Intérêt de la Vitamine D en

gériatrie?
Dr Zrour Saoussen
Service de Rhumatologie Monastir
 Introduction

• Vit D, plus une pro-hormone qu’une vitamine

• L’action sur les organes cibles est endocrine (synthèse
rénale, circulation sanguine) et autocrine (synthèse
locale par différents organes).
• Certes, rôle dans croissance et minéralisation os, chez le
sujet âgé : +++ (Prévention chute et fracture…)
• Intérêt dans la prévention de nombreuses affections.
 Introduction
• Carence très fréquente, même dans les pays ensoleillés

• Fréquence plus élevé du déficit chez la personne âgée

• Y a-t-il un bénéfice à la doser ou à la supplémenter dans

un but préventif, sans dosage, étant donné
– La forte prévalence, le coût faible vit D

– Coût élevé du dosage

– Dose toxique éloignée des taux physiologiques ?

 Physiologie
• Synthétisée par la peau (80%)
– à partir du 7-déhydrocholestérol sous l’effet de
rayonnements UVB, lors d’un ensoleillement important.
• Existe sous 2 formes alimentaire :
– Animale = Cholecalciférol = Vitamine D3 : synthétisée par la
peau et retrouvée dans les poissons gras principalement.
– Végétale = Ergocalciférol = Vitamine D2 : trouvée dans les
plantes, levures
• Transportée par la DBP (vitamin D Binding Protein) jusqu’au foie
où elle est hydroxylée en 25(OH)D (forme de stockage), puis
jusqu’au rein où elle est transformée en 1,25(OH)2D
(Calcitriol) métabolite actif.
 Alimentation

Foie
Vit D3
(Cholécalciférol)

UVB 25 OH vit D3
Rein
Peau

1,25diOH vit D3 1,25diOH vit D3

PTH

Os Parathyroïdes

Intestin
Calcémie
La vitamine D vient du soleil, pas de la
cuisine !!!

Une petite idée de l'exposition au soleil requise par jour ⁶

(Plein soleil d'été, entre 10h00 et 14h00, bras et visage sans crème solaire)

Personnes à la peau blanche 5 à 15 minutes

Personnes agées (70 ans) 4 fois plus

Personnes à la peau noire 5 à 10 fois plus

Personnes obèses 2 fois plus

Sources alimentaires de vitamine D
Aliment Portion Quantité de vitamine D
Saumon, rouge, en conserve 75 g 557 UI
Saumon, rose, en conserve 75 g 435 UI

Saumon de l'Atlantique, cuit 75 g 246 UI

Saumon, kéta, en conserve 75 g 202 UI

Thon rouge, cuit 75 g 219 UI

Sardines du Pacifique, en conserve 75 g 204 UI

Hareng, cuit 75 g 161 UI

Truite, cuite 75 g 150 UI

Thon à nageoires jaunes (germon, ahi), 75 g 105 UI

cuit
Lait 250 ml 104 UI
 Sources alimentaires de vitamine D
Aliment Portion Quantité de vitamine D

Boisson au riz ou au soja 250 ml 87 UI

enrichie
Maquereau, cuit 75 g 81 UI
Sardines de l'Atlantique, en 75 g 70 UI
conserve
Margarine enrichie 10 ml 51 UI

Thon, pâle ou blanc, en 75 g 36 UI

conserve
Jaune d'œuf 1 œuf 32 UI

British Columbia. www.HealthLinkBC.ca/healthfiles French - Number 68e Nutrition Series -

August 2014

Ne pas oublier CHAMPIGNONS : 100g = 1,18 µg vit D

 Épidémiologie
• En Tunisie 47,6% de la population en bonne santé :
Étude transversale de 389 sujets de 20 à 60 ans entre
janvier et mars 2002, seuil de définition < 37,5 nmol/l
Osteoporosis Int 2005,16(2):180-3

• Au maroc 91% des femmes Semin Arthritis Rheum 2009

• En France : 50% population générale ont taux < 20

ng/ml et 80% ont un taux <30 ng/ml
Cahiers nutrition & diététique 2014;49:252-59

• Au canada : 65% des sujets ont un taux < 75nmol/l

Médecin du Quebec 2014;49(3):8-11
 Épidémiologie
• Facteurs de Risque des carences :
– âge,
– surpoids,
– sujets à peau pigmentée,
– port de vêtement couvrants,
– très peu d’activité en extérieur …
 Épidémiologie
• La carence en vitamine D est largement répandue chez
les personnes âgées (>50%; >80% chez les patients
victimes d’une fracture de la hanche).
• Supplément en vitamine D à la dose de 800 UI/jour
permet de compenser une carence chez > 97% des
personnes âgées.
• Il n’est pas nécessaire de réaliser un dépistage pour
l’initiation d’une prophylaxie reposant sur
l’administration de 800 UI de vitamine D.

Bischoff-Ferrari HA, Rosemann T, Grob D, Theiler R, Simmen HP, Meyer O

Curriculum 2014. Supplémentation en vitamine D dans la pratique
Particularités de la physiopathologie de la
carence en vit D chez la personne âgée
– Baisse des capacités cutanées de synthèse de la Vit D
– Diminution de l’exposition au soleil
– Diminution de la « disponibilité en calcium et en vit D » :
• Absorption digestive
• Hydroxylation de la Vit D
• Insuffisance rénale
• Diminution des apports calciques alimentaires par
modifications des habitudes alimentaires
– Hyperparathyroïdisme réactionnel
– Baisse des capacités de formation osseuse par les
ostéoblastes
 Physiopathologie

• Arrêter la perte osseuse, ou au mieux, augmenter la

masse osseuse, ne peut être obtenu que par

l’augmentation de la charge calcique du squelette

• Ainsi, apports calciques adéquats pour maintenir

balance calcique à un niveau nul

 Effets de la vitamine D
• Minéralisation osseuse
• Homéostasie phosphocalcique
• Effets extra-osseux :
– Sur la fonction musculaire
– Sur l’apparition de cancers
– Sur le système immunitaire
– Sur le système cardio-vasculaire
– Sur la fonction neuropsychiatrique (SEP, Parkinson, troubles cognitifs….)
– …
• Influence plus de 200 gènes, ce qui explique son importance non
soupçonnée dans de nombreuses maladies.
 Vitamine D
• Vitamine D : micronutriment essentiel pour
la santé humaine.
• Dysrégulation de la vit D est associée au
stress oxidatif et à la senescence cellulaire.
• Différentes études ont montré que la
vitamine D peut diminuer le stress
oxidatif et retarde la senescence cellulaire,
essentiellement l’induction de l’expression
du facteur erythrocytaire nucleaire 2 (Nrf2)
et Klotho et améliorant l’homeostasise
mitochondriale
• Excellent candidat pour retarder les
phénomènes de vieillissement. Cependant
peu est jusque là connu autour de ce
processus.
• Revue des effects de la vit D sur la regulation
redox et la senescence cellulaire pour
proposer de nouvelles lignes de recherche et
des indications cliniques de la vit D dans le
contexte des maladies liées à l’âge.
 Effets de la vitamine D
• Homéostasie phosphocalcique
• Augmente l’absorption intestinale et la réabsorption rénale
du calcium et du phosphore ainsi que la résorption osseuse
pour permettre une minéralisation osseuse optimale.
• Le déficit en 1,25(OH)2D entraîne une hypocalcémie et
stimule la synthèse de PTH qui permet l’hydroxylation de
25(OH)D en 1,25(OH)2D active.
• Cette régulation parathyroïdienne permet la stabilité des taux
de 1,25(OH)2D au dépens de la 25(OH)D, quel que soit
l’ensoleillement.
• Le déficit en 1,25(OH)2D induit une HPT secondaire
responsable d’une ostéoporose ± ostéomalacie.
 Minéralisation osseuse

• La calcification de la matrice osseuse ne se fait

correctement que si la concentration locale en ion
calcium et en ion phosphate soit à un taux bien défini.

• La diminution de la concentration en ces deux ions au

niveau du milieu extracellulaire est à l’origine des
troubles de la calcification observés au cours de
l’ostéomalacie.
 Vit D et ostéoporose

• Méta-analyse (2009) montre réduction du risque de

fracture non vertébrale chez les patients recevant un
supplément en vitamine D > 800 UI/ jour
(effet plus prononcé chez les patients carencés en début d’étude
et ceux de plus de 70 ans).

• Moindre réponse aux traitements anti-ostéoporotiques

quand les stocks de vitamine D sont insuffisants, le taux
nécessaire est de 30 à 40 ng/mL.
 Vit D et ostéoporose
• Effet bénéfique si taux de base est bas, si supplément
est associé au Ca et dose > 800 UI
• Prescription d’un supplément de calcium et de Vit D
utile :
– Si apports calciques alimentaires sont faibles pour des
raisons d’intolérance aux produits laitiers ou régime restrictif
– Sujets âgés vivant en institution
– Sujets recevant une corticothérapie au long cours
– Supplément ne sera efficace que si adhésion thérapeutique
– Effet reste modeste HAS 2013
 Prévention de chute
• Combinaison de vit D et calcium chez femme âgée permet
de réduire le risque de plus de 40%.

• Programme d’exercise à long-terme avec modification de

l’environnement est efficace pour réduire le risque de
chute et ses complications associées

• Arrêt traitement psychotrope.

Health Technol Assess Ser 2008;8(2):1-78.
Prévalence de la performance physique pauvre
en fonction du taux de la vit D
Prévalence de l’altération de la force musculaire
en fonction en fonction du taux de la vit D
 Risque de faible force musculaire, faible
performance physique et chute avec statut vit D
 Effets de la vitamine D
• Minéralisation osseuse
• Homéostasie phosphocalcique
• Effets extra-osseux :
– Sur la fonction musculaire:
• augmente calcium intra-cellulaire fibre musculaire.
• améliore les performances musculaires.
• réduit le risque relatif de chutes des sujets âgés carencés.
• relation entre vit D et performances fonctionnelles évaluées
par test de l’équilibre, force du membre inférieur et « time up
and go test » HAS 2013

– Sur l’apparition de cancers

– Sur le système immunitaire
– Sur le système cardio-vasculaire
 Effets de la vitamine D
• Minéralisation osseuse
• Homéostasie phosphocalcique
• Effets extra-osseux :
– Sur la fonction musculaire
– Sur l’apparition de cancers
• réduction du risque de cancer chez les femmes ménopausées
supplémentées en vitamine D
• réduction de la prévalence de certains cancers (colorectal+++,
prostate, pancréatique, pulmonaire…)
• HYPOTHÈSE d’une action anti-tumorale du calcitriol sur des
gènes de l’apoptose.

– Sur le système immunitaire

– Sur le système cardio-vasculaire
 Effets de la vitamine D
• Concentration de vitD > 40 ng/ml est associée à une
réduction de plus de 65% du risque de Kc
• Réduction substantielle de kc notamment femmes
Plos One 2016;11(4):e0152441

• Pas d’effet net du supplément en Vit D chez les efts

survivants de Kc pour prévenir l’OP et les maladies
cardiovasculaires, mais les études disponibles ne
permettent pas de conclure Cochrane database Syst Rev 2016;22(8)

•
 Effets de la vitamine D
• Homéostasie phosphocalcique
• Effets extra-osseux :
– Sur la fonction musculaire:
– Sur l’apparition de cancers
– Sur le système immunitaire:
• inhiber l’immunité acquise par réduction de la prolifération
lymphocytaire (réduction de l’apparition de maladies
inflammatoires sur modèle murin)
• stimuler l’immunité innée (VDR et 1-alphahydroxylase sont
surexprimés par les macrophages lors de l’exposition à la
tuberculose).
• renforcer les défenses contre le bacille tuberculeux, il existe une
relation inverse entre son taux et le risque de développer une
tuberculose et chez des sujets infectés une supplémentation avec
de fortes doses accélère la disparition du bacille dans les crachats
• jouer un rôle essentiel pour activer l’immunité et éviter les rhumes
et la grippe (A Ginde et al. Journal of Geriatric Society 2009).
• les apports en vitamine D sont inversement corrélés à la fréquence
des infections respiratoires hautes.
 Effets de la vitamine D

• Métabolite actif de la Vit D affecte la

prolifération et la différenciation cellulaire

• Vit D module l’immunité acquise et innée

• Association entre vit D et l’amélioration des

plusieurs maladies
Clin Calcium 2016;26(5):743-9.
 Effets de la vitamine D
• Taux bas de Vit D contribue à l’activation immunitaire au
cours du LES
• Association à plusieurs maladies auto-immunes incluant
sclérodermie, PR, diabète type 1, thyroïdites auto-
immunes, maladie cœliaque
• Récepteur vit D peut causer un effet immunosuppresseur
Isr Med Assoc J 2016;18(3-4):177-82

• Supplément en vit D obligatoire si sclérodermie si taux

<40ng/ml. Des doses élevées sont nécessaires et ttt
d’entretien de 1500-2000 UI/j, contrôle dosage 2 fois/an,
objectif ttt : taux 40-100 ng/ml BMC Neurol 2016;16:76
 Effets de la vitamine D
• Croissance et minéralisation osseuse
• Homéostasie phosphocalcique
• Effets extra-osseux :
– Sur la fonction musculaire:
– Sur l’apparition de cancers
– Sur le système immunitaire
– Sur le système cardio-vasculaire
• réduction de 7% de la mortalité dans les groupes
supplémentés contre placebo (méta-analyse)
• la 1,25(OH)2D contrôle l’expression de la rénine (essais
expérimentaux murins)
• l’exposition aux UVB et prise de vit D réduction significative TA
chez les hypertendus (étude d’intervention)
 Fonction neurocognitive

• Déficit en Vit D est associé à une fonction neurocognitive

réduite et au processus neurodegeneratif
• Déficit Vit D est significativement associé à
l’augmentation de l’âge du cerveau. Association linéaire
entre vit D et volume total du cerveau et de la substance
grise, notamment pour le genre masculin significant for
male subjects.
• Vit D peut avoir un effet neuroprotecteur

Psychiatry Res Neuroimaging. 2022 Dec;327:111558.

Conclusion de cet article !!!
 Recommandations !!
Rizzoli ARLAR 2016

• Les données actuelles de la littérature ne permettent pas

de conclure à l’intérêt de la vit D dans la prévention des
troubles ou maladies gériatriques.
• Réduction hypertension, mortalité cardiovasculaire, cancer
colo-rectal.
• Vit D peut avoir une action favorable sur l’ insulino-
résistance, les MICI et même la sclérose en plaque.
• Le déficit en vit D est associé à certains troubles cognitifs.
• À cause de son coût faible et sa bonne tolérance, il est
logique de corriger son insuffisance notamment en milieu
gériatrique
 Rapport HAS 2013
• Évaluation des données de la littérature :
– Pas de données probantes pour la réduction de la
mortalité
– Lorsqu’elle est associée à du Ca, la vit D peut réduire le
risque de fracture de hanche et Fx non vertébrale dans
une population âgée et à risque de fracture (réduction
de RR de 12 à 29%), surtout si taux < 60 nmol/l
– Réduction de risque de chute de 20% si suplémentation
> 800 UI/J, effet plus ++ si populations institutionnalisées
et si taux vit D bas «en population gériatrique, il est
indispensable de supplémenter en vit D et de contrôler
les apports calciques pour prévenir les chutes »
 Rapport HAS 2013
• Relation négative entre taux vit D et risque de kc colorectal
• Intérêt de la vit D dans l’amélioration des EI des ttt du Kc
• Relation entre supplément en vit D et baisse minime de TA
systolique (-2 à -6 mmHg) chez les patients hypertendus
• Association de vit D basse et incidence d’évènements
cardiovasculaires, mais pas suffisamment de preuves pour
supplément en vit D pour réduire la risque cardiovasculaire
• Association LDL Cholestérol et supplément en vit D, mais
pas d’évidence de son intérêt sur l’ensemble du bilan lipid
• Association vitD basse et risque de diabète type II, mais pas
d’évidence de l’utilité de supplément si diabète type II
 Rapport HAS 2013
• Association entre taux bas de vit D et existence d’une
tuberculose active
• Il existe un lien entre supplément en vit D et infection du
tractus respiratoire
• Pas de données sur prévention des infections
• Impact positif du supplément, si insuffisance rénale, sur
PTH et vit D circulante
• Pas de conclusions solides concernant les maladies auto-
immunes notamment SEP et MICI
• Taux bas chez patients Alzheimer, mais pas de
recommandations évidentes
Y’a-t-il un risque au supplément vit D?

• Pas de toxicité car seuil toxique est loin des doses prescrites

• Méta-analyse ne montre pas d’effet statistiquement

significatif sur le risque d’hypercalcémie si supplément entre
400 et 2000 UI/J

• Il existe une augmentation du RR de lithiases rénales mais

essai contrôlé très controversé et doit être interprété avec
réserve HAS 2013
 Quand la doser ?

– En préventif : devant une pathologie ou un traitement

exposant à une carence en vitamine D (malabsorption,
insuffisance hépatique, maladie de Paget,
Anticonvulsivants)
– En curatif : ostéoporoses avérées, avant un traitement
par bisphosphonates, ostéomalacie, IRC, chutes
idiopathiques du sujet âgé.
– En diagnostique : anomalies du métabolisme
phosphocalcique, HPT, granulomatoses ou suspicion
d’intoxication à la vitamine D.
 Quand doser ?
• HAS 2013 :
– Il n’est pas raisonnable de doser systématiquement la
Vit D chez toutes les personnes âgées de plus de 65 ans,
ni toutes les personnes recevant un supplément en vit D
– Il est utile de faire le dosage :
• Pathologie chronique favorisant l’insuffisance
• Ostéoporose ou maladie ou traitement inducteur
d’ostéoporose
 Quand la doser ?

• Après 65 ans, le dosage de la vitamine D n’est pas

justifié et le supplément est conseillé, car la prévalence
des carences est très élevée et le traitement est sans
danger.
Recommandations du GRIO Presse Med 2011;40:673-82
 Pas d’intérêt à traiter un déficit en
vitamine D hors ostéoporose

• Essai randomisé contrôlé belge montre l’absence d’intérêt

d’administrer des doses de vitamine D permettant
d’atteindre un taux de 25(OH)D à 30 ng/ml dans une
population de femmes ménopausées âgées de moins de
75 ans et non ostéoporotiques.

• Etude confirme indirectement l’absence d’intérêt d’un

dosage systématique (non ciblé) du taux sanguin de
vitamine D. Minerva - Revue d'Evidence-Based Medicine 2016 Belgique
Est-il intéressant de dépister et traiter un déficit
en vitamine D chez des patients hospitalisés ?

• Une méta-analyse 29 études observationnelles :

– association entre déficit en vitamine D et des
complications d’hospitalisation : mortalité, incidence
et sévérité plus élevées des infections, augmentation de
la durée d’hospitalisation.
• Pas de conclusion solide aux ERC
• Le déficit en vitamine D pourrait plutôt être un marqueur
de sévérité de la maladie.
Am. J. Med. 2016 ;129 :116 e1-e33
 Dosage sanguin

• Réalisable par tous les laboratoires, il suffit d’avoir le réactif.

• Coût :
– Hôpital : B120
– Privé : B350-400
• Certains médicaments bloquent le métabolisme de la
vitamine D :
– Barbituriques,
– Médicaments antilipimiants,
– Cortisone...
 Valeurs optimales Vit D

• Définition des valeurs optimales ne semble pas

consensuelles

• Aux USA, deux positions s’opposent :

– Endocrine society fixe la valeur de 25(OH)D à 75 nmol/l (30ng/ml)

– Institute of Medecine : à 50 nmol/l en population générale

• Il est envisageable d’admettre que les valeurs optimales

sont différentes selon la pathologie d’intérêt HAS 2013
 Evaluation du statut vitaminique D

• Il est recommandé de doser la 25(OH)D, reflet du stock.

• La 1,25 (OH)2D peut être normale alors qu’il y a une carence
en 25(OH)D.

• Normes reconnues de la vitamine D (selon GRIO) :

– > 30 ng/ml : taux normal ( pour lequel la PTH est normale)
– entre 20 et 30 ng/mL : Insuffisance
– entre 10 et 20 ng/mL : Déficit
– <10 ng/mL : Carence (expose au rachitisme/ostéomalacie)

• Une toxicité de la vitamine D est à suspecter à partir d’un

taux > 150 ng/mL et peut entraîner une hypercalcémie avec
un freinage parathyroidien et nephrocalcinose.
 Taux de 25 (OH)vit D
ng/ml Nmol/L

Carence en Vit D < 10 < 25

Insuffisance en Vit D 10 à < 30 25 à < 75
Taux recommandé 30 à 70 75 à 175
Intoxication en Vit D > 150 > 375

Recommandations GRIO. Presse Med 2011;40:673-82

 Comment repérer l’hypovitaminose D?

• Défaut d’ensoleillement surtout si peau pigmentée,

vêtements couvrants (femme voilée...)
• Sujets obèses
• Mauvais état de santé
• Défaut d’apport alimentaire, régime pauvre en Ca, riche
en thé…
• Malabsorption digestive
• Corticothérapie, anticonvulsivants
• Fatigue, douleur musculaire, trophicité peau
• Ostéoporose
 Comment supplémenter ?
• Apports alimentaires et ensoleillement ne sont pas
suffisants pour assurer un taux normal de vitamine D.

• Toujours associé à des apports calciques satisfaisants

(alimentaires et/ou médicamenteux).

• Schéma de supplément selon le dosage initial

• Objectif : obtention de 25(OH)vit D>30ng/ml si fragilité

osseuse Adolesc Med State Art Rev 2016;27(1):125-39
 Comment supplémenter ?

• Schéma selon le dosage initial :

– Phase d’attaque :
• si la 25(OH)D <20 ng/mL :1 ampoule de 100 000 UI / 15 jours
pendant 2 mois
• si la 25(OH)D est entre 21 et 30 ng/ml : 2 ampoules à 15
jours d’intervalle
– Phase d’entretien :
• objectif = maintien d’un taux > 30ng/mL
• soit apports quotidiens de 800 à 4000 UI/j en Vit D2 ou D3
• soit apports tous les 1,2 ou 3 mois de 100 000 UI de Vit D3
 Forme ?
• Vit D :
– Vitamine D3 préférée à la D2 car demi-vie plus longue.
– Aucune justification à utiliser une forme hydroxylée
(risque accru d’hypercalcémie et de lithiase)
– Pas d’intérêt aux formes injectables
– VO : 800 UI/j = 5600 UI/semaine = 24 000 / mois
= 100000 UI /4 mois
– L’administration d’une dose très élevée de vit D en
bolus n’est pas recommandée
– Administration orale journalière, hebdomadaire ou
mensuelle sont à préférer
– Administration au cours des repas (vit liposoluble)
 Association au Ca !!!

• Biodisponibilité du calcium est variable :

– Ph du suc gastrique
– Teneur du régime alimentaire en phosphore, en
glucides, protéines, en fibres végétales et en graisse
– Laitage, eau ou sels de calcium (citrate > carbonate)
– Pas de différence entre prise unique de 1000 mg ou
fractionnée en 500mg ; 2 fois /j
• Formes d’associations Ca + Vit D
• Apports calciques chez sujet âgé (femme >55 ans et
homme >65 ans) : 1200 mg/j (GRIO)
 Suivi du traitement ?
• Pas besoin dans tous les cas, si prévention : pas de suivi
particulier
• Si risque élevé d’hypovitaminose ou si dose >2000 UI/J
• Traitement de l’hypovitaminose : surveillance entre 1 et 3
mois, puis tous les 6 à 12 mois : Ca, PH, PAL, Creat, 25 vit D
• Sujets OP : surveillance annuelle
• Surveillance calciurie si sujets hypercalciuriques, lithiasiques,
porteurs de granulomatoses
• Des apports trop importants peuvent être néfastes :
entraîner la calcification des tissus moux (reins, parois
vasculaire…), l’hypercalcémie.
 Conclusion
• La vitamine D est connue pour son rôle osseux dans la
mais elle pourrait présenter un intérêt dans la prévention
de nombreuses affections.
• 800 à 1200 UI par jour, permet de prévenir environ une
chute sur trois et une fracture de hanche sur trois en
gériatrie.
• Effet de la vit D est plus bénéfique, si association au
calcium
• Dose toxique très loin de la dose thérapeutique
• Coût faible pour des bénéfices multiples
 Perspectives

• D’autres travaux sont nécessaires pour

déterminer :
– Apports journaliers recommandés en fonction terrain
– Cible thérapeutique en fonction de la pathologie
– Meilleure stratégie thérapeutique en fonction de la
concentration initiale de la vit D
– Bénéfice apporté sur PTH, Vit D circulante et os chez
l’insuffisant rénal chronique
– Effet sur les processus du vieillissement