N° Dossier: Date naissance: Sexe:
Date :
(aaaa/mm/jj)
Nom, Prénom:
Nom de la mère:
Adresse:
Téléphone:
*EST30097* NAM: Expiration:
NE PAS ÉCRIRE DANS LA MARGE
EST30097
AUTORISATION DE VACCINATION AU SECONDAIRE
École : Collège Reine-Marie Groupe/foyer : 306
1. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE À VACCINER (En lettres moulées, svp)
Nom : Rosas Borrero Prénom : Allyson Sexe X F M
Numéro d'assurance maladie : ROSA 1059 0215 Date de naissance : 2010\09\02
Adresse : 9479 Avenue Larose Code postal : H1Z 3A9
Nom et prénom du parent 1 ou tuteur : Sandra Milena Borrero Burgos 514-452-6698
Nom et prénom du parent 2 : Luis Arturo Rosas Martinez 514-261-5605
Nom en cas d'urgence : Sandra Borrero 514-452-6698 Lien :
2. INFORMATIONS MÉDICALES SUR LA PERSONNE À VACCINER
Est-ce que la personne à vacciner :
1. Souffre d'un problème de santé chronique? Si oui, lequel ? x Non Oui
2. Souffre d'une maladie aiguë modérée ou grave ? Si oui, laquelle ? x Non Oui
3. a) A déjà eu la varicelle (picote) après l'âge d'un an x Non Oui Ne sait pas
b) A reçu le vaccin contre la varicelle (picote) après l'âge d'un an ? Non x Oui Ne sait pas
4. A reçu un vaccin contre le tétanos au cours des 5 dernières années;
Non x Oui Année : 2010-12
(ex.: suite à une blessure) ?
5. A déjà fait une réaction allergique grave nécessitant des soins médicaux d'urgence ? x Non Oui
Si oui, préciser quoi ?
6. A un système immunitaire affaibli en raison d'une maladie ou d'un médicament (leucémie, chimiothérapie ou autres)?
Si oui, lequel ? x Non Oui
7. A reçu une transfusion sanguine ou une injection d'immunoglobulines au cours des 11 derniers mois?
NE PAS ÉCRIRE DANS LA MARGE
Si oui, quel(s) produit(s) ? x Non Oui
8. Prend des médicaments ? x Non Oui lesquels :
3. CONSENTEMENT
Com m e personne autorisée à signer, j'ai pris connaissance de l'inform ation sur les m aladies, vaccins et effets secondaires
Consentem ent (ou refus) à la vaccination, svp cochez aux endroits concernés :
x Je consens Je refuse la vaccination contre la diphtérie et tétanos
x Je consens Je refuse la vaccination contre le méningocoque de sérogroupes A,C,W,Y
x Je consens Je refuse la vaccination contre l'hépatite B
Je consens Je refuse la vaccination contre le virus du papillome humain (VPH)
Je consens x Je refuse toute autre vaccination nécessaire à la mise à jour du statut vaccinal selon
les recommandations du Protocole d'immunisation du Québec
2024 11 18
Personne autorisée à signer : signature d'un parent/tuteur ou de la personne elle-même si 14 ans et plus Année Mois Jour
Rév. : 2023-08-15 AUTORISATION DE VACCINATION AU SECONDAIRE 1 de 2
Nom de l' usager: N° Dossier:
À L'USAGE DU VACCINATEUR
À compléter à la vaccination : 1ère visite 2e visite
1. Changement à la section 2 Non Oui Non Oui
2. Est-ce que la personne à vacciner :
2.1 A reçu un vaccin au cours du dernier Non Oui Non Oui
mois ?
2.2 A des symptômes de maladies aiguës Non Oui Non Oui
avec ou sans fièvre
2.3 Est enceinte ? Non Oui Non Oui
Analyse et infos supplémentaires :
NE PAS ÉCRIRE DANS LA MARGE
VACCIN(S) ADMINISTRÉ(S)
dcaT / dcaT-Polio / dT Lot Lot
Adacel Adacel-Polio
BG Initiales : BG Initiales :
d2T5 Boostrix
Boostrix-Polio BD Initiales : BD Initiales :
0.5 mL IM
POLIO (VPI) Lot Lot
Imovax-Polio Initiales :
BG BG Initiales :
Tout le contenu de la fiole SC BD Initiales : BD Initiales :
MÉNINGITE (Men-C-ACWY) Lot Lot
Menactra Nimenrix
BG Initiales : BG Initiales :
Menveo
BD Initiales : BD Initiales :
Tout le contenu de la fiole IM
RRO / RRoVar / Varicelle
Lot Lot
Priorix Priorix Tetra
BG Initiales : BG Initiales :
Proquad Varivax
BD Initiales : BD Initiales :
Tout le contenu de la fiole SC
VPH Lot Lot
Gardasil 9 Cervarix BG Initiales : BG Initiales :
0.5 mL IM BD Initiales : BD Initiales :
Hépatite B(VHB)/Hépatites B et A(HBHA)
Lot Lot
Engerix Twinrix
NE PAS ÉCRIRE DANS LA MARGE
Recombivax HB BG Initiales : BG Initiales :
0.5 mL IM BD Initiales : BD Initiales :
Autres vaccins : Lot Lot
BG Initiales : BG Initiales :
BD Initiales : BD Initiales :
Signature de l'infirmière #1
numéro de permis
Signature de l'infirmière #2
numéro de permis
Date et heure
Carnet vaccination complet (CVC) : Oui Non Si non, lesquel(s)
Statistique initiales commis
Rév. : 2023-08-15 AUTORISATION DE VACCINATION AU SECONDAIRE 2 de 2
