Cas clinique classe III

Gestion esthétique et fonctionnelle d’un cas d’occlusion inversée

antérieure par une prothèse composite

Un patient âgé de 45 ans, coopérant, sa motivation est à la fois esthétique et fonctionnelle se présente avec un
édentement au niveau :

 Maxillaire : Édentement de classe III modification 2 selon la classification de Kennedy.

 Mandibule : Édentement de classe I de Kennedy.

Examen clinique :

 Occlusion : Présence d'une prognathie mandibulaire ayant entraîné une occlusion inversée
antérieure.

 Position des incisives :

o Les incisives maxillaires sont en palato-position.

o Absence de contact avec les incisives mandibulaires, ce qui a provoqué leur égression.

 Dimension verticale d’occlusion (DVO) : Conservée.

Fig 1a. Vue vestibulaire de l’état initial du patient

Ce cas met en évidence des défis à la fois esthétiques et fonctionnels, nécessitant une prise en
charge adaptée pour rétablir une occlusion harmonieuse et répondre aux attentes du patient.

 État dento-parodontal : Favorable sur l’ensemble des dents.

Fig1b. Radiographie panoramique

 Problématique observée :
o Une égression importante des dents 16, 17 et 18 a été constatée.

o Cette égression a entraîné :

  Une hypertrophie significative de l’os et de la fibro-muqueuse au niveau
concerné.

 Une réduction de l’espace prothétique disponible.

Plan de traitement envisagé :

Dès l’examen clinique, il a été proposé :

 Extraction des dents égressées (16, 17 et 18).

 Chirurgie réductrice de la crête pour rétablir un espace prothétique adéquat et optimiser

les conditions de traitement.

Cette approche vise à corriger les anomalies structurelles et à préparer le terrain pour une
réhabilitation fonctionnelle et esthétique optimale.

L’édentement au maxillaire, se transforme alors en un édentement postérieur unilatéral associé à un édentement encastré
(classe II modification I de Kennedy).

B/Objectifs du traitement :

À la demande du patient, dans le cadre d’un traitement global par prothèse composite, les objectifs
suivants ont été définis pour améliorer l’aspect esthétique et fonctionnel :

1. En occlusion centrée :
o Obtenir un engrènement correct des dents postérieures.

o Établir des rapports d’occlusion antérieurs en bout à bout incisif.

2. Modification de la morphologie et des axes des couronnes maxillaires :

o Réaliser une prothèse fixée pour modifier la morphologie et les axes des couronnes.

o Associer cette modification à une augmentation acceptable de la Dimension Verticale

d’Occlusion (DVO), permettant d’atténuer la prognathie.

3. En propulsion :
o Assurer un guidage molaire efficace pour une fonction occlusale optimale.

Ces objectifs visent à harmoniser l’esthétique du sourire tout en rétablissant une occlusion
fonctionnelle et équilibrée.

C/Approche et stratégie de Correction de l’occlusion inversée antérieure :

1. Analyse de l’occlusion :
o L’enregistrement de l’occlusion en relation centrée et avec une Dimension Verticale
d’Occlusion (DVO) correcte, ainsi que le montage des moulages d’étude sur
articulateur, révèlent les éléments suivants :
 Rapports d’occlusion de classe III d’Angle.

 Occlusion inversée au niveau des incisives.

 Non-alignement des collets des incisives avec celui de la canine,

conséquence de leur égression.
  Espace prothétique disponible insuffisant (voir figures 2a, 2b, 2c).

Fig 2a, fig 2b, fig2c. Moulages d’étude en articulateur

2. Stratégie thérapeutique :
o La combinaison du remodelage et des reconstructions prothétiques est identifiée
comme la meilleure approche pour résoudre les problèmes posés par l’occlusion
inversée.

o L’objectif est de ramener l’occlusion à un bout à bout antérieur en relation

centrée.

3. Augmentation de la DVO !!!:

o Une augmentation acceptable de la DVO est nécessaire.

o Cette augmentation entraîne :

 Un recul de l’arc de fermeture mandibulaire.

 Une réduction de l’écart antéro-postérieur entre les dents

antérieures (voir figure 3a).

Fig 3a. Comparer les rapports en A et en B,

en A on a une occlusion inversée des incisives
avec les condyles en position antérieure, en B
les condyles sont placés en haut et en arrière
en relation centrée avec une DVO augmentée.

D/Établissement du plan de traitement

1. Réflexion approfondie :
o Le plan de traitement est précédé d’une analyse détaillée et d’une réflexion
approfondie pour garantir une approche adaptée et précise.

2. Projet prothétique :
o Le projet prothétique est matérialisé par des maquettes en cire (voir figures 3c, 3d,
3e).

o Ces maquettes sont réalisées sur des moulages d’étude montés sur articulateur,
permettant une visualisation précise des modifications à apporter.

3. Augmentation de la DVO :
 o Une augmentation de 1 mm de la Dimension Verticale d’Occlusion (DVO) est
prévue.

o Cette augmentation permet :

 D’améliorer l’espace prothétique disponible.

 De faciliter la sculpture des incisives après leur préparation sur plâtre.

 De traduire les collets des incisives à un niveau plus élevé (voir figure 3b). [2][

4. Visualisation des étapes :

o Les figures 3b, 3c, 3d et 3e illustrent les différentes étapes du processus, depuis la
préparation des maquettes en cire jusqu’à l’ajustement des collets des incisives.

Fig3b,Fig3c Fig3d,Fig3e. Le projet prothétique est matérialisé par des maquettes en cire réalisées sur les moulages d’étude
montés sur articulateur après augmentation de la DVO et préparation des incisives sur plâtre et la translation à un niveau
plus haut de leurs collets.

E/Décision prothétique :

Restauration de l’arcade maxillaire :

Une prothèse composite a été choisie pour restaurer l’arcade maxillaire. Elle comprend :

1. Éléments de prothèse fixe :

o Incisives : Restauration par des couronnes 3/4 en chromasit (métallo-résine).
o Sur la 14 : Une couronne à incrustation vestibulaire pour rattraper l’occlusion
suite à une surélévation de la Dimension Verticale d’Occlusion (DVO) de 1 mm.
2. Châssis métallique :
o Remplacement des dents absentes.
o Moyens de rétention :
 Un attachement extra-coronaire type Préci-Vertix sur la 22.
 Un crochet type RPI sur la 14.
  Un crochet Ackers sur la 26.

Restauration de l’arcade mandibulaire :

Un châssis métallique conventionnel a été retenu pour la mandibule, avec :

 Moyens de rétention :
o Deux crochets Nally et Martinet sur les dents 35 et 45.

F/Justification de la conception prothétique au maxillaire et du choix de

l’attachement

1. Traitement du secteur antérieur par prothèse fixée :

Ce choix présente plusieurs avantages :
o Reconstruction des dents antérieures :
 Raccourcissement des dents antérieures maxillaires.

 Reconstruction en bout à bout à la dimension verticale choisie.

o Flexibilité technique :
 Utilisation possible de fraisages et d’attachements pour une meilleure
adaptation et esthétique.

2. Choix de l’attachement :
Pour garantir une prothèse partielle amovible discrète et fonctionnelle, les critères suivants
ont guidé la sélection :
o Attachement sur la 22 :
 La 22 est vivante, avec un indice vestibulo-lingual faible et bordant un
édentement encastré.

 Un attachement extra-coronaire rigide de type Préci-Vertix a été choisi pour

ses avantages :
 Encombrement réduit dans le sens vestibulo-lingual.

 Particulièrement adapté aux incisives.

 Assure la rétention tout en remplaçant le bras vestibulaire d’un crochet

classique.

o Rétention sur 14 (classe II de Kennedy) :

 Utilisation d’un crochet de type RPI (esthétique et à liaison indirecte) pour
éviter les forces scoliodontiques sur cette dent.

o Neutralisation des mouvements parasites :

 L’attachement sur la 22 est associé à :
 Un fraisage primaire et secondaire en mésial de l’attachement.

 Un crochet Ackers sur la 26 pour stabiliser la prothèse et neutraliser les

mouvements indésirables.

Cette conception prothétique combine esthétique, fonctionnalité et préservation des structures

dentaires, tout en assurant une rétention et une stabilité optimales

G/Réalisation clinique

1. Élaboration de la prothèse fixée :

 Préparations préliminaires :
Les dents sont préparées, et une prothèse provisoire fixée est réalisée.
  Chirurgie parodontale :
Une chirurgie d’élongation coronaire est effectuée au niveau des incisives maxillaires pour
optimiser l’espace biologique et l’esthétique (voir figure 4a).

Fig 4a. Prothèse provisoire en place après élongation coronaire et cicatrisation de la gencive

 Prise d’empreinte :
Une empreinte en silicone est réalisée en un temps, avec deux viscosités différentes, pour
obtenir un moulage précis.

Fig 4b. Maquette en cire de la prothèse fixée et l’attachement mis en place

 Conception de l’armature métallique :

Sur le moulage obtenu, l’armature métallique de la prothèse fixée est élaborée.
o La partie mâle de l’attachement Préci-Vertix en résine calcinable est positionnée dans
la maquette en cire sur la face distale de la dent 22.

o Un fraisage primaire est réalisé en mésial, associé à un fraisage secondaire sous forme
d’épaulement, destiné à accueillir le bras de calage.

Fig 4c. Prothèse fixée après coulée de l’armature métallique et montage de la chromasit

Réalisation du châssis de la Prothèse Partielle Amovible (PPA)

1. Prothèse fixée et empreinte :

o La prothèse fixée dans ce cas inclut des fraisages et supporte un attachement.
 o Il est essentiel d’intégrer la prothèse fixée dans l’empreinte destinée à l’élaboration du
châssis.

o Le transfert des couronnes au laboratoire, via cette empreinte, permet au prothésiste

de réaliser le châssis sans risque d’altération, contrairement à une reproduction en
plâtre. [6][7]

2. Empreinte anatomo-fonctionnelle :
o L’empreinte réalisée enregistre à la fois les dents et les surfaces ostéo-muqueuses.

o Elle tient compte de la différence de dépressibilité de ces deux tissus par rapport à la
future prothèse.

o Elle capture également la limite d’action des éléments périphériques (voir figure 5a).

Fig 5a. Prise d’empreinte de travail pour la réalisation du châssis maxillaire :

les éléments de prothèse fixée sont entraînés dans l’empreinte

3. Moulage de travail :
o Le moulage issu de cette empreinte sert à l’élaboration de la PPA, comprenant le
châssis métallique et le montage des dents.

o Le châssis métallique est fabriqué au laboratoire en fonction du tracé prospectif.

Fig 5b. Châssis métallique intégré à la prothèse fixée

4. Châssis conventionnel à la mandibule
o En parallèle, un châssis conventionnel est réalisé pour la mandibule.

Fig 5c. Châssis mandibulaire adaptée sur le moulage de travail

5. Choix esthétique et montage des dents :

o La teinte des dents prothétiques est choisie en fonction du matériau cosmétique utilisé
pour les facettes esthétiques.

o Le montage des dents est effectué, vérifié sur articulateur(Fig 5d), puis validé
cliniquement :
 Fonctionnellement : pour assurer une occlusion optimale.

 Esthétiquement : avec l’accord du patient.

o Une fois validé, la polymérisation est réalisée.

Fig 5d. Vue latérale du montage des dents sur cire :la 17 est sculptée en cire car l’espace prothétique reste insuffisant à ce nivea

Mise en bouche

1. Essai des éléments prothétiques :

o Les éléments de prothèse fixée et la Prothèse Partielle Amovible (PPA) au maxillaire
sont essayés simultanément.

o La qualité de leur adaptation est soigneusement vérifiée.

2. Validation de l’occlusion et de l’esthétique :

o L’occlusion et l’esthétique sont à nouveau validées pour garantir un résultat optimal.
 o Le scellement des prothèses fixées est ensuite entrepris, guidé par la mise en place de
la PPA (voir figure 6b). [7]

3. Mise en place du cavalier de rétention :

o Le jour de la mise en bouche, on procède à l’installation du cavalier de rétention
(partie femelle de l’attachement) au niveau de l’intrados de la prothèse (voir figure
6a).

Fig 6a.Cavalier de rétention mis en place

Fig 6b. Validation clinique de l’esthétique et de l’occlusion