ANNEXE II.

1 - DEVIS NORMALISÉ EN OPTIQUE MEDICALE

(à délivrer au patient avant tout achat de produits d'optique médicale)
(article L.165-9 du code de la sécurité sociale et L.112-1 du code de la consommation)
Krys Tourville-la-Rivière - Cc Carrefour Elisa DAVID
Mélanie - N° de sécurité sociale : 2010576384298 29
SARL ABCD OPTIQUE
C C CARREFOUR
76410 TOURVILLE LA RIVIERE Date de la prescription médicale préalable obligatoire :
Tél : 02 35 77 84 20
12/10/2023 (sauf urgence)
Courriel : [email protected]
Première délivrance
Adeli : 76262016 Clé : : 9
Renouvellement : Non anticipé Anticipé identique
Anticipé adaptation
N° du devis 643922 - 643923
Date et lieu d'émission : le 14/10/2023 à TOURVILLE LA RIVIERE
Valable jusqu'au (validité d'au moins 2 mois) : 14/01/2024
Vous pouvez opter pour un équipement « mixte » composé de verres de l'offre 100% santé et d'une monture d'une autre offre, ou
inversement.
1. Offre 100% santé* :
Equipements proposés sans reste à charge : Les équipements proposés dans l’offre 100% santé répondent à des exigences de qualité
définies après avis de la Haute Autorité de santé. Le professionnel de santé s’engage à respecter le prix limite de vente défini. Ces
équipements couvrent les besoins essentiels de la très grande majorité des patients. Ils sont pris en charge à 100% par l'assurance maladie
obligatoire et complémentaire dès lors que vous êtes couvert par un contrat dit « responsable », contrat qui représente la grande majorité de
ceux vendus sur le marché, ou par la CMU-c.

Rbst compl.
1.1. Equipements d'optique correctrice : Prix HT Prix TTC Rbst SS et
surcompl.***
Monture Codir–Avenue de Paris–FR-78550 Bazainville
25,00 30,00 5,40 24,60
M01 Alternance Alt21111 405 Noir Satin-54/18; 2000004482862; Metal
Codir–Avenue de Paris–FR-78550 Bazainville
Verre droit
VITALE UNIF 15 SAR_ST Verre de classe A unifocal 100% santé. Antireflet. Matériau organique indice 1.50 31,25 37,50 6,75 30,75
V01
standard SAR
Verre gauche (idem)
31,25 37,50 6,75 30,75
V01 (idem)
1.2. Prestation associée à la prise en charge d'un nouvel équipement : Prestation d'adaptation de la prescription
médicale de verre correcteur, après réalisation d'un examen de réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien d'une ordonnance
médicale et sauf opposition du médecin mentionné expressément sur l'ordonnance**.
1.3. Prestation d'appairage : Lorsqu’une correction différente entre les deux yeux nécessite des verres d’indices de réfractions
différents, une prestation d’appairage peut être proposée. Cette prestation est intégralement prise en charge par l’assurance maladie et
votre contrat de complémentaire santé responsable, sans aucun reste à charge.
1.4. Suppléments :
Sous-total offre 100% santé : 87,50 105,00
Montant pris en charge par l’assurance maladie obligatoire : Base 100% : 18,90 € taux de : 60,00 % 18,90
Montant pris en charge par l’organisme complémentaire d’assurance maladie, si connu*** : 86,10
Montant total du reste à charge, si connu : 0,00

2. Autre offre :
Prix HT Rbst compl.
2.1. Equipements d'optique correctrice : Prix HT après Prix TTC Rbst SS et
remise surcompl.***
Monture Codir–Avenue de Paris–FR-78550 Bazainville
140,83 140,83 169,00 0,03 99,97
M03 Siralya Sir2306 332 Ecaille Fonce Br-51/21; 2000004514129; Metal
Codir–Avenue de Paris–FR-78550 Bazainville
Verre droit AUDACE 15 E-PROTECT_RX Verre unifocal standard. Antireflet facile à entretenir avec une
65,83 65,83 79,00 0,03 59,97
VU2 protection contre la lumière bleue nocive. Matériau organique indice 1.50 standard E-
PROTECT Antireflet facile à entretenir avec une protection contre la lumière bleue nocive.
Verre gauche (idem)
65,83 65,83 79,00 0,03 59,97
VU2 (idem)
2.2. Prestation associée à la prise en charge d'un nouvel équipement : Prestation d'adaptation de la
prescription médicale de verre correcteur, après réalisation d'un examen de réfraction, en cas de renouvellement par
l'opticien d'une ordonnance médicale et sauf opposition du médecin mentionné expressément sur l'ordonnance**.
2.3. Suppléments :
Sous-total autre offre : 272,49 327,00
Montant pris en charge par l’assurance maladie obligatoire : 0,09
Montant pris en charge par l’organisme complémentaire d’assurance maladie, si connu*** : 219,91
Montant total du reste à charge, si connu : 107,00

3. Garanties et autres prestations :

Plusieurs garanties sont attachées à votre équipement :
- Garantie minimale de 2 ans assurée par l’opticien sur toute la monture éligible à l’offre 100% santé, y compris dans le cadre d’une offre « mixte ». Cette garantie couvre un seul
remplacement total ou partiel de votre monture en cas de casse pendant une période de 2 ans. Elle exclut les cas de rayure, utilisation anormale ou contraire à une utilisation conforme,
adaptée et régulière du produit.
- Garantie adaptation de 3 mois s’appliquant aux verres progressifs éligibles à l’offre 100% santé, y compris dans le cadre d’une offre « mixte ». Elle garantit le changement de verres par
l’opticien dans les 3 premiers mois d’utilisation en cas d’inadaptation visuelle.
- Garantie légale de conformité et garantie légale des vices cachés applicables aux produits qui vous sont délivrés, conformément aux articles L.217-4 et suivants du code de la
consommation et 1641 et suivants du code civil.
Prix HT
Prix HT après Prix TTC
remise
Garanties commerciales le
cas échéant
Frais de livraison le cas
échéant
Sous-total :

Outre les prestations ci-dessus facturables par l’opticien, d’autres prestations sont associées à la délivrance de votre équipement et sont comprises dans le prix : Conseils et évaluation de
vos besoins standards, gestion administrative de votre dossier, prise de mesure permettant la réalisation de la commande du verre, centrage et ajustage de votre équipement, taillage et
montage des verres, mise en condition d’usage et ajustage lors de la délivrance, conseil d’entretien et d’hygiène.
Autres informations pouvant figurer sur un document à part (acompte, conditions générales de vente, réserves éventuelles du professionnel, etc…) ou un second devis (double équipement
vision de loin/vision de près, autres produits et prestations).

Prix HT
Prix HT après Prix TTC
remise
Total général correspondant à votre choix : Autre offre 272,49 272,49 327,00
Montant pris en charge par l'assurance maladie obligatoire : 0,09
Montant pris en charge par l'organisme complémentaire d'assurance maladie, si connu*** : 219,91
Montant total du reste à charge, si connu : 107,00
* Seuls les produits et prestations remboursables par la Sécurité sociale peuvent être mentionnés dans cette rubrique.
** L’opticien devra reporter sur la prescription médicale l’adaptation de la correction réalisée et en informer le médecin prescripteur par tout moyen garantissant la confidentialité des
informations fournies.
*** Votre organisme complémentaire est tenu de vous informer du montant de prise en charge dont vous bénéficiez au regard des conditions particulières de votre contrat.
****Les informations de ce devis sont susceptibles de faire l’objet de traitements informatisés visant à votre prise en charge par l’opticien, et à la prise en charge des produits et prestations par
l’Assurance maladie, et par votre organisme complémentaire, à qui elles peuvent être transmises. En application du règlement général sur la protection des données et de la loi n°78-17 du 6
janvier 1978 dite «Informatique et libertés », vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition. Plus d’informations sont disponibles auprès de votre opticien et de votre
organisme complémentaire.

Ce devis vous est remis pour information. En cas d’acceptation de votre part, une signature vous sera demandée, afin de valider la commande et formaliser votre engagement. La date de
facturation marque la délivrance de l’équipement.

Signature de : Eloïse - Signature du patient **** (Précédée de la mention "Bon

pour accord")

Fait à : Le :
R.C.S(R.C) salon de provence 423317379 - Siret: 42331737900182 - N° Agr. SS: 762620169 - FINESS: 762620169 - TVA Intra: FR19423317379