Préparation : -1 ampoule de 200mg dans 40ml de sérum physiologique ou d’eau PPI (soit
5000ug/ml)
Posologie : Administrer au PSE, de préférence sur voie veineuse centrale
*2,5ug/kg/mn : dose dopaminergique : isotrope (+), accroissement débit sanguin
rénal, mésentérique/coronaire, rétablissement ou augmentation de la diurèse
*5 a 10 µg/kg/mn : dose beta mimétique : isotrope (+) sans effet sur la fréquence ou
le rythme cardiaque, augmentation du débit cardiaque/vasodilatation artériolaire (réduction
des résistances périphériques)
 >20ug/kg/mn ; alpha stimulant (alpha mimétique) : élévation de la résistance
périphérique, augmentation de la pression artérielles, diminution de la différentielle,
diminution de la diurèse

Dobutamine Dilution : 5 000ug/ml

Dopamine Dobutamine : diluer 1 flacon de 250mg dans 50 ml de Na Cl
Seringue de 50 ml Dopamine : diluer 1 ampoule de 200 mg dans 40 ml de sérum physiologique
Vitesse en ml/h
Poids (kg)
Posologie (ug / kg / mn) 25 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 - 99

2,5 0,8 1,1 1,4 1,7 2 2,3 2,6 2,9

5 1,6 2,1 2,7 3,3 3,9 4,5 5,1 5,7

7,5 2,4 3,2 4 5 5,9 6,8 7,7 9

10 3,2 4,2 5,4 6,6 7,8 9 10,2 11,4

12,5 4 5,3 6,8 8,3 9,8 11,3 12’8 14,3

15 4,9 6,3 8,1 9,9 11,7 13,5 15,3 17,1

91
TABLE DES MATIERES
_________________________________________________________________________PAGE

1- HYPOGLYCEMIE ………………………………………………………………………………………………………………..…4
2- ACIDO CETOSE DIABETIQUE ………………………………………………………………………………………………. 6
3- COMA HYPEROSMOLAIRE ………………………………………………………………………………………………….. 8
4- HYPOKALIEMIE …………………………………………………………………………………………………………….….. 10
5- HYPERKALIEMIE …………………………………………………………………………………………………………….... 13
6- SYNDROME CORONARIEN AIGU ………………………………………………………………………………….…....15
7- CHOC CARDIOGENIQUE ………………………………………………………………………………………………..…..17
8- CRISE AIGUE HYPERTENSIVE ………………………………………………………………………………………..…...19
9- ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRALE …………………………………………………………………………….…….21
10- ETAT DE MAL CONVULSIF …………………………………………………………………………………………….….24
11- ASTHME AIGU GRAVE ………………………………………………………………………………………………….….26
12- INTOXICATION ETHYLIQUE AIGUE ……………………………………………………………………………….….28
13- INTOXICATION AU PARACETAMOL …………………………………………………………………………….…...29
14- INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE ……………………………………………………………..…..32
15- PERITONITE AIGUE ……………………………………………………………………………………………………..…. 35
16- BRULURE GRAVE ………………………………………………………………………………………………………..……36
17- HEMORRAGIE DIGESTIVE ………………………………………………………………………………………….…….37
18- DOULEUR POSTOPERATOIRE ……………………………………….……………………………………………….…38
19- ETAT DE CHOC HEMORRAGIQUE …………………………………….……………………………………………...39
20- CHOC SEPTIQUE ………………………………………………………………………….…………………………….…….40
21- DIARRHEE AIGUE ………………………………………………………………………………………………………..…..41
22- GANGRENE DE FOURNIER ………………………………………………………………………………………..……..42
23- FRACTURE OUVERTE ……………………………………………………………………………………………..………..43
24- TITRATION MORPHINIQUE ………………………………………….………………………………………..………..44
25- OCCLUSION INTESTINALE ORGANIQUE ………………………………………………………………………..….45
26- ARRET CARDIAQUE DE L’ADULTE … ;;;;…………………………………………………..…………………..……46
27- ENTORSE DE CHEVILLE ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;……………………………..…..47
28- PLAIES DE LA FACE …………………………………………………………………………………………………….……49
29- RETENTION AIGUE D’URINE ………………………………………………………………………………………..….50

92
 PROTOCOLES DE SOINS INFIRMIER PAGE

30- POSE DE VOIE VEINEUSE PERIPHERIQUE …………………………………………………………………….…. 52

31- POSE DE SONDE NASO GASTRIQUE …………………………………………………………………………….…. 54
32- POSE DE SONDE VESICALE ………………………………………………………………………………………….…..56
33- TOILETTE COMPLETE ET REFECTION DE LIT ………………………………………………………………….….58
34- PRELEVEMENT VEINEUX …………………………………………………………………………………………….……60
35- ASPIRATION BRONCHIQUE ……………………………………………………………………………………………..62
36- PANSEMENT SIMPLE ……………………………………………………………………………………………………….64
37- PREVENTION D’ESCARRES ……………………………………………………………………………………………….66
38- PANSEMENT D’ESCARRES …………………………………………………..…………………………………………..67
39- OXYGENOTHERAPIE ……………………………………………………………..…………………………………………69
40- AEROSOL …………………………………………………………………………………………………………………………70
41- TRANSFUSION SANGUINE ……………………………………………………………………………………………….71

PRODUITS MEDICAUX LES PLUS UTILISES AUX URGENCES DANS LE MILIEUX HOSPITALIER

1- ADRENALINE………………………………….……………………………………………………………………………….… 74
2- ATROPINE ……………………………………………………………………………………………………………………….. 75
3- ATROVENT ………………………………………………………………………………………………………………………. 76
4- CORDARONE ……………………………………………………………………………………………………………………. 77
5- MANNITOL 20% ………………………………………………………………………………….…………………………... 78
6- MORPHINE ………………………………………………………………………………………………………………………..79
7- RIVOTRIL ……………………………………………………………………………………………………………………………80
8- HYPNOVEL ………………………………………………………………………………………………………………………..81
9- NORADRENALINE ………………………………………………………………………………………………………………82
10- LASILIX ……………………………………………………..…………………………………………………………………….83
11- VALIUM ………………………………..………………………………………………………………………………………..84
12- SALBUTAMOL …………………………….. ……………………………………………………………..………………….85
13- DOBUTAMINE …………………………………………………………………………………………………………..…….86
14- DOPAMINE ……………………………………………………………………………………………………………………..87

93