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Certificat de Deces

Le document est un certificat de décès pour Seynabou Thiouck, décédée le 7 mai 2023 à Touba, Sénégal. Il contient des informations sur la cause du décès, qui est une commotion cérébrale, ainsi que des détails médicaux et administratifs. Des sections sont réservées pour les autorités locales et des renseignements complémentaires sur les circonstances du décès.

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Certificat de Deces

Le document est un certificat de décès pour Seynabou Thiouck, décédée le 7 mai 2023 à Touba, Sénégal. Il contient des informations sur la cause du décès, qui est une commotion cérébrale, ainsi que des détails médicaux et administratifs. Des sections sont réservées pour les autorités locales et des renseignements complémentaires sur les circonstances du décès.

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CERTIFICAT DE DECES

A remplir et à clore par le médecin ou le personnel de santé


Commune de décès : .........Touba ...... ....... .. ............... Je soussigné, certifie que la mort de la personne désignée ci-
Nom: ... ... ......... ... ... ..Thiouck . ...... ............. ... ........ contre, survenue le: ......7 mai 2023...... à ...11…heures, est
Prénom : ............... ... ...Seynabou....... ... ...... ............ réelle et constante.
Date de naissance : .....19 août 1997.... Sexe : M D ☑ F La cause est indiquée dans le document confidentiel ci-annexé qui
Adresse de domicile : ……….Sénégal, Touba, .............. ne doit être ouvert que par le médecin attaché à la Direction de la
santé.
Existence d'un obstacle médico-légal : DOui DNon
Existence d'un risque épidémique ou biologique: DOui Non D
RESERVE A LA MAIRIE
Le numéro d'ordre du A .....Touba.........,le .....[Link]..2023….
décès sur le registre des N° d'ordre du décès:
Signature
actes de l'Etat civil à
inscrire ci-contre doit être
re roduit au verso.
Partie à détacher et à conserver dans les mairies

CERTIFICAT DE CAUSES DE DECES


A remplir et à clore par le médecin ou le personnel de santé
Renseignements confidentiels et anonymes sur les causes du décès

Commune de décès Date du décès : Date de naissance : 19 / août / 1997


............Touba.......... ...... 07 / mai / 2023 Sexe: □ Masculin □ Féminin
I. CAUSES DU DECES
a. Cause immédiate
JI ne s'agit pas ici du mode de décès ou du mécanisme physiopothologique non spécifique terminal (par exemple : défaillance
cardiaque, syncope, etc... ) mois de la maladie ou affection morbide oyant directement provoqué le décès, ou de la
complication éventuelle, ou de la lésion fatale (en cos d'occident ou d'autre mort violente). 1

····················-----···commotion cérébrale
Qui est consécutive à:
b. Cause initiale
Il s'agit de la nature de la maladie causale ou du traumatisme, de l'occident, du suicide ou de l'homicide qui a déclenché
l'évolution morbide conduisant directement ou décès.

II. RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES


JI s'agit d'un état morbide ou physiologique (grossesse par exemple) ayant contribué ou décès, mois sons rapport avec la
maladie ou l'état morbide qui l'a provoqué. 2

Une autopsie a-t-elle été pratiquée ? D OUI D NON


Lieu de décès : D Domicile D Etablissement public de santé D Etablissement privé de santé
D Voie publique D Autre lieu: .....................................
Signature et Cochet

NOTE
Ce document, qui ne peut être communiqué ni en original ni en copie, sera détruit par les soins du médecin chargé d'établir la
statistique des causes de décès dès qu'il aura, puisé les renseignements indispensables pour cette statistique.
1 Mentionner ici le cas échéant le décès post-opératoire
2
Mentionner ici le cos échéant l'état mental pathologique qui o pu être à l'origine du suicide

Coller ici Coller ici Coller ici

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