UNIVERSITE DE MONASTIR

FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE

DE MONASTIR

Année 2024 Thèse N°.....

THESE
POUR LE DIPLOME NATIONAL
DE DOCTEUR EN MEDECINE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le 25/06/2024

PAR

Amel HAMZA
Née le 07/04/1997 à Negrar, Italie

Critères des choix prothétiques supra-

implantaires chez l’édenté complet :
A propos des cas cliniques

Examinateurs de la Thèse

JURY:
Président : Pr. Jamila JAOUADI Directeur
Assesseurs : Pr. Karim MASMOUDI Dr Oumaima TAYARI
Pr. Ag. Amel LABIDI
Dr Yosra MABROUK
Remerciements
 A notre maître et président de jury
Madame le professeur
professeur Jamila JAOUADI
JAOUADI

Nous vous remercions de l’honneur que vous nous avez fait en acceptant de
présider notre jury. Nous vous remercions de votre enseignement et nous vous
sommes très reconnaissants de bien vouloir porter intérêt à ce travail. Nous
avons bénéficié, au cours de nos études, de votre enseignement clair et précis.
Veuillez trouvez ici l’expression de nos sincères remerciements.

A notre maître et juge de thèse

Monsieur le professeur
professeur Karim MASMOUDI

Nous sommes infiniment sensibles à l’honneur que vous nous faites en

acceptant de siéger parmi notre jury de thèse. Nous tenons à exprimer notre
profonde gratitude pour votre bienveillance et votre simplicité avec lesquelles
vous nous avez accueillis. Veuillez trouver ici, cher Maitre, le témoignage de
notre grande estime et de notre sincère reconnaissance
 A notre maître et juge de thèse
Madame le professeur
professeur agrégé Amel LABIDI

Votre présence au sein de notre jury constitue pour nous un grand honneur.
Par votre modestie, vous avez montré la signification morale de notre
profession. Nous vous remercions de votre enseignement et gentillesse. Qu’il
nous soit permis de vous présenter à travers ce travail le témoignage de notre
grand respect et l’expression de notre profonde reconnaissance.

A notre maître et juge de thèse

Madame le docteur
docteur Yosra MABROUK
Nous vous remercions de nous avoir honorés par votre présence. Nous vous
remercions de votre enseignement et nous vous sommes très reconnaissants de
bien vouloir porter intérêt à ce travail. Vous avez accepté aimablement de juger
cette thèse. Cet honneur nous touche infiniment et nous tenons à vous exprimer
notre profonde reconnaissance. Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail
l’assurance de notre estime et notre profond respect.

A notre maître et Directrice

Directrice de thèse
Madame le docteur Oumaima TAYARI
Vous m’avez fait l’honneur de me confier ce sujet de thèse et d’accepter de
diriger et d’encadrer ce travail. Je vous remercie pour votre disponibilité, vos
conseils précieux et votre soutien pendant la réalisation de cette thèse.
J’espères avoir été à la hauteur de vos attentes. Veuillez trouver ici
l’expression de mes sincères remerciements.
Sommaire
 Sommaire

Sommaire

Introduction ................................................................................................. 13

Cas Cliniques

1- 1er Cas clinique .......................................................................................... 15

1-1- Examen pré implantaire ..................................................................... 15
1-2- Examen de la prothèse d’usage et réalisation de guide radiologique 16
1-3-Evaluation de l’espace prothétique disponible ................................... 16
1-4- Etape chirurgicale de mise en place des implants ............................. 17
1-5- Mise en place du système d’attachement .......................................... 18
1-6-Pose de la prothèse.............................................................................. 22
2- 2 ème Cas clinique....................................................................................... 23
2-1-Phase pré-implantaire ......................................................................... 23
2-2- Phase chirurgicale de mise en place des implants ............................. 24
2-3-Phase prothétique provisoire .............................................................. 25
2-4- Phase prothétique définitive ............................................................. 26
3- 3 ème Cas clinique....................................................................................... 29

Discussion

1- Les différents types de prothèses supra implantaires chez l’édenté complet 39

1-1- Solution amovible .............................................................................. 39
1-1-1- La prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI) avec
un complément de rétention : attachements axiaux et barres ............... 39

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 Sommaire

1-1-2- La prothèse amovible complète supra-implantaire avec couronnes

télescopiques ......................................................................................... 45
1-2- Solution amovo-inamovible .............................................................. 46
1-3- Solution fixe....................................................................................... 47
1-3-1- Le Bridge complet implanto-porté ............................................. 47
1-3-2- Le bridge de Brånemark ou bridge «sur pilotis»........................ 48
1-3-3- La prothèse hybride transvissée sur des implants ...................... 48
1-4- Nombre et répartition des implants selon le type de la restauration
supra-implantaire de l’édenté complet ...................................................... 49
1-4-1- Pour une restauration amovible .................................................. 49
1-4-2- Pour une reconstruction fixe ...................................................... 51
2- Critères décisionnels de la restauration supra-implantaire de l’édenté
complet .......................................................................................................... 51
2-1- Le degré de résorption ....................................................................... 52
2-1-1- Évaluation de la quantité et de la qualité de l’os résiduel .......... 52
2-1-2- Evaluation de l’espace prothétique disponible (EPD) ............... 55
2-2-Exigences esthétiques ......................................................................... 59
2-3- Rapport inter crête ............................................................................. 67
2-4-Arcade antagoniste.............................................................................. 69
2-5- Situation de santé ............................................................................... 70
2-6- Cout et moyens financiers ................................................................. 71
2-7- Préférences du patient ........................................................................ 71
2-8-Compétences techniques et cliniques du médecin dentiste et du
technicien de laboratoire dentaire ............................................................. 71
3- Le bilan préopératoire de la réhabilitation supra-implantaire de l’édenté
complet .......................................................................................................... 73
3-1- Les photographies du patient ............................................................. 74
3-2- L’examen de l’ouverture buccale et de l’articulation temporo-
mandibulaire (ATM) ................................................................................. 74

Page 2
 Sommaire

3-3- Le montage sur articulateur ............................................................... 74

3-4-L’évaluation de l’espace sous prothétique disponible ....................... 74
3-5- L’évaluation des paramètres esthétiques ........................................... 75
3-6-La planification prothético-implantaire .............................................. 76

Conclusion .................................................................................................... 83
Références..................................................................................................... 85

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 Liste des abréviations

Liste des abréviations

ATM: L’articulation temporo-mandibulaire.

Bio-HPP: Biocompatible High-Performance Polymer
CBCT: cone beam computed tomogrophy.
CFAO : conception et fabrication assistée par ordinateur.
DICOM: Digital Imaging and Communications in Medicine
EPD : espace prothétique disponible
PACSI : prothèse amovible complète supra-implantaire.
PVS: polyvinylsiloxane.

Page 4
 Liste des Figures

Liste des Figures

Figure 1: Vue intraorale de la mandibule ...................................................... 15
Figure 2: Etude radiologique en coupe sagittale et en reconstructions 3D ... 16
Figure 3: Clé en silicone matérialisant l’espace prothétique disponible et
orientant le choix du système d’attachement ................................................ 17
Figure 4: Implants et Vis de cicatrisation (1mm d’hauteur) en place ........... 17
Figure 5: Vue postopératoire : sutures .......................................................... 18
Figure 6: Radiographie panoramique de contrôle à 3 mois post-opératoire . 18
Figure 7: Pilier implantaire LOCATOR avec les inserts (gaines) de rétention . 19
Figure 8: Instrument de pose du Locator L’extrémité droite de l’outil pour
positionner et serrer le pilier l’ajout de l’insert. L’extrémité gauche pour le
retrait des inserts. ........................................................................................... 19
Figure 9: Matrices mises en place : Vissage des piliers Locator ................ 19
Figure 10: Patrices mises en place : gaines transparentes d’espacement et
boitiers en titane munies de la gaine noire placés au-dessus des
matrices (piliers Locator) .............................................................................. 19
Figure 11: Intrados prothétique garni de silicone de haute viscosité ............ 20
Figure 12: Prothèse insérée en bouche pour repérer la position exacte des
piliers LOCATOR ......................................................................................... 20
Figure 13: Intrados prothétique : zones concernés mises en évidence. ........ 20
Figure 14: Evidements au niveau de l’intrados prothétique.......................... 20
Figure 15: Résine auto-polymérisable placée à l’intrados prothétique ......... 20
Figure 16: Prothèse en bouche et élimination des excès. .............................. 20
Figure 17: Vérification de l’occlusion . ........................................................ 21
Figure 18: Intrados prothétique après rebasage, polymérisation des patrices et
finition. .......................................................................................................... 21
Figure 19: Gaine noire provisoire déposée et remplacée par la gaine jaune
choisie en fonction de l’intensité de rétention souhaitée. ............................. 21

Page 5
 Liste des Figures

Figure 20: Rebasage avec la résine ............................................................... 22

Figure 21: Intrados prothétique après élimination des excès, finition et
plissage .......................................................................................................... 22
Figure 22: Vue extra-orale, prothèses en bouche .......................................... 22
Figure 23: Bilan radiologique pré-implantaire : a :Coupe axiale passant par la
mandibule, b : Reconstructions obliques espacées tous les 1 mm (obstacle
anatomique repéré : Le canal mandibulaire.) ................................................ 24
Figure 24: Forêts en place montrant l’orientation des 4 implants................. 25
Figure 25: Des piliers prothétiques provisoires en place .............................. 25
Figure 26: Évidement de la résine en regard des piliers provisoires. ........... 25
Figure 27: Occlusion du patient .................................................................... 25
Figure 28: Prothèse provisoire en bouche ..................................................... 25
Figure 29: a :Prothèse transvissée provisoire après rectifications ; b : Prothèse
transvissée provisoire en bouche ................................................................... 26
Figure 30: Empreinte désinserée ................................................................... 27
Figure 31: Mise en place des analogues d’implants...................................... 27
Figure 32: Conception virtuelle de l’armature et du montage des dents ...... 27
Figure 33: Armature fraisée sur modèle de travail........................................ 28
Figure 34: Essayage et vérification de l'adaptation de l'armature en bouche 28
Figure 35: Prothèse d’usage en bouche ......................................................... 28
Figure 36: Rendu esthétique final ................................................................. 28
Figure 37: Examen clinique .......................................................................... 29
Figure 38: Examen radiologique ................................................................... 29
Figure 39: Position du bord incisif et pointes canines par rapport à la lèvre
supérieure au repos / lignes rouges : bords cervicaux des couronnes ........... 30

Page 6
 Liste des Figures

Figure 40: Mesures obtenues lors de la détermination du type de la

restauration et le design de la prothèse en utilisant le niveau osseux le plus
apical. Ligne jaune : les bord incisifs et les pointes canines. Lignes noires :
les différents niveaux de l’os dans la zone esthétique. Ligne rouge : le collet
de la couronne en regard du niveau osseux le plus apical. Ligne blanche : la
future couronne (incisive centrale ). .............................................................. 31
Figure 41: Zone esthétique : demi-cercle noir : le niveau osseux le plus
apical. Ligne noire : niveau des collets des dents antérieures ....................... 31
Figure 42: La planification des couronnes des zones postérieures. Le plan
d’occlusion se projette postérieurement à la jonction 1/3 supérieur 1/3 moyen
de l’éminence piriforme. ............................................................................... 31
Figure 43: Cires de diagnostic après détermination du contour cervical des
tissus mous..................................................................................................... 32
Figure 44: Représentation des étapes laboratoires de fabrication du duplicata
en résine transparente (guide radiologique) et de la restauration provisoire. 33
Figure 45: Evaluation de l’esthétique et du soutien labial grâce au duplicata
en résine transparente. ................................................................................... 33
Figure 46: A cause de l’égression des dents, le duplicata en résine
transparente , convertit en guide radiologique par introduction d’éléments
radio-opaques, a été perforé pour une insertion complète. .......................... 34
Figure 47: A. La distance entre la crête osseuse (rouge) et le bord cervical de la
couronne (bleu) est de 3 mm : L'implant doit être placé au niveau de l'os. B,
selon la position prévue de l'implant guidée par le bord cervical de la couronne
(bleu), une réduction osseuse est nécessaire. C, La distance entre la crête osseuse
(rouge) et le bord cervical de la couronne (bleu) est plus de 3 mm, ce qui indique
une régénération osseuse guidée (jaune). D, Distance entre la crête osseuse
buccale (rouge) et le bord cervical de la couronne (bleue) est inférieure à 3 mm.
L'implant doit être placé sous le niveau de l'os.................................................... 34

Page 7
 Liste des Figures

Figure 48: L'os nécessite une réduction autour de la zone du pontique (flèches
noires) pour l’insertion complète de la restauration provisoire. ................... 35
Figure 49: La réduction a été réalisée en créant un espace de 3 mm en regard
de l’ancrage (l’implant) et de 1,5 mm en regard du pontique. ...................... 35
Figure 50: Adaptation de la prothèse provisoire après résection ossuse....... 35
Figure 51: Mise en place des implants. ......................................................... 36
Figure 52: Cicatrisation muqueuse et profil d’émergence ............................ 36
Figure 53: Prothèse provisoire en bouche après rectification ....................... 36
Figure 54: Design virtuel en respectant l’espace prothétique disponible grâce
à la restauration provisoire validée................................................................ 37
Figure 55: Piliers en zircone vissées en bouche ............................................ 37
Figure 56: Bridges en zircone scellés en bouche .......................................... 37
Figure 57: Prothèse en bouche après trois ans .............................................. 38
Figure 58: Radiographies périapicales après trois ans .................................. 38
Figure 59: Exemple des composants d’un attachement boule (O’RING). ... 41
Figure 60: Différents composants de l’attachement Locator. ....................... 42
Figure 61: Barre solidarisant deux implants. ................................................ 44
Figure 62: Barre fraisée usinée grâce à la CFAO solidarisant 4 implants. ... 44
Figure 63: Intrados prothétique avec les couronnes secondaires ................. 46
Figure 64: Couronees primaires (pilers implantaires) ................................... 46
Figure 65: Prothèse mandibulaire transvissée inamovo-amovible supportée
par 6 implants : de gauche à droite : barre essayée en bouche, intrados
prothétique montrant la contre barre et les taquets de fixation ( flèche jaune )
prothèse en bouche ........................................................................................ 47
Figure 66: Bridge complet implanto-porté .................................................... 48
Figure 67: Bridge sur pilotis ......................................................................... 48
Figure 68: Prothèse hybride avec une contre partie divisée en 3 contres-
armatures ....................................................................................................... 49

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 Liste des Figures

Figure 69: Prothèse hybride maxillaire transvissée assemblée sur 6 implants :

(a) armature en titane usinée grâce à la CFAO. (b) montage des dents
prothétiques.(c)rendu esthétique final . ......................................................... 49
Figure 70: Illustration graphique : Distribution des implants en cas d’une
PACSI maxillaire : 2 implants antérieurs ( rapprochés pour pouvoir
positionner la barre) et 2 implants postérieurs .............................................. 50
Figure 71: PACSI maxillaire avec 4 implants non alignés solidarisés par une
barre : A : barre essayée en bouche. B : intrados prothétiques avec les
cavaliers ....................................................................................................... 50
Figure 72: Illustrations graphiques : selon la forme de l’arcade mandibulaire
(en V ou rectangulaire) un nombre de 3 ou 4 implants est suggéré. Les
segments de la barre doivent avoir une longueur de 15 mm ......................... 50
Figure 73: Illustrations graphiques : Distribution de 6-8 implants et
possibilités de segmentation de l’armature métallique. ................................ 51
Figure 74: Volume de perte des tissus durs et mous suite à l’édentation
complète des arcades. .................................................................................... 52
Figure 75: Les stades de la résorption osseuse selon Cawood et Howell ..... 53
Figure 76: Répartition des différents types des os au maxillaire et à la
mandibule ...................................................................................................... 54
Figure 77: Classification de la résorption osseuse selon Zarb et Lekholm . 55
Figure 78: Espace disponible entre le col de l’implant et le bord incisif ou le
plan occlusal des futurs dents prothétiques ................................................... 56
Figure 79:Propositions de réhabilitation prothétique en fonction du défaut du
support osseux pour rétablir l’esthétique. ..................................................... 60
Figure 80: Différents types de ligne de sourire. ............................................ 61
Figure 81:Ligne de transition (en vert) apicale par rapport à la ligne de
sourire (en rouge) : résultat esthétique. ......................................................... 62
Figure 82:Ligne de transition (en vert) coronaire par rapport à la ligne de
sourire (en rouge) : résultat inesthétique. ...................................................... 62

Page 9
 Liste des Figures

Figure 83: Bridge implanto-porté sans fausse gencive. ................................ 62

Figure 84: Bridge sur pilotis avec fausse gencive ......................................... 62
Figure 85:Rétablissement du soutien labial (A) / perte du soutien labial. ... 64
Figure 86:Prothèse totale supra-implantaire amovible avec un rebord labial
antérieur étendu pour soutenir la lèvre .......................................................... 64
Figure 87: Méthode de classification esthétique des patients édentés pour une
réhabilitation avec une prothèse fixe au maxillaire....................................... 67
Figure 88: Différents rapports inter-crêtes chez l’édenté complet . .............. 68
Figure 89: Les critères décisionnels de choix de la réhabilitation prothétique
chez l’édenté complet. ................................................................................... 73
Figure 90: Une clé siliconée sectionnée qui sert à mesurer l'espace autour de
chaque Locator. ............................................................................................. 75
Figure 91: Duplicata de la prothèse ............................................................. 75
Figure 92: Les papilles marquées en noir pour évaluer la position de la ligne
de sourire. ...................................................................................................... 76
Figure 93: Vue frontale avec le duplicata en bouche : les papilles sont
visibles. .......................................................................................................... 76
Figure 94: Rebord antérieur de la prothèse supprimé pour l’analyse du
soutien labial.. ................................................................................................ 76
Figure 95: Vue de profil avec le duplicata en bouche :le soutien labial est
assuré par les dents seulement. ..................................................................... 76
Figure 96: Un duplicata en résine transparente d’une prothése mandibulaire
avec des marqueurs radio opaques (gutta percha)......................................... 79
Figure 97: Indexation du projet prothétique pour le système NobelGuide®
réalisée à l'aide de petits plots de gutta. Ce guide radiologique permet la
superposition informatique du projet sur le volume osseux.......................... 80
Figure 98: (A) Le guide radiologique/prothèse est scanné(e) en utilisant le
protocole « double scan », qui consiste à obtenir un premier CBCT du guide
radiologique avec des marqueurs radiopaques et un deuxième CBCT du

Page 10
 Liste des Figures

patient qui porte la même prothèse. (B) Les deux scans CBCT sont ensuite
combinés dans le logiciel de planification des implants afin de planifier la
localisation des implants et de créer un guide chirurgical. (C) Vue
panoramique des sites implantaires prévus. .................................................. 80
Figure 99: Guide radiologique élaboré par la technique DUAL SCAN (
Nobel Guide). ................................................................................................ 81
Figure 100: Le bilan préopératoire de la réhabilitation supra-implantaire de
l’édenté complet ............................................................................................ 82

Page 11
 Liste des Tableaux

Liste des Tableaux

Tableau 1: Alternatives prothétiques selon l’espace prothétique disponible.57
Tableau 2: L’espace recommandé pour les différents types des systèmes
d’attachement. ............................................................................................. 58
Tableau 3: Diagnostic des éléments impliqués dans la classification de Bidra
et al. ............................................................................................................... 66

Page 12
 Introduction

Introduction

S
elon les critères de l'organisation mondiale de la santé (OMS), le
patient complètement édenté est considéré physiquement déficient et
invalide et l’édentement complet constitue un handicap fonctionnel,
social et psychologique. Afin d’améliorer la qualité de vie de ces patients la
réhabilitation orale s’avère nécessaire .(22) (38)
L’avancée dans le domaine de la réhabilitation orale de l’édentement total a
été initiée il y a plus que 50 ans. Grâce à l’implantologie, l’édenté complet
peut bénéficier d’une meilleure prise en charge bucco-dentaire. Brånemark,
le pionnier de la dentisterie implantaire moderne, a utilisé des implants en
titane principalement dans des arcades édentées. Les résultats cliniques
jusqu'à 15 ans de suivi étaient très prometteurs, en particulier dans la
mandibule édentée. (11)
De même, il existe aujourd’hui diverses solutions prothético-implantaires
présentées à la disposition du médecin dentiste pour la réhabilitation de
l’arcade complètement édentée, surtout que selon les résultats de plusieurs
études randomisées avec suivi à court et long terme, il a été confirmé que les
prosthèses implanto-portées sont plus bénéfiques que les prothèses
conventionnelles. (20)
Ces prothèses présentent des avantages fonctionnels et biologiques par
rapport aux prothèses conventionnelles, telle qu’ une diminution du taux de
résorption osseuse, une amélioration de la rétention et de la stabilité , une
amélioration de l'efficacité masticatoire, ainsi qu'une diminution des
traumatismes des tissus mous, ce qui améliore considérablement la qualité de
vie de nombreux patients. (20) (63)
La réussite de la prothèse totale supra-implantaire repose essentiellement sur
la validation du choix du type de la prothèse à indiquer ce qui justifie l’intérêt
de la phase préopératoire pour identifier les différents facteurs orientant vers
la décision prothétique, le plan de traitement et les suites opératoires.

Page 13
 Introduction

Ainsi, à travers de ce travail, nous tenterons de décrire les éventuelles

alternatives prothétiques supra-implantaires en prothèse complète. Puis, il
s’agira de déterminer les critères décisionnels orientant vers ces choix
prothétiques. Et enfin nous détaillerons les points les plus importants du bilan
préopératoire de tout patient édenté complet candidat à une réhabilitation
prothético-implantaire. Tous ces objectifs seront d’abord illustrés par des cas
cliniques.

Page 14
 Cas Cliniques

1- 1er Cas clinique

Prothèse Amovible complète mandibulaire stabilisée par des implants
Une patiente âgée de 79 ans, hypertendue, avec des signes précoces
d’installation de la maladie de Parkinson (légers tremblements des mains), a
consulté le service de Prothèse Totale à la clinique de Médecine Dentaire de
Monastir pour la réhabilitation prothétique de ses arcades édentées. Les
antécédents de difficultés de stabiliser ses anciennes prothèses mandibulaires
et l’état de résorption avancée de la crêté inférieure ont guidé vers le choix de
la solution implantaire pour optimiser la rétention de la nouvelle prothèse
mandibulaire.
Etant donné l’âge et l’état de santé de la patiente, la réduction de ses
ressources financières et la situation réservée de son capital osseux, la
décision prothétique a été une prothèse amovible complète mandibulaire
stabilisée sur des implants, dont les étapes de réalisation vont être décrites
dans ce qui suit.

1-1- Examen pré implantaire

L’examen clinique initial a révélé un édentement complet mandibulaire avec
une crête résiduelle très résorbée. (fig.1)

Figure 1: Vue intraorale de la mandibule

Page 15
 Cas Cliniques

1-2- Examen de la prothèse d’usage et réalisation

de guide radiologique
L’examen des anciennes prothèses a été effectué en bouche et entre les
mains pour l’évaluation des différents paramètres de l’occlusion ainsi que
l’adaptation des limites. Une fois que les prothèses ont été vérifiées, un
duplicata de la prothèse mandibulaire a été réalisé pour le convertir en guide
radiologique. Un examen radiologique de type CBCT (Cone beam computed
tomography) a été réalisé pour évaluer la quantité et la qualité de l’os
disponible et déterminer le nombre et le positionnement adéquats des futurs
implants. Malgré la résorption verticale importante, le volume osseux au
niveau de la région symphysaire permettrait de poser les implants. (fig.2)

Figure 2: Etude radiologique en coupe sagittale et en reconstructions 3D

1-3-Evaluation de l’espace prothétique disponible

Une évaluation de l’espace prothétique disponible prévu pour la
superposition des différents dispositifs nécessaires à la rétention sans risque
de fragiliser la prothèse a été indispensable pour pouvoir sélectionner le type
du système d’attachement complément de rétention. (fig.3)

Page 16
 Cas Cliniques

Figure 3: Clé en silicone matérialisant l’espace prothétique disponible et orientant le choix du

système d’attachement

L’espace disponible a été de 9mm ce qui a permis de choisir un attachement

axial, avec une hauteur gingivale réduite.
La décision prothétique finale proposée à la patiente a été une prothèse
adjointe complète supra implantaire (PACSI) mandibulaire stabilisée sur 2
implants NATURALL+®, mesurant 3.5 mm de diamètre et 8 mm de
longueur, avec des attachements axiaux de type LOCATOR.

1-4- Etape chirurgicale de mise en place des

implants
Les 2 implants de la marque NATURALL+ ® (3.5/8 mm) ont été posés au
niveau de la zone symphysaire correspondant aux sites canins. Une incision
et un décollement du lambeau d’épaisseur totale ont été réalisés. Une fois les
implants mis en place le parallélisme a été vérifié. (fig.4)

Figure 4: Implants et Vis de cicatrisation (1mm d’hauteur) en place

Page 17
 Cas Cliniques

Le lambeau a été refermé sur les vis de cicatrisation par des points de sutures
séparés. (fig.5).

Figure 5: Vue postopératoire : sutures

Après 3 mois, une radiographie panoramique de contrôle a permis de vérifier

la bonne ostéointégration des implants et de donner une appréciation de leur
degré d’inclinaison. (fig.6).

Figure 6: Radiographie panoramique de contrôle à 3 mois post-opératoire

1-5- Mise en place du système d’attachement

Le système d’attachement de la marque EQUATOR ASTRA ACQUA ®
mesurant 3.5mm de diamètre et 1mm de hauteur gingivale a été choisi. (fig.7
et 8 ).Il a été sélectionné selon le degré d’inclinaison des implants.

Page 18
 Cas Cliniques

Figure 7: Pilier implantaire LOCATOR Figure 8: Instrument de pose du Locator L’extrémité

avec les inserts (gaines) de rétention droite de l’outil pour positionner et serrer le pilier l’ajout
de l’insert. L’extrémité gauche pour le retrait des inserts.

Après la période de cicatrisation muqueuse, les patrices ont été solidarisées à

l’intrados de la prothèse selon la technique directe au fauteuil par adjonction
de résine acrylique comme suit : Après dépose des vis de cicatrisation les
piliers implantaires LOCATOR ont été mis en place. (fig.9). Ensuite des
gaines transparentes d’espacement et les boitiers en titane munies de la gaine
noire ont été placés au-dessus des matrices. (fig.10).

Figure 9: Matrices mises en place : Vissage des Figure 10: Patrices mises en place : gaines
piliers Locator transparentes d’espacement et boitiers en titane
munies de la gaine noire placés au-dessus des
matrices (piliers Locator)

Un silicone de haute viscosité a été utilisé au niveau de l’intrados prothétique

puis la prothèse a été mise en place en bouche pour préciser les zones en
regard des piliers et ménager l’emplacement nécessaire aux boitiers. Des
perforations de l’intrados de la prothèse en regard des piliers ont été réalisées
pour éviter toute interférence avec la base prothétique à son insertion. La

Page 19
 Cas Cliniques

prothèse, regarnie par la résine auto polymérisable en regard des perforations,

a été réinsérée en bouche et maintenue sous pression occlusale jusqu’à la
prise complète de la résine et les excès ont été ensuite éliminés. (fig.11-16).

Figure 11: Intrados prothétique garni de silicone Figure 12: Prothèse insérée en bouche pour
de haute viscosité repérer la position exacte des piliers LOCATOR

Figure 13: Intrados prothétique : zones Figure 14: Evidements au niveau de l’intrados
concernés mises en évidence. prothétique

Figure 15: Résine auto-polymérisable placée à Figure 16: Prothèse en bouche et élimination des
l’intrados prothétique excès.

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 Cas Cliniques

Le bon repositionnement de la prothèse a été validé par l’établissement de

l’occlusion de la prothèse amovible antérieurement et postérieurement.
(fig.17) La désinsertion de la prothèse mandibulaire a entrainé l’importation
du boitier métallique avec la gaine noire au niveau de l’intrados prothétique.
(Fig 18)

Figure 17: Vérification de l’occlusion .

Figure 18: Intrados prothétique après rebasage, Figure 19: Gaine noire provisoire déposée et
polymérisation des patrices et finition. remplacée par la gaine jaune choisie en
fonction de l’intensité de rétention souhaitée.

Après élimination des excès, dégrossissage et finition de la résine, et étant

donné de la réduction de la motricité manuelle et digitale (tremblements des
mains), la gaine jaune a été choisie pour permettre une insertion et
désinsertion aisée à la patiente. (fig.19).

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 Cas Cliniques

1-6-Pose de la prothèse
La prothèse finie a été mise en place et la patiente a été informée sur les
précautions d’insertion et de désinsertion ainsi que sur les recommandations
d’hygiène nécessaires. (fig.20-22).
Au cours des rendez-vous de contrôle, La patiente a été satisfaite de la
prothèse sur le plan esthétique et fonctionnel. L’ostéointégration implantaire,
la rétention prothétique ainsi que l’occlusion ont été également vérifiées.

Figure 20: Rebasage avec la résine Figure 21: Intrados prothétique après
élimination des excès, finition et plissage

Figure 22: Vue extra-orale, prothèses en bouche

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 Cas Cliniques

2- 2 ème Cas clinique

Prothèse mandibulaire complète hybride transvissé sur 4 implants « All
on 4 » :
 Patient âgé de 55 ans, en bon état général, a consulté pour la
réhabilitation prothétique de la mandibule.
 A l’examen endobuccal, au maxillaire, une restauration prothétique
fixe par un bridge métallo-résineux datant depuis plus que 10 ans a été
notée.
 A la mandibule, le patient a présenté un édentement postérieur
bilatéral. Les dents antérieures restantes (32, 31, 41 et 42) ont été
excessivement mobiles.
 Vue la résorption, l’espace prothétique disponible a été
considérablement augmenté.
 Après une première discussion avec le patient, la décision prothétique
a été de conserver la restauration fixe maxillaire et de concevoir, à la
mandibule, une prothèse totale fixe sur implants dont les détails
seraient déterminés après un bilan préopératoire ultérieurement établi.

2-1-Phase pré-implantaire
Après l’extraction des dents non conservables et une période de cicatrisation
osseuse, une prothèse amovible complète mandibulaire conventionnelle a été
préparée, et un examen tridimensionnel de type CBCT a été réalisé dans le
but de mesurer le volume osseux disponible, mettre en évidence les rapports
avec les structures et les obstacles anatomiques et évaluer la qualité osseuse
résiduelle.
L’examen radiologique a montré que la qualité d’os a été favorable :il s’agit
d’un os de type 2 avec une couche épaisse d’os compact entourant un noyau
d’os spongieux dense. Mais on a noté une diminution significative de la
quantité d’os dans la région postérieure. (fig. 23)

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 Cas Cliniques

Figure 23: Bilan radiologique pré-implantaire : a :Coupe axiale passant par la mandibule, b :
Reconstructions obliques espacées tous les 1 mm (obstacle anatomique repéré : Le canal
mandibulaire.)

Ainsi, le plan de traitement final proposé et accepté par le patient a été : Une
prothèse complète mandibulaire hybride transvissée sur quatre implants
(Nobel Biocare) selon le protocole chirurgical « ALL ON FOUR » avec une
mise en charge immédiate par une prothèse provisoire.

2-2- Phase chirurgicale de mise en place des

implants
La résorption au niveau des secteurs postérieurs contre indique la pose
conventionnelle d’implants d’où le recours à la technique chirurgicale du All-
on-Four qui permettra une meilleure exploitation de la quantité d’os
disponible sans la réalisation des chirurgies lourdes de greffes osseuses grâce
à l’utilisation des implants angulés. Deux implants axiaux dans la région
antérieure et deux implants à inclinaison distale dans la région postérieure ont
été mis en place. Deux piliers implantaires multi-unite (PMU) droits et deux
angulés de 17 degrés ont été utilisés. (fig.24)

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 Cas Cliniques

Figure 24: Forêts en place montrant l’orientation des 4 implants

2-3-Phase prothétique provisoire

Après mise en place des piliers prothétiques provisoires (nobel Biocare ), la
prothèse complète conventionnelle a été garnie de polyvinylsiloxane (PVS)
puis insérée en bouche pour localiser la position exacte des piliers
implantaires. Des évidements au niveau de la prothèse en regard des piliers
ont été réalisés, et pour avoir une occlusion correcte, les piliers prothétiques
provisoires ont été raccourcis. La prothèse provisoire a été ainsi reinserée en
bouche en remplissant les évidements avec de la résine à prise
retardée.(fig.25-28)

Figure 25: Des piliers prothétiques provisoires en Figure 26: Évidement de la résine en regard des
place piliers provisoires.

Figure 27: Occlusion du patient Figure 28: Prothèse provisoire en bouche

Page 25
 Cas Cliniques

La prothése a été fixée grâce à ces piliers provisoires et le patient a été servi
d’une implantation et une réhabilitation provisoire immédiate.
Des recommandations d’alimentation liquide et d’hygiène orale ont été
données au patient avant d’être revu toutes les semaines pendant le 1ier mois.
Après cicatrisation du site chirurgical, la prothèse provisoire a été dévissée
pour la réalisation des ajustages finaux et le remplacement de la résine à prise
retardée par une résine autopolymérisable au laboratoire(fig.29). Le patient a
bénéficié de cette prothèse pendant 6 mois : cette prothèse a assuré
l’évaluation des paramètres esthétiques et fonctionnels et a permis d’obtenir
une maturation optimale des tissus mous.

Figure 29: a :Prothèse transvissée provisoire après rectifications ; b : Prothèse transvissée

provisoire en bouche

2-4- Phase prothétique définitive

 Prise d’empreinte :
Les transferts d’empreinte ont été vissés en bouche sur les PMU et leur
adaptation a été vérifiée cliniquement et radiologiquement avant d’être
solidarisés entre eux. A l’aide d’un porte-empreinte individuel perforé garni
du PVS, une empreinte à ciel ouvert (Pick up) a été prise.

Page 26
 Cas Cliniques

Figure 30: Empreinte désinserée

On a vérifié que l’empreinte a été de qualité sans aucune lacune entre les
transferts ou entre les transferts et le porte-empreinte et que les transferts ont
été immobiles avec un enregistrement précis de la crête édentée. (fig.30)
Ensuite les analogues d’implants ont été mis en place. (fig.31)

Figure 31: Mise en place des analogues d’implants

Le modèle issu de la coulée de l’empreinte et mis sur articulateur selon la

position de RC/DVO correctes, a été scanné, et grâce à la technique de
conception et fabrication par ordinateur (CFAO) une armature supra-
implantaire en titane a été conçue, fraisée puis essayée en bouche (fig.32-34).

Figure 32: Conception virtuelle de l’armature et du montage des dents

Page 27
 Cas Cliniques

Figure 33: Armature fraisée sur modèle de travail Figure 34: Essayage et vérification de
l'adaptation de l'armature en bouche

Après l’essayage de l’armature métallique en bouche, les dents prothétiques

en résine ont été montées et essayées. Après polymérisation de la résine, la
prothèse définitive a été vissée et les contrôles cliniques et radiologiques ont
été régulièrement établis. (fig.35).

Figure 35: Prothèse d’usage en bouche

L’efficacité masticatoire a été améliorée et le résultat esthétique a été

satisfaisant. (fig.36) Au cours des séances de suivi, aucune complication
mécanique ou biologique n'a été détectée.

Figure 36: Rendu esthétique final

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 Cas Cliniques

3- 3 ème Cas clinique

Prothèse totale supra implantaire fixe maxillaire (50)
Une femme de 47 ans s'est présentée avec un facteur dento-parodontal
défavorable à cause d'une maladie parodontale et des caries étendues
induisant l’extraction de toutes les dents résiduelles. (Fig.37 et 38)
La patiente désirait bénéficier d’une solution prothétique fixe supra-
implantaire.

Figure 37: Examen clinique Figure 38: Examen radiologique

A l'aide des photographies les éléments suivants ont été identifiés en ce qui
concerne l'aspect esthétique : le bord incisif des incisives centrales
maxillaires (à 2mm de la lèvre supérieure), le niveau osseux vestibulaire le
plus apical dans la crête antérieure, la position du premier implant, le premier
contour cervical et la longueur de la couronne prévue.
Les positions adéquates des bords incisifs et des pointes canines ont été
enregistrées sur le modèle. Les mesures du niveau osseux pour chaque dent
de la zone esthétique ont été calculées grâce aux radiographies péri apicales
et au sondage sous anesthésie locale. (fig.39)

Page 29
 Cas Cliniques

Figure 39: Position du bord incisif et pointes canines par rapport à la lèvre supérieure au repos /
lignes rouges : bords cervicaux des couronnes

Le niveau osseux vestibulaire le plus apical des dents maxillaires a été utilisé
comme point de départ pour la planification de l'implant initial, destiné à
l'incisive centrale maxillaire droite, qui a été prévu à 1,5 mm en dessous de ce
niveau.
Le bord cervical de l'incisive centrale maxillaire droite a été prévu à 3 mm en
coronaire à l'implant pour respecter l’espace biologique.
La distance entre le collet et le bord incisif prévus de l'incisive centrale était
de 10,5 mm, distance validant le choix de la réhabilitation par une prothèse
fixe implanto-portée.
Tous les bords cervicaux restants des couronnes maxillaires ont été
déterminés par symétrie. (fig.40-42)

Page 30
 Cas Cliniques

Figure 40: Mesures obtenues lors de la détermination du type de la restauration et le design de la

prothèse en utilisant le niveau osseux le plus apical. Ligne jaune : les bord incisifs et les pointes
canines. Lignes noires : les différents niveaux de l’os dans la zone esthétique. Ligne rouge : le collet
de la couronne en regard du niveau osseux le plus apical. Ligne blanche : la future couronne
(incisive centrale ).

Figure 41: Zone esthétique : demi-cercle noir : le niveau osseux le plus apical. Ligne noire : niveau
des collets des dents antérieures

Figure 42: La planification des couronnes des zones postérieures. Le plan d’occlusion se projette
postérieurement à la jonction 1/3 supérieur 1/3 moyen de l’éminence piriforme.

Page 31
 Cas Cliniques

Les dents du modèle ont été préparées grâce à un instrument rotatif de coupe
pour visualiser les nouveaux niveaux des bords cervicaux et une cire de
diagnostic a été réalisée. (fig.43).

Figure 43: Cires de diagnostic après détermination du contour cervical des tissus mous

Une empreinte de la cire de diagnostic a été effectuée puis a été coulée avec
un plâtre de type IV pour obtenir deux duplicatas du moulage initial : Le
premier a été utilisé pour créer un guide radiologique , à partir d’une plaque
de résine transparente thermoformée sur le modèle, qui a été ultérieurement
perforé en regard des dents naturelles égréssées afin de faciliter sa mise en
bouche et l'évaluation de l’esthétique et du soutien de la lèvre.
Sur l’autre modèle, on a gratté les dents tout en sculptant le contour des tissus
mous pour modeler l'espace pour le pontique ovale. Grâce à la résine
acrylique autopolymérisable une restauration provisoire a été effectuée. (fig.
44 et 45)

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 Cas Cliniques

Figure 44: Représentation des étapes laboratoires de fabrication du duplicata en résine transparente
(guide radiologique) et de la restauration provisoire.

Figure 45: Evaluation de l’esthétique et du soutien labial grâce au duplicata en résine transparente.

Ce duplicata en résine transparente a été convertit en un guide radiologique

en le perforant et en introduisant des marqueurs radio-opaques.(fig.46). Grâce
au CBCT, il a été possible de visualiser la relation entre l'os existant et le
bord cervical de chaque couronne planifiée : dans certaines régions, l'os a été
situé à 3 mm du bord cervical. Dans d'autres régions, l'os a été en contact
avec le bord cervical. Pour l'os qui se trouve à plus de 3 mm de la marge
cervicale, on a adopté une méthode de régénération osseuse guidée. Dans les
régions où l'os se trouvait à moins de 3 mm du bord cervical, l'implant devait
être placé sous l’os, sans réduction osseuse. (fig.47)

Page 33
 Cas Cliniques

Figure 46: A cause de l’égression des dents, le duplicata en résine transparente , convertit en guide
radiologique par introduction d’éléments radio-opaques, a été perforé pour une insertion complète.

Figure 47: A. La distance entre la crête osseuse (rouge) et le bord cervical de la couronne (bleu) est
de 3 mm : L'implant doit être placé au niveau de l'os. B, selon la position prévue de l'implant guidée
par le bord cervical de la couronne (bleu), une réduction osseuse est nécessaire. C, La distance entre
la crête osseuse (rouge) et le bord cervical de la couronne (bleu) est plus de 3 mm, ce qui indique
une régénération osseuse guidée (jaune). D, Distance entre la crête osseuse buccale (rouge) et le
bord cervical de la couronne (bleue) est inférieure à 3 mm. L'implant doit être placé sous le niveau de
l'os.

Une fois les dents restantes extraites, la prothèse provisoire a été utilisée
comme guide chirurgical pour les résections osseuses : l'os a été réduit dans
les zones d’inadaptation des contours cervicaux des pontiques ovales jusqu’à
l’adaptation optimale de la réhabilitation provisoire : un espace de 3 mm en
regard du futur implant et 1.5 mm en regard du pontique. (fig.48 et 49)

Page 34
 Cas Cliniques

Figure 48: L'os nécessite une réduction autour Figure 49: La réduction a été réalisée en créant
de la zone du pontique (flèches noires) pour un espace de 3 mm en regard de l’ancrage
l’insertion complète de la restauration provisoire. (l’implant) et de 1,5 mm en regard du pontique.

Une fois que la restauration provisoire a été correctement positionnée, elle a

été perforée pour servir cette fois-ci comme un guide chirurgical au forage
des sites des implants.(fig.50)

Figure 50: Adaptation de la prothèse provisoire après résection ossuse

4 implants (Fixture MT OsseoSpeed), d'un diamètre de 4,5 mm et d'une

longueur de 13 mm, ont été placés en position des canines et des premières
prémolaires et deux autres implants (Fixture MT OsseoSpeed) mesurant 5,0
mm de diamètre et 11 mm de longeur, en position des deux premières
molaires. (fig.51)
Une technique de génération osseuse guidée a été adoptée dans la région de
l'incisive centrale maxillaire et un film de collagène a été appliqué sur le
greffon. 6 piliers (Direct Abutment ; Astra Tech) ont été fixés sur les
implants et suturés.

Page 35
 Cas Cliniques

Une empreinte à ciel fermé a été prise avec un polysiloxane et les analogues
des pilier ont été placé au niveau de l’empreinte avant d’être coulée avec du
plâtre de type IV . La restauration provisoire a été rebasée par la résine
acrylique autopolymérisable et polie puis elle a été nettoyée, désinfectée et
scellée avec un ciment de scellement provisoire (Temp Bond).

Figure 51: Mise en place des implants.

Après une période de consolidation du greffon (12 semaines) deux implants

(Fixture MT OsseoSpeed) ont été posés dans la région des deux incisives
centrales. Les deux piliers (Direct Abutment; Astra Tech AB) ont été insérés
dans chaque implant. Des piliers de cicatrisation (Healing Cap; Astra Tech
AB) ont été placés et la restauration provisoire a été scellée après une
rectification du profil d’émergence des dents .(fig.52 et 53)

Figure 52: Cicatrisation muqueuse et profil Figure 53: Prothèse provisoire en bouche après
d’émergence rectification

Page 36
 Cas Cliniques

Après 8 semaines, la prothèse provisoire et les 8 piliers ont été retirés. Les
analogues des implants (Fixture Pick-up; Astra Tech AB) ont été fixés. On a
réalisé une empreinte à ciel ouvert en PVS , qui a été coulée avec du plâtre de
Type IV. Le modèle a été scanné pour la conception virtuelle et la fabrication
des piliers (Atlantis; Astra Tech Dental) et des bridges en zircone (ICE
Zircon; Zirkonzahn) (fig.54 et 55). Un ciment a été utilisé pour le scellement
des bridges (fig.56). On a vérifié l’adaptation des bridges sur les piliers et le
niveau de l’os marginal autour des implants à l'aide de radiographies péri-
apicales.

Figure 54: Design virtuel en respectant l’espace Figure 55: Piliers en zircone vissées en bouche
prothétique disponible grâce à la restauration
provisoire validée

Figure 56: Bridges en zircone scellés en bouche

Aucune complication n’a été détectée au cours des rendez-vous de contrôle

après trois ans. (fig.57 et 58)

Page 37
 Cas Cliniques

Figure 57: Prothèse en bouche après trois ans Figure 58: Radiographies périapicales
après trois ans

Page 38
 Discussion

1- Les différents types de prothèses supra

implantaires
implantaires chez l’édenté complet
L’implantologie offre plusieurs solutions prothétiques pour la réhabilitation
de l’édentement complet. Cette réhabilitation peut être fixe, amovible ou
inamovo-amovible.

1-1- Solution amovible

1-1-1- La prothèse amovible complète supra-implantaire
(PACSI) avec un complément de rétention :
attachements axiaux et barres
La rétention et la stabilité des prothèses complètes conventionnelles posent
davantage de problèmes à la mandibule qu'au maxillaire. Cela est
principalement dû à la surface d’appui réduite dans l'arcade mandibulaire. Par
conséquent, les prothèses implanto-portées constituent un traitement plus
fiable pour les arcades édentées. En effet, la conférence de consensus de
McGill en 2002 a conclu que la PACSI mandibulaire supportée par deux
implants symphysaires est considérée comme le minimum thérapeutique
acceptable pour compenser l’édentement total mandibulaire et offre
d'excellents taux de survie à long terme. (58) (13,59)
La PACSI est une prothèse amovible complète conventionnelle qui recouvre
des implants jouant le rôle d’un complément de rétention.(61) En effet, avec
la PACSI, pour répondre au principe de la triade de Housset : la sustentation
et la stabilisation sont assurées par les tissus ostéo-fibro-muqueux alors que
la rétention est majorée par un système d’attachement relié aux implants. (21)
Le degré de cette rétention dépend de la conception, de la position et de
l'alignement des implants ainsi que du type de système d’attachement
choisi.(53) (54)

Page 39
 Discussion

Les implants peuvent être :

*soient déconnectés : c’est le cas des systèmes unitaires répandant au
principe de « bouton-pression » avec les attachements axiaux.
* soient connectés par une barre qui les solidarisent entre eux.(10)
 Les attachements axiaux :
Définition :
Ces attachements se présentent comme des liaisons mécaniques comprenant
une patrice (pièce) venant s’emboîter dans une matrice (pièce femelle). La
partie mâle est incluse généralement dans la base prothétique soit par
technique indirecte au laboratoire soit par technique directe au fauteuil. La
rétention est obtenue par emboîtement des pièces mâles et femelles.(1) (21)
Plusieurs types d’attachements axiaux sont disponibles. Ils se diffèrent par le
mode de rétention :
 Force de friction directe entre les parties mâles et femelles obtenus par
des lamelles métalliques activables (DALBO B®) ou par des attaches
en plastique (gaines de rétention) non activables. (LOCATOR®)
 Verrouillage entre une partie femelle constituée d’un boîtier
comportant un anneau en silicone et une partie mâle sphérique.
(O’RING®)
 Les systèmes à aimant : La rétention est assurée par un champ
magnétique. Ces systèmes sont délaissés. (1)
L’attachement boule :
C’est un attachement axial résilient autorisant une translation verticale et une
rotation distale. Il est constitué d’une partie femelle comportant un boîtier
avec un anneau synthétique et une partie mâle formé d’un pilier sphérique
vissée sur l’implant. La rétention se fait par verrouillage entre ces deux
parties. Les anneaux sont perçus comme étant consommables, car ils seront
remplacés dès que les signes d’usure et la perte de rétention se manifesteront.
(66) (57). (Fig.59)

Page 40
 Discussion

Figure 59: Exemple des composants d’un attachement boule (O’RING).(57)

L’attachement LOCATOR :
C’est un attachement axial cylindrique résilient. Il est composé d’un pilier
Locator (matrice) fixé au niveau de la connexion implantaire et d’un boitier
en titane inclus dans l’intrados prothétique où s’insèrent des gaines de
rétention (patrice). (fig. 60) Ces gaines de rétention sont des inserts en Nylon
avec différentes forces de rétention matérialisées par différentes couleurs et
choisies en fonction de l’angulation des implants. (1)
Ce type d’attachement a été utilisé dans le premier cas déjà décrit. Le
système d’attachement de la marque EQUATOR ASTRA ACQUA ® permet
de corriger jusqu'à 35° de divergence entre deux implants et présente 4 gaines
de rétention adaptées aux différentes situations cliniques : la gaine jaune
(avec la moindre rétention) a été choisie pour permettre une insertion et
désinsertion aisée à la patiente vue qu’elle manque de dextérité manuelle à
cause de la maladie de Parkinson.

Page 41
 Discussion

Figure 60: Différents composants de l’attachement Locator.(23)

Les avantages de l’attachement LOCATOR :

Ce système permet de :
 Choisir une rétention adaptée à la situation clinique grâce aux
différents inserts de rétention.
 Avoir une surface de rétention supérieure aux autres systèmes grâce à
la double rétention : interne et externe.
 Réduire le risque d’usure car l’auto-alignement évitera une insertion
incorrecte par le patient.
 Réduire le risque de perte de rétention grâce à la friction nylon-titane :
L’insert en nylon est en contact statique avec le pilier alors que la
capsule métallique qui l’englobe peut effectuer un mouvement de
rotation absorbant les contraintes.
 Garantir un faible encombrement dans les situations clinique ou
l’espace prothétique disponible est réduit.
 Supporter des divergences jusqu’à 40° entre deux implants.
Enfin, cet attachement est compatible avec plusieurs systèmes implantaires
avec un protocole de mise en place relativement simple pour le praticien ou
le prothésiste et un entretien facile pour le patient. (1)

Page 42
 Discussion

Comparaison entre l’attachement LOCATOR et l’attachement boule :

Malgré le succès historique de l’attachement boule pendant des décennies,
l'arrivée des attachements LOCATOR sur le marché des implants dentaires a
transformé l’attachement boule en un complément de rétention plus ancien.
(23) (66)
En se basant sur les résultats d’une revue systématique réalisée en 2023
comparant l’attachement LOCATOR à l’attachement axial boule, les
conclusions suivantes ont été retirées :
 L’attachement LOCATOR présente moins de complications
biomécaniques : il peut être utilisé avec un espace inter-occlusal réduit,
avec un faible risque de fracture. La perte de rétention a été moins
observée.
 L’attachement LOCATOR présente moins de complications
biologiques au niveau des tissus mous et du parodonte et moins de
perte osseuse marginale.
 Aucune différence significative n'a été notée entre ces deux systèmes
en ce qui concerne la satisfaction globale du patient à l'égard du
traitement.
 Les barres de conjonction
Les barres de conjonction sont utilisées pour solidariser les piliers et réduire
leur sollicitation lors des déplacements prothétiques. La taille et la forme des
barres sont dictées par l'espace disponible, la forme de la crête et le type de
prothèse .(23) La rétention se fait par des cavaliers (courts , longs, en métal
ou en matière plastique) qui se clippent sur le profil de la barre ou bien par
boutons pression. (1)
Il existe différents modèles de barres :
 La barre Acker Mann (sphérique).
 La barre Dolder (ovoïde ou en « U »).(fig.61)
 La barre de Hader (en trou de serrure).

Page 43
 Discussion

 La barre fraisée réalisée par fonderie, électroérosion ou CFAO. (fig.62)

.(36)

Figure 61: Barre solidarisant deux implants.(37) Figure 62: Barre fraisée usinée grâce à la CFAO
solidarisant 4 implants.(37)

 Les critères de choix du système d’attachement (61) (23) (1) (36)

(15)
• Arcade concernée : Les taux de survie des PACSI maxillaires sont
inférieur à ceux des PACSI mandibulaires. L’os maxillaire est un os
spongieux avec une corticale fine influençant l’ostéointégration.
Evitant l’échec, la solidarisation de 4 à 6 implants au maxillaire par
l’utilisation de barre de conjonction est recommandée. A la mandibule
le nombre d’implants est de 2 à 4, permettant le soutien d’attachements
axiaux ou de barre de conjonction.
• Forme de la crête : Le choix d’une barre de conjonction entre deux
implants sera indiqué si la crête est rectiligne. Si la crête est curviligne
la prothèse débordera sur le territoire lingual entraînant une gêne
fonctionnelle importante d’où on préfère utiliser des attachements
axiaux ou des barres de conjonction segmentées. De même pour les
crêtes arrondies ou ogivales.
• Espace prothétique disponible : Les barres de conjonction
nécessitent un espace inter-crête important (10mm) contrairement aux

Page 44
 Discussion

attachements axiaux (6 à 8mm). Le système Locator est l’un des

systèmes de rétention les moins volumineux.
• Parallélisme implantaire : Le manque de parallélisme des implants
peut être compensé par une barre de conjonction ou des attachements
axiaux à rattrapage d’angulation. Les forces parasites conséquentes de
ce manque de parallélisme sont à l’origine d’usure des systèmes
d’attachements voire même une perte d’ostéointégration.
• Résorption et qualité osseuse : L’augmentation du nombre d’implants
et leur solidarisation par une barre de conjonction sont recommandées
en cas d’un support osseux défavorable.
• Distance inter-implantaire : Pour la conception d’une barre de
conjonction, la distance maximale entre deux implants est de 15 mm
pour éviter la déformation de la barre. On préfère les attachements
axiaux au lieu des barre en cantilever qui sont contre-indiquées.
• Coût du traitement : Le coût des attachements axiaux est
relativement plus faible que celui des composants nécessaires à la
réalisation d’une barre de conjonction.
• Mise en charge des implants : L’indication de barre de conjonction
s’impose en cas de mise en charge immédiate des implants pour
assurer la stabilité primaire.
1-1-2- La prothèse amovible complète supra-implantaire
avec couronnes télescopiques
La rétention de la prothèse est assurée par friction. Le système télescopique
est composé des couronnes secondaires solidaires à l’intrados prothétique.
(fig.63) Ces dernières s’encastrent sur des couronnes primaires (piliers
implantaires) (fig.64). Les couronnes primaires se classent selon leurs formes
et l’orientation des leurs parois : On distingue les couronnes résilientes,
cylindriques ou coniques (24)

Page 45
 Discussion

Les résultats d’une étude de suivi clinique et radiologique pendant 10 ans

montrent que les couronnes télescopiques résilientes avec deux implants
symphysaires semblent être une modalité de traitement efficace à long terme
pour les mandibules édentées et sévèrement résorbées. (26)

Figure 63: Intrados prothétique avec les Figure 64: Couronees primaires (pilers
couronnes secondaires (29) implantaires)(29)

1-2- Solution amovo-inamovible

La prothèse amovible complète supra-implantaire avec barre/contre
barre ou prothèse transvissée inamovo-amovible ou « bridge
amovible » :
Elle est constituée d’une barre fraisée transvissée sur des implants et d’une
contre barre faisant partie de l’intrados prothétique. La partie amovible est
maintenue par friction : l’emboitement de la prothèse sur la barre se fait grâce
à des « boutons pressions » assurant la rétention. On retrouve au niveau de
l’extrados prothétique des taquets pour la fixation. (fig.65) La prothèse est
amovible mais le système comporte une certaine rigidité qui le rapproche de
la prothèse fixée. (6)
Malgré un taux d’échec important ; si le choix d’une prothèse supra-
implantaire amovible au maxillaire est retenu, la réalisation d’une barre
rigide (type barre/contre-barre) sur un minimum de quatre implants non

Page 46
 Discussion

alignés est préconisée. Cette conception permet de minimiser les contraintes

biomécaniques défavorables. (39)

Figure 65: Prothèse mandibulaire transvissée inamovo-amovible supportée par 6 implants : de

gauche à droite : barre essayée en bouche, intrados prothétique montrant la contre barre et les
taquets de fixation ( flèche jaune ) prothèse en bouche (36)

1-3- Solution fixe

1-3-1- Le Bridge complet implanto-porté
Le bridge complet implanto-porté correspond à la solution qui se rapproche
le plus de l’anatomie naturelle. La hauteur des dents prothétiques seulement
assure le rétablissement de la fonction et de l’esthétique sans recours à la
fausse gencive. La structure prothétique peut être scellée ou transvissée sur
des piliers implantaires. (Fig.66) Ce type de prothèse a été choisi dans le 3
ème cas clinique vu que l’espace prothétique disponible a été réduit et pour
répandre aux exigences de la patiente qui souhaitait une solution fixe.
Idéalement, au maxillaire, la prothèse est sectionnée en quatre bridges à 3
éléments avec un implant support à chaque extrémité du bridge. Cette
méthode requiert 8 implants et peut supporter 12 dents prothétiques. A la
mandibule, on considère généralement que 4 à 6 implants sont suffisants pour
cette forme de reconstruction, la différence de nombre d'implants étant due à
la répartition des implants et à la densité osseuse. (51).

Page 47
 Discussion

Figure 66: Bridge complet implanto-porté(69)

1-3-2- Le bridge de Brånemark ou bridge «sur pilotis»

L’appellation « sur pilotis » provient du fait que la prothèse ne touche pas la
crête édentée. C’est une prothèse transvissée sur 4 ou 6 implants.
(fig.67)C’est le type BRÂNEMARK, qui présente le plus de recul clinique
(30 ans) (67) (44).

Figure 67: Bridge sur pilotis (67)

1-3-3- La prothèse hybride transvissée sur des implants

La prothèse hybride se situe entre le bridge complet implanto-porté et le
bridge sur pilotis. Elle se distingue par une structure intermédiaire permettant
de rattraper la non-correspondance entre les émergences des piliers
implantaires et les dents prothétiques. Elle comprend une armature
transvissée sur des piliers implantaires sur laquelle est scellée une contre
armature.
La contre armature peut être divisée en plusieurs éléments (fig.68) dans le but
de répandre aux impératifs esthétiques et biomécaniques. Elle comprend des
dents et de la fausse gencive. (37) (25) (66) (48) On peut aussi concevoir

Page 48
 Discussion

une armature métallique sur laquelle on va monter des dents prothétiques

comme il a été illustré dans le 2 ème cas clinique.(fig.69)

Figure 68: Prothèse hybride avec une contre partie divisée en 3 contres-armatures(32)

Figure 69: Prothèse hybride maxillaire transvissée assemblée sur 6 implants : (a) armature en titane
usinée grâce à la CFAO. (b) montage des dents prothétiques.(c)rendu esthétique final .(37)

1-4- Nombre et répartition des implants selon le

type de la restauration supra-implantaire de
l’édenté complet
1-4-1- Pour une restauration amovible
 Au maxillaire
Les résultats d’une étude rétrospective en 2009 soutiennent le concept de
traitement par PACSI au maxillaire à condition de poser au minimum 4
implants non alignées et les solidarisés par une barre. (52). (Fig 70-71)Les
données sur les concepts minimaux avec un nombre d’implants inférieur à 4
dans le maxillaire sont rares et ont montré des résultats nettement moins
bons.(28)

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 Discussion

Figure 70: Illustration graphique : Distribution des implants en cas d’une PACSI maxillaire : 2
implants antérieurs ( rapprochés pour pouvoir positionner la barre) et 2 implants postérieurs .(37)

A B
Figure 71: PACSI maxillaire avec 4 implants non alignés solidarisés par une barre : A : barre essayée
en bouche. B : intrados prothétiques avec les cavaliers (32)

 A la mandibule
La mise en place de deux implants pour une prothèse amovible à la
mandibule donne des résultats favorables. Cependant, il faut noter que quatre
implants ont révélé des résultats légèrement meilleurs. Le nombre d’implants
dépend de la forme de l’arcade.(fig 72) (28)

Figure 72: Illustrations graphiques : selon la forme de l’arcade mandibulaire (en V ou rectangulaire)
un nombre de 3 ou 4 implants est suggéré. Les segments de la barre doivent avoir une longueur de
15 mm.(37)

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 Discussion

1-4-2- Pour une reconstruction fixe

 Au maxillaire
La mise en place de six implants ou plus au niveau du maxillaire donne des
résultats favorables (fig.73). Si on considère le concept "all-on-4" pour le
maxillaire, l’étude de Crespi et al. en 2012 révèle des résultats satisfaisants
avec une preuve acceptable. (28)

Figure 73: Illustrations graphiques : Distribution de 6-8 implants et possibilités de segmentation de

l’armature métallique.(37)

 A la mandibule
L'utilisation de 4 à 6 implants est une option de traitement bien documentée
donnant des résultats satisfaisants. (55,27).
En outre, quatre implants avec une prothèse amovible ont eu un meilleur
résultat que quatre implants avec une prothèse fixe à la mandibule.(28)
2- Critères décisionnels de la restauration supra-
supra-
implantaire de l’édenté complet
La réussite d'un traitement prothétique supra-implantaire repose sur une
planification raisonnée et complète fondée sur un ensemble de critères.

Page 51
 Discussion

2-1- Le degré de résorption

2-1-1- Évaluation de la quantité et de la qualité de l’os
résiduel
Un support osseux favorable assure la réussite du traitement implantaire mais
le praticien est souvent confronté à des situations cliniques où la qualité et la
quantité de l’os sont affectés. (fig.74)
En effet, chez l’édenté complet, des phénomènes de résorption se produisent
suite à la perte des dents. Cette résorption post-extractionnelle peut atteindre
50 % du volume osseux total après un an. La résorption est centripète au
maxillaire et centrifuge à la mandibule (à l’exception de la région antérieure
incisive).(56)

Figure 74: Volume de perte des tissus durs et mous suite à l’édentation complète des arcades. (68)

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 Discussion

Plusieurs classifications ont été proposées pour évaluer l’état des crêtes
édentées recevant les futurs sites implantaires et les prothèses supra-
implantaires.
En se référant au volume osseux disponible, Cawood et Howell ont proposé
une classification physiopathologique composée de six stades décrivant la
résorption alvéolaire des crêtes édentées :
 Classe I : denté.
 Classe II : post- extraction.
 Classe III : crête arrondie : hauteur et largeur suffisantes.
 Classe IV : crête en lame de couteau : hauteur suffisante, largeur
insuffisante.
 Classe V : crête plate : hauteur et largeur insuffisantes.
 Classe VI : crête concave (avec perte de l’os basal).(56) (fig.75)

Figure 75: Les stades de la résorption osseuse selon Cawood et Howell(56)

La classification de Lekholm et Zarb datant depuis 1985 est basée sur la

densité osseuse et la distribution entre tissu osseux cortical et spongieux pour
différencier la qualité d’os des sites à implanter. Cette classification oriente le
choix du type des implants utilisés ainsi que le protocole de préparation du
site implantaire (forage) afin d’obtenir une stabilité primaire suffisante dont
la pérennité du traitement implantaire en dépend. (59)

Page 53
 Discussion

On distingue :
 L’os de type I : os dense composé en totalité d’os compact.
 L’os de type II : couche épaisse d’os compacte qui entoure un noyau
d’os spongieux.
 L’os de type III : fine couche d’os compact qui entoure un noyau d’os
spongieux : la partie spongieuse est à trabéculations denses offrant une
bonne résistance.
 L’os de type IV : fine couche d’os compact qui entoure un noyau d’os
spongieux : la partie spongieuse prépondérante est de faible densité
causant une faible résistance. (Fig.76) (56)

Figure 76: Répartition des différents types des os au maxillaire et à la mandibule (70)

Ces auteurs ont décrit aussi 5 stades de résorption en se basant sur le volume
osseux :
 Classe A : la plus grande partie de la crête alvéolaire est présente « os
sans résorption »
 Classe B : résorption modérée de la crête alvéolaire.
 Classe C : résorption importante de la crête alvéolaire.

Page 54
 Discussion

 Classe D : début de résorption de l’os basal.

 Classe E : résorption extrême de l’os basal. (fig.77)

Figure 77: Classification de la résorption osseuse selon Zarb et Lekholm (19)

Si les chirurgies osseuses lourdes sont refusées, il est essentiel d'optimiser

l'utilisation des volumes osseux résiduels afin de garantir le succès du
traitement implantaire sans greffe de l'édenté total.(43)
Plus que la résorption des crêtes totalement édentées est avancée, plus serait
rationnel d’opter à des restaurations prothétiques exploitant
préférentiellement le prémaxillaire et la symphyse mandibulaire. C’est la
quantité d’os disponible dans ces zones qui guide le choix vers le type des
implants utilisés, leurs positions et la technique chirurgicale adoptée, ainsi
que la restauration implantaire indiquée.
2-1-2- Evaluation de l’espace prothétique disponible
(EPD)
Le patient peut présenter différents types d'atrophie. La quantification du
degré de perte des tissus est un point clé, la résorption peut se produire
verticalement, horizontalement, ou les deux, ce qui est difficile à reconnaître.
L’évaluation de l’EPD permet de quantifier le degré de résorption verticale.

Page 55
 Discussion

L'espace de restauration disponible est mesuré du col de l'implant jusqu'au

bord incisif dans la région antérieure et au plan occlusal dans la région
postérieure et c'est cet espace qui déterminera le choix de la prothèse.(62)
Les auteurs ont classé cet espace en 4 catégories : (fig.78)
 D1 : minimal (10-12 mm).
 D2 : modéré (12-15 mm).
 D3 : modéré (15-18 mm).
 D4 : excessif ( >18mm). (44)

Figure 78: Espace disponible entre le col de l’implant et le bord incisif ou le plan occlusal des futurs
dents prothétiques (62)

Le choix du type de prothèse et du matériau de restauration final dépend de

l'espace disponible. (Tableau 2) (62)
Si l'espace disponible est relativement limité, un bridge complet implanto-
porté s’avère le traitement le plus approprié. Par contre si l'espace entre la
crête et l'arcade opposée est augmenté, la prothèse doit remplacer les tissus
mous ainsi que les dents d’où le recours à une fausse gencive .(30)
De même, la réussite technique des matériaux prothétiques dépend de
certaines exigences minimales en matière d'espace qui doivent être
respectées. Si les matériaux prothétiques sont utilisés dans des sections plus
fines, il y aura plus d’échecs liés à la fracture de la prothèse. (62)

Page 56
 Discussion

Tableau 1: Alternatives prothétiques selon l’espace prothétique disponible. (62)

Distance inter-crête
(Plateforme de l’implant
/crête jusqu’à la dentition opposée) Type des prothèses
1 10-12mm Solution fixe
Bridge complet implanto-porté (céramo-métallique
/céramo-céramique : zircone monolithique ou zircone stratifiée)

Solution amovible contre-indiquée

2 12-15mm Solution fixe

Bridge complet implanto-porté (céramo-métallique /
céramo-céramique zircone monolithique ou zircone stratifiée)
Avec une fausse gencive

Solution amovible
PACSI avec attachements de type LOCATOR
ou des couronnes télescopiques
Les barres sont contre indiquées.

3 15-18 mm Solution fixe

armature métallique et montage des dents en
résine acrylique
armature bio-HPP (Biocompatible High Performance Polymer )
et montage des dents en résine composite
Armature fraisée et vissée sur laquelle
sont scellés des couronnes ou des bridges de
petite étendue
Solution amovible
PACSI avec des attachements Locator ou boule ou
couronnes télescopiques ou barre fraisée à profil
bas

4 >18 mm Solution fixe Contre-indiquée

Solution amovible
PACSI avec une barre fraisée ou coulée ou
couronnes télescopiques

La notion d’espace prothétique disponible s’applique également au choix du

complément de rétention des PACSI : La réalisation d’une barre de
conjonction nécessite un espace prothétique plus important que pour les
attachements axiaux. (60)

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 Discussion

Tableau 2: L’espace recommandé pour les différents types des systèmes d’attachement. (47)

Espace recommandé Prothèse conventionnelle Locator Boule Barre fraisée Barre et cavaliers
clipsés
La résine acrylique >2-3mm >3mm >3mm >3mm >3mm
Le Pilier implantaire - 1,5 mm >3.7 mm >5mm +2mm Dolder : > 3-5mm +
De clairance >2mm de clairance
gingivale gingivale
Hader : >4.5mm+2mm
de clairance gingivale
L’élément rétentif (sous - 3,2 mm >2,4 mm - Dolder : >3-4 mm
prothétique) Hader : >2,5 mm
Espace occlusal requis >3mm >8-9 mm + 1 >9 mm + 1 mm >10mm >12mm + 1mm en cas de
mm en cas de +1mm en cas bruxisme
En cas de bruxisme de bruxisme
bruxisme
Largeur vestibulo-linguale >3mm 10 mm 10 mm - 11mm
requise
Largeur vestibulaire et - 3mm 4 mm - 4mm
linguale requise à partir du
centre du vis de l'implant

Page 58
 Discussion

2-2-Exigences esthétiques
Le traitement du maxillaire édenté pose un certain nombre de problèmes
compliqués par le fait que la perte de dents et d'os affecte l’harmonie du
visage. Les attentes concernant l'esthétique de la prothèse définitive peuvent
être élevées. (5)
Les patients édentés peuvent présenter un volume d'os alvéolaire quasi intact
et n'avoir que des couronnes cliniques manquantes ou présenter une
résorption de l'os alvéolaire et une perte de tissus mous nécessitant le recours
à une fausse gencive pour palier à ce défaut .(5)
 Défaut du support osseux au maxillaire et répercussions sur
l’esthétique :
Au maxillaire, dans les cas de stade A ou B de résorption osseuse de Zarb et
Lekholm. (fig.77) le volume osseux existant ne compromet pas le résultat
esthétique final. Par contre, à partir du stade C, il faut faire un choix entre des
dents plus longues ou le recours à la fausse gencive prothétique ou des
greffes osseuses pour répondre à l’impératif esthétique. (49) Selon le degré
de résorption osseuse, un type de réhabilitation prothétique sera suggérée :
 Faible résorption osseuse : prothèse fixe qui ne contient pas de fausse
gencive (vissée ou scellée).
 Résorption moyenne : Prothèse fixe avec fausse gencive (vissée ou
scellée)
 Une importante perte osseuse : une prothèse amovible (overdenture)
sur une barre.(31) (fig.79)

Page 59
 Discussion

Figure 79:Propositions de réhabilitation prothétique en fonction du défaut du support osseux pour

rétablir l’esthétique. (31)

 Paramètres esthétiques influençant le choix décisionnel de la

prothèse supra-implantaire :
• Ligne du sourire :
Elle correspond à la position du bord du vermillon de la lèvre supérieure par
rapport à la partie visible des dents et de la gencive. Le degré de visibilité de
la crête résiduelle est évalué au moment du sourire maximal sans aucun
écarteur. (5)
Tjan et al. ont établi une classification du sourire en fonction de l’importance
de la visibilité des dents et des tissus gingivaux :
 La ligne du sourire basse : l’exposition de moins de 75 % des dents
antérieures.
 La ligne du sourire moyenne : les mouvements des lèvres découvrent
entre 75 et 100 % des dents antérieures et les papilles gingivales
interproximales.
 La ligne du sourire haute : le sourire découvre entièrement les dents
antérieures et une bande de gencive. (62)
Des études récentes ont distingué un quatrième type de sourire : le « sourire
gingival » défini comme une exposition totale des dents antérieures ainsi
qu'une exposition de plus de 3 à 4 mm de tissus gingivaux. (fig.80) .(8)

Page 60
 Discussion

Toute réhabilitation complète intéressant le maxillaire doit prendre en

considération le rapport de la ligne de sourire avec l’apparition de cette
prothèse.

Figure 80: Différents types de ligne de sourire. (18)

• Ligne de transition :
C’est une ligne imaginaire qui marque la frontière entre la crête résiduelle et
la partie la plus apicale de la future prothèse. (40)
Le rendu esthétique final est dépendant de la position de la ligne de transition
par rapport à la ligne de sourire.
Si le patient a une ligne de sourire basse qui ne permet pas la visibilité de la
crête, la transition entre la prothèse et les tissus mous résiduels n'implique pas
de risque esthétique. Un bridge complet implanto-porté trouve alors son
intérêt. (fig 81 et 83) . En revanche, si la ligne du sourire est haute et que la
crête résiduelle est visible, le compromis esthétique sera élevé, il faudra
remplacer les tissus perdus en plus des dents. On peut choisir entre une
prothèse implanto-portée fixée avec une fausse gencive ou une prothèse
supra-implantaire amovible (fig.82 et 84). Le remplacement des éléments
dento-osseux perdus se réalise en ayant recours à la fausse gencive

Page 61
 Discussion

prothétique qui va garantir un alignement des collets, des papilles

interdentaires esthétiques et des proportions dentaires convenables. (30) (40)

Figure 81:Ligne de transition (en vert) apicale par rapport à la ligne de sourire (en rouge) : résultat
esthétique. (68)

Figure 82:Ligne de transition (en vert) coronaire par rapport à la ligne de sourire (en rouge) : résultat
inesthétique.(68)

Figure 83: Bridge implanto-porté sans fausse Figure 84: Bridge sur pilotis avec fausse
gencive.(4) gencive.(4)

Page 62
 Discussion

• La position du bord incisif :

Il est essentiel de déterminer l'emplacement idéal de ce bord sur le visage car
il contribue à déterminer l'esthétique, le plan occlusal et la dimension
verticale d’occlusion. Sa position idéale est déterminée par l'esthétique et la
phonétique. Il est conventionnellement établi que le plan d’occlusion pour
l’édenté complet, parallèle au plan bi pupillaire au niveau antérieur, se situe à
2mm en dessous du bord inférieur de la lèvre supérieure. (40)
• Position du bord cervical et position des incisives par rapport à la
crête :
Une fois que la position du bord incisif maxillaire a été déterminée, la
longueur des incisives peut être établie à l'aide des proportions dentaires
standards, des moulages dentaires antérieurs du patient ou de photographies
acceptables sur le plan esthétique. (40) (9)
La hauteur et la largeur des dents prothétiques doivent être basées sur des
proportions dentaires esthétiques et non sur l'emplacement de la crête
résiduelle antérieure du patient. S'il existe un espace supplémentaire entre le
collet des dents prothétiques esthétiquement déterminé et la crête, il doit être
comblé avec un matériau prothétique esthétique simulant les tissus
gingivaux : La fausse gencive.(40) (9)
• Le soutien labial :
Les positions statiques et dynamiques de la lèvre supérieure et sa tonicité sont
des facteurs déterminants dans la prise de décision concernant le type de
prothèse et l'esthétique qui en résulte. La dentition et le volume osseux du
prémaxillaire assurent le soutien de la lèvre supérieure (15). (fig.85)
Mais la perception du soutien labial dépend de plusieurs variables : quantité
de résorption de l'os alvéolaire ,l’épaisseur des lèvres qui varie en fonction de
l'âge , du sexe et de la race , la longueur du nez, la morphologie de la partie
cartilagineuse du bas du nez, la cloison nasale , l'épine nasale antérieure, la

Page 63
 Discussion

pointe du nez , l'angle naso-labial , la projection du menton et la pilosité

faciale(la moustache et la barbe chez les hommes).(8)

Figure 85:Rétablissement du soutien labial (A) / perte du soutien labial. (30)

Si le patient n'a pas besoin d'un soutien labial, une prothèse fixe est indiquée ;
cependant, si un soutien labial est nécessaire, une prothèse amovible est
privilégiée .(30)
L’approbation du soutien labial par le patient est cruciale au stade du
diagnostic car les patients qui présentent une résorption sévère et insatisfaits
de leur apparence peuvent reconsidérer l'option d'une prothèse amovible
implanto-portée vu que l’épaisseur du rebord labial antérieur peut mieux
répondre à leurs besoins esthétiques. Fig (86 ) . (8)

Figure 86:Prothèse totale supra-implantaire amovible avec un rebord labial antérieur étendu pour
soutenir la lèvre (4)

Page 64
 Discussion

Cependant si le patient va bénéficier d’une restauration implanto-porté fixe

au maxillaire édenté, il faut analyser un ensemble des éléments (la ligne de
sourire, la ligne de transition entre la crête résiduelle et la prothèse, le soutien
labial, la position des bords incisifs et des collets des dents, les proportions
des dents prothétiques) pour répandre à l’impératif esthétique de la future
prothése. Une étude menée en 2010 par Bidra et al. a évoqué que les patients
ont été classés en 4 groupes dans le but d’identifier la nécessité ou non d’une
fausse gencive et du soutien labial : L'une des différences majeures entre les
classes est l'espace prothétique disponible qui diminue progressivement de la
classe I à la classe IV. Le patient de classe IV se distingue en étant le seul à
présenter une ligne de sourire haute ou un sourire "gingival", exposant une
grande partie de la crête résiduelle. (9)
Le tableau 3 et le diagramme expliquent en détails les conclusions émises.

Page 65
 Discussion

Tableau 3: Diagnostic des éléments impliqués dans la classification de Bidra et al.(9)

Classification des Perte des tissus Position des dents Position de la ligne Besoin de fausse gencive
patients antérieures par de sourire par
rapport à la crête rapport à la
antérosupérieure jonction prothèse-
crête résiduelle
I Sévère à modérée Inferieure et antérieure Incisale La fausse gencive assure
le soutien labial et des
proportions correctes des
dents
II Modérée Inferieure Insicale La fausse gencive assure
des proportions correctes
des dents seulement
II Minimale ou absente Sur la crête directement Insicale Non recommandée
IV Il existe un excès des Intervention chirurgicale Apicale Dépend de la nouvelle
tissus nécessaire classe après intervention

Page 66
 Discussion

Figure 87: Méthode de classification esthétique des patients édentés pour une réhabilitation avec une
prothèse fixe au maxillaire. (8) (9)

2-3- Rapport inter crête

Partant du principe que les forces subies par un implant doivent être au
maximum possible orientées selon son axe, il semble essentiel donc de
déterminer la classe squelettique (fig.88) , surtout lorsqu'il y a une résorption

Page 67
 Discussion

importante qui conditionne le placement tridimensionnel des implants sur

l'ensemble de l'arcade. (49)

Figure 88: Différents rapports inter-crêtes chez l’édenté complet . (41)

 Si une classe de « NORMOCCLUSION » est présente, l'option

thérapeutique est déterminée en fonction du volume osseux résiduel. (49)
 La classe de « MESIOCCLUSION» correspond à la position très
antérieure du maxillaire par rapport à la mandibule.
Il est extrêmement complexe de réaliser une angulation palatine des implants
maxillaires antérieurs et une angulation vestibulaire des implants
mandibulaires. Elle peut provoquer une diminution de la stabilité des lèvres
et/ou une modification significative de l'apparence faciale qui peut être
difficilement tolérée par le patient. Il est nécessaire d'envisager une
compensation prothétique pour le décalage des bases.
Au maxillaire, une différence significative entre les bases osseuses est une
importante contre-indication à l'utilisation d'une prothèse fixée supra-
implantaire. Dans ces conditions défavorables, une réhabilitation implanto-
prothétique fixée se manifestera par l'apparition d'un surplomb horizontal,
d'un guide antérieur inefficace, d'une phonation perturbée et des surcontours
de la morphologie dentaire afin de garantir une esthétique minimale.(16)

Page 68
 Discussion

A la mandibule lorsqu’il y a un décalage significatif, un bridge complet

implanto-porté entraînera une béance antérieure. La présence d'un décalage
modéré peut être compensée par une angulation plus antérieure des implants
symphysaires.(49)
 La classe de « DISTOCCLUSION »: se réfère à la position postérieure du
maxillaire par rapport à la mandibule.
Au niveau du maxillaire en cas de volume osseux favorable, une angulation
plus vestibulaire des implants et un dessin prothétique adéquat permettent de
réduire, voire de rectifier, le décalage squelettique.
À la mandibule, lorsqu'il y a un volume osseux important une angulation
linguale des implants et un dessin prothétique approprié peuvent réduire,
voire rectifier, le décalage squelettique.
Lorsque le volume osseux est réduit, il est déconseillé d'utiliser une prothèse
implantaire fixée au maxillaire ainsi qu’à la mandibule. (49)
Ainsi, les PACSI peuvent être utiles pour les patients présentant des rapports
de bases osseuses en décalage mésial ou distal excessif. Tandis que le bridge
« sur pilotis » ou la prothèse implanto-portée fixe ne sont conseillés que pour
les cas de classe de NORMO ou MESIOCLUSION. En ce qui concerne le
bridge implanto-porté complet, il n'est recommandé qu'en cas de rapport
inter-crête favorable.(16)

2-4-Arcade antagoniste
La denture naturelle ou le type de prothèse présent dans l’arcade opposée
aura un impact sur le choix de la réhabilitation supra-implantaire.
En se référant à certaine hypothèse, lorsque l'arcade antagoniste est dentée ou
équipée d'une prothèse implanto-portée fixe et qu'il existe un risque d'activité
para-fonctionnelle (bruxisme nocturne) , on recommande l'utilisation d'une
PACSI car elle peut être retirée pendant la nuit.(20)

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 Discussion

Dans ce propos, une revue systématique de la littérature effectuée en 2010

pour étudier l'impact des dents naturelles restantes dans l’arcade antagoniste
sur la survie implantaire et le succès des traitements amovibles implanto-
portés (PACSI) au maxillaire et à la mandibule a conclu que la présence de
dents dans l’arcade antagoniste ne présente aucun risque pour la réussite des
PACSI mandibulaires alors que si la PACSI est maxillaire, la présence des
dents opposées peut constituer un facteur de risque mais elle n'est pas
certainement une contre-indication.(45)
Carayon et al. ont évoqué que la prothèse amovible complète supra-
implantaire maxillaire peut être indiquée si l’arcade antagoniste comprend
soit des dents naturelles, soit une prothèse fixée dento-portée ou implanto-
portée, soit une prothèse amovible supra-implantaire. Cette thérapeutique est
contre-indiquée si l'antagoniste est une prothèse amovible conventionnelle
car on noterait une accélération de la résorption osseuse et une instabilité
prothétique parfois avec des fractures.(12)

2-5- Situation de santé

Pour les patients âgés (50 ans et plus) qui peuvent manquer de dextérité et/ou
avoir une vision limitée, les patients souffrant de maladies systémiques à
répercussions manuelle et rhumatologiques, ainsi que pour les patients ayant
une mauvaise hygiène buccale, il est possible que les prothèses amovibles
supra-implantaires soient préférables car elles peuvent être retirées et donc
plus faciles à nettoyer. Cette capacité à retirer facilement la prothèse
constitue également une option plus favorable pour les personnes ayant des
défauts maxillo-faciaux acquis ou congénitaux, car elle peut être facilement
retirée par le médecin traitant (l’oncologiste)lors des consultations médicales
ou en cas de complications.(20)

Page 70
 Discussion

2-6- Cout et moyens financiers

L’accès aux soins dentaires est principalement entravé par les coûts. Les
systèmes d'assurance ont un impact positif sur les attitudes et la motivation
des patients à bénéficier des soins dentaires.(33)
Durant une période de 15 ans, Attard et al. ont réalisé une étude économique
des prothèses fixes et des prothèses amovibles. D'après leurs résultats, ils ont
constaté que les frais de traitement étaient nettement plus élevés pour le
groupe des prothèses fixes même en prenant en considération les résultats à
long terme. En règle générale, il faut davantage d'implants pour soutenir des
prosthèses fixes que pour maintenir une prothèse amovible donc la
réhabilitation fixe peut être plus couteuse qu’une réhabilitation amovible.
(38,20).

2-7- Préférences du patient

La préférence du patient joue un rôle crucial dans la planification des
traitements supra-implantaires. Ces préférences découlent de facteurs
subjectifs, socioéconomiques et culturels tels que les perceptions
personnelles, les expériences passées, les attitudes et les convictions
concernant les traitements prothétiques et, dans certains cas, peut simplement
être une décision personnelle. Il convient de souligner que la préférence du
patient peut être potentiellement liée au statut social et financier (33).

2-8-Compétences techniques et cliniques du

médecin dentiste et du technicien de laboratoire
dentaire
Sur le plan clinique , la réhabilitation globale en prothèse fixée est complexe
à plusieurs niveaux : la complexité des méthodes de réalisation
(enregistrement des rapports d'occlusion, précision de l'empreinte sur de
nombreuses préparations et piliers implantaires) et l'obtention d'une stabilité

Page 71
 Discussion

fonctionnelle durable avec un résultat esthétique satisfaisant pour le

patient.(7)
Sur le plan technique, malgré les progrès de la fonderie, la chaîne prothétique
conventionnelle comporte une accumulation d’imprécisions, due à la nature
des matériaux mis en œuvre et à leur manipulation : des risques d’erreurs liés
à la mise en revêtement, le risque de déformation de l’élément métallique et
de la non homogénéité du métal.
Pour des prothèses fixes implanto-portés (hybrides) il est beaucoup plus aisé
d'obtenir et de reproduire la passivité des armatures par CFAO et garantir la
qualité du résultat que par des techniques de coulées traditionnelles.
L’usinage est la technique de référence et l’utilisation de l’usinage par
soustraction et des techniques informatiques de modélisation assurent que
le matériau ne subit aucune modification structurelle. Les suprastructures
implantaires sont fabriquées aussi grâce à la CFAO avec des pièces
prothétiques les plus précises. Mais le recours à la technique CFAO exige la
compétence des prothésistes et des praticiens ainsi que des laboratoires de
prothèse dentaire et des cabinets équipées d’un matériel numérique
sophistiqué. (34)
Donc la réalisation clinique et technique des prothèses amovibles implanto-
portées est plus simple que celle des prothèses implanto portées fixes (20)

Page 72
 Discussion

Critères décisionnels de la restauration supra-implantaire de l’édenté complet

Critères déterminants Critères négociables

Espace prothétique disponible (Degré de résorption) *Les préférences du patient

*Important : PACSI. *Coût et moyens financiers
*Moyen : Prothèse fixe implanto-portée : hybride ou bridge
*Etat de santé générale
sur pilotis.
*Compétences cliniques et
*Faible : Bridge complet implanto-porté.
techniques du médecin dentiste
Rapport inter-crête
et du technicien de laboratoire.
*Distocclusion : PACSI
*Mésiocclusion : PACSI/ Prothèse fixe implanto-portée :
hybride ou bridge sur pilotis.
*Normocclusion : PACSI / Prothèse fixe implanto-portée :
hybride ou bridge sur pilotis ou bridge complet implanto-
porté.
Exigences esthétiques
Besoin du soutien labial : Oui  PACSI
Non  prothèse fixe implanto-
portée
Ligne de sourire :
*Basse : Bridge complet implanto-porté.
*Moyenne et haute : prothèse fixe avec fausse gencive -
PACSI
Arcade antagoniste
Selon le gradient de charge fonctionnelle occlusale

Figure 89: Les critères décisionnels de choix de la réhabilitation prothétique chez l’édenté complet.

3- Le bilan préopératoire de la réhabilitation supra-

supra-
implantaire de l’édenté complet
La réussite de la réhabilitation prothétique implanto-portée repose sur un
bilan préopératoire bien mené regroupant plusieurs éléments dont on
détaillera les points les plus importants :

Page 73
 Discussion

3-1- Les photographies du patient

Il est recommandé de faire des photographies exo buccales et endo buccales
avant le traitement afin d’enregistrer les caractéristiques esthétiques du
patient et de réaliser des comparaisons durant les différentes phases
thérapeutiques.(40)

3-2- L’examen de l’ouverture buccale et de

l’articulation temporo-mandibulaire (ATM)
Les pathologies des ATM doivent être diagnostiquées et l’évaluation de
l’ouverture buccale est indispensable dès la phase d’étude préopératoire car la
mise en place des implants dans les secteurs postérieurs nécessite une
ouverture buccale minimale de 4 à 6 mm. Cette valeur peut être supérieure en
cas d’utilisation des implants angulés et le recours à la chirurgie guidée ou
dynamique.(40)

3-3- Le montage sur articulateur

Il est impératif de réaliser un enregistrement de l’occlusion en phase d’étude.
Les modèles d’étude issues des empreintes, montés sur articulateur,
permettent l’analyse de la situation initiale, de l’espace prothétique
disponible, du rapport inter-arcades et des paramètres occlusaux.

3-4-L’évaluation de l’espace sous prothétique

disponible
Dans les cas des PACSI il faut évaluer l’espace prothétique disponible par
des clés siliconées pour permettre la superposition des différents composants
des attachements axiaux. (Fig .90) L’espace sera différent en fonction du type
d’attachement prévu et qui est spécifique à chaque fabricant. (47)

Page 74
 Discussion

Figure 90: Une clé siliconée sectionnée qui sert à mesurer l'espace autour de chaque Locator.(47)

3-5- L’évaluation des paramètres esthétiques

Pour analyser l’aspect esthétique de la prothèse pendant la phase
préopératoire, un duplicata en résine transparente du projet prothétique
(fig.91) peut être réalisé et testé en bouche. (42).

Figure 91: Duplicata de la prothèse (40)

Les papilles du duplicata seront marquées en noir avant que le duplicata soit
placé en bouche pour évaluer l’aspect esthétique (fig 92 et 93).(42)

Page 75
 Discussion

Figure 92: Les papilles marquées en noir pour Figure 93: Vue frontale avec le duplicata en
évaluer la position de la ligne de sourire. (42). bouche : les papilles sont visibles. (42).

Le rebord labial du duplicata sera retiré au-dessus des dents antérieures pour
déterminer la nécessité du soutien labial sans l'avantage de ce rebord.(fig.94
et 95) (42).

Figure 94: Rebord antérieur de la prothèse Figure 95: Vue de profil avec le duplicata en
supprimé pour l’analyse du soutien labial. (42). bouche :le soutien labial est assuré par les dents
seulement. (42)

Cette méthode permet de visualiser de façon efficace le niveau de la

« gencive » par rapport au collet des futurs dents prothétiques, l’influence de
la ligne de transition sur l’esthétique , visualiser le soutien labial et avoir une
idée sur l’aspect global du sourire et le rendu esthétique de la future prothèse.
(42)

3-6-La planification prothético-implantaire

Pendant la phase de planification de la chirurgie implantaire, le type de la
restauration finale, la conception de la prothèse et la disponibilité de l’os et sa

Page 76
 Discussion

densité dictent l’emplacement idéal, le nombre , la taille et la répartition des

implants.(47)
A cause de l’absence de repères dentaires et occlusaux chez l’édenté complet
et la résorption de la crête édentée on se trouve dans une situation ou aucune
référence ne peut nous renseigner sur l’orientation et la position des implants
d’où la nécessité de l’utilisation des guides radiologiques et chirurgicaux
élaborés à partir du projet prothétique. La planification de la phase
chirurgicale de mise en place des implants est définie par le choix du site
implantaire, la position et les axes idéaux des implants. Elle doit être
« prothético-consciente » : l’emplacement des implants est dicté par les
exigences prothétiques de la prothèse. Les guides radiologiques et
chirurgicaux sont des outils indispensables à la réussite de la mise en place
des implants.(35)
 Etude radiologique et guide radiologique :
L’imagerie intervient aux différents temps du geste implantaire en pré- et
postopératoire mais aussi au cours de l’intervention. Le bilan d’imagerie est
un élément de diagnostic indispensable à tout traitement. Différents types
d’examens radiologiques sont à notre disposition et peuvent s’avérer
complémentaires. (14)
L’imagerie conventionnelle assure une approche de première intention du site
implantaire : La radio panoramique permet de mettre en évidence les
différentes pathologies en visualisant la globalité du massif dento-maxillaire
et permet d’évaluer la hauteur osseuse résiduelle des maxillaires. La
téléradiographie de profil renseigne sur le décalage des bases osseuses ou sur
le profil hypo/hyper-divergent du patient. (40) (14)
De nombreuses structures anatomiques du maxillaire et de la mandibule
affectent et limitent la planification du traitement et le choix de la prothèse :
la hauteur d’os disponible entre la crête alvéolaire et la structure « critique »
est à respecter : le plancher des fosses nasales, le plancher des sinus, le

Page 77
 Discussion

foramen et le canal incisif , le canal mandibulaire et l’émergence

mentonnière... (14) (2)
De plus, grâce à des outils de planification, le CBCT permet de déterminer le
nombre et la dimension des implants et facilite l’étape chirurgicale de mise
en place des implants grâce aux guides chirurgicaux .(40)
L'académie américaine de radiologie orale et maxillo-faciale recommande
l'imagerie en coupe pour la planification d’une réhabilitation implanto-
portée : le CBCT est la méthode d'imagerie préférée. De plus, il est conseillé
de prendre une radiographie panoramique pour l'évaluation initiale. (40)
Pour garantir des résultats esthétiques et fonctionnels durables, la
planification de mise en place des implants est fondée sur une étude
radiologique bien menée comprenant l'évaluation de l'anatomie adjacente et
les mesures tridimensionnelles des sites édentés .(3)
Cette étude radiologique est optimisée par le recours à un guide radiologique
issu de la duplication en résine transparente d’une prothèse amovible
complète convenablement ajustée et intégrée sur la crête édentée.
Ce guide est porté par le patient pendant l’acquisition radiologique
améliorant ainsi le protocole d’imagerie : C’est la seule façon de mettre en
correspondance le projet prothétique avec le volume osseux résiduel : Le
CBCT permet de superposer ces axes implantaires avec le volume osseux.
L’idéal est que le volume osseux correspond en quantité et en inclinaison
avec ces axes. Si c’est n’est pas le cas, le praticien doit faire une modification
éventuelle des axes et du choix du diamètre et de la longueur des implants.
Donc planifier consiste à faire un compromis entre l’axe des futurs implants
et le volume osseux disponible.
Plusieurs techniques ont été apparues pour la conception et la fabrication de
ce guide.
Celle la plus simple consiste à réaliser un duplicata de la prothèse provisoire
du patient en résine transparente qui va servir comme guide radiologique.

Page 78
 Discussion

Des forages le long des axes dentaires et parallèles entre eux sont réalisés et
investis d’un matériau radio-opaque. Ces marqueurs radio-opaques
matérialisent l’axe ou le profil des dents à remplacer. (fig.96)

Figure 96: Un duplicata en résine transparente d’une prothése mandibulaire avec des marqueurs
radio opaques (gutta percha) (47)

 La planification chirurgicale : guide chirurgical

Méthode traditionnelle : Le guide radiologique est transformé en guide
chirurgical : le meulage des zones de résine permettra l’accès des différents
instruments de forage et le décollement des tissus mous. (35)
Méthode numérique : (35) (17) (46) (65) (64)
Grâce aux technologies numériques, les cliniciens peuvent concevoir et
fabriquer des guides chirurgicaux pour la pose des implants grâce à la
technique « DUAL SCAN ».
En effet, la chirurgie guidée faisant recours à ces guides chirurgicaux
numériques nécessite une planification inverse : A partir d’une prothèse
totale amovible définissant le projet prothétique idéal, une duplication en
résine transparente (guide radiologique) est réalisée et indexée par des petits
plots de matériaux radio-opaques (gutta-percha) permettant son
repositionnement numérique. (fig.97)

Page 79
 Discussion

Figure 97: Indexation du projet prothétique pour le système NobelGuide® réalisée à l'aide de petits
plots de gutta. Ce guide radiologique permet la superposition informatique du projet sur le volume
osseux.(35)

Les guides chirurgicaux fabriqués par la méthode du double scan sont

élaborés à partir de deux ensembles de données qui sont acquises en format
DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). Le premier
fichier DICOM provient du CBCT du patient avec le guide radiologique (ou
prothèse) inséré en bouche. Cet examen radiologique fournit l’anatomie
osseuse. Le deuxième fichier DICOM provient du CBCT du guide seul afin
de visualiser l’anatomie des tissus mous et la position des futures dents.
Ces données permettront d’alimenter les logiciels de simulation implantaire
(Simplant, Nobel Guide, EasyGuide) et vont être combinées afin de choisir le
positionnement le plus idéal possible des implants et par la suite concevoir le
guide chirurgical (fig. 98 et 99) . L’adaptation et la stabilité du futur guide
chirurgical dépend de celles de la prothèse utilisée au cours du CBCT.

Figure 98: (A) Le guide radiologique/prothèse est scanné(e) en utilisant le protocole « double scan
», qui consiste à obtenir un premier CBCT du guide radiologique avec des marqueurs radiopaques et
un deuxième CBCT du patient qui porte la même prothèse. (B) Les deux scans CBCT sont ensuite
combinés dans le logiciel de planification des implants afin de planifier la localisation des implants et
de créer un guide chirurgical. (C) Vue panoramique des sites implantaires prévus.(17)

Page 80
 Discussion

Figure 99: Guide radiologique élaboré par la technique DUAL SCAN ( Nobel Guide).(46)

Le guide est stabilisé en bouche grâce à des clavettes ou des vis

transosseuses. Les forages sont réalisés à travers des cylindres directifs, de
diamètre progressif jusqu’à la mise en place des implants.

Page 81
 Discussion

Examen clinique (Photographies du patient, ouverture buccale,

ATM..) et examen radiologique initial (radio panoramique)
Prise d’empreintes

Evaluation des paramètres esthétiques Modèles d’étude Etude radiologique Planification chirurgicale

Etude de la ligne de Montage des modèles d’études

Réalisation du guide chirurgical
sourire Examen radiologique
sur l’articulateur
pour la mise en place des implants
Besoin du soutien tridimensionnel avec
Evaluation de l’espace
selon la conception prothétique
labial ou non le guide radiologique
prothétique disponible
choisie.
Détermination du rapport inter-
crête

Figure 100: Le bilan préopératoire de la réhabilitation supra-implantaire de l’édenté complet

Page 82
 Conclusion

Conclusion

A
ujourd'hui, la prothèse complète supra-implantaire est considérée
comme une thérapie de très bon pronostic avec des taux de survie
élevés dans la littérature scientifique. Elle se présente comme une
option incontournable et privilégiée pour prendre en charge les patients
totalement édentés.

Le prosthodontiste doit connaitre les différents choix thérapeutiques supra-

implantaires afin d’offrir la réhabilitation la plus adaptée au patient, tout en le
satisfaisant à la fois sur le plan fonctionnel et esthétique.

Indépendamment du type de la prothèse choisie la validation d’un ensemble

des étapes est essentielle pour assurer le succès de la prothèse totale supra-
implantaire :

• L’étape préopératoire : Les situations cliniques doivent être étudiées

cas par cas afin de garantir la solution thérapeutique la plus appropriée
pour chaque patient en trouvant un compromis entre ces souhaits, les
compétences du praticien, les possibilités prothétiques et techniques et
les contraintes anatomiques.
• L’étape chirurgicale qui comprend la mise en place des implants et les
chirurgies pré-prothétiques. La planification de cette phase doit être «
prothético-consciente » car c’est le type de prothèse qui dicte le choix
du nombre et de la répartition des implants.
• L’étape prothétique qui consiste à la conception et la réalisation de la
prothèse supra-implantaire en cohérence avec le nombre et le
positionnement des implants posés et implique une collaboration
étroite entre le praticien et le prothésiste.

Page 83
 Conclusion

Une planification raisonnée et un respect de la chronologie des toutes les

étapes du traitement prothético-implantaire sont les clés de réussite.

Grâce au flux numérique et l’évolution des technologies telles que la CFAO,

l’élaboration d’une prothèse supra-implantaire est devenue plus facile et plus
prédictible : la mise en place des implants par chirurgie guidée, le traitement
des données à travers les logiciels de planification implantaire, la conception
virtuelle et la fabrication des composants prothétiques de grande précision.
Avec cette technologie, on peut économiser du temps, assurer la pérennité
des résultats et améliorer la qualité des traitements.

Monastir, le .............................

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dental-scan-for-SIMPLANT-13vwxnb-en-1406.pdf
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The Dual Scan method uses scan data from a patient’s denture to
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Concepts de restauration pour les patients édentés directives et
considérations avant traitement pour une meilleure qualité de vie [En
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Disponible à partir l’URL :
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Contacter la Société Chirurgiens-Dentistes Sommeville à Combs la
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472/840002786545467/

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 N° : ……
Amel HAMZA
Critères des choix prothétiques supra-implantaires chez l’édenté
complet : A propos des cas cliniques

Criteria for implant-supported prosthetic choices in the edentulous

patient: Clinical cases

Thèse de 2ème Cycle – Médecine Dentaire - Monastir

95 Pages – 100 Figures – 03 Tableaux

Résumé :
Introduction : Grâce à l’implantologie, l’édenté complet peut bénéficier d’une meilleure prise en
charge bucco-dentaire. Il existe aujourd’hui diverses solutions prothétiques autre que la prothèse
totale conventionnelle. Observation clinique : Trois cas cliniques seront rapportés dans ce travail.
Chaque cas mettra en évidence un choix prothétique différent : une prothèse adjointe supra-
implantaire, une prothèse hybride transvissée et un bridge complet implanto-porté. Discussion :
Chaque réhabilitation implantaire en prothèse totale a ses propres indications. Le choix entre les
différentes options repose sur une analyse préopératoire et une synthèse de plusieurs critères
identifiés lors de l'examen clinique : une résorption sévère exige le choix d’une réhabilitation qui
compense la perte des tissus mous et durs à la fois. Dans le cas d’une restauration implanto-portée au
maxillaire il est indispensable de répondre à l’impératif esthétique. Les moyens financiers ainsi que
les préférences du patient jouent un rôle crucial dans la planification des traitements supra-
implantaires.
Abstract:
Introduction :The edentulous patient can benefit from improved bucco-dental care thanks to
implantology. There are several prosthetic alternatives available nowadays outside the conventional
prosthesis. Clinical observation: In this work, three clinical cases will be reported. Every case
demonstrates a distinct choice: an implant supported overdenture , a hybrid prosthesis, and a full
arch implants. Discussion: Each implant-assisted rehabilitation has its own indications. Selecting
among the different options is based on a preoperative analysis and a synthesis of multiple criteria
identified during the clinical examination : severe resorption requires the choice of a rehabilitation
that compensates the loss of both soft and hard tissues. In case of an implant-supported restoration
in the maxilla , it is important that the prosthesis offers an esthetically pleasing result. Also, the
patient's preferences and the financial resources are important factors in the planning of implant-
supported treatments.
Rubrique de classement : Prothèse totale – Implantologie
Column of classification: Complete removable denture - Implantology
Mots Clés : Edenté complet - Prothèse implantaire- Cône beam- résorption osseuse - attachement –
obstacles anatomiques – esthétique.
Key words: edentulous - Implant prosthesis - Cone beam – bone resorption - attachment - anatomical
obstacles - esthetics.
Directeur de la Thèse : Dr Oumaima TAYARI
Adresse de l'auteur : [email protected]