Décret n°2005-635 du 30 mai 2005
Formulaire CERFA n° 12571*01 Arrêté du 29 juillet 2005
Bordereau de suivi des déchets Page n° 1/1
- À REMPLIR PAR L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU -
Bordereau n° : 21605
1. Émetteur du bordereau 2. Installation de destination ou d’entreposage ou de
Producteur du déchet Collecteur de petites quantités de reconditionnement prévue
déchets relevant d’une même Entreposage provisoire ou reconditionnement
rubrique (joindre annexe 1) oui (cadres 13 à 19 à remplir)
non
Personne ayant transformé ou Autre détenteur
réalisé un traitement dont la N° SIRET : 400 454 567 00027
provenance des déchets reste NOM : SCORI Centre de GIVORS
identifiable (joindre annexe 2) Adresse : Zac de l’ile de Bans
N° SIRET : 69 700 GIVORS
NOM : . Tél. : 04 72 49 21 60 Fax : 04 72 49 21 65
Adresse : Mél :
Personne à contacter : Mr. S. CAZORLA
Tél. : Fax :
Mél : N° de CAP (le cas échéant) : 134695/PGI
Personne à contacter : Opération d’élimination / valorisation prévue (code D/R) :
incinération
3. Dénomination du déchet
Rubrique déchet : 0 8 0 1 1 4 * Consistance : solide liquide gazeux
Dénomination usuelle : BOUES DE PEINTURE (Phase pâteuse)
4. Mentions au titre des règlements ADR, RID, ADNR, IMDG (le cas échéant)
UN 3077 DECHET MATIERE DANGEREUSE DU POINT DE VUE DE L’ENVIRONNEMENT,SOLIDE,NSA,
( boues
De peinture ),9, III , ( E )
5. Conditionnement: benne citerne GRV fût autre (préciser) Nombre de colis :
6. Quantité réelle estimé tonne(s)
7. Négociant (le cas échéant) Récépissé n° : Département :
N° SIREN : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| Limite de validité :
NOM : Personne à contacter :
Adresse : Tél. : Fax. :
Mél :
- À REMPLIR PAR LE COLLECTEUR-TRANSPORTEUR -
8. Collecteur-transporteur Récépissé n° : 2012 – 275 T Département : 71
N° SIREN : 493 314 371 Limite de validité : 17 / 02 / 2017
NOM : EPUR ASSAINISSEMENT Mode de transport : Routier
Adresse : 135 Rue LAVOISIER Date de prise en charge : 05 / 09 / 2016
71 020 MACON
Tél. : 07 74 22 12 12 Fax. : 04 74 32 64 Signature:
46
Mél :
[email protected] Transport multimodal (Cadres 20 et 21 à remplir)
Personne à contacter : Mr. F. COLON
- DÉCLARATION GÉNÉRALE DE L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU -
9. Déclaration générale de l’émetteur du bordereau : Signature et cachet :
Je soussigné certifie que les renseignements portés dans les cadres
ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi.
NOM Date : 05 / 09 / 2016
- À REMPLIR PAR L’INSTALLATION DE DESTINATION -
10. Expédition reçue à l’installation de destination 11. Réalisation de l’opération :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_| Code D/R :
NOM :
Adresse : Description :
Personne à contacter :
Quantité réelle présentée : tonne(s) Je soussigné certifie que l’opération ci-dessus a été effectuée
Date de présentation : / / NOM :
Lot accepté : oui non Date : / / Signature et cachet :
Motif de refus :
Signataire : Signature et cachet :
Date : / /
12. Destination ultérieure prévue (dans le cas d'une transformation ou d'un traitement aboutissant à des déchets dont la provenance reste
identifiable le nouveau bordereau sera accompagné de l'annexe 2 du formulaire CERFA n°12571*01) :
Traitement prévu (code D/R) :
Décret n°2005-635 du 30 mai 2005
Formulaire CERFA n° 12571*01 Arrêté du 29 juillet 2005
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_| Personne à contacter :
NOM : Tél. : Fax. :
Adresse : Mél :
L’original du bordereau suit le déchet.
Décret n°2005-635 du 30 mai 2005
Formulaire CERFA n° 12571*01 Arrêté du 29 juillet 2005
Bordereau de suivi des déchets (suite) Page n° /
N° du bordereau de rattachement :
- À REMPLIR EN CAS D’ENTREPOSAGE PROVISOIRE OU DE RECONDITONNEMENT -
13. Réception dans l’installation d’entreposage ou de 14. Installation de destination prévue
reconditionnement N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_| NOM :
NOM : Adresse :
Adresse :
Tél. : Fax :
Quantité présentée : réelle estimée tonne(s) Mél :
Personne à contacter :
Date de présentation : / /
Lot accepté : oui non N° de CAP (le cas échéant) :
Motif de refus : Opération d’élimination / valorisation prévue (code D/R) :
Date : / / Signature et cachet : Cadre 14 rempli par :
Émetteur du bordereau (cf cadre 1)
Installation d’entreposage ou de reconditionnement (cf cadre 13)
15. Mentions au titre des règlements ADR, RID, ADNR, IMDG (le cas échéant) :
(à remplir en cas de reconditionnement uniquement)
16. Conditionnement: benne citerne GRV fût autre (préciser) Nombre de colis :
(à remplir en cas de reconditionnement uniquement)
17. Quantité réelle estimée tonne(s)
(à remplir en cas de reconditionnement uniquement)
18. Collecteur-transporteur après entreposage ou
reconditionnement Récépissé n° Département :
N° SIREN : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| Limite de validité :
NOM :
Adresse : Mode de transport :
Date de la prise en charge : / /
Tél. :
Fax : Signature :
Mél :
Personne à contacter :
Transport multimodal (Cadres 20 et 21 à remplir)
19. Déclaration de l’exploitant du site d’entreposage ou de reconditionnement :
Je soussigné certifie que les renseignements portés ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi.
NOM : Date : / / Signature et cachet :
- À REMPLIR EN CAS DE TRANSPORT MULTIMODAL -
20. Collecteur-transporteur n° Récépissé N° : Département :
N° SIREN : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| Limite de validité :
NOM : Mode de transport :
Adresse : Date de prise en charge : / /
Tél. : Fax. : Signature:
Mél :
Personne à contacter :
21. Collecteur-transporteur n° Récépissé N° : Département :
N° SIREN : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| Limite de validité :
NOM : Mode de transport :
Adresse : Date de prise en charge : / /
Signature:
Tél. : Fax. :
Mél :
Personne à contacter :
Ce feuillet n’est à joindre que lorsqu’une des cases est remplie.
Décret n°2005-635 du 30 mai 2005
Annexe 1 du formulaire CERFA n° 12571*01 Arrêté du 29 juillet 2005
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Document à joindre au bordereau de suivi des déchets
en cas de collecte de petites quantités de déchets relevant d’une même rubrique
N° du bordereau de rattachement :
Emetteur du bordereau :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_| Personne à contacter :
NOM : Tél. : Fax :
Adresse : Mél :
Rubrique déchet:
Dénomination usuelle du déchet :
Expéditeur n° :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
NOM : Quantité réelle estimée tonne(s)
Adresse :
Date de remise : / /
Tél. : Fax. : Signature / cachet de l’expéditeur :
Mél :
Personne à contacter :
Expéditeur n° :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
NOM : Quantité réelle estimée tonne(s)
Adresse :
Date de remise : / /
Tél. : Fax. : Signature / cachet de l’expéditeur :
Mél :
Personne à contacter :
Expéditeur n° :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
NOM : Quantité réelle estimée tonne(s)
Adresse :
Date de remise : / /
Tél. : Fax. : Signature / cachet de l’expéditeur :
Mél :
Personne à contacter :
Expéditeur n° :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
NOM : Quantité réelle estimée tonne(s)
Adresse :
Date de remise : / /
Tél. : Fax. : Signature / cachet de l’expéditeur :
Mél :
Personne à contacter :
Expéditeur n° :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
NOM : Quantité réelle estimée tonne(s)
Adresse :
Date de remise : / /
Tél. : Fax. : Signature / cachet de l’expéditeur :
Mél :
Personne à contacter :
Décret n°2005-635 du 30 mai 2005
Annexe 2 du formulaire CERFA n° 12571*01 Arrêté du 29 juillet 2005
Document à joindre au bordereau de suivi des déchets
lors d’une réexpédition après transformation ou traitement
aboutissant à des déchets dont la provenance reste identifiable
N° du bordereau de rattachement :
Emetteur du bordereau :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_| Personne à contacter :
NOM : Tél. : Fax :
Adresse : Mél :
Expéditeur initial n° N° du bordereau initial :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
NOM : Rubrique déchet :
Adresse : Dénomination usuelle des déchets :
Tél. : Fax. : Quantité réelle estimée tonne(s)
Mél :
Personne à contacter : Date de remise : / /
Expéditeur initial n° N° du bordereau initial :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
NOM : Rubrique déchet :
Adresse : Dénomination usuelle des déchets :
Tél. : Fax. : Quantité réelle estimée tonne(s)
Mél :
Personne à contacter : Date de remise : / /
Expéditeur initial n° N° du bordereau initial :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
NOM : Rubrique déchet :
Adresse : Dénomination usuelle des déchets :
Tél. : Fax. : Quantité réelle estimée tonne(s)
Mél :
Personne à contacter : Date de remise : / /
Expéditeur initial n° N° du bordereau initial :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
NOM : Rubrique déchet :
Adresse : Dénomination usuelle des déchets :
Tél. : Fax. : Quantité réelle estimée tonne(s)
Mél :
Personne à contacter : Date de remise : / /
Expéditeur initial n° N° du bordereau initial :
N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
NOM : Rubrique déchet :
Adresse : Dénomination usuelle des déchets :
Tél. : Fax. : Quantité réelle estimée tonne(s)
Mél :
Personne à contacter : Date de remise : / /
Décret n°2005-635 du 30 mai 2005
Annexe 2 du formulaire CERFA n° 12571*01 Arrêté du 29 juillet 2005
