L’ARTHROGRAPHIE
DEFINITION :
L'arthrographie se définit comme la radiographie d'une articulation après injection de contraste
intracavitaire. On y rattache actuellement l'arthroscanner, soit en complément de l'arthrographie, soit
isolément.
On rappelle que l'articulation est composée de deux extrémités osseuses réunies par des ligaments, une
capsule définissant une cavité articulaire ; cette cavité contient une petite quantité de liquide synovial qui
agit à titre de lubrifiant.
Les surfaces articulaires glissent l'une sur l'autre au moyen d'éléments de glissement que sont :
▪ Le cartilage articulaire,
▪ Les autres moyens de congruence tels que ménisque, fibrocartilage.
En radiographie standard et en scanner, on n'observe de ces structures que les éléments fortement
calcifiés, ce qui permet de définir :
▪ L’interligne articulaire témoin de l'épaisseur additionnée des cartilages des deux surfaces
osseuses,
▪ Les modifications des parties molles périarticulaires, calcifications, épanchement.
1. INDICATIONS :
▪ Détérioration du cartilage ou des fibrocartilages articulaires (ménisques du genou),
▪ Déchirure capsulaire,
▪ Corps étrangers intra-articulaires,
▪ Tumeur bénigne ou maligne intra-articulaire.
▪ Certaines arthropathies inflammatoires ou infectieuses, et à titre de prélèvement bactériologique et
d'injections thérapeutiques.
▪ Contexte traumatique, rhumatologique.
2. Contre-indications :
L'arthrographie est un acte qui nécessite une ponction articulaire et une injection de produit de contraste. Il
pourrait être impossible de faire cet examen en cas de :
▪ Mauvais état cutané (infection cutanée).
▪ Une allergie à l'iode en cas de contraste iodé.
▪ Femme enceinte.
3. MATERIEL :
▪ Actuellement, on utilise des tables de radioscopie télévisée, au mieux numérisées. La numérisation
accroît la rapidité de l'examen et la sécurité anti-infectieuse : en effet, elle supprime les
déplacements du manipulateur, les changements des cassettes.
▪ Une bonne image doit être donnée par un tube radiogène ayant une puissance suffisante ; Les
arthrographies des extrémités peuvent être réalisées sans grille.
▪ Gants, compresses et champs stériles.
▪ Une aiguille intramusculaire à biseau court, avec une seringue adaptée 10 ml.
▪ L'alcool iodé.
▪ Cassettes avec différents formats.
▪ POTTER Bucky ou pas selon la région a exploré.
▪ Produit de contraste.
▪ Matériel de réanimation.
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4. LA TECHNIQUE :
L’arthrographie comporte :
▪ Des clichés sans préparation qui permettent d'établir un prédiagnostic et de pouvoir être comparés
aux clichés après injection de contraste.
▪ L'injection de contraste dans les sites choisis.
▪ Des clichés après injection.
▪ Éventuellement, un scanner après injection.
4.1. Les clichés sans préparation :
▪ Ils permettent de faire une étude préalable de l'articulation, diagnostic d'une pathologie
ostéochondrale, d'un pincement articulaire, d'ostéophyte périarticulaire. L'existence de
calcifications ou d'autres images anormales doivent être notées.
▪ Ils permettent également le choix des constantes radiographiques et la vérification de la bonne
qualité de la chaîne de l'image, avant l'injection de produit de contraste.
4.2. Injection de produit de contraste : C'est le temps strictement médical.
4.2.1. Choix du contraste : On peut utiliser :
a/ Un contraste gazeux : prélèvement d'air stérilisé à la flamme. Ceci peut se réaliser pour les
arthrographies d'épaule et de genou.
b/ On utilise couramment pour toutes les articulations le contraste iodé hydrosoluble (jamais de
contraste liposoluble, ce qui serait une faute grave, provoquant des synovites destructrices).
Hexabrix 300 chauffé à 37° pour augmenter la fluidité.
En cas d'arthrographie des articulations du rachis (articulations, on utilise un produit de contraste toléré
par le système nerveux central.
En général, les quantités de produit de contraste injecté sont faibles, inférieures à 10 ml :
▪ Genou : 8 à 10 ml,
▪ Épaule : 8 ml,
▪ Cheville : 2 à 4 ml,
▪ Poignet : 2 ml,
▪ Hanche : 8 à 10 ml.
c/ Le contraste mixte ou double contraste est utilisé par certains auteurs (surtout anglo-saxons) et
implique l'injection simultanée d'air et de produit de contraste iodé hydrosoluble.
4.2.2. La ponction articulaire : avant la ponction on préconise la préparation suivante :
▪ Lavage long prolongé et systématique des mains,
▪ Désinfection des mains à l'alcool,
▪ Désinfection de la peau du patient à l'alcool iodé,
▪ Préparation de la seringue par le médecin lui-même de façon à éviter une faute faite par quelqu'un
d'autre (soit faute d'asepsie, soit erreur de contraste).
▪ Cet examen est en règle non douloureuse (l'injection est bien correctement intra-articulaire).
▪ L’injection extra-articulaire de produit de contraste entraîne des phénomènes douloureux. On
observe facilement sous radioscopie télévisée que le produit de contraste ne se répartit pas dans la
cavité articulaire, mais demeure en flaque à l'extrémité de l'aiguille. Cette constatation indique la
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nécessité d'une reposition de l'extrémité de l'aiguille de façon à être dans la cavité articulaire
elle-même.
4.3. Risque allergique : Qui dit iode dit possibilité d'accidents allergiques. Ils sont rares mais possibles, la
résorption de l'iode se faisant dès l'administration, progressivement, par voie lymphatique ou veineuse.
La salle d'arthrographie doit comporter :
▪ Corticoïdes, Soludécadron 20 mg,
▪ Possibilité de perfusion, sérum glucosé, sérum salé, tubulures, aiguilles intraveineuses,
seringues, adrénaline, oxygène.
Il est parfois nécessaire de prémédiquer les patients à risque :
▪ Antihistaminique (Clarityne).
▪ Sédatif (Valium : 10 à 20 gouttes avant l'intervention).
4.4. Risque infectieux : Le risque majeur demeure l'arthrite par inoculation (introduction dans l'organisme
d'une substance contenant les germes d'une maladie), engageant le pronostic fonctionnel et parfois le
pronostic vital.
L'aspiration systématique du liquide d'épanchement a pour but son prélèvement et son analyse. Il faut
avoir en salle de radiographie, des flacons stériles, une lampe à alcool pour flambage des bords du flacon
stérile. En cas de suspicion d'infection (liquide trouble, voire pus), le flacon stérile doit être conduit le plus
vite possible au laboratoire.
5. LES RADIOGRAPHIES :
Les radiographies sont réalisées sous la direction du médecin, en personne.
Elles doivent être effectuées le plus rapidement possible, et le mieux possible, en raison de la résorption
du produit de contraste. Le médecin dispose de 30 mn pour réaliser les radiographies correctes. Au-delà
de ce délai, il peut y avoir une résorption qui limite l'obtention de radiographies satisfaisantes. On rappelle
que le produit de contraste est pratiquement complètement disparu en 3 à 6 heures après l'injection
intra-articulaire. La durée totale d'une arthrographie par exemple pour une arthrographie de genou doit
être de 15 à 20 mn.
Toutes les incidences nécessaires doivent être effectuées, pour mettre en évidence la totalité des
pathologies possibles, dans la limite du temps imparti et en fonction de l'examen clinique.
On préfère réaliser un scanner, qui donne des compléments d'informations plus précis.
6. CAS PARTICULIERS :
6.1. L'arthroscanner : Lorsque l'arthroscanner poursuit une arthrographie et que cet arthroscanner a été
prévu, on peut injecter en même temps que le produit de contraste une petite quantité d'adrénaline
intra-articulaire (0,5 mg), ce qui retarde fortement la résorption du produit de contraste et la dilution de
celui-ci par l'épanchement articulaire qui se produit en réaction à l'injection iodée. On peut réaliser
l'arthroscanner 1/2 heure à 1 heure après l'injection.
6.2. Arthrographies sur prothèses, en particulier arthrographies sur prothèse totale de hanche
C'est en fait une variété d'abcèdographie. L'essentiel de l'examen est orienté vers la recherche de germes
et la recherche d'abcès.
6.3. Arthro-IRM : L'arthro-IRM peut être réalisée grâce à l'injection intra-articulaire d'une petite quantité de
sérum physiologique additionnée de Gadolinium dilué à 2 ou 3/1000.
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Elle peut être très utile notamment pour la recherche de petites fuites capsulaires en particulier dans la
pathologie de l'épaule. Elle est limitée par le coût global de l'examen.
6.4. L'arthrographie thérapeutique : L'injection intra-articulaire d'un produit thérapeutique à l'occasion de
l'arthrographie représente un acte fondamental et une orientation intéressante de la radiologie
interventionnelle. L'intervention consiste en l'instillation d'un produit thérapeutique après l'injection du
produit de contraste qui témoigne que l'extrémité de l'aiguille se trouve à l'intérieur de la cavité articulaire :
▪ Corticoïde retard : Cortancyl, Diprostène.
▪ Dérivés isotopiques (itrium, herbium radioactif),
Les précautions d'asepsie sont rigoureuses, d'autant plus que les corticoïdes retard ou les
anti-inflammatoires risquent de masquer une infection.
7. INCIDENTS ET ACCIDENTS :
7.1. Hémorragie : Les hémorragies sous-cutanées ou intra-articulaires sont rares.
7.2. L'infection et la complication iatrogène majeure :
Les signes douloureux apparaissent deux à trois jours après l'examen. Il s'agit :
▪ De signes locaux : douleur, chaleur, rougeur, éventuellement aspect inflammatoire ou même pus
au point de ponction.
▪ De signes généraux : altération de l'état général, fièvre.
▪ De signes biologiques : augmentation de la VS, et des différents facteurs de l'inflammation.
La constatation de ces signes doit faire mettre en œuvre d'urgence :
▪ Une enquête diagnostique immédiate et orientée vers la recherche d'un germe : nouvelle
ponction pour faire un nouveau prélèvement. Etude des prélèvements avec recherche de
germes, et de leur éventuelle résistance aux antibiotiques.
▪ Un traitement adapté local et général en milieu spécialisé.
7.3. La synovite inflammatoire aiguë : Il s'agit d'une réaction inflammatoire au produit de contraste
injecté. Elle se produit quelques heures après l'injection et se manifeste par une douleur inflammatoire,
une impotence fonctionnelle. Elle guérit sous traitement anti-inflammatoire, application de glace,
éventuellement, ponction évacuatrice.
7.4. Échecs : On peut toujours observer des échecs de la ponction articulaire, avec une ponction
extra-articulaire. Si 8 à 10 ml de produit de contraste sont injectés dans les parties molles périarticulaires,
l'arthrographie est impossible en raison des superpositions. On préconise une attente de 3 à 6 heures
avant de reprendre l'arthrographie.
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