Devis normalisé en optique médicale

(à délivrer au patient avant tout achat de produits d'optique médicale)

(article L.165-9 du code de la sécurité sociale et L.112-1 du code de la consommation)

Nom de l'entreprise : Jimmy Fairly Bretonnerie (Temple) Patient : Caroline DUPUY

Opticien responsable : PAUL David N° de sécurité sociale 201057511956972
25 rue du Temple
75004 Paris
+33 1 75 85 01 93
[email protected]
N° ADELI : // RPPS : 10008555400
Devis N° 00011099151 Date de la prescription médicale préalable obligatoire : 2024-11-16
Date et lieu d’émission : 19 nov. 2024 à Paris
Première délivrance :
Valable jusqu’au : 19 janv. 2025
Renouvellement : non anticipé anticipé à l’identique anticipé avec adaptation

Vous pouvez opter pour un équipement « mixte » composé de verres de l’offre 100% santé et d’une monture d’une autre offre, ou inversement.

1. Offre 100% santé :(1)

'Équipements proposés sans reste à charge : les équipements proposés répondent à des exigences de qualité définies après avis de la Haute Autorité de santé. Le professionnel de santé s’engage à
respecter le prix limite de vente défini. Ces équipements couvrent les besoins essentiels de la très grande majorité des patients. Ils sont pris en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire et
complémentaire dès lors que vous êtes couvert par un contrat dit « responsable », contrat qui représente la grande majorité de ceux vendus sur le marché, ou par la CMU-c.

Rbst compl.et
1.1.Équipements d'optique correctrice : Prix HT Prix TTC Rbst SS
surcompl. (3)

Nom et adresse du fabricant : Pacific Trade 45 Avenue Victor Hugo 93300

Monture (MO1) LPP :
Aubervilliers
2222124
Marque : Trioo 25 30 9 NC
LPP individuel :
Modèle (référence) : SANTE 7728P (7728P-C4)
7213957
Materiau(x) : Céllulose

Nom et adresse du fabricant : Jimmy Fairly (23 rue du Mail 75002 Paris FR)
Verre droit (V01) Marque : Jimmy Fairly
LPP : 2234050 Modèle : JF A Unif 1.5 HMC
27,08 € 32,50 € 11,25 € NC
LPP individuel : Référence : S50STE
7287677 Caractéristiques essentielles : verre unifocal organique sphérique qualité optique
optimale résistant aux rayures, anti-reflets, Verre Unifocal 100% Santé

Nom et adresse du fabricant : Jimmy Fairly (23 rue du Mail 75002 Paris FR)
Verre gauche (V01) Marque : Jimmy Fairly
LPP : 2234050 Modèle : JF A Unif 1.5 HMC
27,08 € 32,50 € 9,75 € NC
LPP individuel : Référence : S50STE
7287677 Caractéristiques essentielles : verre unifocal organique sphérique qualité optique
optimale résistant aux rayures, anti-reflets, Verre Unifocal 100% Santé

1.2.Prestation associée à la prise en charge d’un nouvel équipement : Prestation d’adaptation de la

prescription médicale de verre correcteur, après réalisation d’un examen de réfraction, en cas de renouvellement
par l’opticien d’une ordonnance médicale et sauf opposition du médecin mentionnée expressément sur 0,00 € 0,00 € 0,00 € NC
l’ordonnance (2) .

1.3. Prestation d’appairage : Lorsqu’une correction différente entre les deux yeux nécessite des verres d’indices
de réfractions différents, une prestation d’appairage peut être proposée. Cette prestation est intégralement prise en 0,00 € 0,00 € 0,00 € NC
charge par l’assurance maladie et votre contrat de complémentaire santé responsable, sans aucun reste à charge.

1.4 Suppléments : -- 0,00 € 0,00 € 0,00 € NC

Sous-total offre 100% santé : 79,16 € 95,00 €

Montant pris en charge par l’assurance maladie obligatoire : 30,00 €

Montant pris en charge par l’organisme complémentaire d’assurance maladie, si connu (3) : NC

Montant total du reste à charge, si connu : NC

2. Autre Offre:
Prix HT après Rbst compl.et
2.1 Équipements d’optique correctrice : Prix HT Prix TTC Rbst SS
remise surcompl. 3

Monture (MO3) Nom et adresse du fabricant : Jimmy Fairly - 23 rue du Mail, 75002 Paris
LPP : 2264861 Marque : Jimmy Fairly
112,50 € 112,50 € 135,00 € 0,05 € NC
LPP individuel : Référence : EMMY (P0750-H653e)
7224323 Materiau(x) : Acétate

Nom et adresse du fabricant : Jimmy Fairly 23 rue du Mail 75002 Paris

FR
Verre droit (VU2)
Marque : Jimmy Fairly
LPP : 2208756
Modèle (référence) : JF Unif 1.6 HRMC BluStop (S69HR) 87,50 € 87,50 € 105,00 € 0,05 € NC
LPP individuel :
Caractéristiques essentielles : verre unifocal organique sphérique aminci
7295091
résistant aux rayures, anti-reflets, hydrophobe , traitement anti-lumière
bleue

Nom et adresse du fabricant : Jimmy Fairly 23 rue du Mail 75002 Paris

Verre Gauche FR
(VU1) Marque : Jimmy Fairly
LPP : 2264803 Modèle (référence) : JF Unif 1.6 HRMC BluStop (S69HR) 87,50 € 87,50 € 105,00 € 0,05 € NC
LPP individuel : Caractéristiques essentielles : verre unifocal organique sphérique aminci
7294192 résistant aux rayures, anti-reflets, hydrophobe , traitement anti-lumière
bleue
 2.2. Prestation associée à la prise en charge d’un nouvel équipement : Prestation
d’adaptation de la prescription médicale de verre correcteur, après réalisation d’un examen de
réfraction, en cas de renouvellement par l’opticien d’une ordonnance médicale et sauf 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € NC
opposition du médecin mentionnée expressément sur l’ordonnance (2) .

2.3. Prestation d’appairage : Lorsqu’une correction différente entre les deux yeux nécessite
des verres d’indices de réfractions différents, une prestation d’appairage peut être proposée.
0 0 0 0 NC
Cette prestation est intégralement prise en charge par l’assurance maladie et votre contrat de
complémentaire santé responsable, sans aucun reste à charge.

2.4 Suppléments : -- 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € NC

Sous-total autre offre : 287,50 € 345,00 €

Montant pris en charge par l’assurance maladie obligatoire : 0,15 €

(3) NC
Montant pris en charge par l’organisme complémentaire d’assurance maladie, si connu :

Montant total du reste à charge, si connu : NC

3. Garanties et autres prestations :

Plusieurs garanties sont attachées à votre équipement :
- garantie minimale de 2 ans assurée par l’opticien sur toute monture éligible à l’offre 100% santé, y compris dans le cadre d’une offre « mixte ». Cette garantie couvre un seul remplacement total
ou partiel de votre monture en cas de casse pendant une période de 2 ans. Elle exclut les cas de rayure, utilisation anormale ou contraire à une utilisation conforme, adaptée et régulière du produit.
- garantie adaptation de 3 mois s’appliquant aux verres progressifs éligibles à l’offre 100% santé, y compris dans le cadre d’une offre « mixte ». Elle garantit le changement des verres par
l’opticien dans les 3 premiers mois d’utilisation en cas d’inadaptation visuelle.
- garantie légale de conformité et garantie légale des vices cachés applicables aux produits qui vous sont délivrés, conformément aux articles L.217-4 et suivants du code de la consommation et
1641 et suivants du code civil.

Prix HT Prix HT après remise Prix TTC

Garanties commerciales le cas échéant 0,00 € 0,00 € 0,00 €

Frais de livraison le cas échéant -- 0,00 € 0,00 € 0,00 €

Sous-total 0,00 € 0,00 € 0,00 €

Outre les prestations ci-dessus facturables par l’opticien, d’autres prestations sont associées à la délivrance de votre équipement et sont comprises dans le prix : conseils et évaluation de vos
besoins standards, gestion administrative de votre dossier, prises de mesure permettant la réalisation de la commande du verre, centrage et ajustage de votre équipement, taillage et montage des verres,
mise en condition d’usage et ajustage lors de la délivrance, conseil d’entretien et d’hygiène.

Prix HT Prix HT après remise Prix TTC

Total général correspondant à votre choix : 287,50 € 287,50 € 345,00 €

Montant pris en charge par l’assurance maladie obligatoire : 0,15 €

Montant pris en charge par l’organisme complémentaire d’assurance maladie, si connu (3) : NC

Montant total du reste à charge, si connu : NC

Ce devis vous est remis pour information. En cas d’acceptation de votre part, une signature vous sera demandée, afin de valider la commande et formaliser votre engagement. La date de facturation
marque la délivrance de l’équipement.

Nom, prénom et signature de l'opticien ayant participé à la réalisation du devis :

PAUL David

Signature du patient lors de l’acceptation des conditions du devis (4) (précédée de la mention « bon pour accord » et de la date) :
Bon pour accord
le 19 nov. 2024

Informations d’identification de l’entreprise :

Jimmy Fairly
n° SIRET : 53042242700241
n° RCS : 530 422 427
n° finess : 752623819
n° TVA : FR44530422427
n° Tél : +33 1 75 85 01 93
Email : [email protected]

(1) : Seuls les produits et prestations d’optique médicale remboursables par la Sécurité sociale peuvent être mentionnés dans cette rubrique.
(2) : L’opticien devra reporter sur la prescription médicale l’adaptation de la correction réalisée et en informer le médecin prescripteur par tout moyen garantissant la confidentialité des informations
fournies.
(3) : Votre organisme complémentaire est tenu de vous informer du montant de prise en charge dont vous bénéficiez au regard des conditions particulières de votre contrat.
(4) : Les informations de ce devis sont susceptibles de faire l’objet de traitements informatisés visant à votre prise en charge par l’opticien, et à la prise en charge des produits et prestations par
l’Assurance maladie, et par votre organisme complémentaire, à qui elles peuvent être transmises. En application du règlement général sur la protection des données et de la loi n°78-17 du 6 janvier
1978 dite « Informatique et libertés », vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition. Plus d’informations sont disponibles auprès de votre opticien et de votre organisme
complémentaire.