Protocole scannographique : Thorax standard
Indications
Suspicion ou bilan d’une maladie pleurale, pulmonaire ou ganglionnaire, de nature
infectieuse, néoplasique, inflammatoire ou traumatique.
Etapes préparatoires :
Investigation préalable disponible : radiographie standard du thorax.
Préparation du patient : Si l’injection de produit de contraste est présumée nécessaire, elle
sera pratiquée après contrôle de son opportunité et sous réserve que les précautions
habituelles aient été prises. Si l’injection iodée est contre-indiquée, on réalisera un scanner
sans injection ou une IRM.
Le déroulement de l'examen est expliqué au malade.
Topogramme : de face de l'orifice cervico-thoracique à l’abdomen supérieur
Requis diagnostiques
Visualisation Reproduction critique
- toute la paroi thoracique y compris le - de l’aorte thoracique
rachis, les creux sus claviculaires et - les veines caves supérieure et inférieure
axillaires. - des structures médiastinales antérieures,
- tout les vaisseaux médiastinaux : aorte incluant les résidus thymiques (s’ils sont
thoracique et veines caves dans leurs présents)
segments thoraciques - de la trachée et des bronches souches
- l’ensemble du cœur - du tissu paratrachéal
- la totalité des deux poumons y compris les - de la carène et des ganglions hilaires et
languettes pulmonaires postéro-basales trachéo-bronchiques
et les hiles. - de l’œsophage
- de l’interface pleuro-médiastinale
- des vaisseaux pulmonaires principaux,
interlobaires et lobaires
- du parenchyme pulmonaire et de l’interface
entre la plèvre et la paroi thoracique
- de l’espace paravertébral
- du diaphragme et des angles costophréniques
- des petits vaisseaux pulmonaires.
Description de la procédure et paramètres techniques
Position du patient
- décubitus dorsal, bras relevés derrière la tête.
- apnée
Description de la procédure
* Volume d’exploration : de la 1ère vertèbre thoracique à la 1ère vertèbre lombaire, soit une
hauteur d'environ 30 cm.
* Mode d'acquisition : hélicoïdal (mode préférentiel). Le mode de reconstruction est contigu,
ou chevauché sur les zones d'intérêts. En cas d'acquisition séquentielle les coupes sont
jointives.
* Contraste intraveineux :
- Peut être utilisé pour caractériser une lésion découverte sur un premier passage sans
injection ou pour la distinguer de structures vasculaires.
- Une opacification de l'œsophage peut être requise.
- Un passage initial sans injection est requis sur une masse à caractériser, médiastinale,
parenchymateuse ou pleurale.
* Mesure de protection : la protection des seins peut être recommandée chez la femme jeune
Paramètres techniques
- Tension : 120 à 140 kV
- Intensité : 135 à 150 mA
- Temps d’exposition : aussi réduit que possible pour la qualité d’image requise
- Charge par rotation : 135 à 150mAs
- Epaisseur de coupe : 5 à 8 mm. Les épaisseurs les plus fines sont requises pour une analyse
précise des ganglions du médiastin et l'analyse des hiles pulmonaires en cas de tumeur
broncho-pulmonaire.
- Pas : adapté aux capacités d'apnée du patient et à la pathologie explorée (entre 1et 2).
- Champ de vue : doit permettre d'inclure les dimensions thoraciques les plus larges (350 à
450).
- Inclinaison du statif : nulle.
- Fenêtres de lecture (UH) :
Niveau : de 0 à 50 UH pour les parties molles sans injection, parfois augmenté à 20 à 70 après
injection de produit de contraste, et – 500 à – 700 UH pour le parenchyme pulmonaire.
Largeur : 300 à 450 pour les parties molles et 1000 à 2000 (le plus souvent 1600) pour le
parenchyme pulmonaire.
- Algorithme de reconstruction : parties molles (doux ou standard) pour l’étude du
médiastin, haute résolution (dur) pour l’étude du parenchyme
Optimisation des doses délivrées
Grandeurs dosimétriques caractérisant l’examen
Pour quantifier l’irradiation délivrée au patient au cours de cet examen, on considèrera
comme grandeurs dosimétriques pour chaque acquisition:
L’Indice de Dose de Scanographie Pondéré (IDSP) en mGy.
Il s’agit du CTDIw (weighted computed tomography dose index)
Le produit (dose x longueur) : PDL en mGy.cm
Niveaux de référence
Les niveaux de référence proposés, pour une acquisition, sont respectivement de
27 mGy pour l’IDSP et de 650 mGy.cm pour le PDL.
Ces valeurs sont celles établies au niveau européen (EUR 16262).
Les mesures déjà effectuées dans les centres français montrent qu’il est justifié de les adopter
comme valeurs initiales au niveau national. Des mesures plus nombreuses et plus complètes
devraient confirmer qu’une révision à la baisse de ces valeurs est envisageable à terme, avec
l’amélioration des pratiques et la prise en compte de critères dosimétriques lors du
renouvellement des scanners.
Influence de la technique sur la dose délivrée
Il est possible de diminuer l’irradiation sans nuire à la qualité de l’image, en optimisant
certains paramètres d’acquisition dans les limites indiquées au § T11/ 2.3.
- L’IDPS et le PDL sont directement proportionnels à l’intensité (mA), au temps
d’acquisition (s), et donc à la charge (mAs). Entre 135 à 150mAs, la dose augmente de 10%.
La recherche du nombre de mAs minimum compatible avec la qualité de l’image requise
devrait être faite pour chaque appareil.
- En scanographie, la dose au patient augmente avec la tension appliquée au tube. Selon le
type d’appareil, l’IDPS augmente de 20 à 40% quand la tension varie de 120 à 140kV. Il
conviendrait donc de ne pas dépasser la tension de 120kV si elle est compatible avec la
qualité de l’image requise.
- Entre 5 et 8mm, l’influence de l’épaisseur de coupe sur la dose est négligeable. En effet
l’IDPS peut être considéré comme constant pour des épaisseurs de coupe supérieures ou
égales à 5mm. Par contre, pour la grande majorité des scanners, l’IDPS augmente quand
l’épaisseur de coupe diminue en dessous de 5mm. Cette augmentation peut atteindre 200%
pour des coupes de 1mm, sur certains appareils. Dans le cas de coupes fines, seules des
mesures spécifiques à chaque scanner et chaque protocole permettront d’optimiser les doses
délivrées aux patients.
- Pour un pas égal à 1, on peut admettre en première approximation que la dose moyenne
délivrée au patient, est égale à l’IDPS. Cette dose diminue si on augmente le pas.
- Le PDL est directement proportionnel à la longueur irradiée. Cette longueur est estimée à
24cm environ pour un examen standard du thorax. Dans la pratique elle varie entre 20 et
30cm. Dans chaque cas, il convient de la limiter à la longueur utile.
Conditions particulières
- Mouvements : acquisition en apnée au terme d’une inspiration profonde bloquée. La mise
sous oxygène au masque peut majorer les capacités d'apnée.
- Problèmes et erreurs : artéfacts dus aux battements cardiaques ou aux mouvements
respiratoires. Une zone anatomique peut être non étudiée en raison de la variation des
mouvements respiratoires d’une acquisition à l’autre en mode séquentiel.
- Modifications de la technique : l’acquisition spiralée est recommandée chaque fois qu’elle
est possible pour éviter les erreurs d’évaluation anatomique. La mise en procubitus peut être
utilisée pour différencier d'authentiques lésions sous pleurales de certaines images gravito-
dépendantes.
- Précisions : des coupes complémentaires localisées peuvent être nécessaires sur un court
segment soit par spirale de 2 à 3mm en vue d'une reconstruction (apex) soit en coupes fines
de 1 mm (recherche de l'envahissement d'une scissure, étude des contours d'une lésion par
exemple)
-Pathologie : Lors du bilan de cancer bronchique incluant les surrénales, l'acquisition s'arrête
à la veine rénale gauche.
-Modification des paramètres:
* En gardant la même tension (120 à 140 kV), l'intensité peut être réduite de 20 à 75 mA pour
la recherche d'images nodulaires, quelque soit leur nature (tumeurs ou images vasculaires),
chez des malades jeunes ou devant subir des bilans itératifs et chez qui l'étude du médiastin et
des hiles n'apparaît pas primordiale.
* Certains appareils proposent systématiquement un double topogramme, face et profil, pour
positionner au mieux le patient et pour proposer un choix adapté de la charge (mAs) en
fonction des variations d'absorption des zones examinées, choix à valider par le radiologue.
