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Ce document est une déclaration de retenues à la source sur les salaires et de contribution à la formation professionnelle pour l'exercice 2025, mois de février, émise par la Pharmacie Moderne à Franceville. Il détaille les montants dus pour l'impôt sur le revenu des personnes physiques, la taxe complémentaire sur les traitements et salaires, ainsi que la contribution à la formation professionnelle. La déclaration doit être accompagnée du paiement de l'impôt dû avant la date limite du 15 de chaque mois suivant le paiement des salaires.

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REPUBLIQUE GABONAISE ID 10

MINISTERE DE L'ECONOMIE, DU COMMERCE, Date de réception de la déclaration:


DE L'INDUSTRIE ET DU TOURISME
--------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS Cachet du service de réception
BP. 37 / 45 - Libreville
Tel : 79.53.76 / 77

DECLARATION
(A établir en double exemplaire)
RETENUES A LA SOURCE SUR LES SALAIRES ET
CONTRIBUTION A LA FORMATION PROFESSIONNELLE
Exercice : 2025 Mois : Février

N° du contribuable : 799602 U
(Numéro d'Identification Fiscale (NIF))

1 - Identification du contribuable Cadre réservé à


l'administration
Raison sociale : PHARMACIE MODERNE
Sigle : TYP Ville : FRANCEVILLE
Boîte postale : 190 Télécopie :
Téléphone : 001677071 Site Internet :
Adresse e-mail : Code résidence : 500
(Résidence d'affectation de l'impôt)

(Confirmation du code
de résidence ou
inscription du code
correct)

2 - Détermination des retenues sur salaires à payer


Désignation de l'impôt Montant des retenues Code rubrique
Impôt sur le Revenu des Personnes Physiques 68 791 16
Taxe Complémentaire sur les Traitements et Salaires 77 000 92
Prélèvement pour le Fonds National de l'Habitat 191 564 98
Montant global dû 337 355

3 - Détermination de la Contribution à la Formation Professionnelle à payer


Ligne Désignation des revenus Montant global versé
1 Salaires de base 6 385 600
2 Avantages en numéraire
3 Montant des Cotisations CNSS 159 636
4 Avantages en nature
5 Base CFP (L1+ L2+L4) 6 385 600
6 Taux 0,5 %
Montant global dû (L5 x L6) 31 928

3 - Règlement de l'Impôt
Mode de versement :
- Espèces (si < 500 000 FCFA) :
- Chèque (si < 100 000 000 FCFA) : N° de chèque :
Banque :
- Virement (si > 100 000 000 FCFA) : Date :
IBAN :
BIC :

N° de quittance : Fait à , le
Cachet de la recette Signature et cachet du contribuable :

Rappel : Le dépôt de la déclaration doit obligatoirement s'accompagner du paiement de l'impôt dû.


Date limite de dépôt (art. 10 de la LF 2017 et art. 95, 96) le 15 de chaque mois suivant le paiement des salaires.

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