PLAN DE SOUTIEN PLURIANNUEL 2013-2017
Exercice d’AMDEC préparé dans le cadre de la formation à la gestion proactive des
risques liés au circuit hospitalier du médicament
(12-19 septembre et 05 décembre 2017)
Rédigé par le Dr Lahcen EL HIKI
Etapes de l’analyse AMDEC :
1- Identifier les étapes du CHM1 qui doivent faire l’objet de l’analyse.
2- Identifier les facteurs de risque par étape.
3- Calculer, pour chaque facteur de risque, sa Criticité (C) en quantifiant sa Gravité (G) et son
Occurrence (O).
4- Hiérarchiser les facteurs de risque par la détermination de la limite d’acceptabilité.
5- Déterminer la cause racine pour chaque facteur de risques inacceptable.
6- Proposer une action d’amélioration pour supprimer la cause racine de chaque facteur de risque
inacceptable.
7- Etablir un plan d’actions.
On va expliquer étape par étape :
I- Identifier les étapes du processus :
En principe, l’AMDEC doit être appliquée sur les toutes les étapes du CHM. Vu le temps imparti
à l’exercice, veuillez-vous focaliser sur une ou deux étapes du CHM pour un médicament donné et
dans une unité de soins donnée (l’unité fort utilisatrice de ce médicament). Vous pouvez mentionner
les principales tâches liées à l’étape.
Par exemple si vous choisissez l’étape Administration, voilà (entre autre) les principales tâches :
prendre connaissance de la prescription médicale, préparer de l’administration des médicaments,
administrer le médicament, enregistrer l’acte d’administration et à réaliser la surveillance
thérapeutique du patient.
II- Identifier les facteurs de risque :
Au niveau de l’étape choisie, on pose la question suivante : quels sont les facteurs de risque (liés
à cette étapes) qui peuvent avoir un impact sur la sécurité du patient ?
Il est à signaler que nous sommes dans une analyse a priori des risques. Toutes pratiques, méthodes,
erreurs ou d’autres observations (liées à l’étape), susceptibles d’impacter la sécurité du patient, sont
considérées comme facteurs de risque.
Pour l’exemple, voilà quelques facteurs des risques liés à l’étape Administration [1] :
Prescription incomplète, illisible, retranscrite, ambiguë (abréviations) ou mal
transcrite (orale)
Homonymie de patient
Nom contrôle systématique d’identité de patient
Non contrôle de l’adéquation entre les données de la prescription et le
médicament.
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CHM : Circuit Hospitalier de Médicament
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Erreur d’identification : deux spécialités ayant des noms proches
Erreurs de dosage, de la forme galénique
Médicament détérioré ou périmé
Erreur de transcription
Risque lié au déconditionnement qui peut rendre inidentifiable un médicament
Erreur de posologie,
Absence ou erreur d’identification du nom de patient,
Erreur de dilution
Solvant inapproprié.
Erreur de voie d’administration
Erreur de technique d’administration (vitesse d’injection)
Non-respect des horaires d’administration ou des modalités de prise
Risque d’administration d’un médicament non prescrit
Oubli d’administration
Dysfonctionnement des seringues électriques et autres dispositifs
Interruption fréquente des tâches
….
Il est à rappeler que chaque étape est dotée de ses propres facteurs de risque. Ces derniers doivent être
identifiés dans les conditions réelles/locales du travail.
III- Calculer la Criticité de chaque facteur de risque :
Pour chaque facteur de risque on calcul sa Criticité (C) :
Criticité (C) = Gravité (G) x Occurrence (O)
Afin de d’évaluer la gravité, vous pouvez utiliser l’échelle suivante2 :
Valeurs de la Gravité (G) Impact Conséquences associées
1 Faible Le facteur de risque peut induire le mécontentement du
patient ou de sa famille
2 Léger Le facteur de risque ne peut avoir aucune conséquence pour
le patient, aucun symptôme observé, aucun traitement requis
3 Modéré Le facteur de risque peut provoquer des symptômes légers,
perte de fonction ou dommage minimal ou modéré mais de
courte durée.
4 Grave Le facteur de risque peut rendre nécessaire la nécessité d’une
intervention vitale ou d’une intervention chirurgicale ou
médicale majeure, qui raccourcit la durée de vie ou engendre
pour le patient de graves dommages ou pertes de fonctions
permanents ou de longue durée.
5 Décès Le facteur de risque peut entrainer le décès de patient
Par exemple, si vous affectez la valeur 3 à la Gravité (G) d’un facteur de risque, cela signifie que ce dernier
est susceptible de provoquer des symptômes légers, une perte de fonction ou dommage minimal ou modéré
mais de courte durée.
Donc, vous quantifier la valeur de gravité de chaque facteur de risque en fonction des conséquences associés.
2
Echelle inspirée de l’ICPS (International Classification of Patient Safety) de l’OMS
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Afin de d’évaluer l’Occurrence (O), vous pouvez utiliser l’échelle suivante :
Valeurs de l’occurrence (O) Intitulé Description
1 Rare Une fois sur 5 ans
2 Occasionnel Une fois par an
3 Peu fréquent Au moins deux fois par an
4 fréquent Une à deux fois par mois
5 Très fréquent Une à deux fois par semaine
Par exemple, si vous affectez la valeur 4 à l’Occurrence (O) d’un facteur de risque, cela signifie que ce dernier
survient une à deux fois par mois.
IV- Hiérarchiser les facteurs des risques
Vous avez maintenant les valeurs de G et de O des facteurs de risque, vous calculer leur produit pour avoir
la valeur de C. En fonction des valeurs de C, utiliser le diagramme de Farmer (Figure 1) pour identifier les
risques inacceptables.
5
Occurrence (O)
4
3
2
1 Zonne de criticité majeure
1 2 3 4 5 Zonne de criticité forte
Gravité (G) Zonne de criticité modérée à faible
Figure 1 : Diagramme de Farmer
Par exemple, si un facteur des risques qui a comme valeur de G = 4 et de O = 3 (C = 12), il est considéré
comme facteur de risque inacceptable. On considère donc comme facteur de risque inacceptable tout
facteurs ayant une valeur de Criticité (C) qui se situe dans la zone rouge ou jaune.
Après avoir identifié les facteurs de risque inacceptables, vous pouvez les dénombrez et les mentionner dans
les cases du diagramme de Farmer. Ex :
5
Occurrence (O)
4 5 7
3 4
2 2
1
1 2 3 4 5
Gravité (G) Figure 2 : cartographie des risques
Dans ce diagramme (Figure 2), nous avons 7 facteurs de risques ayant G = 3 et O = 4. 5 facteurs ayant G
= 1 et O = 4. Lorsqu’on remplit le tableau, on peut visualiser graphiquement le nombre de facteurs de
risques inacceptables et acceptables.
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V- Proposer les actions d’amélioration pertinentes
Pour chaque facteur de risque inacceptable, veuillez relever une cause racine (principale). Vous allez
remarquer (pour des cas particuliers) que certaines causes racines peuvent être les mêmes pour une catégorie
des facteurs de risque. On les appelle les causes communes.
Proposer une action d’amélioration pour supprimer la cause racine de chaque facteur de risque inacceptable.
Utilisez le brainstorming et privilégiez les actions non chronophages et non investivores. Il est à souligner
que ces actions peuvent être reproductibles aux autres familles de médicaments dans le CHM.
VI- Etablir le plan d’actions.
Pour chaque action d’amélioration validée, estimez sa durée de réalisation et précisez ensuite la date de début
de réalisation et la date de fin de réalisation.
Synthèse : vous pouvez vous baser sur un tableau Excel, une première colonne peut être consacrée aux
activités, une deuxième aux facteurs de risque, une troisième aux valeurs de G, une quatrième aux valeurs
de O. Exemple [2] :
Activité Facteurs de risques Gravité Occurrence Criticité
Absence de prescription 2 2 4
Bugs ou panne informatique 3 3 9
Défaut d'identification de patient 4 1 4
Prescrire
Problème de paramétrage des dates d'administration 2 4 8
Erreur de dose à la prescription 4 2 8
Erreur de calcul de dose pour les prescriptions papiers 5 1 5
Sur base de ce tableau, vous extrayez les 4 facteurs de risques inacceptables (rouge et jaune) et les mentionner dans un
autre tableau pour déterminer les causes racine et le plan d’actions.
Activité Facteurs de risques Causes racines Actions Date de début Date de fin
Problème de paramétrage des dates d'administration
Erreur de dose à la prescription
Prescrire
Erreur de calcul de dose pour les prescriptions papiers
Défaut d'identification de patient
Ces deux tableaux vous serviront pour présenter les résultats le 05 décembre 2017.
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Références :
[1] CRMDM (Comité Régional du Médicament et des Dispositifs Médicaux), 2002. Les bonnes pratiques
d’administration des médicaments. http://www.optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/CRMDM_r%C3%A9gion-
Centre_Guide_Bonnes_pratiques_admin_2002.pdf.
[2] Lombard Thomas, 2015. Gestion des risques a priori : application de l’AMDEC à la production des
médicaments anticancéreux au CHU de Grenoble. Thèse soutenue le 19 octobre 2015 à la Faculté de
Pharmacie de Grenoble, France.
