Assuré n° : 24276090 - BERKOUCH DOMAR ANAS
N° Contrat : 2487404 ; 2859881
Date d'effet : 01/01/2024
Références : CCN300100M ; CCN300101M ; CCN300309/00M ; CCN300309/01M
24276090 - DOMAR ANAS BERKOUCH
BASE OBL SALARIE + ENFANT OPTION 3 OBL SALARIE +
- BASE (SALARIE + ENF) REG ENFANT - OPTION 3 (SALARIE
GENERAL + ENF) REG GENERAL
Contrat obligatoire Contrat obligatoire
Hospitalisation
Frais de séjour
Frais de séjour conventionnés
300% BR moins RO moins le contrat
Frais de séjour conventionnés 175% BR - RO
de base
Frais de séjour non conventionnés
300% BR moins RO moins le contrat
Frais de séjour non conventionnés 175% BR - RO
de base
Honoraires
Honoraires conventionnés
OPTAM/OPTAM-CO : 525% BR
OPTAM/OPTAM-CO : 195% BR - RO. moins RO moins contrat de base.
Honoraires conventionnés NON OPTAM / NON OPTAM-CO : NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
175% BR - RO 200% BR moins RO moins contrat de
base
Honoraires non conventionnés
200% BR moins RO moins le contrat
Honoraires non conventionnés 175% BR - RO
de base
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier 20€ / jour 20€ / jour - contrat de base
Forfait journalier psychiatrie 15€ / jour 15€ / jour - contrat de base
Forfait Patient Urgence
Forfait Patient Urgence 19,61€ / jour 19,61€ / jour - contrat de base
Forfait Patient Urgence Minoré 8,49€ / jour 8,49€ / jour - contrat de base
Participation forfaitaire actes lourds
Participation forfaitaire actes lourds 24€ / jour 24€ / jour - contrat de base
ZW_TDGSANTEIND
Chambre particulière de nuit
Chambre particulière de nuit 45€ / acte 130€ / acte - contrat de base
Chambre particulière de jour
Chambre particulière de jour 45€ 130€ - contrat de base
Frais d'accompagnant
1/7
(SUITE)
Frais d'accompagnant 45€ / acte 130€ / acte - contrat de base
Forfait naissance/adoption
Forfait de 400€ moins le
Forfait maternité simple - remboursement versé au titre du
contrat de base, Assuré
Forfait de 400€ moins le
Forfait adoption simple - remboursement versé au titre du
contrat de base, Assuré
Forfait de 800€ moins le
Forfait maternité multiple - remboursement versé au titre du
contrat de base, Assuré
Forfait de 800€ moins le
Forfait adoption multiple - remboursement versé au titre du
contrat de base, Assuré
Dentaire
Soins et prothèses 100 % Santé
Soins et prothèses 100 % Santé
Soins et prothèses 100 % Santé FR - RO FR - RO - contrat de base
Soins autres que 100% Santé
Soins dentaires remboursés SS
200% BR moins RO moins le contrat
Soins dentaires remboursés SS 150% BR - RO
de base
Parodontologie et soins non remb. SS
Parodontologie et soins non remb. SS : Parodontologie - 300€ - contrat de base (10)
Parodontologie non remboursée SS - 300€ - contrat de base (10)
Autres prestations NR SS : Greffe osseuse - 300€ - contrat de base (10)
Prothèses autres que 100 % Santé
Prothèse dentaire panier modéré
450% BR moins RO plus 100% BR
175% BR moins RO plus 75% BR
Prothèse dentaire panier modéré proratisés par dent visible moins
proratisés par dent visible. (1)
contrat de base. (11)
450% BR moins RO moins le contrat
Prothèse transitoire panier modéré 175% BR - RO (1)
de base (11)
250% BR moins RO moins le contrat
Inlay-core panier modéré 150% BR - RO (1)
de base (11)
200% BR moins RO moins le contrat
Inlay-onlay panier modéré 150% BR - RO
de base
450% BR moins RO moins le contrat
Réparation prothèse panier modéré 175% BR - RO (1)
de base (11)
Prothèse dentaire panier libre
450% BR moins RO plus 100% BR
175% BR moins RO plus 75% BR
Prothèse dentaire panier libre proratisés par dent visible moins
proratisés par dent visible. (1)
contrat de base. (11)
450% BR moins RO moins le contrat
Prothèse transitoire 175% BR - RO (1)
de base (11)
450% BR moins RO moins le contrat
Réparation prothèse ou pilier 175% BR - RO (1)
de base (11)
250% BR moins RO moins le contrat
Inlay-core 150% BR - RO (1)
de base (11)
200% BR moins RO moins le contrat
Inlay-onlay 150% BR - RO
de base
Prothèse dentaire non remboursée SS
2/7
(SUITE)
Prothèse dentaire non remboursée SS : Bridge;
150€ (2) 300€ - contrat de base (12)
Couronne ou adjonction
Prothèse transitoire NR : Bridge Transitoire; Couronne
150€ (2) 300€ - contrat de base (12)
Transitoire
Implantologie
Implantologie remboursée SS
200% BR moins RO moins le contrat
Implantologie remboursée SS 150% BR - RO
de base
Implantologie non remboursée SS
Implant dentaire non remboursé SS 500€ (3) 800€ - contrat de base (13)
Pilier sur implant non remboursé 500€ (3) 800€ - contrat de base (13)
Orthodontie
Orthodontie remboursée SS
450% BR moins RO moins le contrat
Orthodontie remboursée SS 250% BR - RO
de base
Orthodontie non remboursée SS
350% BR reconstituée moins contrat
Orthodontie non remboursée SS -
de base.
Optique
Équipement 100 % Santé (classe A)
Equipement optique 100% Santé
Monture - de 16 ans 100% Santé FR - RO (4) FR - RO - contrat de base (14)
Verre - de 16 ans 100% Santé FR - RO (5) FR - RO - contrat de base (15)
Monture 16 ans et + 100% Santé FR - RO (6) FR - RO - contrat de base (16)
Verre 16 ans et + 100% Santé FR - RO (7) FR - RO - contrat de base (17)
Frais d’adaptation 100% Santé FR - RO FR - RO - contrat de base
Frais d’appairage 100% Santé FR - RO FR - RO - contrat de base
Supplément verres 100% Santé FR - RO FR - RO - contrat de base
Équipement autre que 100 % Santé (classe B)
Monture - 16 ans
Monture - 16 ans 60€ / acte - RO (4) 100€ / acte - RO - contrat de base (14)
Verre - 16 ans
Verre - 16 ans : simple
70€ / acte - RO (5) 90€ / acte - RO - contrat de base (15)
sphère>0et(Sphère+cylindre)>+6
Verre - 16 ans : Simple Sphéro-cyl, Sph 0 à -6 et Cyl>4 90€ / acte - RO (5) 140€ / acte - RO - contrat de base (15)
Verre - 16 ans : Simple Sphéro-cyl, Sph < -6 et Cyl > 4 100€ / acte - RO (5) 150€ / acte - RO - contrat de base (15)
Verre - 16 ans : Multifocaux ou prog, Sphère de -4 à 4 105€ / acte - RO (5) 155€ / acte - RO - contrat de base (15)
Verre - 16 ans : Multifocaux ou prog, Sphère HZ de -4 à
115€ / acte - RO (5) 170€ / acte - RO - contrat de base (15)
4
Verre - 16 ans : PROG sphéro-cyl, Tt Sph, Cyl>=0.25 125€ / acte - RO (5) 180€ / acte - RO - contrat de base (15)
Verre - 16 ans : Simple sphérique, sph. -6 à +6 40€ / acte - RO (5) 75€ / acte - RO - contrat de base (15)
Verre - 16 ans : Simple, Sphère >6 <=12 75€ / acte - RO (5) 120€ / acte - RO - contrat de base (15)
Verre - 16 ans : Simple, Sph HZ -12à +12;
80€ / acte - RO (5) 125€ / acte - RO - contrat de base (15)
Simple,Cyl<=4,Sph<-6
Verre - 16 ans : Simple Cyl<=4
50€ / acte - RO (5) 90€ / acte - RO - contrat de base (15)
Sph>=0et<=-6,Sph+Cyl<=6
3/7
(SUITE)
Monture 16 ans et +
Monture 16 ans et + 80€ / acte - RO (6) 100€ / acte - RO - contrat de base (16)
Verres 16 ans et +
Verres 16 ans et + : Multifocaux ou prog, Sphère de -4
130€ / acte - RO (7) 200€ / acte - RO - contrat de base (17)
à4
Verres 16 ans et + : Multifocaux ou prog, Sphère HZ de
140€ / acte - RO (7) 215€ / acte - RO - contrat de base (17)
-4 à 4
Verres 16 ans et + : PROG sphéro-cyl, Tt Sph,
150€ / acte - RO (7) 225€ / acte - RO - contrat de base (17)
Cyl>=0.25
Verres 16 ans et + : Simple sphérique, sph. -6 à +6 70€ / acte - RO (7) 115€ / acte - RO - contrat de base (17)
Verres 16 ans et + : Simple, Sphère >6 <=12; Simple
Cyl<=4 Sph>=0et<=-6,Sph+Cyl<=6; simple 80€ / acte - RO (7) 125€ / acte - RO - contrat de base (17)
sphère>0et(Sphère+cylindre)>+6
Verres 16 ans et + : Simple, Sph HZ -12à +12;
90€ / acte - RO (7) 140€ / acte - RO - contrat de base (17)
Simple,Cyl<=4,Sph<-6
Verres 16 ans et + : Simple Sphéro-cyl, Sph 0 à -6 et
100€ / acte - RO (7) 150€ / acte - RO - contrat de base (17)
Cyl>4
Verres 16 ans et + : Simple Sphéro-cyl, Sph < -6 et Cyl
110€ / acte - RO (7) 165€ / acte - RO - contrat de base (17)
>4
Lentilles prescrites remboursées SS
350€ - contrat de base , Plafond : 350€
Lentilles prescrites remboursées SS 85€ , Plafond : 85€ par an
par an
Lentilles prescrites non remboursées SS
350€ - contrat de base , Plafond : 350€
Lentilles prescrites non remboursées SS 85€ , Plafond : 85€ par an
par an
Chirurgie optique réfractive
Chirurgie optique réfractive 600€ / acte 1000€ / acte - contrat de base
Équipement autre que 100 % Santé
Frais d'adaptation et Suppléments
Frais d’adaptation TM TM - contrat de base
Supplément verres TM TM - contrat de base
Aides auditives
Équipement 100 % Santé
Aide auditive 100% Santé
Aide auditive oreille gauche 100% Santé FR - RO (8) FR - RO - contrat de base (18)
Aide auditive oreille droite 100% Santé FR - RO (9) FR - RO - contrat de base (19)
Équipement autre que 100 % Santé
Aide auditive remboursé SS
Aide auditive oreille gauche 450 € (8) 1000 € - contrat de base (18)
Aide auditive oreille droite 450 € (9) 1000 € - contrat de base (19)
Accessoires et fournitures
Aide auditive - Accessoires TM TM - contrat de base
TM - contrat de base , Limité à 20 par
Aide auditive - Piles TM , Limité à 20 par an
an
Soins courants
Consultations, Visites
Généraliste conventionné
4/7
(SUITE)
OPTAM/OPTAM-CO : 400% BR
moins RO moins contrat de base.
Généraliste conventionné 100% BR - RO NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
200% BR moins RO moins contrat de
base
Généraliste non conventionné
200% BR moins RO moins le contrat
Généraliste non conventionné 100% BR - RO
de base
Spécialiste conventionné
OPTAM/OPTAM-CO : 450% BR
OPTAM/OPTAM-CO : 195% BR - RO. moins RO moins contrat de base.
Spécialiste conventionné NON OPTAM / NON OPTAM-CO : NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
175% BR - RO 200% BR moins RO moins contrat de
base
Spécialiste non conventionné
200% BR moins RO moins le contrat
Spécialiste non conventionné 175% BR - RO
de base
Honoraires médicaux
Actes techniques médicaux conventionnés
OPTAM/OPTAM-CO : 250% BR
OPTAM/OPTAM-CO : 150% BR - RO. moins RO moins contrat de base.
Actes techniques médicaux conventionnés NON OPTAM / NON OPTAM-CO : NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
130% BR - RO 200% BR moins RO moins contrat de
base
Actes techniques médicaux non conv.
200% BR moins RO moins le contrat
Actes techniques médicaux non conv. 130% BR - RO
de base
Actes d'imagerie médicale conventionnés
OPTAM/OPTAM-CO : 350% BR
moins RO moins contrat de base.
Actes d'imagerie médicale conventionnés 100% BR - RO NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
200% BR moins RO moins contrat de
base
Actes d'imagerie médicale non conv.
200% BR moins RO moins le contrat
Actes d'imagerie médicale non conv. 100% BR - RO
de base
Actes d'imagerie médicale non remboursés
Actes d'imagerie médicale non remboursés : Scanner
500€ (3) 800€ - contrat de base (13)
Pré-Implantaire
Médecine additionnelle et de prévention
Ostéodensitométrie non remboursée SS
100€ - contrat de base , Plafond : 100€
Ostéodensitométrie non remboursée SS -
par an
Honoraires médicaux
Honoraires paramédicaux
100% BR moins RO moins le contrat
Honoraires paramédicaux 100% BR - RO
de base
Psychologue remboursé SS
TM - contrat de base Limité à 1
Entretien d'évaluation TM Limité à 1 séance(s) par an
séance(s) par an
TM - contrat de base Limité à 7
Séance d'accompagnement TM Limité à 7 séance(s) par an
séance(s) par an
Analyses et examens de laboratoire
5/7
(SUITE)
100% BR moins RO moins le contrat
Analyses et examens de laboratoire 100% BR - RO
de base
Matériel médical
200% BR moins RO moins le contrat
Matériel médical 175% BR - RO
de base
Frais de transport sanitaires
Frais de transport sanitaires BR moins RO. BR moins RO moins contrat de base.
Frais de transport hospitalisation
Frais de transport hospi. médicale BR moins RO. BR moins RO moins contrat de base.
Frais de transport hospi. chirurgicale BR moins RO. BR moins RO moins contrat de base.
Frais de transport maison de conval. BR moins RO. BR moins RO moins contrat de base.
Participation forfaitaire actes lourds
Participation forfaitaire actes lourds 24€ / jour 24€ / jour - contrat de base
Médicaments
Médicaments remboursés à 65%
Médicaments remboursés à 65% TM BR moins RO moins contrat de base.
Médicaments remboursés à 30%
Médicaments remboursés à 30% TM BR moins RO moins contrat de base.
Médicaments remboursés à 15%
Médicaments remboursés à 15% TM BR moins RO moins contrat de base.
Médicaments non remboursés SS
Médicaments non remboursés SS : Equilibre 60€ - contrat de base , Plafond : 60€
-
Alimentaire par an
100€ - contrat de base , Plafond : 100€
Contraceptifs non remboursés SS -
par an
100€ - contrat de base , Plafond : 100€
Sevrage tabagique non remboursé SS -
par an
100€ - contrat de base , Plafond : 100€
Vaccins NR - Hors anti-grippe -
par an
70€ - contrat de base , Plafond : 70€
Vaccins NR - Anti-grippe -
par an
Médecine additionnelle et de prévention
Médecine additionnelle
Médecine additionnelle : Ostéopathe; Pédicurie refusée;
50€ / acte - contrat de base , Limité à 5
Podologue; Tabacologue; Psychomotricien; 30€ / acte , Limité à 2 par an
par an
Chiropracteur; Diététique; Psychologue; Acupuncture
Plafond commun : la limitation de la prestation (en nombre d'actes, en durée ou en montant) concerne et rassemble plusieurs garanties.
(1) Plafond commun - Limité à 3 par an (2) Plafond commun - Plafond : 150€ par an
(3) Plafond commun - Plafond : 500€ par an (4) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 1
(5) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 2 (6) Plafond commun - Plafond sur 2 ans à date d'achat : 1
(7) Plafond commun - Plafond sur 2 ans à date d'achat : 2 (8) Plafond commun - Limité à 1 sur 4 ans
(9) Plafond commun - Limité à 1 sur 4 ans (10) Plafond commun - Plafond : 300€ par an
(11) Plafond commun - Limité à 3 par an (12) Plafond commun - Plafond : 300€ par an
(13) Plafond commun - Plafond : 800€ par an (14) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 1
(15) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 2 (16) Plafond commun - Plafond sur 2 ans à date d'achat : 1
(17) Plafond commun - Plafond sur 2 ans à date d'achat : 2 (18) Plafond commun - Limité à 1 sur 4 ans
(19) Plafond commun - Limité à 1 sur 4 ans
6/7
(SUITE)
Le 100% Santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur une sélection d’équipements en dentaire, optique et pour les aides auditives. Les paniers
100% Santé seront pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
FR : Frais Réels.
RO : Participation du Régime Obligatoire.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année. Vous trouverez la valeur du PMSS en consultant : ameli.fr.
PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année.
SS : Sécurité sociale.
NR : Non Remboursable.
HN : Hors Nomenclature.
TM : Ticket Modérateur ; correspond à la partie de la Base de Remboursement (BR) restant à charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale.
Tarifs de convention : Tarifs des soins régis par conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale.
Tarif d’autorité : Le tarif d’autorité est un barème tarifaire qui réglemente le remboursement des actes dispensés par un médecin n’ayant pas adhéré à une
convention. En comparaison du Tarif de convention, le montant de remboursement du Tarif d’autorité est très faible.
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique.
Les taux de remboursement exprimés pour les garanties Pharmacie correspondent aux taux du régime général de la Sécurité sociale. Ces taux peuvent être
différents pour certains régimes locaux ou spéciaux de Sécurité sociale.
Pour les contrats responsable la prise en charge des aides auditives de classe II est limitée à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le
remboursement de la Sécurité sociale
Sauf précision contraire dans les garanties, les plafonds s'appliquent par bénéficiaire.
Pour les conditions de remboursement et les justificatifs à fournir, se référer aux Conditions Générales / Règlement Mutualiste du contrat
Pour les contrats responsables collectifs obligatoires, la prise en charge est assurée au moins à hauteur du TM+25% pour les prothèses dentaires hors panier 100
% santé et l'orthodontie et à hauteur du TM pour les soins dentaires. Les prothèses dentaires du panier 100% santé sont prises en charge intégralement (dans la
limite des Honoraires Limites de Facturation).
Pour les contrats responsables collectifs facultatifs et individuels, la prise en charge est assurée à hauteur du TM pour les prothèses dentaires, les soins dentaires
et l'orthodontie.
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