L’augmentation de dimension verticale d’occlusion en

prothèse fixée : comparaison des protocoles existants et

tentative de consensus
Léna Hamdan

To cite this version:

Léna Hamdan. L’augmentation de dimension verticale d’occlusion en prothèse fixée : comparaison des
protocoles existants et tentative de consensus. Chirurgie. 2022. �dumas-03715718�

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 ECOLE DE MEDECINE DENTAIRE

THÈSE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ÉTAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

Ecole de Médecine Dentaire

(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

L’AUGMENTATION DE DIMENSION VERTICALE D’OCCLUSION EN

PROTHÈSE FIXÉE : COMPARAISON DES PROTOCOLES EXISTANTS ET
TENTATIVE DE CONSENSUS

Présentée par
Léna Hamdan
Thèse soutenue le 20.01.2022

Née le 15.01.1996 Devant le jury composé de

A Paris 14ième Président : Professeur RUQUET Michel

Assesseurs : Docteur TAVITIAN Patrick

Docteur MAILLE Gérald

Docteur PRINCE Fanny

Invitée : Docteur MENSE Chloë

 ECOLE DE MEDECINE DENTAIRE

THÈSE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ÉTAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

Ecole de Médecine Dentaire

(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

L’AUGMENTATION DE DIMENSION VERTICALE D’OCCLUSION EN

PROTHÈSE FIXEE : COMPARAISON DES PROTOCOLES EXISTANTS ET
TENTATIVE DE CONSENSUS

Présentée par
Léna Hamdan
Thèse soutenue le 20.01.2022

Née le 15.01.1996 Devant le jury composé de

A Paris 14ième Président : Professeur RUQUET Michel

Assesseurs : Docteur TAVITIAN Patrick

Docteur MAILLE Gérald

Docteur PRINCE Fanny

Invitée : Docteur MENSE Chloë

 ADMINISTRATION

Doyens Honoraires Professeur Raymond SANGIUOLO†

Professeur Henry ZATTARA
Professeur André SALVADORI
Professeur Jacques DEJOU

Directeur Professeur Bruno FOTI

Directeurs adjoints Professeur Michel RUQUET

Professeur Anne RASKIN

Chargés de missions
Formation Initiale Professeur Michel RUQUET
Recherche Professeur Anne RASKIN
Formation Continue Professeur Frédéric BUKIET

Relations Internationales Professeur Hervé TASSERY

Internat et Diplômes d’études spécialisées Professeur Virginie MONNET-CORTI
Affaires générales Docteur Patrick TAVITIAN

Responsable Administrative Madame Katia LEONI

PROMOTIONS :

2019 Raymond SANGIUOLO

2020 Gaston BERGER
2021 Joseph MIGOZZI
 LISTE DES ENSEIGNANTS

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES CSERD

BUKIET Frédéric (58-01)

FOTI Bruno (58-02)
LE GALL Michel (56-01)
MONNET-CORTI Virginie (57-01)
RASKIN Anne (58-01)
RUQUET Michel (58-01)
TARDIEU Corinne (56-01)
TARDIVO Delphine (56-02)
TASSERY Hervé (58-01)
TERRER Elodie (58-01)

PROFESSEUR DES UNIVERSITES

ABOUT Imad (65)

PROFESSEURS EMERITES

DEJOU Jacques (58-01)

HUE Olivier (58-01)

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES CSERD

ABOUDHARAM Gérard (58-01) LAN Romain (56-02)

BANDON Daniel (56-01) LAURENT Michel (58-01)
BELLONI Didier (57-01) MAILLE Gérald (58-01)
BOHAR Jacques (56-01) MENSE Chloé (58-01)
CAMOIN Ariane (56-01) PHILIP-ALLIEZ Camille (56-01)
CAMPANA Fabrice (57-01) POMMEL Ludovic (58-01)
CATHERINE Jean-Hugues (57-01) PRECKEL Bernard-Éric (58-01)
GAUBERT Jacques (56-01) RÉ Jean-Philippe (58-01)
GIRAUD Thomas (58-01) ROCHE-POGGI Philippe (57-01)
GIRAUDEAU Anne (58-01) STEPHAN Grégory (58-01)
GUIVARC’H Maud (58-01) TAVITIAN Patrick (58-01)
JACQUOT Bruno (58-01) TOSELLO Alain (58-01)
LABORDE Gilles (58-01)
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES ASSOCIES

BALLESTER Benoît (58-01)

BLANCHET Isabelle (58-01)
CASAZZA Estelle (58-01)

ASSISTANTS HOSPITALIERS ET UNIVERSITAIRES

ANTEZACK Angeline (57-01) LIOTARD Alicia (58-01)

ARNIER Canelle (56-01) MADENIAN Pauline (58-01)
BAUDINET Thomas (58-01) MANSUY Charlotte (58-01)
BRINCAT Arthur (57-01) MARCHAL Paul (58-01)
BROS Agnès (56-01) MARTIN William (56-01)
CHIARINI Thomas (58-01) ONGHENA Tom (56-01)
DUPRAT Florence (56-01) PASCHEL Laura (58-01)
FAURE-BRAC Mathias (57-01) PILLIOL Virginie (58-01)
FERRE Enzo (58-01) PRINCE Fanny (57-01)
FOUQUES Agathe (56-01) RAYNAUD Camille (58-01)
HAMMOUTENE Stéphane (57-01) REYNAL Florence (56-01)
LAFONT Jacinthe (57-01) ROMAO Vincent (57-01)
LAURENT Camille (58-01) ROUSCOFF Eva (57-01)
SADOWSKI Camille (57-01)
VEILLARD Pierre (56-01)

ASSISTANT DES UNIVERSITES ASSOCIE

GRINE Ghilès (57-01)

Intitulés des sections CNU :

56ème section : Développement, croissance et prévention
56-01 Odontologie pédiatrique et orthopédie dento-faciale
56-02 : Prévention – Epidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale
57ème section : Chirurgie orale, Parodontologie, Biologie Orale
57-01 : Chirurgie orale – Parodontologie – Biologie orale
58ème section : Réhabilitation orale
58-01 : Dentisterie restauratrice – Endodontie – Prothèses – Fonction-Dysfonction – Imagerie – Biomatériaux

L’auteur s’engage à respecter les droits des tiers, et notamment les droits de propriété intellectuelle. Dans l’hypothèse où la thèse
comporterait des éléments protégés par un droit quelconque, l’auteur doit solliciter les autorisations nécessaires à leur utilisation, leur
reproduction et leur représentation auprès du ou des titulaires des droits. L’auteur est responsable du contenu de sa thèse. Il garantit
l’Université contre tout recours. Elle ne pourra en aucun cas être tenue responsable de l’atteinte aux droits d’un tiers
À M. le Professeur Michel Ruquet

Professeur des universités – praticien hospitalier des CERSD

Merci de m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider ce jury de thèse.

Je souhaitais également vous témoigner ma reconnaissance pour la
bienveillance avec laquelle vous dirigez le service de prothèse.
Veuillez trouver en ces mots l’expression de mon profond respect et de ma
gratitude la plus sincère.
À M. le Dr. Patrick Tavitian
Maître de conférences des universités – praticien hospitalier des CERSD

C’est un réel plaisir de vous voir participer à ce jury.

Je tenais à vous remercier pour ces deux premières années d’internat
passées ensembles. Merci pour votre encadrement, votre volonté de
transmettre, votre attention envers nous.
Veuillez trouver en ces mots l’expression de mon plus grand respect et
de ma plus profonde gratitude.
À M. le Dr. Gerald Maille
Maître de conférences des universités – praticien hospitalier des CERSD

Je tenais à vous remercier d’avoir accepté de co-diriger cette thèse et de siéger

dans ce jury.
Merci pour le temps que vous avez consacré à ce travail et le regard critique
que vous y avez porté.
Soyez assuré de ma plus respectueuse considération et de mon profond
respect.
À Mme le docteur Fanny Prince
Assistante hospitalière et universitaire

Merci pour tout !

Merci pour ta patience, ta bienveillance, tes conseils, ta disponibilité,
lors de la rédaction de ce travail mais également à l’hôpital.
Merci pour ta pédagogie en clinique, apprendre la prothèse fixée à tes
côtés est un réel bonheur !
Soit assurée de ma plus grande reconnaissance et de mon plus profond
respect.
À Mme le docteur Chloë Mense
Maître de conférences des universités – praticien hospitalier des CERSD

Merci pour ta bienveillance, ta disponibilité et ton encadrement à l’hôpital.

Merci de m’avoir transmis ton intérêt pour la prothèse maxillo-faciale, et de
m’encadrer à ce sujet pour le mémoire. C’est toujours un réel plaisir de
travailler à tes côtés.
Trouve dans ces mots le témoignage de mon immense gratitude et de mon
plus grand respect.
Pour ma famille car je réalise tous les jours un peu plus la chance que
j’ai de vous avoir si aimants à mes côtés.

Maman et Papa : Parce que je n’arriverais à rien sans vous. Merci de toujours
m’accompagner et m’encourager, de me soutenir quels que soient mes choix, et de toujours
être attentifs. Je vous aime.
Sandrella : Ma complice de toujours ! Merci de m’apprendre la vie, depuis la marche à 4
pattes jusqu’à aujourd’hui, avec patience (pas toujours) et indulgence (toujours) ! Tu es un
exemple pour moi. Je t’aime !
Vincent : Le meilleur beau-frère dont on puisse rêver ! Merci d’être à l’écoute et de supporter
mes humeurs <3
Papi, mamie, teta et Judo : une chance énorme de vous avoir eu et de vous avoir encore à
mes côtés, tant d’amour, de bons petits plats et de vacances avec vous. Je vous aime !
Mention spéciale à papi pour tous les cahiers de vacances.

Pour mes professeurs qui me conseillent avec patience,

Dr. Silvestri : Merci pour votre encadrement durant ces deux années.
Dr. Loyer : Pour votre bienveillance et votre accompagnement tout au long de l’internat !
Merci d’être attentif et d’avoir toujours le temps pour nous.
Dr. Lan : Pour ta patience et ta bonne humeur en PMF !

Pour mes plus belles rencontres d’externat, sans qui la faculté aurait
été bien ennuyante…

Camille : Pour ces années de fac avec autant de fou-rires que de jours passés ensemble.
Pour ces débuts en clinique qui auraient pu être tellement difficiles si tu n’avais pas été là,
pour cette précieuse complicité. Merci d’être encore dans ma tête quand je galère toute
seule au fauteuil !
Elodie : Pour avoir été la meilleure coloc’ dont on puisse rêver ! Pour les cabanes, pour les
soirées devant les marseillais… pour avoir supporté mon humeur de révisions d’internat.
Merci de tout entendre, de tout comprendre et de prendre toujours le temps.
Anne-Claire : Pour ton énergie débordante, ta franchise, ton regard aigu et amusé sur le
monde. Parce que tu sais apaiser autant qu’encourager. Merci pour tes conseils toujours si
précieux.
Sarah : Pour nos heures de révision qui passaient ensemble comme des minutes et ces
week-ends à la BU qui auraient été si difficile sans toi. Mais surtout merci pour tous les
superbes moments hors révisions ! Pour les restaus, les week-ends, les heures au téléphone
(mon coloc te maudit hahaha).
Julie : Pour toutes nos escapades, déjà faites et celles à venir, pour tous ces bons
souvenirs ! Merci d’être toujours partante pour tout, pour ta bonne humeur inébranlable, pour
ta curiosité et ton ouverture d’esprit ! Trop hâte de découvrir de nouvelles destinations et de
nouveaux sports ensemble !
Yohann : Mon co-interne du nord ! Pour tous les bons moments passés et à venir, les
gâteaux de Noël, les brunchs, les soirées…
Hanna et Sixtine : Pour votre bonne humeur communicative, les deux petits rayons
de soleil d’Ivry !
Agathe, Justine, Betti, Nadir, Matthieu, Imène, Silvy et toute la team Ivry, pour avoir fait
de la fac et des débuts en clinique de si belles années.

Pour mes co-internes,

Tous différents ! C’est un plaisir de partager ces trois années avec vous, dans la galère des
urgences, dans les festivités d’un secret-santa…

Antoine et Luc : L’équipe de prothèse ! Merci pour ces années au premier étage à vos
côtés !
Camille S. : Pour tes conseils, pour ta gentillesse. C’était un plaisir d’avoir passé ces deux
premières années d’internat avec toi.
Romain, Mathias, Léa A., Thomas, Ulysse, Vincent, Alexandre : Merci pour votre accueil
dans cette région ensoleillée !
Angélina, Deborah, Nico… bienvenue parmi nous !

La fine équipe !
Pour les week-ends passés et à venir ! Les sueurs en ski de rando, les gamelles en kite, les
randonnées, les soirées…trop de chance de vous avoir à mes côtés <3
Agathe : Ma petite Agathe ! Merci pour ta gentillesse et ton écoute attentive ! Pour ta
motivation débordante… merci d’être toujours partante pour tout (et pour les adresses de
goûter mouahaha) !
Camille : Trop chanceuse de faire ces deux ans avec toi ma petite binôme de PMF ! Merci
pour ton dynamisme inépuisable et ton enthousiasme débordant ! <3
Clara : Clarinette ! Un petit rayon de soleil, que ce soit sur Boris ou dans les couloirs de
l’hôpital. Je suis trop heureuse de passer ces deux années d’internat avec toi !

Emilie : Trop heureuse d’avoir pu mieux faire ta connaissance cette année, et hâte de
pouvoir partager de nouvelles choses ensembles !

Estelle : Ma petite Estellou ! Parce que je suis trop admirative de ton énergie, pour tout ces
fous-rires, parce que tu me manques et que j’ai envie que tu rentres vite !!
Léa C. : Parce qu’on a passé plus d’heures au restaurant qu’au body attack
(heureusement !), pour les cinés, les heures à discuter… un vrai bonheur de faire cet internat
avec toi <3
Louis : Trop heureuse de partager cet internat avec toi (enfin quand tu ne mets pas le feu au
canapé… et à Clara) ! Merci pour les soirées autant que le soutien en clinique

Sophie : Ma petite Sosomanes ! Pour toutes les soirées faites et à venir, pour les instants
cuisine et (parfois) les instants Sissy Mua ! Pour ta franchise admirable qui rassure toujours
lorsqu’on se confie à toi

Pour tous mes amis qui me supportent depuis des années,

Wass, Clem, Laurie, Lauren, Ali, Cassou, Eng, Maxou, Nico, Louis, Roche, Théotime,
Arthur, Maud, Jehanne, Mawah, Daphné… je vous aime !
 Table des matières

I. QU’EST-CE QUE LA DIMENSION VERTICALE D’OCCLUSION ? ..................................................... 2

1. DEFINITIONS : ........................................................................................................................... 2
2. QUELS ELEMENTS SONT EN RELATION AVEC LA DIMENSION VERTICALE D’OCCLUSION ?................................. 5
A. LES STRUCTURES MANDUCATRICES : ......................................................................................................... 5
B. LA TYPOLOGIE SQUELETTIQUE : ................................................................................................................ 7
C. LES CARACTERISTIQUES DENTAIRES : ......................................................................................................... 8
D. L’ESTHETIQUE FACIALE ET DU CADRE LABIAL : ............................................................................................. 8
3. LES ETIOLOGIES DE LA PERTE DE DVO : ............................................................................................ 9
4. POUR RESUMER… .................................................................................................................... 11

II. QUELS SONT LES OUTILS A NOTRE DISPOSITION POUR ANALYSER LA DIMENSION VERTICALE
D’OCCLUSION ? .......................................................................................................................... 12

1. L’EVALUATION CLINIQUE : .......................................................................................................... 14

2. L’ANALYSE DES MODELES SUR ARTICULATEUR : ................................................................................ 14
A. L’ARTICULATEUR, UN SIMULATEUR ANATOMIQUE : ................................................................................... 14
B. LE CHOIX DE LA POSITION MANDIBULAIRE DE MONTAGE SUR L’ARTICULATEUR : ............................................. 17
3. CEPHALOMETRIE : .................................................................................................................... 25
4. LE PROJET PROTHETIQUE DU DSD AU WAX-UP : .............................................................................. 28
5. POUR RESUMER… .................................................................................................................... 29

III. COMMENT PLANIFIER UNE AUGMENTATION DE DVO ? ......................................................... 30

1. INDICATIONS : ......................................................................................................................... 30
2. DES MYTHES SUR L’AUGMENTATION DE DVO AUX GRANDS PRINCIPES ACTUELS : ..................................... 31
3. CHOISIR LA VALEUR DE L’AUGMENTATION DE LA DVO : ..................................................................... 33
A. 5 MM : UNE VALEUR A RETENIR ?........................................................................................................... 34
B. LE SET-UP CEPHALOMETRIQUE PROPOSE PAR SLAVICEK : ............................................................................ 34
4. CHOISIR LA REPARTITION BIMAXILLAIRE DE L’AUGMENTATION DE DVO : ............................................... 37
5. POUR RESUMER… .................................................................................................................... 39

IV. PRESENTATION DES DIFFERENTS PROTOCOLES PROPOSES POUR L’AUGMENTATION DE DVO EN

PROTHESE FIXEE : ....................................................................................................................... 40

1. LE « DAHL CONCEPT », 1975 : ................................................................................................... 42

2. LA « THREE-STEP » TECHNIQUE, F. VAILATI, U. BELSER, 2008 : .......................................................... 44
3. PRINCIPE DE M. FRADEANI, LES PREPARATIONS GUIDEES PAR LES PROVISOIRES DE SECONDE GENERATION,
2008 :......................................................................................................................................... 53
4. L’OCTA : 8 CRITERES OCCLUSAUX DE RECONSTRUCTION, 2011 : ......................................................... 54
5. LA « STAMP TECHNIQUE » DE A. LUSSI, 2015 : .............................................................................. 58
6. TECHNIQUE DE LASSERRE, 2015 : ................................................................................................ 59
V. PROPOSITION D’UN GUIDE CLINIQUE POUR L’AUGMENTATION DE DVO : .............................. 62

1. ETAPE 1 : LA PLANIFICATION : ..................................................................................................... 63

2. ETAPE 2 : DES WAX-UP A LA MISE SOUS-PROVISOIRE ........................................................................ 77
3. ETAPE 3 : VALIDATION DES PROVISOIRES ....................................................................................... 81
4. ETAPE 4 : REALISATION DES RESTAURATIONS DEFINITIVES .................................................................. 82
5. ETAPE 5 : SUIVI ....................................................................................................................... 83
6. EN RESUME … ......................................................................................................................... 84

CONCLUSION.............................................................................................................................. 85
 Introduction

La perte de dimension verticale d’occlusion est retrouvée de plus en plus fréquemment

chez nos patients, en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation des
maladies d’usure, consécutive à l’évolution du régime alimentaire.

L’objectif de ce travail est d’établir un protocole d’augmentation de dimension verticale

d’occlusion (DVO) unique et facilement accessible à la pratique clinique.
Il trouve sa nécessité dans le constat que de multiples protocoles ont été proposés, laissant le
praticien dans l’indécision sur le choix de la méthode à appliquer.

Pourquoi une telle multiplicité des protocoles ?

Sans doute parce que la dimension verticale d’occlusion est étroitement liée à de
nombreuses structures et fonctions biologiques, telles que les articulations temporo-
mandibulaires et les muscles manducateurs, dont les capacités d’adaptation ont longtemps
été sous-estimées. L’appréhension vis-à-vis des réhabilitations orales avec augmentation de
DVO se retrouve ainsi couramment chez le chirurgien-dentiste.

Nous allons tenter, en comparant les différentes techniques existantes, de mettre en

évidence les éléments fondamentaux pour proposer un protocole accessible au plus grand
nombre.

Pour cela, nous définirons précisément ce qu’est la dimension verticale d’occlusion et

les structures auxquelles elle est intimement liée.
Nous présenterons ensuite les différents outils à notre disposition pour l’évaluer et
communiquer avec le prothésiste.
Une fois capable de réaliser le diagnostic de la dimension verticale d’occlusion, nous décrirons
les protocoles ayant été proposés pour l’augmenter.
Nous établirons enfin une démarche standardisée pour réaliser une augmentation maitrisée
dans le respect des éléments physiologiques, fonctionnels et esthétiques.

1
 I. Qu’est-ce que la dimension verticale d’occlusion ?

1. Définitions :

La dimension verticale correspond à la hauteur de l’étage inférieur de la face

déterminée par la quantité de séparation des bases osseuses maxillaire et mandibulaire(1).
Elle est évolutive de la naissance à l’âge adulte, puis adaptative à la fonction et aux
pathologies jusqu’à la fin de la vie(2).

La mandibule étant le seul os mobile de la face, nous pouvons conclure qu’il existe
une multitude de dimensions verticales en fonction de la position verticale mandibulaire.
Ce constat nous amène à porter une attention particulière sur deux éléments lorsque
nous planifions une réhabilitation prothétique :
• La relation intermaxillaire.
• Le caractère indissociable des positions verticale, sagittale et horizontale de la mandibule.

La relation intermaxillaire : Elle est définie comme la position de la mandibule dans les
trois dimensions de l’espace par rapport au massif facial du crâne(3).

A chaque relation intermaxillaire correspondra une dimension verticale :

• La dimension verticale d’occlusion (DVO) est définie comme la hauteur de l’étage
inférieur de la face mesurée entre deux repères, cutanés ou osseux, lorsque les
arcades sont en occlusion d’intercuspidie maximale(4).
• La dimension verticale de repos (DVR) est définie comme la hauteur de l’étage
inférieur de la face mesurée entre deux repères, lorsque la mandibule est en posture
de repos (on parle d’inocclusion physiologique). La mandibule est maintenue, sans
intervention de la volonté, par l’équilibre des tonus musculaires antagonistes (réflexe
myotatique)(4).
• L’espace libre d’inocclusion (ELI) : distance entre les surfaces occlusales maxillaires
et mandibulaires quand la mandibule est en posture de repos. Il s’agit de la différence
entre la DVO et la DVR mesurée au niveau incisif(4).

2
La corrélation des positions verticale, horizontale et sagittale de la mandibule :

En raison du mouvement de rotation mandibulaire, toute modification horizontale ou

sagittale impactera sa position verticale. Cette observation est particulièrement importante
car la première étape de la reconstruction prothétique consiste à choisir la position
mandibulaire dans le sens sagittal.

Il s’agira de choisir entre une position mandibulaire (5) :

• Renforçant l’OIM
• Permettant la reconstruction en relation centrée, c’est-à-dire lorsque les condyles
mandibulaires sont dans leur position la plus haute et postérieure, centrée, et
reproductible au sein de la fosse temporale(6).
• Thérapeutique (antéposition, décompression articulaire, relation centrée stabilisée),
qui correspond à la position que l’on souhaite donner à la mandibule par un
traitement, n’étant pas forcément reproductible mais devant être définie par rapport à
une position de référence (Laborde et coll, 2012).

3
 A RETENIR :
• Dimension verticale : hauteur de l’étage inférieur de la face déterminée par la
quantité de séparation des bases osseuses maxillaire et mandibulaire. Elle est
évolutive de la naissance à l’âge adulte, puis adaptative à la fonction aux pathologies
jusqu’à la fin de la vie.

• Relation intermaxillaire : position de la mandibule dans les trois dimensions de

l’espace par rapport au massif facial du crâne.

• Dimension verticale d’occlusion (DVO) : hauteur de l’étage inférieur de la face

mesurée entre deux repères, cutanés ou osseux, lorsque les arcades sont en
occlusion d’intercuspidie maximale.

• Dimension verticale de repos (DVR) : hauteur de l’étage inférieur de la face mesurée

entre deux repères, lorsque la mandibule est en posture de repos : on parle
d’inocclusion physiologique. La mandibule est maintenue, sans l’intervention de la
volonté, par l’équilibre des tonus musculaires antagonistes (réflexe myotatique).

• Espace libre d’inocclusion (ELI) : distance entre les surfaces occlusales maxillaires
et mandibulaires quand la mandibule est en posture de repos. Il s’agit de la différence
entre la DVO et la DVR mesurée au niveau incisif.

• Relation centrée : Position des condyles mandibulaires dans la fosse temporale la

plus haute, la plus antérieure, centrée et reproductible.

• Position mandibulaire thérapeutique :

- Position que l’on souhaite donner à la mandibule par un traitement, elle n’est
pas forcément reproductible mais doit être définie par rapport à une position
mandibulaire de référence (Laborde et coll., 2000).
- Position déterminée après un traitement orthopédique d’un dysfonctionnement
mandibulo-crânien (Dupas, 2012).

La dimension verticale d’occlusion est étroitement liée à de nombreuses structures

fonctionnelles et esthétiques. Il est indispensable de connaître ces différents éléments pour
réaliser une augmentation de DVO qui sera bien acceptée par le patient sur le long terme.

4
 2. Quels éléments sont en relation avec la dimension verticale
d’occlusion ?

a. Les structures manducatrices :

Le système musculo-articulaire, composé des articulations temporo-mandibulaires et

des muscles manducateurs, assure les fonctions manducatrices (mastication, déglutition,
phonation, ventilation) et intervient également dans la posture générale du corps par
l’intermédiaire de la chaîne des muscles cervicaux (voir figure 1).

Figure 1: Schéma de Brodie(7)

Comme tout système biologique, son fonctionnement repose sur l’économie des
structures et d’énergie(7).
Ainsi notre augmentation de DVO ne devra pas interférer avec ces deux principes
biologiques, et il est indispensable de savoir évaluer les capacités adaptatives du système
manducateur. La littérature est malheureusement peu informative sur ce sujet.

5
 La revue de littérature d’I. Moreno Hay et coll. (8) révèle que les articles étudiant la
relation entre augmentation de la DVO et SADAM sont peu nombreux et présentent un faible
niveau de preuve. Ils mettent cependant en lumière qu’il n’existe pas de preuve solide
suggérant que les variations de la DVO conduisent au développement, à l’aggravation ou à
l’entretien des SADAM. De légers symptômes transitoires apparaîtraient après
augmentations verticales modérées, et un ELI se reconstituerait.
L’appareil manducateur aurait donc une grande capacité d’adaptation à l’augmentation de la
DVO, cette capacité variant bien sûr en fonction de l’âge et des pathologies.

Quel est l’impact de l’augmentation de la DVO sur la phonation ?

La phonation est une fonction manducatrice reposant sur la mobilisation des muscles
labiaux mais également de la langue.
En effet, les phonèmes sont caractérisés par des surfaces d’articulation spécifiques entre la
langue et les différents éléments de la cavité buccale (voir figure 2).
Nous distinguons les points d’articulation suivants : labial, dental, apical, alvéolaire,
palatal, dorsal, vélaire(9).

Figure. 2 : Les différents points d'articulation de la langue dans la cavité orale

La position mandibulaire va impacter la phonation par trois mécanismes :

• La modification du rapport des muscles labiaux.
• La modification de la position de la langue.
• La modification de la position des remparts dentaires qui doit compenser la différence
des bases osseuses en restituant les contacts.

6
 Ainsi, il est possible de transposer les observations de E. Tondowski, qui analyse
l’influence des remparts prothétiques en prothèse adjointe totale, à la prothèse fixée (voir
tableau 1) (9) :

Erreurs lors de l’augmentation de DVO Gêne phonatoire

Position verticale et sagittale erronée des Emission des labio-dentales F et V
incisives maxillaires
Points d’appuis rétro-incisifs inadaptés Zézaiement ou sifflement
Augmentation trop importante de DVO
Endiguement postérieur insuffisant Emission du AH
Volume rétro-incisif trop important Emission des bilabiales P B et M
Insuffisance de DVO
Position sagittale de la face palatine du bloc Emission des linguo-dentales D et T
incisivo-canin

Tableau 1 : Influence des remparts phonétiques sur la phonation

L’emploi de protocoles phonétiques bien compris est un atout pour contrôler

l’acceptation du projet provisoire.

Quel est l’impact de l’augmentation de DVO sur la ventilation ?

Daly P. et coll mettent en évidence une diminution du volume des voies aériennes
supérieures consécutive à l’abaissement de la position mandibulaire. Cette modification
entraine un redressement postural intuitivement réalisé par les patients, afin de retrouver un
volume des voies aériennes correcte pour la ventilation(10).

b. La typologie squelettique :

Les typologies squelettiques verticale et sagittale conditionnent la hauteur de l’étage

inférieur de la face (11).
Une typologie hyperdivergente ou une classe II de Balard ne devront pas être aggravées par
une augmentation de la DVO. A l’inverse une typologie hypodivergente ou une classe III de
Balard peuvent en partie être améliorées par l’augmentation de DVO.
Ainsi, Slavicek et coll. (11) préconisent une évaluation céphalométrique avant la mise
en place d’un traitement prothétique avec modification de la DVO.

7
 c. Les caractéristiques dentaires :

La modification de la dimension verticale d’occlusion aura une répercussion directe

sur les rapports occlusaux et la hauteur prothétique disponible.

Les rapports occlusaux :

La stabilité des rapports occlusaux, et notamment du guide antérieur, est l’un des
garants du succès des traitements prothétiques. Il est fondamental que l’augmentation de la
DVO permette de restituer des contacts antérieurs et postérieurs fonctionnels en statique
(recouvrement, surplomb, classe d’Angle) et en dynamique(12).
Selon Orthlieb et coll. le recouvrement incisif est en moyenne de 3-4 mm et le
surplomb moyen est de 3 mm (13).

La hauteur prothétique :

La hauteur prothétique idéale est un compromis entre hauteur de rétention suffisante

(au moins 4 mm) et rapport couronne/racine favorable. L’augmentation de DVO doit favoriser
l’obtention d’une telle situation.
Une hauteur prothétique insuffisante imposera une préparation dentaire plus importante.
Un espace prothétique trop important rendra impossible la conduite du traitement
prothétique.

d. L’esthétique faciale et du cadre labial :

L’impact de l’augmentation de la DVO sur l’esthétique du visage a été étudiée par de

nombreux auteurs.
Loyer E. et coll. ont mis en évidence que cette augmentation n’impactait le visage
qu’au-delà de 5 mm au niveau incisif(14).

Mohindra NK et coll. ont évalué l’appréciation, par les patients et par un panel
d’observateurs, de la modification de leur visage après augmentation de DVO(15) :
• 79.2% des patients se trouvent rajeunis, dont 62,5% d’au moins 5 ans.
• 81.5% des observateurs les trouvent rajeunis.
Cette enquête, certes subjective, montre l’impact d’une réhabilitation de la DVO sur
l’esthétique du visage.

8
 3. Les étiologies de la perte de DVO :

La perte de DVO est la conséquence directe d’une absence de « stop dentaire ».

Cette absence peut être consécutive à deux mécanismes différents :

• La perte dentaire entrainant une perte de calage postérieur.
• L’usure étendue à l’ensemble de la denture entrainant une perte de hauteur coronaire
généralisée.

Lorsque ce phénomène d’usure est rapide, l’apposition alvéolaire ne permet pas de

compenser la perte de hauteur coronaire et une perte de dimension verticale d’occlusion est
inévitable.
Lorsque les phénomènes d’usure sont lents, l’apposition alvéolaire compense la perte de
tissu dentaire : les hauteurs coronaires diminueront sans entraîner une diminution de la
dimension verticale d’occlusion.

L’usure dentaire est une perte de substance non carieuse qui peut être d’origine
chimique (érosion) ou mécanique (attrition, abrasion, abfraction)(16). Pour d’Incau et coll.
(17) il s’agit d’une manifestation dynamique, cumulative et physiologique. Cependant, le
processus peut être pathologique lorsque la perte de substance est anormalement
importante par rapport à l’âge du patient.
Il est ainsi fondamental d’évaluer les étiologies de l’usure chez nos patients pour
contrôler les facteurs de risque, prévenir une récidive et favoriser le succès de nos
restaurations (voir tableau 2).

9
 L’usure dentaire est multifactorielle et le plus souvent combinée(16,18).

Type d’usure Etiologies

Erosion(16,19) • Acides exogènes : alimentation acide (agrumes, sodas, boissons
énergisantes…), métiers exposant à des acidités exogènes (chlore des
piscines…), habitudes d’hygiène nocive (citron pour l’éclaircissement
dentaire…), médications (vitamine C, aspirine, médications
hyposialantes, supplémentations en fer, médications induisant des
nausées et vomissements).
• Acides endogènes : troubles du comportement alimentaire, reflux
gastro-oesophagien, pathologies hyposialiantes.

L’importance de l’érosion est directement liée au temps de contact des

produits acides sur les surfaces dentaires.

La localisation et la morphologie des lésions érosives permet d’orienter

le diagnostic étiologique : des lésions palatines évoqueront une acidité
endogène, des lésions occlusales évoqueront une acidité alimentaire.
Abrasion(18) • Aliments abrasifs (fruits secs…).
• Dentifrice abrasif.
Attrition(20) • Parafonction : bruxisme.
• Habitudes nocives : onycophagie, morsure du crayon…
Abfraction(21) • Malocclusions cinétiques.

Tableau 2 : Etiologie des lésions d'usure dentaire

10
 4. Pour résumer…

La dimension verticale d’occlusion :

• Se définit comme la hauteur de l’étage inférieur de la face mesurée entre deux

repères, cutanés ou osseux, lorsque les arcades sont en occlusion d’intercuspidie
maximale(4).

• Est en étroite corrélation avec les éléments suivants :

- les fonctions manducatrices : mastication, déglutition, phonation, ventilation
- la posture du patient
- les rapport des bases osseuses maxillaires et mandibulaires, la typologie
squelettique verticale et sagittale
- la classe d’Angle
- le guide antérieur (surplomb et recouvrement)
- la hauteur prothétique disponible
- l’esthétique faciale : rapports labiaux, apparence de l’âge

• Son augmentation doit être prudemment conduite au sein d’un environnement aux
grandes capacités d’adaptation.

• Elle diminue consécutivement à une perte de calage postérieur ou un phénomène

d’usure rapide ne permettant pas une compensation dento-alvéolaire.

A présent que la notion de DVO a été précisément définie, et avant de se concentrer

sur les techniques d’augmentation, nous allons apprendre à l’évaluer.

11
 II. Quels sont les outils à notre disposition pour analyser la
dimension verticale d’occlusion ?

L’analyse de la dimension verticale d’occlusion du patient a pour objectifs :

• De quantifier la dimension verticale actuelle du patient.
• D’identifier l’éventuelle perte d’une dimension verticale physiologique.
• D’identifier une plus rare augmentation excessive de dimension verticale (dans les
cas de traitements précédents) : elle s’évalue cliniquement par la recherche de
contacts lors de l’élocution et de la déglutition.

Diverses méthodes ont été proposées pour rechercher une perte de DVO (22).
Les méthodes cliniques sont de nature subjective, ce qui en constitue la principale
critique car elles sont complexes à appliquer de façon standardisée : elles se fondent sur des
paramètres esthétiques, morphologiques ou fonctionnels.

Les méthodes reposant sur les examens complémentaires (modèles d’étude montés
sur articulateur, céphalométrie, position mandibulaire de repos contrôlée par l’analyse EMG
de l’activité musculaire) sont considérées comme plus fiables et reproductibles.
Cependant, l’analyse de la position mandibulaire au repos contrôlée par l’activité musculaire
EMG est complexe à mettre en place cliniquement et nécessite une maitrise complète du
dispositif.

L’analyse des modèles montés sur articulateur et de la céphalométrie doivent être

systématisées lors de la planification des remontées de DVO.

12
 Technique Avantages Inconvénients Fiabilité
Comparaison de Approximation juste de la Nécessite d’accéder à des Très

modèles anciens et perte de hauteur modèles anciens fiable

de modèles actuels coronaire

Evaluation - Reproductible - Comparaison imposant Très

céphalométrique - Informe sur les une céphalométrie ancienne fiable
rapports inter-incisifs - Irradiation
Evaluation neuro- Précis et reproductible - Matériel difficile d’accès Très

musculaire : DVO - Manipulation technique et fiable

lorsque l’activité difficile

musculaire EMG
correspond à la
position mandibulaire
de repos
Relaxation du Permet de visualiser Faussée par les tensions Peu fiable
patient : DVO lorsque l’apparence exobuccale musculaires, même minimes

la mandibule est en au repos

position de repos
L’évaluation Localise la position du - Dépend du rapport sagittal Peu fiable

phonétique : bord libre incisif maxillaire osseux et alvéolo-dentaire du

prononciation des par rapport à la lèvre maxillaire et de la mandibule

inférieure - Faussée par les capacités
« s », des « f », des
d’adaptation de la langue face
« m ».
à une nouvelle DVO
L’évaluation de la - Approximation de la Peu représentatif de la perte Peu fiable

distance entre les perte de hauteur de DVO puisque la mesure est

festons de l’incisive coronaire et de la affectée par les rapports

sévérité de l’usure antérieurs initiaux
centrale maxillaire et
dentaire
de l’incisive centrale
- Esthétiquement
mandibulaire
pertinent

Tableau 3 : Les différentes techniques d'évaluation de la DVO

13
 1. L’évaluation clinique :

L’analyse exobuccale évalue les soutiens musculaires et le contact bilabial de face et

de profil, ainsi que l’équilibre des étages de la face.
Ces informations sont transmises au prothésiste grâce aux photographies de face (repos,
sourire léger, rire forcé) et de profil.

2. L’analyse des modèles sur articulateur :

a. L’articulateur, un simulateur anatomique :

L’articulateur permet de reproduire les rapports intermaxillaires du patient au

laboratoire et de simuler la cinématique mandibulaire(23).
En cela, il est d’une grande aide pour l’ensemble du traitement prothétique puisqu’il
permet :
• D’analyser les rapports intermaxillaires initiaux : OIM, DVO, guide antérieur et
latéralité.
• De simuler des modifications de ces rapports intermaxillaires : modification de la
DVO, modification de la position mandibulaire (relation centrée, antéposition). Le
prothésiste travaillera sur les modèles en position modifiée, que nous pourrons
valider cliniquement à l’aide des mock-up.

Les articulateurs sont caractérisés par :

• Leurs capacités de programmation : préréglé, semi-adaptable, adaptable.
• Leur géométrie.

Comment programmer un articulateur ?

Les articulateurs sont conçus sur la base des rapports crânio-mandibulaires et des
mouvements spécifiques à l’articulation temporo-mandibulaire (ATM). Ils sont dits
anatomiques car la position du maxillaire par rapport à la base du crâne est transférée via
un arc facial, en se référant à l’axe bicondylien et aux points infra-orbitaires(6).
Pour réaliser nos simulations dans le respect de la physiologie du système
manducateur, il est indispensable de savoir programmer l’articulateur, c’est-à-dire de savoir
régler la reproduction des pentes condyliennes (Pc) et des angles de Bennett (B) selon
des trajectoires rectilignes ou curvilignes. En fonction de leur capacité de programmation, les
articulateurs s’approchent plus ou moins de la réalité dynamique du patient(6).

14
On distingue trois types d’articulateurs en fonction de de leur capacité de programmation
(6,23) :

Articulateur Capacité de programmation Application

Préréglé Les boitiers condyliens présentent des valeurs de Insuffisamment
Pc et B préétablies et fixées par le concepteur : représentatif de la
- Pente condylienne à 40° ou 20° réalité du système
- Inserts d’angle de Benett interchangeables de manducateur
0, 10, 15 ou 20°
Semi- - Autorise un réglage des valeurs de Pc et B à Application clinique en
adaptable l’issue des enregistrements occlusaux réhabilitation buccale
- Autorise la programmation du guidage
antérieur par orientation du plateau incisif
conformément à l’angulation de la pente
incisive, ou par le biais de la table incisive
individualisée au moyen de résine (type
Duralay)
- Première génération (Quick Master) :
simulation de la cinématique mandibulaire en
reproduisant les trajectoires rectilignes des
déplacements condyliens (inserts rectilignes)
- Seconde génération (Sam II, master Fag) :
reproduit de façon plus précise les
déplacements condyliens par des inserts
curvilignes
Adaptable Autorise la programmation de leurs Leur mise en œuvre
déterminants postérieurs condyliens dont la compliquée les réserve
pente condylienne, l’angle de Bennett et le à la recherche et à
déplacement latéral immédiat l’expérimentation

Tableau 4 : Les différents types d'articulateur

Nous conseillons d’utiliser un articulateur semi-adaptable. Nous expliquons sa

programmation en partie V.

15
Quelle est la géométrie de l’articulateur ?

Elle est caractérisée par trois paramètres(6) :

Longueur fonctionnelle (sens sagittal) Varie généralement entre 120 et

= 125 mm lorsque la tige incisive est
Distance entre l’axe charnière et le point de contact réglée à 0
de la tige incisive avec la table antérieure.
Largeur fonctionnelle (sens frontal) Généralement 110 mm
=
Distance intercondylienne.
Hauteur fonctionnelle (sens vertical) Généralement de 80 mm
=
Distance entre les deux branches de l’articulateur
lorsque la tige incisive est réglée à 0.

De cette analyse de la géométrie des articulateurs, nous pouvons déduire deux règles :

Règle n°1 : L’articulateur présente une géométrie d’autant plus proche de la réalité que la
tige antérieure est réglée à 0 (6).
Il sera donc préférable de monter le modèle mandibulaire de façon à retrouver une
tige antérieure proche de 0, respectant le parallélisme des axes horizontaux.

Règle n°2 : Une augmentation d’1 mm au niveau molaire se traduit par une augmentation de
2 mm au niveau incisif et 3 mm au niveau de la tige incisive (règle des tiers) (24).

Figure 3 : Règle des tiers

16
 b. Le choix de la position mandibulaire de montage sur
l’articulateur :

A présent que nous maitrisons la programmation de l’articulateur semi-adaptable, il

nous faut choisir la position de montage de la mandibule.
Cette position a pour objectif de restaurer une occlusion stable et équilibrée, garante du
succès prothétique.
Il s’agit donc dans un premier temps d’évaluer si l’OIM du patient doit être conservée, ou si
une nouvelle occlusion doit être établie.

Nous pouvons alors distinguer 4 situations différentes(25) :

• L’OIM du patient est conservée et renforcée par le traitement.
• L’occlusion doit être reconstruite en positionnant la mandibule du patient en RC.
• L’occlusion doit être reconstruite en positionnant la mandibule du patient en position
articulaire stabilisée : antéposition, décompression articulaire, relation centrée
stabilisée.
• L’OIM initiale du patient est non fonctionnelle, mais le passage à une occlusion en
RC est trop mutilant d'un point de vue dentaire : il est possible de se contenter d'une
position thérapeutique de compromis en « OIM de convenance » où l'OIM initiale du
patient est stabilisée.

Rappelons qu’une modification sagittale de la position mandibulaire impactera sa position

verticale donc la dimension verticale d’occlusion.

Cas particulier de l’antéposition mandibulaire :

L’antéposition mandibulaire correspond à une position des condyles dans la fosse

articulaire plus basse et antérieure que la relation centrée, évitant la compression de la zone
rétro-discale. Cette position favoriserait les échanges trophiques au sein de l’articulation, et
donc un remaniement permettant une fibrose collagénique de la zone rétro-discale associée
à un allongement postérieur du disque (2004) (31). Elle serait ainsi une position préventive
contre les pathologies articulaires(26).

17
 Le choix de cette position est indiqué dans deux cas de figure(26) :
1- Les antépositions discales réductibles.
2- La correction d’une classe II et d’une typologie hypodivergente dans le cadre d’une
prothèse de grande étendue. Elle offre l’avantage de ne pas passer par une phase
d'orthodontie, et de pouvoir augmenter la DVO sans aggraver le surplomb.

Ainsi, la reconstruction en antéposition mandibulaire nécessite une maitrise de

l’anatomie physiologique de l’articulation temporo-mandibulaire (voir figure 4) et de
l’anatomie de l’articulation dans le cas d’une luxation discale réductible.

Figure 4: Anatomie physiologique de l'ATM droite position bouche fermée(27)

Figure 5 : IRM de l’ATM droite atteinte d’une luxation discale complète antérieure(27)

La mise en place d’une antéposition mandibulaire dans un contexte où les dents sont
saines a été décrite par P.H. Dupas(28). Il propose de stabiliser la béance bilatérale
postérieure à l’aide d’une orthodontie passive : l’égression naturelle des dents concernées
par la béance permettra de retrouver une occlusion stable et équilibrée.

18
 Le choix de la valeur de propulsion s’établira à l’issue d’une étude corrélant la valeur
de la pente condylienne, déterminée par axiographie, et la valeur de l’augmentation de DVO
souhaitée. La comparaison du tracé axiographique du patient à l’aspect d’un tracé
axiographique physiologique (voir figure 6) permet de confirmer le diagnostic articulaire et
occlusal.

Figure 6 : Tracé axiographique physiologique(29)

Cas clinique Tracé axiographique Cas clinique Tracé axiographique

Classe I Classe 3
(biproalvéolie)

Classe II-1 Désunion

condylo-discale

Classe II-2 Sub-désunion

Tableau 5 : Tracés axiographiques en présence de dysfonctions articulaires et occlusales(29)

19
 Figure 7 : Réalisation clinique d’une axiographie(30)

Un traitement orthopédique par gouttière doit être mis en place pendant 3 mois pour
évaluer l’adaptation du patient à cette nouvelle position mandibulaire.

Cas particulier de la décompression articulaire :

La décompression articulaire est indiquée en cas d'antéposition discale non

réductible thérapeutiquement ou antéposition discale irréductible. L’objectif est de mettre en
place un traitement orthopédique par gouttière de décompression, qui induira une descente
mandibulaire postérieure et permettra de soulager l’articulation(28).

Cas particulier de la position centrée stabilisée (31) :

La position articulaire dite de référence peut être instable dans le cas de tensions
musculaires ou d’une instabilité articulaire. Ces pathologies peuvent être prises en charges
préalablement à la réalisation du traitement prothétique, ou résolues par la mise en place du
traitement prothétique.

Antéposition Décompression Position centrée

articulaire stabilisée
Type de Gouttière de Gouttière de Gouttière musculaire

gouttière repositionnement articulaire, décompression

d’antéposition, de propulsion
Caractéristiques - Indentée - Plane - Plane
- Contacts simultanément - Contacts symétriques - Contacts
équilibrés et et plus forts sur les symétriques,
punctiformes dernières molaires simultanément
équilibrés et
punctiformes
Tableau 6 : Indications des gouttières en fonction du diagnostic articulaire

20
 L’analyse de tous les éléments indispensables au choix d’une position mandibulaire
de reconstruction correcte permet de proposer l’arbre décisionnel suivant :

Figure 8 : Arbre décisionnel orientant le choix de la position mandibulaire de reconstruction (source : auteur)

21
Comment enregistrer une position mandibulaire et la transférer sur l’articulateur (5)?

Le choix des matériaux et de la technique d’enregistrement dépend de la situation

clinique (5,32) :
OIM
• Absence d’édentement - • Edentement encastré - • Edentement - préparations
préparations préparations de moyenne terminaux de petite étendue
• Edentement - préparations étendue
encastrés de petite étendue
- Pas d’interposition de - Table occlusale (cire - Mordu en résine
matériau : tracer un trait Moyco rebasée à photopolymérisable :
de repère au crayon sur l’oxyde de zinc- matériau rigide qui recrute
les modèles en plâtre Eugénol), de la équitablement les muscles
- Matériau de viscosité longueur de élévateurs des deux côtés
quasi nulle, percé au l’édentement - sans entrainer une
niveau des contacts préparations pour ne surcompression du côté
dentaires (type silicone pas interférer avec les de l’édentement/
bite) dents adjacentes. préparation

Tableau 7 : Techniques d'enregistrement occlusal en OIM

ORC
• Absence d’édentements • Edentements de grande étendue
• Edentements encastrés de faible
étendue
- Cire Moyco dure ramollie à 52° non - Maquette d’occlusion si trop
percée, sectorielle de canine à d’édentements
molaire :
+/- rebasée à l’oxyde de zinc Eugénol
+/- cire chargée (comme l’Aluwax)

Tableau 8 : Techniques d'enregistrement occlusal en ORC

22
 Position thérapeutique
• Cire Moyco après trois mois de port de gouttière.
• Cas particulier de l’antéposition mandibulaire (PH Dupas) : 3 épaisseurs de cire
Moyco, se positionner 1 mm en avant du claquement articulaire, faire une
vérification en faisant faire les mouvements d’ouverture-fermeture sans bruit articulaire
recherchés au stéthoscope.

Tableau 9 : Techniques d'enregistrement occlusal en position thérapeutique

Le plan de Kois associé à des résines vestibulaires de calage est une technique
utilisant une butée antérieure et un matériau d’enregistrement ne s’interposant pas au niveau
des faces occlusales. Cette technique, développée au Etats-Unis par le Dr. Kois est peu
représentée dans la littérature malgré son efficacité en terme de déprogrammation
musculaire(33).

Comment manipuler notre patient en RC (34)?

C’est une vaste question qui n’a toujours pas fait consensus. Quelques études de la
littérature ont tenté sans succès de définir la méthode la plus efficace parmi les nombreuses
techniques proposées.
La complexité pour élire une méthode de choix est causée par le caractère praticien-
dépendant de la manipulation.

23
 Technique Description Inconvénients
Technique du Pouce, index et majeur sous les deux Le risque de cette technique est de
branches horizontales de la mandibule pour provoquer une déviation mandibulaire si
guidage
réaliser son élévation le praticien ne manipule pas la mandibule
mentonnier de
dans le plan sagittal médian du patient
Thomas et
Lauritzen
Manipulation Deux pouces au niveau du menton du patient • Nécessite une assistante pour maintenir
alors que les autres doigts sont sous la la cire occlusale.
mandibulaire
branche horizontale de la mandibule. • Risque d’être trop directive puisque
bimanuelle de
Le praticien exerce des mouvements doux et c’est la musculature du praticien qui
Dawson continus de la mandibule, sans forcer. place la mandibule en RC.
• Praticien se positionnant derrière le
patient, les contrôles visuels sont
impossibles.

Technique du Utilisation d’un plan rétro-incisif maxillaire en • Temps de mise en œuvre.

résine chémopolymérisable désengrenant les • Ne peut pas être mise en place si le
JIG de Lucia
arcades dentaires et entrainant donc une patient est édenté au niveau du
déprogrammation neuro-musculaire maxillaire antérieur.
progressive : les mouvements de
propulsion/diduction marqués par du papier
carbone reproduisent l’arc gothique de GYSI et
l’intersection des tracés matérialise le point
de relation centrée.
Technique du • JIG antérieur entrainant une désocclusion • Temps de mise en œuvre
postérieure, réalisation de propulsions et • Ne peut pas être mis en place si le
JIG universel de
diduction avec le JIG pour déprogrammer patient est édenté au niveau maxillaire
Dupas
le patient. antérieur.
• Mise en RC par manipulation manuelle
après que le patient ait été déprogrammé
et enregistrement avec cire moyco sur les
dents cuspidées
Technique Pouce placé au niveau des incisives centrales Le bras du praticien doit rester dans le plan
mandibulaires, l’index et le majeur sous le sagittal médian du patient afin d’éviter toute
personne de P.H
menton. Le pouce sert alors de JIG alors que latéralisation de la position.
Dupas
les autres doigts guident la mandibule vers le Le praticien doit être expérimenté.
haut et l’avant. La manipulation doit être douce
et non forcée.

Tableau 10 : Techniques de positionnement en RC

24
 Au-delà de la technique utilisée, il est important de porter attention aux facteurs
influant sur la position mandibulaire lors de notre enregistrement. Il s’agit des éléments
suivants (3) :
• Changements de la position de la tête par rapport au cou et au torse (Schwarz 1926),
de la posture générale, de la respiration et du niveau d’éveil.
• Etat psychique ou émotionnel de l’individu à un moment donné (détente, fatigue,
stress).
• Influences proprioceptives (desmodonte, musculature masticatrice).
• Douleurs.
• Modifications occlusales et alvéolaires et prothèses dentaires.
• Affections de la musculature masticatrice.
• Facteurs systémiques (hypocalcémie, maladie de Parkinson, myasthénie grave,
tétanos, intoxication par la strychnine, etc).

3. Céphalométrie :

La céphalométrie consiste à mesurer les angles et les distances séparant des points
de repères dento-osseux sur des télécrânes standardisés(11).
En raison des variabilités biologiques, les références numériques auxquelles les analyses se
réfèrent ne sont que des tendances à prendre à plus ou moins 2° près.

Comme nous l’avons vu précédemment, la hauteur de l’étage inférieur de la face est

directement dépendante de données osseuses basales (8) :
• Tendance squelettique : hyperdivergente, normodivergente, hypodivergente.
• Position antéro-postérieure du maxillaire : plus la position sagittale de l’os maxillaire
est postérieure, plus l’étage inférieur de la face est proportionnellement haut.
• Morphologie mandibulaire : plus l’arc mandibulaire augmente, plus l’angle goniaque
diminue, donc plus la DVO diminue.

25
 La céphalométrie présente donc des intérêts vis-à-vis de l’évaluation de la DVO : la
mesure représentative de la DVO est l’angle ENA-Xi-Pm (voir figure 9).
Elle permet également d’étudier la situation du plan d’occlusion et la courbe de Spee, deux
éléments fondamentaux dans la planification des réhabilitations prothétiques globales.

Figure 9: Angle ENA-Xi-Pm reflétant la DVO du patient

Tuto : Comment évaluer la typologie squelettique en céphalométrie (11)?

Les valeurs suivantes doivent être évaluées pour rechercher la tendance squelettique
du patient (hyper-divergent, normo-divergent, hypodivergent) :

26
 Schéma explicatif Valeurs
Angle entre le plan de FMA
Francfort et le plan
Hyper Normo Hypo
mandibulaire
31-25 25-22 22-15

Angle entre le plan Angle conique

facial et le plan
Hyper Normo Hypo
mandibulaire
60-66 66-69 69-75

Mesure angulaire de Angle Ena-Xi-Pm

l’étage inférieur de la
Hyper Normo Hypo
face : mesure
50-44 44-42 42-36
représentative de la
DVO

Angle formé par l’axe Arc mandibulaire

du corps mandibulaire
Hyper Normo Hypo
et l’axe condylien
26-33 33-37 37-43

Angle postéro-inférieur Axe facial

entre l’axe facial et la
Hyper Normo Hypo
ligne nasion-basion
83-89 89-92 92-98

Angle supéro-antérieur Angle goniaque

formé entre le plan
Hyper Normo Hypo
mandibulaire et le plan
135- 129- 125-
vertical postérieur
129 125 119

Tableau 11 : Angles céphalométriques intervenant dans l'évaluation de la DVO

Nous remarquons sur la figure de l’angle Ena-Xi-Pm (voir Tableau 11), que plus
l’épine nasale antérieure recule (plus le maxillaire est postérieur) plus l’angle augmente. Ceci
27
confirme bien que plus le maxillaire présente une position rétruse, plus la DVO est
importante.

Le point Xi de Ricketts (aussi appelé Midramus) représente le centre géométrique de la

branche montante, et correspond approximativement au positionnement de l’épine de Spix.

Nous savons à présent évaluer la dimension verticale d’occlusion cliniquement et

radiologiquement, et y associer les caractéristiques occluso-articulaires. Il s’agit maintenant
d’analyser les critères esthétiques à la dimension verticale initiale du patient, afin de
proposer un projet esthétique compatible avec une augmentation de la DVO.

4. Le projet prothétique du DSD au wax-up :

L’augmentation de la DVO doit tenir compte des caractéristiques esthétiques telles

que la position du bord libre de l’incisive centrale maxillaire et des incisives mandibulaires,
les proportions dentaires et l’esthétique des corridors buccaux. Ainsi la réalisation du projet
morpho-fonctionnel permet de choisir la DVO en intégrant ces critères esthétiques au
raisonnement.
C. Coachman et M. Calamita décrivent en 2012 le Digital Smile Design ou DSD(35)
qui constitue une méthode de simulation digitale orientant la réalisation des wax-up. Elle
constitue un outil de communication entre le praticien et le prothésiste, et entre le praticien et
le patient.
La méthode intègre une analyse des références faciales similaire à celle réalisée
avec le Ditramax®, puis une analyse dento-gingivale se référant à la check-list de Magne et
Belser, à la classification de Parodontia de Liebart et coll., et à la ligne esthétique gingivale
d’Ahmad et Mcguire.
Les réelles avancées sont constituées par la dernière étape : une proposition de
différentes formes, dimension et position dentaire sur la photographie du patient, qui permet
de prévisualiser l’objectif final et de guider ainsi la réalisation des wax-up.
Le protocole détaillé du DSD, ainsi que le Ditramax, la check-list de Magne et Belser,
la classification de Parodontia et la ligne esthétique gingivale sont détaillées en partie V de
ce travail.

28
 Figure 10 : Projet morpho-fonctionnel réalisé avec le DSD(35)

5. Pour résumer…

De nombreux outils sont à notre disposition pour évaluer la dimension verticale

d’occlusion :

• L’analyse clinique exobuccale met en exergue les critères esthétiques (soutiens

faciaux, profil) et fonctionnels (compétence labiale et ventilation).

• L’analyse complémentaire sur articulateur examine les caractéristiques occlusales et

articulaires.
Elle peut être approfondie par axiographie dans le cas de pathologies articulaires ne
permettant pas de se référer aux géométries standardisées de l’articulateur.
Elle nécessite de choisir une position de montage mandibulaire qui dépendra du guide
antérieur, de la santé musculo-articulaire et de la typologie squelettique du patient.

• La céphalométrie permet de quantifier la dimension verticale d’occlusion grâce à l’angle

Ena-Xi-Pm.

• Le projet morpho-fonctionnel associe à l’évaluation de la DVO un diagnostic

esthétique et permet d’intégrer précocement la réhabilitation esthétique dans la
planification de l’augmentation de DVO.

29
 III. Comment planifier une augmentation de DVO ?

Nous savons à présent évaluer la dimension verticale d’occlusion et les structures qui
seront impactées par sa modification.
Nous pouvons donc nous intéresser à la démarche permettant de planifier une augmentation
de DVO. Il est fondamental de comprendre que nous ne rechercherons pas à atteindre une
valeur précise d’augmentation, mais plutôt à la situer dans un intervalle : on parle d’espace
optimal fonctionnel(36).
La première étape de la planification consiste à poser une indication appropriée.

1. Indications :

Comme nous l’avons vu précédemment, l’indication d’augmentation de DVO doit être

posée après évaluation des éléments sur lesquels elle aura un impact.
Le tableau suivant récapitule les précautions à prendre après évaluation de ces
éléments(4,22,24) :
Mesures à prendre
STRUCTURES MANDUCATRICES
Dysfonctions articulaires • Luxations discales réductibles : la position thérapeutique
choisie est l’antéposition
• Luxations discales irréductibles : la position thérapeutique
choisie est la décompression articulaire
• Arthrose articulaire : augmentation progressive de DVO
Adaptation • Personne âgée (faible adaptation neuromusculaire)
neuromusculaire • Pathologies : Myalgies, hyperlaxités ligamentaires
TYPOLOGIE SQUELETTIQUE ET ENVIRONNEMENT OCCLUSAL
Hyper divergence Contre-indication à l’augmentation de DVO
Hypo divergence Favorable à l’augmentation de DVO
Hypo divergence + L’augmentation de DVO en antéposition mandibulaire (pour
surplomb important limiter l’aggravation du surplomb) doit être envisagée
Béance antérieure Contre-indication à l’augmentation de DVO
(absence de recouvrement)
FACTEURS ESTHETIQUES
Contact bilabial Contre-indiquée si elle empêche le contact bilabial

Tableau 12 : Eléments à évaluer avant l'indication d'une augmentation de DVO

30
 2. Des mythes sur l’augmentation de DVO aux grands
principes actuels :

Le cadre des indications de l’augmentation de DVO est aujourd’hui clairement défini.

Cependant, cela n’a pas toujours été le cas : de nombreux mythes ont été développés autour
de la remontée de DVO (4) :

Mythe n°1 : La remontée de DVO provoquerait une augmentation dangereuse du tonus

des muscles élévateurs.

Cette augmentation de tonus provoquerait une apparition possible de douleurs

musculaires, une augmentation de la mobilité dentaire, et la possible ingression de celles-ci.
Au contraire, de nombreux auteurs s’accordent sur le fait qu’une telle thérapeutique ne
semble pas perturber l’équilibre musculaire, elle semble même entraîner dans la majorité
des cas une relaxation des muscles élévateurs(37).
Selon Palla S.(38), la remontée de DVO entraine des remodelages réactionnels de la
musculature et des tendons correspondants, expliquant les capacités d’adaptation
neuromusculaire du système manducateur.
De plus, la rotation est un mouvement parfaitement physiologique pour cette
articulation et une augmentation d’1mm inter-incisif n’entraîne qu’1° de rotation condylienne.
Ainsi une variation de DVO de quelques millimètres ne peut induire directement de
contraintes articulaires ou musculaire(39).

Mythe n°2 : L’usure dentaire est toujours associée à une perte de DVO.

Cette allégation est fausse dans la mesure où un phénomène d’usure, lorsqu’il est
lent, est la plupart du temps associé à un phénomène de compensation dento-alvéolaire :
l’apposition progressive d’os alvéolaire permet de maintenir la hauteur de l’étage inférieur de
la face malgré la perte de hauteur dentaire(40).

Mythe n°3 : Posture de repos et espace libre d’inocclusion sont des référentiels
stables.

La posture de repos n’est pas fixe chez un individu : elle varie au cours de la journée
en fonction de la fatigue et de l’activité musculaire à un moment donné. Elle est également
liée à la posture cervicale.

31
 L’espace libre d’inocclusion se recrée après une modification de DVO(24). Il n’est
donc pas nécessaire de le prendre en compte pour choisir la valeur de l’augmentation de
l’étage inférieur de la face. En revanche il pourra être estimé à trois mois de la mise sous
prothèses provisoires pour évaluer la tolérance du patient face à la réhabilitation prothétique.
En effet si le patient n’a pas été capable de recréer un espace libre d’inocclusion d’environ 2
mm, c’est que l’augmentation de DVO est trop importante par rapport à ses capacités
d’adaptation.

Mythe n°4 : Les tests phonétiques seraient fiables.

Comme nous l’avons dit plus haut, la position de la langue, et donc la constitution des
phonèmes, dépend en grande partie de la position des remparts dento-alvéolaires (donc de
la reconstruction prothétique dans les trois sens de l’espace).
Cependant, la langue, comme les autres muscles masticateurs, est dotée d’une
grande capacité d’adaptation.
Ainsi, les contrôles phonétiques doivent être utilisés pour évaluer l’acceptation d’une
augmentation de DVO durant la phase de provisoire, mais ne doivent pas être utilisés
préalablement pour décider de la quantité d’augmentation. En effet les capacités
d’adaptation phonétique varient d’un individu à l’autre et ne sont pas prédictibles.

Mythe n°5 : La remontée de DVO doit s’effectuer de façon progressive.

Exception faite des patients présentant une arthrose des ATMs ou des troubles
neuro-musculaires, l’augmentation de DVO n’exige pas d’être réalisée de façon progressive.
En revanche, une phase provisoire d’au minimum trois mois est indispensable pour valider
l’adaptation du patient face aux modifications apportées par le traitement prothétique.
Selon Lasserre JF(24), l’augmentation de DVO peut se faire de manière brutale de
plusieurs millimètres sous réserve qu’elle soit faite en axe charnière terminal.

Mythe n°6 : L’augmentation de DVO n’est pas tolérée chez les bruxeurs.

Il a été évoqué qu’une augmentation de DVO chez les bruxeurs :

• serait mal tolérée car elle potentialiserait le terrain musculaire hyperactif.
• ne serait pas durable car le bruxisme induirait une ingression des dents en réponse à
l’augmentation de DVO.

32
 De nombreux auteurs, notamment Orthlieb et coll. (4) ont montré que ces postulats
étaient faux lorsque la réhabilitation prothétique permet d’obtenir une stabilité occlusale,
donc musculaire et articulaire.

3. Choisir la valeur de l’augmentation de la DVO :

A présent que l’indication d’augmentation de DVO a été posée, nous pouvons

déterminer la valeur de cette augmentation.
Il s’agit d’optimiser les facteurs de succès prothétiques et esthétiques, donc de
restaurer une hauteur prothétique et des rapports occlusaux fonctionnels, dans la limite des
capacités d’adaptation du système manducateur.

Selon Turp J. et coll.(3), les 5 facteurs clés de la relation inter-maxillaire verticale sont :
1. Espace interocclusal suffisant en position habituelle de la mandibule.
2. Espace interocclusal suffisant pour la réalisation technique de la reconstruction.
3. Absence de contacts dentaires durant l’élocution.
4. Acceptation par le patient.
5. Profil avenant (harmonieux) du point de vue esthétique.

Il est ainsi évident qu’une phase de temporisation ayant pour but de valider l’élocution du
patient et son acceptation est indispensable avant de conduire la réhabilitation d’usage.

33
 a. 5 mm : une valeur à retenir ?

Selon Lasserre JF.(24), l’augmentation de hauteur de l’étage inférieur de la face peut

être de 5 mm inter-incisif sans poser de problèmes d’adaptation ou de réactions
pathologiques.
Selon Loyer E. et coll(14), une augmentation inférieure à 5 mm inter-incisif n’est pas visible
en vue exobuccale.

Ainsi nous pouvons conclure qu’une augmentation en deçà de 5 mm au niveau inter-

incisif n’est pas problématique d’un point de vue esthétique et musculo-articulaire. Dans la
mesure où elle permet d’optimiser les rapports occlusaux et les hauteurs prothétiques, elle
peut être accomplie sans risque.

Selon Palla S.(38), une surélévation thérapeutique serait associée à un remodelage

osseux avec intrusion subséquente des dents. Il faudrait alors prévoir qu’une légère
diminution de la DVO s’effectuera suite aux réhabilitations prothétiques avec augmentation
de l’étage inférieur de la face.

b. Le set-up céphalométrique proposé par Slavicek :

Les repères osseux du menton (gnathion, menton, pogonion) sont déplacés lorsque
la dimension verticale est modifiée, et les valeurs céphalométriques varient.
Il est donc intéressant de pouvoir convertir les valeurs angulaires céphalométriques en
valeurs millimétriques sur la tige incisive de l’articulateur, et vice-versa.
Ainsi il est possible de réaliser un set-up céphalométrique : l’augmentation de DVO
simulée sur articulateur permet de proposer une simulation céphalométrique de la
réhabilitation dans les nouvelles conditions squelettiques.

Slavicek a proposé un protocole manuel permettant d’effectuer ce set-up (6):

Plusieurs logiciels sont disponibles pour réaliser ce set-up.

34
 Étapes Illustrations
1 Rapporter l’image de la
céphalométrie à une échelle 1/1 ou
tenir compte du facteur
d’agrandissement de la
téléradiographie dans l’analyse.

2 Tracer en noir les structures

anatomiques et les points
Figure 11 : Etape 1 et 2 du set-up céphalométrique(6)
céphalométriques, repérer le
point Xi de Ricketts.
3 Tracer deux points aléatoires de
superposition.

4 Tracer un carré : parallèle au

PAO, dont le côté représente la
distance entre le point de l’axe
condylien et la tige antérieure de
l’articulateur (suivant le type
Figure 12 : Etape 3 et 4 du set-up céphalométrique(6)
d’articulateur, cette distance varie
de 110mm à 150 mm).
Une échelle en mm est ensuite
dessinée sur le carré, dans la
région représentant la tige
antérieure de l’articulateur.

5 Positionner un film transparent

sur le premier tracé (à l’aide des
points de superposition) et tracer
la mandibule en couleur
différente.

Figure 13 : Etape 5 du set-up céphalométrique(6)

35
6 Matérialisation d’un point 0 sur
l’échelle millimétrée simulant la
tige antérieure, sur l’original ainsi
que sur le transparent.

Figure 14 : Etape 6 du set-up céphalométrique(6)

7 Détermination de la différence
angulaire entre la valeur réelle et
la valeur prévue pour la
dimension verticale
thérapeutique (en degrés).
Obtention d’une seconde ligne Xi-
ENA (Point de Ricketts – epine
nasale antérieure) correspondant à
Figure 15 : Etape 7 du set-up céphalométrique(6)
la DVO choisie.
8 Rotation du film transparent le
long du point de l’axe condylien
pour que la nouvelle ligne Xi-ENA
superpose la position originale.

Figure 16 : Etape 8 du set-up céphalométrique(6)

36
 9 Lecture de la variation de la
hauteur de l’étage inférieur sur
l’échelle millimétrée simulant la tige
antérieure.

Figure 17 : Etape 9 du set-up céphalométrique(6)

10 Transférer la valeur de la
variation de la hauteur de l’étage
inférieure lue sur l’échelle
millimétrique sur la tige antérieure
de l’articulateur en prenant si
nécessaire en compte le facteur
d’agrandissement

Figure 18 : Etape 10 du set-up céphalométrique(6)

Tableau 13 : Protocole de réalisation du set-up céphalométrique

4. Choisir la répartition bimaxillaire de l’augmentation de

DVO :

La répartition de notre augmentation de DVO entre les arcades maxillaire et

mandibulaire doit être réalisée dans le but d’optimiser le schéma occlusal et esthétique, et
dans le respect tissulaire.

Un schéma occlusal satisfaisant est un schéma qui restitue :

• Un agencement dentaire selon le concept sphéroïde de Monson (24): il agence les

dents de manière convergente vers le centre de la selle turcique, entraînant la mise
en place des courbes de Wilson dans le plan frontal et de la courbe de Spee dans le
plan sagittal.

37
 Figure 19 : Concept sphéroïde de Monson autour de la selle turcique(24)

• Un guide antérieur fonctionnel et un aspect naturel de la morphologie palatine

incisivo-canine maxillaire : les faces palatines des dents antérieures maxillaires
présentent des zones concaves qui concentrent les forces et représentent des zones
de stress fragiles. Il est indispensable de pouvoir reconstruire les zones convexes
telles que le cingulum et le bord libre qui sont des zones de résistance aux forces de
flexion (41).

• Une situation du plan d’occlusion favorable au rapport couronne/racine <1 et aux

épaisseurs des matériaux prothétiques.

La recherche d’une esthétique satisfaisante doit tenir compte au moment de l’évaluation

de la répartition bimaxillaire de l’augmentation de la DVO des corridors buccaux et de la
position du bord libre de l’incisive centrale.
La recherche du respect tissulaire doit tenir compte des versions et égressions dentaires
ainsi que des épaisseurs prothétiques minimales pour les matériaux choisis.

A titre d’exemple, J-F Lasserre définit la règle des vides fonctionnels (24) : pour avoir
deux overlays céramiques antagonistes, il faut 3 mm de hauteur entre le secteur maxillaire et
mandibulaire pour 1mm de céramique par pièce, et 1 mm de vide fonctionnel au niveau de la
fosse mandibulaire d’appui.

38
 Figure 20 : Concept des vides fonctionnels développés par Lasserre J-F(24)

5. Pour résumer…

Orthlieb et coll. mettent en lumière 4 grands principes garants du succès de

l’augmentation de DVO (4) :

• La variation de DVO doit être réalisée par une simple rotation autour de l’axe
charnière (en relation centrée).
• La variation de DVO ne doit pas exagérer une typologie verticale déjà marquée
(hypo ou hyper-divergence).
• La variation de DVO doit permettre le contact labial non forcé.
• La variation de DVO doit éviter les variations brutales et importantes chez les
sujets peu adaptables (ATM arthrosique ou troubles neuromusculaires).

Il est également important de noter que les critères dentaires (guide antérieur et
hauteur prothétique) sont les véritables clés de la décision de la DVO thérapeutique
en prothèse fixée. En effet l’harmonie du visage n’est modifiée qu’au-delà de 5 mm au
niveau incisif et la céphalométrie repose sur des valeurs à plus ou moins 2 mm près.

39
 IV. Présentation des différents protocoles proposés pour
l’augmentation de DVO en prothèse fixée :

B. L. Dahl décrit le premier protocole de remontée de DVO en 1975 en présentant un

concept reposant sur l’égression passive postérieure. Ce protocole connu de la dentisterie
anglo-saxone est peu étudié et utilisé en France et dans le reste de l’Europe. Il est pourtant,
à l’époque, en avance sur son temps dans la mesure où il représente une option de
traitement prothétique conservatrice.

Dans les années 2000, l’avènement de la dentisterie ultraconservatrice adhésive et

esthétique permet de travailler sur des techniques de remontée de DVO reposant sur le
biomimétisme et la conservation tissulaire maximale.
F. Vailati, M. Fradeani, JD. Orthlieb, A. Lussi et JF. Lasserre ont proposé entre 2008
et 2015 des protocoles conciliant des éléments communs, mais s’opposant également par
des partis pris personnels (voir tableau 14 et 15).

Les fondamentaux consensuels Le débat !

• Transfert sur articulateur semi- • En cas d’absence de dysfonctions
adaptable (arc facial) musculo-articulaire : OIM ou ORC ?
• Temporisation sous provisoires • La chronologie de conception des
permettant de valider l’esthétique et faces vestibulaires maxillaires et
les fonctions manducatrices mandibulaires ne fait pas consensus
• Terminer par la mise en place des
prothèses maxillaires antérieures
d’usage

Tableau 14 : Consensus et discordes sur les techniques d'augmentation de DVO

40
 Position mandibulaire de Le point de départ de la
reconstruction en l’absence de reconstruction correspond aux
désordre musculo-articulaire faces vestibulaires…
B. L. Dahl Non précisé Non précisé
F. Vailati Position mandibulaire la plus … maxillaire
favorable à l’établissement d’un
guide antérieur fonctionnel : un
patient présentant initialement un
surplomb augmenté sera
reconstruit en OIM afin de ne pas
aggraver le surplomb avec une
ORC.
M. Fradeani ORC Non précisé
J.D. Orthlieb ORC … mandibulaire
A. Lussi OIM initiale Non précisé
J.F. Lasserre ORC … concomitant car le point de départ
de la reconstruction correspond à la
validation des secteurs antérieurs
maxillaires et mandibulaires en
occlusion.

Tableau 15 : Les positions mandibulaires utilisées par les différents auteurs lors de leurs réhabilitations buccales de grande
étendue

Bien entendu la validation des faces vestibulaires maxillaires ne doit pas se faire
aveuglement sans vérification d’une concordance avec la courbe de Spee. Inversement la
validation des faces vestibulaires mandibulaires ne doit pas se faire sans vérification de la
position cohérente du bord libre de l’incisive maxillaire et des corridors buccaux.
Cette comparaison nous permet de comprendre que l’évolution des protocoles de remontée
de DVO se fait vers une confrontation de ces deux impératifs fonctionnel (courbe de Spee
mandibulaire) et esthétique (bord libre de l’incisive centrale maxillaire et corridors buccaux).

Nous allons à présent approfondir ces différents protocoles.

41
 1. Le « Dahl Concept », 1975 :

Le « Dahl concept » est un concept dynamique qui consiste à mettre en place un

dispositif antérieur en surocclusion pour une durée de 4 à 6 mois. L’objectif du dispositif est
de provoquer une égression passive postérieure combinée à une ingression antérieure pour
rétablir une occlusion stable à une DVO augmentée(42).

Les critères du dispositif de sur-occlusion antérieure sont les suivants (43):

• Absence de contacts avec la muqueuse.
• Adaptation de l’épaisseur du matériau avec l’espace inter-occlusal souhaité.
• Stabilité des contacts sur le dispositif.
• Répartition des forces sur le dispositif de façon à les transmettre dans l’axe de la
dent.

Historique du concept :

Cette technique a été décrite par Dahl et coll. pour la première fois en 1975 au
Royaume-Uni(44).
Dans leur article, les auteurs décrivaient la mise en place d’un dispositif de
surocclusion antérieur amovible en métal coulé (cobalt-chrome) chez un jeune patient de 18
ans. Après 8 mois de port permanent, l’occlusion avait été rétablie par 40% d’ingression
antérieure et 60% d’égression postérieure. La DVO avait été augmentée de 2.8 mm.
De nos jours, le dispositif de surocclusion antérieure mis en place est le plus souvent
fixe : il s’agit de composite apposé en technique directe ou des restaurations indirectes
provisoires.

Figure 21: Dispositif utilisé pour le Dahl Concept(42)

42
 Avantage : Inconvénients (42):
- Economie tissulaire : les dents - Occlusion finale du patient difficile à prévoir en
postérieures saines ne seront par la pré-opératoire
suite pas concernées par les - Interférences occlusales transitoires inévitables
traitements prothétiques en per-opératoire
- Traitement long (de 6 à 24 mois)
- Compliance du patient indispensable si le
dispositif de surocclusion antérieure utilisé est
amovible

Tableau 16 : Avantages et inconvénients du "Dahl Concept"

Effets indésirables (42) :

Les symptômes pulpaires, parodontaux, manducateurs et endodontiques ont été

évalués par quelques auteurs, mais la littérature reste peu informative sur le sujet.

Symptômes Seul Gough et Setchell(20) ont rapporté des symptômes pulpaires chez
pulpaires leurs patients dans 6% des cas :
- 4% se sont résolus spontanément
- 2% ont nécessité un traitement canalaire, et étaient préalablement
atteints par des restaurations profondes

Symptômes Apparition chez 3 à 10% des patients de douleurs immédiatement

parodontaux après la mise en place du dispositif. Ces dernières régressent au cours
de la progression du traitement.
Des précautions sont à prendre pour les patients avec maladie
parodontale ou au parodonte réduit afin de permettre un bon contrôle
de plaque.
Symptômes Difficultés initiales pour manger et parler.
manducateurs
Symptômes Pas de report de cas dans la littérature de résorptions apicales.
endodontiques

Tableau 17 : Effets indésirables du "Dahl Concept"

43
Recul clinique :

Cette technique est plus répandue au Royaume-Uni qu’en France. Elle est peu
utilisée en raison de sa difficulté de contrôle occlusal et de la durée du traitement.
Elle est peu représentée dans la littérature et il existe donc un manque de preuves
scientifiques concernant ses différentes applications cliniques.
Seuls 5 auteurs ont référencé leurs résultats cliniques associés à ce protocole(45).

2. La « Three-step » technique, F. Vailati, U. Belser,

2008 :

F. Vailati décrit en 2008 une procédure en 3 étapes cliniques associées à 3 étapes de

laboratoire (voir figure 21).

Figure 22 : Three-step technique, F. Vailati, U. Belser(46)

1ère étape : La planification esthétique par wax-up vestibulaire maxillaire (34) :

La première étape consiste à demander au laboratoire un wax-up vestibulaire

maxillaire qui sera essayé en bouche par la technique du mock-up lors de la première étape
clinique.

44
 Le wax-up concerne les dents maxillaires de 16 à 26, et non le bloc antérieur
uniquement, pour les raisons suivantes :
• La disproportion entre le mock-up antérieur et les dents maxillaires postérieures
souvent usées et positionnées dans un plan d’occlusion altéré risque de fausser
l’analyse.
• La continuité du plan d’occlusion en secteur postérieur à partir du bord libre des
incisives maxillaires doit être visualisée au niveau des prémolaires : les cuspides des
prémolaires et premières molaires doivent suivre la lèvre inférieure et être localisées
plus cervicalement que les bords libres incisifs. Cette évaluation permet de prévenir
l’établissement d’un sourire inversé.
• Le prolongement du wax-up au niveau des dents cuspidées permet de choisir la
répartition de hauteur prothétique entre les deux arcades, et de contrôler l’orientation
du plan d’occlusion.

Si les premières molaires maxillaires ne sont pas atteintes par l’érosion et sont localisées
dans une position satisfaisante, le wax-up peut s’arrêter aux secondes prémolaires (voir
figure 22).

Figure 23 : Wax-ups vestibulaires maxillaires de 15 à 25, F. Vailati, U. Belser(47)

Le mock-up permet également d’analyser les festons gingivaux et les profils

d’émergence (voir figure 23) en se référant aux hauteurs dentaires et aux positions labiales
au cours des fonctions.

45
 Figure 24 : Evaluation de la position esthétique des festons gingivaux à l'aide du mock-up(47)

Cliniquement, une clé en silicone de laboratoire double viscosité (silicone C) est

réalisée. Le transfert sera stable en bouche car l’absence de cire au niveau des faces
occlusales et sur les secondes molaires permettra un positionnement et une stabilité facile
de la clé.
La résine composite utilisée doit présenter une faible prise exothermique lorsque le travail
s’effectue sur des dents vivantes.

Une fois transféré, le mock-up peut être retouché en bouche (bord incisifs raccourcis
ou allongés avec du composite flow). Ces modifications seront enregistrées par une
empreinte à l’alginate une fois le mock-up validé en bouche par le patient. Ce dernier peut
ensuite repartir avec le mock-up pour quelques semaines afin de valider la fonction et
l’esthétique au quotidien avec ses proches.

En positionnant cette étape au début du raisonnement de la reconstruction, F. Vailati

considère donc que le principal élément décisionnel du plan d’occlusion est esthétique :
• La position du bord libre de l’incisive centrale maxillaire est le point de départ de
la construction du plan d’occlusion, et ne doit donc quasiment jamais être soumis à
un compromis.
• L’analyse des corridors buccaux au sourire est importante pour la construction du
plan d’occlusion dans les secteurs postérieurs.

Elle se distingue donc ici d’Orthlieb et coll. qui positionnent le bord libre de l’incisive
mandibulaire avant le bord libre de l’incisive maxillaire afin de reconstruire la courbe de Spee
selon la loi de la Tangente (Page, 1952).

46
2ème étape : Le choix de la position mandibulaire par wax-up occlusaux des secteurs
cuspidés (46) :

Choix de la position mandibulaire sagittale :

F. Vailati ne systématise pas la reconstruction en relation centrée dans le cadre des

réhabilitations globales. En effet, elle préconise de choisir la position mandibulaire la plus
favorable à l’établissement d’un guide antérieur correct.
Afin de réaliser une reconstruction en OIM en se référant à des repères stables et
constants, puisque le principal argument de la reconstruction en RC est le positionnement
articulaire stable et reproductible, F. Vailati préconise la réalisation des wax-ups occlusaux
des quatre secteurs cuspidés.
La position mandibulaire est retrouvée grâce au maintien de l’occlusion des secteurs
contro-latéraux. Nous verrons par la suite que M. Fradeani s’oppose à cette technique en
décrivant un risque de déviation condylienne au moment de l’enregistrement occlusal.

Choix de la position mandibulaire verticale, le choix de la DVO :

F. Vailati décrit le choix d’une augmentation de DVO de façon arbitraire au laboratoire

sur articulateur, afin de limiter la préparation tissulaire et permettre l’établissement d’un guide
antérieur fonctionnel.

Concrètement, au laboratoire les faces occlusales des prémolaires et des premières

molaires sont waxées :
• Les faces vestibulaires et palatines des dents cuspidées ne sont pas modifiées
par ajout de cire afin d’obtenir une adaptation juste des clés au niveau des faces
axiales et de limiter les excès de résine lors du transfert en bouche.
• Les faces palatines des canines peuvent également recevoir une adjonction à la cire
pour orienter la réalisation des pentes cuspidiennes en fonction du schéma occlusal
choisi en cinétique. Cette adjonction est réalisée durant la sculpture des wax-ups,
mais devra être retirée à la fin du travail de laboratoire, avant la réalisation des clés
de transfert. En effet, la canine constitue un stop permettant de stabiliser la clé en
bouche (voir figure 24).

47
 Figure 25 : Stop occlusal constitué par la canine afin de faciliter le positionnement et la stabilité de la clé de transfert, F.
Vailati, U. Belser(46)

Dans les cas plus complexes, l’ensemble des faces palatines maxillaires antérieures
peuvent être waxées afin de simuler le guide antérieur et vérifier la désocclusion effective
des secteurs postérieurs en propulsion et diduction.
Le wax-up des dents antérieures mandibulaires n’est pratiquement jamais
réalisé puisque le bloc antérieur mandibulaire est le moins touché par les lésions
érosives (voir figure 25).

Figure 26 : Wax-ups occlusaux maxillaires et mandibulaires s'arrêtant aux premières molaires(46)

Le transfert de cette simulation en bouche est réalisé à l’aide de quatre clés en

silicone rigides, transparentes et sectorielles (voir figure 26). Afin de compenser
l’insuffisance de rigidité de ces clés transparentes, un composite de viscosité moyenne
préalablement chauffé doit être utilisé, et les clés ne doivent pas être excessivement
chargées.

48
 Figure 27 : Clé en silicone transparente de transfert des wax-ups occlusaux postérieurs, F. Vailati, U. Belser(46)

A cette étape, les deuxièmes molaires ne sont pas modifiées par adjonction de cire
afin de constituer une référence pour le positionnement des clés et l’augmentation de DVO.

Le transfert étant à vocation provisoire, la mise en place d’une digue et le retrait des
restaurations existantes en bouche n’est pas requis.
Il ne concerne que les secteurs postérieurs, provoquant ainsi une réduction du
recouvrement voire une béance antérieure. Selon Vailati et coll., cette malocclusion
provisoire est bien tolérée par le patient le temps du test de la nouvelle DVO.
La durée de cette période ne fait pas consensus dans la littérature. Vailati et coll.
préconisent à l’université de Genève une durée d’un mois de mise sous provisoires.

Avantages Inconvénients
• Technique fixe permettant une • Création possible d’une béance
compliance de 100% antérieure pendant 1 mois
• Technique non-invasive réversible • Absence de test du guide
car le transfert des wax-ups en antérieur : cet inconvénient majeur
bouche n’exige pas de préparation constitue la principale différence
dentaire avec le protocole proposé par J.F.
• Modifications possibles sur la Lasserre en 2015
résine composite en bouche
• Leur présence permet l’ajustement
occlusal du quadrant contro-latéral
au moment des restaurations finales
Tableau 18 : Avantages et inconvénients de la mise sous provisoires fixes des secteurs cuspidés selon la technique de « three-
step » de F. Vailati.

49
3ème partie : La détermination du guide antérieur (48) :

Cette étape concerne les faces palatines maxillaires, les plus touchées par
l’érosion de façon générale, et les faces vestibulaires mandibulaires.

F. Vailati conçoit « the sandwich approach » qui correspond à la réalisation de

facettes vestibulaires et restaurations composites directes ou indirectes palatines
(voir figure 27). La structure dentaire naturelle est conservée au centre des restaurations afin
de limiter le délabrement et conserver les zones amélaires favorables au comportement
biomécanique et à la résistance de la dent. Elle propose de positionner les limites des
facettes vestibulaires dans les composites palatins dès que nécessaire.

Figure 28 : "The sandwich approach", F. Vailati, U. Belser(48)

A l’issue du mois de mise sous provisoires postérieur, deux empreintes sont reprises
et les nouveaux modèles sont remontés sur articulateur à l’aide de l’arc facial et d’un mordu
occlusal antérieur en OIM.
Les nouveaux modèles sont comparés aux modèles avec wax-up afin de vérifier que
le transfert des provisoires lors de la seconde étape a été correctement réalisé.

Il s’agit alors de choisir entre une reconstruction directe ou indirecte des faces palatines
maxillaires :
• Dans les cas d’inocclusion antérieure inférieure à 1 mm et d’anatomie dentaire
conservée : technique DIRECTE composite au fauteuil.

50
 • Dans les cas d’inocclusion supérieure à 1 mm et/ou d’anatomie effacée par
l’érosion : technique INDIRECTE par onlays composites (constituent une meilleure
protection en cas d’attaque acide importante) (voir figure 28).
La préparation des onlays palatins présente les caractéristiques suivantes :
• Souvent très faible car l’érosion et l’attrition ainsi que l’augmentation de DVO ont
ménagé un espace suffisant
• Exige un stripping des contacts interproximaux
• Suppression des bords amélaires non soutenus au niveau du bord libre
• Exige une dépollution de la surface dentinaire par polissage et fraise diamantée

Figure 29 : Onlays composites palatins(48)

La mise en place de provisoires n’est pas nécessaire car les préparations minimes ne
sont pas susceptibles d’engendrer des sensibilités. Une empreinte des préparations est
réalisée ainsi qu’un mordu occlusal antérieur.

Lorsque les faces palatines maxillaires sont réhabilitées, les dents antérieures
mandibulaires peuvent également être modifiées au composite direct puisqu’en général les
modifications à apporter sont minimes.

Un nouveau mock-up vestibulaire du bloc antérieur est réalisé pour confirmer la

longueur des dents puisque les manœuvres de transfert antérieure et postérieure ont pu
légèrement modifier le projet prothétique.
Une fois que la longueur des dents antérieures est validée, les facettes vestibulaires
peuvent être réalisées à l’aide de trois clés en silicone permettant de guider la réduction des
préparations (voir figure 29).

51
 Figure 30 : Clés en silicone guidant les préparations des facettes vestibulaires maxillaires, F. Vailati, U. Belser(48)

La hauteur de composite postérieur qui dépasse est meulée pour déporter la limite de
la facette au-dessus de la concavité palatine des dents antérieures afin d’améliorer
l’intégration biomécanique et esthétique de la facette (voir figure 30).

Figure 31 : Préparation de la facette vestibulaire dans le composite palatin, F. Vailati, U. Belser(48)

Cette technique sandwich a fait l’objet d’un suivi par les Dr. Vailati et Belser. Ils
publient en 2013 les résultats de ce protocole chez 12 de leurs patients (49) : l’ensemble des
facettes vestibulaires et linguales sont maintenues cliniquement en bouche à 6 ans. Ces
observations concordent avec les résultats de P. Magne et coll. qui étudient dès 2000 la
possibilité de réaliser une préparation pour facette en présence de composite(50).

52
 3. Principe de M. Fradeani, les préparations guidées par
les provisoires de seconde génération, 2008 :

M. Fradeani propose de réaliser les préparations dentaires au moment de la mise

sous-provisoire en étant guidé par ces dernières(41).

La première séance au cabinet consiste en une analyse esthétique et fonctionnelle

associée à un montage en RC sur articulateur semi-adaptable. Deux jeux d’empreintes sont
réalisés par arcade afin de conserver un modèle initial et un modèle de travail support des
wax-ups.

Les wax-ups sont ensuite réalisés au laboratoire, puis 4 clés en silicone par arcade
et 1 clé transparente en acétate sont réalisées sur ces modèles.
Le prothésiste réalise ensuite les préparations a minima sur le modèle de travail initial
(0.8 mm à 1 mm), grâce au guide constitué par la première clé en silicone préalablement
divisée en une clé vestibulaire et une clé palatine/ linguale.
Le plâtre est isolé, puis la seconde clé en silicone est mise en place avec de la résine
teinte dentine. La résine est polymérisée dans une machine hydropneumatique.
La couche superficielle de la résine teinte dentine est retirée pour mettre en place
une résine teinte émail à l’aide d’une troisième clé en silicone.
Après polymérisation, les réglages occlusaux sont réalisés pour corriger l’expansion
de prise de la résine polymérisée.
Les provisoires sont ensuite polis et glacés.

La deuxième séance au cabinet consiste à réaliser les préparations a minima à

l’aide de la quatrième clé guide en silicone.
La vérification des interférences entre les provisoires et les préparations est réalisée à l’aide
de pâte silicone.
La DVO et l’occlusion de RC sont vérifiées avant le scellement des provisoires. Ces
dernières sont ensuite rebasées alternativement avant scellement sous pression occlusale.
La DVO est contrôlée entre les collets de deux canines homolatérales. En effet
les références dentaires constituent selon M. Fradeani un repère plus stable que les
références cutanées.

La troisième séance au cabinet se déroule comme suit :

• Empreintes des arcades sous provisoire et sans provisoire
• Trois enregistrements de l’occlusion :

53
 - Par cire moyco rebasée à l’oxyde de zinc eugénol recouvrant toute
l’arcade à l’exception des dents antérieures afin d’éviter une propulsion
réflexe (technique la plus précise selon Fradeani)
- Entre une arcade sous provisoire et les dents préparées de l’arcade
antagoniste
- Entre les deux arcades préparées sans provisoire
L’enregistrement doit se faire à la DVO établie par les deux arcades sous provisoires, afin de
pouvoir réaliser les montages croisés de manière précise au laboratoire.

Selon M. Fradeani, la technique décrivant l’enregistrement de l’occlusion de deux

secteurs antagonistes tandis que les secteurs contro-latéraux sous provisoires permettent un
calage de la position mandibulaire, génère des imprécisions liées au risque de déplacement
condylien.

Avantages Inconvénients
• Contrôle de la DVO par repères • Technique de préparation guidée
dentaires plus reproductibles que par les provisoires complexe et
les repères cutanés. longue à mettre en œuvre.
• Mise en place des provisoires de
seconde génération assez tôt
dans le plan de traitement.

Tableau 19 : Avantages et inconvénients de la technique de M. Fradeani

4. L’OCTA : 8 critères occlusaux de reconstruction, 2011 :

J-D Orthlieb et coll. décrivent en 2011 l’OCTA(39), qui organise l’analyse prothétique
en 8 étapes décisionnelles se succédant dans un ordre précis. Cette démarche vise à
protocoliser la planification des réhabilitations buccales de grande étendue.

1ère étape : Le choix du plan horizontal de référence :

Historiquement, le plan horizontal de référence était le plan de Francfort, qui

correspond au plan défini par les deux lignes joignant le tragus et le point sous-orbitaire.

54
 Le plan horizontal de référence de la majorité des articulateurs est le plan axio-
orbitaire qui passe par les points condyliens et le point infra-orbitaire gauche (point cutané
ou osseux le plus déclive du rebord antéro-inférieur de la cavité orbitaire).
2ème étape : Le choix de la position de référence mandibulaire :

Choisir la position de référence mandibulaire revient à choisir la position de référence

du condyle dans la fosse infra-temporale, en fonction de la santé musculo-articulaire et des
impératifs dentaires (cf partie II).
Comme nous l’avons vu plus haut, il peut s’agir de l’OIM, de l’ORC ou d’une position
mandibulaire thérapeutique.

3ème étape : Le choix de la dimension verticale d’occlusion :

Le choix de la dimension verticale d’occlusion se fait impérativement après le choix

de la position du condyle dans la fosse infra-temporale, puisque la modification de la DVO
est réalisée par une rotation de la mandibule autour des ATMs.

4ème étape : Le choix de la situation de l’incisive mandibulaire :

Le choix s’effectue sur des critères cliniques (relation dento-squelettique, l’aspect

esthétique du soutien de la lèvre inférieure) et céphalométriques.
La loi de la tangente (Page, 1952) explique de façon géométrique l’inclinaison
sagittale des dents mandibulaires dans le plan sagittal.
La position du bord libre de l’incisive mandibulaire constitue le point final de la courbe
de Spee.
De plus, les bords libres mandibulaires présentent deux caractéristiques justifiant leur
positionnement précoce dans la planification prothétique :
- une visibilité à la parole et au sourire
- de faibles zones de contact avec le maxillaire, ne permettant pas d’accepter de
gros compromis dans la conception du guide antérieur.

5ème étape : Le choix de la situation de la face vestibulaire de l’incisive maxillaire :

Le choix est principalement basé sur des critères esthétiques.

Le positionnement du bord libre de l’incisive centrale maxillaire après celui de l’incisive
centrale mandibulaire constitue la principale source de discorde entre les différents auteurs.

55
En effet, la position du bord libre de l’incisive centrale maxillaire constitue la première étape
de la planification de F. Vailati et U. Belser comme nous l’avons vu plus haut.

6ème étape : Le choix du plan d’occlusion et de la courbe de Spee :

A partir du condyle et du groupe incisivo-canin mandibulaire, la définition de la

courbe de Spee permet le positionnement de la première molaire mandibulaire et donc
la définition de l’inclinaison du plan d’occlusion par rapport au PAO.
En effet, les dents postérieures forment un angle avec la tangente des dents
mandibulaires : c’est le principe du sécateur. Cet angle est de plus en plus important à
mesure que les dents sont situées en zone postérieure(52). Il ajoute aux forces verticales de
mastication une force horizontale renforçant les contacts proximaux, qui maintient donc la
continuité de l’arcade et qui est aussi responsable de la dérive mésiale mandibulaire et de
l’encombrement mandibulaire.
La recherche d’une courbe de Spee en harmonie avec la structure squelettique
axialise donc les contraintes dento-parodontales et permettra un rapprochement fonctionnel
harmonieux des tables occlusales.
M. Farella et coll. (53) recherchent en 2002 les corrélations entre la courbe de Spee et
les données céphalométriques. Ils mettent en évidence que l’importance de la courbe de
Spee est étroitement reliée à (voir figure 31) :
• La position horizontale du condyle concernant la dentition
• La position sagittale de la mandibule concernant la base crânienne antérieure
• Au ratio entre la hauteur faciale antérieure et postérieure

Figure 32 : Définition de la courbe de Spee en fonction des données articulaires et dentaires, J-D. Orthlieb et coll.(39)

56
7ème étape : Le choix de la pente de guidage :

Les guidages dentaires (pente incisive et canine) et articulaire (pente condylienne)

sont intimement liés, puisque la fonction manducatrice influence le développement de
l’éminence temporale.
Il faut évaluer l’inclinaison du plan d’occlusion et de la pente condylienne sur le PAO
pour disposer d’une proposition de construction de la pente incisive (54,55).

Figure 33: La pente incisive doit être conçue en fonction de la pente condylienne, J-D. Orthlieb et coll.(39)

8ème étape : Le choix de la hauteur cuspidienne et de la courbe de Wilson :

Il s’agit de choisir dans le plan frontal les inclinaisons des arêtes des dents
pluricuspidées de façon à obtenir à la fois le rapprochement homogène des tables
occlusales et l’absence d’interférence.
La hauteur des cuspides porteuses d’occlusion mandibulaire (courbe de Spee), le
bloc incisivo-canin maxillaire (pente de guidage) et le concept occlusal (fonction canine
ou fonction de groupe) constituent les éléments qui définissent le cadre de construction des
cuspides maxillaires et linguales mandibulaires(56).

57
 Le guidage canin, s’il est possible, sera privilégié, car il répond mieux aux lois de la
biologie (économie d’énergie et de structure) que la fonction de groupe. Il permet une
facilitation neuro-musculaire, une faible usure des structures, et une majoration de l’efficacité
masticatoire par un affrontement optimal des tables masticatoires.

5. La « Stamp technique » de A. Lussi, 2015 :

La « Stamp technique » consiste à utiliser deux clés en silicone enregistrant

l’anatomie des wax-up postérieurs pour guider la réalisation de composite en
technique directe(57) (voir figure 33).
Elle s’oppose à la « free-hand technique » qui consiste à remonter une dent en composite à
main levée et qui s’avère complexe à mettre en œuvre et chronophage.
L’objectif de la « Stamp technique » est de faciliter la restauration par résine composite
directe en permettant une reproduction précise et correcte des faces occlusales des dents
cuspidées en un temps limité.

Figure 34 : Reconstruction occlusale en résine copmosite en technique diecte à l'aide de clés en silicone réalisées à partir des
wax-ups, A. Lussi(57)

58
 A. Lussi propose en 2015 d’utiliser cette technique, précédemment décrite pour les
restaurations unitaires ou plurales de petite étendue, à la réhabilitation buccale totale.
Ainsi l’étape est réalisée après montage sur articulateur et choix de la position mandibulaire
sagittale et verticale. Il préconise une reconstruction en OIM.
A la fin de la séance de réalisation des composites postérieurs, le patient repart avec
une béance antérieure.
Lorsque le polissage et les réglages occlusaux à une semaine sont réalisés, les dents
antérieures peuvent être restaurées en technique directe ou indirecte.

Avantage Inconvénient
Technique réversible et non invasive Peu de recul concernant le succès à long-
terme de ce type de restauration

Tableau 20 : Avantages et inconvénients de la "Stamp technique"

Quel est le pronostic de cette technique ?

Les données de la littérature sont peu informatives sur le sujet. De plus la technique
décrite il y a 6 ans pour les réhabilitations de grande étendue ne peut bénéficier que d’un
recul clinique à moyen terme. Lussi présente ses résultats à 40 mois sur 7 patients âgés en
moyenne de 40 ans(57) :
• Les principales complications à court terme concernent la qualité de la reproduction
anatomique et l’adaptation marginale.
• Le taux d’échec annuel est en moyenne de 3.59% dans cette étude.
Cependant, dans cet article, la hauteur coronaire restaurée n’est pas précisée alors qu’il
s’agit d’un élément pronostic important.

6. Technique de Lasserre, 2015 :

L’objectif de J-F. Lasserre est de proposer un protocole engendrant le moins de

retouches possibles sur les restaurations antérieures(24).
En effet, en raison de la règle des tiers, une correction occlusale minime postérieure
entraine une correction deux fois plus importante de l’occlusion antérieure. Ainsi, la mise en
place des restaurations définitives antérieures doit être réalisée en dernier pour que
ces restaurations soient conçues après validation de l’occlusion postérieure.

59
 De plus, il justifie la réalisation de sa reconstruction en RC par le fait que cette
position garantisse une relaxation musculaire ainsi que l’absence de prématurités
occlusales. Selon lui, les positions d’OIM antérieures ou latérales à l’occlusion de RC sont
difficiles à enregistrer deux fois de suite avec précision et à reconstruire. Elles font courir un
risque dysfonctionnel important au patient par l’instabilité occlusale qui peut en résulter.

Ainsi, la chronologie de reconstruction est la suivante :

1ère étape : La planification :

Enregistrement de la RC myocentrée par JIG antérieur de Le Gall et cires de RC de
Ramjford.
- Arc facial pour transfert sur articulateur semi-adaptable
- Wax-up à la DVO choisie cliniquement lors de la mise en place du JIG antérieur.

2ème étape : « Free hand composite-up » transitoire incisivo-canin mandibulaire puis

maxillaire en méthode directe. Il permet de confirmer le JIG et de valider l’esthétique
directement au fauteuil en personnalisant en bouche les dents antérieures maxillaires.

Le secteur incisivo-canin mandibulaire est réalisé avant le maxillaire pour quatre

raisons :
- Physiologique : éruption des dents antérieures mandibulaires avant les maxillaires.
- Géométrique : les bords libres des incisives mandibulaires participent à la forme
sphéroïde des courbes occlusales.
- Céphalométrique : le principe d’orthogonalité qui lie l’axe corono-radiculaire de l’incisive
centrale mandibulaire et le plan mandibulaire selon un angle de 90° infère la stabilité
biomécanique de l’incision.
- Esthétique : la face vestibulaire des incisives mandibulaires est visible à la parole
contrairement aux faces palatines maxillaires.

De plus, les faces palatines maxillaires présentent deux caractéristiques importantes

lors des réhabilitations buccales de grande étendue :
- Elles ne sont pas visibles donc peuvent compenser les insuffisances d’occlusion
des faces vestibulaires mandibulaires
- Elles présentent des surfaces de contact importantes contrairement aux bords libres
mandibulaires dont les facettes d’usure dynamiques sont plus petites.

60
3ème étape : Insertion prothétique des provisoires postérieures pour vérifier les courbes
occlusales et l’absence de prématurités ou d’interférences.

4ème étape : Insertion prothétique des prothèses d’usage :

- Réalisation des restaurations adhésives PM/M en montage croisé sur articulateur
- Préparations antérieures et provisoires par pénétration contrôlée dans les « composites
up »
- Collage des restaurations adhésives incisivo-canines mandibulaires : finition de la
courbe de Spee
- Collage des restaurations adhésives incisivo-canines maxillaires : finition esthétique
du sourire et du guidage antérieure protégeant les dents postérieures

5ème étape : Ajustage occlusal post-prothétique et contrôles.

61
 V. Proposition d’un guide clinique pour l’augmentation de
DVO :

La confrontation des éléments précédemment présentés nous permet de proposer un

protocole clinique afin de guider le praticien dans la réhabilitation prothétique avec
augmentation de DVO. Les éléments ne faisant pas consensus ont été soulignés.
L’ensemble des arguments avancés par les différents auteurs ont été pris en compte
afin de proposer un raisonnement unifiant la prise de décision et conscient des débats non
résolus.

Le protocole présenté s’organise en 5 étapes regroupant chacune plusieurs séances

cliniques et de laboratoire.

Etape 1 : La planification.
Etape 2 : Des wax-up à la mise sous provisoires.
Etape 3 : La validation des provisoires.
Etape 4 : La réalisation des restaurations définitives.
Etape 5 : Les doléances et le suivi à long-terme.

62
 1. Etape 1 : La planification :

Séance 1 :

- Entretien
- Observation clinique
- Status radiographique
- Photographies
- Empreintes d’étude à l’alginate
- Prescription de la téléradiographie de profil et éventuellement d’une IRM en cas de
pathologie articulaire

Focus 1 : L’observation clinique

➢ Soutiens faciaux et esthétique du profil.

➢ Classe II ou III d’Angle molaire et canine.
➢ Surplomb, recouvrement et guidage en diduction et propulsion.
➢ Hauteur prothétique disponible.
➢ Santé musculo-articulaire : palpation musculo-articulaire (masséters, temporaux,
sterno-cléido-mastoïdiens, trapèzes), recherche de bruits articulaires, observation des
trajets mandibulaires à l’aide du diagramme de Farrar.
➢ Evaluation de la DVO à l’aide de la classification de la problématique verticale de E.
Miramont et J.D. Orthlieb(58).

• OUTIL 1 : Le diagramme de Farrar reporte les déplacements limites de la mandibule en

diduction droite/gauche et en ouverture (59).

Figure 35 : Diagramme de Farrar

63
• OUTIL 2 : La classification de la problématique verticale d’E. Miramont et J.D. Orthlieb(58) :

Sans perte de DVO Avec perte de DVO

- Type A : DVO conservée avec anomalie du - Type E : Perte de calage postérieur et perte
plan d’occlusion de substance antérieure
- Type B : stop vertical par deux dents - Type F : Migration dentaire antérieure et
antagonistes au parodonte résistant perte de calage
- Type C : usure antérieure sans perte de DVO - Type G : Edentement en quinconce
(égression alvéolaire compensatrice) (absence totale de stop occlusal)
- Type D : Migration dentaire antérieure sans - Type H : Attrition rapide
perte de DVO (parafonctions+/contexte - Type I : Hypodéveloppement vertical
parodontal)
Tableau 21 : Classification des situations de dimensions verticales d'occlusion(58)

! Risque d’erreur !
Il ne faut pas négliger la palpation des muscles trapèzes, car ces derniers sont les plus
sensibles à la modification de la position mandibulaire. En effet comme nous l’avons vu plus haut,
une augmentation de DVO entraîne un redressement vertébral pour ménager un volume suffisant
des voies aériennes réduit lors de l’abaissement mandibulaire(60).

Focus 2 : Réussir les photographies(61,62)

➢ Photographies de face : repos, sourire « naturel », sourire « forcé » révélant le

découvrement maximal.
➢ Photographie de profil.
➢ Le sujet doit regarder l’objectif et se tenir droit.
➢ Photographies endo-buccales en occlusion (frontale, droite, gauche) et intra-arcade.

Figure 36 : Photographies exobuccales (source : auteur, 2021)

64
 ! Attention risque d’erreur !
Le praticien doit se trouver dans l’axe vertical et frontal du patient. Si le photographe est plus
bas que le patient, les photos seront prises en contre-plongée. S’il est plus haut, les photos seront
prises en plongée. Dans les deux cas les dimensions ne seront pas justes. De même, le praticien
doit se tenir face au patient et non sur sa droite ou sur sa gauche.

Figure 37: Influence de l'axe du photographe par rapport au patient sur les dimensions et formes dentaires

Inter-séance 1 :
- Coulée des empreintes d’étude, toilettage des modèles
- Analyse des photographies

Focus 3 : Analyse des photographies

➢ Choix des références faciales horizontale et verticale : la ligne bipupillaire doit être la
référence horizontale dès qu’elle est symétrique aux axes horizontaux du cadre facial.
➢ Analyse du bloc antérieur maxillaire : évaluation du découvrement (classification
Parodontia de Liebart et coll.(63)), analyse des critères dento-gingivaux (check-list
de Magne et Belser(64), ligne esthétique du sourire(65)).
➢ Digital Smile Design(35).

• OUTIL 1 : Le cadre facial (61,66,67).

65
 ➢ Etablir le cadre facial du patient :
Il circonscrit son visage en définissant les
références horizontales et verticales et permet
de détecter un port de tête incliné qui fausserait la
suite de l’analyse.
1

➢ Tracer le plan sagittal médian (PSM), la

ligne bi-pupillaire (LBP), et la ligne bi-
commissurale (LBC) :
Rechercher leur parallélisme avec les axes
verticaux et horizontaux du cadre facial.
2
En cas d’asymétrie verticale (non-parallélisme des
LBP et/ou LBC par rapport aux références
horizontales du cadre facial), l’axe horizontal de
reconstruction choisi est la bissectrice entre la
LBP et la LBC.
➢ Tracer le plan esthétique (ligne orange) sur
la photo de profil (bissectrice du plan de
Francfort et du plan de Camper).

Tableau 22: Choix des références verticales et horizontales de reconstruction sur photographies.

Rq. 1: L’asymétrie horizontale droite/gauche n’est pas problématique car elle ne modifie pas les
axes esthétiques de reconstruction (LBP et PSM).
Rq. 2 : Le seuil de perception du parallélisme de l’œil humain est d’environ 1°.

! Attention risque d’erreur !

Le plan esthétique de profil donne l’axe de vision du modèle pour le wax-up du prothésiste.
Si ce dernier travaille selon le plan de Camper, il aura tendance à rallonger les incisives centrales,
et inversement s’il suit le plan de Francfort.

66
• OUTIL 2 : La classification de Parodontia(63) pour évaluer le découvrement.

Classe 1 : 2 mm au-dessus de la jonction

amélo-cémentaire sont visibles.

Classe 2 : Entre 0 et 2 mm au-dessus de la

jonction amélo-cémentaire sont visibles.

Classe 3 : Les espaces inter-dentaires sont

visibles.

Classe 4 : Le parodonte n’est pas visible.

Tableau 23: Classification de Parodontia(63)

• OUTIL 3 : La check-list de Magne et Belser(64).

Figure 38 : Dimensions et axes dentaires(64)

Critères fondamentaux objectifs

- Santé ginigivale - Eléments de base de la forme dentaire
- Fermeture de l’embrasure gingivale - Caractérisation de la dent
- Axes dentaires - Etat de surface
- Zénith du contour gingival - Couleur
- Equilibre des festons gingivaux - Configuration des bords incisifs
- Niveau du contact interdentaire - Ligne de la lèvre inférieure
- Dimensions relatives des dents - Symétrie du sourire
Critères subjectifs (intégration esthétique)
Variations de la forme des dents
Arrangement et position des dents
Hauteur coronaire relative
Espace négatif
Tableau 24: Check-list esthétique de Magne et Belser.

67
• OUTIL 4 : Ligne esthétique du sourire(65).

Classe I - Angle de 45-90°

- Collet de l’incisive latérale avoisine la ligne esthétique gingivale

Classe II - Angle de 45-90°

- Collet de l’incisive latérale est au-dessus de 1-2 mm la ligne esthétique
gingivale
Classe III - Angle de 90°
- Les trois collets sont alignés

Classe IV Le contour gingival ne peut être classé dans une de ces catégories
Tableau 25:Classification de la ligne esthétique gingivale(65).

Figure 39: Ligne esthétique gingivale asymétrique, classe I secteur 1 et IV secteur 2

• OUTIL 5 : Le Digital Smile Design (35).

1 ➢ Tracer les références

faciales choisies lors de
l’analyse des photographies
puis les déplacer au niveau
du cadre dento-labial.

2 ➢ Zoomer sur le cadre

dento-labial : une première
simulation peut être
réalisée.
Le parallélisme des bords
incisifs avec la référence
horizontale et de la ligne inter-
incisive avec la référence
verticale doit être analysé.

68
3 ➢ Tracer trois lignes :
- La ligne des bords libres des
incisives centrales
- La ligne joignant les deux
pointes canines
- La ligne inter-incisive
Positionner la photographie
avec écarteurs en fonction de
ces trois lignes.
4 ➢ Calibrer la règle digitale
en mesurant les dimensions
de l’incisive centrale sur la
photographie et sur le
modèle.

5 ➢ Réaliser la simulation
après avoir évaluer la
proportion des dents

6 ➢ Le prothésiste peut ainsi

reporter les positions des
collets proposées par la
simulation digitale sur le
modèle en plâtre

Tableau 26: Etapes du Digital Smile Design(35).

69
Séance 2 :

- Arc facial pour montage en articulateur semi-adaptable

- Analyse de la céphalométrie
- Enregistrement de l’occlusion pour permettre le montage de la mandibule
- Ditramax®

Dans le cas d’une pathologie articulaire(25,26,28), les étapes suivantes peuvent être
réalisées :
- Axiographie
- Analyse de l’IRM
- Réalisation de la gouttière orthopédique correspondant à la position mandibulaire choisie
(antéposition, décompression articulaire, position centrée stabilisée) : port du dispositif
pendant 3 mois avant de revenir à cette étape.

Focus 5 : Analyse de la céphalométrie

➢ L’angle Ena-Xi-Pm est la mesure représentative de la DVO.

➢ L’angle inter-incisif (axe corono-radiculaire des incisives centrales maxillaires et
mandibulaires) détermine l’angle d’ouverture du guide antérieur. La normocclusion est
déterminée lorsque l’angle fait 131° +/-5° près.
➢ Evaluation du plan d’occlusion et de la courbe de Spee mandibulaire.
➢ Evaluation du volume des voies aéro-digestives et de la position des vertèbres(60).

• OUTIL 1 : L’angle Ena-Xi-Pm.

Figure 40: Angle ENA-Xi-Pm quantifiant la DVO

70
• OUTIL 2 : L’angle inter-incisif.

Figure 41: Angle inter-incisif garant d'une cinématique mandibulaire non pathogène(24).

• OUTIL 3 : La courbe de Spee.

Figure 42 : Courbe de Spee s'organisant autour de la selle turcique(24).

71
 Focus 6 : Choix de la position mandibulaire et mordu occlusal (5)

➢ Choix préalable de la position mandibulaire : une décision qui fait débat entre F.
Vailati, J.D. Orthlieb et M. Fradeani.
➢ Enregistrement en OIM avec une résine chémopolymérisable vestibulaire, sans
interposition de matériau sur les faces occlusales.
➢ Enregistrement en ORC avec une cire rigide de type cire Moyco® ramollie sous l’eau
à 52°, rebasée à l’oxyde de zinc-Eugénol. Les cires s’étendent des canines aux
molaires, et ne s’étendent pas aux incisives pour éviter d’induire une propulsion au
moment de l’enregistrement(51). Trois jeux de cires sont réalisés pour vérifier la
reproductibilité de l’ORC.
➢ Les techniques de positionnement en RC sont nombreuses. La mise en place d’un
système de désocclusion antérieure type JIG ou plan de Kois est conseillée pour le
praticien inexpérimenté. De plus elle permet de valider l’esthétique exobuccale de
l’augmentation de DVO en réalisant l’enregistrement à une DVO augmentée (dont la
valeur devra être confirmée après la réalisation des étapes suivantes).

Rq. : L’avantage de choisir la DVO lors de l’enregistrement occlusal en clinique est de monter sur
articulateur le modèle mandibulaire à la DVO choisie en compensant cette augmentation sur la tige
incisive. Le prothésiste travaille ainsi avec une tige à 0, donc un parallélisme des branches
horizontales de l’articulateur qui se rapproche de la physiologie humaine.

➢ Quelle que soit la technique de positionnement en RC utilisée, le patient doit être en

position assise, la tête dans la continuité du buste, relâché.
➢ Lors de l’enregistrement en antéposition, l’absence de claquement articulaire doit être
vérifiée.

! Attention débat !
J.D. Orthlieb et M. Fradeani réalisent, en l’absence de pathologies articulaires, leurs reconstructions
en RC afin de retrouver une référence stable pendant le traitement.
F. Vailati propose de choisir la position mandibulaire la plus favorable à la restitution d’un guide
antérieur fonctionnel. Ainsi, un patient présentant un surplomb augmenté ne sera pas réhabilité en
ORC afin de ne pas aggraver son surplomb et de faciliter la reconstruction du guide antérieur.
Ces trois praticiens présentent des résultats favorables à long-terme, ne permettant pas de statuer
sur la position de choix. Cependant, le guide antérieur étant le garant de la stabilité articulaire et de
la reconstruction prothétique, le raisonnement de F. Vailati semble particulièrement cohérent pour
favoriser le succès des réhabiliations.

72
• OUTIL 1 : Les résines de calage vestibulaires en OIM.

En OIM, tout interposition de matériau est susceptible d’entraîner un biais lors de

l’enregistrement. Cependant, le seul tracé de traits de repositionnement sur les modèles ne
permet pas de s’assurer de l’absence de bascule : les résines vestibulaires sont nécessaires pour
s’assurer de la stabilité des modèles.

Figure 43 : résines de calage vestibulaire(33)

Focus 7 : Ditramax® (voir figure 42) (68)

➢ Dispositif reportant sur le modèle de travail les lignes verticale et horizontale de

référence (choisies à partir de l’analyse des photographies) pour le positionnement du
bord libre de l’incisive maxillaire et du point inter-incisif maxillaire. Le tracé se poursuit
ensuite au niveau postérieur selon le plan de Camper.
➢ Le report du trait de crayon se fait dès que possible lorsque le patient est encore au
fauteuil afin de contrôler la cohérence du tracé par rapport à la ligne bipupillaire
et au plan sagittal médian.

! Attention risque d’erreur !

En effet, le positionnement du modèle maxillaire sur articulateur selon le plan de Francfort est très
intéressant d’un point de vue occlusal mais pas d’un point de vue esthétique : on observe chez 20%
des patients une absence, plus ou moins marquée, de parallélisme entre la ligne bipupillaire et le
PDF, avec pour conséquence clinique une non-intégration esthétique des restaurations (69)

73
 Figure 44: Manuel d'utilisation du Ditramax

Inter-séance 2 :
- Montage en articulateur semi-adaptable
- Choix de la DVO
- Demande des wax-up vestibulaires maxillaires et antérieurs mandibulaires

74
 Focus 8 : Réglage de l’articulateur

➢ Valeur moyenne de la pente condylienne : 40°.

➢ Valeur moyenne de l’angle de Benett : 15°.
➢ Programmation en fonction des valeurs anatomiques du patient enregistrées par
axiographie : uniquement pour les problèmes articulaires.
➢ Après validation des provisoires, la table incisive de l’articulateur est personnalisée
pour conserver la cinétique validée en bouche sur les provisoires pour réaliser les
prothèses définitives.

• OUTIL 1 : Table incisive personnalisée :

Les mouvements cinétiques sont réalisés après avoir déposé sur la table incisive une résine
duralay® ou de la pâte de Kerr®. La tige incisive trace dans le matériau une enveloppe des
mouvements cinétiques du patient. Elle constitue une référence du guidage antérieur validé en
bouche lors de la réalisation des prothèses définitives(70).

Figure 45: Table incisive personnalisée réalisée à l'aide de résine Duralay®(23)

Focus 9 : Demande des wax-up antérieurs maxillaires et mandibulaires et des

wax-up vestibulaires postérieurs maxillaires

➢ Le positionnement des bords libres des incisives maxillaires et mandibulaires est le

point de départ de la reconstruction prothétique.
➢ Leur position dépend des critères :
- Esthétiques : esthétique du corridor buccal, rapport du bord libre de l’incisive
centrale maxillaire avec la lèvre inférieure au sourire, visibilité des incisives
mandibulaires au sourire. F. Vailati explique avec pertinence qu’il est impératif

75
 d’évaluer les faces vestibulaires prémolaires voire molaires maxillaires avant de
choisir la position du plan d’occlusion pour une bonne évaluation esthétique des
corridors buccaux.
- Phonétiques : rapport du bord libre de l’incisive centrale maxillaire avec la lèvre
inférieure pour prononcer les « f ».
- Tissulaires : nécessité/limite de l’augmentation de DVO pour le rapport
couronne/racine des futures prothèses.
- Occlusaux : pente incisive majorant les forces axiales et limitant les forces non
axiales (pente « ouverte » et non « fermée »).

Figure 46 : Importance de la pente incisive dans la répartition des forces occlusales sur la racine incisive

➢ Protocole proposé :
1. La première étape consiste à positionner le plan d’occlusion au maxillaire.
Une fois que cette position est validée par les critères esthétiques et phonétiques,
elle est confrontée aux exigences suivantes :
2. Position du bord libre de l’incisive mandibulaire pour créer une courbe de Spee
favorablement conçue par rapport à la selle turcique.
3. Possibilité de créer une pente incisive ouverte en restaurant les faces palatines
maxillaires.
4. Hauteur prothétique favorable à l’économie tissulaire au maxillaire et à la
mandibule : préparation à minima en créant l’espace nécessaire aux matériaux
prothétique par augmentation de DVO. Rappelons que la règle des vides
fonctionnels de J.F. Lasserre impose de rajouter 1 mm aux épaisseurs exigées par
le matériau prothétique en secteur postérieur.
5. Vérification des critères exobuccaux : fermeture labiale, esthétique de face et de
profil.

76
 ! Attention débat !
Pour F. Vailati, le bord libre de l’incisive centrale maxillaire est le point de départ de la
reconstruction. Pour J.D. Orthlieb il s’agit du bord libre de l’incisive mandibulaire, qui achève la mise
en place de la courbe de Spee.
J.F. Lasserre tente de proposer un consensus en validant en une première étape la position du
bord libre de l’incisive maxillaire et le guide antérieur avec la position du bord libre de l’incisive
mandibulaire.

2. Etape 2 : Des wax-up à la mise sous-provisoire

Séance 3 :

- Essai des wax-up vestibulaires maxillaires et antérieurs mandibulaires

- Photos à l’intention du prothésiste

Focus 10 : Préparation des clés de transfert pour le mock-up

➢ Rigidité : Silicone C (polycondensation) de laboratoire.

➢ Précision : Double viscosité réalisée au laboratoire en wash technique.
➢ Repositionnement aisé : F. Vailati précise que le wax-up non nécessaire des faces
axiales doit être évité afin de constituer des références dentaires de repositionnement
dans la clé. Au maxillaire, le palais peut être enregistré pour constituer une référence
de repositionnement supplémentaire, bien que sa dépression muqueuse diminue sa
fiabilité par rapport à un stop dentaire.
➢ Marquage du milieu inter-incisif pour guider le positionnement.
➢ Retrait des excès : la clé doit être évidée par endroit en vestibulaire pour permettre
l’élimination d’une partie des excès.
➢ Contrôle du positionnement : les murs vestibulaires des clés ne sont pas totalement
évidés afin de laisser fuser le matériau sur la muqueuse des deux côtés. La
comparaison des épaisseurs des excès de matériau des deux côtés permet de
rechercher une bascule de la clé : si l’insertion est réalisée sans bascule, les
épaisseurs des excès seront identiques des deux côtés.

77
 ➢ Dans le cas des temporisations de longue durée où les résines composites
photopolymérisables sont préférées aux résines bisgma chémopolymérisables, les
clés transparentes en silicone sont obligatoires. Elles peuvent être rigidifiées en étant
incluses dans une gouttière rigide(71).

Figure 47: Réalisation d'une gouttière rigide autour de la clé en silicone pour limiter la déformation au moment du
transfert(71)

Inter-séance 3 :
- Wax-up occlusaux sur les modèles validés ou modifiés
- Contrôle par conversion de Slavicek : une fois la valeur de l’augmentation de DVO
choisie, les nouvelles conditions squelettiques sont vérifiées grâce à la conversion de
Slavicek qui permet de passer d’une analyse millimétrique à une analyse angulaire

Séance 4 :

- Essai des wax-up maxillaires et mandibulaires

- Mise sous provisoire si l’occlusion est validée

Focus 11 : Choix du matériau pour le mock-up (72)

➢ Résines bis-gma chémopolymérisables : temporisation courte durée (un mois).

➢ Résines composites micro-nano-hybrides à fort taux de charges, préalablement
chauffées, ou composite flow à fort taux de charges : temporisation longue durée.
L’avantage de la résine composite par rapport au bisgma est sa possibilité de
rebasage.

78
 Focus 12 : Check-list de l’évaluation du mock-up

➢ Compétence labiale.
➢ Intégration au sourire.
➢ Soutiens faciaux.

➢ Respect des références faciales : parallélisme de la ligne inter-incisive et du PSM,

parallélisme des bords-libres incisifs avec la ligne bi-pupillaire (ou la bissectrice entre
la ligne bi-pupillaire et la ligne bi-commissurale dans les cas d’asymétrie faciale
verticale).
➢ Respect de la check-list de Magne et Belser.
➢ Esthétique des corridors buccaux.
➢ Caractérisation : Elle peut être réalisée au fauteuil après transfert du mock-up en
bouche, selon les souhaits du patient. Après modification, une nouvelle empreinte
alginate est réalisée. Le modèle est remonté sur articulateur par montage croisé.

Focus 13 : Mock-up à visée provisoire

➢ Ménager les embrasures par mise en place de wedget dans les espaces
interdentaires

Figure 48: Embrasures ménagées avec du wedget pour empêcher la fusée de la résine utilisée pour le mock-up

79
➢ Deux techniques :

Dépôt d’adhésif sur chaque face Dépôt de vaseline sur les surfaces
vestibulaire pour laisser en place le mock- dentaires et retrait du mock-up –
up au retrait de la clé Assemblage du mock-up par scellement
provisoire dans un second temps
Avantage : Avantages :
- Absence d’utilisation de ciment. - Gestion des embrasures et de leur
polissage hors de la bouche du patient.
- Permet l’individualisation de secteurs
particuliers pour une intervention
endodontique.
- Permet de contrôler les épaisseurs en
mesurant avec un compas hors de la
bouche du patient.
Inconvénients : Inconvénients :
- Gestion des embrasures plus complexe. - Utilisation de ciment.
- Ne permet pas le retrait d’un provisoire - Risque de légères modifications de
unitaire pour la réalisation d’un traitement l’occlusion au moment du scellement.
endodontique.
- Ne permet pas un polissage de la résine
au niveau des embrasures.
Tableau 27 : Avantages et inconvénients des deux techniques de réalisation du mock-up à visée povisoire.

Il semble ainsi plus intéressant de retirer le mock-up pour travailler les embrasures
hors de la bouche du patient et de pouvoir individualiser certains secteurs avant de
le sceller.

80
 3. Etape 3 : Validation des provisoires

Séance 5 :
- Validation fonctionnelle et esthétique du patient : confort, phonation, mastication,
déglutition, douleurs dentaires, sourire
- Validation occlusale en diduction et propulsion
- Validation articulaire (diagramme de Farrar)
- Validation musculaire (céphalées) et posturale

Le délai de validation des provisoires ne fait pas consensus dans la littérature ! F. Vailati
propose une durée de mise sous provisoires d’un mois. Les phases provisoires les plus
fréquemment retrouvées correspondent à des délais d’un à trois mois. Il semble cohérent
d’attendre trois mois en cas de pathologies articulaires.

Focus 14 : Tests phonétiques selon Tondowski (9)

Comme expliqué plus haut, les tests phonétiques sont utilisés pour contrôler l’adaptation
du patient après une période sous-provisoire. Du fait de la plasticité de la langue, ils ne
sont pas fiables le jour de la mise sous provisoire.

Gêne phonatoire Evaluation Erreurs lors de l’augmentation

de DVO
Emission des labio- « Vivifiant » Position verticale et sagittale
dentales F et V erronée des incisives maxillaires
Zézaiement ou sifflement « Je suis sage » Points d’appuis rétro-incisifs
inadaptés
Augmentation trop importante
de DVO
Emission du AH « Aaaaaah » Endiguement postérieur
insuffisant
Emission des bilabiales P « Maman » « Papa » Volume rétro-incisif trop
B et M « Bébé » important
Insuffisance de DVO
Emission des linguo- « Dentiste » Position sagittale de la face
dentales D et T palatine du bloc incisivo-canin
Tableau 28 : Répercussion lors de l'augmentation de DVO sur la gêne phonatoire.

81
 4. Etape 4 : Réalisation des restaurations définitives

- Utilisation des provisoires comme guide de forme et d’épaisseur pour les préparations
- Suivi à long terme : 2 semaines, 2 mois, 6 mois, 1 an, tous les ans.

Focus 15 : La résistance à la flexion des dents antérieures

➢ La « Tennis racket theory », F. Vailati (39) :

Les crêtes marginales mésiales et distales des dents antérieures favorisent fondalement la
résistance en flexion (voir figure 47).

Figure 49: Les crêtes marginales favorisent la résistance en flexion des dents antérieures(49)

➢ La face palatine maxillaire :

- Les zones convexes présentent un stress moins important face aux forces
occlusales que les zones concaves qui sont des zones de concentrations des
forces : les faces palatines des dents antérieures présentent beaucoup de zones
concaves. Il est indispensable de pouvoir reconstruire les zones convexes telles
que le cingulum et le bord libre qui sont des zones de résistance aux forces
de flexion(41).
- L’anatomie des faces palatines est défavorable à la rétention et la stabilisation.

82
 Focus 16 : Le pronostic

➢ Selon Palla S.(38), une surélévation thérapeutique serait associée à un remodelage

osseux avec intrusion subséquente des dents. Il faudrait alors prévoir qu’une légère
diminution de la DVO s’effectuera suite aux réhabilitations prothétiques avec
augmentation de l’étage inférieur de la face.

➢ L’étude de G. Fabbri et coll.(73) sur 100 patients soignés par augmentation de DVO
pendant 1 an présente les résultats suivants :
- 17% ont présenté des effets indésirables à 2 semaines : tension des muscles
élévateurs, douleur dentaire, bruxisme de serrement, céphalées, difficultés à
parler, fatigue musculaire, élévation de la force de morsure. Ces effets indésirables
ont disparu au cours de l’année, à l’exception de la difficulté à parler qui s’est
maintenue chez un patient.
- Cependant, concernant le bruxisme, les résultats montrent une rechute à 3 mois
pour 18 patients, à 6 mois pour 3 patients, à 12 mois pour 4 patients, et une
rechute à 24 mois pour 1 patient.
25% des patients présentaient une prothèse composite, 48% des patients présentaient
une prothèse implantaire, 27% des patients présentaient des prothèses fixées.

5. Etape 5 : Suivi

83
 6. En résumé …

Nous pouvons résumer le protocole détaillé dans les pages précédentes par le
tableau suivant :

Etape 1 : LA PLANIFICATION

Séance 1 • Entretien
• Observation clinique
• Status radiographique
• Photographies
• Empreintes d’études alginate
• Prescriptions : téléradiographie de profil, éventuellement IRM en cas de
pathologie articulaire.
Inter-séance 1 • Coulée des empreintes d’étude
• Toilettage des modèles
• Analyse des photographies

Séance 2 • Arc facial pour articulateur semi-adaptable

• Analyse de la céphalométrie
• Enregistrement de l’occlusion pour permettre le montage de la mandibule
• Ditramax

Inter-séance 2 • Montage sur articulateur semi-adaptable

• Choix de la DVO
• Demande des wax-up vestibulaires maxillaires et antérieurs mandibulaires
Etape 2 : DES WAX-UPS A LA MISE SOUS PROVISOIRE

Séance 3 • Essai des wax-up vestibulaires maxillaires et antérieurs mandibulaires

• Photos à l’intention du prothésiste
Inter-séance 3 • Wax-up occlusaux
• Contrôle par conversion de Slavicek

Séance 4 • Essai des wax-up maxillaires et mandibulaires

• Mise sous provisoire si l’occlusion est validée

Etape 3 : VALIDATION DES PROVISOIRES

Séance 5 Validation : fonctionnelle, esthétique, occlusale (statique et cinétique),

articulaire, musculaire

Etape 4 : REALISATION DES RESTAURATIONS DEFINITIVES

Etape 5 : SUIVI

Tableau 29: Récapitulatif des étapes de réalisation d'une réhabilitation prothétique avec augmentation de DVO

84
Figure 50: Schéma récapitulatif du protocole d'augmentation de DVO proposé en partie V (source : auteur)

85
 Conclusion

La dimension verticale d’occlusion se définit comme la hauteur de l’étage inférieur

de la face mesurée entre deux repères, cutanés ou osseux, lorsque les arcades sont
en occlusion d’intercuspidie maximale(4).

Elle diminue consécutivement à une perte de calage postérieur ou un phénomène

d’usure rapide ne permettant pas une compensation dento-alvéolaire.
Son augmentation doit être prudemment conduite au sein d’un environnement aux grandes
capacités d’adaptation, et tenir compte des éléments biologiques fonctionnels et esthétiques
avec lesquels elle est corrélée.

De nombreux outils sont à notre disposition pour évaluer la dimension verticale

d’occlusion.
L’analyse sur articulateur semi-adaptable, la céphalométrie et le projet morpho-
fonctionnel doivent être systématisés.
L’axiographie trouve son intérêt dans les pathologies articulaires en permettant une analyse
précise de la cinématique condylienne.

La comparaison des protocoles existant dans la littérature permet de mettre en

évidence des fondamentaux consensuels :
• L’utilisation d’un articulateur semi-adaptable.
• La temporisation sous provisoires pour valider l’esthétique et les fonctions
manducatrices.
• La mise en place des prothèses maxillaires antérieures d’usage en dernière étape.

Les points de débat restent cependant nombreux et essentiels :

• Le choix de la position mandibulaire de reconstruction (ORC ou OIM).
• L’arcade clé de la reconstruction du plan d’occlusion.
La connaissance de ces points de désaccord permet d’adapter la prise de décision aux
spécificités de nos patients.

86
 Nous savons ainsi que le plan d’occlusion ne peut être validé sans avoir vérifier les
éléments cliniques que sont :
- la position des bords libres maxillaires et mandibulaires dans le respect d’un guide
antérieur fonctionnel.
- la conservation d’une courbe de Spee mandibulaire correcte.
- l’esthétique du corridor buccal.

Concernant le choix de la position mandibulaire de reconstruction, la position de RC a

longtemps été considérée comme la référence en raison de son respect de la physiologie
articulaire (mouvement de rotation pure).

Nous savons à présent, grâce aux travaux de F. Vailati en OIM et aux reconstructions
en antéposition mandibulaire, que le plus important est de choisir une position
permettant la restitution d’un guide antérieur fonctionnel, garant de la stabilité
articulaire et prothétique : les critères dentaires (guide antérieur et hauteur
prothétique) sont les véritables clés de la décision de la DVO thérapeutique en
prothèse fixée.

87
 Table des figures :

Figure 1: Schéma de Brodie(7) ................................................................................................................ 5

Figure. 2 : Les différents points d'articulation de la langue dans la cavité orale .................................... 6
Figure 3 : Règle des tiers ....................................................................................................................... 16
Figure 4: Anatomie physiologique de l'ATM droite position bouche fermée(27)................................. 18
Figure 5 : IRM de l’ATM droite atteinte d’une luxation discale complète antérieure(27) .................... 18
Figure 6 : Tracé axiographique physiologique(29) ................................................................................ 19
Figure 7 : Réalisation clinique d’une axiographie(30) ........................................................................... 20
Figure 8 : Arbre décisionnel orientant le choix de la position mandibulaire de reconstruction........... 21
Figure 9: Angle ENA-Xi-Pm reflétant la DVO du patient........................................................................ 26
Figure 10 : Projet morpho-fonctionnel réalisé avec le DSD(35) ............................................................ 29
Figure 11 : Etape 1 et 2 du set-up céphalométrique(6) ........................................................................ 35
Figure 12 : Etape 3 et 4 du set-up céphalométrique(6) ........................................................................ 35
Figure 13 : Etape 5 du set-up céphalométrique(6) ............................................................................... 35
Figure 14 : Etape 6 du set-up céphalométrique(6) ............................................................................... 36
Figure 15 : Etape 7 du set-up céphalométrique(6) ............................................................................... 36
Figure 16 : Etape 8 du set-up céphalométrique(6) ............................................................................... 36
Figure 17 : Etape 9 du set-up céphalométrique(6) ............................................................................... 37
Figure 18 : Etape 10 du set-up céphalométrique(6) ............................................................................. 37
Figure 19 : Concept sphéroïde de Monson autour de la selle turcique(24) ......................................... 38
Figure 20 : Concept des vides fonctionnels développés par Lasserre J-F(24) ....................................... 39
Figure 21: Dispositif utilisé pour le Dahl Concept(42) ........................................................................... 42
Figure 22 : Three-step technique, F. Vailati, U. Belser(46).................................................................... 44
Figure 23 : Wax-ups vestibulaires maxillaires de 15 à 25, F. Vailati, U. Belser(47) ............................... 45
Figure 24 : Evaluation de la position esthétique des festons gingivaux à l'aide du mock-up(47)......... 46
Figure 25 : Stop occlusal constitué par la canine afin de faciliter le positionnement et la stabilité de la
clé de transfert, F. Vailati, U. Belser(46)................................................................................................ 48
Figure 26 : Wax-ups occlusaux maxillaires et mandibulaires s'arrêtant aux premières molaires(46) .. 48
Figure 27 : Clé en silicone transparente de transfert des wax-ups occlusaux postérieurs, F. Vailati, U.
Belser(46) .............................................................................................................................................. 49
Figure 28 : "The sandwich approach", F. Vailati, U. Belser(48) ............................................................. 50
Figure 29 : Onlays composites palatins(48)........................................................................................... 51
Figure 30 : Clés en silicone guidant les préparations des facettes vestibulaires maxillaires, F. Vailati, U.
Belser(48) .............................................................................................................................................. 52
Figure 31 : Préparation de la facette vestibulaire dans le composite palatin, F. Vailati, U. Belser(48) 52
Figure 32 : Définition de la courbe de Spee en fonction des données articulaires et dentaires, J-D.
Orthlieb et coll.(39) ............................................................................................................................... 56
Figure 33: La pente incisive doit être conçue en fonction de la pente condylienne, J-D. Orthlieb et
coll.(39) .................................................................................................................................................. 57
Figure 34 : Reconstruction occlusale en résine copmosite en technique diecte à l'aide de clés en
silicone réalisées à partir des wax-ups, A. Lussi(57).............................................................................. 58
Figure 35 : Diagramme de Farrar .......................................................................................................... 63
Figure 36 : Photographies exobuccales (source : auteur, 2021) ........................................................... 64
Figure 37: Influence de l'axe du photographe par rapport au patient sur les dimensions et formes
dentaires................................................................................................................................................ 65
Figure 38 : Dimensions et axes dentaires(64) ....................................................................................... 67
Figure 39: Ligne esthétique gingivale asymétrique, classe I secteur 1 et IV secteur 2 ......................... 68

A
Figure 40: Angle ENA-Xi-Pm quantifiant la DVO.................................................................................... 70
Figure 41: Angle inter-incisif garant d'une cinématique mandibulaire non pathogène(24)................. 71
Figure 42 : Courbe de Spee s'organisant autour de la selle turcique(24). ............................................ 71
Figure 43 : résines de calage vestibulaire(33) ....................................................................................... 73
Figure 44: Manuel d'utilisation du Ditramax ......................................................................................... 74
Figure 45: Table incisive personnalisée réalisée à l'aide de résine Duralay®(23) ................................. 75
Figure 46 : Importance de la pente incisive dans la répartition des forces occlusales sur la racine
incisive ................................................................................................................................................... 76
Figure 47: Réalisation d'une gouttière rigide autour de la clé en silicone pour limiter la déformation
au moment du transfert(71) ................................................................................................................. 78
Figure 48: Embrasures ménagées avec du wedget pour empêcher la fusée de la résine utilisée pour le
mock-up................................................................................................................................................. 79
Figure 49: Les crêtes marginales favorisent la résistance en flexion des dents antérieures(49).......... 82
Figure 50: Schéma récapitulatif du protocole d'augmentation de DVO proposé en partie V (source :
auteur) ................................................................................................................................................... 85

B
 Table des tableaux :
Tableau 1 : Influence des remparts phonétiques sur la phonation ........................................................ 7
Tableau 2 : Etiologie des lésions d'usure dentaire ................................................................................ 10
Tableau 3 : Les différentes techniques d'évaluation de la DVO ............................................................ 13
Tableau 4 : Les différents types d'articulateur ...................................................................................... 15
Tableau 5 : Tracés axiographiques en présence de dysfonctions articulaires et occlusales(29) .......... 19
Tableau 6 : Indications des gouttières en fonction du diagnostic articulaire ....................................... 20
Tableau 7 : Techniques d'enregistrement occlusal en OIM .................................................................. 22
Tableau 8 : Techniques d'enregistrement occlusal en ORC .................................................................. 22
Tableau 9 : Techniques d'enregistrement occlusal en position thérapeutique .................................... 23
Tableau 10 : Techniques de positionnement en RC .............................................................................. 24
Tableau 11 : Angles céphalométriques intervenant dans l'évaluation de la DVO ................................ 27
Tableau 12 : Eléments à évaluer avant l'indication d'une augmentation de DVO ................................ 30
Tableau 13 : Protocole de réalisation du set-up céphalométrique ....................................................... 37
Tableau 14 : Consensus et discordes sur les techniques d'augmentation de DVO............................... 40
Tableau 15 : Les positions mandibulaires utilisées par les différents auteurs lors de leurs
réhabilitations buccales de grande étendue ......................................................................................... 41
Tableau 16 : Avantages et inconvénients du "Dahl Concept" ............................................................... 43
Tableau 17 : Effets indésirables du "Dahl Concept" .............................................................................. 43
Tableau 18 : Avantages et inconvénients de la mise sous provisoires fixes des secteurs cuspidés selon
la technique de « three-step » de F. Vailati. ......................................................................................... 49
Tableau 19 : Avantages et inconvénients de la technique de M. Fradeani .......................................... 54
Tableau 20 : Avantages et inconvénients de la "Stamp technique" ..................................................... 59
Tableau 21 : Classification des situations de dimensions verticales d'occlusion(58)............................ 64
Tableau 22: Choix des références verticales et horizontales de reconstruction sur photographies. ... 66
Tableau 23: Classification de Parodontia(63) ........................................................................................ 67
Tableau 24: Check-list esthétique de Magne et Belser. ........................................................................ 67
Tableau 25:Classification de la ligne esthétique gingivale(65).............................................................. 68
Tableau 26: Etapes du Digital Smile Design(35). ................................................................................... 69
Tableau 27 : Avantages et inconvénients des deux techniques de réalisation du mock-up à visée
povisoire. ............................................................................................................................................... 80
Tableau 28 : Répercussion lors de l'augmentation de DVO sur la gêne phonatoire............................. 81
Tableau 29: Récapitulatif des étapes de réalisation d'une réhabilitation prothétique avec
augmentation de DVO ........................................................................................................................... 84

C
 Bibliographie
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V
 SERMENT MEDICAL

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’HIPPOCRATE.

Je promets et je jure, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’exercice de la Médecine Dentaire.

Je donnerai mes soins à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de

mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de

parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le
pouvoir hérité des connaissances pour forcer les consciences.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je

n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois déshonoré et méprisé de mes confrères si j’y manque.

HAMDAN Léna – L’augmentation de dimension verticale d’occlusion en prothèse fixée : comparaison
des protocoles existants et tentative de consensus

Th. : Chir. dent. : Marseille : Aix –Marseille Université : 2022

Rubrique de classement : Odontologie prothétique.

Résumé :
La perte de dimension verticale d’occlusion (DVO) est retrouvée de plus en plus fréquemment chez
nos patients. Cependant, de multiples protocoles contradictoires ont été proposés, laissant le praticien
confus. L’objectif de ce document est d’établir un protocole d’augmentation de DVO unique et
facilement accessible à la pratique clinique.
Dans ce travail, nous rappelons que la DVO est en relation avec de multiples structures et fonctions :
son augmentation doit donc être prudemment conduite au sein d’un environnement aux grandes
capacités d’adaptation. Nous précisons les outils et connaissances fondamentales nécessaires à la
remontée de DVO avant de comparer les protocoles proposés par Dahl, Vailati, Fradeani, Orthlieb,
Lussi et Lasserre.
Nous proposons enfin à l’issue de cette analyse un protocole mettant en lumière les points
consensuels et les désaccords des différents auteurs.

Mots clés : Mots clés en français

Dimension verticale d’occlusion – Projet morpho-fonctionnel – Guide antérieur – Courbe de Spee - Position
mandibulaire thérapeutique – Dahl concept – Three-step – Stamp technique – OCTA

HAMDAN Léna – Vertical bite augmentation in fixed prosthesis: comparison of current protocols and
attempt at consensus

Abstract:
The loss of vertical dimension of occlusion (VOD) is found more and more frequently in our patients.
However, multiple contradictory protocols have been presented, leaving the practitioner confused.z
The objective of this paper is to establish a single protocol for VOD augmentation that is easily
achievable in clinical practice.
In this work, we point out that the VOD is related to multiple structures and functions: its augmentation
must therefore be carefully conducted within an environment with great adaptation capacities. We
specify the tools and fundamental knowledge necessary to raise the DVO before comparing the
protocols described by Dahl, Vailati, Fradeani, Orthlieb, Lussi and Lasserre.
At the end of this analysis, we present a protocol highlighting the points of agreement and
disagreement between the different authors.

Key words :
Vertical dimension of occlusion - Morpho-functional project - Anterior guide - Spee's curve - Therapeutic
mandibular position - Dahl concept - Three-step - Stamp technique - OCTA