Fiche synthétique : Électrocardiogramme (ECG) – Indications et interprétations
1. Indications d’un ECG
• Suspicion de pathologie cardiaque : douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncope.
• Évaluation systématique : suivi d’une maladie cardiovasculaire, bilan préopératoire,
dépistage familial (ex. QT long congénital).
• Surveillance thérapeutique : antiarythmiques, QT prolongé, pacemakers.
• Dépistage de troubles électrolytiques ou toxiques (ex. hyperkaliémie, intoxications).
2. Interprétation d’un ECG normal
1. Rythme sinusal :
• Onde P positive en D1, D2, aVF, négative en aVR.
• Intervalle PR = 120-200 ms.
• Fréquence = 60-100 bpm.
2. Intervalles :
• QRS ≤ 120 ms.
• QT corrigé (QTc) = < 440 ms (hommes) / < 460 ms (femmes).
3. Axes :
• QRS = -30° à +90°.
• Déviation axiale droite (> +90°) ou gauche (< -30°) anormale.
4. Segments :
• ST isoélectrique (attention aux sus-décalages ou sous-décalages).
• Onde T asymétrique, positive en D1, D2, aVF, négative en aVR.
3. Signes de gravité sur ECG
• Ischémie : sous/sus-décalage ST, ondes T inversées, onde Q de nécrose.
• Arythmies : fibrillation auriculaire/ventriculaire, tachycardie ventriculaire.
• Troubles de conduction : blocs AV de haut degré, blocs de branche.
• Troubles électrolytiques sévères : onde T pointue (hyperkaliémie), QT long (hypocalcémie).
4. Hypertrophies
1. Auriculaire droite : Onde P > 2,5 mm en D2.
2. Auriculaire gauche : Onde P élargie (> 120 ms) en D2, aspect "biphasique" en V1.
3. Ventriculaire gauche (HVG) :
• Sokolow-Lyon : S (V1) + R (V5 ou V6) ≥ 35 mm.
• Déviation axiale gauche, repolarisation secondaire.
4. Ventriculaire droite (HVD) :
• R prédominant en V1, S prédominant en V6.
• Déviation axiale droite.
5. Troubles de conduction
1. Blocs de branche :
• Droit : QRS ≥ 120 ms, rSR’ en V1, onde S élargie en V6.
• Gauche : QRS ≥ 120 ms, absence d’onde Q en D1/V6, onde R élargie et encoche.
2. Blocs AV :
• 1er degré : PR > 200 ms.
• 2e degré :
• Mobitz I (Wenckebach) : allongement progressif PR, puis onde P bloquée.
• Mobitz II : onde P bloquée sans allongement progressif.
• 3e degré : dissociation auriculo-ventriculaire.
6. Troubles du rythme
1. Tachycardies supraventriculaires :
• Sinusale : fréquence régulière > 100 bpm, onde P normale.
• FA : absence onde P, rythme irrégulier.
• Flutter atrial : ondes "F" en "dent de scie", régularité relative.
2. Tachycardies ventriculaires (TV) :
• QRS élargi (> 120 ms), dissociation AV.
• Diagnostic différentiel : TSV avec aberration de conduction.
3. Extrasystoles :
• Atriale : onde P prématurée avec QRS fin.
• Ventriculaire : QRS élargi et prématuré, pause compensatrice.
4. Fibrillation ventriculaire : QRS désorganisé, rythme non mesurable.
7. Anomalies spécifiques
1. Dyskaliémies :
• Hyperkaliémie : ondes T pointues, QRS élargi, disparition onde P.
• Hypokaliémie : onde T plate/inversée, onde U proéminente.
2. Allongement du QT : QT corrigé > 440 ms (hommes), > 460 ms (femmes).
3. Péricardite aiguë :
• Sus-décalage ST diffus, sans miroir.
• Sous-décalage PR.
4. Syndromes coronariens aigus (SCA) :
• STEMI : sus-décalage ST convexes.
• NSTEMI : sous-décalage ST, inversion onde T.
8. Méthode d’Holter
• Enregistrement prolongé (24-48h ou plus).
• Indiqué pour : palpitations intermittentes, syncope inexpliquée, évaluation arythmies sous
traitement.
9. Identifier les hémiblocs et blocs bifasciculaires
• Hémibloc antérieur gauche :
• Déviation axiale gauche (< -30°).
• QRS < 120 ms.
• Petite onde R en D2, D3, aVF + onde S profonde.
• Hémibloc postérieur gauche :
• Déviation axiale droite (> +90°).
• Petite onde R en D1, onde S profonde.
• Bloc bifasciculaire :
• Association d’un bloc de branche droit + hémibloc antérieur gauche ou postérieur
gauche.
10. Identifier les blocs incomplets de branche et fonctionnels
• Bloc incomplet de branche droite :
• Aspect rSr’ ou rsR’ en V1.
• QRS = 100-120 ms.
• Bloc incomplet de branche gauche :
• Critères similaires au bloc complet gauche, mais QRS = 100-120 ms.
• Blocs fonctionnels :
• Souvent réversibles, liés à une conduction altérée transitoire (ischémie,
hyperkaliémie, toxicité).
11. Identifier la dysfonction sinusale et ses mécanismes/variantes
• Bradycardie sinusale : Fréquence < 50 bpm.
• Arrêt sinusal : Pause sans onde P > 2 secondes.
• Bloc sino-auriculaire :
• Bloc de 1er degré : asymptomatique (non visible sur ECG).
• Bloc de 2e degré : onde P intermittente absente.
• Bloc de 3e degré : dissociation entre activité sinusale et auriculaire.
• Tachy-brady syndrome (variante fréquente) :
• Alternance de bradycardie et de tachycardie (souvent fibrillation atriale).
12. Connaître l'intérêt des manœuvres vagales dans les troubles du rythme
• But :
• Augmenter le tonus parasympathique → ralentir la conduction au niveau du nœud
AV.
• Utile pour différencier les tachycardies jonctionnelles (interruption par la manœuvre)
des tachycardies ventriculaires (non affectées).
• Exemples :
• Manœuvre de Valsalva.
• Massage carotidien (après élimination de contre-indications).
• Indiqué en urgence pour ralentir une tachycardie supraventriculaire.
13. Identifier les torsades de pointes
• Critères ECG :
• Tachycardie ventriculaire polymorphe.
• QRS irréguliers, alternance amplitude/direction (aspect "torsadé").
• Intervalle QT prolongé (> 440-460 ms).
• Causes fréquentes :
• Hypokaliémie, hypomagnésémie.
• Médicaments allongeant le QT (antiarythmiques, psychotropes).
• Prise en charge immédiate :
• Sulfate de magnésium IV.
• Cardio-version si instabilité hémodynamique.
14. Identifier le Wolff-Parkinson-White (WPW)
• Critères ECG :
• Intervalle PR court (< 120 ms).
• Onde delta (montée progressive du QRS).
• QRS élargi (> 120 ms).
• Risque :
• Passage à une tachycardie (faisceau accessoire → conduction rapide).
• Diagnostic différentiel :
• Tachycardie supraventriculaire avec préexcitation.
15. Identifier la présence d’un électroentraînement (atrial, ventriculaire, séquentiel)
• Critères ECG :
• Stimulation atriale : Spicule visible avant onde P.
• Stimulation ventriculaire : Spicule avant QRS élargi.
• Stimulation séquentielle : Deux spicules visibles (avant P et QRS).
• Contexte clinique :
• Présence d’un pacemaker (en cas de bradycardie sévère, dysfonction sinusale, BAV
complet).
