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SOMMAIRE

1. LE DIAPHRAGME ................................................................................................................................. 2

2. OESPHAGE THORACIQUE ................................................................................................................... 19

3. CROSSE AORTIQUE .............................................................................................................................. 37

4. AORTE THORACIQUE DESCENDANTE ............................................................................................. 52

5. NERF PHRENIQUE GAUCHE ............................................................................................................... 65

6. NERF PHRENIQUE DROIT.................................................................................................................... 76

7. NERF RECURRENT GAUCHE .............................................................................................................. 81

8. NERF RECURRENT DROIT................................................................................................................... 92

9. BRONCHE SOUCHE GAUCHE ............................................................................................................. 96

10. BRONCHE SOUCHE DROITE ............................................................................................................... 105

11. LE CŒUR ET SES VAISSEAUX ............................................................................................................ 111

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LE DIAPHRAGME

Définition : Cloison musculo-aponévrique qui sépare le thorax de l’abdomen.

Thorax

Diaphragme

Abdomen

DISPOSITION DU DIAPHRAGME
.Généralités et intérêts
C’est le muscle inspiratoire essentiel. Il contracte des rapports aussi bien avec les éléments du thorax qu’avec
ceux de la cavité abdominale. Il présente de nombreux orifices laissant passer les éléments vasculo-nerveux et
l’œsophage.
II. Embryologie
Le diaphragme se développe de la 3ème à la 12ème semaine de la vie intra-utérine à partir d’une ébauche
cervico-thoracique.

Ebauche cervico-thoracique

EMBRYONLOGIE DU DIAPHRAGME

Celle-ci présente 4 DIFFERENTES STRUCTURES PRINCIPALES qui apparaissent dans l’ordre

chronologique suivant : Le septum transversum - Le mésentère dorsal ou méso œsophage - Les membranes
pleuro-péricardo-péritonéales - Les éléments musculaires périphériques.

1. Septum transversum

2. méso-œsophage

3. Membrane pleuro-
péricardo-péritonéale

4. Elément musculaire
périphérique

LES 4 DIFFERENTES STRUCTURE DUDIAPHRAGME

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- Au cours de son développement, le diaphragme est repoussé progressivement de la région cervicale vers la
région thoraco-lombaire en entraînant ses vaisseaux et ses nerfs.

Nerfs

Vaisseaux
(Région cervical)

Diaphragme

Région thoracique

EMBRYOLOGIE

- Cette évolution embryologique peut donner lieu à des anomalies de développement : Le foramen de
Bochdaleck, la hernie rétro sternale, l’éventration congénitale du diaphragme

Aorte
Chorde

Droite Œsophage Foramen de Bochdaleck

Avant
Veine cave
inférieure

Hernie retro sternale

Eventration congénitale
(Relâchement du tonus)

ANOMALIE DU DEVELOPPEMENT DU DIAPHRAGME

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III. Anatomie descriptive

3.1 Forme
Le diaphragme a la forme d’une voûte concave regardant en bas et en avant. Il présente 2 portions :
1 portion postérieure verticale et 1 portion antérieure presque horizontale, composée de 2 coupoles
séparées par une dépression médiane.

.
Ht
Portion horizontale (antérieure)

Avt 2 coupoles séparées à une dépression

Portion verticale
(postérieur)

Voute concave regardant

en bas et en avant
FORME

Constitution : 1 portion centrale, tendineuse ou centre phrénique et 1 portion périphérique, musculaire

Côte
Portion centrale

Portion périphérique

CONSTITUTION

3.2.1 Le centre tendineux

C’est une nappe tendineuse nacrée qui à la forme d’une feuille de trèfle à échancrure postérieure, avec
une foliole antérieure et 2 folioles postéro-latérales (Droite et Gauche). Il est renforcé de 2 bandelettes fibreuses
½ circulaires:
-la supérieure unit les folioles droite et antérieure en passant en arrière de l’orifice de la V.C.I qui se trouve à
l’union des folioles antérieures et droite
-l’inférieure unit les folioles droite et gauche en passant en avant de l’orifice de la V.C.I.

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Avt

Dte
Fiole antérieure

Trèfle
Bandelette fibreuse
inférieure Bandelette fibreuse
supérieure

Fiole droite
Fiole gauche

Echancrure postérieure

CENTRE TENDINEUX-VUE POSTERIEURE

3.2.2 La portion périphérique ; Elle relie le centre tendineux :

-à la partie postéro inférieure du sternum
-aux six dernières côtes (7ème à 12ème)
- aux arcades fibreuses tendues de l’extrémité de la 10ème côte à celle de la 11ème côte (1ère arcade de Sénac) et de
l’extrémité de cette dernière à celle de la 12ème côte (2ème arcade de Sénac).
-à l’arcade fibreuse du carré des lombes (ligament cintré du diaphragme)
- à l’arcade fibreuse du psoas (ligament arqué médial)
-à la face antérieure des corps vertébraux des 2 ou 3 premières vertèbres lombaires, pour constituer des piliers (D et
G) du diaphragme.

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STERNUM (1)

CENTRE TENDINEUX 7 DERNIERES

CÔTES ((2)

1ère arcade SENAC Avt

2ème arcade SENAC

Dte
Ligament cintré

Arcade du psoas

VUE SUPERIEURE DE LA PORTION PERIPHRIQUE

Ces différentes insertions périphériques sont classées en trois groupes (lombaire, sternal et costal)
 Le groupe lombaire (Segment vertical du diaphragme) comprend de chaque côté 4 éléments (un
piler principal, un pilier accessoire, le ligament arqué interne et le ligament cintré) :
* Le pilier principal droit s’étend sur les faces antéro-latérales des corps vertébraux de L1 à L3 et
sur les disques intervertébraux adjacents.
* Le pilier principal gauche s’étend sur la face antérolatérale du corps de L2 et sur les disques sus
jacents.

*Les piliers principaux forment le lit fibreux de l’aorte et ils donnent chacun un faisceau latéral. Les 2
faisceaux latéraux s’épuisent dans l’échancrure du centre tendineux.
*Les2 piliers principaux s’entrecroisent pour former l’origine arqué médian de l’aorte (D12) et l’orifice
œsophagien (D10).

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* Le pilier accessoire droit part de la face antérieure du corps de L2 en dehors du pilier principal, pour se
terminer sur le bord postéro-externe du centre phrénique. Le piler accessoire gauche a une disposition
symétrique au précédent.
* L’arcade du psoas ou ligament arqué interne ou médial tendue du flanc latéral du corps de L2
à l’extrémité de l’apophyse costiforme de [Link] fibres charnues issues de cette arcade se terminent dans
l’échancrure postérieure du centre phrénique.
* L’arcade du carré de lombes ou ligament cintré : Unit le sommet du processus costiforme de L1 au
sommet de la 12e côte. Les fibres charnues qui en partent se terminent à la partie latérale de l’échancrure
postérieure du centre phrénique.
Ht

Echancrure Centre tendineux G

postérieure du C.T

Faisceau latéral
Faisceau latéral

Faisceau médial

Faisceau médian
Pilier acc. G

Ligament arquée médial

Pilier principal gauche

Pilier principal droit

L3

VUE ANTERIEURE DU GROUPE MUSCULAIRE

 Le groupe sternal
Il est composé de 2 faisceaux tendus de la face postérieure du processus xiphoïde au bord antérieur de la
foliole antérieure du centre tendineux. Entré les 2 faisceaux, il existe un orifice médian appelé la fente de
Marfan.
 Le groupe costal
Il comprend un segment osseux et un segment aponévrotique ou intercostal
*Le segment osseux ; Les fibres charnues s’insèrent suivant une ligne brisée sur les 6 dernières côtes (7 e
à la 12e)

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*Le segment aponévrotique ou intercostal : Les fibres charnues s’insèrent sur les arcades fibreuses
tendues entre les extrémités des 10e et 11e côtes (1ère arcade de Sénac) et 11e et 12e côtes (2e arcade de Sénac)

Ht Sternum

Groupe sternal Fente de MARPHAN

G

Centre tendineux

Groupe osseux

Vue inferieure du diaphragme Groupe aponévrotique

GROUP STERNAL ET GROUPE COSTAL (osseux – aponévrotique des muscles du diaphragme)

IV. ORIFICES DU DIAGPHRAGME

4.1 Trois orifices principaux
4.1.1 Orifice de la V.C.I
-Il est situé dans le centre phrénique, à l’union des folioles antérieure et droite à hauteur de D9, de
forme ovalaire. Diamètre : 3 à 4 cm. C’est le plus grand des orifices diaphragmatiques. C’est un orifice
fibreux et inextensible.

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-Livre passage à la branche abdominale du nerf phrénique droit en dehors de la V.C.I.

Ht
Orifice de la V.C.I

V.C.I

Nerf phrénique droit

Orifice aortique

Aorte

Canal thoracique

Ligament longitudinal
antérieur et tractus fibreux

VUE INFERIEURE DU DIAPHRAGME

4.1.3 Orifice aortique

-Situé à la hauteur de D12, de forme ovale à grand axe oblique. Diamètre = 1,5 cm. Hauteur= 5cm
- C’est un orifice fibreux inextensible. Il livre passage à l’aorte et au canal thoracique ou à ses 2 tronc
lombaires d’origine.

4.1.3 Orifice œsophagien

-Forme ovulaire, situé un peu à gauche de la ligne médiane à hauteur de D10 et il mesure 3cm de hauteur et
un cm de diamètre. C’est un canal musculaire extensible. Il contient ; la gaine celluleuse de Bertoli-Laimer
qui enveloppe l’œsophage diaphragmatique et qui est renforcé par les muscles de Rouget et de Juvara ;
l’œsophage diaphragmatique, les 2 nerfs vagues, les artérioles provenant de l’artère gastrique G, de
l’artère phrénique, la chaîne sympathique, les veinules satellites des artères citées ci-dessus et les
lymphatiques abdomino-thoraciques.

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Œsophage

Vaisseau œso cardio

tub. +lymphatique
X Droit

Orifice œsophagien

X Gauche

Œsophage

(X et Vaisseaux
Membrane de
Muscle de Rouget
Bertoli-Laïmer Gaine celluleuse

Membrane de
Bertoli-Laïmer
Muscle de Jurava

MEMBRANE DE BERTOLI-LAÏMER

4.2 Les orifices accessoires

- L’orifice du rameau abdominal du nerf phrénique gauche sur le flanc G de la foliole antérieure

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- L’orifice médial ; Situé entre les piliers principal et accessoire, il contient 1 nerf et 1 vaisseau:
*Le nerf grand splanchnique et la racine médiale de la veine azygos à DROITE
*Le nerf grand splanchnique inférieur et l’arc réno-azygo-lombaire à GAUCHE
-L’orifice latéral ; Situé entre pilier accessoire et le ligament arqué médial (Arcade du psoas), il contient 3 nerfs :
Le nerf petit splanchnique, le nerf splanchnique inférieur, la chaîne sympathique.
-L’orifice situé sous le ligament arqué médial (l’arcade du psoas), contient la veine lombaire ascendante

Ht

Orifice du nerf G
phrénique gauche

Orifice médial

Orifice latéral
Nerf grand splanchnique

Racine médiale ½ azygos

Nerf petit (arc réno-azygo-lomb.
splanchnique

Nerf splanchnique
Chaine lymphatique
inférieur

Chaine sympathique

Veine [Link].

VUE ANTERIEURE DES PILIERS DU DIAPHRAGME

- Le hiatus costo-lombaire : C’est la brèche qui persiste entre les fibres musculaires qui montent du ligament
cintré (Arcade du carré des lombes) au bord postérieur des folioles latérales. A travers ce hiatus passent les
lymphatiques. Les collections peuvent également fuser vers le thorax par ce hiatus.

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VCI
VCI
Diaphragme

Œsophage

Œsophage
Aorte

Aorte

LIEU DE PASSAGE DE LA VCI, DE LAORTE ET DE L’ŒSOPHAGE AU NIVEAU DU DIAPHRAGME

- Au niveau des insertions costales du diaphragme (7e à la 12e côte), il existe sous chaque côte un pédicule
qualifié de VAN (Artère, Veine et Nerf) sous costal qui traverse l’insertion musculaire costal du diaphragme pour
pénétrer dans la paroi abdominale (orifice du VAN sous costal).
-Au niveau des fibres striées périphériques, pénètrent les branches collatérales de la branche musculo phrénique
de l’artère thoracique interne et les veines correspondantes.
-Au niveau de la fente de Larrey, située entre les limites des fibres sternales et costales, passe la branche
abdominale de l’artère thoracique interne (artère épigastrique supérieure) et les vaisseaux lymphatiques.
-Au niveau de la fente de Marfan, rétro xiphoïdienne, entre les 2 faisceaux charnus du groupe sternal, il n’y
existe aucun élément ; La ponction péricardique peut être pratiquée par cette voie.

Fente de
Fente de
Marfan Orifice du VAN sous costal
Larrey
Fibres striées périphériques

Côte
Orifices des branches
collatérales de l’artère Veine
musculo-phrénique
Artère
(+veine)
Nerf

ORIFICES ACCESSOIRES DU DIAPHRAGME SUR UNE VUE INFERIEURE

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V. RAPPORTS
5.1 Rapports de la portion horizontale
5.1.1 Rapports de la face supérieure (Thoracique)
La face supérieure de la portion horizontale du diaphragme est recouverte par le fascia endothoracique et elle
présente un segment médial ou médiastinal et un segment périphérique ou latéral.
[Link] Rapports du segment latéral
Le segment latéral est en rapport avec la face inférieure des poumons recouverte par les 2 feuillets de la
plèvre. Le sinus costo-diaphragmatique et le cul-de-sac pleural.

Poumon droit
Segment médiastinal du
diaphragme
Cul-de-sac pleural
Segment périphérique
Segment périphérique

Sinus costo-diaphragmatique

COUPE FRONTALE DU THORAX

[Link] Rapports du segment médiastinal
Il est en rapport d’avant en arrière avec :
. L’espace pré péricardique qui communique avec la fente de Marfan
. Le péricarde fibreux et à la face inférieure du ventricule droit ; le ligament triangulaire du poumon
. L’espace portal (Entre atrium gauche et œsophage)
. L’espace infra médiastinal postérieur ou sinus vertébro diaphragmatique (Partie la plus déclive du médiastin
postérieur) où passent : L’œsophage thoracique flanqué des 2 X, l’aorte thoracique et le canal thoracique, la chaîne
sympathique et les nerfs grand et petit splanchniques et le splanchnique inférieur.
. Les veines azygos
Ht

Avt
Œsophage

Atrium gauche
Ligament
triangulaire

Espace portal Péricarde Espace pré-péricardique

Péricarde fibreux

Espace infra-médiastinale
postérieur
½ azygos inférieur Face inférieure, ventricule droit

COUPE SAGITTALE DU THORAX PASSANT PAR LE MEDIASTIN

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RAPPORTS DU SEGMENT MEDIASTINAL

Orifice oesophagien

Aorte

Espace portal Canal thoracique

Espace infra
médiastinal

VUE SUPERIEURE DES ORIFICES AORTIQUES

ET OESOPHAGIEN DU DIAPHRAME

VUE LATERALE GAUCHE DU THORAX

5ème ganglion
intervertébrale
Chaine sympathique

Aorte

Artère diaphragmatique Canal thoracique

supérieure 11ème pédicule (inter. Vert.)

Nerf [Link] 12ème pédicule (sous costal)

(T5 - T8)

Nerf P. Splanchnique
(T9 –T11)
T12

Nerf splanchnique inf.

(T12)

VUE POSTERIEURE- COUPE DE L’ESPACE INFRA-MEDIATINAL POSTERIEUR

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5.1.2 Rapports de la face inférieure (Abdominale)

Recouverte de péritoine, elle répond aux viscères de l’étage sus méso colique de l’abdomen :
*A droite : le ligament suspenseur et le lobe droit du foie
*A gauche : l’œsophage abdominal, a poche à air gastrique, le lobe gauche du foie, la rate et l’angle colique
gauche

Œsophage abd.

Ligament suspenseur
Poche à air gastrique
Ligament coronaire
Lobe gauche du foie
Ligament Rate
triangulaire droit

Lobe droit
Angle colique gauche

RAPPORT DE LA FACE INFERIEURE DU DIAPHRAGME

5.2 Rapports de la portion verticale
La portion verticale est en rapport par l’intermédiaire des piliers avec la région cœliaque, le plexus cœliaque, le
pédicule rénal, le bloc duodéno-pancréatique, les reins, les surrénales.
Elle est également en rapport avec et les ligaments coronaire et triangulaires du foie.

Surrénal gauche

Surrénal gauche

Rein droit
Rein gauche

Pédicule rénal droit

Pédicule rénal gauche

Bloc duodéno-pancréatique

Vue antérieure de la portion verticale du diaphragme

RAPPORTS DE LA PORTION VERTICALE DU DIAPHRAGME

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Tous les ligaments qui unissent ces viscères au diaphragme, limitent 3 loges pouvant être le siège de 3 différentes
variétés d’abcès sous phréniques : Inter hépato diaphragmatiques (droit et gauche) et gastro-splénique

VI. VASCULARISATION ET INNERVATION

6.1 Les artères
. L’artère phrénique supérieure et l’artère musculo phrénique, toutes 2 branches de l’artère thoracique interne
. L’artère phrénique inférieure branche de l’aorte.
. Les branches des 4 dernières artères intercostales.

Veine sous-clavière gauche

Artère sous-clavière droite

Artère thoracique interne Veine thoracique interne

Veine thoracique supérieure

Artère thoracique supérieure
Veine musculo-phrénique
Artère musculo-phrénique

Veine épigastrique

Artère épigastrique supérieure

Vue antérieure

Veine intercostale

Les branches des 4 dernières Artère phrénique

artères costales inférieure

Aorte

Vue inferieure du diaphragme

VASCULARISATION ARTERIELLE ET VEINEUSE DU DIAPHRAGME

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6.2 Les veines

. Les veines phréniques supérieures sont drainées vers le système cave supérieur
. La veine phrénique inférieure droite qui draine dans la veine cave inférieure. Mais la veine phrénique gauche
qui draine également la région oeso-cardio-tubérositaire, se joint à la surrénale gauche pour se jeter dans la veine
rénale gauche (système cave inférieur). Or, la même région œso-cardio-tubérositaire se draine vers le système
porte par les vaisseaux courts de l’estomac. D’autre part, le bas œsophage se draine vers le système azygos.
Il existe donc des anastomoses porto-caves microscopiques dans la région oeso-cardio-tubérositaire. Celles-ci
peuvent se développer considérablement pour donner les varices oeso cardio tubérositaires qui vont entrainer les
hémorragies digestives cataclysmiques en cas de barrage hépatique (Cirrhose alcoolique ou post hépatite virale).

Œsophage

Tronc veineux brachio-

Tronc veineux brachio-
céphalique gauche
céphalique droit

Grande veine azygos

Veine ½ azygos inférieure gauche
Veine cave inférieure
Veine œsophagienne inférieure

Veine diaphragmatique Veine phrénique

inférieure droite inférieure gauche

Région œso-cardio-tubérositaire

Veine porte

Veine gastrique gauche Veine phréno-surrénalienne

LES ANASTOMOSES PORTO-CAVES DU BAS ŒSOPHAGE

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6.3 Les Lymphatiques : Origine : pleural et sous pleural. Le drainage se fait vers les nœuds, sternaux,
médiastinaux moyens, lombaires, juxta aortiques.
Il existe une importante connexion lymphatique abdomino thoracique expliquant la propagation trans-
diaphragmatique des processus néoplasiques et infectieux.

Lymphatique Nœuds médiastinaux moyens

d’origine pleurale
Nœuds sternaux

Nœuds lombaires
Lymphatique origine sous-pleural

Nœuds juxtaposés aortique

DRAINAGE LYMPHATIQUE DU DIAPHRAGME

6.4 Innervation : Nerf phrénique (moteur), les 4 derniers nerfs intercostaux (sensitifs), le plexus solaire (nerf de la
tonicité)
3ème vertèbre cervical

Branche antérieur du
4ème nerf cervical

Les 4 derniers
nerfs costaux

Le plexus solaire

INNERVATION DU DIAPHRAGME
VII. EXPLORATIONS- APPLICATIONS
-La radiologie permet d’apprécier le sinus costo-diaphragmatique
-La radioscopie pour l’étude de la cinétique diaphragmatique
-Des névralgies en cas de pleurésies par irritation du nerf phrénique (névralgie diaphragmatique)
- Dyspnée lors des fractures de côtes et lors des ballonnements abdominaux
-Rupture diaphragmatique possible contusion abdominale ou de plaies abdominales par armes à feu ou armes
blanches
- Lors de l’inspiration, le diaphragme augmente les 3 diamètres du thorax.
- L’irritation du phrénique en cas d’abcès sous phrénique entraîne le hoquet

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- Le pilier droit du diaphragme permet de fixer la grosse tubérosité gastrique passée derrière l’œsophage
abdominal pour réaliser un dispositif anti reflux de l’estomac.
Ht

Veine cave supérieure G

Veine ½ azygos supérieure gauche

Orifice méd. diaph

Veine grande azygos [Link].

Veine ½ azygos
Rac. Int. A inférieure gauche

Rac. Ext . A [Link].A

Rac. Ext. A
ème
12 v. int.
Veine renal
Veine lomb.
Ascend. Arc réno-azygo lombaire

Veine cave inférieure 1ère Veine lombaire

Rac. Int. A : Racine interne de l’azygos
Rac. Ext. A : Racine externe de l’azygos

12ème V. int : 12ème veine intercostale

Veine lomb. Ascend. : veine lombaire ascendante

SCHEMA DU SYSTEME AZYGOS

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L’ŒSOPHAGE THORACIQUE
Définition : L’œsophage thoracique est la portion de l’œsophage comprise entre l’orifice supérieur du thorax (T2)
et le hiatus œsophagien du diaphragme (T10).

Œsophage cervical
T2

Thorax Œsophage thoracique

T10

Œsophage abdominal

VUE ANTERIEURE DU THORAX

I - GENERALITES ET INTERETS
C’est un organe musculo-membraneux, profondément situé dans le médiastin postérieur. C’est le plus long
de tous les segments de l’œsophage et c’est également le plus difficile d’accès en chirurgie.
Il présente d’importants rapports vasculo-nerveux et des rapports très étroits avec la trachée. Il
conduit le bol alimentaire jusqu’à l’estomac.
II - EMBRYOLOGIE
L’œsophage dérive de l’intestin antérieur qui, entre la 3ème et la 4ème semaine de la vie intra-utérine,
donne 2 canaux (le canal antérieur donne la trachée, Le canal postérieur donne l’œsophage).

CANAL ANTERIEUR

TRACHEE

CANAL POSTERIEUR

OESOPHAGE
DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE DE L’ŒSOPHAGE

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Cette évolution embryologique peut donner lieu à certaines anomalies qui sont les fistules œsotrachéales, les
fistules œsobronchiques, les atrésies œsophagiennes sans fistules.

Fistule Atrésie
œsotrachéal Fistule
œsobronchique

ANOMALIES DU DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE DE L’OESOPHAGE

III. ANATOMIE DESCRIPTIVE

3.1 SITUATION
Pré vertébral et retro trachéal, l’œsophage thoracique est profondément situé dans le médiastin
postérieur.

Tractus
Trachée

Œsophage
Tractus fibreux

Rachis

3. 2 TRAJET COUPE SAGITTALE DU THORAX

 Dans le plan sagittal, il est concave en avant suivant la concavité antérieure de la colonne thoracique
(cyphose dorsale).

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Œsophage
Concavité antérieure

ŒSOPHAGE DANS LE PLAN SAGITTAL

 Dans le plan frontal, il présente un trajet sinueux :

- de T2 à T4 il est oblique en bas et à gauche
- puis refoulé à droite de T4 à T7 par la crosse aortique et la partie supérieure de l’aorte thoracique descendante
- s’incline à nouveau à gauche de T7 à T10.
Ht

Gauche

Œsophage oblique en
T4 bas et à gauche

Œsophage refoulé T7
à droite

Œsophage
s’incline à
nouveau à
T10 gauche

ŒSOPHAGE DANS LE PLAN FRONTAL

3.3 TERMINAISON
L’œsophage thoracique se continue à travers le hiatus œsophagien du diaphragme par l’œsophage
abdominal.

3.4 CONFIGURATION EXTERIEURE ET DIMENSIONS MOYENNES

- Il est aplati dans le sens antéro-postérieur et ses dimensions moyennes sont :
Longueur: 17 cm calibre : 3 cm épaisseur : 3 mm

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Il présente 3 zones de rétrécissement situées aux croisements avec la bronche souche gauche et l’aorte,
ainsi qu’à la traversée du diaphragme. Ces 3 zones sont celles de prédilection pour les cancers.
L’ampoule épi phrénique est une dilatation sus-phrénique physiologique à ne pas confondre avec une
hernie hiatale.

Poumon gauche

1ère zone de rétrécissement

Bronche souche gauche

2ème zone de rétrécissement Aorte

Ampoule épi phrénique

Hiatus œsophagien

Emplacement du cœur

3ème zone de rétrécissement

LES TROIS ZONES DE RETRECISSEMENT DE L’ŒSOPHAGE

3.5 FIXITE
Tractus fibreux unissant l’œsophage à la trachée en avant et au plan prévertébral en arrière.

Tractus fibreux

Rachis
Trachée
Tractus fibreux

FIXITE DE L’OESOPHAGE

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 24

3.6 STRUCTURE  3 TUNIQUES

L’œsophage thoracique est entouré par le fascia péri-oesophagien. L’absence de péritoine rend sa paroi
fragile. En dehors du fascia péri oesophagien, on distigue :
. Une couche musculaire avec une tunique externe longitudinale et une tunique interne circulaire, une sous-
muqueuse et une muqueuse.
. Entre les 2 couches musculaires se trouvent un tissu élastique et le plexus mésentérique AUERBACH
. Entre la couche des fibres circulaires et la sous-muqueuse, se trouve le plexus sous-muqueux de MEISSNER.

1. COUHE MUSCULAIRE

∙ Fibres externe longitudinales

Plexus d’Auerbach ∙ Fibres internes circulaires

Plexus de Meissner
2. SOUS MUQUEUSE

3. MUQUEUSE

STRUCTURE DE L’ŒSOPHAGE

3.7 CONFIGURATION INTERIEURE (endoscopie)

La muqueuse rose pâle et elle présente des plis longitudinaux. La lumière se présentant comme une
fente en haute est circulaire en bas.
Fente en haut

MUQUEUSE PALE
(plis longitudinaux)
Circulaire en bas

CONFIGURATION INTERNE DE L’OESOPHAGE

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IV RAPPORTS
4.1 RAPPORTS A SON ORIGINE (A l’entrée de l’œsophage dans le thorax)
L’orifice supérieur du thorax est limité en arrière par T2, en avant par la fourchette sternale et latéralement par
les 2 premières côtes.
A ce niveau la gaine viscérale qui se trouve en avant du rachis contient l’œsophage, la trachée, le
récurrent gauche la chaine lymphatique récurrentielle gauche.
 En avant :
•A droite et d’avant en arrière :
. le confluent veineux jugulo-sous clavier droit et la veine vertébrale (Plan veineux)
. le tronc artériel brachio-céphalique et les artères vertébrale et cervicale profonde (Plan artériel)
•A gauche et d’avant en arrière :
. le confluent jugulo-sous-clavier gauche
. l’artère carotide commune gauche
. l’artère sous-clavière gauche.
 Latéralement :
Les dômes pleuraux et les fosses sus et retro pleurales contenant le ganglion cervical inférieur du sympathique
(+++), l’artère vertébrale, l’artère cervicale profonde, le canal thoracique +++ (seulement à gauche) et les racines
C8 et D1 formant le tronc primaire inférieur du plexus brachial.

Artère vert.
1ère côte gauche

Veine vert. T2

Artère cerv. prof Tronc inférieure

du plexus
Canal thoracique
brachial
1ère côte droite
Œsophage

Gaine viscérale X gauche + chaine rec

Fourchette sternale
Tronc art. B.C
Trachée

RAPPORTS DE L’ŒSOPHAGE THORACIQUE A SON ORIGINE (T2)

4.2 RAPPORTS DANS LE THORAX

Dans le thorax, l’œsophage décrit successivement un segment sus azygo-aortique, un segment inter azygo-
aortique et un segment sous azygo-aortique.
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T2

Segment sus azygo-aortique T4

Segment interne azygo-aortique T8

Segment sous-azygo-aortique

LES 3 SEGMENTS THORACIQUES DE L’OESOPHAGE

4.2.1 Rapports du segment sus-azygo-aortique (Vue ant. et coupe horizontale par T2)
L’œsophage se trouve dans la gaine viscérale, dans les mêmes dispositions qu’à l’orifice supérieur du
thorax avec la trachée, le récurrent gauche et sa chaîne lymphatique récurrentielle.
. En avant, la gaine viscérale est barrée par un losange vasculaire limité par la crosse aortique, le tronc
artériel brachio-céphalique, l’artère carotide commune gauche à gauche et le tronc veineux brachio-céphalique
gauche (T.V.B.C.G.)

Œsophage T2

Trachée Tronc veineux brachio-céphalique-gauche

Artère carotide commune gauche

Tronc art. brachio-céphalique

Crosse aortique

LE LOSANGE VASCULAIRE BARRANT EN AVANT LA GAINE VISCERALE DANS SON SEGMENT SUS AZYGOS AORTIQUE

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. En arrière, la gaine viscérale répond au canal thoracique, au rachis, au ligament longitudinal antérieur, aux
muscles pré vertébraux, aux chaînes sympathiques droite et gauche, à la grande veine azygos (à droite) et à l’hémi
azygos supérieur à gauche.

RAPPORTS DU SEGMENT SUS-AZYGO-AORTIQUE (COUPE PAR T2)

Ligament long. ant

Sympathique
Grandes veines azygos ½ azygos supérieure
gauche

Œsophage
Canal thoracique
Trachée Gaine viscérale

X droit

Plèvre médiast.
Dhs

Avt

COUPE HORIZONTALE PASSANT PAR T2

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. Latéralement
- A droite, le X droit et la plèvre médiastinale
- A gauche, le X gauche, la plèvre médiastinale gauche et le quadrilatère vasculaire latéro-trachéal G
limité par l’artère carotide primitive G, l’artère sous-clavière G, la crosse aortique et la veine intercostale
supérieure G qui se jette dans le TVBCG. Ce quadrilatère contient les nerfs cardiaques, le X G et le phrénique G
qui s’y croisent (le phrénique gauche oblique en bas et en avant ; le X G oblique en bas et en arrière).

RAPPORT LATERAUX GAUCHE

Ht

Avt

Canal thoracique
Veine [Link]

T.V.B.C.G
Artère sous-clavière gauche

Artère carotide
primitive gauche Crosse aortique

Œsophage

Nerf phrénique
gauche

Le quadrilatère vasculaire latéro-trachéal gauche

VUE LATERALE DE L’OESOPHAGE

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4.2.2 Rapports du segment inter azygo-aortique (Coupe horizontale par T4)

L’œsophage est en rapport avec :
. En avant : La bifurcation trachéale et les ganglions inter trachéo-bronchiques
. En arrière : le canal thoracique (qui présente des risques de lésions dans la chirurgie de l’œsophage, ce
qui entraîne une chylothorax avec gêne respiratoire), le rachis, l’hémi-azygos supérieur à gauche et la chaîne
sympathique.
RAPPORTS DU SEGMENT INTER-AZYGO-AORTIQUE (COUPE PAR T4)

Crosse de l’azygos Crosse aortique

T4
Œsophage

Veine grande azygos

Bifurcation trachéale

Crosse de l’azygos

Ganglions inter
Crosse aortique
trachée bronchiques

X gauche
X Droit

Nerf réccurent G Plèvre médiastinale

Canal thoracique

Sympathique Droit

Veine ½ azygos sup.G Sympathique T4

gauche
COUPE HORIZONTALE PAR T4

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. Latéralement
- A gauche, la crosse aortique qui enjambe la branche souche gauche (pédicule pulmonaire pour regagner le
médiastin postérieur), et le X gauche qui précroise la crosse aortique et donne en-dessous d’elle le récurrent
gauche qui se place sur la face antéro latérale gauche de l’œsophage.
- A droite, la crosse de l’azygos surcroise le pédicule pulmonaire droit pour se jeter dans la veine cave
supérieure.
4.2.3 Rapports du segment sous-azygo-aortique (Coupe horizontale par T8)
L’œsophage flanqué des 2 X (formant un plexus péri œsophagien) est en rapport avec :
•En avant : le ligament triangulaire, l’atrium gauche par l’intermédiaire du cul-de-sac oblique de Haller, et
l’espace portal cellulo-graisseux (compris entre le péricarde de l’atrium gauche en avant, l’œsophage en arrière et
le diaphragme en bas)
L’avaleur de sabre peut léser son atrium gauche situé en avant de l’œsophage, et un refoulement de l’œsophage
peut témoigner d’une dilatation de l’atrium gauche.
L’anévrysme de l’aorte est une contre indication à la fibroscopie.
RAPPORTS DU SEGMENT SOUS-AZYGO-AORTIQUE (COUPE PAR T8)

Projection du cœur

Atrium gauche
Œsophage
Cul-de-sac de Haller

X droit

X gauche

T8

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 Ht 31

Avt

Crosse aortique

Ligament triangulaire gauche

Œsophage

Espace infra médiastinale

Espace portal
cellulo-graisseux

VUE LATERALE GAUCHE DU THORAX

La libération du cœur de ses attaches vasculaires permet de découvrir le relief de l’œsophage dans le lit du
cul-de- sac de Haller.
Crosse aortique
Ht
Artères pulmonaire gauche
Sinus transverse de Theile G
V.C.S
Artères pulmonaire gauche
Artères pulmonaires
droites

V.C.I
Cul-de-sac oblique de Haller
Œsophage
VUE ANTERIEURE DU CUL-DE-SAC DE HALLER
•En arrière :
- la grande veine azygos (à droite) monte du bord droit de l’œsophage en s’écartant de lui
- l’aorte thoracique (à gauche) descend successivement à gauche, en arrière et à droite de l’œsophage
- Le canal thoracique en arrière de l’œsophage forme la bissection de l’angle formé par les 2 vaisseaux.

Ht

Veine grande azygos

Dte
Aorte
Œsophage

Canal thoracique

VUE POSTERIEURE DU CANAL

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- Entre l’œsophage et l’aorte ou la grande veine azygos, les plèvres s’invaginent en formant le cul-de-sac inter-
aorto- œsophagien (A gauche) ou le cul-de-sac inter-azygo-œsophagien (A droite).

Cul-de-sac inter
Cœur
aorto-œsophagien

Cul-de-sac inter
Aorte
azygo œsophagien

Grande veine azygos

½ azygos inférieure

T8

Ligament MOROSW

- le plan vasculaire étalé sur toute la paroi postérieure est constitué par les 9 dernières artères
intercostales droites, les veines ½ azygos supérieure et inférieure gauches et la 8ème veine intercostale gauche quand
elle est isolée.
- En arrière de ce plan vasculaire se trouvent les corps vertébraux de T6 à T10.

Œsophage
Canal thoracique

½ azygos sup. G

Les 9 dernières artères

et veines intercostales
8ème veine int. G

½ azygos inf. G

RAPPORTS POSTERIEUR DE L’ŒSOPHAGE

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4.2.4 Rapports dans le hiatus œsophagien

L’orifice œsophagien situé au niveau de D10 est formé par l’entrecroisement des fibres musculaires
internes des 2 piliers principaux du diaphragme.
A ce niveau, l’œsophage contenu dans une gaine celluleuse (Bertoli-Laimer) est en rapport avec les 2 X et
les branches des vaisseaux œso-cardio-tubérositaires antérieures et postérieures. Cet orifice entre en rapport avec le
centre tendineux et l’orifice de la VCI (en avant), le hiatus aortique (en arrière).

Centre tendineux X gauche

Œsophage
Orifice V.C.I
Vaisseau O.C.T

Faisceau interne du
pilier principal gauche
Faisceau interne du
pilier principal gauche

Hiatus aortique

Pilier principal gauche

Pilier principal droit

VUE ANTERIEURE DES PILIERS DU DIAPHRAGME

Muscle de juvana
Membrane de
Bertoli-laïmer

Muscle de
Rouget
Membrane de Œsophage et Gaine celluleuse
Bertol- laïmer les 2 X

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V. VASCULARISATION ET INNERVATION
5.1 VASCULARISATION ARTERIELLE
Le segment sus-azygo-aortique est vascularisé par l’artère thyroïdienne inférieure.
Le segment inter azygo aortique est vascularisé par les artères bronchiques droite et gauche (nées à
l’origine de l’aorte thoracique) et les artères œsophagiennes courtes (nées de l’aorte thoracique sous la
bifurcation trachéale),
Le segment sous azygo-aortique, est moins bien vascularisé. Il est vascularisé par les artères
œsophagiennes longues et les rameaux oeso-cardio-tubérositaires antérieur et postérieur. Cette vascularisation
précaire pose des problèmes de suture.

Artère thyroïdienne inférieure

Segment sus-azygo-aortique

Tronc thyroïdienne cervical

Artère bronchique droite

Artère bronchique gauche

Segment inter-azygo-aortique

Artères œsophagiennes courtes

Artères œsophagiennes longues

Segment sous-azygo-aortique

Rameaux œso-cardio-tubérositaires

Artère splénique
Artère gastrique droite

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5.2 VASCULARISATION VEINEUSE

Les veines drainant les segments cervical et thoracique sont tributaires du système cave supérieur soit
directement soit par l’intermédiaire du système azygos.
Mais les veines de la partie abdominale de l’œsophage sont tributaires du système porte.
Il existe donc au niveau de la sous-muqueuse de l’œsophage des anastomoses porto-caves qui peuvent se
développer pour donner des varices œsophagiennes en cas d’hypertension portale.

Œsophage

Veine cave supérieure ½ azygos supérieure

Veine cave inférieure

½ azygos inférieure

Veine porte
VASCULARISATION VEINEUSE DE L’ŒSOPHAGE
5.3 LES LYMPHATIQUES
Les lymphatiques de l’œsophage thoracique se drainent dans les nœuds latéro-trachéaux et intertrachéo-
bronchiques. Ceux du bas œsophage se drainent dans les ganglions cœliaques. Leurs riches anastomoses
expliquent la gravité de l’extension des cancers de l’œsophage.

Nœuds latéraux

Nœuds inter trachéo-bronchiques

Ganglions cœliaques

DRAINAGE LYMPHATIQUE DE L’ŒSOPHAGE THORACIQUE

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5.5 INNERVATION : Est parasympathique (Le x et le récurrent) et sympathique (Sympathique thoracique). Il

existe également une innervation intrinsèque par les plexus de Meissner et Auerbach. L’absence de ces derniers
notamment au niveau du bas œsophage entraine le mégaoesophage provoquant les troubles de la déglutition
(Dysphagie paradoxale)

X + récurrent gauche
X + récurrent droit (parasympathique)
(parasympathique)

Innervation sympathique

INNERVATION DE L’ŒSOPHAGE (sympathique et para sympathique)

Fibres longitudinales

Plexus Meissner

Fibres circulaires

Plexus d’Auerbach

Muqueuse

INNERVATION DE L’ŒSOPHAGE (Plexus de Meissner et Auerbach)

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VI. EXPLORATIONS ET APPLICATIONS

6.1EXPLORATIONS: Fibroscopie, radiographie (transit baryté), opacification veineuse (varices) et scanner
6.2 APPLICATIONS : Oesphophagectomie ; les varices oesocardiotubérositaires en cas d’hypertension portale.
CONCLUSION : Assure le passage du bol alimentaire du pharynx à l’estomac.
Sa vascularisation veineuse est caractérisée par la présence d’anastomoses porto-caves. Ses lymphatiques très
anastomosés, présentent une multiplicité de drainage : Ce qui rend compte de l’extension rapide et de la
gravité des cancers de l’œsophage.
Mots clés : le cul-de- sac de HALLER - Espace portal- Varices oesophagiennes- Losange vasculaire antérieur-
Quadrilatère vasculaire latéro-trachéal gauche.

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LA CROSSE AORTIQUE
DEFINITION : C’est la somme du segment initial ascendant de la crosse aortique (Segment I) et du
segment horizontal qui le suit (Segment II)
N.B : Le segment I lui-même part de l’orifice aortique du ventricule gauche constitué d’un anneau fibreux sur
lequel s’insèrent 3 valves sigmoïdes à concavité supérieure (L’une postérieure non coronaire, les 2 autres antéro-
latérales ou coronaires droite et gauche)
Segment II

Segment I Segment III

Diaphragme
Segment IV
Artère rénale

Segment V
N.B : Les segments I et II
représente la crosse aortique.

SCHEMA DE PRESENTATION DE L’AORTE

I. GENERALITES ET INTERETS
Elle est en forme de « crosse d’évêque » et elle enjambe le pédicule pulmonaire gauche. Elle est à cheval
Sur le médiastin antérieur et sur le médiastin postérieur.
L’intérêt de son étude qui essentiellement anatomo-chirurgicale, tient ;
- A l’intimité de ses rapports avec la voie artérielle pulmonaire (Son tronc et ses 2 branches) et l’axe aéro-
digestif d’une part
- Aux possibilités d’exploration par angiographie et à son abord direct dans la chirurgie des anévrismes, d’autre
part.

Axe digestif (œsophage)

Axe aérien (trachée)

Terminaison (médiastin postérieur)

Crosse aortique
Pédicule pulmonaire gauche

Origine (médiastin antérieure) Voie artérielle pulmonaire

GENERALITES ET INTERETS

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II. EMBRYOLOGIE
Vers la 3ème semaine de la vie intra utérine, le bulbe artériel va développer les aortes ventrales puis dorsales droites
et gauches. Les 2 aortes ventrales droite et gauche vont se réunir pour donner une aorte dorsale médiane. De chaque
côté, les aortes ventrale et dorsale sont unies par six arcs aortiques.
La portion ascendante de la crosse aortique dérive du bulbe artériel et de la portion initiale de l’aorte ventrale
gauche. Quant à la portion horizontale, elle dérive du 4ème arc aortique gauche.

1ère arc droite

Aorte ventriculaire gauche

Aorte dorsale gauche

Aorte dorsale droite

Artère sous-clavière gauche

Aorte ventrale droite

4ème arc gauche

Balbe artériel Nerf phrénique gauche

EMBRYOLOGIE
L’évolution embryologique, peut donner lieu aux malformations : la coarctation de l’aorte (sténose isthmique),
la crosse aortique à droite, l’interversion de l’aorte et de l’artère pulmonaire, le nombre des branches collatérales
pouvant également varier, le double arc aortique, l’artère sous-clavière droite retro-œsophagienne.

III. ANATOMIE DESCRIPTIVE

3.1 ORIGINE : L’orifice aortique circulaire d’environ 25 mm de diamètre, qui se projette sur la 3ème articulation
sterno-costale gauche.

Crosse aortique

1ère articulation sterno 1ère articulation sterno

costale droite costale gauche

3ème articulation
sterno costale
gauche
PROJECTION PARIETALE DU SEGMENT I DE LA CROSSE AORTIQUE

3.2 TRAJET :
 Le segment I s’oriente d’abord obliquement en haut en avant et à droite, sur environ 4 cm, avant de
devenir vertical. Il se termine à la hauteur de la première articulation sterno-costale droite, à 2 cm au-
dessous et en arrière de la fourchette sternale. Il décrit dans son ensemble, une courbe convexe à droite
et en avant, le rapprochant du sternum (Sa voie d’abord).
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 Le segment II fait suite à l’aorte ascendante. Elle se dirige en arrière et à gauche

3.2 TERMINAISON : Au bord gauche de T4 où elle se poursuit par l’aorte thoracique descendante.

Segment II

Bord latéral de T4
Aorte ascendante
(segment I)
Aorte thoracique descendante

TRAJET ET TERMINAISON DU SEGMENT II

3.3 SITUATION : La crosse aortique traverse trois régions :

 Elle naît dans le médiastin antérieur droit
 Traverse obliquement d’avant en arrière le médiastin moyen en enjambant le pédicule pulmonaire
gauche
 Se termine dans la partie supérieure du médiastin postérieur, sur le flanc gauche de T4 ( Région
profonde d’accès difficile)

Œsophage
Segment de la crosse situé Segment du
Trachée médiastin moyen
dans le médiastin moyen

Trajet oblique
Segment situé dans le Segment du
d’avant en arrière
médiastin postérieur médiastin
Segment de crosse Pédicule pulmonaire postérieur
situé dans le gauche
médiastin antérieur

Segment du médiastin antérieur

Pédicule
VUE ANTERIEURE VUE LATERALE pulmonaire gauche

SITUATION DE LA CROSSE AORTIQUE

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Avt
Segment du médiastin
antérieur
Dte

Segment du médiastin
Bronche souche gauche
(pédicule pulmonaire gauche)

Segment du médiastin

T4

TRAJET ET TERMINAISON DU SEGMENT II DE LA CROSSE AORTIQUE

COUPE HORIZONTALE PAR T4

3.4 DIMENSIONS :
 La crosse aortique mesure 14 à 17 cm de diamètre ; Le segment I : 6 à 8 cm ; Le segment II : 7 à 9 cm

Segment II
(7 à9cm)

Artère sous-clavière gauche

Segment I
(6 à8cm) Isthme aortique

3 valves sigmoïdes aortiques

(orifices aortique)

DIMENSIONS DE CROSSE AORTIQUE

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 Le calibre est d’environ 20mm. Mais, elle présente 3 légères dilatations en regard des 3 valves
sigmoïdes aortiques (Ce sont les sinus Valsalva). Elle présente également un rétrécissement après
l’origine de l’artère sous clavière gauche : C’est l’isthme aortique, lieu d’élection des ruptures
traumatiques, car point charnière entre la portion mobile (crosse) et la portion fixe (aorte thoracique
descendante)

3. 5 FIXITE : La crosse aortique est solidaire de la masse cardio-péricardique.

Le segment I est presqu’entièrement intra- péricardique.
La ligne d’insertion du péricarde fibreux qui correspond à la ligne de réflexion du péricarde séreux sur la face
antérieure du segment I et de l’artère pulmonaire, dessine une courbe concave en haut et à gauche à partir de
l’origine du tronc artériel brachiocéphalique ; Passe en avant du segment I et de la bifurcation de l’artère
pulmonaire ; Sous-croise l’origine de l’artère pulmonaire gauche ; Longe horizontalement en arrière la bifurcation
de l’artère pulmonaire et l’artère pulmonaire droite ; Croise la face postérieure de l’aorte qu’elle remonte
obliquement pour arriver à son point de départ.
Cette ligne de réflexion du péricarde déborde sur les 2 faces de la partie distale de la veine cave supérieure
selon une ligne oblique en bas et en dehors.

Crosse aortique
Ligne réflexion du
Segment I
péricarde séreux Artère
Feuillet pariétal pulmonaire
du péricarde
séreux

Feuillet viscéral de
péricarde séreux
Cul-de-sac de
Péricarde séreux HALLER
(feuillet viscéral)
VUE LATERALE Péricarde fibreux COUPE SAGITTALE

FIXITE DE LA CROSSE AORTIQUE (SEGMENT I)

La fixité est aussi renforcée par l’amarrage du péricarde fibreux à d’autres structures (Ligaments sterno-
péricardiques supérieur et inférieur, ligament vertébro-péricardique de chaque côté, ligament phréno-péricardique).
Malgré tout, la crosse aortique est considérée comme une portion mobile de l’aorte.

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Cœur
Ligament vertébro-
péricardique Ligament sterno- péricardique
supérieur
Colonne vertébrale
Péricarde fibreux
Ligament phrénos
péricardique
Ligament sterno-péricardique
inférieur

3.5 STRUCTURE : Elle est de type élastique et elle présente 3 tuniques

 Externe ou adventice contenant des vaisseaux nourriciers
 Moyenne ou média. Elle est épaisse. Sa dégénérescence provoque la dissection aortique.
 Interne ou intima, endothéliale

Adventis
Vaisseaux nourriciers

Média

Intima

STRUCTURE DE LA CROSSE AORTIQUE

IV. RAPPORTS
4.1 RAPPORTS A L’ORIGINE (Orifice aortique)
L’orifice aortique a 3 rapports importants :
 La grande valve mitrale en arrière
 La branche gauche du faisceau de HIS
 Les trigones fibreux droit et gauche qui unissent les 3 orifices (Mitral, tricuspide et aortique qui sont
solidarisés).

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Anneau fibreux de
l’artère pulmonaire
Branche gauche du
faisceau de His
Anneau fibreux
de l’orifice
aortique

Trigone fibreux gauche Trigone fibreux droit

Anneau fibreux de
la valve mitrale
Anneau fibreux de
l’orifice tricuspidien

RAPPORTS A L’ORIFICE AORTIQUE

4.2 RAPPORTS DU SEGMENT I
4.2.1 Les rapports avec le péricarde ont été étudiés avec la fixité
4.2.2 Les rapports intra péricardiques : On y distingue les rapports dans la gaine séreuse et les rapports dans la
cavité péricardique
 Dans la gaine séreuse, le segment I est en rapport avec :
- Le tronc de l’artère pulmonaire auquel il est uni par un tractus fibreux constitue le rapport essentiel. L’artère
pulmonaire se divise en arrière du bord gauche du segment I, en une branche gauche qui pré croise l’aorte
descendante et en une branche droite qui rétro croise le segment I.
- Les artères coronaires droite et gauche et leur première branches collatérales (artère du conus, artère du bord
gauche)
- Le collecteur lymphatique principal droit
- Les rameaux nerveux du plexus cardiaque.
Artère coronaire
gauche

Ganglion de Wrisberg
Segment I

Artère pulmonaire
Artère coronaire droite
Limites de gaine séreuse

Tractus fibreux

Artère du bord
Lymphatique droit
gauche

Artère du conus principal

SEGMENT I DANS LA GAINE SEREUSE

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 45

 Dans la cavité péricardique, le segment I par l’intermédiaire du feuillet viscéral du péricarde séreux,
est en rapport avec :
. En avant : la cavité péricardique
. Arrière : le sinus transverse de THEILE, limité en avant par la face postérieure du pédicule artériel (artère
pulmonaire + aorte) ; En arrière par la face antérieure des atriums ; En haut par l’artère pulmonaire droite.

Sinus de Theile

Limite de la gaine

Cavité péricardique

Péricarde fibreux réséqué

Artère pulmonaire droite

Atrium gauche

Atrium droit
Sinus de Theile

Aorte

Artère pulmonaire

RAPPORTS DU SEGMENT I DANS LA CAVITE PERICARDIQUE

. A droite : le segment intra péricardique terminal de la veine cave inférieure ; L’orifice droit du sinus de
THEILE ; La pointe de l’auricule droit.
. A gauche : L’orifice gauche du sinus de THEILE

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Segment intrapéricardique
Orifice du sinus de Theile
de la V.C.S

Pointe du l’auricule droit

Cavité péricardique

4.2.2 Les rapports par l’intermédiaire du péricardique fibreux (Extra péricardiques)

En avant, de la profondeur à la superficie :
. Le thymus (ou ses vertiges)
. Les culs-de-sac pleuraux costo-médiastinaux antérieur des poumons,
. Le plastron sterno-costal, flanqué des vaisseaux mammaires internes

Plastrons sterno-costal
Thymus

Culs-de sac pleuraux costo

Vaisseaux mammaire internes médiastinaux antérieur

T4

RAPPORTS DU SEGMENT I PAR L’INTERMEDIAIRE DU PERICARDE FIBREUX

(Rapports extra péricardique)

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En arrière et de haut en bas :

. Les ganglions intertrachéobronchiques
. La branche droite de l’artère pulmonaire
. Les veines pulmonaires droites (+++) et l’atrium gauche

Ganglions inter
trachéo-bronchiques Atrium gauche

Branches droite de l’artère

pulmonaire

Segment I de la
Crosse aortique
Veines pulmonaires
droites

V.C.S
RAPPORTS EXTRA-PERICARDIQUE DU SEGMENT I

A droite : La veine cave supérieure (compression anévrysmale), qui présente sur son flanc droit, le
phrénique et les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs droits.

Avt
Segment I

Dte Vaisseaux diaphragmatiques

droits

Nerf phrénique droit

V.C.S

T4

RAPPORTS EXTRA PERICARDIQUE DU SEGMENT I

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4.3 RAPPORTS DU SEGMENT II (Aorte horizontale) Enjambe d’avant en arrière le pédicule pulmonaire
gauche.
4.3.1 La face antéro-latérale gauche
Elle répond à la plèvre médiastinale gauche qui tapisse le poumon gauche
Vaisseau diaphragme
Nerf phrénique gauche supérieur gauche

Chaine lymp.
Médian. ant
Plexus card.

Pédicule
Récurrent gauche
pulmonaire G.
X gauche

Segment II

T4
RAPPORTS DE LA FACE ANTERO LATERALE GAUCHE DU SEGMENT II

Entre aorte et plèvre se trouve un plan nerveux et lymphatique comprenant essentiellement deux nerfs qui se
croisent à distance :
- Le phrénique gauche oblique en bas et en avant croise la portion horizontale de la crosse,
- Le X gauche oblique en bas et en arrière donne le récurrent gauche (en regard de la face inférieure de la
crosse) ; Puis :

Récurrent gauche

X gauche

Phrénique gauche

VUE LATERALE DU
SEGMENT II

RAPPORTS DE LA FACE ANTERO-LATERALE GAUCHE DU SEGMENT II

- Des rameaux du plexus cardiaque

- La chaîne lymphatique médiastinale antérieure gauche
- Les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs gauches (Satellites du phrénique)

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4.3.2 La face postéro-latérale droite

Elle répond d’avant en arrière à :
-La veine cave supérieure, qui reçoit la grande azygos
-La trachée latéro déviée à droite par l’aorte.
-Les plexus cardiaques profonds
-L’œsophage thoracique
-Le récurrent gauche et sa chaîne lymphatique dans le dièdre trachéo-œsophagien
- Le canal thoracique qui va devenir retro-sou-clavier
- Le flanc gauche de D4
-L’hémi-azygos supérieure gauche
et la chaîne sympathique Trachée
Plexus cardiaques profond

Récurrent gauche V.C.S

Veine grande azygos

Œsophage thoracique

Canal thoracique
T4

½ azygos supérieure gauche

Sympathique
RAPPORTS DE LA FACE ANTERO-LATERALE DROITE DU SEGMENTII

4.3.3 La face inférieure

Concave, elle enjambe le pédicule pulmonaire gauche, d’où deux segments (pré bronchique et sus et retro
bronchique)
- Le segment pré bronchique répond au losange inter-aorto-pulmonaire limité par le bord inférieur
du segment II en haut et la bifurcation de l’artère pulmonaire en bas. Ce losange vasculaire est divisé en
2 loges par le ligament artériel de la face inférieure de l’aorte au bord supérieur de l’origine de l’artère
pulmonaire gauche :
-En avant et à droite, la loge du plexus cardiaque (qui présente le ganglion de Wrisberg)
-En arrière et à gauche, la loge du nerf laryngé récurrent gauche

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Loge du nerf laryngé

récurrent gauche
Bord inférieur du segment II
Ligament artériel
Loge du plexus cardiaque Artère pulmonaire gauche

Bifurcation de l’artère Pédicule pulmonaire gauche

pulmonaire

RAPPORTS DE LA FACE INTERIEURE DES PORTIONS PREBRONCHIQUE, SUS ET RETROBRONCHIQUE DU SEGMENT II

- La portion sus et retro-bronchique répond au pédicule pulmonaire gauche et avant tout à la branche
souche gauche
4.3.4 La face Supérieure
- Convexe, elle donne d’avant en arrière, 3 troncs artériels constituant un plan artériel profond :
. Le tronc artériel brachio-céphalique, prétrachéal
. La carotide primitive gauche, latéro-trachéale
. La sous clavière gauche, latéro-oesophagienne

- En avant du plan artériel se trouve un plan veineux formé par :

. le tronc veineux innominé gauche qui chemine transversalement dans un dédoublement de la lame
thyro-péricardique, accompagné de la chaîne lymphatique médiastinale transverse.
. et la veine intercostale supérieure gauche
Œsophage
Récurrent gauche

Tronc veineux innominé gauche + chaine

Artère thyroïdienne moyenne lymphatique médiastinale transverse

Artère sous-clavière gauche

Thymus
Veine intercostale
Nœud lymphatique supérieure gauche

Tronc artériel brachio-pulmonaire Artère carotide primitive gauche

NB : tronc veineux innominé

gauche = Tronc veineux
Segment II de l’aorte
brachio céphalique gauche
Filets cardiaque supérieur gauche
cardiaque

RAPPORTS DE LA FACE SUPERIEURE DU SEGMENT II (LE LOSANGE VASCULAIRE PRE-TRACHEAL)

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 Le regroupement de certains de ces vaisseaux forme de face, un losange vasculaire pré trachéal,
limité :
. En haut par le tronc veineux brachio céphalique gauche
. A droite, par le tronc artériel brachio céphalique
. A gauche par la carotide commune gauche
. En bas, par le segment II de l’aorte
Ce losange contient la partie inférieure du thymus ou ses vestiges, éventuellement l’artère thyroïdienne
moyenne, un nœud lymphatique du groupe trachéo-bronchique et des filets cardiaques supérieurs droits
 Le regroupement de certains autres forme sur une vue latérale gauche, le quadrilatère vasculaire
latéro-trachéal gauche, limité :
. En haut, par la veine intercostale suprême gauche
. En avant, la carotide primitive gauche
. En arrière, l’artère sous clavière gauche
. En bas, le segment II de l’aorte
Dans l’aire de ce quadrilatère vasculaire se trouvent, outre les nerfs du plexus cardiaque superficiel, mais
surtout deux nerfs séparés par la veine inter costale suprême gauche, qui se croisent à distance:
- Le nerf phrénique gauche accompagné des vaisseaux phréniques supérieurs et une chaine
lymphatique, se porte d’arrière en avant vers le péricarde.
- Le X gauche se porte d’avant en arrière vers l’œsophage thoracique.

Veine intercostale
suprême gauche

Artère carotide gauche Artère sous-clavière gauche

Tronc artériel brachio X gauche

céphalique

Segment de l’aorte

Nerf du plexus
cardiaque superficiel

LE QUADRILATERE VASCULAIRE LATERO-TRACHEAL GAUCHE

- En arrière, la plèvre médiastinale recouvre partiellement la face supérieure du segment II, pour constituer la
fossette sus et retro aortique qui contient le canal thoracique retro-sous-clavier, le sympathique gauche et les
vaisseaux inter costaux supérieurs gauches.

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Avt

Dte

Plèvre médiastinale
Fossete sus et retro aortique

Canal thoracique

Vaisseaux inter. cost. sup. G

RAPPORTSPOSTERIEUR DE LA FACE SUPERIEUR DU SEGMENT II

4.4 L’ISTHME : Il est situé en aval du point de départ de la sous- clavière gauche. Le ligament artériel s’y insert à
son pôle inférieur.
V. LES BRANCHES COLLATERALES
5.1 Le segment donne les deux coronaires, droite et gauche
5.2 Le segment II donne :
 3 collatérales importantes : Le tronc brachio-céphalique,la carotide primitive gauche et la sous clavière
gauche
 Des branches inconstantes : Les artères bronchiques, les artères œsophagiennes dont l’artère du
décroisement, l’artère thyroïdienne moyenne.

Artère thyroïdienne moyenne Artère carotide primitive

gauche
Artère sous-clavière

Tronc brachio-céphalique Isthme

Artères bronchiques
Artères œsophagiennes

Artère coronaire gauche

Artère coronaire droite
.

LES BRANCHES COLLATERALES DE LA CROSSE AORTIQUE

VI. EXPLORATIONS ET APPLICATIONS

-EXPLORATIONCLINIQUE : La pathologie de l’orifice aortique se projette sthétacoustiquement à l’extrémité
interne du 2ème espace intercostal doit.
-RADIOLOGIQUE : Radiographie, radioscopie (+++), angiographie

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CONCLUSION
L’intimité des rapports que la crosse aortique entretient avec les organes du médiastin permet d’expliquer les
conséquences d’une compression d’un anévrisme de la crosse aortique :
 Des troubles veineux par la compression de la veine cave supérieure
 Une dysphagie par la compression de l’œsophage
 Une dyspnée par la compression de la trachée et du pédicule pulmonaire
 Des troubles de la phonation par atteinte du récurrent laryngé gauche
 Le hoquet par atteinte du phrénique gauche
Aussi, les anévrismes de la crosse aortique sont-ils des contre-indications de la fibroscopie œsophagienne et la
trachéo-bronchoscopie en raison des risques de rupture de ces anévrismes du fait de leur proximité de ces organes.
Le souffle de l’orifice aortique se projette à l’extrémité du 2 ème espace inter costal droit, alors que la projection
géographique de cet orifice se trouve au niveau du 3ème 4ème espace inter costal gauche.

Orifice pulmonaire

2 [Link]
Orifice aortique

Orifice initial

Orifice tricuspidien

Projection de différents
orifices du cœur

SINUS TRANSVERSE DE THEILE

MOTS-CLES :Segment I- Segment II- Orifice aortique(Anneau fibreux avec 3 valves sigmoïdes)- Axe aéro-
digestif- Aorte ventrale + 4ème arc aortique gauches- Double arc aortique- Crosse aortique à droite- Interversion de
l’aorte et artère pulmonaire- Médiastins ant-moy-post- T4- Péricardes fibreux et séreux- Gaine séreuse- Cavité
péricardique- feuillet viscéral du péricarde séreux du segment I- Le sinus transverse de THEILE- Face antéro-
latérale droite- Face potéro-latérale gauche- Losange vasculaire pré trachéale- Quadrilatère vasculaire latéro-
trachéale gauche- Branches collatérales
SCHEMAS-CLES : Coupe horizontale passant par T4- Vue antérieure du losange vasculaire pré trachéal- Vue
latérale gauche du quadrilatère gauche latéro trachéal

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L’AORTE THORACIQUE DESCENDANTE (Segment III)

Définition : L’aorte thoracique descendante est le segment de l’aorte compris entre l’origine de l’artère sous-
clavière gauche et l’orifice diaphragmatique de l’aorte (Segment III de l’aorte).

Crosse aortique
(segment I et II)
Aorte thoracique descendante
(segment II)

Diaphragme

SCHEMA DE PRESENTATION DE L’AORTE THORACIQUE DESCENDANTE

[Link] ET GENERALITES : C’est un organe du médiastin postérieur, plaqué contre la colonne vertébrale.
Il contracte d’une part, des rapports avec l’œsophage et les nerfs vagues, la chaine sympathique et le système
azygos (Eléments du médiastin postérieur), d’autre part, avec le pédicule pulmonaire gauche (Eléments du
médiastin moyen)

½ azygos supérieure

Colonne vertébrale

Pédicule pulmonaire Aorte thoracique descendante

Chaine sympatique

Œsophage + vagues + canal

thoracique + système azygos ½ azygos inférieure
+pédicule pulmonaire gauche
+ chaine sympathique

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II. EMBRYOLOGIE
A partir de la 3ème semaine de la vie intra utérine, le système circulatoire est constitué par le tube
endocardiaque, 2 aortes ventrales (droite et gauche) qui se recourbent pour donner 2 aortes dorsales (droite et
gauche) qui se réunissent pour former l’aorte dorsale médiane.
Les aortes ventrales et dorsales de chaque côté sont réunies par 6 arcs artériels.
Ultérieurement, les arcs 1,2 et 5 disparaissent des deux côtés. La crosse aortique est essentiellement constituée
par le 4ème arc aortique gauche qui donne également l’artère sous clavière gauche.
L’aorte thoracique descendante est formée par la portion distale de l’aorte dorsale gauche et portion
proximale de l’aorte dorsale médiane.

1er arc aortique Ht

Aorte vent. Dte Aorte vent. G

Aorte dorsale G
Aorte dorsale Dte

Tube endocardiaque
6ème arc aortique

Les aortes ventrales et

dorsales sont reliées de
chaque côté par 6 arcs
aortiques

Crosse aortique
(4ème arc aortique)

Portion distale de
l’aorte dorsale gauche
AORTE
THORACIQUE
DESCENDANTE
Portion proximale de
l’aorte dorsale médian

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III. ANATOMIE DESCRIPTIVE

3.1 ORIGINE : Sous l’origine de l’artère sous-clavière gauche, au niveau de l’isthme de la crosse aortique et du
bord latéral gauche du corps vertébral de T4.

Artère sous-clavière gauche

4ème vertèbre cervicale Origine de l’aorte

thoracique descendante

ORIGINE

3.2 SITUATION : Entièrement et profondément située dans le médiastin postérieur jusqu’à l’espace infra
médiastinal.

Médiastin postérieur

Œsophage

Aorte thoracique
descendante

Espace infra médiastinal

SITUATION
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3.3 TRAJET : Elle épouse la courbure du rachis dorsal dans le plan sagittal (Cyphose dorsale)
3.4 TERMINAISON Au niveau du hiatus aortique du diaphragme en avant de T12.
3.5 DIMENSIONS MOYENNES ; Longueur : 25 cm, Calibre : 20 mm, Epaisseur : 1,5 mn
3.6 FIXITE ; Solidement amarrée en arrière, à la paroi par ses 9 dernières paires d’artères intercostales
postérieures et en avant, à l’œsophage par des tractus fibreux.

Trajet
Aorte
thoracique
descendante Amarrage postérieur par
Œsophage les 9 dernières paires
Rachis d’artères intercostales
(ciphose)
Tractus fibreux

Tractus fibreux

Artère thoracique interne

Œsophage

Artère intercostale antérieure

Tractus fibreux

Aorte thoracique descendante

Tractus fibreux

Rachis
Artère intercostale

TRAJET – TERMINAISON – FIXITE DE L’AORTE THORACIQUE DESCENDANTE

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3.7 STRUCTURE  3 tuniques : 1 tunique externe (adventice) formée de fibres conjonctives très résistantes et
contenant les vaisseaux et les nerfs. Elle est séparée de tunique moyenne par une limitante élastique externe;
1 tunique moyenne (média) constituée de fibres élastiques et musculaires lisses; 1 tunique interne (intima)
ou endothélium. Elle séparée de la précédente par une limitante élastique interne.

[Link] externe
(adventi)
Vaisseaux et nef nourriciers

Limitante élastique externe 2. Tunique moyenne

(média)

Limitante élastique interne

3. Tunique interne
(intima)
Lumière
STRUCTURE DE L’AORTE

V. RAPPORTS
5.1 A SON ORIGINE (Coupe par T4) :
5.1.1 En dedans : Le, Le bord gauche de l’œsophage thoracique et le récurrent gauche, le canal thoracique
5.1.2 En avant : pédicule pulmonaire gauche (+++) avec ; La bronche principale G, l’artère pulmonaire G, les
veines pulmonaires G, les nerfs et les nœuds lymphatiques du plexus pulmonaire.
5.1.3 En dehors : La plèvre et le poumon gauches ainsi que Le X gauche qui donne le récurrent gauche
sous la crosse aortique et ligament artériel.
5.1.3 En arrière : l’origine de l’hémi azygos supérieure gauche, la chaîne sympathique latéro-vertébrale
gauche et le bord latéral gauche du corps vertébral de T4.

Bronche souche gauche Récurrent gauche

(pédicule pulmonaire)

Poumon + plèvre

X gauche

Origine de l’aorte thoracique

T4
Canal thoracique

Bord gauche de l’œsophage

½ Azygos supérieure gauche
Chaine sympathique
RAPPORT A L’ORIGINE
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5.2 RAPPORTS DANS LE MEDIASTIN POSTERIEUR et DANS L’ESPACE INFRA MEDIASTINAL

POSTERIEUR
5.2.1 Rapports dans le médiastin postérieur
Les différents éléments en rapport avec l’aorte sont :
•L’œsophage : L’aorte s’enroule progressivement de gauche à droite autour de l’œsophage (+++) ; A
gauche, en arrière et à droite de l’œsophage.
•Les 2 nerfs vagues : Les 2 troncs nerveux abordent l’œsophage, prennent un aspect plexiforme à la partie
moyenne de l’œsophage thoracique, puis les troncs se reconstituent à la partie inférieure de l’œsophage thoracique
(X droit en arrière et X gauche en avant).

Œsophage

Aorte thoracique descendante

X gauche
X droit

Plexus nerveux

X gauche

X droit

RAPPORTS DANS LE MEDIASTIN POSTERIEUR ET L’ESPACE MEDIASTINAL

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• La veine grande azygos (à droite) : Proche de l’aorte en bas, elle s’en écarte progressivement à droite pour
former en haut une crosse qui se jette dans la veine cave supérieure.
• Le canal thoracique forme grossièrement la bissectrice de l’angle, à sommet inférieur formé par l’aorte et
la grande veine azygos. Le canal thoracique est dans son trajet ascendant est successivement rétro-aortique en bas,
rétro- œsophagien à la partie moyenne, puis de nouveau rétro-aortique en haut près de son origine, avant de se
terminer dans la veine sous-clavière gauche.
•Les veines hémi azygos supérieure et inférieure (à gauche) : elles longent postérieurement l’aorte,
croisent la face postérieure de cette dernière pour se jeter dans la veine grande azygos.
L’hémi azygos supérieure reçoit les 7 premières veines intercostales ; L’hémi azygos inférieure draine les 9ème ,
10 11ème et 12ème veines intercostales gauches..
ème

• La 8e veine intercostale G traverse seule la face postérieure de l’aorte pour se jeter dans la veine grande
azygos.
• La portion initiale des 9 dernières paires d’artères intercostales (4 e et 12e) qui partent de la face
postérieure de l’aorte.
• La chaîne sympathique thoracique latéro-vertébrale gauche et les nerfs grand et petit splanchniques
gauches, ainsi que le splanchnique inférieur.
Œsophage
Canal thoracique

Chaine sympathique
gauche

Aorte thoracique
descendante

Veine ½ azygos Les 9 dernières

supérieure artères intercostales

8ème veine
inter cost. G

Veine ½ azygos
inférieure

N.G. Splanch.

N.P. splanch.

[Link]. Inf
VUE POSTERIEURE – RAPPORTS DANS LE MEDIASTIN POSTERIEUR

Nerf grand splanchnique provenant des nerfs splanchniques des 5 ème , 6ème,7ème et 8ème ganglions sympathiques
Nerf petit splanchnique provenant des nerfs splanchniques des 9ème,10ème et 11ème ganglions sympathiques
Nerf splanchnique inférieur provenant du nerf splanchnique du 12 ème ganglion sympathique

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5.2.2 Rapports dans l’espace infra médiastinal

L’espace infra-médiastinal postérieur est la partie inférieure du médiastin postérieur comprise entre la
portion verticale du diaphragme en avant et les vertèbres T11 et T12 en arrière. A ce niveau l’aorte est en rapport
avec : L’œsophage, les 2 X le canal thoracique ; Les 11e et 12e pédicules intercostaux postérieurs ; Les chaînes
sympathiques thoraciques et les nerfs splanchniques ; Les racines médiales des veines azygos ; Les artères
diaphragmatiques supérieures.

Chaine sympathique

½ azygos supérieure

Nerf gauche splanchnique

Aorte thoracique descendante

Nerf P. splanchnique

Diaphragme Nerf S. Splanchnique

RAPPORTS DANS L’ESPACE INFRA MEDIASTINAL

Aorte thoracique descendante

Artère diaphragmatique supérieure

Nerf G. splanchnique

Nerf P. splanchnique Canal thoracique

Nerf splanchnique
inférieur
Chaine sympathique

LES ELEMENTS DE L’ESPACE INFRA MEDIASTINAL

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5.3 RAPPORTS EN AVANT

En avant et de haut en bas ; La trachée et le pédicule pulmonaire gauche, l’atrium gauche par l’intermédiaire du
cul-de-sac de Haller et l’œsophage, le cul-de-sac pleural inter aorto-œsophagien, l’espace portal.

Trachée
T4

Pédicule pulmonaire

Aorte thoracique
descendante

Atrium gauche

Espace infra médiastinal

Espace portal

Ventricule gauche

Atrium gauche

Veine pulmonaire Veine pulmonaire droite

X droit
X gauche

Cul-de-sac inter aorto-œsophagien

RAPPORTS EN AVANT DE L’AORTE THORACIQUE DESCENDANTE

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5.4 EN ARRIERE : La colonne vertébrale

Du bord latéral de D4, l’aorte thoracique descendante se déporte progressivement à la face antérieure de D12.

5.5 RAPPORTS A SA TERMINAISON

• A l’intérieur de l’orifice aortique du diaphragme, l’aorte est en rapport avec le ligament longitudinal antérieur,
le canal thoracique ou la citerne de Pecquet en arrière de l’aorte.

Œsophage

Canal thoracique
Terminaison de
l’aorte thoracique

Ligament longitudinal Orifice aortique

antérieur du diaphragme

RAPPORT DE L’AORTE THORACIQUE DESCENDANT

• Rapports latéraux de l’orifice aortique par rapports aux autres orifices du diaphragme.
× Au niveau de l’orifice médial (1 nerf et 1 vaisseau) : Le nerf grand splanchnique, la racine médiane de
l’hémi azygos (arc réno-azygo-lombaire) à gauche ; La racine médiane de la grande azygos à droite.
× Au niveau de l’orifice latéral (3 nerfs) : le nerf petit splanchnique, le nerf splanchnique inférieur, la chaîne
sympathique
× Sous le ligament arqué (Arcade du psoas) la veine lombaire ascendante
• En avant
- le hiatus œsophagien avec l’œsophage, les 2 X et les vaisseaux œso-cardio-tubérositaires et les
lymphatiques.
- L’orifice de la veine cave supérieure

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Hiatus œsophagien (2 X +
vaisseau O. C.T + lymphatique
Orifice de la V.C.I
Orifice médial
(2 éléments)

Orifice latéral N. G Splanch

(3 éléments)
Rac. Méd. ½ azygos inférieur
N.P. Slpanch. inf
(arc réno-azygolomb)
N. Splanch. inf

Ligament arqué
Chaine sympathique
Veine lomb. Ascend.

RAPPORT LATERAUX DE L’ORIFICE AORTIQUE DU DIAPHRAGME

VI. BRANCHES COLLATERALES (Viscérales et pariétales)

6 .1 LES BRANCHES VISCERALES
Ce sont les artères oesophago-trachéales, les artères médiastinales postérieures, les artères broncho-
oesophagiennes droites et gauches, les artères œsophagiennes (Courtes et longues)

Artères médiastinales postérieure

Artères bronchiques
droite et gauche

Œsophagiennes courtes Les 9 dernières paires

d’artères intercostales
Artères œsophagiennes
longues

Artère diaphragmatique
sup.

BRANCHE COLLATERALES DE L’AORTE THORACIQUE DESCENDANTE

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NB. : Parmi les artères œsophagiennes courtes, on y distingue les artères du croisement aortique qui
naissent du segment de l’aorte qui croise le bord gauche de l’œsophage. Ces artères doivent être
sectionnées lors d’un décroisement inter-oesophago-aortique.
6.2 LES BRANCHES PARIETALES
Ce sont :
- les 9 dernières paires d’artères inter costales qui s’anastomosent avec une branche correspondante de la
thoracique interne
- les 2 artères phréniques supérieures (inconstantes)

Aorte thoracique
Artère intercostale descendante

Rameau des muscles

intercostaux et côtes Rameau du canal rachidien
et de la moelle épinière

Rameau du muscle spinal

BRANCHES COLLATERALES DES ARTERES INTERCOSTALES

Les artères intercostales fournissent des branches collatérales importantes à savoir :
. Le rameau du canal rachidien et de la moelle épinière
. Les rameaux des muscles intercostaux et de la côte
. Le rameau du muscle spinal

Aorte

Rameau du canal rachidien et de

la moelle épinière

Rameau des muscles

intercostaux et des côtes
Rameau du muscle spinal

BRANCHES COLLATERALES DES ARTERES INTERCOSTALES

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. Mais surtout l’artère d’ADAMKIEWICZ ou du renflement lombaire. Elle est d’une part, l’unique
afférence de la moelle dorsale dans 50% des cas environ et d’autre part, elle naît de la 10ème ou de la 11ème artère
intercostale (La zone dangereuse s’étend de la 9ème à la 12ème artères intercostales). On conçoit la gravité de la
ligature de l’intercostale donnant naissance à l’artère d’ADAMKIEWICZ lors de la cure chirurgicale de
l’anévrysme de l’aorte thoracique.

Artères D’ADAMKIEWICZ

Renflement lombaire 10ème ou 11ème artères intercostales

BRANCHES COLLATERALES DES ARTERES INTERCOSTALES

VII. EXPLORATIONS : Radiographie thoracique, scanner, angiocardiographie, aortographie

VII. PATHOLOGIE : Anévrismes aortiques, coarctation aortique avec hypertension de la partie supérieure du
corps, dissection aortique.
CONCLUSION
L’Aorte thoracique descendante est dans le médiastin postérieur.
Ses rapports essentiels y sont :
 L’œsophage + les 2 X
 Le rachis dorsal
 Le pédicule pulmonaire G
 Le canal thoracique
 Le système azygos
Mots-clés : Médiastin postérieur, espace infra médiastinal, artère d’Adamkiewicz, cul-de-sac de Haller

Schémas-clés :

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LE NERF PHRENIQUE GAUCHE

Définition : Le nerf phrénique gauche est l’un des 2 nerfs moteurs du diaphragme dont la branche principale est
constituée par la branche antérieure de la 4ème racine cervicale (C4).
Branche postérieure de C4
3ème vertèbre
cervicale

C4
Nerf Nerf
phrénique phrénique
droit (C4) gauche(C4
) Branche
antérieure de C4
Diaphragme

PRESENTATION DU NERF PHRENIQUE GAUCHE

II. GENERALITES ET INTERETS

Il existe 2 nerfs phréniques (Droit et gauche) qui jouent un rôle essentiel dans l’inspiration.
- Bien que moteur pour le diaphragme, les nerfs phréniques sont sensitifs pour le péricarde et la
plèvre : Ce sont donc des nerfs mixtes.
- Ils tirent leurs intérêts de leurs rapports cervicaux et surtout thoraciques avec les gros troncs artériels et
veineux, le pédicule pulmonaire et le nerf vague (X).
- Le nerf phrénique gauche est notamment intéressant à étudier en raison de ses rapports
thoraciques médiaux décrits en 3 étages par rapport à la crosse aortique, ainsi que de ses
rapports postérieurs également décrits en 3 étages par rapport au pédicule pulmonaire gauche.
II. EMBRYOLOGIE
Le nerf phrénique se développe au cours de la 5ème semaine de la vie intra-utérine, à partir des racines
médullaires cervicales de C3-C4-C5 pour se diriger vers le septum transversum (déjà formé à la 4 ème semaine et
situé à la jonction cervico-thoracique).
Vers la 8ème semaine, le diaphragme et son nerf subissent une migration de la région cervico-
thoracique vers les premières vertèbres lombaires.
C4
C3
C5

Diaphragme

Nerf Nerf
phrénique phrénique

Diaphragme

CONSTITUTION ET MIGRATION DU DIAPHRAGME ET DU NERF PHRENIQUE

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III. ANATOMIE DESCRIPTIVE

3.1 ORIGINE
Le nerf phrénique G naît d’une racine principale constituée par la branche antérieure gauche du 4e nerf
cervical et des racines accessoires inconstantes provenant des branches antérieures des 3 e et 5ème nerfs
cervicaux.
C3
C4

C5

Nerf phrénique

LES BRANCHES ANTERIEURES DE C3-C4-C5 ET LE NERF PHRENIQUE

Le tronc du nerf est constitué au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde (C6) en regard du
bord latéral du muscle scalène antérieur.
3.2 TRAJET
Il chemine successivement à travers le cou (dans la gaine du scalène antérieur), l’orifice supérieur du
thorax, le médiastin antérieur (entre la plèvre et le péricarde fibreux).
3.3 TERMINAISON
A 1 ou 2 cm au-dessus du diaphragme, en 3 ou 4 branches qui pénètrent dans le diaphragme.
3ème vertèbre cervicale

Nerf phrénique gauche

Cartilage thyroïde (C6)

Scalène antérieure

Trajet dans le cou

Traversée de l’orifice
supérieur du thorax

Traversée du médiastin
antérieure

Terminaison

TRAJET ET TERMINAISON DU NERF PHRENIQUE

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IV. RAPPORTS
4.1 A L’ORIGINE les rapports sont constitués par le foramen intervertébral, puis l’espace inter-transversaire
(entre les muscles inter transversaux antérieur et postérieur) dans lequel il est en arrière du pédicule vertébral.
Le nerf phrénique s’engage ensuite entre les muscles scalènes antérieur et moyen. Il constitue l’élément le plus
haut situé du défilé inter-scalénique qui comprend d’autre part, le tronc supérieur, le tronc moyen, et le tronc
inférieur du plexus brachial et l’artère sous-clavière (l’élément le plus bas situé).
Pédicule vertébral

Foramen
intervertébral

Pédicule vertébral

Nerf phénique TRAVERSEE DU FORAMEN Pédicule vertébral

INTERVERTEBRALE
. Artère

. Veine

Muscle inter trans post . Nerf

Nerf phrénique
Muscle inter trans. ant
TRAVERSEE DE L’ESPACE INTER TRANSVERSAIRE

Muscle inter trans. Ant.

Nerf phrénique
Pédicule vert.
Scalène moyen Nerf
Scalène phrénique
antérieur
Tronc sup. du P. B

Tronc moy.
du p. b
Muscle int. Trans. Post.
Tronc inf.
du p. b.
LE PHRENIQUE DANS L’ESPACE
LE NERF PHRENIQUE DANS LE INTER TRANSVERSAIRE
DEFILE INTERSCALENIQUE
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4.2 AU NIVEAU DU COU

Le nerf parcourt la région sus-claviculaire, oblique en bas et en dedans, dans un dédoublement de
l’aponévrose du muscle scalène antérieur. Il est en rapport :
 En avant avec la gaine vasculaire, l’artère thyroïdienne inférieure, la face postérieure du lobe
latéral du corps thyroïde

 En dedans, la chaine sympathique, l’espace retro-œsophagien avec en avant la gaine viscérale

contenant l’œsophage,la trachée et les 2 nerfs récurrents
 En dehors, les ganglions lymphatiques et paroi constituée de trois plans musculaires avec de
dehors en dedans, le muscle sterno-cléido-mastoïdien, le sterno-cléido-hyoïdien et l’omo-hyoïdien,
puis le sterno-thyroïdien. Enfin, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau

O.H S.C.H Tissu c. s/c

Récurrent Gaine viscérale

Trachée

Récurent droit
T.C.S/C
Œsophage

Nerf phrénique
Espace retro-œsophagien

Muscle scalène antérieur Chaine sympathique

COUPE HORIZONTALE DU COU PASSANT PAR C6
La projection cutanée du nerf phrénique
Le nerf phrénique se projette sur la peau selon une ligne oblique qui, lorsque la tête est tournée du côté opposé,
passe :
- D’une part, par le milieu du segment de ligne joignant l’angle de la mandibule au milieu de la face supérieure
de la clavicule et
- D’autre part, par le point marquant le ¼ interne et les ¾ externes de la face supérieure de la clavicule
. C’est la voie d’abord du nerf.

Projection cutanée
Angle mandibulaire du nerf phrénique

Milieu de clavicule Clavicule

PROJECTION CUTANEE DU NERF PHRENIQUE

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4.3 A L’ORIFICE SUPERIEUR DU THORAX

L’orifice supérieur du thorax est limité par le sternum en avant, T2 en arrière et latéralement par les deux
ères
1 côtes.
Le nerf phrénique s’insinue entre l’artère et la veine sous-clavières en donnant son anse qui passe sous
l’artère pour rejoindre le ganglion cervical inférieur du sympathique.
Il est en rapport avec :
 En arrière : le versant antérieur du dôme pleural et le plan artériel constitué par l’artère sous-
clavière qui donne naissance à l’artère thoracique interne et au tronc thyro-cervical.
 En arrière et en dedans : l’anse du sympathique sous l’artère sous-clavière (anse de Vieussens).
 En avant :
. Le plan veineux constitué par la veine sous-clavière gauche et le confluent jugulo-sous-
clavier gauche qui reçoit les veines jugulaires antérieure, postérieure et externe, la veine vertébrale
gauche et le canal thoracique.
. Des nœuds lymphatiques entourant le confluent veineux
. Les insertions du chef claviculaire et du chef sternal du sterno-cléido- mastoïdien.
 En dehors : La terminaison du muscle scalène antérieur sur le tubercule de Lisfranc.

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4.4 RAPPORTS DANS LE THORAX

LE PHRENIQUE est accompagné dans le thorax par les vaisseaux thoraciques internes et de la chaîne
lymphatique.
4.4.1 Rapports à la partie haute du thorax
Le phrénique traverse de dehors en dedans, l’aire du triangle vasculaire à sommet inférieur limité:
. En haut, par la veine sous-clavière
. En dedans, par la veine thoracique interne
. En dehors, par l’artère thoracique interne
N.B. : Le phrénique passe entre les vaisseaux sous claviers pour gagner le médiastin antérieur.

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4.4.2 Rapports dans le médiastin antérieur

Il est plus superficiel que le phrénique droit et est en rapport avec :
[Link] La plèvre médiastinale en dehors
[Link] En dedans, on distingue 3 étages par rapport à la crosse aortique :
 Au dessus de la crosse aortique
Le rapport du phrénique gauche est essentiel le X gauche dans le quadrilatère vasculaire latéro-
œsophagien gauche constitué par la crosse aortique, l’artère carotide commune gauche, l’artère sous clavière
gauche et la veine inter costale suprême gauche.
Le phrénique croise le quadrilatère vasculaire d’arrière en avant en surcroisant la veine inter costale
suprême, alors que le X situé à la face postérieure de la carotide primitive gauche sous croise la veine
intercostale suprême. En réalité le X gauche et le phrénique gauche se croisent à distance dans le
quadrilatère vasculaire latéro-œsophagien gauche.
Dans l’aire de ce quadrilatère vasculaire, se trouvent le récurrent gauche et sa chaine récurrentielle.

Veine intercostale X gauche

sup. g
Troc veineux brachio-
[Link].G Nerf phrénique gauche

Tronc art. brachio- Artère sous- Clavière gauche

céphalique
X gauche
Face gauche de la portion
Pédicule pulmonaire
horizontale de la crosse aortique
gauche

Péricarde fibreux
VUE LATERALE GAUCHE
DU THORAX

RAPPORTS INTERNES DU PHRENIQUE GAUCHE DANS LE MEDIASTIN ANTERIEUR

(3 étapes par rapport à la crosse aortique)

 Au niveau de la crosse aortique

Le phrénique croise la face gauche de la portion horizontale de la crosse aortique.
Le X croise également la crosse aortique (mais en arrière du phrénique) en donnant le récurrent gauche.
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 Au dessous de la crosse,
Le phrénique gauche est en rapport avec le péricarde fibreux qui le sépare le phrénique des cavités gauches du
cœur (Atrium et ventricule)
[Link] En arrière, on distingue également 3 étages, mais par rapport au pédicule pulmonaire
gauche :
*Au dessus du pédicule, le nerf phrénique gauche est en rapport avec l’artère sous-clavière gauche,
l’œsophage et le canal thoracique, la face gauche de la crosse aortique
*Au niveau du pédicule, le phrénique passe en avant du pédicule pulmonaire gauche. Le X passe en
arrière de la bronche souche et du pédicule pulmonaire gauches.
*Au dessous du pédicule, Le phrénique est en rapport avec le ligament triangulaire gauche ; l’espace
cellulo-graisseux (portal) triangulaire comprise entre l’œsophage en arrière ; le diaphragme en bas et
l’atrium gauche en avant.
[Link] En avant, le phrénique gauche est en rapport avec le plastron sterno-costal et les vaisseaux
thoraciques internes ; le tronc veineux brachio-céphalique gauche ; le cul-de-sac pleural costo-médiastinal
antérieur et le poumon gauches.

Artère sous-
clavière gauche

Canal thoracique
Bronche souche gauche
Œsophage

Face latérale gauche

Nerf phrénique de la crosse aortique
gauche X

Pédicule pulmonaire
gauche
Péricarde fibreux
Ligament triangulaire
gauche

Espace portale
Ventricule
gauche Atrium gauche

RAPPORTS POSTERIEUR DU PHRENIQUE GAUCHE

(3ème étages par rapport au pédicule pulmonaire)

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V. BRANCHES DU NERF PHRENIQUE

5.1 LES BRANCHES COLLATERALES : Il s’agit des rameaux destinés à la plèvre pariétale et au péricarde.
5.2 LES BRANCHES TERMINALES
Ce sont des branches sterno-costales et abdominales qui innervent le pilier droit . Elles rentrent dans la
constitution du plexus diaphragmatique gauche.
5.3 LES BRANCHES ANASTOMOTIQUES
Le nerf phrénique s’anastomose avec :
*Le ganglion cervical inférieur du sympathique par l’anse du phrénique sous l’artère vertébrale
*Le nerf du sous-clavier
*Le plexus solaire
Il y a également une anastomose entre les 2 phréniques par leurs branches abdominales et musculaires.
Nerf phrénique
Ganglion inf. du sympathique gauche
(anse du phrénique) Artère sous-
clavière gauche
Plexus brachial

Muscle sub clavier Rameau destiné à la plèvre

Nerf du muscle sub clavier Poumon gauche

Rameau destiné
au péricarde

Plexus diaphragmatique
gauche

Anastomose des deux

nerfs phrénique Ganglion ½ lunaire
Pilier droit du (plexus solaire)
diaphragme
BRANCHES COLLATERALES ET ANASTOMOTIQUES

VI. ANATOMIE FONCTIONNELLE

Le nerf phrénique commande l’inspiration. Il est sensitif pour le dôme pleural, le péricarde,
le péritoine et la région hépatique.
VII. SYSTEMATISATION
-Pour la motricité, l’origine réelle du phrénique provient de la corne antérieure des neuromères C3 à C6.
Il existe une connexion avec le faisceau pyramidal ; c’est ce qui explique un certain contrôle volontaire de
l’inspiration.

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-Un arc réflexe contrôlé par la respiration (par l’intermédiaire du x) commande sa fonction : les stimuli qui
partent du poumon sont véhiculés par les fibres sensitives du X jusqu’au noyau sensitif dorsal du X (Noyau
végétatif), puis au noyau viscéro-moteur du X. De ce dernier partent les fibres motrices destinées à la colonne
motrice de la corne antérieure de la moelle épinière dont les axones forment le nerf phrénique qui innerve le
diaphragme.
- Le nerf phrénique est essentiellement moteur pour le diaphragme. Sa fonction sensitive (plèvre et
péricarde) et son rôle sympathique sont accesseoires.
VIII. APPLICATIONS
Son irritation provoque des douleurs, des hoquets. Sa section provoque une paralysie de l’hémi diaphragme
(coupole ascensionné et immobile).

Les principales causes d’atteinte du nerf phrénique sont les pleurésies, les péricardites. Il existe aussi les
néoformations.

Mots-clés :

Schémas-clés :

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LE NERF PHRENIQUE DROIT

Définition : Le nerf phrénique droit est l’un des 2 nerfs moteurs du diaphragme dont la branche principale est
constituée par la branche antérieure de la 4ème racine cervicale (C4).

Nerf phrénique droit

II. GENERALITES ET INTERETS

Ils jouent un rôle essentiel dans l’inspiration.
Bien que moteur pour le diaphragme, le nerf phrénique est sensitif pour le péricarde et la plèvre : C’est donc
d’un nerf mixte. Ils tirent leurs intérêts de l’importance de leurs rapports cervicaux et médiastinaux. Le nerf
phrénique droit est intéressant à étudier à cause de ses rapports thoraciques médiaux constitués la veine
cave supérieure, l’atrium droit et la veine cave inférieure ; et de ses rapports postérieurs décrits selon 3
étages par rapport au pédicule pulmonaire droit.
II. EMBRYOLOGIE
Le nerf phrénique se développe au cours de la 5ème semaine de la vie intra-utérine, à partir des
racines médullaires cervicales de C3-C4-C5 pour se diriger vers le septum transversum (déjà formé à la 4 ème
semaine et situé à la jonction cervico-thoracique).
Vers la 8ème semaine, le diaphragme avec ses vaisseaux et son nerf subissent une migration de la
région cervico-thoracique vers les premières vertèbres lombaires.

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III. ANATOMIE DESCRIPTIVE

3.1 ORIGINE : Le nerf phrénique naît d’une racine principale constituée par la branche antérieure du 4e nerf
cervical. Des racines accessoires inconstantes provenant des branches antérieures des 3e et 5ème nerfs
cervicaux.
Le tronc du nerf est constitué au niveau du supérieur du cartilage thyroïde (C6) en regard du bord
latéral du muscle scalène antérieur.
3.2 TRAJET : Il traverse successivement le cou (oblique en bas et en dedans), l’orifice supérieur du thorax, le
médiastin antérieur entre la plèvre et le péricarde fibreux.
3.3 TERMINAISON : A 1 ou 2 cm du diaphragme par qui vont au diaphragme.

Cou

Nerf phrénique droit Cartilage thyroïde (C6)

Orifice supérieur du thorax

Médiastin antérieur

Terminaison

ORIGINE – TRAJET – TERMINAISON DU NERF PHRENIQUE DROIT

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IV. RAPPORTS
4.1 A L’ORIGINE (Idem)
4.2 RAPPORTS AU NIVEAU DU COU (Idem)
. En avant : La gaine vasculaire du cou, l’artère thyroïdienne inférieure et le lobe latéral du corps thyroïde
. En dedans : La chaine sympathique et la gaine viscérale
. En dehors : Les ganglions lympatiques et le plan pariétal
* Le nerf constitue l’élément le plus haut situé du défilé inter scalénique
* Le nerf phrénique se projette sur la peau selon une ligne oblique qui, lorsque la tête est tournée du côté opposé,
passe :
- D’une part, par le milieu du segment de ligne joignant l’angle de la mandibule au milieu de la face supérieure de
la clavicule et
- D’autre part, par le point marquant le ¼ interne et les ¾ externes de la face supérieure de la clavicule : C’est la
voie d’abord du nerf.
4.3 RAPPORTS A L’ORIFICE SUPERIEUR DU THORAX
En arrière : le versant antérieur du dôme pleural et le plan artériel (L’artère sous-clavière, le tronc thyro-
cervical et l’artère thoracique interne)
En dedans : 2 anses nerveuses à droite (Vieussens et récurrent) et une anse à gauche (Vieussens)
En avant : Le plan veineux constitué par la veine sous-clavière et ses affluents,
la grande veine lymphatique à droite, et le canal thoracique à gauche, des nœuds lymphatiques et le sterno-
cléido-mastoïdien, le scalène antérieur sur le tubercule de Lisfranc.

X +Anse

Veine
vertébrale Tubercule
de
Artère
LISFRANC
vertébrale
Phrénique
+ anse Artère cervicale
profonde

Anse vieussens S.C.M

Ganglion cervical
inf. du sympathique
Nerf phrénique droit

Versant ant.
Veine jugulaire
Dome pleural

Grande veine
Veine jugulaire ext.
lymphatique

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4.4 RAPPORTS DANS LE THORAX

LE PHRENIQUE est accompagné dans le thorax par les vaisseaux thoraciques internes et de la chaîne
lymphatique.

4.4.1 Rapports à la partie haute du thorax (Idem)

Le phrénique passe dans le triangle vasculaire constitué par l’artère sous clavière et les artères et la veine
thoraciques internes pour regagner le médiastin antérieur
4.4.2. Rapports dans le médiastin antérieur, le phrénique droit répond :
• En dehors à la plèvre médiastinale
• En dedans et de haut en bas, au flanc droit de la veine cave supérieure et à l’atrium droit et à la veine cave
inférieure par l’intermédiaire du péricarde fibreux.

Veine cave sup.

Phrénique droit

Plèvre médiastinale Atrium droit

Veine cave inférieure

RAPPORT DU PHRENIQUE DROIT

* En avant : le thymus, le cul de sac pleural costo-médiastinal antérieur, le plastron sterno-costal et les
vaisseaux thoraciques internes.

T2
G

Nerf phrénique droit Avt

Phrénique gauche
Cul-de-sac costo-
médiastinale antérieur Plastron sterno-costal
Vaisseaux thoracique interne
COUPE HORIZONTALE PAR T2

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• Arrière, on distingue 3 étages par rapport au pédicule pulmonaire droit :

. Au dessus du pédicule, l’espace latéro-trachéal droit constitué par le tronc veineux brachio-céphalique
droit et la veine cave supérieure en avant, l’artère sous-clavière droite en haut, la crosse de l’azygos en bas et
l’œsophage en arrière ; Cet espace est traversé verticalement par les nœuds lymphatiques et d’avant en
arrière par le X qui se dirige vers l’œsophage en passant en arrière du pédicule pulmonaire.
. Au niveau du pédicule, le phrénique droit passe en avant du pédicule et le X passe en arrière de la
bronche souche droite en dedans de la crosse de l’azygos
. Au dessous du pédicule, le phrénique est en avant du ligament triangulaire et le X droit, est plaqué contre
la face postérieure de l’œsophage en arrière du ligament triangulaire.

Ht

Avt

Tronc veineux brachio-céphalique droit

Artère sous-clavière droite

Œsophage Nerf phrénique droit

Espace latéro-trachéal droit

Veine cave supérieure
X droit

Crosse de la grande veine azygos

lymphatiques

Pédicule pulmonaire droit

X droit

Ligament triangulaire

RAPPORTS POSTERIEURE DU NERF PHRENIQUE

(3ème étage par rapport au pédicule pulmonaire droit)

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V. BRANCHES DU NERF PHRENIQUE

1. LES BRANCHES COLLATERALES
Ce sont les rameaux destinés à la plèvre pariétale et au péricarde.
2. LES BRANCHES TERMINALES
Elles se terminent au niveau du centre phrénique en avant et en dehors de la veine cave inférieure. Ces branches
sont de 2 types :
Les rameaux musculaires destinés aux fibres sternales et costales du diaphragme
La branche abdominale qui innerve la vésicule biliaire et le pilier gauches du diaphragme. Elle forme
avec les branches du plexus solaire, le plexus diaphragmatique droit.
3. LES BRANCHES ANASTOMOTIQUES (Idem)
. Le nerf phrénique s’anastomose avec le ganglion cervical inférieur du sympathique (Anse de Vieussens), le nerf
du sous-clavier, le plexus solaire.
. Il y a également une anastomose entre les 2 phréniques par leurs branches abdominales et musculaires.
VI. ANATOMIE FONCTIONNELLE (Idem)
Le nerf phrénique commande l’inspiration. Il est sensitif pour, la plèvre, le péricarde, le péritoine
[Link](Idem)
-Pour la motricité, l’origine réelle du phrénique provient de la corne antérieure des neuromères C3 à C6.
Il existe une connexion avec le faisceau pyramidal. (Blocage momentané volontaire de la respiration)
-Un arc réflexe contrôlé par la respiration (par l’intermédiaire du x) commande sa fonction.
- La sensibilité du phrénique est assurée par les fibres viscéro-sensibles du système nerveux végétatif.
VIII. APPLICATIONS
Son irritation provoque des douleurs, des hoquets. Sa section provoque une paralysie de l’hémi diaphragme
(coupole ascensionnée et immobile).
Les principales causes d’atteinte du nerf phrénique sont les pleurésies, les péricardites et les néoformations
médiastinales

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NERF LARYNGE RECURRENT GAUCHE

Définition : Le récurrent gauche est la branche collatérale du X gauche, qui naît sous la crosse aortique.
Larynx

Nerf laryngé récurrent gauche

Nerf laryngé récurrent droit
Cou

X gauche

Thorax

SCHEMA DE PRESENTATION DES NERFS LARYNGES RECCURENTS

[Link] ET INTERETS
- Le récurrent gauche et le récurrent droit sont essentiellement destinés aux muscles du larynx. Ils jouent un rôle de
phonation: phénomène qui caractérise l’espèce humaine.
- Le récurrent gauche est particulier parce qu’il présente une portion thoracique et une portion cervicale alors
que récurrent droit est strictement cervical.
[Link]
-Primitivement, il existe 2 artères ventrales (droite et gauche) 2 artères dorsales (droite et gauche).Chaque artère
ventrale s’unit à son homologue dorsal par 6 arcs aortiques. Les 2 nerfs récurrents naissent dans le thorax sous les
sixièmes arcs aortiques à partir des 2 X par une crosse nerveuse.
1er arc aortique Ht

Aorte ventrale gauche G

Aorte ventrale droite
Aorte dorsale gauche
Aorte dorsale droite

Récurrent droit Récurrent gauche

X droit 6ème arc aortique

Bulbe artériel X gauche

EMBRYOLOGIE

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Par la suite, les 1er , 2ème et 5ème arcs vont disparaitre des deux côtés. Dès lors, les arcs aortiques vont ensuite évoluer
différemment à droite et à gauche.
A droite :
La disparition de la portion distale du 6e arc, ramène la crosse du récurent droit sous le 4e arc qui est à la
base du cou. C’est le 4ème arc donnera l’artère sous-clavière droite. (N.B. La portion proximale du 6ème arc donne
l’artère pulmonaire droite)
Ht

G
L’anse récurrentielle

le droit sous le 4ème arc

aortique droit
Le 6ème arc gauche ne
(artère sous-clavière droite à perd pas ses connexions
la base du cou) avec l’aorte dorsale
gauche. L’anse
récurrentielle gauche
est intra thoracique

EMBRYOLOGIE DES NERFS LARYNGES RECCURENTS

A gauche :
Le 6e arc persiste et garde ses connexions avec la crosse aortique définitive. Sa portion proximale
donnera l’artère pulmonaire gauche alors que sa portion distale constituera le canal artériel de Botal qui
deviendra le ligament artériel après la naissance.
Au total, l’origine du récurrent gauche reste dans le thorax, du fait que le 6 e arc ne perd pas sa connexion
avec l’aorte dorsale gauche.

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III. ANATOMIE DESCRIPTIVE

3.1 Origine : Sous la crosse aortique à la base du ligament aortique
3.2 Trajet : Contourne la face inférieure de la crosse aortique et du ligament artériel pour passer dans le
médiastin postérieur, plaqué contre la face latérale gauche de l’eosophage dans la gouttière oeso-trachéale.
Dans le médiastin postérieur, le R.G. présente un trajet ascendant et traverse successivement : le
thorax, l’orifice supérieur du thorax et le cou (un segment sous thyroïdien et un segment retro thyroïdien)
Il se termine dans la gouttière cricothyroïdienne.

Cartilage
ACP
thyroïde
Gouttière crico VJE
X gauche
thyroïdienne

Segment trachéal

Cou
Segment sous thyroïdien

Orifice sup. du thorax

Thorax

Récurrent gauche Anse du récurrent gauche

ANATOMIE DESCRIPTIVE DES NERFS LARYNGES RECCUENTS

IV. RAPPORTS
4.1 Rapports du segment thoracique
4.1.1 Rapports à son origine
Le R.G est dans le quadrilatère du récurent gauche limité par le ligament artériel (en avant), le flanc droit de
l’aorte thoracique descendante (en arrière), la face inferieure du segment horizontal de la crosse aortique (en haut),
le bord supérieur de la branche gauche de l’artère pulmonaire (en bas)

Récurrent gauche + X gauche

chaine lymphatique
Origine du récurrent gauche

Crosse aortique Flanc droit de l’aorte thoracique descendante

Quadrilatère du récurrent gauche

Ligament artériel
Branche gauche art. pulmonaire

RAPPORTS A L’ORIGINE DU RECURRENT GAUCHE

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Ce quadrilatère entre en rapport avec :

•En avant, le quadrilatère de Wrisberg limité par la portion ascendante de la crosse aortique (en avant),
le ligament artériel (en arrière), la face inferieure du segment horizontal de la crosse aortique (en haut), la
bifurcation de l’artère pulmonaire (en bas). Dans ce quadrilatère se trouve le ganglion de Wrisberg qui reçoit le
plexus cardiaque.
NB : La crosse aortique limite avec la bifurcation de l’artère pulmonaire, un espace divisé par le ligament
artériel en quadrilatère du R.G. en arrière et quadrilatère de Wrisberg en avant.

Ganglion de Wrisberg
Segment II
Quadrilatère du récurrent gauche

Ligament artériel
Quadrilatère de wrisberg
Pédicule pulmonaire
gauche
Segment de l’aorte
Bifurcation de
l’artère pulmonaire
RAPPORTS DU QUADRILATERE DU RECCURENT
•En bas, le pédicule pulmonaire gauche comprenant le segment initial de la bronche souche gauche,
l’artère pulmonaire gauche qui enjambe la bronche souche gauche et les deux veines pulmonaires beaucoup plus
bas.
NB : Le XG continue son parcourt en passant en arrière de la bronche souche G ; le RG peut être lésé par un
anévrisme de la crosse aortique, un cancer de la bronche gauche ou du canal artériel.
4.1.2 Rapports dans le médiastin postérieur
Le R.G qui monte verticalement, accompagné de sa chaine récurrentielle, est en rapport avec la face antéro-
latérale gauche de l’œsophage en arrière ; en avant et de bas en haut la crosse aortique et le tronc veineux brachio-
céphalique G ; en dedans le bord gauche de la trachée;

Face antéro-latérale
gauche de l’œsophage
Bord gauche
de la trachée
Récurrent gauche
Tronc veineux brachio-
céphalique gauche

Crosse aortique

RAPPORTS DU RECURRENT GAUCHE DANS LE MEDIASTIN

POSTERIEUR
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Latéralement : 3 plans constitués de dehors en dedans par un plan vasculaire, un plan nerveux et un plan séreux :
• Le plan vasculaire est constitué par :
- la crosse aortique qui présente d’avant en arrière, l’artère carotide commune gauche et l’artère sous-
clavière G.
- le canal thoracique en arrière de la sous-clavière G.
Ce plan vasculaire est barré en dehors par la veine intercostale supérieure gauche.
• Le plan nerveux constitué par le XG et le phrénique gauche
- le XG surcroise la crosse aortique d’avant en arrière
- le phrénique G la surcroise d’arrière en avant
Les 2 nerfs s’entrecroisent à distance.
• Le plan séreux constitué par la plèvre

Nerf récurrent gauche

Nerf phrénique

Crosse aortique

Artère carotide
commune gauche

X gauche

Artère sous-
clavière gauche

Plèvre

Canal thoracique
T4

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4.1.3 Rapports à l’orifice supérieur du thorax

L’orifice supérieur du thorax est limité par T1 en arrière, le bord supérieur du manubrium sternal en avant,
les 2 premières côtes latéralement.
A ce niveau, le R.G. toujours dans la gaine viscérale, plaqué contre la face antéro-latèrale gauche de
l’eosophage est en rapport avec en avant, 2 plans vasculaires qui sont d’arrière en avant ; la carotide commune G en
avant ; le confluent veineux jugulo sous-clavière G en arrière ; l’angle oeso-trachéal en dedans ; en dehors :
- la face interne du dôme pleural
- l’artère sous-clavière G qui présente 2 anses nerveuses (anse du sympathique ou Vieussens en dedans, et
l’anse du phrénique en dehors)
- La veine sous-clavière G qui reçoit le canal thoracique

Ht
T1
G

1ère côte gauche

Œsophage

Récurrent gauche

Gaine viscérale Canal thoracique

Veine sous-
clavière gauche

Confluent veineux jugulo-

Carotide commune gauche sous-clavier gauche

Sterno-cléido-mastoïdien

VUE PLONGEANTE DU THORAX

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4.2. Rapports du segment cervical

- Le récurrent gauche, toujours plaqué sur la face antéro-latérale G de l’œsophage, présente 2 portions (Sous
thyroïdienne - Rétro-thyroïdienne)
4.2.1 Rapports de la portion sous-thyroïdienne
Cette portion est en rapport avec :
- l’œsophage, en arrière
- l’angle oeso-trachéal + la chaîne récurrentielle en dedans
- le paquet vasculo-nerveux du cou (comprenant la veine jugulaire interne, l’artère carotide interne et le
XG en arrière dans l’angle dièdre des 2 vaisseaux) en dehors
- Les 3 plans musculaires du cou, plus en dehors et en avant
Paquet vasculo-nerveux du cou

Récurrent gauche

Chaine récurrentielle

S.C.H S.T
O.H
S.C.M
S.C.M : sterno cléido-mastoïdien

Récurrent gauche S.C.H : Sterno cléïdo-hyoïdien

Paquet vasculo-
nerveux du cou O.H : Omo hyoïdien

S.T : sterno thyroïdien

Œsophage

RAPPORTS DE LA PORTION SOUS-THYROÏDIENNE DU RECURRENT

GAUCHE

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4.2.2 Rapports de la portion rétro-thyroïdien

Le XG est toujours sur la face antéro-latérale G de l’œsophage.
Il est en rapport avec :
- en avant :
. la face postérieure du lobe latéral gauche du corps thyroïde dont il est séparé de la capsule propre par
le ligament de GRÜBER LATERAL une lame celluleuse lâche.

. les branches terminales de l’artère thyroïdienne inférieure en avant du R.G. le plus souvent
. les 2 glandes des parathyroïdes gauches (supérieure et inférieure gauches)
- en arrière : l’œsophage
- en dedans : l’angle oeso-trachéal dont le récurent est séparé par la chaine récurrentielle.
4.3 Terminaison
Le nerf perfore le constricteur inférieur du pharynx et se termine dans la gouttière crico-thyroïdienne où elle se
divise en 2 branches terminales.
Gouttière crico-thyroïdienne

Parathyroïde supérieur gauche

Constricteur inférieur
du pharynx
Récurrent gauche

Artère thyroïdienne
inférieure
Trachée
Parathyroïde inférieur gauche Chaine récurrentielle

Œsophage

Lobe gauche du
corps thyroïde Trachée

Lame celluleuse lâche Gaine viscérale

Récurent gauche

Œsophage

RAPPORTS DE LA PORTION RETRO-THYROÏDIENNE DU RECURRENT GAUCHE

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V. les branches collatérales et terminales

5.1 Branches collatérales
5.1.1 Branches viscérales
-L’anse du récurrent donne 2 à 3 filets qui constituent les nerfs cardiaques moyens
-Les rameaux trachéaux, œsophagiens et thyroïdiens.
5.1.2 Rameaux musculaires
Pour le constricteur inférieur du pharynx
5.1.3 Les anastomotiques pour le ganglion cervicale inférieur du sympathique, le nerf laryngé supérieur par l’anse
de GALIEN et le récurrent droit.

Nerf laryngé supérieur

Anastomose avec le nerf laryngé supérieur
(anse de Galien)

Anastomose avec le récurrent droit

Rameau du constricteur
inférieur du pharynx
Rameaux thyroïdiens

Anastomose

Ganglion cervical
inférieur du lymphatique

Rameaux œsophagiens
Rameau trachéaux

Nerfs cardiaques moyens

BRANCHES COLLATERALES DU RECURRENT GAUCHE

5. 2 Branches terminales
5.2.1 La branche antérieure
Donne des rameaux aux muscles crico-aryténoidiens latéraux et thyro-aryténoïdiens (interne et externe)
5.2.2 La branche postérieure
Donne des rameaux aux muscles crico-aryténoidien postérieur et inter aryténoidien

NB : Le N.R innerve tous les muscles du larynx sauf le CRICO-THYROIDIEN qui est
innervé par le nerf laryngé supérieur

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VI. SYSTEMATISATION
6.1 Les nerfs laryngés supérieur et inférieur (N.R) proviennent tous des 2 fibres de la branches de division
externe du XI (nerf spinal) qui se jette dans le ganglion plexi forme du X.
6.2 Le récurrent G est constitué de 3 TYES DE FIBRES :
- motrices par XG pour l’hémi pharynx G
- sensitives par le XIB pour l’œsophage et la trachée
- végétatives par le ganglion cervical supérieur du sympathique pour la vasomotricité de la corde vocale.

XI B XI (nerf spinal)

Trou déchiré postérieur

Branche de division [Link] XI Branche de division ext. de X

XI M

Ganglion cervical sup. du symp.

Ganglion plexi forme

SYSTEMATISATION DU RECURRENT

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VII. APPLICATIONS ET EXPLORATIONS

7.1 Applications
-Les lésions des récurrents entrainent une dyspnée ou dysphonie ( Hantise des interventions sur le corps
thyroïde)
- On évite l’atteinte du R.G dans les thyroïdectomies subtotales avec la conservation du mur postérieur.
7.2 Exploration
-Laryngoscopie au miroir
-Examen des cordes vocales
CONCLUSION
-R.G. né dans le médiastin antérieur croise la face inférieure du segment horizontal de la crosse aortique pour
passer dans le médiastin postérieur ;
-Monte dans le médiastin postérieur sur la face antéro-latérale de l’œsophage ; traverse l’orifice supérieur du
thorax ;
-PUIS traverse la région cervicale pour se terminer dans la gouttière crico-thyroidienne.
- Il innerve tous les muscles de l’hémi larynx gauche à l’exception du crico-thyroidien.
- Actions de quelques muscles du larynx innervés par le nerf récurrent

Corde vocale

Corde vocale Corde vocale

Muscle Crico ary. post.

Muscle inter ary.

La contraction des muscles La contraction du muscle inter

crico aryténoïdiens postérieurs aryténoïdiens ferme les cordes
ouvre les cordes vocales vocales

Muscle crico-ary. Lat.

La contraction des muscles crico

aryténoïdiens latéraux ferme les
cordes vocales

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LE NERF LARYNGE RECURRENT DROIT

Le récurrent droit est la branche collatérale du X droit qui nait sous l’artère sous clavière droite.
I. GENERALITES ET INTERETS
-Les récurrents (droit et gauche) sont destinées essentiellement aux muscles du larynx ; Ce sont les nerfs moteurs
du larynx. Ils jouent un rôle de PHONATION ; phénomène qui caractérise l’espèce humaine.
- Le récurrent droit est strictement cervical alors que le récurrent gauche présente une portion thoracique et
une portion cervicale.
II. EMBRYOLOGIE
-Primitivement, il existe 2 artères ventrales (droite et gauche) 2 artères dorsales (droite et gauche).Chaque artère
ventrale s’unit à son homologue dorsal par 6 arcs aortiques. Les 2 nerfs récurrents naissent dans le thorax sous les
sixièmes arcs aortiques à partir des 2 X par une crosse nerveuse. Par la suite, les 1 er , 2ème et 5ème arcs vont
disparaitre des deux côtés. Dès lors, les arcs aortiques vont ensuite évoluer différemment à droite et à gauche.
A droite la disparition de la portion distale du 6e arc, ramène la crosse du récurent droit sous le 4e arc qui est à
la base du cou. C’est le 4ème arc donnera l’artère sous-clavière droite. (N.B. La portion proximale du 6ème arc
donne l’artère pulmonaire droite)
III. ANATOMIE DESCRIPTIVE
3.1 ORIGINE
Le récurrent droit naît du pneumogastrique droit derrière le confluent veineux brachio-céphalique (PIROGOFF)
à la face inférieure de l'artère sous-clavière droite près de son origine.
3.2 TRAJET
Le récurrent droit contourne d'avant en arrière la face inférieure de l'artère sous-clavière après sa naissance,
déterminant ainsi l'anse récurrentielle droite. Il parcourt ensuite la région cervicale dans la portion sous-
thyroïdienne en se dirigeant en haut et en dedans pour s’insinuer derrière l'artère carotide commune. Il aborde
ensuite la portion retro-thyroïdienne.
3.3 TERMINAISON
Le récurrent droit se termine dans la gouttière cricothyroïdienne en donnant ses 2 branches terminales.

Nerf laryngé droit

Cou

PRESENTATION DU NERF RECURRENT DROIT

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IV. RAPPORTS
4.1 Rapports à l'origine
A son origine le récurrent droit répond :
- A la face inférieure de l'artère sous-clavière droite en haut
- Au versant antéro-interne du dôme pleural droit en bas :
- A la terminaison du tronc artériel brachio-céphalique qui donne l'artère carotide primitive et la sous-
clavière droites, en dedans
- En dehors :
. à l'artère vertébrale qui monte pour s'engager dans le foramen vertébral de C6.
. à la veine vertébrale qui descend du foramen vertébral de C7.
. à la veine jugulaire postérieure
. à l'anse de VIEUSSENS
. à l'anse du phrénique qui relie le phrénique au ganglion cervical inférieur du sympathique
- En avant : au confluent veineux brachio-céphalique droit
- En arrière : à la fossette sus et rétro pleurale de SIBILEAU contenant l'artère vertébrale et le ganglion
cervical inférieur du sympathique

Artère vertébrale

Tronc artériel brachio céphalique

Veine vertébrale

Dôme pleural

Récurrent droit

Veine jugulaire postérieure

RAPPORTS DU RECURRENT DROIT A SON ORIGINE

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4.2 Rapports de la portion sous thyroïdienne

Le récurrent droit accompagné de la chaîne récurrentielle est en rapport avec :
- Le bord droit de la trachée en dedans
- La gaine vasculaire du cou en dehors
- le plan vertébral avec les muscles pré vertébraux qui contiennent la chaîne sympathique dans leur
dédoublement aponévrotique en arrière
- l’artère vertébrale et au tronc thyro-cervical en dehors

Tronc thyro cervical

Artère sous-clavière

RAPPORTS DE LA PORTION SOUS-THYROÏDIENNE

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4.2.3 Rapports de la portion retro thyroïdienne

Le récurrent droit accompagné de la chaîne récurrentielle est en rapport avec :
- En avant, le lobe droit du corps thyroïde dont il est séparé de la capsule propre par une lame celluleuse
lâche.
- En dedans le bord latéral droit de la trachée
- En dehors, la gaine viscérale. Plus en avant et en dehors les 3 plans musculaires de la paroi du cou
- les branches de l'artère thyroïdienne inférieure droite qui passent soit en avant soit en arrière du nerf
- Les glandes parathyroïdes (supérieure et inférieure) droites en dehors du nerf

Avt Lobe droit du corps thyroïdien

Dt
Capsule thyroïdienne
propre

Gaine viscérale
Lame celluleuse lâche

Récurrent droit

Glande para thy. Sup.

Ligament latéral de GRUBER

Artère thy. Inf.

Glande para thy. inf

Récurrent droit

RAPPORTS DE LA PORTION RETRO-THYROÏDIENNE

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V. LES BRANCHES DU RECURRENT DROIT

5.1 Les branches collatérales
5.1.1 Les branches viscérales
Ce sont des rameaux trachéaux, œsophagiens et thyroïdiens
5.1.2 Les rameaux musculaires
Pour le constricteur inférieur du pharynx
5.1.3 Les branches anastomotiques
- anastomose avec le ganglion cervical sympathique inférieur du sympathique
- anastomose avec le nerf laryngé supérieur (anse de GALIEN)
- anastomose avec le récurrent gauche
5.1.4 Les branches terminales (Voir nerf récurrent gauche)
VI. SYSTEMATISATION (Voir récurrent gauche)
VII. APPLICATIONS ET EXPLORATIONS (Voir récurrent gauche)
CONCLUSION
Le récurrent droit est un nerf uniquement cervical.

Mots-clés :
Schémas-clés :

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BRONCHE SOUCHE GAUCHE

DEFINITION
La bronche souche ou bronche principale gauche, est la branche gauche de division trachéale.

Trachée

Bronche souche gauche

Bronche souche droite

SCHEMA DU PRESENTATION

I. GENERALITES ET INTERETS
La bronche souche gauche forme l’axe du pédicule pulmonaire gauche. Elle tire son intérêt anatomo-chirurgical
de ses rapports avec : l’œsophage, la crosse aortique, la branche gauche de l’artère pulmonaire, le X et le récurrent
gauches.

Œsophage
X Gauche

Récurrent gauche Ga

X Gauche

Aorte

Branche gauche de
l’artère pulmonaire Branche gauche
de l’artère
pulmonaire

Récurrent gauche

RAPPORTS ET INTERETS

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II. EMBRYOLOGIE
Le développement a une double origine:
. Une origine mésoblastique qui formera les éléments cartilagineux, les muscles lisses et le système vasculaire.
. Une origine entoblastique qui formera la muqueuse trachéo-bronchique

ORIGINE MESOBLASTIQUE ORIGINE ANTOBLASTIQUE

Muqueuse trachéo-bronchique
Cartilage

Muscle

Vaisseaux
EMBRYOLOGIE DE LA BRONCHE

Le développement de l’appareil respiratoire débute à la fin de la 3ème semaine de la vie embryonnaire par une
évagination de la face antérieure de l’intestin antérieur, appelée la gouttière trachéale. Celle-ci va
progressivement s’isoler du tube digestif par un processus de pincement latéral se propageant de bas en haut.
Ce faisant, la trachée qui se développe en avant s’individualise de l’œsophage en arrière.
Secondairement la trachée s’allonge en direction caudale et se bifurque en 2 bourgeons latéraux qui donneront
des bronches souches. Celles-ci s’enfoncent dans le mésenchyme avoisinant pour se ramifier en bronches de plus
en plus fines jusqu’au 6ème mois.

Intestin antérieur

EMBRYOLOGIE DE LA TRACHEE

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Cette évolution embryologique peut donner lieu à certaines anomalies qui sont : les fistules œsotrachéales, les
fistules œsobronchiques, les atrésies œsophagiennes sans fistules.

ANOMALIES DE L’EVOLUTION EMBRYOLOGIQUE

Atrésie
Fistule
Fistule

Fistule œsotrachéale Fistule œsobronchique

Atrésie de l’œsophage

III. ANATOMIE DESCRIPTIVE

3.1 SITUATION :
Entièrement extra-pulmonaire, la bronche souche gauche est située dans le médiastin moyen, à la limite
postérieure du médiastin antérieur.
Médiastin
antérieur

Bronche
souche gauche

-Bas
45° - dehors
- arrière
Médiastin 25°
T4
postérieur
SITUATION
3.2. ORIGINE.
Elle naît de la bifurcation trachéale au niveau de T4, dans un plan antérieur à celui de la bronche souche droite.
L’angle de bifurcation des deux bronches souches est de 70° : La bronche souche gauche fait un angle de 45°par
rapport à l’axe vertical de la trachée, alors que la bronche souche droite forme un angle de 25° avec le même axe.
Le sommet de cet angle est l’éperon trachéal ou carène.
3.3. TRAJET - DIRECTION.
Se dirige en bas, en dehors, un peu en arrière.
3.4. TERMINAISON.
Au niveau du hile pulmonaire gauche par bifurcation en bronches lobaires supérieure et inférieure gauches.
3.5. DIMENSIONS MOYENNES : Longueur : 6 cm Calibre : 12 mm

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3.6. FIXITE
Trois éléments y contribuent : le péricarde fibreux, un tissu cellulo-fibreux qui relie la bifurcation trachéale
aux éléments du pédicule et le ligament triangulaire.

Tissus cellulo-graisseux Bronche souche gauche

Péricarde fibreux

Ligament triangulaire

FIXITE

3.7. CONFIGURATION INTERIEURE

Visualisée grâce à la bronchoscopie, son orifice est circulaire, rosé, regarde en bas, en arrière, à gauche.
Environ 6 cm plus bas, apparaissent les deux orifices lobaires

6 cm
Lobe supérieure

Lobe inférieure
STRUCTURE INTERIEURE
IV. STRUCTURE
La bronche souche gauche est un élément solide qui présente de dehors en dedans tunique : une conjonctive
(adventice) ; des arceaux cartilagineux et un tissu fibro-musculaire lisse ; la muqueuse est garnie de cils qui battent
dans un seul sens pour faire remonter les sécrétions muqueuses, une sous-muqueuse qui contient des glandes.
Adventice

Arceau cartilagineux

Muqueuse
Tissu fibro-musculaire lisse

Sous-muqueuse

STRUCTURE

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 103

[Link]
5.I. RAPPORTS A L’ORIGINE
5.1.1 En avant : la crosse aortique, à l’union de ses portions ascendante et horizontale et le ganglion de
Wrisberg situé dans un quadrilatère que limitent : l’aorte ascendante, le ligament artériel, l’aorte horizontale et la
branche droite de l’artère pulmonaire. Ce ganglion reçoit les nerfs du plexus cardiaque. Plus en avant et à
distance :le thymus ou ses vestiges et les culs-de-sac pleuraux costo-médiastinaux antérieurs.

Crosse aortique

Artère bronchique droite

Ganglion du Wrisberg

VUE ANTERIEURE

Cul-de-sac pleural Thymus

costo médiastinal
antérieur Origine de la branche
souche gauche

Canal thoracique
Œsophage

COUPE PASSANT PA T4

RAPPORT A L’ORIGINE
5.1.3. En arrière : l’ŒSOPHAGE. Il lui est uni, ainsi qu’à la trachée, par des tractus fibromusculaires (fistules
œsobronchiques ou dysphagie dans les cancers bronchiques).Dans l’angle dièdre oesotrachéal gauche monte le
récurrent gauche issu du X ; en arrière de l’œsophage monte verticalement le canal thoracique ; en avant de
l’œsophage chemine transversalement l’artère bronchique droite qui gagne la face postérieure de la bronche
souche droite.

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5.1.4 En haut : le bord inferieur de la crosse aortique ; le x gauche qui surcroise la crosse aortique pour gagner la
face postérieure du pédicule pulmonaire, donne naissance au nerf récurrent gauche.
Entre aorte et bronche souche gauche, se trouvent : des ganglions latéro-trachéaux gauches ; des nerfs
cardiaques.

Crosse aortique X gauche

Ganglions latéro-trachéaux
et nerfs cardiaques

RAPPORTS D’ORIGINE (HAUT)

5.1.5 En bas : .Le triangle trachéopulmonaire occupé par les ganglions intertrachéo bronchiques ; l’atrium
gauche est plus bas, sous la bifurcation trachéale.

Ganglions inter-trachéo-bronchiques

Triangle inter-trachéo-bronchique

Atrium gauche

RAPPORTS A L’ORIGINE (BAS)

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5.2 RAPPORTS DU SEGMENT PEDICULAIRE

5.2.1 Rapports avec les éléments du pédicule
Ce sont : l’artère pulmonaire gauche, les veines pulmonaires supérieure et inférieure, les vaisseaux bronchiques,
les vaisseaux et nœuds lymphatiques du pédicule pulmonaire et plexus nerveux pulmonaire. Tous ces éléments sont
réunis par un tissu cellulaire clivable (+++). De plus, le pédicule est enveloppé par la plèvre médiastinale.

Branche grande de
l’artère pulmonaire

Veines pulmonaire

Plexus nerveux pulmonaire

RAPPORTS DU SEGMENT PEDICULAIRE

5.3 Rapports extra pédiculaires
5.3.1 En avant :Le phrénique et les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs gauches , la plèvre médiastinale
préhilaire, le cul-de-sac pleural costo médiastinal antérieur gauche, le plastron sterno costal et les vaisseaux
thoraciques internes.

Cul-de-sac cost. Méd. ant Plastron sterno-costal

Nerf phrénique gauche Vaisseaux mamm. int

Bronche souche gauche

RAPPORTS EXTRA-PEDICULAIRES

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3.2 En arrière : le x gauche rétro croise, la bronche souche gauche, l’œsophage et le canal thoracique, l’aorte
thoracique descendante.
Plus en arrière : la plèvre médiastinale rétro hilaire (formant le cul-de-sac inter-aorto-œsophagien), les vaisseaux
intercostaux et la veine hémi-azygos supérieure gauche, le sympathique thoracique.

Œsophage
Bronche souche gauche

X gauche

Cul- de-sac pleural

Aorte thoracique
inter-aorto-œsophagien
descendante

Canal thoracique

Plèvre Retro-hilaire sympathique ½ azygos

5.3.3 En haut : la portion horizontale de la crosse aortique ; le récurrent gauche sous croisant la crosse aortique
en arrière du ligament artériel, à la hauteur du bord supérieur de la bronche souche gauche ; les nerfs
cardiaques.

Récurrent gauche

Crosse aortique Ligament artériel

Nerfs cardiaques

VUE ANTERIEURE DES BRONCHES

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5.3.4 En bas : Le ligament triangulaire gauche

Bronche souche

Ligament triangulaire

5.4 RAPPORTS A LA TERMINAISON (Dans le hile)

Elle se fait dans le hile pulmonaire gauche (Dépression ovalaire occupant la face interne du poumon)
La bronche gauche occupe la partie postéro supérieure du hile. Elle se termine par bifurcation en deux
bronches lobaires : La bronche lobaire supérieure est toute entière intra-hilaire et la bronche lobaire
inférieure qui n’est intra (hilaire qu’à son origine).
Autour du segment intra-hilaire des bronches lobaires s’organisent des pédicules.
VI. VAISSEAUX et NERFS
6.1 LES VAISSEAUX
- Les artères bronchiques, droite et gauche naissent de la crosse de l’aorte.

Artères bronchiques

VASCULARISATION ARTERIELLE

- Les veines bronchiques gauches, satellites des artères bronchiques. Elles se drainent vers l’hémi-azygos
supérieure et les veines pulmonaires.

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½ azygos

Veines bronchiques

Veines pulmonaires

VASCULARISATION VEINEUSE

Au total : le système veineux bronchique et le système artériel pulmonaire jouent un rôle physiologique important
dans les échanges gazeux (Hématoses) par les anastomoses artérioveineuses qui les unissent au niveau des
bronchioles terminales.
-Les lymphatiques
Les lymphatiques gagnent les ganglions hilaires. De là, ils se drainent aux ganglions intertrachéo-bronchiques et
latéro-trachéaux.
6.2 NERFS
L’innervation des bronches est assurée par des rameaux du pneumogastrique, du sympathique et du para-
sympathique provenant du plexus cardiaque.
VII EXPLORATIONS ET APPLICATIONS
Les radiographies et les tomographies, la bronchographie lipiodolée, la bronchoscopie, les opacifications
vasculaires des éléments pédiculaires par l’artériographie bronchique.
En cas d’hypertrophie de l’atrium gauche, celui-ci va faire saillie à travers le CUL-DE-SAC de HALLER
et se mettre au contact de l’œsophage et de la bronche gauche.
CONCLUSION
Les explorations (Radiographies – Tomographies – Bronchographie lipiodolée – Opacification vasculaires et
surtout la bronchoscopie) ont facilité l’étude des bronches et de leur segmentation. Elles permettent de faire le
dépistage des tumeurs bronchiques dominées par les cancers et de poser l’indication thérapeutique de celles-ci.
Le cancer bronchique reste le problème majeur de la pathologie respiratoire dont le diagnostic précoce repose sur
la bronchoscopie et dont la sanction thérapeutique est la pneumectomie.
Mots-clés : Gouttière trachéale – T4 - 45° - Artère pulmonaire – Aorte – X et récurrent G – Œsophage –
Ganglion de Wrisberg - Triangle trachéo-Pulmonaire

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BRONCHE SOUCHE DROITE

DEFINITION : C’est la branche droite de la division trachéale

I. GENERALITES ET INTERETS
Elle forme l’axe du pédicule pulmonaire droit. Son intérêt anatomo-chirurgical réside dans ses rapports avec des
éléments fondamentaux du médiastin, surtout :la grande veine azygos, la veine cave supérieure, l’œsophage et
le X droit.
II. EMBRYOLOGIE : Gouttière trachéale (Voir bronche souche gauche)
III. ANATOMIE DESCRIPTIVE
3.1 SITUATION
Entièrement extra-pulmonaire, à la limite postérieure du médiastin antérieur (Donc dans le médiastin moyen)
3.2 ORIGINE
Elle naît de la bifurcation trachéale en regard de T4, dans un plan postérieur à celui de la bronche gauche
L’angle de bifurcation des 2 bronches souches est de 70°. Le sommet de cet angle est l’éperon trachéal ou
carène.
La bronche souche gauche fait un angle de 45°par rapport à l’axe vertical de la trachée, alors que la bronche
souche droite forme un angle de 25° avec le même axe.
3.3 TRAJET
Elle continue presque verticalement la direction de la trachée, en bas, en dehors et un peu en arrière. (Les corps
étrangers intra-bronchiques siègent le plus souvent à droite).
3.4 TERMINAISON : Dans le hile du poumon droit.
3.5 DIMENSIONS : Longueur : 5 cm Calibre : 15 mm
3.6 FIXITE : Trois éléments y contribuent : le péricarde, un tissu cellulo-fibreux qui relie la bifurcation trachéale
aux éléments du pédicule et le ligament triangulaire
3.7 CONFIGURATION INTERIEURE
Visualisée grâce à la bronchoscopie, l’orifice de la bronche souche droite, circulaire, rosé, regarde en bas, en
arrière et à droite. Environ 5 cm plus bas, apparaissent les orifices lobaires moyen et inférieur. En revanche, la
bronche lobaire supérieure se détachant perpendiculairement de la bronche souche droite son orifice est plus
difficilement visible.
3.8 STRUCTURE : Voir bronche souche gauche

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IV RAPPORTS
4.1 RAPPORTS A L’ORIGINE
4.1.1 En avant : la veine cave supérieure et la portion ascendante de la crosse aortique plus à gauche. Entre
la veine cave supérieure et l’aorte s’ouvre l’orifice droit du sinus transverse de Theile. Plus en avant le thymus
ou ses vestiges, et les culs-de-sac pleuraux costo-médiastinaux antérieurs.

Segment de la
crosse aortique

Bronche souche droite

Thymus
Cul-de-sac costo-
médiastinal antérieur Bronche souche gauche

RAPPORTS DE LA BRONCHE SOUCHE GAUCHE A L’ORIGINE

LE SINUS TRANSVERSE DE THEILE

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4.1.2 En arrière : le X droit, oblique en bas et en dedans, rétro croise l’origine de la bronche souche en dedans
de la crosse de la grande veine azygos ; le bord droit de l’ŒSOPHAGE, croisé par l’artère bronchique droite qui
gagne la face postérieure de la bronche souche.

Œsophage

Nerf phrénique
X droit
Bronche souche droite
Crosse de l’azygos

VUE LATERALE DROITE DU THORAX

Œsophage

Artère bronchique droite

VUE ANTERIEURE DE LA TRACHEE ET DES BRONCHES

4.1.3 En haut : la crosse de la grande veine azygos qui enjambe la bronche d’arrière en avant pour se jeter dans
la veine cave supérieure ; les ganglions latéro-trachéaux droits.

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4.1.4 En bas : le triangle trachéo-pulmonaire limité par les bifurcations de la trachée et du tronc de l’artère
pulmonaire est occupé par les ganglions inter-trachéo-bronchiques ; l’atrium gauche est plus bas, sous la
bifurcation trachéale.

Ganglions latéro-
trachéaux droit

Triangle trachéo-
pulmonaire

Atrium gauche

RAPPORTS DE LA BRONCHE SOUCHE DROITE A L’ORIGINE

4.1.5 En dedans, les rapports se font à distance avec la crosse aortique enjambant la bronche souche gauche
et le ganglion de Wrisberg.

Crosse aortique

Ganglion de Wrisberg Bronche souche gauche

RAPPORTS DE LA BRONCHE SOUCHE DROITE EN DEDANS

4.2 RAPPORT DU SEGMENT PEDICULAIRE

4.2.1 Rapports avec les éléments du pédicule
Ils sont constitués par les veines bronchiques qui se drainent dans les veines pulmonaires ou dans le système
azygos ; la branche droite de l’artère pulmonaire ; la veine pulmonaire supérieure droite ; les ganglions
lymphatiques antérieurs et postérieurs; les plexus nerveux antérieurs et postérieurs ; l’artère bronchique droite
née de l’aorte; la veine pulmonaire inférieure droite.
Tous ces éléments pédiculaires sont réunis par un tissu cellulaire clivable (+++). De plus, le pédicule est
enveloppé par la plèvre médiastinale qui se réfléchit de la face médiastinale du poumon dans la plèvre viscérale
médiastinale.

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4.2.2 Rapports extra-pédiculaires.

- En avant : la veine cave supérieure intra-péricardique ; le phrénique droit ; les vaisseaux
diaphragmatiques supérieurs droits ; la plèvre médiastinale pré hilaire ; le cul-de-sac pleural costo-médiastinal
antérieur droit ; le plastron sterno-costal et les vaisseaux mammaires internes
- En arrière : la grande veine azygos ; le X droit qui descend en dedans de la crosse de la grande veine
azygos vers la face postérieure de l’œsophage ; la plèvre médiastinale rétro hilaire, formant le cul-de-sac inter
azygos-œsophagien ; les vaisseaux intercostaux ; le sympathique thoracique.

Plastron
Cul-de-sac pleural cost. Méd.

V.C.S

Vaisseaux mamm. Int.

Phrénique droit

V.G azygos

Œsophage

X droit

X droit

Sympathique
Cul-de-sac inter azygo-œsophagien

COUPE HORIZONTALE PAR T4

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X droit
Crosse de la grande
veine azygos

Phrénique droit
Atrium droit
Ligament triangulaire
droit

V.C.I

-En haut : la crosse de la grande veine azygos ; les ganglions latéro-trachéaux droits
- En bas : le ligament triangulaire droit ; Et juste en avant de lui, l’atrium droit et la veine cave inférieure
plaquée contre la face médiastinale du poumon droit.
4.3 RAPPORTS A LA TERMINAISON.
4.3.1 L’arbre bronchique y est représenté par trois bronches lobaires : supérieure, moyenne et inférieure
Autour du segment intra hilaire des bronches lobaires s’organisent des pédicules : le pédicule lobaire
supérieur, le pédicule lobaire moyen, le pédicule lobaire inférieur.
V. VASCULARISATION (Voir bronche souche gauche)
VI. EXPLORATIONS : les radiographies et les tomographies ; la bronchographie lipiodolée ; la
bronchoscopie ; les opacifications vasculaires des éléments pédiculaires par artériographie.

CONCLUSION
Les explorations (Radiographies – Tomographies – Bronchographie lipiodolée – Opacification vasculaires et
surtout la bronchoscopie) ont facilité l’étude des bronches et de leur segmentation. Elles permettent de faire le
dépistage des tumeurs bronchiques dominées par les cancers et de poser l’indication thérapeutique de celles-ci.
Le cancer bronchique reste le problème majeur de la pathologie respiratoire dont le diagnostic précoce repose sur
la bronchoscopie et dont la sanction thérapeutique est la pneumectomie.

Mots-clés : Gouttière trachéale – T4 - 25° - Artère pulmonaire – X Dt – Œsophage – Ganglion de Wrisberg -

Triangle trachéo-Pulmonaire – Crosse de l’azygos – Grande veine azygos - Veine cave supérieure

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LE CŒUR ET SES VAISSEAUX

Définition
Le cœur est un muscle creux doué d’une fonction contractile automatique.
I. Généralités
Le cœur est situé dans le thorax entre les deux poumons, au dessus du diaphragme sur lequel il repose. Il occupe
les 2/3 inférieurs du médiastin antérieur. Une cloison médiane (Septum), le divise en 2 parties (Cœurs droit et
gauche) composées chacune d’un atrium et d’un ventricule. Le cœur droit reçoit le sang riche en CO 2 qui est
conduit aux poumons ; Le cœur gauche propulse à une pression 4 à 5 fois plus élevée, le sang riche en O 2, dans la
circulation systémique.
II. Embryologie
Le développement embryologique du cœur commence vers le 18e jour par le mésoblaste splanchnique ventral
qui va former le tube cardiaque médian unique vers le 22e jour. Celui-ci est constitué d’une cavité atriale
unique communicant avec une cavité ventriculaire unique.

Bourrelet endocardique
Cavité atrium
unique

Cavité ventriculaire unique

Coupe coronale du cœur

Au niveau du canal atrio-ventriculaire se trouve un épaississement mésenchymateux antéro postérieur appelé

bourrelet endocardique au niveau du canal.

2.1 LA CONSTITUTION DES ATRIUMS

Le septum primum est une formation falciforme qui part du milieu de la voûte de l’atrium pour se diriger
le bourrelet endocardique entre la 3e et 4e semaine ; L’orifice qui existe transitoirement entre le septum primum et
le bourrelet endocardique est appelé ostium primum.

Septium primum
Ostium
secundum
Ostium
primium
Septium primum

Bourrelet
endocardique

Coupes coronales du cœur

Avant que les 2 atriums ne soient complètement séparés, la partie supérieure de l’ostium se déchire et il se forme
un nouvel orifice : l’ostium secundum.
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Au cours de la 7e semaine du développement, une autre cloison apparaît au niveau du toit de l’atrium
droit : le septum secundum qui se développe jusqu’à l’ostium secundum qu’il recouvre légèrement, de sorte que
la communication entre les 2 atriums devient une fente oblique allongée (le foramen ovale ou trou de Botal ou
foramen inter atrial).

Ostium primum droit Ostium secundum

Septum secundum

N. B. : Le trou de Botal est physiologique chez le fœtus car la fonction pulmonaire n’existe pas. (Le placenta et le
cordon assurent cette fonction). Au cours de la vie fœtale, la pression est plus élevée dans l’atrium droit que dans
l’atrium gauche, le foramen ovale permet au sang saturé en oxygène de s’écouler directement du cœur droit vers le
cœur gauche.
A la naissance, l’obturation du trou de Botal se produit après le premier cri de l’enfant. En effet, à
la naissance, lorsque la circulation pulmonaire se met en route, et que la pression dans l’atrium gauche devient plus
élevée que dans l’atrium droit, le bord supérieur de la partie inférieure du septum primum vient s’appliquer contre
le septum secundum, pour oblitérer le foramen ovale ; Les 2 atriums sont alors séparés l’un de l’autre.
En cas de non fermeture, il existe une communication inter atriale qui donne la MALADIE BLEUE (enfant
cyanosé).
2.2 LA CONSTITUTION DES VENTRICULES
L’ébauche de cloisonnement inter-ventriculaire se forme en même temps que le septum interatrial à la 5ème
semaine de la vie intra-utérine à partir d’une crête musculaire incomplète de la paroi ventriculaire antérieure.
Jusqu’à la fin de la 7ème semaine, il persiste un bord libre supérieur permettant la communication inter-
ventriculaire : La fermeture de celle-ci se fait vers la fin de la 7ème semaine par une membrane qui provient de la
fusion des bourrelets aortico-pulmonaires : C’est la portion membraneuse du septum inter-ventriculaire qui
s’achève à la fin du 2ème mois.

Portion membraneuse du Crête musculaire

septum inter ventriculaire

CONSTITUTION DES VENTRICULES

L’embryologie explique les anomalies du développement :

- Anomalie du septum inter atrial : Communication inter atrial
- Anomalie du septum inter atrio ventriculaire : Canal atrio ventriculaire
- Fistule aorto-pulmonaire et communication inter ventriculaire

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III/Anatomie descriptive
3.1- Situation : Contenu dans le sac péricardique, il occupe les 2/3 supérieurs du médiastin antérieur.
3.2- Forme : Il a la forme d’une pyramide triangulaire dont la base est en arrière et la pointe en avant. Son grand
axe est oblique en bas en avant et à gauche et il pèse environ 270 g chez l’adulte. Son volume moyen est 800 cm 3.
3.3- Configuration extérieure
Sa forme et son volume varient en fonction de la révolution cardiaque.
Le cœur présente : 3 faces : Antérieure ou sterno-costale ; Pulmonaire, postérieure ou latérale gauche ; Inférieure
ou diaphragmatique. 1 base, 1 sommet ou apex et 3 bords (1 droit et 2 gauches).
Sa coloration est rougeâtre et il est recouvert de plages graisseuses, surtout abondantes au niveau des
sillons.
Les limites des 4 cavités cardiaques apparaissent à la surface du cœur sous forme de 3 sillons à disposition
cruciforme : Le sillon inter atrial, Le sillon inter ventriculaire et le sillon inter atrio ventriculaire ou coronaire.

3.4- Poids
Environ 250 g chez la femme, 300 g chez l’homme, Beaucoup plus élevé chez le sportif et augmente avec l’âge.
3.2.1 LES FACES
La face sterno-costale (antérieure) regarde qui regarde en avant, présente 2 segments :
•Le segment antérieur, ventriculaire, présentant 2 zones :
- Une zone postéro-supérieure ou artérielle occupée par les orifices aortique (En arrière) et
pulmonaire(En avant)
- Une zone antéro-inférieure, ventriculaire, subdivisé par le sillon inter ventriculaire antérieur (Champs
ventriculaires droit en bas et gauche au-dessous)
•Le segment postérieur, atrial, reçoit dans sa concavité le pédicule artériel et présente de chaque côté, les
auricules droit et gauche qui émanent des atriums.

Atrial

Auricule gauche

Ventricule

FACE POSTERIEURE

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Aorte

Artère
pulmonaire

Zone postéro-supérieure

Segment postérieur Zone ventriculaire

VG

VD

FACE ANTERIEURE

La face pulmonaire (Latérale gauche) très convexe, est constituée de 2 segments ; L’un antérieur, ventriculaire
gauche, l’autre postérieur, atrial, reçoit l’auricule gauche.
La face diaphragmatique (inférieure) repose sur le centre phrénique. Elle est divisée en 2 segments par le sillon
coronaire. Le segment antérieur est divisé en 2 champs par le sillon inter ventriculaire inférieur (Ventricules droit et
gauche). L’autre postérieur, atrial, est divisé en 2 champs par la partie postérieure du sillon inter atrial.
On y voit également en avant du sillon atrio-ventriculaire inférieur (sillon coronaire), les 2 ventricules séparés par
le sillon inter-ventriculaire inférieur.

Sillon inter vent. inf Face diaphragmatique

Sillon coronaire
Partie post. Sillon inter atrial

3.2.2 LES 3 BORDS

 Le bord droit sépare les faces sterno-costale et diaphragmatique.
 Les 2 bords gauches séparent les faces sterno-costale et pulmonaire d’une part, et les faces pulmonaire
et inférieure d’autre part.
3.2.3 LA BASE
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Elle est située en arrière et est constituée par les 2 atriums et le sillon inter-atrial
3.2.4 L’APEX (La pointe) est concave à droite.
3.3-Configuration intérieure : On distingue 2 cœurs et chacun possède un atrium et un ventricule.
3.3.1 LES CLOISONS DU CŒUR
[Link] Le septum inter atrial : Mince membrane fibreuse séparant les 2 atriums. Il présente une
face droite et une face gauche et une zone amincie dans sa partie postéro-inférieure : LA FOSSE OVALE.
•Du côté atrial droit, se trouve une dépression épaissie à son bord supérieure; C’est le limbe de la fosse
ovale. Tout en haut de cette fosse ovale, se trouve un petit cul-de-sac dont le fond est parfois perforé (Reliquat du
trou de Botal).
•Du côté atrial droit, le septum inter atrial dessine une saillie discrète qui présente un repli falciforme
appelé la valvule du foramen ovale.
[Link] Le septum atrio-ventriculaire : C’est une courte portion de cloison séparant l’atrium droit
du ventricule gauche. En pathologie, il peut exister une communication directe entre l’atrium droit et le ventricule
gauche.
[Link] Le septum inter ventriculaire. Il sépare les 2 ventricules et il présente 2 faces (Droite et
gauche pour chaque ventricule) et 2 bords (antérieur et postérieur) correspondant en surface aux sillons inter
ventriculaires. Il est composé d’une portion fibreuse coute et mince qui fait suite au sillon inter atrio ventriculaire et
d’une portion musculaire plus étendue et plus épaisse.
3.3.2 LES CAVITES ATRIALES : Caractères généraux des cavités atriales
.Elles ont la forme d’un parallélogramme ; Leurs parois sont minces et lisses. Elles présentent des
orifices veineux ou artériels. Elles développent peu d’énergie par rapport aux parois ventriculaires. Le caractère
lisse des parois facilite la sortie du sang.
*Caractères propres de l’atrium droit ; Il a la forme d’un parallélogramme étiré, à grand axe
vertical ; Sa paroi supérieure présente l’orifice (avalvulé) d’entrée de la veine cave supérieure
Coupe coronale du cœur
Ht
VCS
Auricule droit

Paroi int. (fosse ovale) Avt

Orifice tricuspidien

Atrium droit

Sinus coronaire
VCI
VENTRICULE ET ATRIUM DROITS TRANSPARENTS

-Sa paroi inférieure comporte : L’orifice d’entrée de la veine cave inférieure (pourvu d’une valvule
incontinente) ; L’orifice du sinus coronaire qui ramène le sang veineux du cœur à l’atrium droit, plaqué contre la
cloison inter atriale. Il est pourvu d’une valvule.
- Sa paroi interne formée par la cloison inter atriale, présente à sa partie moyenne, une zone déprimée, la fosse
ovale, très mince, la plus mince de la paroi. Le limbe de la fosse ovale correspond à la saillie de l’adossement des 2
septal accolés sans être collés.

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-Sa paroi antérieure présente : L’orifice atrio-ventriculaire droit (Tricuspide) à sa partie moyenne et l’orifice de
l’auricule droit
-Sa paroi postérieure présente un épaississement musculaire appelé TORIUS INTERCAVE
-Sa paroi externe présente les muscles pectinés
*Caractères propres de l’atrium gauche : IL a la forme d’un parallélogramme disposé
horizontalement.
.Sa paroi externe présente l’orifice de l’auricule gauche à son angle antéro-supérieur
.Ses parois supérieure et inférieure sont lisses et concaves
.Sa paroi postérieure présente l’orifice des 4 veines pulmonaires
.Sa paroi antérieure présente l’orifice atrio-ventriculaire gauche (Mitral)
. Sa paroi interne constituée par la cloison inter atriale, présente un repli semi lunaire (Formation vestigiale des 2
septal)
Atrium gauche Ht

Arr

Orifices des 4
veines pulmonaires

3.3.2 LES CAVITES VENTRICULAIRES

Caractères généraux des cavités ventriculaires
Elles sont situées en avant et en bas par rapport aux cavités atriales ; Elles sont de forme prismatique triangulaire à
grand axe oblique en bas, en avant et à gauche ; Leurs parois épaisses et irrégulières comprennent plusieurs plans
musculaires ; Leurs contractions dynamiques propulsent le sang dans les systèmes aortique et pulmonaire. ; Elles
comportent 2 compartiments : une chambre de remplissage et une chambre de chasse dont le caractère lisse des
parois, facilite la sortie du sang.
Les 2 ventricules présentent de nombreuses colonnes charnues qui donnent à la cavité un aspect anfractueux :
- Certaines forment de simples crêtes ou bourrelets (Piliers de1er ordre)
- D’autres forment des ponts de 1 à 2 cm (2ème ordre)
- Les dernières forment les muscles papillaires qui adhèrent sur toute leur étendue (3 ème ordre)
Des cordages tendineux partent du sommet des colonnes charnues et vont se fixer à la valvule atrio-
ventriculaire .On en distingue également de 3 ordres :
- Les cordages de 1er ordre s’attachent à la base d’insertion des valvules.
- Les cordages de 2ème ordre s’attachent à sa face pariétale.
- Les cordages de 3ème ordre s’attachent à son bord libre.

[Link] caractères particuliers du ventricule droit

Il comprend 3 parois peu épaisses (5mm), un sommet et une base ; Sa paroi antérieure correspond à la face
sterno-costale ; Sa paroi inférieure répond à la face diaphragmatique ; Sa paroi interne correspond à la cloison inter
ventriculaire qui comporte une zone musculaire épaisse et étendue (en avant) et une zone étroite membraneuse et
mince (en arrière)
Ces trois parois présentent des colonnes charnues ; .Son sommet présente de nombreuses colonnes charnues ; Sa
base est le siège des orifices atrio-ventriculaire (tricuspidien) et pulmonaire

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Ht Paroi interne

Ventricule droit
Avt

Atrium droit Paroi inf

Paroi antérieur

[Link] caractères particuliers du ventricule gauche

Il est formé de 2 parois (Droite et gauche), d’un sommet (apex) et d’une base occupée par les orifices mitral
et aortique.

Ht Paroi droite

Atrium gauche
Arr

Paroi gauche

Les ventricules présentent des piliers et les cordages qui forment une cloison à claire-voie qui divise la cavité
ventriculaire en 2 chambres (Une chambre de remplissage, veineuse et une chambre de chasse, artérielle).
Les atriums et ventricules du cœur sont séparés par des valves. A gauche, cette valve s'appelle la valve mitrale (2
cuspides), en raison de sa forme en mitre d'évêque, et, à droite, se trouve la valve tricuspide (3 cuspides).

IV. STRUCTURE HISTOLOGIQUE DU CŒUR

Le cœur est composé d’un tissu musculaire : Le myocarde.
Le myocarde est entouré d’une séreuse, le péricarde qui est tapissé intérieurement d’un endothélium, l’endocarde.
Il présente des stries supplémentaires spéciales (les stries scarlatiniformes) et des noyaux centraux qui sont
très peu nombreux.

4.1 Le myocarde
- C’est un muscle strié particulier pour 2 raisons:
 Il n’y a pas de limites entre ses fibres musculaires ; Les cellules forment un vaste syncytium.
 C’est un muscle strié qui échappe à la volonté. Son fonctionnement est indépendant comme celui du
muscle lisse.
4.2 Le péricarde
Il est constitué d’un péricarde fibreux et d’un péricarde séreux.

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 Le péricarde fibreux s’applique sur les structures qui entourent le cœur (Poumons, diaphragme, gros
vaisseaux). Il est fixé à d’autres organes par des ligaments (Phréno-péricardique, sterno-péricardiques,
thyro-péricardique)
 Le péricarde séreux est constitué de 2 feuillets (viscéral- pariétal)
Le feuillet viscéral s’applique sur le myocarde alors que le feuillet pariétal est appliqué contre le péricarde fibreux
après réflexion.

Septum atrio-ventriculairte

Cœur

Péricarde fibreux

Feuillet pariétal du
péricarde séreux

Feuillet viscéral du
péricarde séreux

Entre les deux feuillets du péricarde séreux se trouve une cavité virtuelle ; La cavité péricardique, espace de
glissement permettant les mouvements cardiaques. Dans cette cavité, il peut s’épancher des liquides inflammatoires
(péricardite) ou du sang (hémopéricarde). Cette cavité se prolonge:

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● En arrière du pédicule artériel du cœur (Aorte et artère pulmonaire) par le SINUS TRANSVERSE DE
THEILE

Trajet du sinus
transverse de THEILE

Mise en évidence du sinus

transverse

● En arrière de l’atrium gauche, se trouve un cul-de-sac limité de chaque côté par les 2 veines pulmonaires
qui traversent la cavité pleurale. Le fond de ce cul-de-sac est formé par la réflexion du feuillet viscéral sur le
feuillet pariétal. Cet espace situé en arrière du cœur est le CUL-DE-SAC DE HALLER ou SINUS OBLIQUE.

Aorte
Artère pulmonaire

Veine pulmonaire
VCS

VCI

Cul-de-sac

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Artère pulmonaire

Artère pulmonaire

Œsophage
Cul-de-sac de HALLER

4.3 L’endocarde
C’est une mince lame endothéliale qui tapisse intérieurement le myocarde ainsi que les valves du cœur. L’atteinte
de l’endocarde par le streptocoque (Endocardite) lors du rhumatisme articulaire aigu(RAA) laisser de graves
séquelles : Rétrécissement cicatriciel de la valve mitrale (Rétrécissement mitral) ; Destruction avec incontinence
de la valve mitrale (Insuffisance mitrale)
V. RAPPORTS
5.1 Rapports par l’intermédiaire du péricarde
5.1.1 La face antérieure est en rapport avec : Le plastron sterno-costal, le pédicule thoracique
interne, la plèvre et les culs-de-sacs pleuraux costo-médiatinaux antérieurs et le thymus chez l’enfant
5.1.2 La face inférieure est en rapport avec la foliole antérieure du centre phrénique. Et par
l’intermédiaire de ce dernier, elle est en rapport avec le lobe gauche du foie et la grosse tubérosité de l’estomac.
5.1.2 La base est en rapports avec les éléments du médiastin postérieur : •Principalement,
l’atrium gauche est en rapport avec l’œsophage et les 2 vagues par l’intermédiaire du cul-de-sac de Haller
• L’aorte, le canal thoracique et les veines azygos
•La plèvre médiastinale postérieure (Culs-de-sacs pleuraux inter aorto et azygo œsophagiens)
•Le sympathique thoracique dans un dédoublement de l’aponévrose pré vertébrale
Plus en arrière, le rachis de T5 à T8
5.1.3 Latéralement
.A droite, la plèvre médiastinale tapissant le poumon et le nerf phrénique droits
. A gauche, la plèvre médiastinale tapissant le poumon et le nerf phrénique gauches
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Pédicule phrénique gauche

Pédicule phrénique droit

Plèvre médiastinale droite

Plèvre médiastinale gauche

CDS inter azygo-œsophagien

CDS inter azygo-aortique

5.1.4 En haut (Coupe par T4)

. Les gros vaisseaux de la base
.En haut et en arrière, la bifurcation trachéale, les ganglions inter-trachéo bronchiques, la crosse de l’azygos
et la crosse aortique.

Crosse Crosse de l’azygos

aortique

Crosse aortique
Ganglion inter
Plèvre médiastinale trachéo-bronchique

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VI. Vascularisation du cœur

5.1 LES ARTERES
Le cœur est vascularisé par les artères coronaires droite et gauche qui forment une double couronne autour
du cœur.
5.1.1 L’Artère coronaire gauche naît au-dessus de la valvule sigmoïde gauche au niveau du sinus aortique.

Artère coronaire
gauche

Artère coronaire droite

Artère coronaire gauche

Artère coronaire droite

Elle passe en arrière de l’artère pulmonaire pour atteindre la pointe de l’auricule gauche où elle se termine en ses 2
branches terminales :
. L’artère inter-ventriculaire antérieure
Elle gagne le sillon inter-ventriculaire antérieur qu’elle parcourt en décrivant des sinuosités jusqu’à la
pointe du cœur ; Contourne celle-ci pour se terminer dans le segment antérieur du sillon inter-ventriculaire
postérieur. Ses branches collatérales sont les branches ventriculaires qui se distribuent aux 2 ventricules et les
branches septales antérieures, pour les 2/3 antérieurs du septum inter-ventriculaire.
. L’artère circonflexe
Elle contourne la base de l’auricule gauche pour atteindre le sillon atrio-ventriculaire postérieur gauche
qu’elle parcourt sans toutefois atteindre le sillon inter-ventriculaire postérieur. Ses branches collatérales branches
atriales (Atrium gauche) et ventriculaires dont la plus volumineuse est l’artère du bord gauche
5.1.2 L’Artère coronaire droite.
Elle naît au-dessus de la valvule sigmoïde droite. Passe en dessous de l’auricule droit pour atteindre le
sillon atrio-ventriculaire droit antérieur qu’elle parcourt, contourne le bord inférieur du cœur pour parcourir le
sillon atrio-ventriculaire droit postérieur par un trajet sinueux jusqu’à la croix des sillons ; Puis, elle se dirige dans
le sillon inter-ventriculaire postérieur pour prendre alors le nom d’artère inter-ventriculaire postérieure.

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Elle se termine vers la pointe du cœur en s’anastomosant avec l’artère inter-venticulaire antérieure :
Anastomose non fonctionnelle en cas d’obstruction brutale ; Le bouchage ou thrombose de l’une de ces artères
entraîne un infarctus du myocarde.
/

Ses branches collatérales sont :

Vasculaires pour les parois de l’aorte et de l’artère pulmonaire ; Atriales pour l’atrium droit ; Ventriculaires pour
les 2 ventricules ; Septales postérieures pour le 1/3 postérieur du septum inter-ventriculaire.
5.1.3 Territoires vasculaires dans le système équilibré :
- Au niveau atrial, la ligne de partage des 2 artères coronaires est située à gauche de la cloison inter-atriale. Une
partie de l’atrium gauche est vascularisée par la coronaire droite. Elle vascularise également le nœud sino-atrial , le
nœud atrio-ventriculaire et le tronc du faisceau de His.

- Au niveau ventriculaire, la coronaire gauche vascularise les 2/3 antéro-postérieurs de la paroi. Alors que
la coronaire droite vascularise le 1/3 postéro-inférieur

5. 2 LES VEINES
Les veines coronaires se réunissent en un sinus coronaire qui va déboucher dans l’atrium droit.
5.2.1 LA GRANDE VEINE CORONAIRE
Elle est la principale veine du cœur. Née de la pointe du cœur, elle est d’abord satellite de l’artère
inter-ventriculaire antérieure, puis de la circonflexe. Elle reçoit l’artère du bord droit ; Augmente de volume pour
prendre le nom de SINUS CORORAIRE. Celui-ci s’ouvre dans l’atrium droit au-dessus et à gauche de l’orifice de
la veine cave inférieure. Il reçoit la veine oblique de l’atrium gauche, la veine moyenne du cœur (Inter ventriculaire
postérieure), la veine du bord droit.

5.2.1 LES VEINES ANTERIEURES

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Elles se drainent directement dans l’atrium droit.

Les veines du cœur n’ont pas de valvule. Elles ne sont pas comprimées par le myocarde au cours de la systole parce
qu’elles se trouvent à la surface du cœur.
5. 3 LES LYMPHATIQUES
Les vaisseaux d’origine sont situés dans le myocarde. Puis ils convergent vers deux troncs principaux
(antérieur et postérieur) qui suivent les artères coronaires. Les collecteurs se terminent dans les noeuds trachéo-
bronchiques et inter-bronchiques.
VII. Innervation du cœur
L’innervation du cœur est assurée par 2 systèmes (intrinsèque et extrinsèque).
7.1 L’innervation intrinsèque est formée par un système musculaire spécifique appelé le tissu nodal,
responsable de l’automatisme cardiaque.
Il est successivement constitué par le nœud sino-atrial situé dans la paroi de l’atrium droit, le nœud atrio-
ventriculaire, le faisceau de His, les branches droite et gauche du faisceau de His et le réseau de Purkinje qui se
distribue dans les parois ventriculaires.

- Une section ou une lésion du tissu nodal perturbe gravement le rythme cardiaque.
- Certaines lésions des branches du faisceau de HIS se traduisent par une anomalie de la transmission (Bloc de
branche)
7.2 L’innervation extrinsèque provenant du système nerveux autonome et qui comprend :
 Un contingent parasympathique, vagal (X ou nerf vague) cardio-modérateur
 Un contingent sympathique (Ganglions supérieur, moyen et inférieur du sympathique) cardio-
accélérateur.

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Le fonctionnement du cœur est autonome, sa régulation est soumise :

- A l’action frénatrice physiologique permanente du para-sympathique (Tonus vagal modérateur). Sa
section entraîne l’accélération du cœur.
- A l’action accélératrice intermittente du sympathique lorsqu’il y a lieu d’accélérer le rythme cardiaque
(course).
VIII. Explorations et applications
8.1 Explorations
• CLINIQUES
- L’examen visuel ou tactile du choc apexien et l’auscultation des bruits du cœur :
. Le 1er bruit correspond à la fermeture des orifices ATRIUMS-VENTRICULES
. Le 2ème à celui des orifices VENTRICULES-ARTERES.
Les anomalies de fonctionnement entraînent des souffles.
Les différents foyers d’auscultation des bruits du cœur sont:
ème
.Le 2 espace intercostal droit près du sternum pour le foyer aortique
. Le 2ème espace intercostal gauche près du sternum pour le foyer pulmonaire
. Le 5ème espace intercostal gauche près du sternum pour le foyer tricuspidien
. Le 5ème espace intercostal gauche, juste en dedans de la ligne médio claviculaire, pour le foyer mitral.

•PARA CLINIQUES
- L’électrocardiogramme
- La radiographie
.Sur une radiographie de face du thorax, les 2/3 de la masse cardiaque se trouvent à gauche de la ligne médiane,
alors que seule le 1/3 se trouve à droite. L’indice cardio-thoracique obéit à la règle suivante : a ≤ b/2 ; Dans le
cas contraire, il y a une cardiomégalie.

On note également les correspondances suivantes :

. A gauche : Arc supérieur = Crosse aortique ; Arc moyen = Tronc de l’artère pulmonaire ;
Arc inférieur = Ventricule gauche

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. A droite : Arc supérieur = Veine cave supérieure ; Arc inférieur = Atrium droit
- L’échocardiographie
8.2 Applications
Les 2 artères coronaires s’anastomosent à la face inférieure du cœur. Malheureusement, elle n’est pas d’un calibre
suffisant pour assurer la vascularisation de la totalité du cœur en cas d’obstruction de l’une des 2 artères.
. La sténose ou l’obstruction de l’artère coronaire est source d’angine de poitrine ou d’infarctus du myocarde qui
peut être mortel par arrêt cardiaque.
. Dans les cas favorables, on peut traiter la sténose par un pontage
. La ponction péricardique peut s’effectuer en cas de péricardite par la fente de MARFAN, sous l’appendice
xiphoïde.
. Projection du cœur sur le thorax

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