Strabismes

Sous la coordination de

Heimo Steffen
Herbert Kaufmann

et avec la collaboration de

Dorothea Besch, Anja K. Eckstein, Joachim Esser,

Michael Gräf, Wolfgang Haase, Volker Herzau,
Herbert Jägle, Gerold Kolling, Guntram Kommerell,
Wolf A. Lagrèze, Hermann Mühlendyck, Peter
Roggenkämper, Walter Rüssmann, Helmut Wilhelm

Traduit de l'allemand et adapté par

Heimo Steffen
Nicolas Gravier
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Strabismus
© Copyright Ferdinand Enke Verlag, 1986, 1995. © Copyright Georg Thieme Verlag KG, 2004, 2012, 2020.
ISBN : 978-3-13-241330-6

This translation of Strabismus, 5. Auflage, von Heimo Steffen, Herbert Kaufmann, was undertaken by Elsevier Masson
SAS and is published by arrangement with Georg Thieme Verlag KG.
Cette traduction de Strabismus, 5. Auflage, von Heimo Steffen, Herbert Kaufmann, a été réalisée par Elsevier Masson
SAS et est publiée avec l'accord de Georg Thieme Verlag KG.
Strabismes, sous la coordination de Heimo Steffen et Herbert Kaufmann, traduction : Heimo Steffen et Nicolas Gravier.
© 2022, Elsevier Masson SAS.
ISBN : 978-2-294-77468-3
e-ISBN : 978-2-294-77696-0
Tous droits réservés.

La traduction a été réalisée par Elsevier Masson SAS sous sa seule responsabilité.
Les praticiens et chercheurs doivent toujours se fonder sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer et
utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l'avancement rapide des sciences
médicales, en particulier, une vérification indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit être effec-
tuée. Dans toute la mesure permise par la loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent
toute responsabilité pour ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice et/ou dommages aux personnes ou aux
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Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout parti-
DANGER culièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique
qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des
achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les
faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente
sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photoco-
LE pier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des
PHOTOCOPILLAGE Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
TUE LE LIVRE
 Nous dédions cet ouvrage à Ellen et Anne-Françoise
pour les remercier de leur soutien,
leur patience, et de nous avoir
accordé tout le temps nécessaire.
Heimo Steffen et Nicolas Gravier

IV
Contributeurs
Poliklinik für Augenheilkunde, Friedrichstr. 18, 35392
Traduction de l'allemand
Gießen.
Pr Heimo Steffen, Hôpitaux Universitaires de Genève,
Prof. Dr. med. Wolfgang Haase, Bramkoppel 1c, 22395
département de neurosciences cliniques, service
Hamburg.
d'ophtalmologie, Genève, Suisse.

Prof. Dr. med. Volker Herzau, Am Baylerberg 27, 72070

Dr Nicolas Gravier, Unité d'oculomotricité, Institut
Tübingen.
Ophtalmologique Sourdille Atlantique, Avenue Claude
Bernard, 44800 Nantes - Saint Herblain
Prof. Dr. med. Herbert Jägle, FEBO, Universitätsklinikum
Regensburg, Klinik für Augenheilkunde, Franz-Josef-
Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg.
Coordination de la version originale
Prof. Dr. med. Heimo Steffen, FEBO, FMH Prof. Dr. med. Gerold Kolling, Hirtenaue 19, 69118
Ophtalmochirurgie Hôpitaux Universitaires de Heidelberg.
Genève, Dépt. de neurosciences cliniques, service
d'ophtalmologie, rue Alcide-Jentzer 22, 1205 Genève, Prof. Dr. med. Guntram Kommerell, Universitätsklinikum
Schweiz. Freiburg, Klinik für Augenheilkunde, Kilianstr. 5, 79106
Freiburg.
Prof. Dr. med. Herbert Kaufmann, Westanlage 13, 35390
Gießen. Prof. Dr. med. Wolf A. Lagrèze, Universitätsklinikum
Freiburg, Klinik für Augenheilkunde, Killianstr. 5, 79106
Freiburg.
Auteurs de la version originale
Prof. Dr. med. Hermann Mühlendyck, Görlitzer Str. 10,
Prof. Dr. med.Dorothea Besch, Universitätsklinikum 37120 Bovenden.
Tübingen, Department für Augenheilkunde, Elfriede-
Aulhorn-Str. 7, 72076 Tübingen. Prof. Dr. med. Peter Roggenkämper, Auf dem Heidgen 70,
53127 Bonn.
Prof. Dr. med. Anja K. Eckstein, Universitäts-Augenklinik
Essen, Hufelandstr. 55, 45147 Essen. Prof. Dr. med. Walter Rüssmann, Nauheimer Str. 11,
50969 Köln.
Prof. Dr. med. Joachim Esser, Universitäts-Augenklinik
Essen, Hufelandstr. 55, 45147 Essen. Prof. Dr. med. Helmut Wilhelm, Universitätsklinikum
Tübingen, Department für Augenheilkunde, Elfriede-
Prof. Dr. med. Michael Gräf, Universitätsklinikum Gießen Aulhorn-Str. 7, 72076 Tübingen.
und Marburg GmbH, Standort Gießen, Klinik und

IX
 Avant-propos de l'édition originale
La première édition de ce manuel a paru en 1986 avec tiques, des paralysies du regard, ainsi que du nystagmus
l'objectif de mettre à disposition des ophtalmologistes et et des principaux troubles pupillaires, et de l'examen et
des orthoptistes germanophones une présentation de la de la prise en charge de ces pathologies. L'ouvrage doit
strabologie et de combler la lacune entre les propédeu- faciliter la formation de spécialistes en ophtalmolo-
tiques de langue allemande qui ont fait leurs preuves et gie tout comme la formation d'orthoptistes et rester en
les grands manuels de strabologie de langue anglaise. Ce outre — même à l'ère d'internet — une référence impor-
n'est pas un hasard que presque tous les auteurs ensei- tante à consulter pour tous ceux qui examinent et traitent
gnaient également dans une école d'orthoptie et avaient des patients atteints de strabisme. Enfin, cette nouvelle
rédigé peu de temps auparavant le catalogue des objectifs édition devrait éveiller l'intérêt pour cette spécialité si
d'apprentissage de la formation des orthoptistes avec l'as- importante de l'ophtalmologie et inciter à la lecture des
sociation professionnelle d'orthoptie allemande (BOD). ouvrages classiques de strabologie, de neuro-ophtalmo-
Le succès de ce nouveau manuel a créé une grande logie et de physiologie sensorielle.
motivation pour le faire suivre d'autres éditions à inter- Nous remercions vivement tous les lecteurs critiques
valles de huit ans. La troisième édition a paru en 2003 et a qui ont lu les éditions précédentes et qui ont fait part de
marqué un changement de génération parmi les auteurs, leurs remarques. Ces suggestions ont entraîné des modifi-
puisque de jeunes strabologues ont été intégrés en tant cations importantes dans certains chapitres. Comme pour
que coauteurs dans la révision et la réorganisation des les éditions précédentes, l'éditeur a répondu à tous les
différents chapitres. Ce changement de génération des souhaits des auteurs et a accompagné la publication de
auteurs s'est poursuivi dans la quatrième édition, qui cette cinquième édition avec une grande compréhension,
contenait quelques chapitres nouvellement rédigés. L'im- ce dont nous remercions vivement tous les collaborateurs
portant chapitre sur l'hétérotropie, dont le professeur de la maison d'édition Thieme. Nous remercions égale-
Wilfried de Decker, décédé en 2010, était responsable ment les auteurs des différents chapitres d'avoir accepté
depuis 1986, a été réécrit. La présentation était également de collaborer à cette édition. H. Steffen, qui a participé à
nouvelle, avec des illustrations en couleurs, une mise la quatrième édition en tant que coéditeur, est désormais
en page plus claire et l'introduction des messages clé à le premier éditeur et continuera à assurer la continuité de
retenir afin d'augmenter la valeur didactique du livre. La ce manuel dans cette fonction.
version imprimée de la quatrième édition étant épuisée Nous espérons que cette cinquième édition trouvera
trois ans après sa parution, l'éditeur nous a demandé dès elle aussi un lectorat bienveillant et critique, et nous vous
2018 de planifier une cinquième édition. La nouvelle édi- prions de nous signaler toute lacune, omission, erreur ou
tion devait être plus concise, sans pour autant renoncer à imprécision.
des contenus essentiels.
Le présent ouvrage s'adresse aux ophtalmologistes et
Giessen, Genève, 2020.
aux orthoptistes. Il donne une vue d'ensemble de l'ana-
tomie et de la physiologie de la vision binoculaire, de
l'étiologie et de la pathogenèse des différentes formes Herbert Kaufmann
et conséquences des strabismes non parétiques et paré- Heimo Steffen

X
Avant-propos de l'édition française
Lorsque l'éditeur Elsevier Masson m'a contacté dans le sance à des amitiés qui m'enrichissent encore aujourd'hui
but de réaliser une édition française du Strabismus, j'ai sur le plan personnel et professionnel.
très spontanément fait part de ma volonté de collaborer. Avec Nicolas Gravier, j'ai pu gagner l'un des strabolo-
Le fait que ce projet ait pu être réalisé signifie pour les édi- gues français les plus renommés comme co-traducteur
teurs l'accomplissement d'un souhait de longue date. Mes pour l'édition française. Pour la traduction, nous avons
remerciements vont tout d'abord à Herbert Kaufmann d'une part suivi de près la cinquième édition et, d'autre
qui, en tant que fondateur et éditeur de ce manuel, est part, procédé à quelques adaptations ponctuelles pour le
non seulement lié depuis de nombreuses décennies monde francophone. Ces rajouts sont signalés comme tels
aux strabologues francophones, mais entretient encore dans le texte.
aujourd'hui une étroite amitié avec certains d'entre Nos remerciements vont enfin à la maison d'édition,
eux. En tant que mon directeur de thèse et l'un de mes en particulier à Mme Lecocq, M. Gondran et Mme Brottier,
professeurs universitaires, il m'a également apporté un dont l'accompagnement professionnel a été très apprécié
soutien sans faille dans ce projet. Je tiens également à lors du travail sur cette édition.
remercier André Roth et Georges Klainguti, à qui je dois Nous espérons que la traduction en langue française
ma participation régulière à la Semaine internationale de connaîtra le même succès que les cinq éditions alle-
strabologie de Zermatt ainsi qu'aux congrès des Socié- mandes précédentes et nous vous prions de bien vouloir
tés d'ophtalmologie suisse et française. Ces manifes- nous signaler toute lacune, omission ou inexactitude.
tations ont été à l'origine d'échanges intensifs avec des
collègues francophones, qui ont notamment donné nais- Heimo Steffen

XI
 Abréviations
a. Artère n. Nerf
CCDD Congenital Cranial Dysinnervation Disorder NL Nystagmus lent
CFM Centre de fusion motrice NML Nystagmus manifeste de type latent
CFS Centre de fusion sensorielle NTD-SAO 
Noyau terminal dorsal du système optique
CGL Corps genouillé latéral accessoire
CPDR Caudal Parietal Disparitiy Region NTO Noyau du tractus optique
CRA Correspondance rétinienne anormale NPH Noyau préposé à l’hypoglosse
CRN Correspondance rétinienne normale OCT Tomographie en cohérence optique
CVI Cerebral Visual Impairment ODM Occlusion Dose Monitoring
DHD Déviation horizontale dissociée OEPC Ophtalmoplégie externe progressive chronique
DLPN Noyau pontique dorsolatéral ipsilatéral OG/OD Œil gauche/Œil droit
DNT Noyau dorsal terminal du n. optique accessoire OIN Ophtalmoplégie internucléaire
DTD Déviation torsionnelle dissociée PFP Paralysie faciale périphérique
DVD Déviation verticale dissociée PEV Potentiels évoqués visuels
ELISS Early versus Late Strabismus Surgery PPA Punctum proximum d’accommodation
FLM Faisceau longitudinal médial RAPD Relative Afferent Pupillary Deficit
FRPP Formation réticulée pontique paramédiane riFLM Noyau interstitiel rostral du faisceau longitudi-
IRM Imagerie par résonance magnétique nal médial
MCH  Measuring and Correction Methods of RVO Réflexe vestibulo-oculaire
H.-J. Haase SDL Splitting du droit latéral
MOTAS 
Monitored Occlusion Treatment for Amblyopia SOA Système optique accessoire
Study SOS Splitting du tendon de l’oblique supérieur
MSDT Medial superior temporal visual area TCR Taux de reconnaissance corrigé
MT Median temporal visual area v. Veine
mvt Mouvement

XII
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

1 Vision binoculaire normale

1
1.1 Anatomie et physiologie l'orbite est la plus épaisse et la plus résistante des quatre
parois et n'est que rarement pneumatisée.
de l'orbite et de l'appareil Le voisinage immédiat de l'orbite avec les fosses
nasales et les sinus explique leur implication fréquente
locomoteur dans les processus inflammatoires et néoplasiques.
H. Kaufmann, H. Steffen En raison de leur faible résistance, la paroi médiale et
le plancher de l'orbite sont particulièrement vulnérables.

1.1.1 Anatomie de l'orbite

L'orbite osseuse a la forme d'une pyramide irrégulière, dont Remarque
le sommet est situé à l'extrémité du canal optique et dont Rapports de l'orbite avec d'autres cavités :
la base est formée par les rebords de l'orbite (figure 1.1). • canal optique avec la fosse crânienne moyenne ↔ nerf
L'axe passant par l'extrémité du canal optique et le milieu optique, n. II ; artère ophtalmique ;
du diamètre de l'orbite est appelé l'axe orbitaire. Les deux • fissure orbitaire supérieure avec la fosse crânienne
axes de l'orbite convergent vers l'arrière et se croisent à moyenne ↔ n. oculomoteur, n. III ; n. trochléaire, n. IV ;
peu près au niveau de la selle turcique (figure 1.2). On dis- n. abducens, n. VI ; n. ophtalmique (première branche
tingue quatre parois à peu près triangulaires, constituées de du n. trijumeau, n. V1) et v. ophtalmique supérieure ;
minces lamelles osseuses — parfois fines comme du papier. • fissure orbitaire inférieure avec la fosse ptérygopa-
Elles sont recouvertes d'un périoste rugueux, la péri-orbite. latine ↔ n. infraorbitaire (issu du n. maxillaire, n. V2),
Le plafond orbitaire sépare l'orbite de la base du crâne v. ophtalmique inférieure ;
et du sinus frontal. Le plancher de l'orbite contient le canal • canal infraorbitaire avec la joue ↔ nerf infraorbitaire ;
infraorbitaire et sépare l'orbite du sinus maxillaire sous-jacent. • canal nasolacrymal avec la cavité nasale.
L'épaisseur de sa paroi n'est parfois que d'environ
0,1 mm. La paroi médiale de l'orbite, en particulier la par- Plusieurs orifices naturels connectent l'orbite avec ses
tie constituée par l'os ethmoïde, est très mince et sépare structures voisines. La petite aile du sphénoïde contient
l'orbite des cellules ethmoïdales. La paroi latérale de le canal optique. Entre la petite et la grande aile du sphé-

Os frontal Fig. 1.1 Orbite droite, vue fronto-

Fissure orbitaire Canal optique latérale. En moyenne, la profondeur chez
supérieure l'adulte est d'environ 42 mm, la largeur
Incisure supraorbitaire (diamètre horizontal au niveau de la crête
de l'orbite) environ 40 mm et la hauteur
(diamètre vertical) d'environ 35 mm pour un
volume d'environ 27 cm3. Le toit de l'orbite
est formé à l'avant par l'os frontal, en arrière
par la petite aile de l'os sphénoïde. L'os
Os sphénoïde frontal contient le sinus frontal. Le plancher
petite aile Os ethmoïde de l'orbite est constitué de la partie
grande aile Os lacrymal supérieure de l'os maxillaire, à sa partie
Canal latérale de l'os zygomatique et à l'arrière
Os d'un très petit prolongement de l'os palatin.
lacrymal
palatin La paroi médiale de l'orbite est constituée
Os maxillaire
dans sa partie antérieure d'un prolongement
de l'os maxillaire, de l'os lacrymal, de l'os
ethmoïde et de la face antérieure du corps
de l'os sphénoïde. La paroi latérale de
l'orbite est formée de l'os zygomatique et de
la grande aile du sphénoïde.

Foramen infraorbitaire
Sulcus infraorbitaire
Fissure orbitaire inférieure
Os zygomatique
 Vision binoculaire normale

noïde, on retrouve une fente qui est la fissure orbitaire

Globe M.oblique
oblique
aire
oculaire sup
péri
é iieur
supérieur
supérieure (figure 1.1). Elle mesure environ 20 mm de
longueur et jusqu'à 6 mm de largeur. L'anneau tendineux
commun (anciennement appelé anneau de Zinn) la divise
en plusieurs étages (figure 1.3). La fissure orbitaire infé-

Paroi médiale orbitaire

M droit
M.
rieure (figure 1.1), une fente d'environ 30 mm de longueur
su
upp
supérieur et jusqu'à 5 mm de largeur, est située entre la grande aile
l’ax

M. droit du sphénoïde et l'os maxillaire, et connecte l'orbite avec

eo

mé
é
médial la fosse ptérygopalatine (fossa pterygopalatina) et la fosse
rbit
Pa téra

temporale. Elle est couverte par le muscle orbitaire en

a
ro le
la

ire

M. droit
i

forme de filet dont les fibres musculaires lisses stabilisent

latéral
la pression intraorbitaire lors de la contraction des pau-
or

45°
5°
bi
ta

pières et des muscles oculaires ; le contenu de l'orbite est

ire

Axe visuel
22,5° poussé vers l'arrière.
90°
Au niveau de la fissure orbitaire inférieure commence
une gouttière ouverte qui se dirige vers l'avant dans le
plancher de l'orbite et se referme pour former le canal
infraorbitaire qui passe en dessous du rebord inférieur
Fig. 1.2 Angles entre les parois latérales et médiales de de l'orbite pour déboucher dans le foramen infraorbi-
l'orbite, l'axe de l'orbite et l'axe visuel.
taire (figure 1.1), point de sortie du n. infraorbitaire qui
va rejoindre la joue (point de pression pour la deuxième
branche du trijumeau). Le rebord orbitaire supérieur
présente une encoche ou un foramen (incisure supraor-
bitaire ou foramen frontal, point de pression pour la pre-
mière branche du trijumeau) pour le trajet des branches
terminales du n. frontal vers le front. Dans la partie nasale
inférieure, derrière le rebord de l'orbite, on retrouve une
fosse (dans laquelle se trouve le sac lacrymal) qui se pro-
longe vers le bas par le canal nasolacrymal.

Nerf lacrymal
Nerf frontal
Nerf trochléaire
M. élévateur de la
paupière supérieure

M. oblique supérieur
V. ophtalmique M. droit supérieur
M. droit médial
Nerf optique
A. ophtalmique
Nerf abducens
M. droit inférieur
M. droit latéral

Anneau tendineux
commun

V. ophtalmique
inférieure (variation)

Espace intraconique Nerf naso-ciliaire

Nerf oculomoteur, branches supérieure et inférieure

Fig. 1.3 Apex orbitaire. Représentation schématique des conditions topographiques dans la région du canal optique et de la
fissure orbitaire supérieure.

4
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

1.1.2 Anatomie topographique Remarque

du contenu de l'orbite 1
• Les nerfs trochléaire, frontal et lacrymal traversent
L'orbite peut être divisée en trois étages qui sont bien l'étage supérieur de la fissure orbitaire supérieure et
visibles sur des coupes frontoparallèles. Au sommet de prennent un trajet extraconique.
l'orbite (figure 1.3), un anneau de tissu conjonctif, l'an- • Le nerf oculomoteur, le nerf nasociliaire et le nerf
neau tendineux commun, est fermement attaché à l'os abducens se retrouvent à l'étage moyen et accom-
et enjambe à deux endroits la fissure orbitaire supérieure. pagnent le nerf optique et l'artère ophtalmique avec un
Cet anneau tendineux est l'origine de tous les muscles trajet intraconique.
droits de l'œil, du releveur de la paupière et du mus-
La délimitation tendineuse de ces deux groupes de nerfs
cle oblique supérieur. Les muscles oculaires droits et la
explique le tableau clinique différent de certains syn-
membrane intermusculaire forment un cône musculaire
dromes (syndrome de l'apex de l'orbite, syndrome de la
qui s'élargit vers l'avant et sépare l'orbite en un espace
fissure orbitaire supérieure).
intraconique et un espace extraconique (figures 1.3
et 1.4). L'étage supérieur (extraconique) contient le nerf
trochléaire et le nerf frontal (figure 1.5) et l'étage inférieur Par ailleurs, le contenu de l'orbite est divisé par des
(également extraconique) dans le canal infraorbitaire ne fascias de tissu conjonctif qui s'étendent des muscles
contient que le nerf infraorbitaire. Tous les autres nerfs oculaires à la péri-orbite [48–50]. Dans la partie anté-
et vaisseaux passent par l'étage moyen intraconique rieure de l'orbite, les tissus conjonctifs entre les muscles
(figure 1.6). oculaires (membranes intermusculaires) ainsi que les
Le territoire du n. trijumeau au niveau de la face est connexions entre les muscles oculaires et la péri-orbite
illustré dans la figure 1.7. s'épaississent. Les fascias fibreux les plus épais sont

M. droit supérieur

M. élévateur de la
paupière supérieure

Nerf frontal M. oblique supérieur

A. ophtalmique
Nerf naso-ciliaire
Nerf lacrymal V. ophtalmique

M. droit médial
Nerf optique avec
nerfs et Aa. ciliaires Graisse rétrobulbaire

M. droit latéral

Membrane M. droit inférieur

intermusculaire

N. oculomoteur
Branche pour droit médial et oblique
inférieur
Espace intraconique Espace extraconique
y compris graisse
rétrobulbaire intraconique

Fig. 1.4 Orbite. Coupe frontale à travers la partie postérieure de l'orbite droite.

5
 Vision binoculaire normale

Trochlée
br. médiale Nerf
Nerf infratrochléaire supra-
br. latérale orbitaire
Lame criblée
Nerf supratrochléaire
Artère et nerf
ethmoïdaux ant. M. releveur de la
paupière supérieure
A. supraorbitaire
Glande lacrymale
Artère et nerf
Artère et nerf
ethmoïdaux post.
lacrymaux
A. supraorbitaire M. droit latéral

Nerf naso-ciliaire Nerf abducens

Nerf frontal V. ophtalmique

sup.
Nerf trochléaire

A. ophtalmique

N. optique

A. carotide interne

Chiasma optique

Nerf oculomoteur

Nerf trochléaire

Fig. 1.5 Étage supérieur de l'orbite droite après ablation du toit de l'orbite. Dans la fissure orbitaire supérieure, le nerf
trochléaire provenant de la paroi latérale du sinus caverneux passe dans la partie médiale et entre avec trois ou quatre branches par
le haut dans le muscle oblique supérieur. Plus latéralement suivent les branches supérieures du n. ophtalmique (n. V1), qui se divise
avant ou dans la fissure orbitaire supérieure en ses trois branches, le nerf frontal, le nerf lacrymal, le nerf nasociliaire. Ce dernier se
dirige encore dans la fissure orbitaire supérieure vers le bas, dans l'étage moyen de l'orbite (cf. figure 1.6). Le nerf frontal se dirige
vers l'avant sur le muscle élévateur de la paupière supérieure et assure l'innervation sensitive du front, de la paupière supérieure et
de l'angle médial palpébral. Le plus latéral est le nerf lacrymal, qui passe au-dessus du muscle droit latéral pour se diriger vers la
glande lacrymale, où il forme une anastomose avec le nerf zygomatique et innerve la glande lacrymale. Parmi ces nerfs et les artères
qui les accompagnent, on retrouve en médial le muscle oblique supérieur, à peu près au milieu le muscle élévateur de la paupière
supérieure, qui recouvre le muscle droit supérieur, et le plus latéralement, le muscle droit latéral et la glande lacrymale. (Source :
Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Atlas d'apprentissage de l'anatomie. Tête, cou et neuroanatomie. Illustrations de M.
Voll et K. Wesker. 5e éd. Stuttgart: Thieme ; 2018.)

appelés ligaments. Ce réseau tridimensionnel de tissus Tous les tissus conjonctifs, les muscles oculaires, les
conjonctifs dans l'orbite peut être à l'origine des troubles nerfs et les vaisseaux sont intégrés dans le corps adipeux
de l'oculomotricité même si les muscles eux-mêmes rétrobulbaire qui s'étend à la fois en intraconique et en
ne sont pas altérés, soit dans leur trajet soit sans leur extraconique (figures 1.4 et 1.8) et qui assure le dépla-
motricité. Une telle condition peut se produire lors d'une cement des muscles oculaires, du n. optique, d'autres
inflammation, un hématome, un processus néoplasique nerfs et vaisseaux lors des mouvements oculaires. La
ou une fracture de l'orbite. limite antérieure du corps adipeux rétrobulbaire est

6
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

M. releveur palpébral
M. droit médial supérieur

M. droit supérieur
M. oblique supérieur

Glande lacrymale
V. ophtalmique supérieure
Globe oculaire

Nerf naso-ciliaire A. et nerf lacrymal

Nerfs ciliaires courts
M. droit latéral
Nerf trochléaire

Aa. ciliaires V. ophtalmique

postérieures courtes inférieure

Nerf optique Nerf abducens

Nerf oculomoteur Ganglion ciliaire

Fig. 1.6 Étage moyen de l'orbite droite après ablation partielle du releveur de la paupière supérieure, du muscle droit
supérieur et du n. ophtalmique. Le nerf nasociliaire (issu du n. ophtalmique) passe dans l'entonnoir musculaire vers l'angle
interne palpébral et fournit des branches pour le ganglion ciliaire et les nerfs ciliaires longs qui, avec le nerf optique, atteignent le
globe et l'innervent sur le plan sensitif. Le nerf oculomoteur (n. III) arrive dans l'entonnoir musculaire à partir de la paroi latérale du
sinus caverneux et se divise en 2 branches, dont la supérieure mène au M. droit supérieur et au releveur de la paupière supérieure, la
branche inférieure se dirige vers l'avant entre le nerf optique pour innerver les muscles droit inférieur, droit médial et oblique inférieur.
Le plus latéral, à côté du muscle droit latéral sur sa face latérale se trouve le nerf abducens (n. VI). (Source : Schünke M, Schulte E,
Schumacher U. Prometheus. Atlas d'apprentissage de l'anatomie. Tête, cou et neuroanatomie. Illustrations de M. Voll et K. Wesker. 5e
éd. Stuttgart: Thieme ; 2018.)

Front, paupière sup., angle méd. de la

N. frontal fente palpébrale
N. ophtalmique N. maxillaire Glande lacrymale

N. trijumeau N. naso-ciliaire Œil

N. maxillaire N. infraorbitaire Paupière inf., joue, maxillaire

N. mandibulaire Menton, mandibule

Fig. 1.7 Innervation sensitive du visage (zones d'innervation du n. trijumeau). Le trajet intraorbitaire est marqué en jaune.

constituée de la capsule de Tenon et le septum orbitaire Dans la paupière supérieure, le tendon du muscle
(figure 1.9). La limite antérieure de l'orbite est formée releveur de la paupière forme une plaque tendineuse,
par les paupières (figure 1.9), dont la stabilité est assu- l'aponévrose du releveur, qui va irradier dans le septum
rée par une plaque cartilagineuse, le tarse. Le tarse a une orbitaire et la surface extérieure du tarse. Ici, une partie
largeur d'environ 25 mm, une épaisseur d'environ 1 mm du corps adipeux permet les mouvements de l'aponé-
et une hauteur de 10 mm dans la paupière supérieure et vrose par rapport à la péri-orbite. Le septum orbitaire,
de 5 mm dans la paupière inférieure. Entre la péri-orbite le tarse et l'aponévrose du releveur dans la partie supé-
et le tarse s'étend derrière le muscle orbiculaire le tissu rieure de la paupière forment le plan conjonctif de fer-
conjonctif du s­ eptum orbitaire. meture antérieure de l'orbite. Cette plaque ­conjonctivale

7
 Vision binoculaire normale

Tendon du M. oblique supérieur Graisse rétrobulbaire

M. droit supérieur

Capsule de Tenon (face intérieure)

avec ligament annulaire

M. droit latéral

M. oblique inférieur

M. droit inférieur

Capsule de Tenon (face extérieure)

avec ligament annulaire

M. droit médial

Membrane extracapsulaire intermusculaire Anneau tendineux commun

Fig. 1.8 Appareil moteur et suspenseur de l'œil droit, vue médiale.

Espace
Toit osseux épiscléral
de l’orbite Capsule
de Tenon
Péri-orbite
M. releveur
Corps graisseux de la paupière
orbitaire supérieure

M. tarsale M. droit
supérieur
Globe oculaire Nerf optique
avec gaine
de la dure-mère
M. droit
inférieur
Septum orbitaire

M. oblique
inférieur
Sclérotique
Nerf infraorbitaire
Plancher de l’orbite Sinus maxillaire

Fig. 1.9 Orbite. Coupe sagittale à travers l'orbite droite. (Source : Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Atlas
d'apprentissage de l'anatomie. Tête, cou et neuroanatomie. Illustrations de M. Voll et K. Wesker. 5e éd. Stuttgart: Thieme ; 2018.)

est fixée avec le ligament palpébral médial et latéral Le muscle tarsal, innervé par le système sympa-
au niveau du bord interne et externe de l'orbite. La face thique, a une influence sur la largeur involontaire de la
interne du releveur de la paupière est le lieu d'origine du fente palpébrale, alors que le muscle releveur palpébral,
muscle tarsal (muscle palpébral de Müller) qui se dirige innervé par le nerf oculomoteur, détermine de manière
vers l'avant pour s'insérer au niveau du bord supérieur volontaire la largeur de la fente palpébrale et assure les
du tarse de la paupière supérieure (figure 1.9). En cas de mouvements de la paupière supérieure pendant les mou-
contraction, il raccourcit le tendon du muscle releveur de vements oculaires. Au niveau de la paupière inférieure,
la paupière. Le releveur de la paupière et le muscle tarsal on ne retrouve qu'un seul muscle tarsal, innervé par le
sont ainsi connectés « en série ». système sympathique. La musculature lisse du muscle

8
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

tarsal peut relever la paupière supérieure de 2 à 3 mm limbe et l'insertion des muscles droits. Dans la zone d'in-
et abaisser la paupière inférieure de 0,5 à 1 mm, tandis sertion des muscles, les fibres entre le fascia et la sclère se
que le releveur de la paupière, qui est nettement plus raréfient pour créer un espace en forme de fente jusqu'au
1
puissant peut soulever la paupière supérieure d'environ nerf optique. Alors que la surface intérieure (côté bulbaire)
20 mm. L'antagoniste de cette musculature d'ouverture de la capsule de Tenon est lisse, des fibres émergeant de
de la paupière est le muscle orbiculaire qui est innervé la partie extérieure (orbitaire) pénètrent le corps adipeux
par le nerf facial (n. VI). En raison de sa suspension aux rétrobulbaire de l'espace extracapsulaire. Tous les nerfs,
ligaments palpébraux médial et latéral, il ne se contracte vaisseaux et muscles atteignant le globe passent à travers
pas comme un muscle circulaire mais provoque la ferme- la capsule de Tenon. Alors que les veines vortiqueuses et
ture des paupières sans les raccourcir. notamment les vaisseaux ciliaires sont en grande partie
fixés par la capsule de Tenon, des orifices de la Tenon se
forment au passage des muscles oculaires, leur permettent
1.1.3 Anatomie de l'appareil une motricité suffisante dans la direction de la traction
ligamentaire musculaire, mais les stabilisent contre les déplacements
transversaux.
Le globe oculaire est suspendu par un système de
Ces orifices, ou foramens de la Tenon, sont également
ligaments, qui forme avec la musculature une unité
appelés « poulies » en français ou « pulleys » en anglais [22,
fonctionnelle. Cet appareil ligamentaire est un réseau
61]. Le terme anglais de « pulley » correspond en méca-
complexe de tissus conjonctifs élastiques et tendus qui
nique à la poulie (boucle de renvoi, poulie de renvoi) et
se délimitent et se densifient à certains endroits qu'on
indique que ces orifices de la Tenon permettent de stabi-
appelle ligament, rétinaculum (ligament de maintien),
liser la trajectoire d'un muscle. En effet, des études chez
fascia (en général, l'enveloppe conjonctive d'un ou
l'homme [82] et chez le singe [60] ont montré que la
plusieurs muscles) ou membrane. La nomenclature de
position des muscles oculaires droits dans l'orbite reste
l'appareil oculaire ligamenteux semble confuse car, à
plus au moins stable pendant les changements de direc-
côté des termes descriptifs anatomiques (par exemple,
tion du regard et que seule la partie antérieure du ten-
le rétinaculum bulbi latéral), d'autres expressions sont
don accompagne les excursions du globe [15, 16]. Même
définies de manière fonctionnelle (par exemple, le liga-
après une chirurgie de transposition musculaire, on note
ment de Lockwood, dont la formation implique plusieurs
uniquement un déplacement des parties antérieures des
ligaments).
muscles, tandis que les ventres musculaires restent en
place [64, 76].
Capsule de Tenon et foramens Ces observations, ainsi que le développement de
modèles biomécaniques pour simuler la position oculaire
ténoniens (poulies, pulleys) et calculer le dosage d'une intervention de strabisme [59,
La sclère est séparée du tissu adipeux orbitaire par la cap- 62, 63, 72, 74, 86, 88] ont mis en évidence que la fonction
sule de Tenon (figure 1.8). À environ 2 mm en arrière du d'un muscle oculaire n'est pas déterminée par son ori-
limbe, ce fascia entoure tout le globe oculaire jusqu'au gine, son insertion et sa contractilité — dont le témoin est
nerf optique. Alors que dans la région du limbe et à l'émer- son diamètre en coupe transversale. Au contraire, chaque
gence du n. optique, le fascia est fermement attaché à la muscle passe dans son trajet par une poulie, ou foramen
sclérotique, il peut être facilement en être séparé entre le de la Tenon, qui se retrouve au niveau de l­'équateur du

Fig. 1.10 IRM : coupe horizontale des

orbites d'une personne normale en
bonne santé. On reconnaît le tracé courbé
des muscles oculaires droits dans le regard à
droite (a) et à gauche (b).

9
 Vision binoculaire normale

globe et qui est fixée à la paroi de l'orbite [61, 63]. Ces pou- Gaines musculaires et fibres
lies sont constituées de tissu collagène circulaire dense
intracapsulaires
et contiennent abondamment de l'élastine ainsi que des
muscles lisses [22]. La musculature lisse de ces poulies Dans le tiers postérieur de l'orbite, les muscles ne sont
présente à la fois une innervation sympathique nora- enveloppés que par un périmysium fragile, qui s'épais-
drénergique et une innervation cholinergique parasym- sit à l'avant et forme une gaine musculaire (fascia
pathique, qui ont leur origine dans le ganglion cervical muscularis).
supérieur ou dans le ganglion ptérygopalatin [23, 25, 26]. Des fibres de tissu conjonctif relient les muscles oculaires
Les poulies stabilisent le trajet des muscles lors droits dès leur origine au niveau de l'anneau tendineux com-
des mouvements oculaires et, après des interventions mun (figures 1.3, 1.4 et 1.8) et forment ainsi la membrane
musculaires, ont pour conséquence que le trajet mus- intermusculaire (septum intermusculaire), qui stabilise la
culaire s'écarte du chemin le plus court entre l'origine distance entre deux muscles voisins pendant les mouvements
et l'insertion (figures 1.10 et 1.11). Des études récentes oculaires. La gaine du muscle droit supérieur est reliée sur sa
ont montré que seule la couche bulbaire d'un muscle face externe (côté orbitaire) avec le fascia du muscle releveur
oculaire va directement s'insérer au niveau de la scléro- palpébral, de sorte que les deux muscles agissent ensemble
tique, alors que la couche orbitaire termine sur la pou- lors de l'élévation de la paupière et du globe.
lie où elle s'insère [24–26]. Ces données anatomiques La gaine musculaire du muscle oblique supérieur se
aboutissent à l'hypothèse de ce qu'on appelle des « pou- transforme en « gaine tendineuse » dans la région de la
lies actives ». trochlée.
Le muscle oblique inférieur est le seul de tous les
muscles oculaires qui est enveloppé de tissu conjonctif
dense sur toute sa longueur.
Remarque
Des connexions de tissu conjonctif entre les muscles
Les foramens de la Tenon ont la fonction de poulies oculaires et le ligament annulaire empêchent la motri-
(pulleys), qui permettent une motricité musculaire suf- cité totalement illimitée des muscles par rapport à la
fisante dans la direction de la traction musculaire mais capsule de Tenon. Même au niveau intracapsulaire des
qui stabilisent le trajet musculaire pendant les excursions connexions de tissu conjonctif beaucoup plus fines for-
du globe. ment une membrane intermusculaire. Du point de vue
fonctionnel, on peut encore distinguer des ligaments
Dans la région de l'équateur du globe, la capsule de de suspension (adminiculum en nomenclature latine :
Tenon est condensée en une bande annulaire entourant « support », « suspension ») de Merkel et Kallius [58], qui
le globe comme une ceinture (figure 1.8). Les muscles s'étendent autour de la face bulbaire du muscle jusqu'à
oculomoteurs droits traversent 10 mm en arrière de leur la capsule de Tenon. Les liaisons avec l'épisclère sont très
insertion la capsule de Tenon et sont enveloppés sur plu- lâches et peuvent facilement être séparées lorsque la cap-
sieurs millimètres aussi bien en avant qu'en arrière de sule de Tenon est soulevée du bulbe.
cet orifice de Tenon par le fascia ténonien. L'excursion
du globe par rapport à l'orbite est répartie sur plusieurs Ligaments de fixation
surfaces de déplacement, de sorte qu'il se déplace certes
à l'intérieur de la capsule, mais aussi avec la capsule à l'in- Le ligament annulaire est fixé à la péri-orbite par des
térieur des tissus environnants. fibres de tissu conjonctif tendues, les ligaments de fixa-
tion (retinacula bulbi). Le plus large et le plus solide de ces
ligaments est le rétinaculum latéral qui s'insère 5 mm
en arrière de la crête orbitaire latérale. Puis, il a un trajet

Fig. 1.11 IRM : coupe coronale juste

avant l'entrée du n. optique dans la
sclérotique chez la même personne
qu'en figure 1.10. En cas de mouvements
accentués vers le bas (a) ou vers le haut (c),
seul le nerf optique change sa position relative
dans l'orbite par rapport au regard droit
devant (b), tandis que les ventres musculaires
ne suivent pas les excursions bulbaires.
Les clichés illustrent la stabilité des trajets
musculaires lors des mouvements oculaires.

10
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

juste derrière le ligament palpébral latéral. La partie infé-

rieure s'étend en avant vers le muscle oblique inférieur
et fait partie du ligament de Lockwood. Le rétinaculum
1
médial est à peine séparé du ligament palpébral médial
et atteint le bord médial de l'orbite juste en avant de la
fosse lacrymale. Le rétinaculum supérieur rayonne à
partir du ligament annulaire vers le plafond de l'orbite.
Le rétinaculum inférieur s'étend de la partie inférieure
de la paroi latérale de l'orbite presque horizontalement
vers le point de croisement des deux muscles oculomo-
teurs inférieurs et atteint le ligament annulaire au bord
antérieur de l'insertion du muscle oblique inférieur. Le
rétinaculum inférieur forme avec la partie médiale du
muscle oblique inférieur un arc fibromusculaire entre
la paroi médiale et la paroi latérale de l'orbite qui est en
outre relié par le ligament annulaire aux deux ligaments
de fixation horizontaux. Fig. 1.12 Fonction des ligaments inhibiteurs.
Les ligaments de fixation et le ligament annulaire
constituent l'appareil de fixation du globe oculaire, qui
est fixé à l'intérieur de l'orbite de sorte qu'il en résulte
limitent celles-ci, raison pour laquelle ils sont appelés
une suspension comme un cardan (cf. section 1.1.4). Les
des ligaments inhibiteurs (figure 1.12). Ce mécanisme
directions de traction des différents muscles oculaires
d'inhibition empêche, lors de trop grandes excursions du
entraînent des contraintes différentes sur les ligaments
regard, une lésion des vaisseaux et de nerfs par un étire-
de fixation. Les quatre muscles droits exercent une trac-
ment ou une flexion.
tion vers l'apex de l'orbite, tandis que seuls les deux mus-
cles obliques exercent une traction partiellement dans la
direction opposée vers l'avant. 1.1.4 Anatomie des muscles
Tous les six muscles oculomoteurs, en particulier les
muscles obliques, tirent le globe en direction médiale. Le
oculaires
résultat est une force dirigée vers l'arrière et en nasal. En
conséquence, l'ensemble du système de fixation dans la
partie latérale antérieure de l'orbite est particulièrement
Informations complémentaires
fort. Références de base
Des mesures des muscles oculaires et de leurs tendons, des
distances d'insertion et de leurs formes ont été réalisées
Ligament de Lockwood à plusieurs reprises. Les études de Volkmann (1869, 30
Les ligaments de fixation horizontaux y compris le liga- yeux) [97], Fuchs (1884, 55 yeux) [35] et Motais (1903) [65]
ment palpébral, la partie inférieure du ligament annulaire, sont considérées comme classiques, tout comme les mesures
les gaines musculaires et la membrane intermusculaire effectuées sur des nouveau-nés par Schneller (1899) [75].
des muscles oculaires inférieurs, sont regroupés d'un Des mesures extensives ont été effectuées sur les muscles
point de vue fonctionnel dans le ligament de Lockwood. verticaux par Fink (1951, 100 yeux) [32, 33] et sur tous
Par rapport à la force des muscles oculaires, le poids de les muscles oculaires par Lang et al. (1980, 59 yeux) [53,
l'œil est faible et ne nécessiterait pas un tel système liga- 54, 55], Mühlendyck (1978, 27 yeux) [66], Apt (1980, 100
mentaire aussi puissant, il réalise un « hamac » de l'œil. yeux) [1] et Stärk (1986, 1219 yeux) [89]. Des divergences
Correspondant au ligament de Lockwood sous le bulbe, entre les résultats de mesure de différents auteurs résultent
on retrouve un système de fibres analogue au-dessus du fait que certaines mesures ont été prises sur des yeux de
cadavres, alors que d'autres ont été effectuées en peropé-
du globe, qui relie la paroi médiale de l'orbite à la paroi
ratoire. Par ailleurs, le limbe comme structure de référence
latérale de l'orbite (l'expansion transverse fasciale de
ne représente pas un repère bien délimité.
Fink [32, 33]).

Dans le tiers central, tous les muscles oculaires ont une

Ligaments inhibiteurs largeur moyenne de 6 à 9 mm et une épaisseur d'environ
Les ligaments de fixation (rétinaculum) forment, par l'in- 3 mm. La longueur des muscles oculaires droits (sans ten-
termédiaire des orifices de la Tenon, une connexion conti- don) est d'environ 37 mm, celle des muscles obliques varie
nue de tissu conjonctif entre la péri-orbite et les muscles de 30 à 35 mm. En raison des différentes longueurs des ten-
oculaires. Ils sont tendus lors des excursions du globe et dons des muscles oculomoteurs droits, la longueur totale (y

11
 Vision binoculaire normale

compris le tendon) varie entre 40 mm (muscle droit médial)

et 45 mm (muscle droit latéral). Le tendon de 30 mm de Informations complémentaires
long du muscle oblique supérieur donne, avec la longueur Types de fibres musculaires
du muscle, une longueur totale de près de 60 mm, tandis Les muscles oculaires sont composés de différents
que la longueur totale du muscle oblique inférieur n'est que types de fibres. Les fibres musculaires du type fibrillaire
de 35 mm en raison de la brièveté du tendon (0 à 2 mm) (fibres A, fibres musculaires épaisses), avec des grandes
(tableau 1.1). plaques motrices terminales de nerfs épais (> 7 μm) et une
La distance des muscles oculaires par rapport à l'or- innervation simple, sont activées lors des mouvements
bite varie selon le muscle et son emplacement dans l'or- oculaires rapides (phasiques), raison pour laquelle on parle
bite. À quelques endroits, elle est de 1 à 2 mm seulement. aussi de fibres rapides (fast-fibers). En revanche, les fibres
Le développement embryonnaire des muscles ocu- en « structure de champ » sont fines (< 7 μm), présentent
laires est lié à un développement normal de l'orbite, tan- une innervation multiple (en grappe) et sont activées dans
dis que le développement de l'appareil ligamentaire est les mouvements toniques d'un œil ou dans le maintien
indépendant de celui-ci. Des malformations de l'orbite du regard (slow-fibers). Büttner-Ennever a pu démontrer
peuvent ainsi être associées à des dysplasies des muscles que les noyaux d'un même type de fibres sont groupés
oculaires sans malformation correspondante de l'appareil ensemble au sein du noyau avec une commande supra-
ligamentaire. Une gaine musculaire peut également être nucléaire spécifique. Cette organisation confirme que des
présente en cas d'aplasie des muscles oculaires [47]. fibres différentes au niveau d'un muscle ont des tâches
différentes dans l'oculomotricité [8–13].

Informations complémentaires
Compartimentalisation des muscles oculaires
Anatomie des différents muscles
Des travaux récents [28, 29, 78, 79] montrent une oculaires
compartimentalisation des muscles oculaires, dont les dif- Tous les muscles oculaires droits s'étendent de l'anneau
férents secteurs se contracteraient indépendamment les
tendineux commun vers le globe et passent le foramen
uns des autres lors de certains mouvements oculaires. Ce
ténonien environ 10 mm en arrière de l'insertion. Leurs
concept rappelle des études anatomiques dans lesquelles
insertions forment une ligne convexe en direction du
une division du n. abducens en une branche supérieure et
limbe, de sorte que le centre de l'insertion est l'endroit le
une branche inférieure a été démontrée pour l'innerva-
moins éloigné du limbe (figures 1.13 et 1.14).
tion du muscle droit latéral [68]. L'imagerie par résonance
Le muscle droit supérieur s'étend sous le muscle rele-
magnétique a montré que dans certains cas de parésie
veur palpébral et se dirige en avant et en dehors. De son
du n. VI, uniquement le segment musculaire supérieur
côté bulbaire, il est accompagné de l'artère et de la veine
du muscle droit latéral est touché par l'atrophie muscu-
ophtalmiques ainsi que du n. nasocilaire. Près de son bord
laire [17]. L'expérience clinique montre cependant que,
latéral, on retrouve le nerf lacrymal et l'artère lacrymale.
dans les cas de parésie des n. VI, des déviations verticales
Dans le segment intracapsulaire, il repose sur le tendon
importantes ne sont que rarement vues. Ces dernières
du muscle oblique supérieur. Le muscle droit inférieur
peuvent être expliquées par le fait que les forces résul-
est accompagné sur son côté bulbaire par la branche infé-
tantes des muscles verticaux ne s'annulent plus en dehors
rieure du n. oculomoteur, et son côté orbitaire est proche
de la position primaire. Des constatations similaires sont
décrites pour le muscle oblique supérieur, pour lequel du canal infraorbitaire et du pédicule vasculonerveux
des branches partielles séparées du n. trochléaire inner- infraorbitaire.
veraient différents segments musculaires [56]. En cas de Les insertions des muscles droits verticaux sont globa-
parésie du muscle oblique supérieur, on a observé à l'IRM lement déplacées en latéral de sorte qu'environ deux tiers
des atrophies soit de l'ensemble de la coupe transversale se situent en latéral du méridien vertical (figure 1.15).
du muscle oblique soit uniquement de quelques parties Le muscle droit médial a son origine immédiatement
de celle-ci [90]. Une corrélation avec des paramètres cli- à côté de du n. optique, avec son bord supérieur proche du
niques, selon lesquels une atrophie du segment antérieur muscle oblique supérieur et de l'artère ophtalmique, et
médial du muscle entraînerait une cyclotropie importante se dirige vers l'avant près de la paroi médiale de l'orbite.
alors qu'une atrophie du segment postérieur latéral se C'est le muscle oculaire le plus puissant.
manifesterait surtout avec une déviation verticale, n'a pas Le muscle droit latéral s'oriente en avant et latérale-
pu être encore établie. Le fait qu'une ténotomie de la par- ment. Au fond de l'orbite, il est adjacent à la péri-orbite
tie postérieure du tendon a un impact sur la verticalité et et dans la partie antérieure, il en est séparé par la glande
qu'une ténotomie des fibres antérieures influence avant lacrymale. Il est accompagné à sa partie supérieure par
tout la position cyclorotatoire est toutefois connu depuis l'artère lacrymale et le nerf lacrymal. Dans la partie intra-
longtemps. capsulaire, il est situé au-dessus de l'insertion du muscle
oblique inférieur.

12
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

10,1
Fig. 1.13 Insertions des muscles droits
4,4 (toutes les données en millimètres). 1
La longueur des tendons (indiquée dans
les cercles), Ies largeurs d'insertion et les
7,7 distances entre les insertions et le limbe
7,6 (valeurs moyennes entre l'œil droit et
9,8
8
7,4 7,9 gauche après [53]). Chez le nouveau-né,
la distance entre le limbe et le muscle droit
médial est de 3,9 mm, pour le droit latéral
7,1
7, de 4,8, pour le droit supérieur de 5,0 et
8,6
6
pour le droit inférieur de 5,2 [75].

7,4
5,7
9,4 10,2
7,5 8,4
4 3,5
7,1

9,1 6,8 7,0

7,3
8,3

4,7

8,6

M. oblique Tendon du M. droit M. oblique

inférieur m. oblique supérieur supérieur
supérieur

Trochlée M. droit
supérieur
M. oblique
supérieur
M. droit
inférieur M. droit
M. droit latéral
médial M. droit M. droit
Anneau latéral inférieur
tendineux M. oblique M. droit
commun inférieur médial
N.optique M. releveur
de la paupière
a b
supérieure

Fig. 1.14 Localisation topographique des muscles oculaires, œil droit. a. Vue d'en haut. b. Vue antérieure. (Source : Schünke M,
Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Atlas d'apprentissage de l'anatomie. Tête, cou et neuroanatomie. Illustrations de M. Voll et K.
Wesker. 5e éd. Stuttgart: Thieme ; 2018.)

13
 Vision binoculaire normale

Trochlée

2–3 mm
21 14
4 10 mm
M. droit
supérieurr 4
ue
M. oblique e
supérieurr 8 mm
11
11 M. droit
10 mm
m
supérieur
eusees
Vv. vortiqueuses
7

Nerf optique

ion
Équateur

ert
Ins
M. droit supérieur
M. obl. supérieur

V. vortiqueuse 30 mm
14
16 M. droit latéral
18
10 Longueur du muscle 30 mm
10 2 Longueur du tendon 30 mm
M. obl. inférieur

vortiqueuse
V. vortiqueu se Équateur
Équ
uateur

M. obl. supérieur origine

Vv. vortiqueuses
7 2 Fig. 1.16 Muscle oblique supérieur. Localisation relative du
muscle et du tendon par rapport à la trochlée et au m. droit
Nerf optique
2 supérieur. Indications des longueurs après Lang et al. [53–55].
Fovéa
4
8
Vv. vortiqueuses Le muscle oblique inférieur est le seul muscle ocu-
laire qui n'a pas son origine au niveau de l'apex orbitaire
M. obl. inférieur mais directement sur la paroi orbitaire en latéral de l'em-
bouchure du canal nasolacrymal. Près de son origine,
Fig. 1.15 Insertions des muscles oculaires. Des distances reposant sur le plancher de l'orbite, il se dirige en arrière
entre le limbe et les insertions musculaires un peu plus et en dehors. Au niveau du croisement avec le droit infé-
importantes ont été retenues dans les études de Lang rieur, les deux muscles sont reliés entre eux et au liga-
et al. [53]. ment annulaire de la capsule de Tenon, de sorte qu'une
myotomie/ténotomie du muscle oblique inférieur n'en-
Le muscle oblique supérieur a son origine en haut et traîne pas une perte de fonction totale. Ce point de croi-
en médial de l'anneau tendineux commun, se dirige dans sement est considéré comme la poulie du muscle oblique
une direction presque sagittale vers l'avant. De son côté inférieur [27]. Le muscle s'insère en arrière de l'équateur
orbitaire, il est accompagné par le nerf trochléaire et en à la hauteur du méridien horizontal et atteint presque la
bas par l'artère ophtalmique. zone maculaire (figure 1.15, tableaux 1.1 et 1.2).
Il se transforme en arrière de la trochlée en un ten-
don arrondi qui, dans la trochlée, change de direction, se
dirige en arrière et en dehors (figure 1.16) et ne prend une
Innervation des muscles oculaires
forme en éventail que dans la partie intracapsulaire avant L'innervation des muscles oculaires (figures 1.3 à 1.6)
de s'insérer en dessous du droit supérieur sur une ligne s'effectue pour tous les muscles oculaires droits et pour
convexe qui est localisée en grande partie derrière l'équa- le releveur de la paupière supérieure, au niveau intracap-
teur (figure 1.17). La trochlée est un anneau de cartilage sulaire à la jonction du tiers postérieur et du tiers moyen,
d'environ 3 mm d'épaisseur, qui est ancré à l'os frontal par dans une zone qui normalement n'est pas exposée lors
des tissus conjonctifs solides. d'une chirurgie des muscles oculaires.

14
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

Fig. 1.17 Insertions des muscles droits

M. droit supérieur
supérieur et oblique supérieur avec les 1
deux veines vortiqueuses supérieures.

Tendon du muscle
Équateur oblique supérieur

M. droit inférieur

Tableau 1.1 Mesures des muscles obliques (données : [62–67]). inférieur le plus souvent à travers sa face bulbaire [54, 55].
Les terminaisons nerveuses s'étendent jusqu'à 10 mm de
Muscle Longueur Longueur de tendon
du muscle l'insertion, de sorte qu'ils sont à risque en cas de résec-
tion ou de plissement. Dans certains cas, le nerf passe par
Muscle oblique 30 mm 30 mm :
supérieur – 10 mm entre le muscle et le muscle droit inférieur et peut être endommagé en cas
la trochlée de myopexie rétro-équatoriale.
– 2 mm à l'intérieur de la
trochlée
– 18 mm entre la trochlée et Vascularisation des muscles oculaires
l'insertion La vascularisation des muscles oculaires provient des
Muscle oblique 35–3 mm8 0–2 mm branches de l'artère ophtalmique (figure 1.18), soit direc-
inférieur tement par des branches musculaires de cette artère soit,
comme pour le muscle droit latéral, indirectement par
l'artère lacrymale. Les muscles droit inférieur et oblique
Tableau 1.2 Mesures linéaires et mesures d'arc. Différences
inférieur sont par ailleurs alimentés par des branches de
entre les mesures linéaires et les mesures d'arc pour une longueur
axiale du globe de 24 mm. l'artère infraorbitaire, qui accèdent à l'orbite par la fissure
orbitaire inférieure. Ces artères atteignent les muscles
Mesure 5 mm 10 mm 15 mm 20 mm
oculomoteurs au niveau de leur tiers moyen. Les artères
d'arc
ciliaires antérieures (ciliares anteriores) sont des divi-
Mesure 4,96 9,71 14,04 17,76
sions de ces artères musculaires, s'étendent sur la surface
linéaire
externe des muscles droits en avant et pénètrent la sclère
au niveau de l'insertion. En général, on trouve au niveau
Mesure 5 mm 10 mm 15 mm 20 mm des muscles droit supérieur, droit médial et droit infé-
linéaire
rieur deux de ces artères et une seule au niveau du muscle
Mesure 5,04 10,31 16,20 23,64 droit latéral. Le nombre et la localisation précise de ces
d'arc vaisseaux peuvent souvent varier. Les muscles obliques
Dans l'ouvrage, toutes les mesures sont indiquées en mesures sont vascularisés jusqu'au tendon, sans que des vaisseaux
d'arc. atteignent le globe.

Le nerf trochléaire innerve le muscle oblique supérieur

Anomalies des muscles oculaires
au niveau du tiers postérieur et du tiers moyen de l'orbite Les anomalies des muscles oculaires droits sont rares
sur sa face orbitaire. Il est ainsi difficilement accessible (aplasie, insertion rétro-équatoriale aberrante, insertion
à une injection rétrobulbaire. Le muscle oblique infé- commune avec d'autres muscles oculaires ou dédouble-
rieur présente également des particularités : la branche ment du ventre musculaire). Un muscle supplémentaire
inférieure longue du n. III accompagne le bord latéral du correspondant au muscle rétracteur bulbaire des mam-
muscle droit inférieur vers l'avant et pénètre l'oblique mifères est encore plus rare. Celui-ci a son origine au niveau

15
 Vision binoculaire normale

A. supra- A. nasale dorsale

trochléaire 2–3 mm
A. supraorbitaire
A. palpébrale
médiale A. ciliaire
Aa ciliaires postérieure
postérieures longue V. supra- V. nasale
courtes A. lacrymale trochléaire dorsale
A. ethmoïdale V. ophtalmique V. angulaire
antérieure supérieure
A. centrale V. lacrimalis
rétinienne Sinus
cavernosus
A. ethmoïdale
postérieure
Nerf optique

A. carotide
interne

A. ophtalmique A. méningée Rameau V. ophtalmique V. ophtalmique V. faciale

a moyenne anastomotique b inférieure

Fig. 1.18 Vascularisation de l'orbite. L'artère ophtalmique (branche de l'artère carotide interne) entre dans l'orbite avec le nerf
optique par le canal optique, fourni l'artère centrale de la rétine et les artères ciliaires pour la perfusion de l'œil, et alimente avec
l'artère lacrymale la glande lacrymale et, avec des branches secondaires, tout le contenu de l'orbite. Il existe de petites anastomoses
avec le territoire vasculaire de l'artère carotide externe qui, en cas d'occlusion de l'artère carotide interne ou de l'artère ophtalmique,
peuvent assurer l'alimentation sanguine du contenu de l'orbite. Le drainage veineux de l'orbite est plus variable et se fait généralement
par la veine ophtalmique, qui passe par la fissure orbitaire supérieure et draine dans le sinus caverneux. Les connexions avec les veines
du visage peuvent être à l'origine d'une transmission de germes. (Le M. droit latéral est sectionné, exposant ainsi l'insertion du M.
oblique inférieur.)
a. Branches de l'artère ophtalmique. b. Veines de l'orbite. (Source : Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Atlas
d'apprentissage de l'anatomie. Tête, cou et neuroanatomie. Illustrations de M. Voll et K. Wesker. 5e éd. Stuttgart: Thieme ; 2018.)

de l'apex orbitaire pour s'insérer après un passage intraco-

nique au pôle postérieur du globe. Il est innervé par le n. VI.
1.1.5 Physiologie des mouvements
Le muscle oblique supérieur présente, parmi tous
les muscles oculaires, les anomalies les plus fréquentes oculaires
(aplasies musculaires ou tendineuses, tendon aminci qui
ne s'insère pas au globe mais dans la capsule de Tenon
Notions générales
ou sur le bord médial du muscle droit supérieur). Ces Le globe oculaire est un corps quasi sphérique qui peut
anomalies accompagnent souvent une parésie du n. IV tourner avec certaines restrictions autour d'un nombre
congénitale (cf. section 2.3). Toutes les transitions entre illimité d'axes, mais ne peut changer sa position dans
l'insertion normale et l'aplasie totale ont été décrites [41]. l'orbite. L'axe de rotation fonctionnelle n'est pas défini
Le muscle oblique inférieur présente rarement des (comme pour une roue), mais dépend uniquement du
anomalies (aplasie, bifurcation). Les variations du siège point d'application et de la direction d'une force. Tous les
de l'insertion osseuse n'ont qu'une implication fonction- axes de rotation possibles se croisent en un point, qui ne
nelle minime. Les variations plus fréquentes de l'insertion varie sa localisation à l'intérieur de l'orbite que d'ordre
bulbaires peuvent avoir cependant un impact fonctionnel. de 1/10 de millimètre. Ce point d'intersection de tous
À côté des anomalies des muscles mentionnés ici, on les axes de rotation est appelé le centre de rotation de
a également observé des muscles oculaires accessoires l'œil (pour la notion d'« espace interaxial », cf. [44]). Il se
ou des ligaments avec des tissus ressemblant à ceux des situe chez l'œil emmétrope en moyenne 13,5 mm derrière
muscles oculaires et qui peuvent entraîner un strabisme le sommet de la cornée à peu près sur l'axe visuel. Des
atypique [57, 93]. Dans une étude récente, on a retrouvé modifications importantes de la position du centre de
à l'IRM des structures musculaires oculaires surnumé- rotation (de plusieurs millimètres) ne se produisent que
raires dans 0,8 % des cas chez des personnes sans stra- dans des conditions pathologiques, par exemple en cas de
bisme et dans 2,4 % des cas chez des personnes avec un paralysie oculomotrice, de syndrome de co-innervation
strabisme [46]. ou de fracture de l'orbite.

16
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

La direction de la traction d'une force musculaire

est déterminée par l'origine et l'insertion de ce muscle.
Le plan du muscle est défini par l'origine, l'insertion et Insertion
1
le point d'appui (figure 1.19). Le bras de levier efficace se Point rotatoire
situe dans le plan du muscle. L'axe de rotation d'un mus-
Point tangentiel r
cle est la perpendiculaire au point de rotation par rapport
au plan du muscle.
Si plusieurs muscles oculaires se contractent simulta-
nément, il en résulte également une seule rotation autour
d'un axe de rotation, dont la position dépend des origines
des insertions et de la force de ces muscles. En pratique,
presque tous les mouvements oculaires sont la consé-
quence de la contraction simultanée de plusieurs muscles
oculaires. La description mathématique de la rotation qui Origine
en résulte en est d'autant plus complexe.
Deux muscles oculaires d'un même œil ayant le même Fig. 1.19 Plan musculaire, point tangentiel et arc de
axe de rotation mais des sens de rotation différents sont contact. Le plan musculaire est défini par l'origine, l'insertion
appelés antagonistes. et le point de rotation et se situe dans le plan du dessin.
L'arc de contact est la distance entre l'insertion et le point de
tangence. Les forces de contraction et les forces élastiques d'un
Remarque muscle oculaire agissent au niveau du point de tangence par
l'intermédiaire du bras de levier r.
Lors d'un mouvement oculaire normal, la contraction d'un
muscle oculaire s'accompagne d'un étirement de son
antagoniste. Dans certaines pathologies oculomotrices, la circonférence du globe sur laquelle le muscle repose
cet étirement peut être absent (par exemple, syndrome de entre l'insertion et le point de tangence est appelée « arc
co-innervation, fracture de l'orbite). de contact » (figure 1.19). Ces définitions d'endroits ou
de points ne correspondent pas à la réalité. En effet, un
muscle oculaire d'une certaine largeur a une bande d'ori-
Les expressions « synergique » et « antagoniste » sont par
gine et d'insertion, une ligne tangentielle courbe sur une
ailleurs également utilisées pour décrire une concordance
surface rotatoire.
ou un sens opposé de fonctions partielles d'un muscle.
Lors d'une rotation du globe, le tissu orbitaire passif
Toutes les forces musculaires s'appliquent exclusive-
(conjonctive, appareil ligamentaire, nerfs et vaisseaux)
ment à la circonférence du globe. Leur transmission sur le
est également étiré ou comprimé. Lors des mouvements
globe peut être comparée au principe mécanique du bras
oculaires la conjonctive élastique qui repose sur la cir-
de levier ou de la poulie (figure 1.20). L'effet de rotation
conférence du globe s'oppose à la rotation bulbaire par
est déterminé par le moment rotatoire, le produit de la
une traction tangentielle (figure 1.21). Les ligaments
force et du bras de levier.
inhibiteurs ne fonctionnent cependant pas de manière
Composantes principales de la force :
tangentielle. Leur bras de levier effectif est normalement
• force musculaire active (contractile) ; très court et augmente de manière considérable lors des
• force musculaire élastique ; mouvements oculaires. Ainsi, des petits mouvements
• forces élastiques d'autres tissus. oculaires sont aisément possibles, tandis que des mou-
Lorsqu'un muscle oculaire se contracte, le globe ocu- vements rotatoires importants sont freinés. Lorsque l'œil
laire se tourne dans une certaine direction. Dans le même est immobile, les forces rotatoires appliquées sur l'œil
temps, d'autres muscles oculaires sont étirés et s'op- sont en équilibre. Un œil immobile ne signifie pas qu'au-
posent à cet étirement en générant une tension élastique. cune force n'est appliquée au globe, mais que chaque
Dans le sens de la traction, la force contractile augmente force rotatoire à la même importance qu'une force rota-
alors que la force élastique augmente dans la direction toire opposée. Un tel équilibre est stable (figure 1.22) tant
opposée. Cette force élastique a tendance à ramener le que les forces rotatoires ne changent pas. Dès qu'un bras
globe dans sa position initiale. La force contractile et la de levier ou une force est modifié, l'œil se déplace jusqu'à
force élastique sont effectives selon le principe du rou- ce qu'un nouvel équilibre soit atteint.
leau. Lors des mouvements oculaires les plus fréquents, La force d'un muscle dépend principalement de sa
la force des muscles oculaires agit tangentiellement sur taille (section transversale), précisément de la quantité
le globe oculaire et le bras de levier effectif (rayon de de fibres musculaires. Un muscle épais est plus puissant
courbure du globe oculaire) reste inchangé. L'endroit où qu'un muscle fin. Le muscle développe sa force par une
le muscle oculaire quitte le globe oculaire de manière contraction active de ses fibres. Mais, il dispose égale-
tangentielle est appelé « point de tangence ». La partie de ment de propriétés élastiques.

17
 Vision binoculaire normale

r ½r Point r α ½r
tangentiel
A
A

A A A
A

A A A
a b c

Fig. 1.20 Levier et poulie. a. Sur un levier, le moment rotatoire = force × bras de levier. En position horizontale du levier, le moment
rotatoire est donc égal à D = A × r. Dans cette formule de la loi du levier, on suppose que la force agit verticalement sur le bras de
levier. Si ce n'est pas le cas, on considère que le bras de levier effectif est la perpendiculaire du point de rotation à la direction de la ligne
d'action. Dans la position inclinée du levier, on a donc D = A × ½ r. Le moment rotatoire est plus faible que dans la position initiale,
bien que la force (poids accroché A) soit la même. Lorsqu'une force agit par l'intermédiaire d'un levier, le mouvement modifie le bras de
levier. b. La poulie est un cas particulier dans la mesure où, pendant le mouvement, le bras de levier reste inchangé tant que le câble se
déroule. Si la poulie tourne d'un angle plus petit que l'angle α, le bras de levier effectif est toujours égal au rayon de la poulie, la force
A est toujours effective au point de tangence où la corde quitte la circonférence de manière tangentielle (D = A × r). c. Mais si un câble
ne roule plus tangentiellement, le bras de levier efficace est plus court. Dans la position illustrée, le bras de levier effectif est de ½ r. La
poulie est en équilibre car les moments rotatoires effectifs sont égaux : 2 A × ½ r = A × r.

Bras de levier = r Fig. 1.21 Bras de levier effectif des

Bras de levier tissus élastiques. Lors des mouvements
=r oculaires le bras de levier effectif reste
Ligament r inchangé, lorsque des structures élastiques
r qui reposent sur la circonférence de l'œil
inhibiteur Conjonctive
D D (conjonctive, muscles) sont étirées. Le bras
a1
Bras de levier de levier change considérablement si, avant
a2
= a1 le mouvement de l'œil, les tissus élastiques
Bras de levier = a2
s'insèrent sur le globe oculaire de manière
radiaire ou avec un petit angle par rapport
au rayon (ligaments inhibiteurs).

Lorsqu'un muscle est étiré, sa tension augmente 5 à 10 g [77, 81, 85]. Cette tension est due à plusieurs
comme pour un ressort, jusqu'à ce que la limite de résis- composantes :
tance à la rupture soit atteinte (courbe tension-exten- • chaque muscle oculaire étiré a tendance à se raccourcir
sion) [84]. Le muscle développe alors une force élastique comme un ressort, même s'il n'est pas innervé (courbe
qui est d'autant plus grande que son étirement est impor- repos-étirement) ;
tant. La relation entre la longueur et la tension lors d'une • même en position de repos, une faible innervation
extension musculaire passive est appelée la courbe d'éti- atteint le muscle oculaire — en cas de paralysie d'un
rement au repos. muscle oculaire cette force contractile est absente, de
La force contractile et la force élastique constituent la sorte que même dans la partie centrale du champ de
force totale du muscle. La position oculaire, dans laquelle vision il en résulte un angle strabique ;
la force maximale de l'agoniste ne dépasse pas la tension • les tissus orbitaires passifs et élastiques sont déjà sou-
de l'antagoniste étiré et la tension des autres tissus, déter- mis à une prétension en position primaire.
mine la limite de la capacité d'excursion. Dans chaque position oculaire autre que la position
En position primaire de l'œil, les tendons de tous les primaire, toutes les structures élastiques (muscles et
muscles oculaires sont déjà soumis à une traction de tissus orbitaires passifs) sont davantage étirées. Cette

18
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

D1 Fig. 1.22 Équilibre stable et instable.

1
D2 Moment rotatoire1 =
Moment rotatoire2
Équilibre stable Équilibre instable Équilibre stable

tension totale augmente avec l'excentricité de la position

oculaire. Z

Notions fondamentales et « lois »

de l'oculomotricité X

Parmi tous les axes de rotation possibles d'un mouve-

ment oculaire, Fick [30, 31] en a souligné trois. L'axe Z
Y
est vertical, l'axe X est horizontal, tous les deux sont
orientés de manière fronto-parallèle dans le plan de
Listing (figure 1.23). L'axe Y forme au point de rotation
la perpendiculaire sur ce plan. C'est sur la définition de
ces trois axes qu'est fondée la terminologie des mouve-
ments oculaires. Plan de Listing

Définitions Fig. 1.23 Plan de Listing avec les axes X, Y et Z et

• Les ductions sont des mouvements d'un seul œil. représentation schématique de la suspension du globe
• Les versions sont des mouvements conjugués des deux à l'intérieur du ligament annulaire et des ligaments de
suspension horizontaux.
yeux.
• Les vergences sont des mouvements disjoints des deux
yeux.

la cycloduction opposée est appelée lévocycloversion.

Les ductions sont des mouvements de rotation d'un Cette dernière consiste donc en une excycloduction du
seul œil. Les ductions horizontales sont effectuées autour côté gauche et une incycloduction de l'œil droit.
de l'axe Z : lors d'une adduction, la cornée est rappro- Les vergences sont des mouvements de rotation
chée du nez ; lors d'une abduction, elle s'éloigne du nez. disjoints des deux yeux, c'est-à-dire des rotations autour
Les ductions verticales sont effectuées autour de l'axe X : d'axes parallèles (ou identiques) avec des sens de rotation
supraduction (élévation), lorsque la cornée est tournée opposés. La convergence est un mouvement oculaire qui,
vers le haut ; infraduction (dépression ou abaissement), en partant d'une position parallèle, a pour conséquence un
lorsqu'elle est tournée vers le bas. Une rotation autour croisement des axes visuels devant les yeux. Elle consiste
de l'axe Y est appelée cycloduction ou cyclorotation en une adduction unilatérale ou bilatérale. Le terme de
(figure 1.23). Lors d'une incycloduction, le méridien ver- convergence est également utilisé si dans une exophorie
tical de la cornée est incliné vers le nez ; en cas d'excyclo- ou exotropie, les directions du regard se rapprochent de
duction, il est incliné vers l'extérieur. la position parallèle ou si, en cas de strabisme convergent,
Les versions sont des mouvements de rotation conju- l'angle strabique augmente davantage. La divergence est
gués des deux yeux, c'est-à-dire des rotations des deux un mouvement oculaire qui, en partant de la position
yeux autour d'axes parallèles (ou axes identiques) avec le parallèle, a pour conséquence un croisement des axes
même sens de rotation. La rotation du regard vers la droite visuels derrière les yeux. Elle consiste en une abduction
est appelée dextroversion et consiste en l'adduction de unilatérale ou bilatérale. En analogie avec l'expression de
l'œil gauche et l'abduction de l'œil droit. La lévoversion convergence, on utilise également le terme de divergence
est la rotation du regard vers la gauche. L'orientation du lorsque, en cas d'ésophorie, d'ésotropie ou après un mou-
regard vers le haut, une supraduction des deux yeux, est vement convergent, les lignes du regard se rapprochent
appelée supraversion ; l'orientation du regard vers le bas à nouveau de la position parallèle ou si en cas d'un stra-
une infraversion. Une cycloduction conjugée des deux bisme divergent, l'angle strabique augmente. Si, en par-
yeux est appelée dextrocycloversion, lorsque le méridien tant de la position parallèle, une ligne du regard dévie
supérieur des deux cornées est tourné vers la droite, et vers le haut ou vers le bas, ceci c­ orrespond ­également

19
 Vision binoculaire normale

(en cas d'observation latérale) à une divergence. On parle pure. Ces mouvements oculaires sont appelés des mou-
de divergence verticale positive, si la ligne du regard de vements cardinaux.
l'œil droit dévie vers le haut par rapport à la ligne de Après un mouvement cardinal, l'œil se retrouve
regard de l'œil gauche, et de divergence verticale négative dans une position secondaire. En regardant de face
dans le cas contraire. Ainsi, on obtient une divergence (figure 1.24), les méridiens verticaux et horizontaux
verticale positive par une supraduction de l'œil droit et cornéens ne changent pas leur orientation dans l'es-
ou d'une infraduction de l'œil gauche. La cyclovergence pace, c'est-à-dire que des objets verticaux et hori-
consiste en une incyclovergence par incycloduction zontaux dans l'espace visuel sont représentés sur des
unilatérale ou bilatérale, et en une excyclovergence par méridiens rétiniens qui, en positon primaire, trans-
excycloduction unilatérale ou bilatérale. mettent également la même impression de verticalité
Les versions et les vergences sont rarement effectuées et d'horizontalité.
de manière isolée. Ainsi, une convergence peut se pro-
duire lorsqu'un œil part en abduction tandis que l'autre
fait un mouvement d'adduction plus important, par Remarque
exemple lorsque le regard est orienté depuis la position Dans les positions secondaires, la verticale objective
primaire vers un objet situé dans la zone proche en laté- coïncide avec le méridien vertical de la rétine.
ral (figure 1.26).

Une position tertiaire est obtenue lorsqu'après une

Remarque duction horizontale, une duction verticale supplémen-
taire est effectuée, ou si une duction verticale est suivie
La position primaire est adoptée lorsque, avec une posi-
d'une duction horizontale supplémentaire (figure 1.25).
tion de la tête droite et le corps droit, le regard est orienté
Les positions tertiaires sont toutes les positions oculaires
droit devant soi1.
qui, à partir de la position primaire, ne sont pas attei-
gnables par une simple duction verticale ou horizontale,
À partir de la position primaire, l'œil peut effectuer mais par une par une combinaison de duction horizontale
une duction horizontale pure ou une duction verticale et de duction verticale.

Fig. 1.24 Position primaire et positions secondaires. Les

triangles indiquent la position du méridien vertical cornéen.

1
Cette définition de la position primaire ne répond pas à des
critères cinématiques stricts. Von Graefe [36] a défini la posi-
tion primaire comme étant la seule position oculaire à partir
de laquelle des ductions horizontales et verticales sont pos-
sibles sans inclinaison tertiaire. Des définitions similaires ont
été données par Hofmann [44] et Tschermak-Seysenegg [91].

20
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

Les positions tertiaires sont également obtenues en revient à sa position primaire, il présentera la même posi-
partant de la position primaire par une duction qui n'est tion qu'avant le mouvement initial.
effectuée ni autour de l'axe X ni autour de l'axe Y mais
1
autour d'un axe de rotation d'orientation oblique. Dans une
position tertiaire, il existe toujours une inclinaison tertiaire Remarque
(Tschermak-Seysenegg [91]). Le méridien de la cornée, ver- À chaque direction du regard correspond une certaine
tical en position primaire, ne se projette plus verticalement position du globe oculaire avec une certaine orientation
dans l'espace extérieur ou, dit autrement, en regardant de des méridiens rétiniens dans l'espace, quelle que soit
l'extérieur sur la cornée, le méridien cornéen initialement la manière dont l'œil a atteint cette direction (loi de
vertical n'apparaît plus verticalement (figure 1.25). Donders).
Chaque orientation théorique du regard est concevable
comme le résultat d'un mouvement oculaire autour d'un
Une conséquence de la loi de Donders est la loi de Lis-
axe en partant de la position primaire. Pour la position
ting, d'après le nom du mathématicien Listing. Cette loi
définitive d'un œil, il n'est pas déterminant qu'elle résulte
stipule qu'à partir de chaque position oculaire, toute autre
d'une succession d'un mouvement horizontal suivie d'un
position de l'œil peut être atteinte par une seule rotation
mouvement vertical ou d'un seul mouvement autour d'un
autour d'un axe. L'ensemble de ces axes de rotation se
axe oblique. La divergence entre la verticale objective
situe dans un plan, le plan de Listing (figure 1.23).
dans l'espace visuel et le méridien rétinien initialement
La position oculaire dont la direction du regard est per-
vertical est toujours la même. Par ailleurs, lorsque l'œil
pendiculaire à ce plan, est appelée la position primaire.

Position tertiaire avec

inclinaison tertiaire Remarque
Tous les mouvements oculaires (à partir de la position
primaire) dans les positions secondaires et tertiaires sont
concevables comme des ductions autour d'axes situés
dans un plan (loi de Listing).

A
A´

cyclorotation
B

α
β

Fig. 1.25 Cyclorotation et position tertiaire. Les triangles

indiquent la position du méridien cornéen horizontal (vert)
et vertical (rouge). Le plan du dessin représente le plan de
Listing. La position tertiaire finale et l'inclinaison tertiaire qui Fig. 1.26 Version et vergence simultanées. Avant le
en résulte sont identiques, qu'une duction verticale soit suivie mouvement oculaire, les axes visuels des deux yeux sont
d'une duction horizontale ou qu'une duction horizontale soit orientés vers l'objet A. Pour regarder l'objet B, l'œil droit se
suivie d'une duction verticale ou bien qu'il y ait dans un premier déplace de l'angle α en abduction et le gauche en adduction
temps une duction autour d'un axe oblique dans le plan de d'un angle ß. Ce mouvement du regard peut être décomposé
Listing (flèche jaune). " en une dextroversion (A → A') et une convergence (A' → B).

21
 Vision binoculaire normale

Informations complémentaires
a motivé Tweed [92] de vérifier mathématiquement la
Références de base théorie de Helmholtz et celle de Hering pour finalement
Lorsque l'on tient la tête droite et que l'on regarde au développer sa propre théorie dite visuomotrice qui consti-
loin, le plan de Listing qui passe par le centre de rotation tue un compromis entre les deux approches explicatives
de l'œil n'a pas une orientation parfaitement frontopa- de van Helmholtz et de Hering.
rallèle, mais est orienté en temporal. La raison d'une telle
La loi du demi-angle et l'hypothèse des poulies
orientation du plan de Listing n'est pas claire. Il n'existe
actives
pas non plus d'explication concluante pour la « raison
L'une des conséquences de la loi de Listing est la loi dite
d'être » de cette loi, bien qu'il existe deux hypothèses à
des demi-angles. Cette loi stipule que l'axe de rotation
ce sujet.
d'un œil se déplace lors d'un changement d'orientation
La première hypothèse a été formulée par von
de cet œil d'exactement la moitié de la valeur de ce
Helmholtz [40], qui explique la loi de Listing comme un
changement d'orientation [69]. Les figures 1.27 et 1.28
besoin énergétique pour des mouvements oculaires. La loi
illustrent cette loi.
permettrait une oculomotricité avec une consommation
Lorsqu'un œil change son orientation en passant du
d'énergie très faible. Hepp [42] a formulé cette théorie
regard droit devant à une élévation d'un angle α, l'axe Y
mathématiquement et l'a présentée comme un principe
(initialement vertical, autour duquel s'effectuent les mou-
physique d'excentricité la plus faible (par rapport à la posi-
vements horizontaux) se déplace d'un montant d'exac-
tion primaire).
tement α/2. Si les foramens ténoniens (les poulies) sont
Dans la seconde approche d'explication téléolo-
considérées comme l'origine fonctionnelle des muscles
gique, Hering [43] considère la loi de Listing comme le
oculomoteurs, la loi du demi-angle ne peut être valable
meilleur moyen pour optimiser le « flux rétinien » et ainsi
que si la distance entre les poulies et le centre de rotation
faciliter le traitement neuronal de l'information visuelle.
de l'œil est égale à la distance entre l'insertion muscu-
Tant chez von Helmholtz que chez Hering, le point de
laire et ce centre de rotation (figure 1.27). Afin de main-
référence pour l'oculomotricité est l'environnement perçu.
tenir cette relation topographique de la poulie (comme
Cependant, certains travaux montrent que ce n'est pas
origine fonctionnelle d'un muscle oculaire), du point de
la position oculaire par rapport à l'espace visuel, mais la
rotation de l'œil et de l'insertion du muscle, les poulies
position oculaire par rapport à l'orbite qui serait prioritaire
sont obligées de se déplacer. Ainsi, la loi du demi-angle
pour la validité de la loi de Listing [42, 70]. Cet argument

45° α/2 45°

Point de Point de
rotation rotation
α
0° 0°
D1 D2

Poulie

a b

Fig. 1.27 Modèle du fil, modèle de la poulie et loi du demi-angle. Représentation schématique de la fonction d'un
muscle horizontal avec et sans poulie (vue de côté). a. Modèle du fil. Lors d'une élévation du regard, l'axe de rotation pour les
mouvements horizontaux ne change dans une position tertiaire que de façon insignifiante. b. Loi du demi-angle. Dans le modèle
dit de la poulie, dans lequel la poulie est considérée comme l'origine fonctionnelle d'un muscle oculaire, l'axe de rotation d'un œil
change d'orientation de la moitié de la valeur de l'angle de rotation.
▶

22
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

Fig. 1.28 Représentation 1

schématique de l'hypothèse des
poulies actives (vue d'en haut). Pour
nasal nasal que la loi du demi-angle s'applique
également aux positions secondaires
Couche orbitaire
et tertiaires, il faut, pour maintenir la
relation topographique des poulies,
du point de rotation et de l'insertion
du muscle illustrée dans la figure 1.27
S2 que les poulies se déplacent lors
S1 S2 S1 des mouvements oculaires, Ainsi,
par exemple, lors de l'élévation en
Couche bulbaire adduction, la poulie du muscle droit
Poulie médial se déplace vers l'arrière, la
temporal temporal poulie du muscle droit latéral se
a b déplace légèrement vers l'avant. Le
déplacement des poulies s'effectue
dans ce modèle par les fibres de la
couche orbitaire d'un muscle oculaire
qui s'y insèrent.

est assurée même dans les positions secondaires et ter- en détail par von Helmholtz en introduisant la notion du
tiaires (figure 1.28). En adduction, la poulie du muscle « point occipital » [40].
droit médial doit se déplacer vers l'arrière et celle du Il n'est pas complètement établi que les poulies, y com-
muscle droit latéral vers l'avant. La figure 1.28 illustre pris leur innervation autonome, soient en effet le (seul)
ces données. L'hypothèse des poulies actives stipule substrat anatomique de la loi de Listing (et donc aussi de la
que les déplacements antéropostérieurs des poulies sont loi du demi-angle) [69]. Certains auteurs défendent l'idée
réalisés par la partie orbitaire du muscle oculaire, tandis que la loi de Listing est une conséquence de l'appareil de
que la partie bulbaire effectue la rotation de l'œil. Cette suspension mécanique de l'œil à l'intérieur de l'orbite [71,
double fonction des muscles oculaires permettrait d'assu- 73]. D'autres auteurs favorisent une implémentation dite
rer une position oculaire même dans les positions tertiaires neuronale de la loi de Listing avec un contrôle supérieur
(aperçu dans [24]). La loi du demi-angle a déjà été décrite par des zones définies du cerveau [18–20, 42, 94–96].

La loi de Listing ne s'applique pas à tous les mouve- ment différents. Lorsqu'un œil, en partant de la position
ments oculaires. En cas d'inclinaison de la tête, des rota- primaire, tourne autour d'un axe oblique dans le plan de
tions oculaires s'effectuent autour de la ligne du regard Listing, il en résulte une position tertiaire avec une incli-
(cf. tableau 2.1 dans la section 2.1.1), qui est perpendicu- naison tertiaire, qui annule la perpendicularité de l'image
laire au plan de Listing. Ces mouvements oculaires sont rétinienne des horizontales et verticales objectives.
appelés des cycloductions (figure 1.25) et provoquent En revanche, une cyclorotation est une rotation
également des divergences de la verticale objective par autour de la ligne du regard, donc un axe en dehors du
rapport à la verticale subjective. Ce point commun entre plan de Listing. Lors d'une cycloduction, la perpendicu-
la position tertiaire et le mouvement cyclorotatoire crée larité de l'image rétinienne d'angles objectivement droits
une confusion terminologique considérable qui dissimule est conservée.
le fait qu'il s'agit de deux mouvements fondamentale-

23
 Vision binoculaire normale

Informations complémentaires Il convient de faire la distinction entre la position de

repos anatomique et la position oculaire après interrup-
Bases physiologiques du plan de Listing
tion de la fusion. Cette position de repos de la vergence
Chaque direction du regard dans le champ de vision en par-
est appelée par Bielschowsky la position de repos rela-
tant de la position primaire est concevable comme résultat
tive [4] et par Hofmann la position sans fusion [44]. La
d'un mouvement oculaire autour d'un axe du plan de Listing.
mesure de la position de repos de la vergence peut être
Grâce à un tel mouvement, l'axe visuel peut atteindre
n'importe quel objet visuel dans l'espace visuel. (Cela signifie effectuée dans toutes les directions du regard et à diffé-
que tous les objets visuels sont représentés de manière fovéo- rentes distances de vision (Fischer [34]) et a une grande
laire, mais cela ne signifie pas que des lignes objectivement importance clinique.
verticales dans l'espace visuel sont également perçues vertica-
lement.) Pour ces mouvements (avec deux degrés de liberté),
Remarque
seuls des muscles oculaires droits seraient nécessaires.
Dans toutes les positions tertiaires, il y a une diver- La strabologie repose sur l'hypothèse que l'hétérotropie
gence de la verticale objective par rapport à la verticale et l'hétérophorie correspondent à une modification de
subjective. Si, par exemple en vision de près, la conver- la position de repos de la vergence. La normalisation
gence et l'abaissement simultanés entraînent des incli- de la position de vergence dans toutes les directions du
naisons tertiaires opposées, un système de compensation regard et à toutes les distances de vision est considérée
serait nécessaire pour maintenir la vision binoculaire. Ces comme l'objectif de toute mesure thérapeutique.
mouvements de compensation ne peuvent pas s'effec-
tuer dans le plan de Listing mais sont des cycloductions.
Malheureusement, cette position de repos relative n'est
Il existe ainsi trois degrés de liberté dans les mouvements
pas indépendante du type et de la durée de l'interruption
oculaires. Les muscles obliques ont pour fonction essen-
de la fusion. La position relative n'est pas « sans innerva-
tielle, d'une part d'effectuer des cycloductions dans le
tion », au contraire, chaque muscle continue à recevoir des
même sens oculaire (cycloversion) en cas d'inclinaison de
innervations (par exemple, induite par le labyrinthe), qui
la tête et, d'autre part, de réaliser des cycloductions dans
correspondent à la position actuelle de l'œil dans l'orbite.
le sens opposé (cyclovergences) pour maintenir la vision
Selon Bielschowsky l'innervation compensatrice est
binoculaire en positions tertiaires. L'importance des mus-
l'innervation permanente qui permet d'assurer la fusion
cles obliques n'est pas restreinte à la motilité d'un œil,
binoculaire lors de la déviation oculaire dans la position
mais assure une « régulation précise des deux yeux pour
du repos relative [2, 4] — c'est-à-dire qu'elle « compense »
l'exploitation complète de la vision stéréoscopique » (von
Tschermak-Seysenegg [91], traduction libre). Étant donné la déviation. Cette innervation de compensation peut
qu'une inclinaison tertiaire, en raison de son absence de persister lors d'une brève interruption de la fusion. Ceci
perpendicularité de l'image rétinienne, ne peut pas être explique pourquoi les mesures à l'examen sous écran
entièrement compensée par un mouvement cyclorota- alterné sont souvent différentes de celles obtenues
toire, la cyclovergence associée représente toujours le après une occlusion diagnostique de quelques jours.
compromis le plus favorable à la vision binoculaire. Bielschowsky a fait la distinction entre la position de
repos fonctionnelle (avec une persistance de l'innerva-
tion compensatrice) et la position de repos relative (après
Le terme de position de repos est souvent utilisé, bien que l'innervation compensatrice s'est estompée).
que sa définition ne soit pas claire. Bielschowsky définit Une innervation analogue à l'innervation compen-
(Hansen Grut [39]) la position de repos anatomique [3, satrice se produit avec un prisme interposé alors que
5] ou absolue [4] comme la position de l'œil qui n'est pas la vision binoculaire normale est maintenue. Si on aug-
soumise à une innervation quelconque et ne dépend que mente la charge (par exemple, pendant une heure) tout
de facteurs mécaniques. Comme le sommeil ou l'anesthésie en maintenant la fusion, on obtient une innervation de
profonde ne réduisent pas entièrement l'innervation mus- compensation, de sorte qu'à l'examen sous écran alterné,
culaire, cette position de repos anatomique est difficile à les déviations mesurées ne correspondent pas à la charge
mesurer. En cas d'ophtalmoplégie totale, il existe une légère prismatique. Le montant à fusionner peut même complè-
position de divergence [36]. Même pendant une anesthésie tement disparaître. En retirant le prisme, on observe une
générale, on observe souvent chez des sujets normaux une déviation dans la direction opposée comme conséquence
divergence des axes visuels, alors que chez des sujets avec de cette innervation compensatrice.
un strabisme convergent, on constate plutôt une ésotropie.

Suspension à cardan du globe

Remarque
La comparaison de l'appareil d'oculomotricité oculaire
La position oculaire après interruption de la fusion est
avec une articulation sphérique dont la sphère est le
appelée position de repos relative, position sans
globe et la cavité la capsule de Tenon, est trompeuse. Il
fusion ou position de repos de la vergence.
est préférable, d'un point de vue fonctionnel, de parler de

24
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

la suspension à cardan du globe dans l'orbite (Cüppers et

• droits horizontaux ;
Schuchardt [21]). Le globe peut bien tourner dans toutes
• droits verticaux ; 1
les directions, mais il ne peut pas changer sa localisation
• obliques.
dans l'orbite. Les droits horizontaux disposent d'un plan muscu-
laire commun qui coïncide avec le méridien horizontal de
l'œil. En conséquence le muscle droit médial sert presque
Informations complémentaires
exclusivement à l'adduction et le muscle droit latéral
Suspension à cardan du globe à l'abduction de l'œil, tant que l'œil n'effectue que des
Le mécanisme du mouvement oculaire ressemble à une mouvements oculaires horizontaux.
suspension à cardan. La suspension dans le système de En élévation, les deux muscles peuvent également
bandelettes et ligaments orbitaires permet au globe une exercer une action d'élévation ; en abaissement, ils
grande liberté de motilité autour du point de rotation, peuvent avoir un effet abaisseur, qui ne se manifeste que
mais empêche des mouvements de translation. Tous les dans un contexte pathologique, par exemple, si le relâche-
tissus impliqués dans la suspension du globe sont des tis- ment de l'antagoniste est faible ou absent (cf. figures 2.2
sus élastiques. La suspension élastique permet des mou- et 2.3 dans la section 2.1.4).
vements oculaires dans toutes les directions, y compris Les droits verticaux présentent également un plan
des cycloductions et exige, lors de grandes excursions,
musculaire commun et agissent dans leur fonction prin-
des forces importantes. Il est probable que la surpression
cipale (la supraduction et l'infraduction) de manière
hydrostatique générée par le tonus musculaire stabilise
antagoniste.
davantage la position du globe dans l'orbite [80].
Dans l'ensemble du champ de vision, le muscle droit
supérieur est l'élévateur principal, le muscle droit infé-
rieur l'abaisseur principal. Ces fonctions principales sont
Mécanique particulière de la motilité plus évidentes en abduction qu'en adduction, mais même
des différents muscles oculaires en adduction leur fonction d'élévation ou celle d'abaisse-
Les mouvements de l'œil sont assurés par six muscles ment dépassent largement celles des muscles obliques.
oculaires externes dont la fonction est déterminée par la Les droits verticaux présentent également des fonc-
position du plan musculaire à l'intérieur de l'orbite. tions secondaires, le muscle droit supérieur une incyclo-
duction, le muscle droit inférieur une excycloduction.
Les deux muscles ont également un faible effet
Informations complémentaires d'adduction.
Références de base sur les fonctions des muscles Ils sont donc impliqués dans la cycloduction de
oculaires manière antagoniste et participent à l'adduction de
Dès 1869, Volkmann [97] a effectué des mesures ou des manière synergique.
calculs des arcs de contact et des plans musculaires, sur la Ces fonctions secondaires sont plus évidentes en
base desquels les analyses de Krewson [51] et Boeder [6, adduction maximale, mais ne jouent un qu'un rôle secon-
7] ont été élaborées (tableau 1.3). Elles supposent que les daire par rapport à leur fonction principale (figure 1.29).
muscles oculaires ont une origine ponctuelle, s'insèrent de Entre parenthèses, les valeurs de Boeder [7] qui, en se
manière ponctuelle au niveau du globe oculaire et qu'ils fondant sur les valeurs de Volkmann, a calculé des lon-
suivent le trajet le plus court entre l'origine et l'insertion gueurs d'arc de contact différentes.
lors de leur contraction. Ce modèle du fil ne correspond
pas aux conditions naturelles. Par exemple, en cas d'éléva-
tion, les muscles oculaires horizontaux ne se déplacent pas
selon une droite, mais sont retenus par l'appareil ligamen-
Tableau 1.3 Longueur de l'arc de contact de différents muscles
taire selon une courbe convexe vers le bas (cf. figure 2.4 oculaires en position primaire (Volkmann [97]).
dans la section 2.1.4). Le calcul de la direction de la trac-
Muscle Longueur de l'arc de
tion en se fondant uniquement sur les emplacements de contact d'après Volkmann
l'origine et de l'insertion est erroné [37, 38, 52]. Simonsz (Boeder)
a démontré les divergences si on se réfère au modèle de
M. droit latéral 13,25 (14,83)
Robinson [72, 73] qui intègre des points d'insertion fonc-
M. droit médial 6,33 (6,27)
tionnelle variables en fonction des tissus orbitaux passifs
et des modifications du trajet musculaire par l'appareil M. droit supérieur 8,92 (8,38)
ligamentaire [80, 81, 83, 86, 87, 88]. Ces calculs ont été M. droit inférieur 9,83 (9,01)
largement confirmés cliniquement. M. oblique supérieur 5,23 (4,93)
M. oblique inférieur 16,74 (16,98)
Les six muscles oculaires peuvent être groupés par
paire de muscles :

25
 Vision binoculaire normale

Direction de Axe visuel verticaux. Les deux muscles obliques exercent une faible
traction du M. 54° 22,5° action abductrice synergique.
oblique sup
Direction de traction
du M. droit supérieur Remarque
Les fonctions principales des muscles obliques sont
Arcs de contact l'incycloduction et l'excycloduction. Lors de la paraly-
sie (acquise) d'un muscle oblique, on retrouve une cyclo-
tropie importante, mais pas une limitation importante de
la fonction verticale.

Les fonctions principales et secondaires d'un muscle

oculaire sont plus évidentes en cas de paralysie. L'angle
strabique qui en résulte est la copie négative de la fonction
du musculaire. Dans une parésie du n. VI, on retrouve une
déviation horizontale à travers le champ de vision entier
qui se majore en abduction de l'œil atteint. Une parésie
du muscle droit supérieur entraîne un angle strabique
vertical qui augmente progressivement avec l'élévation.
Fig. 1.29 Arcs de contact des muscles droits horizontaux En cas d'une parésie du n. trochléaire, c'est surtout l'ex-
et angles entre la direction de traction des moteurs droits
cyclotropie qui s'impose, alors que la déviation verticale
verticaux, l'axe visuel et l'axe de rotation en position
primaire (représentation schématique). Les arcs de contact n'atteint jamais les valeurs d'une parésie d'un droit ver-
des droits horizontaux (en vert) sont de longueurs différentes. tical. La limitation du champ de vision monoculaire peut
Les directions de traction des droits verticaux forment un angle être minime.
avec l'axe visuel. Les deux muscles atteignent un maximum de
fonction verticale en abduction de 22,5°. Dans toutes les autres
directions du regard, la fonction principale diminue au profit Remarque
d'autres fonctions partielles. Les deux muscles s'insèrent devant
Les six muscles oculaires travaillent ensemble et
l'équateur et leur force dirigée en médial et postérieure devient
effective en avant du point de rotation. La plus grande partie adaptent leurs différentes fonctions partielles. Si
de l'insertion se situe en latéral du méridien vertical du globe, le muscle droit supérieur et le muscle oblique inférieur
de sorte que le centre du muscle passe à peu près au-dessus sont stimulés, leurs fonctions élévatrices s'additionnent,
du point de rotation ce qui minimise l'effet secondaire alors que leurs fonctions partielles cyclorotatoires se com-
d'adduction/abduction. Ces effets secondaires augmentent pensent partiellement.
toutefois en cas de ductions horizontales. Une certaine répartition de l'innervation sur les deux
élévateurs assure une élévation et un abaissement
sans effet cyclorotatoire et une cycloduction sans
duction verticale.

Remarque Performances de l'appareil oculomoteur

Les fonctions principales des droits verticaux sont L'ampleur des mouvements oculaires, c'est-à-dire la
l'élévation et l'abaissement. Ils sont les principaux
capacité d'excursion d'un l'œil, peut être quantifiée
élévateurs ou abaisseurs dans l'ensemble du champ de
en termes de mouvement du limbe en millimètres
vision. Lors d'une paralysie d'un droit vertical, l'œil n'arrive
(figure 1.30) ou en tant qu'angle de modification de la
plus à dépasser la ligne horizontale.
ligne du regard (figure 1.31). Globalement, un œil peut
effectuer une abduction et une adduction d'environ 50°,
Les plans musculaires des muscles obliques ne coïn- alors qu'une dépression est possible jusqu'à 60° et que la
cident qu'approximativement. La fonction principale capacité d'élévation dépasse rarement les 45°. Cette capa-
du muscle oblique supérieur est l'incycloduction, celle cité d'excursion diminue avec l'âge [45]. La capacité d'ex-
du muscle oblique inférieur est l'excycloduction. L'ac- cursion monoculaire dans toutes les directions du regard
tion cyclorotatoire des muscles obliques est antagoniste est appelée le champ de vision monoculaire. C'est une
et plus évidente en abduction qu'en adduction de l'œil. fonction directe de la force des différents muscles ocu-
La fonction secondaire la plus importante des muscles laires et de la résistance que les muscles oculaires et le
obliques est la fonction verticale antagoniste, qui aug- tissu orbitaire passif opposent à un mouvement. Si la force
mente progressivement avec l'adduction, mais n'atteint de traction d'un muscle oculaire ou l'extensibilité de son
dans aucune direction du regard l'importance des droits antagoniste est diminuée, le champ visuel monoculaire

26
 1.1 Anatomie et physiologie de l'orbite et de l'appareil locomoteur

côtés. C'est pour cette raison qu'on fait la distinction entre

5–7 mm
le champ de vision binoculaire et le champ de vision
fusionnel (champ de vision simple). Ce dernier indique la
1
zone du champ de vision dans laquelle une vision binocu-
laire normale est maintenue par une fusion horizontale et
9–10 mm 9–10 mm
verticale et la cyclofusion. De manière générale, ce champ
P
visuel de fusion n'est pas exploité. Dans la vie quotidienne,
les excursions sont le plus souvent effectuées à l'intérieur
d'un champ de vision utile qui inclut un champ de vision
avec des mouvements oculaires vers la droite et vers la
9–10 mm gauche d'environ 20°, une élévation du regard d'environ
10° et un abaissement du regard de d'environ 30°. Les
Fig. 1.30 Capacité d'excursion normale de l'œil selon mouvements simultanés de la tête ne se manifestent
Kestenbaum, indiquée en tant que mouvements du limbe pas seulement à la limite du champ de vision, mais sont
en millimètres (P = position primaire). effectués même pour des mouvements oculaires faibles,
chaque changement de la direction du regard est accom-
pagné par un mouvement de la tête. Le champ de vison
d'orientation indique les directions que peut prendre le
regard si on combine, sans changer la position du corps,
les mouvements de la tête avec les mouvements oculaires.
La vitesse angulaire des mouvements saccadiques
dépend de l'amplitude de la saccade et est d'environ
600°/s. Les mouvements de poursuite ont une des vitesses
60 40 20 0 20 40 60 angulaires d'environ 100°/s. Les mouvements de vergence
dépassent rarement des valeurs d'environ 20°/s. Il en
résulte que les mouvements saccadiques se terminent
après environ 50 ms tandis que les mouvements de fusion
peuvent durer une demie à une seconde.
Les mouvements oculaires nécessitent généralement
a une force musculaire entre 0,1 et 0,5 N, sachant que déjà
en position primaire les muscles sont sous une faible ten-
sion. La force musculaire est nécessaire d'une part pour
accélérer le globe et les tissus qui se déplacent avec lui
et, d'autre part, pour dépasser la résistance élastique des
tissus orbitaires passifs. Des études avec des mesures de
la force musculaire en conditions isométriques— en cas
60 40 20 0 20 40 60 d'immobilisation artificielle du globe ou dans un syn-
drome de Duane — montrent que la force d'un muscle
oculaire peut s'élever à plus de 100 g sans manifestation
de signes subjectifs de fatigue musculaire, de douleur ou
d'asthénopie [14, 67].

b Références
Nous avons renoncé à établir une bibliographie exhaustive. Nous avons
Fig. 1.31 Champ de vision monoculaire normal. a. Œil
cependant conservé d'anciens ouvrages de base qui ne sont plus accessibles
gauche. b. Œil droit.
dans les nouvelles techniques de recherche électronique.
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même si les lignes du regard croisent la fovéola des deux der Augen, Nystagmus, Störungen der Pupillenreaktion, Exophthal

27
 Vision binoculaire normale

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primate extraocular muscles: unique compartmentalization in hori-
zontal recti. Inv Ophtalmol Vis Sci 2011 ;2830–6.
réglage, la rétine agit comme un capteur, le système ner-
[80] Simonsz HJ, Crone RA, Harting F. Messung des rotatorischen Drehmo- veux central comme régulateur, et les muscles oculaires
ments des Auges und die Analyse der Viscoelastizität des Auges in der sont les effecteurs. Chaque changement de position de
Orbita. Z Prakt Augenheilk 1984 ;5:293. l'œil se répercute sur la rétine et le flux d'informations
[81] Simonsz HJ, Crone RA, Schooneman M, et al. Measurement of the
réactive le circuit.
mechanical stiffness in cyclotorsion of the human eye. Vision Res
1984 ;24:961. Les différents types de mouvements sont représen-
[82] Simonsz HJ, Harting F, de Waal BJ, et al. Sideways displacement and tés dans la figure 1.32. En fonction du type de mouve-
curved path of recti eye muscles. Arch Ophthal 1985 ;103:124–8. ment oculaire, la rétine « capte » différents signaux ou
[83] Simonsz HJ, Kolling G, Kaufmann H, Maier J, Schooneman M. Intraope- paramètres :
rative continuous Registration Length/rension Curves of attached and
detached isolated human Eye Muscles and their Antagonists, Stiffness • pour les saccades, la position de l'image rétinienne par
in passive horizontal Eye Movement in awake Volunteers and Analy- rapport à la fovéa, qui doit être « ramenée » dessus ;
sis with Robinson's Computer Model. In: Deller M, Weiss JB, editors.
Paris: Proceedings 15th meeting European Strabismological Associa-
• dans le nystagmus optocinétique, la vitesse du déplace-
tion C.E.R.E.S ; 1985. p. 157.
ment de l'image au niveau de la rétine ;

29
 Vision binoculaire normale

Saccades mouvement oculaire volontaire

mouvements oculaire spontané
Mouvements
versions oculaires rapides
(synonymes: phases rapides du nystagmus optocinétique
Saccades du nystagmus vestibulaire
Mouvements oculaires
conjugés Phases lentes du nystagmus optocinétique
Mouvements oculaires Mouvements de poursuite (synonyme: poursuite lisses)
associés Mouvements
Mouvements compensatoires vestibulaires
oculaires lents
(synonyme: réflexe vestibulo-oculaire correpondant aux
phases lentes du nystagmus vestibulaire)
vergences
(synonymes: vergences
Mouvements oculaires accommodatives
disjoints
Mouvements oculaires vergences
dissociés) fusionnelles

Fig. 1.32 Classification des mouvements oculaires.

Le cerveau utilise deux moyens différents pour aug-

• les paramètres pour les mouvements de poursuite sont
la position de l'image rétinienne et la vitesse du dépla- menter la force de traction d'un muscle :
cement de l'image ; • il renforce l'activité des unités motrices ;
• les paramètres pour la vergence sont la disparité et la • il active des nouvelles unités motrices qui étaient aupa-
netteté de l'image rétinienne. ravant au repos.
Afin d'illustrer ce point, prenons l'exemple du muscle
La rétine transmet tous ces paramètres à un système régu-
droit latéral (figure 1.33). En « position d'arrêt », c'est-à-
lateur car le report des images rétiniennes n'a pas d'action
dire en adduction extrême, presque toutes les unités
directe sur les canaux semicirculaires. Ce défaut est compensé
motrices du muscle droit latéral sont au repos. En acti-
par le fait que les mouvements vestibulaires compensateurs
vant progressivement des unités motrices, le globe arrive
s'adaptent aux nouveaux besoins en quelques minutes.
progressivement en « position active », jusqu'à ce que, en
Des mouvements oculaires volontaires et involon-
position d'abduction extrême, presque toutes les unités
taires peuvent également être effectués dans l'obscurité.
motrices sont activées. Lors de la répétition du mouve-
Dans ce cas, le contrôle visuel est désactivé. La description
ment oculaire chaque unité motrice est régulièrement
suivante de l'oculomotricité est une base pour la compré-
activée à partir d'une certaine position oculaire qui lui est
hension des troubles de la motricité oculaire (cf. partie 4).
attribuée, c'est-à-dire à partir de son seuil d'activation.
Les unités motrices à seuil bas sont déjà actives dans la
1.2.2 Innervation des muscles moitié nasale du champ de vision, celles à seuil élevé uni-
quement dans la partie temporale.
oculaires En position d'activation extrême, c'est-à-dire en
Les origines des nerfs crâniens qui vont innerver les mus- position d'abduction maximale, la majorité des unités
cles oculaires sont les noyaux de trois nerfs crâniens. Le motrices a une fréquence de décharge de 300 décharges
noyau du n. oculomoteur est l'origine du troisième nerf crâ- par seconde. En effectuant des grandes saccades, cette
nien qui va innerver le muscle droit médial, le muscle droit fréquence peut augmenter à 600 décharges par seconde.
supérieur, le muscle droit inférieur, le muscle oblique infé- Le langage dans lequel le cerveau transmet ses ordres
rieur et par ailleurs le muscle releveur palpébral y compris est la fréquence des décharges électriques qui sont trans-
sa composante parasympathique (le muscle ciliaire et le mises aux fibres musculaires.
muscle du sphincter pupillaire). Le noyau du n. trochléaire Les yeux se déplacent par des changements d'innerva-
(nerf crânien IV) est responsable de l'innervation du mus- tion opposés : l'innervation des agonistes est renforcée,
cle oblique supérieur. Le noyau du n. abducens est l'origine celle des antagonistes diminue. Lors des mouvements ocu-
du VIe nerf crânien qui va innerver le muscle droit latéral. laires horizontaux, l'innervation change presque exclusi-
Environ 1 000 fibres nerveuses se ramifient dans vement au niveau des muscles droits latéraux et médiaux.
chaque muscle oculaire. Chaque fibre nerveuse va inner- L'augmentation de l'innervation des muscles obliques n'est
ver entre 4 à 40 fibres musculaires [41]. On appelle l'en- que très faible lors d'un mouvement d'abduction de même
semble des fibres musculaires innervées par une fibre que l'activation des muscles droits verticaux lors d'un
nerveuse l'unité motrice. mouvement d'adduction. Lors des mouvements oculaires

30
 1.2 Vision binoculaire normale, neurophysiologie des mouvements oculaires

Décharges par seconde

300
M. droit
médial
1
20 Tissus
orbitaires passifs

en abduction
200 10

100 0

Force (g)
M. droit M. droit méd.
latéral + droit lat.
10
–4 0– 20 0+ 20 +40

en adduction
off on
Position de l’œil (°) 20

Fig. 1.33 Taux de décharge de certaines unités motrices

45 30 15 0 15 30 45
en fonction de la position de l'œil. Chaque unité motrice
commence à devenir active dans une position de seuil qui lui Position de l’œil (°)
est spécifique. L'activité augmente au fur et à mesure que adduction abduction
l'œil entre dans le champ d'action du muscle. 0° signifie la
position médiane. Pour le M. droit latéral, la position « ON » Fig. 1.34 Mécanique des tissus orbitaires. Forces de traction
correspond à l'abduction et la position « OFF » correspond à du muscle droit médial (courbe supérieure) et du muscle droit
l'adduction. Pour la courbe marquée d'une flèche bleue, les latéral (courbe inférieure) en fonction de la position des yeux
données originales sont indiquées en points rouges. (Source de (valeurs tirées de [12]). La somme des forces des deux muscles
données : [47].) forme une ligne droite. Ensemble, les deux muscles équilibrent
les forces des tissus orbitaux passifs.

verticaux l'innervation est presque exclusivement modi-

fiée dans les élévateurs et les abaisseurs [27]. l'orbite pendant les mouvements oculaires. Ce n'est que
Sur la base d'examens IRM à haute résolution, il a été leur partie antérieure qui accompagne le globe pendant
supposé que les faisceaux de fibres supérieures du muscle les mouvements oculaires. Ainsi, les droits horizontaux
droit médial aideraient dans l'élévation et que les faisceaux ne se déplacent pas vers le haut pendant un mouvement
de fibres inférieures de ce muscle pourraient soutenir d'élévation, ce qui leur permettrait de prendre le chemin
l'abaissement [10]. Cependant, des études anatomiques le plus court entre l'origine et l'insertion des muscles.
ont montré que les faisceaux de fibres musculaires dans Cette fixation musculaire dans l'orbite ne concerne que la
un muscle sont si étroitement connectés les uns aux autres partie rétrobulbaire de chaque muscle droit. Elle implique
par des tissus conjonctifs qu'une contraction isolée de cer- un fléchissement du trajet musculaire pendant un mouve-
tains faisceaux musculaires ne semble guère possible [43]. ment oculaire comme nous le voyons dans la figure 1.27.
Comme le montre la figure 1.34, la tension du muscle Il n'est pas aisé de reconnaître la structure responsable
droit médial augmente en adduction jusqu'à une valeur de de cette stabilisation de la partie rétrobulbaire d'un mus-
25 g à 45° d'adduction. La tension du muscle antagoniste, le cle. Demer et Miller supposent que cette tâche est assurée
droit latéral, diminue dans un premier temps et atteint un par des poulies à travers lesquelles les muscles passent et
minimum de 6 g (0,06 N) à 15° d'adduction. En augmentant qui se déplacent en fonction de la direction du regard [13,
l'adduction au-delà de cette position, la tension musculaire 39]. Cette hypothèse avait déjà été présentée par Albert
réaugmente, car l'innervation de ce muscle était près de Tenon lors d'une conférence à Paris en 1805 où il décrit
zéro à 15° d'adduction et ne peut plus diminuer davantage des « faisceaux tendineux » et leur attribue une fonction de
alors que la traction du muscle droit médial continue à poulie de renvoi. Tenon utilisait lui aussi déjà le terme de
étirer le muscle droit latéral. En abduction, on observe des « poulies » [57, 59]. Le groupe de Simonsz et Schutte attri-
tensions musculaires symétriques et inversées. buent la stabilisation rétrobulbaire des muscles à leurs
Si l'on détermine la somme des forces d'adduction et membranes intermusculaires [56] et à la graisse rétrobul-
d'abduction des muscles droits médial et latéral dans les baire. En raison de leur faible élasticité, les « faisceaux ten-
différentes positions oculaires, on obtient une droite dont dineux » ne pourraient pas servir de poulies de renvoi [14,
la pente est de 0,3 g (environ 0,003 N) par degré. Cette 54, 61]. De plus, l'orientation des « faisceaux tendineux »
force musculaire est compensée par les forces élastiques par rapport au plan musculaire est telle qu'il est difficile
des tissus orbitaires passifs avec une direction opposée. d'imaginer que les faisceaux pourraient stabiliser le tra-
Grâce à cet équilibre des forces, l'œil peut être main- jet rétrobulbaire d'un muscle. Ainsi, les « faisceaux tendi-
tenu stable dans toutes les positions du regard. neux » ne seraient pas en mesure d'empêcher en élévation
Des examens au scanner [56] et à l'IRM [38] ont montré un déplacement des moteurs horizontaux vers le haut ; le
que les muscles oculaires maintiennent leur position dans rôle des « faisceaux tendineux » serait plutôt d'empêcher

31
 Vision binoculaire normale

une rotation excessive du globe et donc d'éviter une cour- main), la copie d'efférence n'est pas adaptée à la percep-
bure trop importante du n. optique pendant les mouve- tion de la position de notre corps ou de nos membres. Pour
ments oculaires. Selon Simonsz et Schutte, les « faisceaux » cela nous avons besoin de la proprioception avec des cap-
n'assumeraient pas un rôle de poulie mais plutôt celui teurs de la force musculaire et de la contraction au niveau
d'un ligament à fonction inhibitrice (check ligament). des tendons, des muscles et de la capsule articulaire [19].

Proprioception et copie d'efférence 1.2.3 Noyaux moteurs

Le cerveau doit être informé sur la position oculaire dans Les corps cellulaires des fibres nerveuses qui se dirigent
l'orbite. Ce n'est qu'ainsi qu'il est en mesure de localiser cor- vers les muscles oculaires sont groupés dans des noyaux
rectement des objets visuels dans l'espace. La proprioception au niveau du tronc cérébral (figure 1.35).
ne joue un rôle que dans des situations particulières [34], et Le noyau des deux nerfs oculomoteurs se trouve dans
on ne sait pas encore quels sont les capteurs au niveau de le mésencéphale. La répartition des noyaux partiels, asso-
l'orbite qui signalent la position de l'œil au cerveau [6]. ciés à chaque muscle oculaire est complexe [7]. Il faut rete-
La copie d'efférence (corollary discharge) joue un rôle nir que les corps cellulaires pour le muscle droit médial, le
bien plus important [30, 34]. Il s'agit d'un signal d'inner- muscle droit inférieur et le muscle oblique inférieur d'un
vation qui est enregistré au niveau du cerveau et qui cor- œil sont situés du côté ipsilatéral, c'est-à-dire pour l'œil
respond à une certaine position oculaire. droit du côté droit et pour l'œil gauche du côté gauche.
La copie d'efférence contient une information précise Seuls les corps cellulaires des motoneurones destinés au
sur la position oculaire dans l'orbite, étant donné que la muscle droit supérieur sont situés du côté controlatéral ;
force exercée par les muscles oculaires pour atteindre une les fibres nerveuses croisent au niveau du noyau de l'autre
certaine position oculaire est toujours la même. Autrement côté [2] avant de rejoindre le tronc du n. III controlaté-
dit : la « charge » que les muscles oculaires doivent « porter » ral. Les corps cellulaires des motoneurones destinés aux
dépend uniquement de la position oculaire dans l'orbite. muscles releveurs palpébraux sont situés près de la ligne
Le contrôle de la position des membres et bien diffé- médiane, aussi bien du côté ipsilatéral que controlatéral.
rente. Si l'on veut, par exemple maintenir le coude fléchi Les deux noyaux trochléaires sont également situés
à 90°, il faut solliciter le muscle biceps et d'autant plus si au niveau du mésencéphale, juste en dessous de la région
l'on tient un poids dans la main. Si le cerveau se fiait à la des noyaux oculomoteurs. Le noyau trochléaire à son ori-
copie d'efférence qui alors serait plus importante, il pour- gine sur le côté controlatéral du muscle. Ses fibres croisent
rait transmettre l'impression que le biceps et le coude sont derrière l'aqueduc en dessous de la plaque quadrijumelle.
plus fortement fléchis que 90°. En raison de la variation Les noyaux abducens sont situés dans le pont et envoient
de la charge du biceps (en fonction du poids tenu dans la leurs fibres nerveuses au muscle droit latéral ipsilatéral.

Fig. 1.35 Structures d'oculomotricité

paramédianes projetées sur la coupe
médiane du tronc cérébral. Le riMLF
riMLF (noyau rostral interstitiel du faisceau
Saccades verticales longitudinal médian) est responsable des
III saccades verticales et des phases rapides du
IV nystagmus, la FRPP (formation réticulaire
pontique paramédiane) des saccades
FRPP horizontales et des phases rapides du
Saccades horizontales nystagmus horizontal. Par ailleurs, la FRPP
VI a la tâche de coordonner les mouvements
Maintien
horizontaux et verticaux. La FRPP projette sa
du regard
bouffée d'innervation d'une part directement
aux noyaux des muscles oculaires, d'autre
part par l'intermédiaire du noyau préposé
à l'hypoglosse. C'est à cet endroit que la
bouffée d'innervation est transformée en
un échelon d'innervation, qui est également
transmis aux noyaux oculomoteurs.
L'échelon d'innervation a pour effet de
maintenir le regard dans la nouvelle position
excentrée, à la fin d'une saccade.

32
 1.2 Vision binoculaire normale, neurophysiologie des mouvements oculaires

1.2.4 Coordination des deux yeux

riMLF 1
Remarque
Dans les versions, les deux yeux se déplacent de la même
manière dans la même direction. Si les objets visuels se
III
retrouvent à l'infini, les axes visuels sont parallèles. En
revanche en cas de vergence (convergence, divergence),
les yeux se déplacent dans le sens opposé.
rostral

médial
MLF FRPP
Le noyau abducens (figure 1.36) est le lieu d'origine caudal
des fibres nerveuses dédiées au muscle droit latéral ipsi-
latéral. Lorsque l'on ne connaissait pas encore la loca-
lisation exacte des corps cellulaires de ce noyau, on lui VI
attribuait une aire bien plus importante que ce qui corres-
pondait sur le plan fonctionnel.
On sait aujourd'hui qu'on retrouve dans les noyaux du
n. abducens non seulement des cellules qui se projettent au
niveau du muscle droit latéral ipsilatéral, mais aussi des cel-
lules dont les neurones traversent la ligne médiane, remontent M. droit M. droit
le tronc cérébral avec le faisceau longitudinal médial (FLM) médial latéral
pour innerver le sous-noyau du muscle droit médial du n. III
(figure 1.36). Ainsi, les deux noyaux du n. VI servent comme Fig. 1.36 Organisation supranucléaire des mouvements
un comme centre du regard pour les versions horizontales oculaires rapides.
[34, p. 391]. Lors du regard à droite, le noyau abducens droit
est activé alors que celui du côté gauche est inhibé. Dans le
regard à gauche, nous trouvons l'inverse. n. III et IV et de leurs efférences. Par exemple, du côté droit, le
L'expression « centre du regard » signifie qu'à cet noyau du III innerve les deux muscles extorteurs (droit infé-
endroit convergent tous les signaux neuronaux néces- rieur et oblique inférieur) ipsilatéraux, et le droit supérieur
saires à une version horizontale. controlatéral intorteur, tandis que le noyau du IV innerve
Il s'agit des trois signaux suivants : l'oblique supérieur controlatéral intorteur. Donc l'hémimé-
• signal vestibulaire provenant de l'organe de l'équilibre ; sencéphale droit commande la rotation horaire (par conven-
• signal pour les saccades provenant de la FRPP (forma- tion du point de vue du patient) des deux yeux en même
tion réticulée pontique paramédiane) ; temps, tandis que l'hémimésencéphale gauche commande
• signal pour la fonction de maintien du regard provenant leur rotation antihoraire. La décussation des fibres destinées
du NPH (noyau préposé à l'hypoglosse). au droit supérieur et à l'oblique supérieur permet la parfaite
Depuis le noyau abducens dans sa fonction de centre synchronisation des mouvements torsionnels, qui sont uni-
du regard, les trois signaux sont transmis de manière quement réflexes et ne peuvent pas être volontaires Robert
unifiée aux muscles oculomoteurs — pour le muscle droit MP, Gravier N. Why do the axons to the superior rectus
médial, indirectement par l'intermédiaire du FLM. decussate? New insight into the mesencephalon command
La FRPP est donc le siège anatomique de la loi de corres- of ocular torsion. Neuro-opthalmology. 2013;37 (suppl);12-3.
pondance motrice (loi de Hering) qui stipule que les muscles
synergistes controlatéraux reçoivent la même innervation.
De la FRPP partent également des influx inhibiteurs
Vergence
vers le noyau du VI controlatéral ; elle est donc le subs- Dans le mésencéphale, à proximité des noyaux oculo-
trat anatomique de la loi d'innervation réciproque (loi moteurs, on retrouve des cellules supranucléaires qui
de Sherrington) qui stipule que lorsque les agonistes se modifient leur activité en fonction de la convergence et la
contractent, les antagonistes se relâchent. divergence [22, 23]. À partir de ces cellules, il existe des
Le centre du regard pour les versions verticales se voies vers les différents noyaux oculomoteurs qui, en cas
trouve dans le mésencéphale. À cet endroit, les noyaux de convergence, vont activer les muscles droits médiaux et
des nerfs oculomoteurs responsables des mouvements inhiber les muscles droits latéraux. Par conséquent, on peut
verticaux reçoivent leur information supranucléaire de localiser le centre des vergences dans le mésencéphale.
telle manière que les synergistes pour un mouvement Lors de la parution des deux premières éditions de
reçoivent le même signal [34, p. 395]. cet ouvrage, il y avait la conviction que pour une certaine
La coordination des mouvements torsionnels dépend position oculaire, le même nombre et type de fibres mus-
uniquement de l'organisation anatomique des noyaux des culaires devaient être activés, indépendamment du fait

33
 Vision binoculaire normale

que l'œil arrivait dans cette position lors d'une version

ou lors d'un mouvement de vergence. On parlait alors
de la « voie finale commune » (final common pathway)
pour les vergences et les versions. De nouvelles études
ont cependant confirmé que cette notion n'était pas tout
à fait correcte [15, 40]. Le cerveau fait la distinction, dès
le niveau supranucléaire en innervant un noyau oculaire,
si l'œil doit effectuer une vergence ou une version pour
arriver à une certaine position [34, p. 536].

1.2.5 Organisation supranucléaire

de l'oculomotricité
Les structures situées en amont des noyaux oculomoteurs Fig. 1.37 Examen des saccades.
III, IV et VI ont d'une part la tâche de coordonner les mou-
vements oculaires et, d'autre part, de générer les modes
d'innervations pour les différents types de mouvements
oculaires vus dans la figure 1.32.
Position oculaire

Mouvements oculaires rapides : saccades

et phases rapides du nystagmus
EMG de
l’agoniste
Remarque
Les mouvements oculaires rapides ont le but fonc-
tionnel de représenter l'image d'un objet intéressé le plus
EMG de
rapidement sur la fovéa.
l’antagoniste

125 ms
Examen des saccades volontaires
On demande au patient d'alterner le regard entre deux Fig. 1.38 Modifications de l'innervation lors d'une
objets séparés en « sautant » d'un objet à l'autre. saccade. L'électromyogramme (EMG) a été enregistré avec une
On peut utiliser comme cibles les extrémités d'une électrode aiguille. Il montre comme « échantillon » uniquement
les unités motrices qui se trouvaient dans la zone enregistrée
baguette extensible, qui sont touchées par les index de la
par la pointe de l'aiguille. EMG de l'agoniste. Dans la position
main de l'examinateur toutes les 2 secondes, en alternant de départ (à gauche), seule une unité motrice à basse fréquence
(figure 1.37). Les objets à fixer doivent être présentés sous de décharge est active. En position finale (à droite), cette unité
un angle visuel d'environ 20°. décharge à une vitesse plus élevée. Par ailleurs, dans la position
Même les personnes en bonne santé ne peuvent sur- finale, une deuxième unité motrice est activée. La différence
monter des angles plus importants qu'avec des mouve- d'innervation entre l'innervation initiale et finale est appelée
ments correctifs. la bouffée d'innervation. Pendant la saccade, on trouve une
bouffée d'innervation d'une durée d'environ 125 ms. Pendant
Normalement, il suffit de vérifier l'intégrité des
cette bouffée d'innervation toutes les unités motrices se
mouvements oculaires entre les objets visuels qui sont déchargent à la fréquence maximale. EMG de l'antagoniste.
effectués au milieu du champ de vision, par exemple des Modifications d'innervations réciproques de la bouffée et de
saccades entre 10° à droite et 10° à gauche et entre 10° l'échelon d'innervation. (L'enregistrement dans l'agoniste et
d'élévation et 10° d'abaissement. Il faut à la fois évaluer l'antagoniste n'était pas synchronisé ; des segments de courbe
la vitesse et la précision des mouvements. La vitesse correspondants ont été montés l'un sous l'autre. La position des
yeux a été dessinée.)
des saccades dépend de leur amplitude. Des saccades à
grande amplitude peuvent avoir une vitesse de 700°/s.

un premier temps une décharge d'innervation à haute fré-

quence et de faible durée. Simultanément, l'antagoniste
Bases physiologiques
est désactivé. Ces changements d'innervations qui ne sont
Les modifications d'innervation enregistrées dans les enregistrés que pendant une saccade sont appelés « bouf-
muscles oculaires lors d'une saccade sont illustrées dans fée d'innervation » (pulse). La bouffée accélère l'œil et
la figure 1.38. Pendant la saccade, l'agoniste reçoit dans surmonte les résistances passives des tissus orbitaires.

34
 1.2 Vision binoculaire normale, neurophysiologie des mouvements oculaires

Champ oculaire
Fig. 1.39 Aires du cortex cérébral
frontal impliquées dans la sélection des 1
supplémentaire cibles visuelles et des mouvements
Lobe temporal
supérieur de poursuite. Dans le cortex visuel
Champ
oculaire
primaire (V1), les détails des objets visuels
frontal sont analysés qu'ils soient importants ou
non. Depuis le cortex visuel primaire, des
Cortex
dorsolatéral messages sont transmis dans d'autres zones
préfrontal MST du cortex cérébral. La coopération de ces
aires permet de décider si une saccade doit
Cortex
MT visuel être effectuée ou non. L'aire MST (zone
primaire temporale supérieure médiale) et l'aire MT
sont responsables des mouvements de
poursuite et optocinétiques. Pour plus de
détails, voir [34].

Suite à cette bouffée d'innervation, on retrouve un autre Choix des cibles visuelles
niveau d'innervation. Cette décharge neuronale durable
Lorsque nous observons notre environnement, notre
est plus importante au niveau de l'agoniste et diminue
regard saute d'un endroit à l'autre de façon que les
au niveau de l'antagoniste. Ce changement d'innervation
détails qui nous intéressent soient rapidement repré-
permanent est appelé l'innervation à échelon (step). La
sentés au niveau de notre fovéa. Dans des conditions
fonction de l'innervation à échelon est de maintenir le
naturelles, le regard change à peu de près cinq fois par
globe dans sa nouvelle position oculaire et de résister aux
seconde. Les saccades sont en principe sous un contrôle
forces de rappel des tissus orbitaires.
volontaire, mais souvent toute une série de saccades est
Pour les saccades horizontales, la bouffée d'innervation
effectuée avec un niveau de vigilance moyen. Pendant la
est générée dans la formation réticulée paramédiane pon-
lecture, le regard « saute » d'un « empan » visuel à l'autre,
tique FRPP, pour les mouvements verticaux, dans le noyau
sans viser des lettres particulières. Si nous regardons un
interstitiel rostral du faisceau longitudinal médial
visage humain, notre regard s'oriente automatiquement
(riFLM ; figure 1.36) — à ne pas confondre avec le faisceau
vers des contours qui nous informent sur l'expression du
longitudinal médial qui connecte le noyau abducens d'un
regard, en particulier nous regardons la région oculaire et
côté avec le sous-noyau oculomoteur du muscle droit
la région buccale. Nous ne planifions pas chaque saccade
médial de l'autre côté. La partie inféro-médiale de la FRPP
intentionnellement, mais c'est notre niveau d'intérêt qui
a une fonction supérieure : elle déclenche à la fois des sac-
détermine le comportement de notre regard.
cades horizontales et verticales. Dans les saccades obliques,
elle contrôle la composante horizontale et verticale.
Pour obtenir une innervation à échelon, l'innervation
est transmise non seulement directement de la FRPP au
Structures anatomiques
noyau abducens mais également par l'intermédiaire d'un Lorsqu'il s'agit de regarder un objet visuel de manière pré-
intégrateur neuronal. Pour les saccades horizontales, le cise, la rétine informe dans un premier temps le cortex
noyau préposé à l'hypoglosse remplit cette tâche, alors visuel sur la distance de l'objet par rapport à la fovéola. De
que pour les saccades verticales c'est le noyau interstitiel là, cette information est transmise à différents endroits du
de Cajal dans le mésencéphale. cortex et du tronc cérébral (figure 1.39). L'interaction entre
La bouffée d'innervation et l'innervation à échelon ces zones a comme résultat le calcul d'une commande
sont réglées par le cervelet avec une précision telle que motrice qui va orienter l'œil (la fovéola) sur l'objet inté-
les yeux atteignent leur but visuel dans un minimum de ressé. Le cortex visuel primaire informe les colliculi supé-
temps et y demeurent sans mouvements correctifs [34]. rieurs de quel endroit se trouvent les objets. Pour prendre
Si la bouffée d'innervation est trop faible par rapport à une décision finale, si ces objets ont une valeur signifi-
l'innervation à échelon, la saccade est trop courte et les cative et valent la peine d'effectuer une saccade pour les
yeux n'atteignent leur cible qu'après un glissement post- fixer, d'autres centres du cortex cérébral entrent en jeu.
saccadique. Si l'innervation à échelon est trop faible par Au niveau des colliculi supérieurs, on retrouve un relais
rapport à la bouffée d'innervation, la saccade est trop qui transforme un signal visuel, par exemple l'apparition
longue et les yeux glisseront dans le sens opposé après d'un objet dans la périphérie de la rétine, en une commande
la saccade. La conséquence est la présence de saccades motrice [34]. Les colliculi supérieurs transmettent ensuite
répétées avec des mouvements de glissements postsac- l'ordre moteur à la formation réticulée (FRPP et riFLM).
cadiques, ce qui correspond cliniquement à un nystagmus Des aires du lobe pariétal dirigent l'attention par
du regard excentré (cf. section 4.3.3). rapport à un objet. Ainsi, on a identifié dans la partie

35
 Vision binoculaire normale

­ ostérieure du lobe pariétal (aire 7 chez le singe), des cel-

p cinétique horizontal si on passe devant les vitrines des
lules qui augmentent leur décharge neuronale, lorsqu'une magasins en appréciant les étalages.
zone précise de l'environnement fait l'objet d'une atten-
tion particulière. Ces cellules ne deviennent pas seulement
actives lorsque cet endroit doit être fixé par une saccade Examen des mouvements de poursuite
à suivre mais aussi lorsqu'il doit être atteint avec la main. L'examinateur déplace un objet fixé à l'extrémité d'une
Dans le lobe frontal, il existe trois aires importantes baguette devant un écran sans contours de manière conti-
pour l'oculomotricité, le champ oculaire frontal (frontal nue pendant qu'il observe les yeux du patient (figure 1.40).
eye field), le champ oculaire supplémentaire et le cortex L'ophtalmoscopie directe avec le déplacement de
préfrontal dorsolatéral (figure 1.39). Ces aires du lobe l'étoile de fixation révèle parfois des détails d'anomalies
frontal contrôlent les saccades qui nécessitent une prépa- des mouvements de poursuite ou la présence d'un nys-
ration mentale — et qui ne sont pas effectuées de manière tagmus. Il est recommandé d'examiner les mouvements
réflexe. Par exemple, des patients avec une lésion du lobe de poursuites non seulement dans le plan horizontal mais
frontal n'arrivent pas à effectuer une saccade vers un également dans le plan vertical dans un espace de 20° à
endroit où était situé un objet quelque temps auparavant. peu près.
Ces patients échouent également au test d'antisaccades. Des mouvements de poursuite lisses sont réalisables
Ce test consiste à effectuer une saccade dans la direction jusqu'à une vitesse de 30°/s. Si l'objet est déplacé à une
controlatérale à un objet qui est brièvement présenté vitesse supérieure à cette valeur, le système de contrôle
d'un côté. Ils ne résistent pas à la tentation de fixer l'objet des mouvements de poursuite est surchargé, des sac-
qui apparaît dans un côté du champ de vision [24]. cades sont effectuées afin d'approcher l'image de la fovéa.
Il ne faut pas s'imaginer qu'une seule région du cortex On parle alors de mouvements de poursuite saccadés.
cérébral serait responsable de décider si une saccade don- Entre les saccades, les mouvements de poursuite peuvent
née est effectuée ou non. Les saccades sont plutôt contrô- atteindre une vitesse de 150°/s. Les mouvements de pour-
lées par plusieurs régions cérébrales. Cette organisation suites verticaux sont moins rapides. Les mouvements de
permet de trouver un compromis entre des motivations poursuite dépendent essentiellement de l'attention du
contradictoires, par exemple entre un intérêt intellectuel patient portée au mouvement de l'objet.
et une émotion. La commande motrice est transmise soit
par voie directe ou par l'intermédiaire de plusieurs aires
(noyau caudé, partie réticulée de la substance noire et Remarque
les colliculi supérieurs) à la FRPP et le riFLM. Les voies Si les mouvements de poursuite sont saccadés à une
responsables de cette transmission se croisent dans le vitesse basse de mouvement de l'objet à suivre ou si on
mésencéphale. Le cervelet n'est pas impératif pour l'ini- constate une différence importante des mouvements de
tiation des saccades, il contrôle cependant leur précision. poursuite effectués vers la droite ou vers la gauche, on
Étant donné que les saccades peuvent être initiées par suspecte une lésion pathologique.
plusieurs voies différentes, une lésion isolée d'une aire
corticale est rarement associée à un déficit important. Des
dispositifs expérimentaux sophistiqués sont nécessaires Si l'objet à fixer n'est pas présenté devant un fond uni
pour identifier ces lésions. Ce n'est que la combinaison sans contours, mais se déplace dans un cadre avec des
de plusieurs lésions qui se manifeste avec une trouble contours visuels, les mouvements de poursuite se ralen-
saccadique important. Par exemple, une lésion isolée tissent d'environ 20 %.
d'un champ oculaire frontal ou des colliculi supérieurs ne
provoque pas de parésie de regard, contrairement à une
lésion simultanée de ces deux régions [52]. Examen du nystagmus optocinétique
Aucun appareillage sophistiqué n'est nécessaire pour
Mouvements de poursuite l'évaluation clinique du nystagmus optocinétique.
Il suffit de présenter au patient un ruban avec des
et nystagmus optocinétique
motifs à une distance d'environ 50 cm et de le bouger
Les mouvements de poursuite oculaire permettent de de droite à gauche et vice versa puis de haut en bas et
présenter des petits objets en mouvement de manière dans le sens opposé (figure 1.41). Il est recommandé d'ef-
continue sur la fovéa. Les phases lentes du nystagmus fectuer cet examen à deux vitesses différentes, une fois
optocinétique ont la tâche d'empêcher une vision floue à une vitesse de 10°/s puis à 40°/s. La tâche du patient
si l'objet se déplace ou bien, ce qui arrive bien plus sou- est de bien observer les motifs sur le ruban. Avec cette
vent, si nous-mêmes sommes en locomotion dans un stimulation, on évalue non seulement le nystagmus opto-
environne­ment stable. Par exemple, nous avons besoin du cinétique mais également les mouvements de poursuite.
nystagmus optocinétique vertical lors de la marche dans Conformément au nystagmus vestibulaire, le nystag-
un terrain difficile, afin de ne pas trébucher par exemple mus optocinétique est nommé en fonction de sa phase
sur des racines d'un arbre. On sollicite le nystagmus opto- rapide. En déplaçant les motifs vers la gauche, on génère un

36
 1.2 Vision binoculaire normale, neurophysiologie des mouvements oculaires

Fig. 1.40 Examen des mouvements de poursuite. Une tige Fig. 1.41 Examen du nystagmus optocinétique. Le sujet
est déplacée en va-et-vient devant un arrière-plan neutre sans doit observer et suivre attentivement les figures qui défilent sur
détails. la bande.

nystagmus optocinétique vers la droite. Afin d'éviter une pour une expertise si un patient prétend « ne plus rien voir ».
confusion dans la retranscription de l'examen, il est recom- Ce test est également très utile dans l'examen du système
mandé de ne pas indiquer la direction du nystagmus, mais optocinétique chez les nourrissons et les petits enfants.
la direction de la stimulation. On ne note pas une « pertur-
bation du nystagmus optocinétique vers la droite » mais
plutôt une « perturbation du nystagmus optocinétique lors Bases physiologiques
d'un mouvement de stimulation vers la gauche ». Le système des mouvements optocinétique et celui de
La qualité du nystagmus optocinétique est appréciée en poursuite interagissent souvent, mais il arrive parfois
évaluant la vitesse des phases lentes par rapport à la vitesse qu'un des deux systèmes domine par rapport à l'autre.
du stimulus présenté. La fréquence du nystagmus n'est pas Cette situation peut par exemple se manifester si un
décisive, car deux petits battements aboutissent au même sujet observe un objet en mouvement devant un fond qui
résultat qu'un battement plus important, à condition que est également en mouvement (par exemple, un oiseau
la vitesse des phases lentes soit identique. Il est important volant observé à travers la vitre d'un train roulant). À ce
d'évaluer si la réponse du nystagmus optocinétique est moment-là, c'est l'attention attribuée ou non à l'objet qui
plus ou moins symétrique en stimulant de droite à gauche décide si c'est le système des mouvements de poursuite
et vice versa. Une différence au niveau du nystagmus opto- ou bien celui de l'optocinétique qui est activé.
cinétique vertical n'est souvent pas pathologique. Dans la Qu'est-ce qui déclenche le système des mouvements de
plupart des cas, la réponse à une stimulation de haut en bas poursuite et celui de la phase lente du nystagmus optociné-
est moins importante que dans le sens opposé. tique et qu'est-ce qui maintient leur activation ? Si un objet
se déplace, son image rétinienne se déplace également. Ce
stimulus déclenche les mouvements de poursuite ou bien
Mouvements au test au miroir une réponse optocinétique. Plus la vitesse oculaire s'adapte à
Une réponse motrice est obtenue si un sujet regarde dans la vitesse de déplacement de l'objet, moins, il y a un déplace-
un miroir qui est tourné autour d'un axe horizontal ou ment de l'image au niveau de la rétine. Les yeux continuent
vertical. Un miroir sanitaire est parfaitement adapté pour à suivre l'objet puisque le cerveau est informé des mouve-
réaliser cet examen. Le patient a l'impression que l'espace ments oculaires effectués. (Il génère la commande motrice
est en mouvement pendant qu'il regarde dans le miroir. pour réaliser cette tâche.) L'absence d'un déplace­ ment
S'il regarde le miroir sans fixer un objet précis dans l'es- l'image rétinienne est interprétée par le cerveau comme
pace, les mouvements du miroir déclenchent un nystag- la nécessité de poursuivre les mouvements oculaires. Si les
mus optocinétique. Si le patient fixe un objet précis, on mouvements de poursuite sont trop rapides ou trop lents
déclenche des mouvements de poursuite. par rapport à l'objet suivi, le déplacement de son image réti-
Dans un examen classique de la réponse optocinétique, nienne informe le cerveau de corriger leur vitesse.
certains patients sont capables de supprimer leur réponse Contrairement au système optocinétique, le système
en se concentrant sur un point de fixation virtuel en avant des mouvements de poursuite ne réagit pas seulement à
ou en arrière du stimulus. Dans un test au miroir, tout un déplacement de l'image rétinienne mais également à
l'espace perçu est en mouvement de sorte que le patient la position de l'image rétinienne par rapport à la fovéa.
a beaucoup de difficultés à supprimer sa réponse motrice La représentation d'un objet près de la fovéa peut non
étant donné que des objets éloignés et proches sont en seulement déclencher une saccade mais également des
mouvement. Le test au miroir est donc un instrument utile mouvements de poursuite. Ceci peut être vérifié avec une

37
 Vision binoculaire normale

post-image qu'on positionne près de la fovéola. La post- Le cortex visuel primaire d'un côté suffit pour pouvoir
image semble flotter et accompagne le regard non pas déclencher des mouvements de poursuite et un nystag-
avec des secousses mais en glissant avec le regard [33, mus optocinétique en direction des deux côtés. Par consé-
44]. Dans la vie quotidienne, ce mécanisme sert à pré- quent, le système des mouvements de poursuite et de
senter un objet en mouvement et dans la périphérie du l'optocinétique est préservé en cas d'altération du cortex
champ visuel, au niveau de la fovéa. visuel d'un côté associée à une hémianopsie homonyme.
Une autre différence entre le système d'optocinétique En dessous du cortex visuel, les voies sont regroupées
et celui des mouvements de poursuite est que le système de telle sorte que les fibres responsables des mouve-
des mouvements de poursuite réagit immédiatement alors ments de poursuite vers la droite et les phases lentes
que le système optocinétique a besoin d'un délai jusqu'à du nystagmus optocinétique dirigées vers la droite se
10 secondes pour s'adapter à un stimulus en mouvement. retrouvent dans la substance blanche pariéto-occipitale
Cette adaptation est réalisée par l'intermédiaire des noyaux droite et les fibres pour les mouvements vers la gauche
vestibulaires qui fonctionnent comme un lieu de stockage (figure 1.42) dans la substance blanche gauche. Une lésion
de l'information. Cette fonction se manifeste par la persis- de ces fibres pariéto-occipitales peut donc entraîner un
tance du nystagmus optocinétique en post-rotatoire. trouble des mouvements de poursuite et du nystagmus
Pour l'enregistrer, il faut assombrir l'endroit immédia- optocinétique vers un côté, contrairement à une lésion
tement après l'arrêt de la stimulation optocinétique. Étant limitée au cortex visuel [32]. Afin qu'une moitié du cor-
donné que les stimuli optocinétiques déclenchent égale- tex visuel puisse générer des mouvements de poursuite
ment le système des mouvements de poursuite, on ne et des phases lentes du nystagmus optocinétique vers le
retrouve une mise en marche progressive de l'optociné- côté controlatéral, il doit se projeter par l'intermédiaire
tique que dans des lésions isolées du système de mouve­ du corps calleux dans la substance blanche controlatérale
ment de poursuite. Ceci est une exception car beaucoup (figure 1.42).
de structures cérébrales sont utilisées simultanément par Du cortex cérébral (MT-MST), l'information du mouve­
l'optocinétique et les mouvements de poursuite. ment est transmise au noyau dorsolatéral pontique
(DLPN) [18]. Depuis le DLPN, l'information du mouve-
ment croise vers le cervelet, en particulier vers le vermis
Bases anatomiques cérébelleux postérieur et vers le flocculus. Finalement,
Les structures du système des mouvements de poursuite l'information de mouvement est transmise aux noyaux
et de l'optocinétique ont phylogénétiquement beaucoup vestibulaires. Les noyaux vestibulaires sont un relais de
plus évolué que le système vestibulaire. Ce dernier est commande pour tous les mouvements oculaires lents, à
assez mature chez des animaux moins évolués. la fois pour les mouvements visuels et pour les mouve-
Chez l'homme, l'optocinétique est liée au fonctionne- ments vestibulaires. Les noyaux vestibulaires projettent
ment du cortex cérébral, ce qui n'est pas le cas chez des sur les noyaux de l'oculomotricité par voie directe et par
animaux. Même chez le singe, qui a beaucoup en commun l'intermédiaire du noyau préposé à l'hypoglosse (NPH),
avec l'homme concernant son système d'oculomotricité, qui sert d'intégrateur neuronal. Le trajet de la région MT
le nystagmus optocinétique n'est pas complètement aboli et MST aux noyaux dorsolatéraux pontiques et le cervelet
après une ablation du cortex cérébral. est la voie la plus importante pour les mouvements de
Les cellules ganglionnaires à grand corps (cellules poursuite [34].
parasol) sont à l'origine de la voie magnocellulaire qui En outre, le système optique accessoire (SOA) contri-
est responsable de la perception des mouvements. En bue de manière importante, en particulier s'il s'agit de sti-
revanche les cellules ganglionnaires naines sont à l'ori- muli optocinétiques de surface importante. Les relais de
gine de la voie parvocellulaire qui transmet la perception commutation du système SOA sont le noyau du tractus
de formes et de couleurs. La voie magnocellulaire trans- optique (NOT) et le noyau dorsal terminal du n. optique
met l'information sur les mouvements d'un objet par accessoire (DNT).
l'intermédiaire du corps genouillé latéral au cortex visuel Le NOT et le DTN sont situés dans le mésencéphale
primaire. De là l'information est transmise à des régions entre le colliculus supérieur et le pulvinar. Le NOT-DTN
corticales qui correspondent à l'aire MT (median tempo- droit est destiné aux mouvements de poursuite et les
ral visual area) et l'aire MST (medial superior temporal phases lentes du nystagmus optocinétique vers la droite,
visual area) du singe. L'information est également trans- celui du côté gauche pour les mêmes mouvements dirigés
mise au champ oculaire frontal (frontal eye field). vers le côté gauche (figure 1.42).
En collaboration avec le cortex visuel primaire, les MT, Chez les animaux avec les yeux latéraux, comme par
MST et champ oculaire frontal assurent la transmission exemple le lapin, le NOT-DTN reçoit des informations de
du système sensoriel sur le système moteur, c'est-à-dire mouvement uniquement depuis la rétine controlatérale,
que ces régions déclenchent les mouvements de pour- et non par l'intermédiaire du cortex cérébral (flèches en
suite et l'optocinétique. Les aires chez l'homme qui cor- pointillé dans la figure 1.42). Si un seul œil est stimulé,
respondent aux aires MT et MST du singe se retrouvent à la réponse optocinétique du lapin est asymétrique : seul
la frontière temporo-pariéto-occipitale (figure 1.39). le mouvement dirigé vers le nez entraîne un nystagmus.

38
 1.2 Vision binoculaire normale, neurophysiologie des mouvements oculaires

Mouvement en Mouvement en
direction nasale direction temporale 1

Corps Corps
géniculé géniculé
latéral latéral

NOT-DTN NOT-DTN

Trajet dans la moelle Trajet dans la moelle

allongée pariéto-occipitale allongée pariéto-occipitale

V1→MT→MST V1→MT→MST V1→MT→MST V1→MT→MST

D+G D+G
Corps calleux D+G D+G D+G D+G
Corps calleux D+G D+G

D+G D+G D+G D+G

Cortex cérébral Cortex cérébral

a aire V1 avec cellules binoculaires b aire V1 avec cellules binoculaires

Fig. 1.42 Schéma des circuits des mouvements de poursuite horizontaux et du nystagmus optocinétique. Les NOT-DTN sont
des noyaux situés latéralement en avant de la lame quadrijumelle du mésencéphale. Le NOT-DTN droit ne peut déclencher que des
mouvements de poursuite dirigés vers la droite, le gauche uniquement vers la gauche. Les deux NOT-DTN reçoivent des informations par
deux voies, l'une sous-corticale et l'autre corticale. Chez des animaux avec une faible vision binoculaire (lapins), la voie sous-corticale
de l'œil controlatéral est la seule voie (flèches en pointillé). Par exemple, l'œil gauche ne transmet ses informations que sur le NOT-DTN
droit. C'est pourquoi, chez le lapin, l'œil gauche ne permet de déclencher des mouvements de poursuite que vers la droite (en nasal).
La voie sous-corticale « héritée » du lapin est également présente chez l'homme en tant que voie optique accessoire [21], mais ne joue
probablement un rôle que pendant les trois premiers mois de vie. Ensuite, la maturation des structures permet que chaque NOT-DTN,
par l'intermédiaire du cortex cérébral, puisse être stimulé par les deux yeux [37, 28].
a. Schéma montrant la connexion à partir du cortex cérébral droit et gauche vers le NOT-DTN controlatéral, qui transmet les
mouvements de poursuite en direction nasale. V1 est l'aire visuelle primaire, à partir de laquelle l'information est transmise
aux aires MT et MST, responsables du traitement de la perception du mouvement. b. Schéma montrant la connexion avec le
NOT-DTN ipsilatéral, qui transmet les mouvements de poursuites en direction temporale. Normalement, les mouvements de
poursuites en temporal fonctionnent aussi bien que ceux en direction nasale. Dans les ésotropies précoces, les mouvements
de poursuites en direction temporale sont perturbés (cf. figure 4.55). Chez le primate, les aires MT-MST ne projettent pas
seulement sur le NOT-DTN ipsilatéral, mais aussi sur le noyau pontique dorsolatéral ipsilatéral (DLPN) [16, 18, 29]. Cette
projection est plus importante pour les mouvements de poursuites déclenchés par la fovéa, que celle vers le NOT-DTN.

Chez l'homme, la voie sous-corticale vers le NOT- Compensation vestibulaire

DTN ne joue un rôle important que pendant les deux
Le réflexe vestibulo-oculaire (RVO), contrôlé par les canaux
ou trois premiers mois de vie. Par conséquent, en cas de
semicirculaires de l'oreille interne, est un mécanisme qui
stimulation monoculaire, on ne retrouve une réponse
stabilise nos yeux dans l'espace lorsque nous tournons la tête
optocinétique asymétrique nasotemporale que chez les
d'un côté à l'autre. Ainsi, le RVO, en combinaison avec l'optoci-
nourrissons. Le mouvement dirigé vers le côté temporal a
nétique, empêche un déplacement de l'image rétinienne par
un effet plus faible que celui dirigé vers le nez [25]. Avec la
rapport à la fovéa et assure donc une vision nette. Le système
formation et la maturation de la vision binoculaire, le cor-
vestibulaire compense des accélérations de la tête intenses et
tex visuel plus les aires MT et MST s'occupent de plus en
de courte durée, alors que le système optocinétique neutra-
plus de la transmission de l'optocinétique [17, 28]. Suite
lise les effets des mouvements de la tête lents et de durée pro-
à cette maturation, une stimulation monoculaire, dirigée
longée. Le système vestibulaire et le système optocinétique se
vers le côté temporal a le même effet que celle dirigée
complètent donc de manière idéale. Ainsi, le RVO empêche
vers le côté nasal [36, 42, 60]. Ce n'est que dans le cas du
un mouvement de l'image rétinienne lors d'un hochement
strabisme précoce que l'asymétrie nasotemporale peut
de la tête. Le système optocinétique seul serait trop lent pour
persister toute la vie.

39
 Vision binoculaire normale

assurer cette tâche. L'influence des messages proprioceptifs équilibre. Lors d'une rotation de la tête vers la droite, le
du cou est faible lors d'une rotation de la tête [1]. Ce n'est canal semicirculaire horizontal droit est activé, alors que
qu'en cas de défaillance des deux organes de l'équilibre que la celui de gauche est inhibé. Ces changements d'activités
proprioception du cou prend de l'importance. réciproques entraînent un mouvement compensateur
Dans une auto-expérience, on peut de se rendre compte oculaire vers la gauche. Dans les deux autres plans de l'es-
que le RVO est en mesure de compenser de fortes accélé- pace, le RVO est déclenché par des changements d'activité
rations de la tête. Un texte reste lisible si on tourne la tête réciproque des canaux semicirculaires verticaux.
rapidement d'un côté à l'autre tout en le fixant. En revanche,
le système de mouvements de poursuite échoue si, avec la
tête immobile, on déplace le texte à la même vitesse d'un Remarque
côté à l'autre ; le texte apparaît alors complètement brouillé. Lors du réflexe vestibulo-oculaire (RVO), les yeux
Les canaux semicirculaires disposés dans les trois « glissent » pendant les phases lentes du nystagmus dans
plans de l'espace sont l'organe capteur du RVO (figure 1.43). la même direction que l'endolymphe, à l'intérieur des
En cas de changement de vitesse, l'inertie entraîne un canaux semicirculaires.
déplacement d'un liquide, l'endolymphe, dans les canaux
semicirculaires ; cela provoque un fléchissement des cils
Le temps de réaction du RVO est très court. Cela est
des cellules ciliées vestibulaires qui pénètrent dans la
dû au fait qu'il n'y a que trois neurones qui sont connec-
membrane cupulaire.
tés en série pour transmettre la stimulation des canaux
En fonction de la direction de ce fléchissement des
semicirculaires aux muscles oculaires. Les cellules du
cils, les fibres nerveuses en direction du tronc cérébral
premier neurone des canaux semicirculaires se situent
sont excitées ou inhibées. Lorsque la tête est immo-
dans le ganglion vestibulaire. Ces cellules reçoivent le
bile, les activités des six canaux semicirculaires sont en
signal de la membrane de la cupula, le transforment en
potentiel d'action et l'envoient au noyau vestibulaire dans
le pont via le nerf VIII. C'est là que se situent les cellules
du deuxième neurone, qui envoient le signal aux noyaux
des muscles oculaires (III, IV et VI). Les cellules nerveuses
situées dans les noyaux des muscles oculaires trans-
mettent leur signal par l'intermédiaire des nerfs crâniens
Canal semicirculaire aux muscles oculaires.
antérieur droit Une exception à ce réflexe à trois neurones est le
Canal semicirculaire Canal semicirculaire muscle droit médial. Pour ce muscle, un neurone internu-
latéral gauche latéral droit cléaire est connecté, ainsi le RVO est composé de quatre
Canal semicirculaire neurones. Les neurones internucléaires ont leur origine
postérieur gauche dans le noyau du VI et se dirigent, après un croisement
en passant la ligne médiane, dans le faisceau longitudinal
médial vers le noyau oculomoteur (figure 1.44).

Examen du réflexe vestibulo-oculaire

Fig. 1.43 Les canaux semicirculaires dans l'os temporal
droit et gauche. Les canaux semicirculaires des deux côtés On fait lire au patient de petits optotypes et on lui demande
travaillent ensemble. Le canal semicirculaire vers lequel la tête de tourner la tête de droite à gauche à une vitesse progres-
est tournée est stimulé. Le canal semicirculaire duquel la tête sive. On teste ainsi le réflexe vestibulaire horizontal. Pour
s'éloigne est inhibé. Ainsi, lors d'une rotation de la tête vers tester le RVO vertical, on demande au patient de hocher
la droite, le canal semicirculaire latéral droit est activé, le canal la tête. Des mouvements de compensation se produisent
semicirculaire latéral gauche est inhibé. Lors d'une rotation
alors, qu'on appelle phénomène des « yeux de poupée ».
de la tête en oblique vers la droite et vers l'avant et en bas, le
canal antérieur droit est activé et le canal postérieur gauche Le RVO est considéré comme perturbé lorsque le patient
est inhibé. Dans la plupart des rotations de la tête dans la vie perçoit des oscillopsies et une vision floue lors de l'aug-
quotidienne, il y a une activation d'au moins deux canaux mentation progressive de vitesse de la rotation de la tête
semicirculaires et une inhibition simultanée de deux autres. bien avant l'examinateur qui, situé discrètement derrière le
Par exemple, lors d'une rotation de la tête vers l'avant et en patient, compare son propre RVO avec celui du patient [63].
bas (lors d'un hochement de tête), les canaux semicirculaires
Un autre test recommandé est le test d'impulsion de
antérieurs des deux côtés sont activés et les canaux postérieurs
la tête selon Halmagyi, qui est expliqué à la section 4.3.7.
sont inhibés. Lors de l'inclinaison de la tête vers l'épaule droite,
les canaux semicirculaires antérieur et postérieur du côté droit Pour un test isolé de l'organe vestibulaire droit ou
sont activés, alors que les canaux antérieur et postérieur du gauche, une irrigation calorique du canal auditif est
côté gauche sont inhibés. nécessaire (figure 1.45).

40
 1.2 Vision binoculaire normale, neurophysiologie des mouvements oculaires

Une description concernant l'examen du RVO chez les

nourrissons est donnée dans la section infra consacrée
au développement des mouvements oculaires chez le
1
nourrisson.

Bases physiologiques
Avec le RVO, l'œil atteint des vitesses jusqu'à 300°/s. Lors
de rotation de la tête de droite à gauche et vice versa, le
réflexe est fonctionnel jusqu'à une fréquence de 6 Hz.
Dans l'obscurité, le RVO est affaibli, à moins qu'on
demande au sujet de s'imaginer un objet de fixation
immobile. Contrairement aux mouvements de poursuite,
il n'y a pas de réglage du RVO. Les mouvements de pour-
suite s'adaptent à la vitesse de l'objet fixé.
Si la poursuite oculaire est trop lente ou trop rapide, le
glissement de l'image rétinienne par rapport à la fovéa pro-
voque une commande motrice de correction. Dans le cas du
RVO, au lieu d'un réglage immédiat, il existe un réétalonnage
Fig. 1.44 Test de nystagmus spontané avec les lunettes pour lequel le cerveau a besoin de quelques minutes [9].
lumineuses de Frenzel. Le sujet ne voit pas de contours avec
On peut vérifier cette recalibration dans une auto-ex-
les lunettes lumineuses de Frenzel car, dans une salle d'examen
obscurcie, il est ébloui par des ampoules placées dans la périence : si l'on se met des verres d'environ + 5,0 diop-
monture des lunettes. La modification des lunettes lumineuses tries dans une monture et qu'on tourne la tête, on aperçoit
selon Blessing [4] présentée ici est à privilégier, car elles ont un le déplacement de l'image rétinienne comme des oscil-
boîtier blanc qui réfléchit beaucoup de lumière diffuse. De ce lopsies, parce que le RVO est trop faible pour neutraliser
fait, le sujet ne peut pas voir l'ombre de ses vaisseaux rétiniens l'effet secondaire prismatique des verres. Cependant, une
(image de Purkinje). La perception de celle-ci pourrait entraîner
recalibration se met en place. Après une durée d'environ
des mouvements de poursuite qui pourraient être confondus
30 minutes, le cerveau a adapté le RVO de manière que la
avec un nystagmus.
perception des oscillopsies disparaisse.
La bascule entre deux recalibrages peut être entraî-
née. Ainsi, des sujets amétropes n'ont pas de difficultés
s'ils remplacent leurs lunettes (avec effet optique secon-
daire prismatique) par des lentilles de contact (sans effet
optique secondaire prismatique) et vice versa.
Un nystagmus se produit lorsque l'accélération
de la rotation de la tête dure plus de 0,2 seconde. À ce
44° moment-là, des phases lentes compensatrices et des
phases rapides se succèdent.
Lors de l'inclinaison de la tête vers l'épaule, il se pro-
duit une rotation oculaire dans le sens inverse autour
de l'axe sagittal. On fait la distinction entre un réflexe
statique et un réflexe dynamique. Le RV statique est
déterminé par la gravité sur l'appareil otolithique. On
Fig. 1.45 Examen vestibulaire calorique. Avec la tête en parle alors du réflexe otolithique : en cas d'inclinaison
arrière, l'irrigation du conduit auditif externe avec de l'eau persistante de la tête sur une épaule, les yeux restent en
à 44 °C réchauffe la partie latérale du canal semicirculaire position de rotation inversée. Entre une inclinaison de la
horizontal. Cela permet à l'endolymphe de circuler, car tête de 45° vers la droite et une inclinaison de 45° vers la
l'endolymphe chaude est plus légère et monte, tandis que
gauche, la différence de la rotation oculaire est environ
l'endolymphe froide est plus lourde et descend. Bien que cette
circulation soit minuscule, elle est suffisante pour que les cils
de 11° [55]. Comme la rotation oculaire inverse ne com-
sensoriels de la membrane de la cupule se plient. pense qu'une petite partie du montant de l'inclinaison, les
images verticales ne se retrouvent plus sur le méridien
rétinien vertical. Néanmoins, on perçoit la verticale de
l'environnement de manière « normale ». Ceci s'explique
par le fait que l'appareil otolithique et les propriocepteurs
du cou signalent au cerveau la position de la tête. Sur la
base de ces messages, le cerveau réinterprète l'orienta-
tion de l'image rétinienne.

41
 Vision binoculaire normale

Dans le cas du RVO dynamique, la rotation compen-

satrice inversée est stimulée par les canaux semicircu-
laires. On peut bien observer le réflexe dynamique si l'on
déplace la tête d'un sujet rapidement d'une épaule sur
l'autre et vice versa en observant le mouvement com-
pensateur inversé des structures de l'iris ou des vaisseaux
conjonctivaux.
Le montant de la rotation oculaire inversée est bien
plus important pendant le réflexe dynamique que lors de
l'inclinaison statique continue. La rotation oculaire inver-
sée qui compense jusqu'à 70 % de l'inclinaison dynamique
et qui s'adapte à la vitesse de l'inclinaison de la tête, est
interrompue par des phases rapides inversées, comme ce
qui se produit dans un nystagmus rotatoire.

Vergence accommodative et vergence

fusionnelle
La vergence oriente les yeux afin que les objets fixés soient
représentés sur des points rétiniens correspondants. Fig. 1.46 Méthode des post-images pour la détection des
La vergence accommodative est déclenchée si l'ob- micromouvements lors de la fixation [61]. Fixer d'abord le
jet fixé se rapproche ou s'éloigne pendant que la rétine point blanc en monoculaire pendant 15 secondes, puis le point
signale le flou d'une image. noir. Les fluctuations de la post-image de la grille indiquent les
La vergence fusionnelle est stimulée par une dispa- micromouvements de l'œil. Ces fluctuations de la post-image
sont également bien visibles en réorientant la fixation sur le
rité d'images au niveau des deux rétines. Dans des condi-
point blanc.
tions visuelles naturelles, la vergence accommodative et
la vergence fusionnelle fonctionnent ensemble.
L'accommodation et le myosis sont liés à la convergence
linéaire de leur amplitude : 8 degrés par seconde pour
horizontale ; on parle de la triade de la vision de près.
une amplitude de 50 minutes d'arc [53] ;
La séquence des mouvements est décrite ci-dessous. La
relation statique entre la vergence et l'accommodation est
• microtremor avec une amplitude de moins de 1 minute
d'arc, une vitesse jusqu'à environ 10 minutes d'arc par
décrite dans la section sur les hétérophories (cf. section 2.2).
seconde et une fréquence d'environ 30 Hz.
Dans la vie quotidienne, l'alternance entre la vision
Les drifts et les microsaccades se produisent de
de près et la vision de loin est souvent associée à une
manière horizontale, verticale et torsionnelles. Les micro-
réorientation du regard en latéral, par exemple lorsqu'on
déplacements torsionnels sont les plus importants ; ils
fixe une horloge au fond d'une pièce à gauche puis une
sont conjugués au niveau des deux yeux et atteignent 1°.
tasse posée à droite devant soi sur une table. Dans cette
Alors que le microtremor peut être interprété comme
situation, les deux yeux effectuent des saccades de taille
un « bruit de fond », les micromouvements lents et les
différente, ce qui induit une modification rapide de la
microsaccades sont l'expression d'un réglage de la
vergence [20].
fixation.
Bien que les micromouvements lents et les microsac-
Micromouvements et contrôle cades résultent des fluctuations aléatoires des centres de
version et de vergence, ils ont également une fonction
de la fixation corrective, dans le sens qu'ils réorientent en permanence
Même si nous pensons fixer un point de manière par- les yeux sur l'objet de fixation.
faitement stable, nos yeux effectuent en permanence Les micromouvements lents et les microsaccades ne
de petits mouvements oculaires. Ces micromouvements sont pas identiques au niveau des deux yeux, ainsi la
peuvent être observés à l'aide de l'expérience présentée vergence est d'environ 30 minutes d'arc avec une tête
dans la figure 1.46. mobile, et d'environ 3 minutes d'arc avec la tête fixée [11,
On distingue trois types de micromouvements : 58]. Seules les disparités plus importantes gênantes sont
• les micromouvements lents, appelés en anglais des corrigées par le réglage fusionnel [8].
drifts, avec une amplitude de l'ordre de 2,5 minutes Auparavant, on supposait que la fixation était uni-
d'arc et une vitesse de 2 à 8 minutes d'arc par seconde ; quement régulée par le système des mouvements de
• microsaccades dont l'amplitude est entre 3 et poursuite. Lors de la fixation, chaque déplacement aléa-
50 minutes d'arc et une vitesse qui dépend de manière toire entraîne un décalage de l'image rétinienne, qui sert

42
 1.2 Vision binoculaire normale, neurophysiologie des mouvements oculaires

comme signal d'erreur, comme dans les mouvements de Mouvements oculaires en cas
poursuite. Aujourd'hui, l'existence d'un système de fixa-
d'exclusion de fixation 1
tion est confirmée. On l'a notamment déduit du fait que
la vitesse oculaire lors de la fixation d'objets immobiles Pour exclure ou confirmer la présence d'un nystagmus
a moins de fluctuations que celle observée lors du suivi vestibulaire spontané, il est recommandé d'observer les
d'objets en mouvement [34]. mouvements oculaires dans une pièce aussi sombre que
Les décalages de l'image rétinienne lors de micromou- possible en excluant la fixation. On demande au patient
vements lents empêchent l'adaptation rétinienne locale. de regarder droit devant lui et on éclaire les yeux à l'aide
Si l'on stabilise dans une expérimentation l'image réti- d'une lampe de poche par en dessous. Ainsi, le patient
nienne, par exemple en la présentant à l'aide d'une loupe est ébloui de façon que les contours résiduels de la pièce
fixée au niveau du limbe cornéen, elle disparaît après deviennent invisibles. Les lunettes lumineuses de Fren-
quelques secondes. Cependant, cette disparition ne se zel (figure 1.44) désactivent la fixation par éblouissement
manifeste que lors d'une présentation en monoculaire avec avec de petites ampoules lumineuses intégrées. Les verres
occlusion de l'œil adelphe. Sans occlusion, la rivalité binocu- positifs puissants des lunettes servent simplement à faci-
laire entre l'image présentée à un œil et la perception d'un liter l'observation des mouvements oculaires.
« fond gris propre » de l'autre œil interfère avec cette adap- La version noire traditionnelle des lunettes de Frenzel
tation locale. La présentation simultanée de la même image présente l'inconvénient que les ampoules peuvent déclen-
sur des points rétiniens correspondants est accompagnée cher la visibilité de l'arbre vasculaire de Purkinje. Si le
uniquement d'une faible diminution de la vision [51]. patient oriente son attention vers un certain endroit de
L'adaptation rétinienne locale peut être illustrée par cet arbre, il déclenche un glissement (drift) oculaire dans
la visualisation des vaisseaux rétiniens selon Purkinje. une certaine direction. Si ce mouvement de glissement est
Les vaisseaux rétiniens provoquent une ombre sur les interrompu par une saccade de réorientation, ceci peut
photorécepteurs de la rétine, qui n'est pas perçue à cause simuler un nystagmus [3]. Dans les lunettes recomman-
de l'adaptation rétinienne locale. Étant donné que l'in- dées par Blessing, il y a tellement de lumière diffuse que
cidence de la lumière est toujours la même, l'ombre des l'arbre de Purkinje ne peut pas être perçu par le patient [4].
vaisseaux se projette sur les mêmes photorécepteurs qui, Une autre bonne méthode pour évaluer les mou-
soumis à une stimulation permanente, ne déchargent vements oculaires en excluant la fixation consiste à
plus. Si on change la direction de l'incidence de la lumière, éclairer la papille avec la lumière ponctuelle de l'ophtal-
par exemple en éclairant l'œil latéralement avec une moscope [64]. Le patient ne perçoit alors qu'une lumière
source lumineuse forte, on crée une nouvelle ombre des diffuse et l'examinateur peut évaluer les mouvements
vaisseaux sur la rétine avec une stimulation de photoré- oculaires y compris leur amplitude et vitesse. La papille
cepteurs qui ne sont pas soumis à l'adaptation rétinienne. avec une largeur d'environ 7° sert de référence.
L'ombre des vaisseaux qui est appelée l'arbre de Pur- Des saccades qui ne sont pas suivies de phases lentes
kinje devient alors visible — le patient décrit un aspect de ne doivent pas être considérées comme un nystagmus,
branches d'arbre mort ou de craquelures d'argile séchée. même si les saccades se répètent à plusieurs reprises et
La perception de cet arbre de Purkinje est allégée si on sont orientées dans la même direction. Le facteur décisif
bouge la source lumineuse avec laquelle l'œil est éclairé. pour répondre à la question de savoir s'il s'agit d'un nys-
tagmus ou non est la présence des phases lentes.
Chez des sujets sains, on peut parfois observer un
Examen de la fixation faible nystagmus vestibulaire en excluant la fixation.
Celui-ci est l'expression d'une asymétrie du système ves-
À l'aide d'un ophtalmoscope, on projette une étoile de
tibulaire. Des phases lentes jusqu'à 5°/s sont considérées
fixation sur le fond d'œil et on demande au patient de la
comme dans les limites de la normale.
fixer attentivement. L'occlusion de l'œil non examiné faci-
lite l'examen. On évalue les écarts de la fovéola par rapport
à l'étoile fixée. Les micromouvements lents ne peuvent pas
Interaction des différents mouvements
être visualisés, d'autant moins qu'il n'est pas possible de
tenir l'ophtalmoscopie de manière complètement immo- oculaires
bile. Un nystagmus pathologique est cependant facile à Pour établir un diagnostic, on examine de manière indé-
détecter. Des drifts avec la même direction correspondent pendante les différents types de mouvements oculaires.
aux phases lentes d'un nystagmus à ressort. Dans la vie quotidienne, ils se superposent et se combinent
Pour évaluer de manière quantitative des mouvements de manière diverse. Lorsque l'on regarde par exemple un
oculaires lors de l'examen de la fixation, il faut connaître paysage pendant une promenade, le premier plan et l'ar-
le diamètre de l'étoile projetée. On peut le déterminer rière-plan du paysage défilent à des vitesses angulaires
facilement en se projetant l'étoile dans un œil et en regar- différentes. Par ailleurs, certains objets dans cette scène
dant avec l'autre œil une paroi tangentielle. visuelle se déplacent eux-mêmes. C'est l'attention que
Dans la plupart des ophtalmoscopes courants, le dia- nous portons à un objet ou un plan qui décide à quelles
mètre de l'étoile est de 1°.

43
 Vision binoculaire normale

images nous adaptons les phases lentes de notre nys- Réflexe vestibulo-oculaire
tagmus optocinétique, quel objet nous choisissons pour
Le réflexe vestibulaire est présent dès la naissance. Pour son
effectuer une saccade ou déclencher des mouvements
examen, l'examinateur s'assoit sur une chaise tournante. Il
de poursuite et pour quelle distance notre vergence est
tient le nourrisson avec ses mains pour que celui-ci regarde
effectuée. De plus les mouvements de notre tête pendant
au-dessus de l'épaule de l'examinateur en direction du mur
la marche sollicitent le réflexe vestibulo-oculaire.
de la pièce. Les rotations de la chaise tournante déclenchent
Dans un environnement naturel, nous nous orientons
une réponse combinée vestibulaire et optocinétique avec
vers des objets non seulement avec les yeux, mais aussi
une claire prédominance de la réponse vestibulaire si
avec la tête. Comme les yeux, en raison de leur masse beau-
on tourne rapidement d'un côté à l'autre. L'examinateur
coup plus faible, peuvent être accélérés plus rapidement
observe les mouvements oculaires lents et rapides et évalue
que la tête, ils s'orientent parfois plus rapidement lors d'une
en particulier si les deux yeux bougent de manière concomi-
saccade combinée « yeux-tête ». Au cours de ce mouvement
tante et si les phases rapides atteignent une vitesse normale.
combiné « yeux-tête », le réflexe vestibulo-oculaire est sup-
Avec ce test, il est possible de faire le diagnostic d'une paré-
primé ; il perturberait le mouvement vers l'objet envisagé.
sie oculomotrice, par exemple d'exclure ou de confirmer
Après la saccade, les yeux sont cependant réorientés par
une parésie du n. VI en cas de limitation d'abduction chez
le réflexe vestibulo-oculaire au centre du champ de vision.
un nourrisson avec une ésotropie précoce à fixation croisée.

Développement des mouvements Vergence

oculaires chez le nourrisson
Les fonctions binoculaires sensorielles et motrices sont inter-
Mouvements oculaires rapides dépendantes. D'une part, le réglage de la vergence nécessite
une analyse de la disparité — dans l'intérêt de la vision en
Des mouvements oculaires rapides chez le nourrisson ont
profondeur —, d'autre part, la détection d'une disparité exige
été mis en évidence à l'aide de l'échographie 5 mois avant
un réglage précis de la vergence. Au cours des trois ou quatre
la naissance [45]. Chez le nouveau-né, les saccades donnent
premiers mois de vie, les fonctions binoculaires sensorielles
d'abord l'impression d'être d'origine plus ou moins aléa-
et motrices évoluent avec une précision progressive.
toires. Après quelques jours, ces saccades sont ciblées. Un
Pour déterminer si la vergence correspond bien à la
des premiers objets visuels auxquels s'intéresse le nourris-
distance de l'objet fixé, on peut faire un contrôle avec
son est les yeux dans un visage humain [26]. L'examinateur
un examen sous écran unilatéral. Pour pouvoir réaliser
peut profiter de cette préférence en approchant son visage
ce test, le nourrisson doit être en mesure d'effectuer
près du nourrisson et en le déplaçant de droite à gauche et
des mouvements rapides de refixation. Sinon la posi-
vice versa en observant la réaction du nourrisson.
tion oculaire peut être évaluée avec les reflets cornéens.
Un objet qui apparaît dans la périphérie n'est pas fixé
On retrouve chez 10 % des nouveau-nés une position
avec une seule saccade mais plutôt avec une série de plu-
convergente, divergente ou verticale [31].
sieurs saccades.

Mouvements oculaires
Nystagmus optocinétique
pendant le sommeil
Des réactions optocinétiques peuvent être déjà observées
chez certains nourrissons quelques jours après la nais- Les phases du sommeil paradoxal sont caractérisées par la
sance ; chez d'autres, la maturation du système optociné- présence de mouvements oculaires rapides (REM, Rapid
tique prend quelques semaines. Eye Movements). On pensait autrefois que les mouve-
En cas de stimulation monoculaire, on observe au ments oculaires étaient dirigés sur des objets vécus pen-
cours des trois premiers mois de vie une asymétrie de la dant les rêves. Le fait que les REM s'effectuent de manière
réponse optocinétique : une stimulation par des motifs très différente au niveau des deux yeux avec des positions
répétitifs de nasal en temporal déclenche une réponse strabiques horizontales et verticales jusqu'à 30° ne cor-
nettement plus faible qu'une stimulation effectuée de respond pas à cette notion [65].
temporal en nasal [5, 25, 60].
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for clinical and experimental ophthalmology. Albrecht von Graefes Archiv La brisure dans l'anneau de Landolt n'est perceptible
fur klinische und experimentelle Ophthalmologie 1984 ;222:95–100. que lorsqu'elle est présentée sous un angle visuel d'au
[54] Schutte S, Van den Bedem SP, Van der Helm FC, et al. Reply to the
moins 30”. Un point noir sur un fond clair devient déjà
letter to editor by J.L. Demer regarding: Van den Bedem, Schutte,
Van der Helm, and Simonsz: Mechanical properties and functional visible à partir de 15”, une ligne noire plus longue est
importance of pulley bands or 'Faisseaux Tendineux' (Vision Research perceptible dans des conditions optimales à partir d'une
2005 ;45:2710–2714). Vision Res 2006 ;46:3039–40. épaisseur d'environ 1”, une corde de 1 cm d'épaisseur
[55] Simonsz HJ, Crone RA, Van der Meer J, et al. Bielschowsky head-tilt
et alors visible jusqu'à 2 km de distance. La visibilité d'un
test – I. Ocular counterrolling and Bielschowsky head-tilt test in 23
cases of superior oblique palsy. Vision Res 1985 ;25:1977–82.
objet dépend manifestement de l'interaction entre de
[56] Simonsz HJ, Harting F, de Waal BJ, et al. Sideways displacement nombreuses unités réceptives.
and curved path of recti eye muscles. Archives of Ophthalmology
1985 ;103:124–8.
[57] Simonsz HJ. First description of eye muscle 'poulies' by Tenon in 1805. Remarque
Strabismus 2003 ;11:59–62.
[58] Steinman RM, Levinson JZ, Collewijn H, et al. Vision in the presence of 1 degré = 1° = 60 minutes d'arc (60').
known natural retinal image motion. J Opt Soc Am A 1985 ;2:226–33. 1 minute d'arc = 60 secondes d'arc (60”).
[59] Tenon FR. Anatomical observations, on some parts of the eye and
eyelids. Translated from Memoire et observations sur l'anatomie,
la pathologie et la chirurgie, et principalement sur l'organe de l'œil Acuité visuelle, le minimum visible
(1816). Strabismus 2003 ;11:63–8.
[60] Valmaggia C, Rutsche A, Baumann A, et al. Age related change of Le minimum visible correspond à l'inverse du plus petit
optokinetic nystagmus in healthy subjects: a study from infancy to angle (minimum visibile) en minutes d'arc, sous lequel un
senescence. The British Journal of Ophthalmology 2004 ;88:1577–81.
objet foncé est visible sur un fond clair (figure 1.47).
[61] Van den Bedem SP, Schutte S, Van der Helm FC, et al. Mechanical pro-
perties and functional importance of pulley bands or 'faisseaux tendi-
En raison des aberrations des milieux réfractifs,
neux'. Vision Res 2005 ;45:2710–4. des petits points du monde extérieur sont représentés
[62] Verheijen FJ. A simple after image method demonstrating the involun- comme une surface géométrique au niveau de la rétine.
tary multidirectional eye movements during fixation. Opt Acta (Lond) Leur rayon ne doit pas être inférieur à 35” si on définit le
1961 ;8:309–11.
rayon à l'endroit où la luminosité n'est que de 50 % par
[63] Vital D, Hegemann SC, Straumann D, et al. A new dynamic visual
acuity test to assess peripheral vestibular function. Archives of Otola- rapport à celle du centre [12, 18, 77]. La visibilité des très
ryngology – Head & Neck Surgery 2010 ;136:686–91. petits objets n'est donc pas limitée par la taille de l'image,
[64] Zee DS. Ophthalmoscopy in examination of patients with vestibular mais par le contraste de l'image rétinienne. L'image d'un
disorders. Ann Neurol 1978 ;3:373–4.
point se distingue d'autant moins de son environnement
[65] Zhou W, King WM. Binocular eye movements not coordinated during
REM sleep. Exp Brain Res 1997 ;117:153–60.
que sa taille diminue. Un point foncé est visible, dans des

1.3 Acuité visuelle Objet visuel (point)

M. Gräf

L'acuité visuelle est la capacité de percevoir visuellement Profil de luminosité

des détails du monde extérieur en fonction de leur taille
et de leur position. La netteté de la vision joue un rôle
important dans la vie naturelle et dans un environnement
marqué par l'image et l'écriture. L'acuité visuelle est une Optique projetant
valeur mesurable, de manière facilement reproductible et l’image
comparable d'un individu à l'autre.
Traditionnellement, lorsqu'on parle d'acuité visuelle,
on parle de pouvoir résolutif. D'autres types d'acuité
visuelle doivent être distingués de celle-ci [60, 66]. Profil de luminosité
de l’image rétinienne

1.3.1 Types d'acuité visuelle Fig. 1.47 Minimum visible. Un objet n'est visible que
En traversant l'œil, l'image du monde extérieur perd de sa lorsqu'il produit une différence de luminosité sur la rétine plus
importante que la sensibilité à la différence de luminosité.
netteté, de son contraste en raison d'erreurs au niveau des
Un point noir trop petit n'est plus perceptible, même avec un
milieux réfractifs. L'acuité visuelle finale est limitée par : contraste optimal, car son image rétinienne est superposée par
• la qualité de l'image rétinienne ; la lumière diffuse.
• la densité des photorécepteurs ;

46
 1.3 Acuité visuelle

conditions idéales, à partir d'un diamètre d'environ 15”.

L'image des points plus petits est suréclairée par l'envi- Remarque
ronnement. Un point clair dans un environnement foncé
1
L'acuité visuelle normale des adultes est supérieure à 1,0.
est visible sous n'importe quel petit angle. Son intensité
lumineuse doit simplement être suffisante pour pouvoir En particulier dans le cas d'une amblyopie strabique,
stimuler au moins un photorécepteur. on constate que le minimum separabile dépend de la
nature du stimulus. En cas d'amblyopie, un motif en
réseau ou en grille est plus facile à résoudre qu'un anneau
Acuité visuelle angulaire
de Landolt. À partir de l'image corticale déformée, il est
L'acuité visuelle angulaire est définie par la valeur inverse plus facile de reconstruire la direction des lignes de la
de l'angle le plus petit (minimum separabile, angle visuel grille que de localiser la brisure de l'anneau de Landolt.
minimal, angle de résolution : Minimum Angle of Resolu-
tion, MAR), sous lequel deux points ou lignes apparaissent
encore séparés. Remarque
Le minimum separabile dépend du stimulus visuel.
Remarque
Acuité visuelle = 1/Minimum separabile. Acuité visuelle, minimum discriminable
Le minimum discriminable est défini par la modification
la plus petite d'une relation spatiale de deux objets qui
Si deux points se rapprochent à moins de 30” environ,
peut être perçue. Un exemple serait le basculement d'une
leur image rétinienne floue ne montre qu'un seul creux
ligne par rapport à l'autre, le fléchissement d'une seule
de luminosité dont la résolution n'est plus possible. Pour
ligne ou un déplacement d'une ligne par rapport à une
qu'ils soient perçus séparément, il faut qu'il y ait entre les
autre. Les termes acuité Nonius (Pedro Nuñes, 1502-1578)
deux unités de récepteurs stimulées au moins une unité
et acuité de vernier (Pierre vernier, 1580-1637) sont utili-
qui est stimulée par l'espace entre les deux points.
sés de manière identique. Le seuil se situe à 2”–10”.
L'acuité visuelle est donc limitée par la sensibilité au
contraste, le flou de l'image représentée et la densité des
photorécepteurs. Le diamètre des photorécepteurs de 30”
Acuité visuelle morphoscopique
au niveau de la fovéa correspond à la limite du pouvoir L'acuité visuelle morphoscopique est mesurée avec des
résolutif et donc à la limite de l'acuité visuelle. Pour ces symboles qu'on appelle des optotypes.
raisons anatomiques un être humain ne peut donc pas L'optotype normalisé est l'anneau de Landolt [47, 48].
atteindre une acuité visuelle supérieure à 2,0 (20/10). L'acuité visuelle est la valeur inverse de l'angle le plus petit sous
L'acuité visuelle moyenne de jeunes adultes en bonne lequel la brisure de l'anneau est détectée. D'autres optotypes
santé se situe entre 1,25 et 1,6 (figure 1.48). sont calibrés pour qu'ils fournissent la même valeur d'acuité
visuelle sur des yeux sains que l'anneau de Landolt (figure 1.49).

Objet visuel
(2 points) Remarque
L'amblyopie est associée à des difficultés de séparation. De ce
Profil de luminosité fait des optotypes rapprochés l'un de l'autre (optotypes grou-
pés) sont plus difficiles à identifier que des optotypes isolés.

Optique projetant
l’image

Profil de luminosité
de l’image rétinienne 1
5
Fig. 1.48 Minimum séparable. Pour pouvoir distinguer
Fig. 1.49 Anneau de Landolt. Le diamètre extérieur de
séparément deux points, il faut qu'au moins une unité réceptive
l'anneau correspond à 5 fois l'épaisseur de la ligne ; la largeur
soit stimulée de manière supraliminaire par la différence de
de la brisure est équivalente à l'épaisseur de l'anneau. Pour
luminosité entre les deux images rétiniennes. Le creux entre les
l'examen de l'acuité visuelle de 1,0 (10/10), la brisure apparaît
pics de luminosité et d'obscurité doit être suffisamment large.
sous un angle de vision de 1 minute d'arc (à une distance de
5 mètres, la brisure est de 1,5 mm).

47
 Vision binoculaire normale

Contrairement à la lecture des optotypes groupés, plu-

Structures grossières Structures fines
sieurs lettres ou mots sont captés à la lecture d'un texte
(empan visuel). Une lecture non troublée exige l'intégrité
∆LO ∆LO
des aires parafovéolaires rétiniennes.
Des petits scotomes dans le cadre d'une maculopathie, Objet
d'une atteinte corticale ou des difficultés du pouvoir de
séparation peuvent altérer considérablement la capacité
de lecture. Celle-ci peut également être altérée lors de
troubles cognitifs supérieurs comme l'alexie. En revanche,
un texte simple imprimé en petits caractères peut être lu Optique
sous un mauvais éclairage ou malgré une maculopathie,
alors que dans les mêmes conditions, des mots ou chiffres
inconnus sont difficiles à discerner [44]. Le critère de ∆LO Image ∆LB
réussite ou non de lecture d'un texte est difficile à déter-
miner. Comment valider l'hésitation, la vitesse de lecture a b
et les fautes ? Des tests standardisés qui prennent en
compte un certain taux d'erreurs ne résolvent que partiel- Fig. 1.50 Influence du flou de représentation de l'image
lement ce problème surtout si des mots ou expressions sur le contraste de l'image. Un réseau large (a) perd de la
netteté de ses contours lors de la représentation sur la rétine,
courants sont utilisés [62, 72]. Dans les tests syllabiques,
mais le contraste est conservé, car Lmax et Lmin restent
on a essayé d'empêcher le rajout contextuel [46]. identiques. Un réseau plus fin (b) subit une perte de contraste
supplémentaire, car la lumière et l'obscurité se confondent et
1.3.2 Facteurs influençant l'acuité Lmax et Lmin se rapprochent d'une luminosité moyenne.
a. Réseau large. b. Réseau fin.
visuelle
La luminosité
L'acuité visuelle augmente avec la luminosité [43]. Entre Remarque
une luminance de 100 et 1 000 cd/m2, pour laquelle une
Un contraste élevé améliore l'acuité visuelle.
saturation est atteinte, l'augmentation n'est plus que d'en-
viron 1 ligne logarithmique [35]. Dans la nuit, on retrouve
un scotome central, car la fovéola contient exclusivement Amétropie
des cônes qui ne sont pas fonctionnels dans un environne-
ment scotopique. À ce moment-là, l'acuité visuelle liée aux Un trouble réfractif non corrigé et qui ne peut pas être
bâtonnets atteint au maximum 0,2 [37]. Dans des condi- compensé par l'accommodation diminue l'acuité visuelle.
tions scotopiques, de nombreuses personnes souffrent de Une défocalisation de 1 dioptrie sphérique réduit l'acuité
myopie nocturne accommodative [16, 54, 65]. visuelle d'environ ¼ de la valeur normale [82], une défo-
calisation cylindrique de 1 dioptrie à environ la moitié de
la valeur normale [64]. L'astigmatisme oblique est parti-
Remarque culièrement gênant. La correction de l'hypermétropie a
un effet d'agrandissement plus par des verres de lunettes
En cas de luminosité, l'acuité visuelle augmente.
et moins par des lentilles de contact, alors que la correc-
tion d'une myopie a un effet de diminution.
Le contraste En raison d'une différence de 20 ou 25 % entre les
niveaux voisins d'une échelle de vision, cet effet n'a un
Le contraste K pour des surfaces bien délimitées de luminance impact que pour des valeurs de correction très élevées.
différente est parfois calculé comme le rapport de la diffé-
rence de luminance ΔL par rapport à la luminance moyenne
des deux surfaces L ou bien par rapport à la luminosité L de la Taille de la pupille
surface la plus importante — souvent plus claire : K = ΔL/L. Le Une pupille étroite entraîne une plus grande profondeur
contraste de Michelson est défini par la formule : de champ mais également une augmentation de la dif-
Contraste de Michelson :K = ( Lmax – Lmin ) / ( Lmax + Lmin ) . fraction de la lumière, qui réduit la netteté de l'image. Une
pupille large entraîne une plus grande luminosité mais en
Sa valeur est comprise entre 0 et 1. même temps une augmentation de l'aberration sphérique
Le flou de l'image représenté par les milieux réfractifs et de l'aberration chromatique. L'acuité visuelle est relati-
entraîne une diminution du contraste pour des stimuli vement constante pour des diamètres de pupille de 2,5 à
à structure fine (figure 1.50). Les opacités des milieux 6 mm [49], avec une valeur maximale à 3 mm [69].
réfractifs et les amétropies non corrigées réduisent
davantage le contraste rétinien de l'image (figure 1.51).

48
 1.3 Acuité visuelle

Sensibilité au contrastes 1,0

(log) Contraste (%) 1
0,8
2,0 1
0,8
a

Acuité visuelle (linéaire)

b

Acuité visuelle (log )

1,5 3,1
0,4
0,6
1,0 10

20
c 0,4
0,5 0,2
40 b
60
Densité de lignes 80
0,0 0,2 a
1 2 4 8 16 32
Acuité
0,03 0,1 0,2 0,5 1,0 0,1

0
0° 10° 20° 30°
Excentricité

Fig. 1.51 Sensibilité au contraste en fonction de la Fig. 1.52 Baisse de l'acuité visuelle en fonction de
fréquence spatiale. Pour tester la sensibilité aux contrastes, on l'excentricité rétinienne. La courbe montre la baisse centrifuge
utilise des réseaux sinusoïdaux. Le seuil de contraste est atteint de l'acuité visuelle mesurée avec des réseaux. Avec une échelle
lorsque l'observateur reconnaît tout juste la grille. Les résultats linéaire de mesure d'acuité visuelle (ordonnée de gauche), la
sont présentés sous la forme d'une courbe qui donne la sensibilité pente (a) semble exagérément raide. La courbe b est représentée
au contraste en fonction de la fréquence spatiale. Son point haut avec une échelle logarithmique (ordonnées de droite).
indique la fréquence spatiale la plus élevée (le réseau le plus fin),
qui peut être encore détectée avec un contraste maximal.
Courbe a : Fonction de sensibilité au contraste normale
(FSC) dans des conditions photopiques. Courbe b : FSC en Interaction de contours et difficultés
cas d'éclairage réduit. Courbe c : FSC pathologique, par
exemple en cas de maladie neuro-ophtalmologique.
de séparation
Des optotypes avec une présentation groupée sont plus
difficiles à lire que des optotypes présentés isolés [12, 26,
Temps de présentation 71]. L'influence des contours se produit également lors des
Plus la taille d'un optotype est supérieure au seuil de efforts de discrimination d'une l'image (isolée ou encadrée
reconnaissance, moins de temps de stimulation est néces- d'autres images) [79, 82] ou lors des stimulations stéréos-
saire pour le reconnaître. La plupart des sujets obtiennent copiques [15]. La superposition de plusieurs optotypes par
une meilleure acuité visuelle avec un temps de présenta- une double ou fausse localisation, comme on le retrouve
tion supérieur à 0,5 s [5, 57]. typiquement dans une amblyopie, est appelée la « diffi-
culté de séparation » ou phénomène de « crowding ». Afin
Mouvement d'exclure ou de confirmer le phénomène de crowding et
donc une amblyopie (résiduelle), il est impératif de tester
Même en fixant un petit objet, les yeux effectuent constam- l'acuité visuelle avec des optotypes en présentation grou-
ment des micromouvements de quelques secondes d'arc pée. Des enfants en dessous de l'âge de 10 ans ont plus
à plusieurs minutes d'arc [20]. Les mouvements oculaires de difficultés à reconnaître des optotypes groupés que les
plus importants réduisent l'acuité visuelle à partir d'une adultes. Des enfants âgées de 5 ans arrivent à une acuité
vitesse de 2°/s [80]. Ceci ne doit pas être confondu avec la visuelle de 1,0, des enfants âgées de 10 ans à une acuité de
capacité de percevoir les mouvements en tant que tels. Sans 1,25–1,6 avec une distance entre optotypes de 30' — ce qui
objet de comparaison, un mouvement en soi est détecté à correspond à une distance entre les optotypes de 4,4 cm à
partir d'une vitesse de stimulation de 15'–20'/s [6]. une distance de lecture de 5 mètres.

Emplacement sur la rétine

Remarque
L'acuité visuelle diminue avec l'excentricité par rapport à
la fovéa, dans un premier temps de manière très impor- Un diagnostic sûr de l'amblyopie exige des optotypes plus
tante, puis en fonction du stimulus de manière moins proches les uns des autres que ceux produits par la plupart
prononcée. Wertheim a établi une courbe classique en des projecteurs pour tester l'acuité visuelle.
utilisant des grilles de fils métalliques et a mis en évi-
dence dès 1894, les valeurs de l'acuité visuelle par rapport
à excentricité rétinienne [76] (figure 1.52).

49
 Vision binoculaire normale

Distance d'examen respond à moins de la moitié du niveau logarithmique

décimal, là où l'examen peut par hasard conduire à la
Dans des conditions d'examens identiques et une correction
différence d'un niveau d'acuité visuelle.
optimale pour un œil sain, il ne devrait pas y avoir de diffé-
Chez les patients atteints d'un strabisme, l'acuité visuelle
rence d'acuité visuelle en vision de près et en vision de loin.
peut être meilleure en binoculaire ou, si l'œil amblyope est
Une acuité visuelle moins bonne en vision de près pourrait
gênant, moins bonne que l'acuité visuelle en monoculaire de
indiquer une cataracte sous-capsulaire avec un myosis, une
l'œil dominant. Un nystagmus de type latent augmente en
meilleure acuité visuelle en vision de près pourrait être
cas d'occlusion d'un œil ; la mesure de l'acuité visuelle en
expliquée par un nystagmus qui diminue en vision de près
monoculaire en cas de nystagmus ne devrait donc pas se
par un mécanisme de blocage en convergence. Une diffé-
faire en occluant l'autre œil, mais plutôt en l'obscurcissant
rence peut éventuellement se manifester si on compare
avec un filtre polarisant ou une lentille translucide.
l'acuité visuelle en vision de loin à la capacité de lecture en
vision de près qui sont des fonctions psychophysiques bien
différentes. D'autres raisons pour des différences d'acuité 1.3.3 Indication de l'acuité visuelle
visuelle liées à la distance d'examen sont éventuellement
L'acuité visuelle est indiquée par définition comme la
des inexactitudes concernant la distance requise pour une
valeur inverse de l'angle le plus petit en minutes d'arc,
échelle de vision donnée ou des différences de luminosité.
avec lequel le stimulus concret est encore reconnu. Plus
Une diminution de la luminance en dessous de 10 cd/m2
les détails reconnus sont petits, plus l'acuité visuelle est
entraîne en cas de presbytie ou d'opacités des milieux réfrac-
élevée.
tifs une nette diminution de l'acuité visuelle. Il faut donc
assurer un éclairage suffisant des échelles d'acuité visuelle
(environ 100 cd/m2) et une correction de près adaptée. Si, en Indication sous forme de fraction
cas acuité visuelle réduite, l'examen en vision de loin n'est
ou de fraction décimale
pas possible parce que le projecteur n'a pas de taille d'op-
totypes suffisamment grande, il est non seulement permis Pour l'acuité visuelle, l'indication sous forme de fraction
mais indispensable de diminuer la distance d'examen et décimale est courante (tableau 1.4). Si une brisure de 5' de
d'adapter les mesures. Ainsi, il est possible pour des acuités l'anneau de Landolt est encore détectée, l'acuité visuelle
visuelles basses, qui ont une grande importance pour une est de ⅕ = 0,2.
expertise concernant un handicap visuel ou une amblyopie, Pour les acuités visuelles basses, l'indication sous
de mesurer de manière fiable l'acuité visuelle. forme de fraction est également courante.
Une mesure retenue à 4 ou 5 mètres d'une certaine Le numérateur indique la distance à laquelle l'examen
échelle correspond à une distance de 0,5 mètre (avec une est effectué (ou la distance à laquelle une personne avec
addition de près de 2 dpt) à un huitième ou à un dixième une acuité visuelle normale de 1,0 voit l'optotype) ; le
de la valeur nominale. La ligne « 0,32 » d'une échelle ETDRS dénominateur indique la distance à laquelle l'optotype
conçue pour être lue à 4 mètres, correspond à 1 mètre de est censé être reconnu par une personne normale.
distance à une acuité visuelle de 0,08. La ligne « 0,25 » d'un Si cette méthode était appliquée de manière consé-
test en C étalonné pour 5 mètres correspond à une acuité quente, la valeur de l'acuité visuelle contiendrait égale-
visuelle 0,025 lue à 0,5 mètre, car les optotypes sont ment la distance de l'échelle d'acuité visuelle, ce qui n'est
maintenant représentés sur la rétine avec une taille dix pas toujours le cas.
fois plus grande. La distance entre les optotypes passe par Pour tous les types d'acuité visuelle, la règle est la
exemple de 17,2' à 172', soit une augmentation d'environ suivante :
3° — cette conversion proportionnelle n'est permise que
1
pour des petits angles, où la fonction tangente est à peu Acuité visuelle = .
(
60 × arctan taille du critique / distance d’examen)
près linéaire, pas pour les grands angles !
Dans l'équation, la taille du détail critique et la dis-
Remarque tance d'examen doivent être dans la même unité (m ou
cm). Dans le cas de l'anneau de Landolt, la brisure est le
Les valeurs d'acuité visuelle sur les échelles d'acuité seul détail critique. D'autres optotypes présentent plu-
visuelle sont valables pour une certaine distance d'exa-
sieurs autres détails dont la taille est difficile à définir.
men. Si celle-ci est modifiée par le facteur x, la valeur de
C'est pour cette raison que l'anneau de Landolt est un
l'acuité visuelle doit être multipliée par le facteur x.
optotype idéal pour être normalisé.

Interaction binoculaire
LogMAR au lieu de l'acuité visuelle
Par effet de sommation, l'acuité visuelle binoculaire est
normalement plus élevée d'un facteur jusqu'à 1,1 par Le logarithme décimal négatif du minimum séparable a
rapport à l'acuité visuelle monoculaire [4, 39], ce qui cor- une relation fixe avec l'acuité visuelle. L'acuité visuelle est

50
 1.3 Acuité visuelle

Tableau 1.4 Niveaux d'acuité visuelle (arrondis).

Écriture en Snellen Valeur pour Minimum LogMar Cycles/degré (cpd) 1
décimal 5 mètres séparable
MAR
0,020 20/1 000 5/250 50 1,7 0,6
0,025 20/800 5/200 40 1,6 0,75
0,032 20/630 5/160 32 1,5 1,0
0,04 20/500 5/125 25 1,4 1,2
0,05 20/400 5/100 20 1,3 1,5
0,063 20/320 5/80 16 1,2 1,9
0,08 20/250 5/63 12,5 1,1 2,4
0,10 20/200 5/50 10 1,0 3,0
0,125 20/160 5/40 8,0 0,9 3,8
0,16 20/125 5/32 6,3 0,8 5,0
0,2 10/100 5/25 5.0 0,7 6,0
0,25 20/80 5/20 4,0 0,6 7,5
0,32 20/63 5/26 3,2 0,5 10
0,4 20/50 5/12,5 2,5 0,4 12
0,5 20/40 5/10 2,0 0,3 15
0,63 20/32 5/8 1,6 0,2 19
0,8 20/25 5/6,3 1,25 0,1 24
1,0 20/20 575 1,0 0 30
1,25 20/16 574 0,8 -0,1 38
1,60 20/12,5 5/3,2 0,63 -0,2 50
2,0 20/10 5/2,5 0,5 -0,3 60
2,5 20/8 5/2 0,4 -0,4 75
MAR : Minimum Angle of Resolution (angle minimum de resolution) ; Cpd : cycles per degree.

l'inverse du minimum séparable — d'où « acuité » : plus

le minimum séparable est faible, plus la vision est nette. Une période Une période

logMAR
= 1/
Acuité visuelle = =
MAR 1/10 10–logMAR.

L'indication courante de 0,3 logMAR signifie logMAR

= 0,3, ce qui correspond à une acuité visuelle de 0,5
(tableau 1.4). L'expression de l'acuité visuelle logMAR est
a b
absurde et prête à confusion — comme si on utilisait les
centimètres plutôt que la dioptrie pour la capacité d'ac-
Fig. 1.53 Fréquence spatiale des motifs. a. Pour une
commodation. Une augmentation de la valeur de l'acuité
grille rectangulaire, une période correspond à deux bandes
visuelle, par exemple d'un facteur 2, 4, 5 ou 10, corres- (une bande claire et une bande foncée) ; pour une grille
pond, dans l'échelle logMAR, à une diminution de 0,3, 0,6, sinusoïdale une période correspond à la distance entre deux
0,7 et 1,0 respectivement. Une diminution de la valeur de pics voisins de luminosité. b. Dans le cas d'un damier, une
l'acuité visuelle de 1/2, 1/4, 1/5 ou 1/10 correspond à une période de fréquence spatiale fondamentale correspond à la
augmentation du logMAR de 0,3, 0,6, 0,7 et 1,0, respecti- diagonale passant par une case. Un damier dont les carrés ont
une longueur de 1' correspond à une fréquence spatiale de
vement (tableau 1.4).
42,4 cpd.

Cycles par degré bande blanche. Une épaisseur de bande de 1' correspond
Le pouvoir de résolution mesuré avec des motifs pério- à une acuité visuelle de 1,0 et à une fréquence spatiale
diques peut être exprimé par la fréquence spatiale du de 30 cpd. Sur l'échiquier, la diagonale à travers un carré
motif en périodes par degré (cycles par degré, cpd). Une correspond à la période de la fréquence spatiale de base
période ou un cycle correspond à une bande noire et une (figure 1.53).

51
 Vision binoculaire normale

Remarque Remarque
Acuité visuelle décimale = Période par degré/30. La suite géométrique correspond à la perception de différences.

Les tests de regard préférentiel sont constitués de

1.3.4 Graduation des échelles cartes sur lesquelles sont dessinés des réseaux. Chaque
d'examen carte est caractérisée par la fréquence de son réseau, c'est-
à-dire par le nombre de cycles/cm. La progression se fait
Suite arithmétique par demi-octave, l'octave étant le double de la fréquence
Dans une séquence arithmétique, la différence entre deux spatiale, soit le double du nombre de cycle/cm.
niveaux est constante.
L'échelonnement dans la zone des bonnes acuités 1.3.5 Projecteurs, échelles
visuelles est donc inutilement fin :
…1,6 − 1,5 − 1, 4 − 1, 3 − 1, 2 − 1,1 − 1,0 − 0,9 − 0,8 −…
d'examen, instruments
celui pour les acuités visuelles basses très grossier :
Projecteurs et tableaux d'échelles
…0, 3 − 0, 2 − 0,1 − 0 (?)
d'acuité visuelle
Les optotypes sont présentés à l'aide de projecteurs ou de
La suite arithmétique conduit alors à sous-estimer tableaux d'échelles d'acuité visuelle. Les projecteurs sont
l'importance physiologique des différences dans la zone utilisés pour déterminer l'acuité visuelle en vision de loin,
des acuités visuelles basses. les tableaux pour l'examen de la vision de loin, de la vision
de près ou bien en cas d'une diminution importante de
Suite harmonique l'acuité visuelle. Pour ce dernier scénario les projecteurs
modernes sont souvent insuffisants car ils ne contiennent
Dans une suite harmonique, les valeurs inverses forment
pas un choix suffisant de signes visuels. Pour les mesures
une suite arithmétique.
d'acuité visuelle basse, il est également possible de rap-
Il en résulte une résolution élevée insensée pour les
procher le patient du tableau de projection.
acuités visuelles basses :
1/ 25 − 1/ 24 − 1/ 23 − 1/ 22 − 1/ 21 − 1/ 20 − 1/19
Remarque
et un faible pouvoir séparateur pour les acuités
visuelles élevées : Pour la valeur d'acuité visuelle des caractères projetés, on
calcule alors :
…1/ 3 − 1/ 2 − 1/1 − (?)
=
Acuité visuelle Valeur affichée × Distance d’examen /
Cet échelonnement n'est également pas physiologique. Distance normale de projection.

Suite géométrique Pour un diagnostic d'amblyopie fiable, une présentation

d'optotypes suffisamment groupés n'est pas prévue dans
Une suite géométrique est une suite dans laquelle on passe
les projecteurs modernes. Des tableaux transparents éclai-
d'un terme à un autre en multipliant toujours par une même
rés par l'arrière permettent de présenter des optotypes
valeur, la raison. Les optotypes doivent donc être échelon-
avec un contraste élevé. Les tableaux à lumière réfléchie
nés de telle sorte que le facteur raison entre un niveau et le
sont toutefois plus maniables. Pour la mesure de l'acuité
suivant est constant [19, 60]. Une augmentation de X fois
visuelle chez l'enfant, d'excellentes échelles d'acuité
correspond alors à un changement du même nombre de
visuelle sont disponibles. Les symboles de Lea [40], les
niveau sur cette échelle, en partant de n'importe quel niveau
lettres ETDRS [24] et le E de Snellen [71] fournissent, en
d'acuité. En fixant un facteur d'agrandissement (raison) de
10 cas de bonne acuité visuelle, des valeurs identiques aux
√ 10 = 1,2589, on obtient une valeur de l'acuité visuelle 10
anneaux de Landolt mais, pour les acuités visuelles basses,
fois plus importante tous les 10 niveaux. Ceci correspond à
les valeurs sont légèrement plus favorables.
un doublement de la valeur de l'acuité visuelle tous les trois
Des études récentes ont montré que cette différence,
niveaux, car 10 √ 10 correspond à environ 3 √ 2 = 1,2599.
avec une disposition des optotypes identiques des lettres
Il en résulte la séquence illustrée au tableau 1.4 :
ETDRS, des symboles Lea et des E de Snellen, par rapport à
…1,6 − 1,25 − 1,0 − 0,8 − 0,63 − 0,5 l'anneau de Landolt, était rarement supérieure à une ligne
−0,4 − 0,32 − 0,25 − 0,2 − 0,16… d'acuité visuelle, même dans la zone d'acuité visuelle infé-
Cette séquence se poursuit vers le haut et vers le bas. rieure à 0,1 et en cas d'amblyopie [7, 8, 10, 30]. Elle doit être
On la retrouve dans la plupart des projecteurs modernes prise en compte lors de la comparaison des valeurs d'acuité
et des tableaux d'échelles visuelles. Des niveaux d'acuité visuelle obtenues avec différents optotypes. Cette différence
visuelle supplémentaires (comme 0,7) sont rajoutés pour peut être plus importante en cas d'utilisation de n'importe
certains types d'expertises. quel caractère imprimé et utilisé comme optotype [63].

52
 1.3 Acuité visuelle

Fig. 1.56 Symboles de Léa (d'après Léa Hyvärinen).

Différents fournisseurs. Tableau mural (optotypes groupés),
en bas à gauche cahier d'optotypes individuels, tous les deux
calibrés pour une distance de 3 m. En bas à droite : carte avec
une corde pour la distance de vision de près, calibrée pour
40 cm.

Fig. 1.54 Échelle d'acuité visuelle au design d'ETDRS, ici

rétro-illuminé dans une boîte lumineuse mobile. visuelles élevées des difficultés du pouvoir séparatif (crow-
ding) sont également dépistées (figures 1.54 à 1.56).
Le test en C de Haase et Hohmann [32] contient des
anneaux de Landolt à quatre orientations différentes. La
3,20
distance entre les anneaux est, à une distance d'examen
logMARETDRS = 0,95 logMARLR −0,02
de 5 mètres, de 17,2' ou de 2,6' pour la présentation grou-
r = 0,97
p = 10
−15 pée. À une distance d'examen plus courte, la distance
1,00
angulaire entre les optotypes augmente par le facteur
5/distance d'essai [m]. À 1 mètre de distance, il est de
Acuité visuelle – EDTRS

5 × 17,2' = 86' ≈ 1,5° ou 5 × 2,6' = 13'.

0,32

Remarque
0,10 Pour le diagnostic de l'amblyopie, utiliser des optotypes
groupés.

0,03
En Allemagne, pour les jeunes enfants, le test H est
dessiné avec une graduation plus grossière, l'enfant doit
0,01
actionner un clavier, chaque réponse correcte est récom-
0,01 0,03 0,10 0,32 1,00 3,20 pensée par une musique [38]. Pour les mesures en vision
Acuité visuelle – Anneaux de Landolt de près, des échelles avec des anneaux de Landolt avec
une présentation groupée (17,2' ou 2,6') ou isolée sont
Fig. 1.55 L'acuité visuelle mesurée avec les optotypes également disponibles ainsi que les symboles de Lea. Les
d'ETDRS versus l'acuité visuelle mesurée aux anneaux échelles de Birkhäuser contiennent des textes, mais égale-
de Landolt. Dans la partie avec une acuité visuelle élevée,
ment des anneaux de Landolt et des chiffres (figure 1.57).
les optotypes ETDRS et les anneaux de Landolt fournissent
En France, les projecteurs sont de plus en plus rempla-
des résultats presque identiques. Dans la zone d'acuité
visuelle inférieure, les symboles ETDRS fournissent des valeurs cés par des écrans reliés aux réfracteurs. La combinaison
légèrement plus élevées (n = 113). Des valeurs mesurées à d'un écran et d'un ordinateur permet une grande variabilité
plusieurs reprises ne sont pas indiquées. de présentation d'optotypes. Il faut s'assurer cependant de
ne pas utiliser des optotypes non normés. Des problèmes
peuvent se poser en ce qui concerne la luminance prescrite
Les échelles ETDRS couvrent une large gamme de et, en vision de près, la résolution de l'écran. En vision de
mesures sur une échelle logarithmique décimale. Les lettres près, les différents types d'optotypes de l'échelle de Pari-
sont disposées de manière que l'espace entre deux opto- naud sont adaptés à plusieurs tranches d'âge : dessins (2 à
types correspond à sa taille. Ainsi, dans la zone des acuités 4 ans), E de Snellen (4 à 5 ans), chiffres (5 à 6 ans).

53
 Vision binoculaire normale

Fig. 1.58 Le regard préférentiel. Détermination objective

de l'acuité visuelle selon le principe du regard préférentiel
Fig. 1.57 Le test C de Haase. Les cartes montrent des en utilisant des cartes d'acuité visuelle selon Davida Teller. La
anneaux de Landolt avec quatre alternatives possibles en paroi dans laquelle les cartes sont montrées, protège contre les
optotypes individuels (à gauche) ou optotypes groupés avec stimuli de l'environnement. Entre les présentations, le visage de
un écart de 17,2' (au centre) et de 2,6' (à droite) entre les l'examinateur attire l'attention de l'enfant sur la fenêtre.
optotypes, calibrés pour une distance de 5 m.

moyenne des cartes : 40 à 80 cd/m2). Une paroi peut être

Test utilisant le regard préférentiel utilisée pour cacher l'examinateur (figure 1.58, tableau 1.5).
Chez des nourrissons et des personnes avec handicap
mental, l'acuité visuelle peut être objectivement (indé-
Remarque
pendamment de la volonté du patient) mesurée.
En tant que méthode psychophysique, la méthode du Une mesure objective de l'acuité visuelle est possible sur la
regard préférentiel repose sur la fixation préférentielle base de réactions involontaires à des stimuli visuels définis.
par l'enfant d'un motif par rapport à un fond uniforme
avec la même luminance [23].
En dehors des cartes d'acuité visuelle de Teller, qui
L'examen du regard préférentiel est facilement réalisé avec
sont disponibles en graduation d'octaves et de demi-oc-
des cartons d'acuité visuelle qui présentent un motif à rayures
taves, on utilise plutôt en France le « bébé-vision » dont les
d'un côté alors que l'autre côté montre un gris uniforme [14,
réseaux sont disposés de façon concentrique, gradués en
21, 50–52, 73–75]. L'examinateur présente la carte à l'enfant
demi-octave.
et observe les mouvements du regard, de la tête, la durée de
Le test de Cardiff à échelle logarithmique décimale
fixation et en déduit l'emplacement du réseau. Ensuite, il
(figure 1.59) avec des images de lignes noires et blanches
contrôle son interprétation de l'observation de l'enfant.
est couramment utilisé. En dehors de leur résolution
Pour les applications cliniques, une stratégie par
visuelle, ces lignes se fondent dans le gris isoluminant de
étapes est avantageuse. En commençant par un motif qui
l'arrière-plan [1, 27].
est reconnaissable à coup sûr, des motifs de plus en plus
Il est important de retranscrire sur le dossier le test
fins sont proposés selon une règle définie pour finale-
utilisé, la fréquence la plus haute du motif vu et la dis-
ment déterminer le motif le plus fin, qui, dans la plupart
tance à laquelle le test est effectué.
des cas, est encore clairement identifié.
Dans la phase de recherche, par exemple, si un motif
est correctement localisé à deux reprises consécutives, on Remarque
passe à un motif plus fin. Si ce motif n'est pas correctement
L'examen du regard préférentiel permet de mesurer un
reconnu à au moins un essai sur deux, on repasse à un motif
pouvoir résolutif de la vision. Cette valeur n'est pas iden-
plus grand. On a ainsi commencé la phase de mesure dans
tique à l'acuité visuelle.
laquelle on avance ou on recule d'un motif si le motif pré-
cédent a été correctement reconnu (localisé à deux reprises
sur deux). La conception des cartes montre qu'on ne peut pas les
Après un certain nombre de points d'inversion ou de utiliser pour mesurer une fonction visuelle fovéolaire, mais
présentations, les mesures sont terminées et on calcule plutôt une vision paracentrale ou un pouvoir résolutif péri-
la valeur moyenne de l'acuité visuelle en fonction des phérique pour des stimuli périodiques de surface relative-
réponses positives. ment grande. En cas d'amblyopie, cette capacité peut être
La procédure peut être adaptée en fonction des capa- nettement meilleure que l'acuité visuelle. Par conséquent,
cités d'attention de l'enfant. Lors de tests répétés, les l'examen du regard préférentiel n'est pas adapté pour le dépis-
conditions d'examen doivent être constantes (luminance tage de l'amblyopie [27, 41, 53, 55, 56]. Chez les nourrissons,

54
 1.3 Acuité visuelle

Tableau 1.5 Développement de l'acuité visuelle, déterminé avec la méthode de regard préférentiel.En approximation grossière le pouvoir
résolutif des réseaux (en cycles par degré) lors de la première année correspond à l'âge en mois. Le pouvoir résolutif en cycles/degré doit
être divisé par 30 pour obtenir l'acuité visuelle. En fonction de la coopération et de l'évolution de l'enfant, on obtient facilement le double 1
ou la moitié des valeurs moyennes.
⁎
Âge en mois Nombre de Acuité visuelle en vision Nombre d'enfants Acuité visuelle en
⁎
publications préférentielle vision préférentielle
1 8 0,03 – –
2 10 0,05 n = 16 0,07
4 9 0,12 n = 34 0,12
6 9 0,14 n = 49 0,16
9–10 9 0,21 n = 44 0,27
11–12 4 0,26 n = 47 0,24
13–14 1 0,27 n = 44 0,27
17–19 5 0,32 n = 40 0,34
20–26 3 0,41 n = 33 0,42
27–36 3 0,58 n = 18 0,64
⁎
Série de W . Haase (Hamburg).

réactions observées sont des mouvements oculaires ou

un changement de comportement [67] (pour plus d'infor-
mations, voir [36]). Dans le Dot-Visual-Acuity Test [42] et
dans le test dit de reconnaissance des points — qui n'est pas
une reconnaissance, mais seulement une perception —, on
évalue si un point noir situé à une certaine distance est en
mesure de déclencher un mouvement du regard.
Pour tous les tests de ce type, il est utile de documen-
ter les éléments suivants :
• l'objet utilisé ;
• la taille de l'objet ;
• la distance à laquelle le test est effectué ;
• la réponse observée.
Fig. 1.59 Test d'acuité visuelle de Cardiff. Cartes pour Des stimuli périphériques non spécifiques, par
déterminer l'acuité visuelle selon le principe du regard préférentiel. exemple le bras de l'examinateur ou le bord de la carte
d'examen, peuvent déclencher des mouvements ocu-
des différences d'acuité visuelle mesurées avec des tech- laires qui ne doivent pas être confondus avec une réac-
niques du regard préférentiel entre les deux yeux et lors tion au stimulus d'essai. Le test n'est pas adapté pour
de mesures répétées avec un rapport de 1:2 ou 2:1 ne sont la détection d'une l'amblyopie, la perception des points
pas inhabituelles. Ces tests ne sont guère utilisables après peut s'écarter considérablement de l'acuité visuelle.
l'âge de 15 mois, l'enfant n'étant plus attiré par le réseau. Comme la valeur mesurée n'a pas de rapport fixe avec
D'autres méthodes de détermination objective de l'acuité l'acuité visuelle, il n'est pas utile d'indiquer des soi-di-
visuelle utilisent des motifs ou des stimuli ponctués pour sant « équivalents d'acuité visuelle »
déclencher des mouvements de poursuite ou un nystagmus
optocinétique (cf. la littérature sur le sujet dans [28]). Elles
sont moins courantes et ne sont pas moins problématiques Remarque
en ce qui concerne le dépistage de l'amblyopie. Les tests de détection vérifient une perception visuelle. Ils
ne permettent pas de poser le diagnostic d'une amblyopie.

Remarque
Les tests du regard préférentiel ne permettent pas un Tests d'interférence
dépistage fiable de l'amblyopie. Les tests d'interférence ont pour but de déterminer la
contribution d'une opacité des milieux réfractifs dans
une baisse d'acuité visuelle. Ces tests nécessitent tout de
Tests de détection même une certaine transparence des milieux réfractifs et
Les tests de détection permettent d'évaluer la percep- projettent, à l'aide d'un rayon laser (Rodenstock, rétino­
tion visuelle d'un objet (« Y a-t-il quelque chose ? »), sans mètre ; Haag-Streit, interféromètre de Lotmar) ou de la
tenir compte des détails de l'objet (« Qu'y a-t-il là ? »). Les lumière filtrée (rétinomètre manuel de Heine Lambda

55
 Vision binoculaire normale

100), un motif en réseau sur la rétine, dont la fréquence 1.3.6 Stratégies de la mesure
spatiale et la direction peuvent être modifiées. Le patient
doit indiquer l'orientation des motifs. de l'acuité visuelle
Le pouvoir résolutif déterminé ainsi se rapproche L'acuité visuelle est déterminée dans des conditions
assez bien de l'acuité visuelle dans un œil sain, mais peut photo­piques assurées par l'éclairage de la salle d'examen.
considérablement différer par rapport à celle-ci en cas Le patient doit normalement être assis et ne pas être gêné
d'amblyopie ou de maculopathie [45]. par des sources lumineuses ou être ébloui par un examen
précédent. La mesure est effectuée avec la meilleure cor-
rection réfractive et éventuellement avec une addition
Phénomènes entoptiques pour la vision de près. L'acuité visuelle sans correction
Lorsqu'une opacité dense des milieux réfractifs ne permet dite « brute », est appelée « performance visuelle ».
pas d'obtenir une image rétinienne, on ne peut estimer
que de manière très approximative la fonction visuelle
Remarque
potentielle.
Avec un diaphanoscope localisée sur la paupière L'acuité visuelle est déterminée, avec correction de la
fermée, il est possible de visualiser l'ombre de l'arbre réfraction, en monoculaire et en binoculaire.
vasculaire des vaisseaux rétiniens. Au centre de la
figure, qui correspond à la zone avasculaire de la fovéa,
la personne examinée perçoit parfois des petits points
Réponses
scintillants, formant une tache ovalaire au milieu de De manière générale, le patient doit nommer verbalement
l'ombre des vaisseaux rétiniens. Ce « chagrin » (par com- l'optotype qu'il voit. L'orientation du E ou la brisure des
paraison au cuir d'aspect grenu) maculaire indique une anneaux de Landolt peut être également indiquée avec la
fonction rétinienne centrale relativement bonne. Avec main, ou avec un objet en forme de E ou de C orienté à la
l'entoptoscope au fond bleu, on déclenche la percep- main.
tion de points jaunes en mouvement rapide. Ces points Si cette tâche s'avère trop difficile pour un enfant, on
jaunes correspondent à des leucocytes dans les capil- peut lui demander de faire un choix par appariement, en
laires parafovéolaires. Ce phénomène prouve l'intégrité montrant le dessin sur une carte ou d'appuyer sur une
fonctionnelle des zones paracentrales rétiniennes [68]. touche d'un clavier avec les alternatives présentées.
La valeur prédictive de ces phénomènes est cependant
très limitée. L'absence de leur perception ne permet pas
de conclure à un trouble, de nombreuses personnes en Remarque
bonne santé oculaire ne les perçoivent pas. La réponse dans l'examen de l'acuité visuelle doit être
adaptée à la coopération de l'enfant.

Procédures électrophysiologiques
Les PEV damiers, l'ERG damiers et l'ERG multifocal
Choix forcé
permettent d'estimer de manière objective l'acuité La fonction psychométrique de l'acuité visuelle (courbe
visuelle. Les PEV damiers fournissent des informations des réponses correctes en pourcentage tracée en fonction
sur la transmission des stimuli en partant de la rétine de la taille des optotypes ou du niveau de l'acuité visuelle)
centrale jusqu'au cortex visuel. Cet examen présuppose n'est pas caractérisée par un seuil abrupt à partir duquel
un bon fonctionnement de la rétine centrale. En cas de des petits optotypes ne sont plus reconnus (figure 1.60).
stimulation par des rayures ou des motifs en damier, un Au contraire les réponses correctes dans la zone du seuil
motif très grossier provoque aux PEV des amplitudes sont un mélange d'identification et de devinette de l'op-
plus faibles que des motifs plus fins, tandis que des totype présenté. Cela implique de demander au patient
motifs encore plus fins, dont la fréquence spatiale s'ap- de deviner l'optotype lorsque sa reconnaissance est
proche du pouvoir résolutif maximum, entraînent une ambiguë. Chaque optotype doit être nommé (stratégie du
forte diminution de l'amplitude des PEV. Cette réponse choix forcé). Les réponses du type « je ne vois pas tout à
est appelée fonction de transfert des damiers. La valeur fait clair, j'hésite entre x, y et z » ne sont pas permises.
seuil des PEV correspond aux damiers les plus fins qui L'explication qu'il ne s'agit pas de déterminer quels opto-
déclenchent encore une réponse [3, 34, 58, 59]. Indé- types sont bien reconnaissables, mais où se situe la limite
pendamment de la manière dont il est déterminé, il ne de reconnaissance est parfois utile.
correspond pas nécessairement au pouvoir résolutif. La méthode de détermination de l'acuité visuelle avec
Les PEV ne permettent pas non plus de se prononcer une stratégie du choix forcé n'est souvent pas réalisable
sur le traitement central de l'information visuelle [13]. pour les raisons suivantes :
Dans ce contexte, des examens comme celui du regard • manque de temps ;
préférentiel peuvent éventuellement contribuer au • question de confort ;
diagnostic sans pouvoir remplacer les PEV. • manque d'intérêt ;

56
 1.3 Acuité visuelle

devinette pur. Si un patient nomme de manière correcte

100 plusieurs optotypes dans un ordre imprévisible, on peut
supposer qu'il les a identifiés correctement. En effet, la
1
probabilité que cela se soit produit purement par hasard
Nombre de réponses correctes (%)

80 diminue exponentiellement avec le nombre d'optotypes.

a
Le taux d'optotypes correctement reconnus (taux de
reconnaissance corrigé, TCR) peut être calculé selon la
b
60
c
formule d'Abbot, où n représente le nombre d'optotypes
a utilisés ou les alternatives, N le nombre de présentations
d
et F le nombre de réponses fausses.
40
N ( n –1) – Fn
Formule d’ Abbot : TCR = .
b N ( n –1)
20
c Une réponse erronée est possible :
• par inattention, bien que l'optotype soit reconnu de
d manière sûre ;
0
• à la suite d'une mauvaise devinette lorsque la recon-
Valeur de seuil naissance n'est pas sûre ;
Paramètre mesuré (p. ex., l’angle visuel) ou :
• comme conséquence d'une devinette fausse, lorsque le
Fig. 1.60 Fonction psychométrique. Les courbes a, b et c signe n'est plus du tout identifiable.
montrent l'évolution non corrigée du taux de réponses correctes
De plus, la réponse peut être délibérément fausse.
pour deux, quatre et huit possibilités de réponse. La courbe d
représente l'évolution du taux de reconnaissance corrigé. La transition de la zone de stimulation au-dessus du
seuil auquel tous les optotypes sont clairement reconnus
à la pure probabilité de deviner (l'inverse du nombre de
• motivation d'éviter la devinette ce qui est ressenti réponses possibles) est appelée la zone de transition ou
comme désagréable par beaucoup de patients ; zone du seuil de stimulation.
• méconnaissance de la bonne marche à suivre.
Remarque
Remarque Demander des précisions lorsqu'un signe visuel a été mal
Le patient doit nommer chaque optotype. Deviner non nommé, n'est pas permis.
seulement est autorisé, mais exigé.
En fonction du taux de réponses correctes R/N, on
Comme, il y a des réponses fausses occasionnelles dues obtient à partir de la formule d'Abbot avec R = N – F et une
à l'inattention, il ne serait pas raisonnable de déterminer probabilité de supposition (devinette) p = 1/n en général :
la valeur de l'acuité visuelle avec un taux de réussite de
R / N TCR 1– p  + p .
=
100 %. La reproductibilité de cette valeur serait faible. La
reproductibilité la plus élevée et l'impact le plus faible sur
Un taux de reconnaissance corrigé de 50 % ou 0,5 corres-
le taux de réussite sont obtenus au point d'inversion de la
pond à donc à un taux de réponses correctes de (1 + p)/2.
courbe psychométrique.
L'approche à ce point peut se faire de manières diffé-
Celui-ci est à mi-chemin entre 100 % de réponses cor-
rentes.
rectes et la probabilité pure de deviner pour les optotypes
avec huit alternatives, soit (100 % + 12,5 %)/2 = 56,25 %.
Pour quatre alternatives, il est de 62,5 % et pour deux
La méthode constante (méthode
alternatives, comme pour le regard préférentiel, à 75,0 %.
Ces taux correspondent à un taux de reconnaissance cor- de stimulation constante)
rigé de 50 % (cf. infra). La méthode constante consiste à présenter plusieurs fois
un ensemble fixe de stimuli dans un ordre aléatoire. Pour
Remarque la mesure de l'acuité visuelle, il s'agit à déterminer le
pourcentage de réponses correctes pour une taille d'op-
L'acuité visuelle correspond à la taille de l'optotype pour totype donnée, en présentant un grand nombre d'opto-
laquelle plus de la moitié des réponses sont correctes. types de cette taille. Un grand nombre de présentations
est nécessaire pour obtenir, à partir du pourcentage de
L'examinateur détermine si un optotype est correcte- réponses correctes, une fonction psychométrique avec
ment nommé. Une réponse correcte peut être le résultat une précision suffisante. La détermination de l'acuité
d'une reconnaissance de l'optotype claire, d'une recon- visuelle selon DIN 58220 est une abréviation de la
naissance incertaine avec une part de hasard ou d'une méthode constante [60, 61].

57
 Vision binoculaire normale

Méthode des limites L'acuité visuelle est obtenue de la moyenne des valeurs
des dernières réponses correctes (points de transition)
Dans la méthode des limites, les stimuli sont présentés de
à chaque passage (figure 1.61). Le patient n'est ainsi pas
manière ascendante ou descendante. Un optotype d'une
soumis de manière prolongée à la zone du seuil, ce qui est
certaine taille n'est présenté qu'une fois en commençant
ressenti comme désagréable, mais voit régulièrement des
par un optotype qui est clairement identifiable. On réduit
optotypes qu'il peut à nouveau bien reconnaître. L'écart
la taille de l'optotype et on s'arrête à la première réponse
type des valeurs individuelles est une mesure de la fiabi-
erronée. Cette procédure est répétée plusieurs fois.
lité des valeurs mesurées.

1,00
Stratégie par étapes (staircase method)
0,80
La stratégie par étapes permet de raccourcir la phase de
0,63
recherche du seuil (phase de recherche) pour y recueillir
0,50
la majorité des réponses (phase de mesure). La procédure
0,40
est représentée à titre d'exemple dans la figure 1.62. La
0,32 stratégie par étapes est surtout utilisée pour la méthode
0,25 du regard préférentiel.
0,20
0,16
0,12 Méthode d'ajustement
0,10 La méthode d'ajustement dans la mesure de l'acuité
1 2 3 4 5 6 visuelle consiste à présenter des optotypes et à deman-
Nombre de passages der au patient de rapprocher l'écran ou l'échelle de vision
jusqu'à ce que l'optotype soit reconnu. Cette méthode
Fig. 1.61 Méthode des limites. est appliquée en cas de basse vision, si l'optotype le plus
+ : réponse correcte, o : réponse incorrecte. grand sur une échelle d'acuité visuelle n'est pas reconnu.
Plusieurs passages (ici six) ont lieu de manière successive selon De nombreuses personnes ne répondent qu'à partir du
le critère 1/1, c'est-à-dire que si la réponse à un optotype moment où elles reconnaissent les optotypes avec cer-
présenté est correcte, on passe immédiatement au niveau
titude. C'est pourquoi, il faut continuer l'examen avec la
suivant jusqu'à ce qu'une réponse incorrecte soit donnée.
méthode du choix forcé une fois que la distance de lecture
Une fois ce premier passage terminé, on recommence avec
un nouvel optotype plus grand. Les résultats de plusieurs a été déterminée.
passages sont moyennés géométriquement, ici : MW logMAR
= (0,6 + 0,4 + 0,7 + 0,5 + 0,5 + 0,6) : 6 = 0,55. logMAR = 0,55
→ Acuité = 10–0,55 ≈ 0,28

1,00
0,80
0,63 Phase d’orientation Phase de mesure
0,50
0,40
0,32
0,25
0,20
0,16
0,12
0,10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Nombre de passages

Fig. 1.62 Stratégie par étapes. + : réponse correcte, o : réponse incorrecte.

Dans la phase de recherche, la taille des optotypes est réduite de deux niveaux après deux réponses correctes. Dans la
phase de mesure, qui commence après la deuxième mauvaise réponse, on réduit d'un niveau après une mauvaise réponse
et on augmente d'un niveau après deux réponses correctes. La fin de la phase de mesure peut être définie par des critères
différents, par exemple après un certain nombre de présentations ou de changements de direction (↑) ou de paires (dans cet
exemple, six paires) de réponses correctes. L'acuité visuelle peut être calculée comme la moyenne géométrique de toutes les
présentations de la phase de mesure du test (ici : 0,29).

58
 1.3 Acuité visuelle

Stratégie Best PEST La dispersion des valeurs d'acuité visuelle inhérente

au système lors d'un test correctement effectué dépend
La méthode de l'« estimation du meilleur paramètre par
du critère de l'examen et du nombre d'alternatives de
1
un examen séquentiel » (Best Parameter Estimation by réponse.
sequential Testing) se fonde sur une fonction psychomé- Le critère 6/10 fournit des valeurs plus reproductibles
trique comme illustrée dans la figure 1.60. Après chaque
que le critère 3/5. Dans le premier cas, 10 % des mesures
réponse à la présentation d'un optotype cette courbe est
répétées s'écartent de plus d'un niveau de l'acuité visuelle
déplacée à droite ou à gauche afin qu'elle corresponde le
par rapport à la valeur mesurée précédemment, dans le
mieux aux réponses précédentes données. Cette méthode
deuxième cas ce sont 19 % [61]. La probabilité d'obtenir la
est réalisée dans le test d'acuité visuelle de Freiburg [2].
même valeur mesurée est de 42 % dans le premier cas et de
L'inconvénient est que les erreurs dues à l'inattention
34 % dans le deuxième cas. Les écarts d'un niveau d'acuité
peuvent avoir une influence considérable. Pour les
visuelle sont donc plus fréquents que la mesure de valeurs
patients peu coopératifs, cette stratégie n'est pas appro-
identiques lorsque l'examen est correctement effectué.
priée. En cas de bonne coopération, la durée courte de
Même une différence d'acuité visuelle d'une ligne entre
l'examen et l'indépendance par rapport à l'examinateur
les deux yeux n'est pas significative. La dispersion est
sont les avantages de cette approche.
moins importante si on interrompt les mesures — pour une
raison quelconque — à un certain niveau, par exemple à la
ligne de 1,0. Mais la valeur 1,0 ne correspond pas nécessai-
Test selon DIN 58220-3, EN ISO 8596
rement à l'acuité visuelle qui peut être plus élevée.
La norme DIN 58220-3 décrit une méthode de mesure de
l'acuité visuelle pour la vision de loin, dans des conditions
LogMAR interpolé et Letter Score
photopiques qui est adaptée pour des expertises ou des
permis officiels [19]. Un patient qui n'a pas d'erreur jusqu'au niveau 1,25 et qui
Elle ne doit pas être considérée comme une norme ne parvient pas à atteindre le niveau 1,6 avec deux carac-
pour les mesures cliniques ou pour confirmer ou exclure tères correctement nommés sur cinq a probablement une
un handicap visuel ou une cécité. meilleure acuité visuelle par rapport à un patient qui ne
Cette norme nécessite plusieurs contraintes : réussit déjà que quatre sur cinq au niveau 0,8 et avec trois
• distance de l'examen (≥ 4 mètres) ; sur cinq caractères aux niveaux de 1,0 et 1,25 puis échoue
• taille de l'écran (∅ 2,0°–5,0°) ; avec zéro sur cinq au niveau de 1,6.
• luminance de l'écran (80–320 cd/m2) ; Conformément à la norme, on obtient dans les deux
• contraste des optotypes (LOptotype < 0,15 Lécran) ; cas une valeur d'acuité visuelle de 1,25.
• distance entre les optotypes (> 15', en fonction du Dans les études scientifiques, chaque erreur sur une
niveau de l'acuité visuelle) ; ligne réussie est prise en compte. En cas d'échelle loga-
• distance des optotypes par rapport au bord de l'écran rithmique décimale avec cinq caractères par ligne, chaque
(0,5°) ; caractère est pondéré par 0,02 logMAR. L'addition de 0,02
• procédure pour la détermination de l'acuité visuelle. (logMAR) pour chaque erreur à la valeur logMAR de la
L'optotype utilisé est l'anneau de Landolt [48] avec dernière ligne réussie donne le score interpolé logMAR.
huit orientations possibles. Pour trois des cinq anneaux Pour le premier patient, il est de – 0,1. Pour l'autre patient,
montrés, l'orientation de la brisure doit être horizontale en raison de ses cinq erreurs, il est de 0. Cela correspond à
ou verticale. une acuité visuelle de 1,25 pour le premier et de 1,0 pour
Pour les valeurs d'acuité visuelle de 0,05 à 0,1, un le deuxième patient (figure 1.63).
nombre minimum de deux présentations, pour les valeurs Le Letter Score a le même objectif. Il se réfère aux lettres
de 0,12 à 0,2 un nombre minimum de trois et à partir d'une de l'échelle ETDRS et à un certain type de conception
acuité visuelle de 0,25 un minimum de cinq présentations d'examen [31]. Pour les études, une procédure s'est éta-
sont exigées. Pour une détermination précise en cas de blie selon laquelle — décrit de manière simplifiée — pour
basse vision, une diminution de la distance d'examen est un nombre de 30 lettres (la reconnaissance sans erreur
permise. Le nombre préféré de présentations est de cinq, des 6 plus grandes lignes à une distance de 1 mètre, soit
huit ou dix. Le critère de réussite est alors de trois, cinq ou une acuité visuelle > 0,1, est ainsi supposée), le nombre de
six optotypes correctement nommés. L'examen doit être lettres correctement nommées à 4 mètres de distance de
terminé à la première valeur d'acuité visuelle où ce cri- toutes les lignes réussies (≥ 3 des 5 réponses correctes)
tère de réussite n'est pas atteint. Le patient doit nommer est rajouté. 5 lettres correspondent à 1 niveau d'acuité
chaque optotype présenté (choix forcé). visuelle ou 1 ligne. L'indication des lettres au lieu des
lignes met donc en évidence de faibles différences quasi
multipliées par 5. En raison du point zéro placé assez
Remarque haut le score n'est pas adapté pour les acuités visuelles
La reproductibilité de la valeur de l'acuité visuelle dépend inférieures à 0,1. Le Letter Score est utilisé dans des nom-
du critère d'examen. breuses études pharmacologiques et de rétine.
Il n'est pas répandu dans le diagnostic de l'amblyopie.

59
 Vision binoculaire normale

[5] Baron WS, Westheimer G. Visual acuity as a function of exposure dura-

1,00 logMAR = 0,0 tion. J Opt Soc Amer 1973 ;63:212–35.
[6] Basler A. Die Wahrnehmung kleinster Bewegungen bei Ausschluß aller
0,80 logMAR = 0,1
Vergleichsgegenstände. Pflügers Arch Ges Physiol 1908 ;124:313–35.
0,63 logMAR = 0,2 [7] Becker R, Gräf M, Kaufmann H. Sehschärfebestimmung mit LH-Sym-
0,50 logMAR = 0,3 bolen. Z Prakt Augenheilkd 1999 ;20:327–30.
[8] Becker R, Hübsch S, Gräf M, et al. Examination of young children with
0,40 logMAR = 0,4
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0,32 logMAR = 0,5 [9] Becker R, Gräf M. Die Darstellung der Sehschärfe in ophthalmolo-
0,25 logMAR = 0,6 gischen Publikationen. Klin Monbl Augenheilkd 2004 ;221:1046–50.
[10] Becker R, Gräf M. Landolt-Ring- vs. Snellen-E-Visus: Unterschiede bei
0,20 logMAR = 0,7
Schielamblyopie. Klin Monbl Augenheilkd 2006 ;223:24–8.
0,16 logMAR = 0,8 [11] Birkhäuser R. Scalae typographicae. Basel: Birkhäuser & Co ; 1924.
0,12 logMAR = 0,9 [12] Blachowski S. Studien über den Binnenkontrast. Zeitschr Physiol
Sinnesorg 1913 ;47 II:291–330.
0,10 logMAR = 1,0 [13] Bodis-Wollner I, Atkin A, Raab E, et al. Visual association cortex and
vision in man: Pattern-evoked occipital potentials in a blind boy.
Fig. 1.63 Détermination de valeurs intermédiaires. Science 1977 ;168:629–30.
+ : réponse correcte, o : réponse incorrecte. [14] Boergen KP, Kau T, Lorenz B, et al. Untersuchungen zur normalen und
gestörten visuellen Entwicklung mit Preferential Looking (PL). Klin
En prenant en compte des réponses incorrectes aux niveaux
Monbl Augenheilkd 1991 ;199:103–9.
d'acuité visuelle réussis, on obtient le « score logMAR interpolé »
[15] Butler TW, Westheimer G. Interference with stereoscopic acuity: spa-
qui peut être transformé en une valeur d'acuité visuelle. Au
tial, temporal and disparity tuning. Vision Res 1978 ;18:1387–92.
niveau 0,2 (logMAR = 0,7), les cinq réponses sont toutes
[16] Campbell FW. The minimum quality of light required to elicit the
correctes, au niveau 0,25 quatre sur cinq, au niveau 0,32 accommodation reflex in man. J Physiol 1954 ;123:357–66.
seulement trois réponses sur cinq sont correctes. À la valeur [17] Campbell FW, Green DG. Optical and retinal factors affecting visual
logMAR de la dernière ligne réussie, on ajoute 0,02 pour chaque resolution. J Physiol 1965 ;181:576–93.
erreur y compris sur cette ligne : logMAR = 0,5 + 0,06 = 0,56 [18] Campbell FW, Gubisch RW. Optical quality of the human eye. J Physiol
→ Acuité visuelle = 10–0,56 ≈ 0,28. Cela s'applique aux épreuves 1966 ;186:558–78.
logarithmiques graduées avec cinq caractères par ligne. [19] DIN. 58220–3 Sehschärfebestimmung – Teil 3: Prüfung für Gutachten.
Berlin: Beuth ; 2009.
[20] Ditchbum RW. Eye Movements and visual Perception. London: Oxford
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Calcul des valeurs moyennes [21] Dobson V, Teller DY. Visual acuity in human infants: a review and
comparison of behavioral and electrophysiological studies. Vision Res
La valeur moyenne de plusieurs Letter Scores ou valeurs
1978 ;18:1469–83.
logMAR est la moyenne arithmétique des valeurs indi- [22] Fahle M. Sinnesphysiologie der „Überauflösung“. Wahrnehmung
viduelles (somme de toutes les valeurs individuelles/ jenseits des Photorezeptoren-Durchmessers. Stuttgart: Enke ; 1991.
nombre de valeurs). La valeur moyenne de 0,0 logMAR [23] Fantz RL, Ordy JM, Udself MS. Maturation of pattern vision in infants
et de 1,0 logMAR est de 0,5 logMAR. La moyenne géo- during the first six months. J Comp Physiol Psychol 1962 ;55:907–17.
[24] Ferris FL, Kassof A, Bresnick GH, et al. New visual acuity charts for cli-
métrique est appropriée pour la moyenne de plusieurs
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valeurs d'acuité visuelle. [25] Flom MC, Weymouth FW, Kahnemann D. Visual resolution and
La moyenne géométrique de deux valeurs est égale à contour interaction. J Opt Soc Amer 1963 ;53:1026–32.
x fois l'une des valeurs et à la xe partie de l'autre valeur. [26] Frank Y, Torres F. Visual evoked potentials in the evaluation of 'cortical
blindness' in children. Ann Neurol 1979 ;6:126–9.
Pour les tests logarithmiques, elle se situe entre autant
[27] Gräf M, Becker R, Neff A, et al. Untersuchungen mit dem Cardiffacuity-
de niveaux en dessous de l'une que de niveaux au-dessus Test. Ophthalmologe 1996 ;93:333–40.
de l'autre valeur. La moyenne de l'acuité visuelle 0,1 et de [28] Gräf M. Objektive Sehschärfebestimmung. Ophthalmologe
l'acuité visuelle 1,0 est donc de 0,32. 2000 ;97:582–600.
Pour déterminer la valeur moyenne de plusieurs [29] Gräf M. Strategien der Visusbestimmung. Klin Monbl Augenheilkd
2004 ;221:557–65.
valeurs d'acuité visuelle, on calcule la moyenne arithmé-
[30] Gräf MH, Becker R, Kaufmann H. Lea symbols: Visual acuity assess-
tique des valeurs logMAR (tableau 1.4) et, de là, on revient ment and detection of amblyopia. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol
à l'acuité visuelle. La moyenne de l'acuité visuelle 0,02 2000 ;238:53–8.
(1,7 logMAR), 0,1 (1,0 logMAR) et 0,5 (0,3 logMAR) est [31] Gregori NZ, Feuer W, Rosenfeld PJ. Novel method for analyzing Snellen
donc de 0,1 (1,0 logMAR) [9]. Si l'on souhaite également visual acuity measurements. Retina 2010 ;30:1046–50.
[32] Haase W, Hohmann A. A new test (C-Test) for quantitative exami-
indiquer l'écart type, il est préférable de s'en tenir au Let-
nation of crowding with test results in amblyopic and ametropic
ter-Score ou à la valeur logMAR. patients. Klin Monbl Augenheilkd 1982 ;180:210–5.
[33] Haase W, Schulz CP. Eine einfache Methode zur Überprüfung der
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60
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

[37] Hess RF, Nordby K, Pointer JS. Regional variations of contrast sensiti- [68] Scheerer R. Die entoptische Sichtbarkeit der Blutbewegung im
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[58] Norcia A, Tyler CW. Spatial frequency sweep VEP: visual acuity during Normalement le système sensoriel binoculaire a la
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tâche, en coopérant avec le système des vergences, de
[59] Norcia A, Clarke M, Tyler CW. Digital filtering and robust gegression
techniques for estimating sensory thresholds from the evoked poten-
fusionner les images rétiniennes provenant de l'œil
tial. IEEE Engng Med Biol 1985 ;4:26–32. gauche et de l'œil droit.
[60] Paliaga GP. Die Bestimmung der Sehschärfe. München: Quintessenz ; Cette fusion binoculaire est réalisée par un circuit
1993. de réglage sensorimoteur [10, 53], qui est représenté de
[61] Petersen J. Die Zuverlässigkeit der Sehschärfenbestimmung mit Lan-
manière très simplifiée dans la figure 1.64. La sensorialité
dolt- Ringen. Stuttgart: Enke ; 1993.
[62] Radner W, Willinger U, Obermayer W, et al. Eine neue Lesetafel zur
binoculaire dans le « centre de fusion sensorielle » repré-
gleichzeitigen Bestimmung von Lesevisus und Lesegeschwindigkeit. sente le capteur de ce circuit de réglage. Elle détermine le
Klin Monbl Augenheilkd 1998 ;213:174–81. rapport quantitatif de l'image rétinienne d'un œil par rap-
[63] Rassow B, Wang Y. Anschluß von Buchstaben-Optotypen an den port à l'autre, par une erreur de vergence et transmet un
Landolt-Ring für verschiedene Bereiche der Sehschärfe. Klin Monbl
signal au « centre de fusion moteur ». De là, des impul-
Augenheilkd 1999 ;215:119–26.
[64] Reiner J. Einfluß des Achsenfehlers astigmatischer Brillengläser auf die sions de correction sont transmises aux muscles oculo-
Sehschärfe. Klin Monbl Augenheilkd 1970 ;157:259–62. moteurs, ce qui leur permet d'effectuer un mouvement
[65] Richards OW. Night myopia at night automobile driving luminances. de vergence fusionnel. Cette fusion motrice entraîne une
Am J Optom 1967 ;44:517–23.
représentation de l'objet fixé sur des points rétiniens
[66] Riggs LA. Visual Acuity. In: Graham CH, editor. Vision and visual Per-
ception. New York: Wiley ; 1966.
correspondants.
[67] Rohrschneider K, Brill B, Bayer Y, et al. Würfel-Test – eine einfache Si ce circuit de réglage est interrompu au niveau de
Methode zur Visusbestimmung bei Sehbehinderung im Kleinkindal- son versant moteur (nerf crânien, muscle), il en résulte
ter. Ophthalmologe 2010 ;107:641–6. un strabisme paralytique. Des lésions à tous les autres

61
 Vision binoculaire normale

a b c d e Fig. 1.64 Circuit de réglage

sensorimoteur de la fusion binoculaire

Mécanismes sensibles à la disparité

V1

Centre de fusion motrice Centre de fusion sensorielle

III IV VI a
b
c
d
e

endroits (milieux réfractifs, nerf optique, « centre de 1.4.1 Localisation monoculaire

fusion sensorielle ») entraînent différentes formes de
ce qu'on appelle un strabisme concomitant. Le rôle relative
de l'accommodation dans la vergence et le plan de Lorsque nous observons des objets dans notre champ
perception des images ne sont pas respectés dans ce visuel, nous les percevons simultanément avec leur loca-
schéma. lisation relative les uns par rapport aux autres [93]. Cela
présuppose que tous les points rétiniens, grâce à leur
couplage avec le cortex visuel ont — en dehors de leurs
Remarque
fonctions visuelles connues — des valeurs spatiales ou
La partie motrice de la fusion correspond au mouve- directionnelles qui sont en grande partie fixes (signes
ment de vergence fusionnelle et conduit à la représen- locaux selon Lotze, 1852, [117]) et dont la répartition
tation d'un objet de fixation sur des points rétiniens correspond à la géométrie optique. Comme toutes les
correspondants. La fusion sensorielle implique des autres performances visuelles, la valeur spatiale est sub-
processus neuronaux centraux qui permettent d'unifier les jectivement projetée dans l'espace extérieur. Ceci est
images rétiniennes de l'œil gauche et de l'œil droit en une valable pour des stimuli adéquats (= images rétiniennes)
seule impression visuelle. et des post-images ainsi que pour les stimuli inadéquats,
par exemple une photopsie (phosphène = phénomène
lumineux sans lumière physique) lors de la traction du
La vision binoculaire normale transmet en grande
corps vitré au niveau de la rétine. La graduation fine des
partie une perception uniforme du monde extérieur
différentes valeurs directionnelles correspond au pou-
en ce qui concerne le lieu, la luminosité et la couleur.
voir résolutif visuel de la perception spatiale, qui est plus
La manière dont cela est réalisé est illustrée par les
fine au centre de la rétine que le diamètre d'une cellule
résultats des études psychophysiques. La dernière par-
sensorielle rétinienne. C'est pourquoi, on suppose que le
tie de ce chapitre tente de corréler ces observations
siège du calcul des valeurs spatiales (mean visual direc-
subjectives avec les connaissances actuelles sur les
tion) est le cortex visuel [118]. La cartographie précise des
mécanismes neurophysiologiques au niveau du cortex
valeurs spatiales jusqu'au cortex visuel permet toutefois
visuel.
de parler, pour une meilleure compréhension, de valeurs
spatiales rétiniennes, même si le siège de leur fonction se
situe dans des aires plus centrales.

62
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

Fig. 1.65 Schéma réduit de l'œil en

coupe horizontale. Le point nodal unifié 1
se trouve selon Helmholtz au niveau du
cortex postérieur du cristallinien [67].
On considère que la cornée est la seule
surface sphérique réfractive de l'œil réduit
L avec K comme centre.
GII FI-FII : axe optique ; GI-GII : axe visuel ; K :
points nodaux unifiés ; GII : fovéola ; hI et
hI hII KI KII
FI F hII : premier et deuxième point focaux.
L o re m i

K
GI
um ps

Le couplage entre la cellule sensorielle et le cortex Remarque

empêche une adaptation, du moins à l'âge adulte, des
Dans le cas idéal théorique du graphique schématique, les
valeurs spatiales à de nouveaux rapports de représenta-
lignes d'orientation visuelles correspondent aux directions
tion ou des modifications acquises de l'emplacement des
visuelles subjectives, c'est-à-dire à la projection des élé-
cellules sensorielles rétiniennes.
ments locaux rétiniens dans l'espace extérieur.
Des déformations cicatricielles de la rétine, comme
dans le cas d'une membrane épirétinienne, entraînent
donc une distorsion permanente de la vision des images Des mesures psychophysiques plus précises montrent
rectilignes (métamorphopsie), et un œdème maculaire cependant une asymétrie dans la disposition des valeurs
entraîne une micropsie régionale. directionnelles de la rétine. Ainsi, par exemple, lors de
l'expérience de la division d'une distance selon Kundt,
la partie rétinonasale ainsi que la partie supérieure réti-
Remarque nienne d'une ligne sont estimées d'environ 1/16 plus
Des modifications morphologiques acquises de la rétine, importantes [81, 109, 180]. Pour la localisation relative
par exemple une cicatrice, une membrane épirétinienne monoculaire, ces asymétries n'ont qu'une importance
ou un œdème de la macula, sont généralement asymé- secondaire.
triques et perturbent la fusion sensorielle.

Dans les dessins schématiques, l'emplacement des

1.4.2 Localisation absolue
points rétiniens est représenté par des lignes direction- En dehors de la localisation relative, c'est-à-dire de la per-
nelles qui s'orientent à partir du point objet avec une ception subjective de la localisation des objets par rapport
précision suffisante, à un point nodal de l'œil réduit [114], à d'autres dans le champ visuel — et donc de leur forme
pour aboutir à la rétine (figure 1.65). Ils indiquent la direc- et de leur taille apparentes —, notre œil ou plus précisé-
tion dans laquelle se situe le point d'image. Le point nodal ment notre système sensoriel visuel a une notion subjec-
unifié se trouve selon Helmholtz [67] au niveau du cortex tive tout à fait précise de ce qui est vertical et horizontal,
cristallinien postérieur ; Donders [40] le localise 15 mm c'est-à-dire la capacité de localisation absolue au sens de
devant la fovéa de l'œil « normal ». Grüsser indique une Tschermak [180]. Dans l'espace sombre, c'est-à-dire sans
valeur de 16,67 mm [60]. La ligne de direction qui ren- images connues par l'expérience et sans contours à com-
contre la fovéola est appelée l'axe visuel et son corrélat parer, nous sommes en mesure, en tenant la tête droite,
subjectif la direction visuelle principale de l'œil. d'orienter les lignes lumineuses pivotantes de manière
Toutes les autres lignes de directions qui croisent la verticale ou horizontale. Nos coupes moyennes longi-
rétine correspondent à des directions visuelles secon- tudinales et transversales « primaires » de la rétine — les
daires. Dans la localisation relative monoculaire, la éléments rétiniens qui passent à travers la fovéola et nous
direction principale est située au centre du système de donnent la sensation de « vertical » et « horizontal » — sont
coordonnées subjectives rétinien. relativement fiables dans la vie courante.

63
 Vision binoculaire normale

C'est notamment le cas pour l'horizontale subjective, incliné jusqu'à ce que le programme initial de la valeur
tandis que la verticale subjective est, chez la plupart des des méridiens rétiniens se réadapte. Cette revalidation
sujets, inclinée par rapport au méridien vertical objectif, sensorielle des méridiens rétiniens est appelée cyclover-
son extrémité supérieure est inclinée vers le côté tempo- sion sensorielle [76].
ral [155]. L'importance de l'inclinaison varie d'un individu
à l'autre avec une répartition symétrique sur les deux
yeux qui est en moyenne d'environ 1°. Des valeurs de 3° Remarque
d'inclinaison en temporal à 1° d'inclinaison en nasal sont En présence de référentiels de comparaison, la localisation
encore considérées comme dans les limites de la normale absolue peut être modifiée par une adaptation physio-
à une distance de fixation de 50 cm [78]. Des incongruités logique et par l'expérience. Cela n'est toutefois valable
des rétines [68–70], comme elles se manifestent dans l'es- que si nous sommes en mesure de pouvoir nous orienter
sai de Kundt de division d'une ligne lors de l'orientation dans un environnement avec des repères de comparai-
de la verticale subjective, sont les bases de l'écart entre son connus. En obscurité, la verticale visuelle subjective
l'horoptère empirique et l'horoptère géométrique [82, (ainsi que l'horizontale subjective) reprend son orientation
180, 186]. L'estimation susmentionnée de la perception initiale [78].
de la verticale subjective ou de l'horizontale subjective se
réfère à une position droite du corps et de la tête et une
L'adaptation physiologique de la localisation absolue
position primaire des yeux fixant un objet à distance. Si la
présentée ici ne doit pas être confondue avec une adapta-
tête est inclinée d'un côté, de manière isolée ou associé à
tion interoculaire de la perception d'orientation transmise
une inclinaison du tronc, il se produit une rotation ocu-
par les méridiens rétiniens, donc avec une correspon-
laire incomplète dans le sens inverse de l'inclinaison puis
dance rétinienne anormale des méridiens rétiniens. Des
une réadaptation sensorielle des méridiens rétiniens
cyclophorie ou cyclotropie acquises sont perçues subjec-
pour la perception horizontale et verticale, tant que des
tivement dans une correspondance rétinienne normale
contours visuels de comparaison sont visibles. Dans une
avec la totalité de leur valeur de déviation motrice. Même
chambre noire sans contours visuels, la réadaptation des
l'inclinaison physiologique des méridiens rétiniens ver-
méridiens rétiniens n'est cependant pas complètement
ticaux (verticale subjective) peut être mise en évidence
compensée (phénomène d'Aubert [8]). Un même type
lors de la mesure de la cyclovergence (angle V selon Don-
de réadaptation correctrice se produit également dans
ders, Tschermak-Seysenegg [181]). Lors de la mesure de la
de nombreuses situations différentes, sans que nous en
cyclovergence (cf. section 3.2.8), le résultat dépend donc
soyons conscients lorsque nous utilisons naïvement notre
de la présentation en horizontal ou en vertical de la ligne
vision.
lumineuse qui doit être réorientée.
C'est le cas, par exemple, pendant l'inclinaison ter-
tiaire inévitable des méridiens rétiniens anatomiques
verticaux ou horizontaux, lorsque nous réorientons notre 1.4.3 Fusion sensorielle
regard de la position primaire dans une position tertiaire
Les règles présentées jusqu'ici pour la perception de l'es-
(cf. section 1.1). Dans le cas contraire nous percevrions
pace en vision monoculaire peuvent être appliquées dans
des lignes verticales dans le regard en haut et à droite
un premier temps à la vision binoculaire. La position fron-
comme étant inclinées dans le sens antihoraire. En consé-
tale de nos yeux entraîne une superposition importante
quence le méridien rétinien vertical perd, dans une posi-
de nos champs visuels, plus précisément une imbrication
tion tertiaire, la perception de « vertical » et la transmet à
d'un espace visuel dans l'autre, car cette expression consi-
un méridien rétinien oblique [8, 180, 181].
dère aussi des objets situés à des profondeurs différentes.
Même les changements pathologiques de position
oculaire autour de l'axe sagittal, comme nous les retrou-
vons dans une paralysie aiguë du muscle oblique supé- Remarque
rieur, n'entraînent en vision monoculaire que de manière
Afin d'assurer une orientation visuelle non perturbée, les
transitoire dans la phase initiale, une sensation d'obli-
informations visuelles enregistrées dans un premier temps
quité du monde extérieur. En présence de contours de
séparément doivent être unifiées en une image commune
comparaison, dont l'orientation verticale ou horizontale
par une fusion sensorielle.
constante nous est connue, il se produit une adaptation
Cela suppose que les détails des images de l'œil droit
à de nouveaux méridiens rétiniens et le monde appa-
et de l'œil gauche doivent être représentés sur des points
raît à nouveau « dans l'ordre ». Si on occlut maintenant
rétiniens ayant la même valeur localisatrice, c'est-à-dire
l'œil paralysé avec une fixation en monoculaire de l'œil
localisés dans la même direction.
non atteint, on perçoit le monde spontanément comme

64
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

Loi des directions visuelles identiques

des deux rétines, œil cyclope 1
Lorsque les deux yeux fixent successivement un point
unique, chaque œil possède son propre axe visuel et donc
une direction visuelle principale propre. Lors de la fixa-
tion simultanée par les deux yeux de ce point, nous ne
percevons pas son image comme étant à l'intersection
de deux directions visuelles principales. Nous percevons Vitre
plutôt l'image du point dans une direction commune aux
deux fovéolas appelée la direction visuelle principale en
cas de fixation binoculaire. En cas de convergence symé-
trique, elle est orientée droit devant et prend son origine P
dans un « œil imaginaire » [72] ou dans l'« œil cyclope »
d'Aguilonius [2] et de Helmholtz [67]. Un enfant de moins
de 2 ans montre cette sensation lorsqu'on lui donne un
tube en lui demandant de regarder à travers le trou. L'en-
fant ne tient le tube ni devant l'œil droit ni devant l'œil
gauche mais le place au niveau de la racine de son nez
(cyclops effect selon Church [32]).
L'identité des directions visuelles des deux fovéolas a
été démontrée par Hering [72] dans son expérience clas-
sique de la fenêtre : les images de tous les objets qui se
trouvent dans l'axe visuel de l'œil droit ou de l'œil gauche
sont localisées subjectivement comme étant dans la
même direction, à savoir dans la direction visuelle princi-
pale binoculaire, bien que les objets dans l'espace objectif α β
soient éloignés les uns des autres. La figure 1.66 illustre le F A βα B F
principe de l'observation binoculaire de Hering. B F A
OG OD
De la même manière que les deux fovéolas nous
transmettent l'impression d'une seule direction visuelle,
Fig. 1.66 Représentation de la preuve de Hering (1879) de
tous les autres points rétiniens d'un œil partagent éga- l'identité des directions visuelles. Les deux yeux fixent en
lement une localisation subjective avec un point rétinien convergence symétrique un point (P) sur une vitre de fenêtre.
de l'autre œil dans les limites du champ visuel binocu- Dans le prolongement de l'axe visuel de l'œil droit (F'P), on
laire [68–70]. Tschermak parle donc d'une vision com- retrouve un objet en forme de disque loin derrière le plan de
mune, ce que nous désignons plus couramment par le fixation et à gauche du point de fixation. Sur la fovéola gauche
(F) se projette une croix située derrière le plan de fixation. Entre
terme de correspondance rétinienne.
les deux yeux est représenté l'« œil unique imaginaire » de
Les termes de points rétiniens correspondants ou en Hering obtenu en superposant les deux rétines. La localisation
disparité sont attribués par la plupart des auteurs clas- relative ressentie des trois objets situés sur les axes visuels est
siques à Fechner [67, 81]. D'après Kretzschmar [107], le représentée dans le rectangle : le disque, la croix et le point
physicien officiel souabe Johann Georg Steinbuch [174] a de fixation sont vus dans une direction, quasi l'un sur l'autre,
été le premier à utiliser le terme de « correspondance ». droit devant. Le disque et la croix sont représentés en outre
Le concept des directions visuelles identiques et de sur des zones nasales excentrées de la rétine et sont perçus
comme images doubles, correspondant à la valeur localisatrice
l'œil cyclope ou de l'œil double sensoriel (Hering) peut
de A et B, à côté de la direction principale de la vision.
être représenté graphiquement en superposant les rétines L'image fovéolaire centrale commune se situe dans la direction
de chaque œil de manière que les points rétiniens corres- binoculaire principale et en même temps — en raison de la
pondants se superposent. Ainsi, les directions visuelles symétrie de la convergence — dans la direction égocentrique
identiques des points rétiniens correspondants et leurs « droit devant ». Le point nodal fusionné de l'œil cyclopéen
localisations directionnelles relatives en vision binoculaire représente le centre de projection pour la localisation relative et
la localisation égocentrique.
peuvent être illustrées (figure 1.66). Toutefois les incon-
gruences rétiniennes ne sont pas considérées dans ce
schéma.

65
 Vision binoculaire normale

Localisation égocentrique Ces points communs de la rétine de l'œil droit et

de l'œil gauche ont été appelés « identiques » par
Nous percevons des objets visuels non seulement en
Müller [126], « se superposant » par Hering [68–70],
fonction de leur localisation horizontale et verticale les
et enfin « correspondants » par Fechner [49]. Sur la
uns par rapport aux autres, mais aussi en relation avec la
base de ces données, Vieth et Müller ont déterminé
localisation imaginée de nous-même, appelée localisa-
un cercle de points d'objets dans l'espace visuel, qui
tion égocentrique.
reliait les points nodaux des deux yeux (à l'origine des
Elle inclut des critères de localisation subjectifs tels
points centraux) et le point de fixation (cercle horop-
que :
tique de Vieth-Müller, figure 1.67a). Les points situés
• droit devant/droite/gauche, par rapport au plan médian à l'extérieur du cercle se projettent, selon ce concept,
subjectif ; sur des endroits avec une disparité rétinienne et sont
• la hauteur des yeux/(« en haut »)/(« en bas »), par rapport vus ainsi en double.
au plan horizontal subjectif ; L'horoptère a été défini comme étant le lieu géomé-
• loin/près (localisation égocentrique de la distance selon trique des points de l'espace dont les images se forment
Hofmann [81]). sur des points rétiniens correspondants. Cette définition
Les deux premiers critères cités font partie de la loca- s'applique également à une ligne verticale [150] qui passe
lisation directionnelle égocentrique, dont l'œil cyclope par le point de fixation, tant que les méridiens verticaux de
représente l'origine. la rétine conservent une orientation verticale. Au sens du
Elle ne doit pas être confondue avec la localisation terme, l'horoptère géométrique — également dénommé
directionnelle relative car les deux systèmes peuvent horoptère ponctué [67] ou horoptère total [68–70] — se
être perturbés de manière isolée. Un strabique avec une construit de la partie visible en binoculaire du cercle de
correspondance rétinienne anormale a une localisation Vieth-Müller et du fil à plomb de Prevost (figure 1.67b).
directionnelle perturbée, car les points rétiniens de l'œil Tous les stimuli en dehors de ces deux lignes se projettent
dévié ont une valeur localisatrice modifiée en vision bi(n) avec une disparité horizontale (disparité transversale)
oculaire. La localisation égocentrique n'est cependant pas et/ou verticale (disparité longitudinale) par rapport à
altérée. l'image représentée sur des points rétiniens avec une cor-
En revanche, la localisation directionnelle relative est respondance précise.
préservée dans un œil atteint d'une parésie oculomotrice, L'horoptère géométrique ainsi construit n'est donc pas
la localisation égocentrique est perturbée par le déséqui- une surface tant que le point de fixation se trouve à une
libre de l'innervation et le déplacement effectif de l'image distance finie. Ce n'est qu'en cas de fixation d'un point
rétinienne (« réafférence » déplacée selon von Holst et situé à l'infini (par exemple, une étoile), qu'il se trans-
Mittelstaedt, 1950 [83]). forme en une surface fronto-parallèle, dont les projections
de tous les points arrivent en parallèle dans l'œil droit et
l'œil gauche, de sorte que leurs images rétiniennes ne se
Horoptère mathématico-géométrique distinguent plus.
La question de savoir à quel endroit de l'espace visuel La surface de l'horoptère longitudinal selon Hering,
se localisent les points d'objets dans l'espace visuel que qui est celui le plus souvent cité dans la littérature,
nous voyons simple, pour une position de convergence n'apparaît géométriquement avec une forme cylin-
donnée, a déjà préoccupé Claudius Ptolémée (vers 150 drique que si la disparité longitudinale dans laquelle
après J.-C.) [152] à Alexandrie. Il supposait que le lieu sont représentés tous les objets qui se trouvent en laté-
recherché se trouvait sur une ligne frontoparallèle pas- ral du point de fixation et en même temps au-dessus ou
sant par le point de fixation. Le père jésuite Franciscus en dessous du cercle de l'horoptère, est négligée. L'ho-
Aguilonius (1613) [2] partait de la même idée et appelait roptère longitudinal est construit de telle sorte qu'on
cette ligne l'horoptère, ce qui signifie « limite de vision » peut s'imaginer un plan qui passe par les points nodaux
(horos : « limite, but » ; opt : racine du mot pour désigner des deux yeux et par tous les méridiens rétiniens ver-
des processus de vision). ticaux qui transmettent la sensation de « vertical » Les
Après avoir développé le concept de signes locaux réti- coupes longitudinales correspondantes se croisent alors
niens fixes et de lignes directionnelles de la vision, Vieth en une ligne verticale dont l'ensemble représente une
(1818) [187] et Johannes Müller (1826) [126] ont pour surface cylindrique tronquée. Depuis chaque point de
la première fois effectué une dérivation géométrique de la surface de l'horoptère longitudinal, des points réti-
l'horoptère en reprenant le terme d'Aguilonius. Ils sont niens de l'œil droit et de l'œil gauche sont stimulés sans
alors partis de l'idée — qui n'était pas tout à fait exacte — disparité transversale (figure 1.67b). Les disparités ver-
que tous les points de la rétine qui, à l'œil droit et à l'œil ticales ou disparités longitudinales qui se forment iné-
gauche, se trouvent dans la même direction et avec le vitablement et les influences sensorielles que celles-ci
même degré d'excentricité par rapport à la fovéola, pos- entraînent ne sont pas considérées dans l'horoptère
sèdent le même signe local. longitudinal [186].

66
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

Ex
1

EI FP Er

β1
PL
PX
PF
β2 h.l.
CVM géom.
h

F. F’

γ1 γ2

d d
K K’

P
FE P’ E’ F’
OG OD
a b

Fig. 1.67 Cercle d'horoptère de Vieth-Müller et horoptère géométrique longitudinal. a. Cercle d'horoptère de Vieth-Müller
vu de dessus. Il relie le point de fixation FP aux deux points nodaux K et K' de l'œil droit et de l'œil gauche. Son rayon r peut être calculé
selon Pythagore : r = h2 + d2 : 2h, où d représente la moitié de la distance entre les points nodaux et h la distance entre FP et KK'. Les
lignes de direction de chaque point circulaire (par exemple, Px) rencontrent des points rétiniens à des distances identiques des fovéolas
F et F', car ce n'est que si β1 = β2, que γ1 = γ2. Dans ce concept, on suppose que la valeur objective de la position rétinienne et la valeur
localisatrice subjective se correspondent par symétrie spéculaire, P et P' représentent donc des points rétiniens correspondants. Les
points situés en dehors du cercle se projettent, selon ce concept, sur des points rétiniens avec une disparité et sont vus en double. Le
point Ex, par exemple, est représenté des deux côtés sur des points rétiniens en nasal et est donc localisé en temporal par les deux yeux,
et dans le plan de fixation, il est vu en Er par l'œil droit et en El par l'œil gauche (diplopie physiologique homonyme). b. Horoptère
longitudinal géométrique. Il représente la surface d'un cylindre avec le cercle de Vieth-Müller (VMK) comme circonférence et le fil à
plomb de Prévost (PL) comme droite perpendiculaire passant par le point de fixation (FP) [179].

dinal empirique possède dans le plan de la vision une

L'horoptère empirique forme d'arc de cercle dont le centre se retrouve entre les
L'horoptère mathématique et géométrique présenté points nodaux des yeux. Avec des distances de fixation
jusqu'ici possède, en raison de son schéma simplifié, plus importantes, les lignes de l'horoptère s'aplatissent
surtout une valeur théorique et didactique. Cependant, de plus en plus et se rapprochent d'un plan frontoparal-
si l'on examine la localisation des objets représentés sur lèle. À des distances de fixation encore plus importantes,
des points correspondants rétiniens dans l'espace par des l'horoptère adopte une courbure convexe par rapport à
expérimentations psychophysiques (vision binoculaire en l'observateur [136, 180].
cas de représentation d'images en disparité, expérience La cause de cette déviation de l'horoptère selon
de l'aiguille, cf. section 1.4.4), l'horoptère empirique Hering [71] et Hillebrand [79] peut être attribuée à l'in-
déterminé ainsi [68–70] montre, en dehors de variantes congruité des rétines, comme le montre l'expérience de
individuelles, deux divergences principales par rapport Kundt de division de trajet [79, 130, 186]. Pour la même
à l'horoptère mathémathico-géométrique. valeur directionnelle latérale, des points rétiniens corres-
La première divergence conduit à un aplatissement pondants ont une distance rétinonasale plus éloignées de
de la courbure de l'horoptère avec la distance de fixa- la fovéola que les points correspondants du côté rétino-
tion. À environ 30 cm de fixation, l'horoptère longitu- temporal (figure 1.68).

67
 Vision binoculaire normale

la marche, l'horoptère se retrouve au niveau du plan

PF
OPE sur lequel nous marchons, ce qui nous permet d'utiliser
HE Pe les informations stéréoscopiques provenant du sol de
manière optimale.
Pg
CVM L'obliquité des coupes moyennes longitudinales se pro-
duit également en fonction de l'inclinaison individuelle en
vision de près, ce qui se manifeste comme une excyclo-
vergence couplée à la convergence et à l'accommodation.
Le fil à plomb de Prévost subit une inclinaison encore
plus importante et peut alors avoir une orientation par
exemple dans le plan d'un livre posé sur la table [180,
186]. En même temps, on retrouve des disparités verti-
cales dans le champ visuel en latéral du point de fixation,
car les coupes moyennes gardent leur obliquité dans cette
K K’ position anatomique cyclorotatoire.
Une fois que l'horoptère empirique a été déterminé
P
pour un observateur, c'est-à-dire les objets dans l'espace
F P’e P’ F’
g extérieur qui sont représentés sur des points rétiniens
OG OD correspondants, les objets localisés sur l'horoptère trans-
mettent à l'observateur deux qualités de la perception
Fig. 1.68 Horoptère au méridien horizontal du champ de l'espace :
visuel en cas de convergence symétrique et plan de
vision horizontal. Les lignes de direction partant du point Pe • chaque point d'objet individuel est perçu par l'œil droit
de l'horoptère empirique et de Pg de l'horoptère géométrique et par l'œil gauche dans la même direction par rapport à
(cercle de Vieth-Müller) sont représentées en pointillé. Les la direction visuelle principale — cela va de soi, puisque
lignes de direction en trait plein représentent les axes visuels. cela constitue un critère définissant l'horoptère ;
La faible courbure de l'horoptère empirique longitudinal est
due à l'asymétrie physiologique nasotemporale des valeurs
• l'ensemble des points qui se projettent de manière cor-
respondante ou seulement avec une disparité verticale,
directionnelles rétiniennes par rapport à leur distance à la
fovéola : un point rétinien temporal a une distance à la fovéola apparaissent à l'observateur à la même distance que le
moins importante que le point correspondant rétinien nasal point de fixation binoculaire, c'est-à-dire dans un plan
de l'autre œil (P'eF' > PF ; mais P'gF' = PF). Les objets situés qui a été appelé par Hering la « surface centrale », pour
sur l'horoptère empirique, sont perçus par l'observateur dans pouvoir signifier la différence entre l'espace objectif et
un plan frontoparallèle (le « plan central » de Hering), car ils l'espace subjectif [71, 72, 180]. La notion de surface cen-
sont représentés sur la rétine sans disparité transversale. La
trale se réfère en général au plan subjectif frontoparal-
courbure de l'horoptère empirique (EH) par rapport au plan
frontoparallèle objectif (OFPE) en termes d'ampleur et de
lèle en cas de convergence symétrique pour des objets
direction est déterminée par la distance de fixation. localisés sur l'horoptère longitudinal, car la perception
frontoparallèle n'est transmise que par l'absence de dis-
parité transversale.
La deuxième divergence de l'horoscope empirique par
rapport à l'horoscope géométrique est due à l'obliquité
des coupes médianes longitudinales des rétines qui trans-
mettent la perception « verticale » et qui atteint les deux 1.4.4 Vision binoculaire en cas
yeux de manière symétrique, avec une inclinaison de 1 à
2° de chaque côté sans que les coupes moyennes transver-
d'image avec une disparité
sales soient touchées [67, 155]. La conséquence de cette Les objets en dehors de l'horoptère se projettent sur des
répartition inégale mais systématique des valeurs spatiales points rétiniens avec une disparité donc sur des points
méridionales est pour l'horoptère en cas de convergence rétiniens non correspondants. Ils sont alors localisés par
symétrique, un basculement du fil à plomb de Prévost chaque œil dans une direction différente par rapport à
qui s'éloigne avec son extrémité supérieure de l'observa- l'autre et devraient être perçus en double en vision bino-
teur et se rapproche vers lui avec son extrémité inférieure. culaire. Avec une disparité transversale, cette forme de
L'horoptère longitudinal se transforme ainsi, en cas diplopie est appelée physiologique, car elle résulte inévi-
de convergence symétrique, en une surface en forme de tablement de l'optique physiologique.
cône avec la pointe dirigée vers le bas et une inclinaison Notre système visuel dispose cependant d'une cer-
correspondante [180]. Dans le regard droit devant et taine tolérance pour de faibles disparités transversales
en vision de loin avec une position du corps droite, les et longitudinales, de sorte que dans une zone étroite à
coupes moyennes longitudinales se rencontrent grâce à l'extérieur de l'horoptère, malgré une représentation
leur inclinaison en V au niveau du plan du sol. Dans cette d'images sur des points rétiniens non correspondants,
direction du regard qu'on adopte fréquemment pendant nous voyons simple.

68
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

Dans une expérimentation simple avec des aiguilles,

• les deux hémi-images fusionnées de l'objet en dispa-
il est possible de visualiser ces rapports de disparités trans-
versales, en tenant deux aiguilles l'une sur l'autre avec les
rité croisée sont localisées en comparant leur localisa- 1
tion à la vision en monoculaire droite/gauche avec une
avant-bras tendus devant un fond blanc, et en les bougeant
séparation horizontale. La fusion sensorielle fait donc la
dans le plan médian l'une par rapport à l'autre en avant et
moyenne des deux valeurs spatiales des images perçues
en arrière. L'aiguille avec la pointe orientée vers le haut
en monoculaires en une nouvelle valeur binoculaire ;
et tenue avec la main gauche et fixée à environ 10 cm du
• la stéréopsie transversale n'est pas liée à la fusion
fond homogène, alors que l'aiguille avec la pointe orien-
sensorielle. Pendant la perception de la diplopie phy-
tée vers le bas est tenue avec la main droite et placée tout siologique, il y a une perception incontestable de la
près du fond. Cette aiguille apparaît maintenant en diplo- profondeur.
pie homonyme ou non croisée — l'image double droite
est perçue par l'œil droit, l'image double gauche par l'œil
gauche. Si on rapproche maintenant lentement l'aiguille
Notre expérience d'orientation avec les deux aiguilles
supérieure en maintenant judicieusement la fixation de la
peut être réalisée avec des instruments permettant de
pointe de l'aiguille basse au plan de fixation, c'est-à-dire
déterminer l'horoptère longitudinal également dans l'es-
à l'horoptère longitudinal, on constate un rapprochement
pace visuel binoculaire latéral. Selon le type d'appareil et
horizontal des deux images. La différence de profondeur
les questions posées à l'observateur, il est ainsi possible
entre le plan de fixation et le plan des images doubles, qui
d'examiner des différentes zones.
au début était à peine perceptible, devient de plus en plus
La figure 3.63 dans la partie 3 illustre un appareil
évidente et en même temps moins importante jusqu'à ce
à horoptère qui permet de déterminer l'horoptère
qu'il n'y ait plus d'image double à environ 2 mm de dis-
plan empirique. Le réglage des barres verticales doit
tance en profondeur, bien que le plan de l'horoptère ne
se faire en maintenant en permanence la fixation de la
soit pas encore atteint et que l'aiguille supérieure stimule
barre centrale dans un plan frontoparallèle subjectif,
des points rétiniens avec une disparité transversale (selon
donc sans séparation transversale. La dispersion des
Tschermak : « disparité nasale »). On peut alors tenir les
résultats est donc également une mesure de la vision
aiguilles de telle sorte que toutes les deux se retrouvent
stéréoscopique. Avec le même appareillage, il est
apparemment dans le plan médian, l'aiguille supérieure
possible de déterminer la zone de fusion sensorielle
étant clairement légèrement un peu en arrière de l'infé-
pour les images à disparité transversale. L'horoptère
rieure. En maintenant la fixation de la pointe de l'aiguille
de fusion déterminé ainsi [186] ne représente plus
inférieure et en alternant l'occlusion d'un œil, on constate
une ligne ou un plan, mais un espace situé autour de
un déplacement parallactique des aiguilles l'une par rap-
l'horoptère longitudinal, pour lequel le terme « aire de
port à l'autre, dans le sens identique aux constatations du
Panum » (d'après le physiologiste danois P.L. Panum)
début de l'essai alors qu'il y avait encore une diplopie phy-
est devenu le terme d'usage.
siologique. Lorsque l'on continue à rapprocher l'aiguille
La méthode la plus précise et la plus conforme à la
supérieure, celle-ci arrive dans le plan de l'horoptère et les
définition de l'horoptère pour déterminer l'horoptère
deux pointes d'aiguilles sont perçues dans un plan fronto-
longitudinal, en suivant les critères de correspondance
parallèle. Un rapprochement supplémentaire de l'aiguille
rétinienne, s'effectue en séparant la binocularité, soit
supérieure entraîne d'abord une disparité croisée ou tem-
en ajustant un fil à plomb présenté en monoculaire sur
porale avec l'impression évidente d'être « devant », puis
un fond binoculaire (méthode de vernier selon Tscher-
une diplopie croisée ou hétéronyme, alors que la netteté
mak-Seysenegg [181]) soit, selon Ogle [134], par le réglage
de la profondeur de champ diminue.
de deux demi-plombs présentés en monoculaire. Si l'on
regarde d'en haut le résultat du réglage de l'horoptère
Remarque selon les critères différents, on obtient un résultat qui est
représenté schématiquement dans la figure 1.69.
L'expérience de l'aiguille présente à l'observateur quatre
L'horoptère de fusion pour les images à disparité
phénomènes sensoriels binoculaires qui seront abordés
transversale (aire de Panum) est coloré en vert de manière
plus en détail dans les sections suivantes :
homogène. Des lignes pointillées en noir délimitent une
• la fusion sensorielle réussit même en cas de faible
zone également décrite par Hering [71] dans laquelle, il
disparité transversale de l'image de l'objet ;
y a fréquemment une vision double mais dans laquelle
• la représentation rétinienne de l'image d'un objet avec
une localisation précise en profondeur est possible (sté-
une disparité transversale conduit à la perception de
réopsie quantitative selon Ogle [131]). Ensuite, il y a une
profondeur de l'objet par rapport à l'objet fixé (locali-
zone de disparités encore plus importantes, dans laquelle
sation en profondeur relative, stéréopsie). La sépa-
les images doubles sont encore ressenties comme « plus
ration non croisée produit la sensation « plus loin », celle
proches » ou « plus éloignées » l'une de l'autre, mais ne
croisée la sensation « plus près » de l'objet par rapport à
peuvent plus être localisées avec précision (stéréopsie
l'objet fixé ;
qualitative selon Ogle).

69
 Vision binoculaire normale

–16° –12° –8° –4° 0° 4° 8° 12° 16°

Échelle pour
disparité transversale

∧ 20’
=

Fig. 1.69 Horoptère longitudinal empirique (trait gras) ainsi que limites des zones pour la fusion sensorielle d'images avec
une disparité transversale (zones horizontales d'extension des aires de panum = espace de panum, cercles clairs), pour
la stéréopsie quantitative (points) et pour la stéréopsie qualitative (cercles clairs à l'extérieur). La courbure de l'horoptère
longitudinal est représentée à l'échelle du site. L'extension en profondeur des trois zones est représentée pour des raisons de place de
manière abrégée en mesures d'arc. Les valeurs correspondent en ordre de grandeur aux indications d'Ogle [134] pour une distance de
fixation de 40 à 50 cm.

gauche ou l'œil droit, s'il est localisé dans le regard laté-

Aires de Panum de la vision binoculaire ral au-dessus ou en dessous de l'horoptère. Ainsi, chaque
Le physiologiste danois P.L. Panum [142] a pu prouver, point du champ visuel supérieur droit est représenté sur
par le biais d'expérimentations avec un stéréoscope, la rétine de l'œil droit (qui est plus proche) un peu plus
que la vision binoculaire (fusion sensorielle) est possible bas que sur la rétine de l'œil gauche plus éloignée. Dans
même avec une disparité longitudinale et/ou transversale une inclinaison importante en vision de près, surtout
limitée des images rétiniennes. Avec un haploscope de dans le cadre d'une parésie cyclorotatoire, on retrouve
projection (cf. partie 3), il est possible de visualiser claire- dans le champ visuel latéral des disparités verticales
ment ce phénomène. Il faut cependant éviter des mouve­ considérables ainsi que des disparités transversales dans
ments oculaires et éviter l'adaptation locale rapide de la le champ visuel supérieur et inférieur. Un autre scénario
rétine périphérique par une présentation intermittente dans laquelle la fusion sensorielle est particulièrement
de l'image (figure 1.70). sollicitée voire surchargée est l'aniséiconie, dans laquelle
La fusion des points rétiniens avec une disparité seule- des points rétiniens qui sont opposés les uns aux autres
ment transversale est documentée lors de la détermina- sont exposés à des disparités qui s'additionnent.
tion de l'horoptère de fusion. Les diamètres des aires de Panum ne sont pas
Ce phénomène est bien connu dans le cadre de la fixes mais dépendent des conditions de représentation
stéréoscopie à disparité transversale. Dans le processus d'images dans lesquelles elles sont examinées. Les dia-
visuel normal, nous sommes exposés constamment à mètres augmentent avec l'excentricité du point rétinien,
des images avec une disparité verticale ou longitudinale. comme le montrent les limites de l'horoptère de fusion
Nous n'en sommes même pas conscients, car elles n'ont pour la disparité transversale (aires de Panum). Ceci est
pas d'« effet secondaire » comme la disparité transversale. également valable pour les disparités verticales des aires
La disparité verticale est géométriquement inévitable de Panum. D'autres paramètres qui sont responsables
à cause des distances différentes entre un objet et l'œil d'un élargissement des aires de Panum, surtout dans le

70
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

AP-h
1

PF Fig. 1.71 Paire de mires à fusionner avec des lignes

PL AP-v
transversales en disparité longitudinale pour démontrer
l'adaptation des lignes directionnelles de la vision. Le plan
de référence est défini par les rectangles fusionnés avec une
ligne verticale centrale. Les lignes transversales excentrées en
vertical avec point central se représentent avec une disparité
verticale. Elles sont fusionnées de manière sensorielle à une
distance de fixation suffisante (env. 50 cm) et semblent alors se
situer au centre du rectangle

Pour toutes ces mesures de l'ordre de la minute d'arc, il

faut retenir que les microsaccades et les micromouvements
lents pendant la fixation (cf. section 1.2) ne sont pas parfai-
tement conjugués et peuvent entraîner, en cas de fixation
prolongée, des erreurs de vergence horizontales et verti-
cales de plusieurs minutes d'arc [65, 173]. Lorsque la tête
bouge librement et dans le contexte d'une oculomotricité
normale, il est probable que des erreurs de vergence allant
OG OD
jusqu'à 2,5° en exo- ou ésodisparité absolue peuvent se
Fig. 1.70 Aire du Panum de l'œil droit pour une zone produire sans compromettre la reconnaissance des stéréo-
de rétine temporale de l'œil gauche. Seules les rétines grammes à motifs aléatoires [34]. Ces données objectives
(vues de derrière et de dessus) de l'œil droit (OD) et de l'œil démontrent que la vision normale nécessite l'existence des
gauche (OG), sont représentées avec leurs coupes médianes aires de Panum dans la vision normale. Lors de l'évaluation
longitudinales et transversales. Les axes visuels des deux yeux de la taille des aires de Panum, il faut rajouter les erreurs
sont orientés sur un point de fixation (PF) binoculaire au centre
de vergence spontanées à la mesure subjective des aires
de la surface de projection. Dans le champ visuel droit de
l'OG, un deuxième point est présenté comme demi-image à de Panum, tant que les images ne sont pas stabilisées au
fusionner. La demi-image de l'œil droit correspond au point PL niveau de la rétine. Ces fluctuations de la vergence n'en-
et est projetée sur la surface à une distance progressive de PL traînent par ailleurs pas de variations correspondantes de
jusqu'à ce que les deux demi-images soient tout juste visibles. la localisation égocentrique, car il manque un contour de
Les limites forment la zone de Panum elliptique horizontale référence avec une disparité constante [47].
dans le plan de fixation avec un diamètre horizontal (PA – h)
Un autre phénomène de fusion sensorielle avec des
et vertical (PA – v) pour l'emplacement choisi pour PL dans le
points rétiniens en disparité est la localisation relative de
champ visuel binoculaire. Le disque tracé sur la rétine nasale
de l'œil droit représente l'image rétinienne de la zone de l'objet représenté sur ces points. Déjà lors de l'essai avec
l'aire déterminée qui est également appelée aire de Panum (à les deux aiguilles, on pouvait s'apercevoir que l'aiguille
l'origine « cercle de sensibilité » de Panum). supérieure fusionnée qui était tenue derrière l'aiguille
fixée, était perçue avec un décalage horizontal en mono-
culaire par rapport à la pointe de l'aiguille inférieure, mais
que ce décalage disparaissait en binoculaire.
plan horizontal, sont l'augmentation du stimulus et la
diminution de la complexité d'un stimulus [185] et une
augmentation lente de la disparité (effet d'hystérésis [50, Remarque
168]). Sous des critères stricts (stimulus linéaires fins pré-
Les zones rétiniennes en disparité modifient leur direction
sentés brièvement, détermination du seuil de diplopie),
visuelle (monoculaire) au moment de la fusion ; l'image
le diamètre horizontal des aires de Panum au centre de la
fusionnée apparaît entre les deux directions visuelles
rétine est de 10 minutes d'arc et de 1° ou 2° en excentri-
monoculaires [71, 170, 180].
cité de 20°. Les diamètres verticaux sont un peu moins
importants et limitent ainsi la cyclofusion sensorielle. Si
l'on utilise des stéréogrammes à points aléatoires au Ce rapprochement des directions visuelles a été appelé
lieu de stimulus linéaires (stéréofusion), il est possible par Tschermak-Seysenegg [182] l'allélotropie. Il a élaboré
d'obtenir des aires de Panum beaucoup plus grandes, que même les images perçues en diplopie physiologique
mesurant jusqu'à 2° [50, 143]. D'après Crone [37], les pendant une stéréoscopie montraient un rapprochement
diamètres peuvent même atteindre plus de 4°. Il n'est de leurs directions visuelles cependant incomplet. Ce
cependant pas tout à fait prouvé que l'introduction d'une rapprochement des directions visuelles est également
image stéréoscopique n'explorerait que les seuils de la observé pendant la fusion sensorielle pour des points
stéréopsie quantitative [23]. rétiniens avec une disparité verticale (figure 1.71).

71
 Vision binoculaire normale

Stéréopsie distale
F2

d Stéréopsie proximale

p p

F1 F1 d

∂
2 F2
e e
∂
2

β
β
α α
KL b KR KL b KR

Fig. 1.72 Géométrie de la stéréopsie dans le plan médian en cas de convergence symétrique. F1 : point de fixation.
F2 : point objet présenté avec une disparité. KR et KL : points nodaux. b : distance entre les points nodaux KRKL (correspond
à la distance interpupillaire pour les grandes distances de fixation). e : distance entre le point de fixation et le milieu de la
distance entre les points nodaux. δ : parallaxe binoculaire relative (stéréoscopique) en degrés. d : intervalle de profondeur
géométrique F1 F2. p : distance de la parallaxe stéréoscopique dans le plan de fixation. Les formules suivantes permettent
de calculer les grandeurs d et p qui sont souvent déterminées :
1. Pour la stéréopsie distale :
a) ½ δ = α – β, où l'on peut calculer α à partir de tg α = (e + d) : ½ b et β à partir de tg β = e : ½ b. Dans une formule qui résume les
données, on obtient également : tg ½ δ = (2b × d) : (b2 + 4e2 + 4de).
b) d = ½ b × tg (β + ½ δ) – e, où tg (β + ½ δ) = (e + d) : ½ b a été résolu en d et β peut être calculé à partir de la formule a).
De cette manière, on peut calculer à quelle distance un objet doit se trouver au minimum derrière le point de fixation pour qu'il puisse
être localisé, avec une distance de profondeur de champ et une distance des pupilles connues.
c) p = (b × d) : (e + d) selon le théorème des rayons. Si, au lieu de d, seul δ est connu (par exemple, pour la réalisation de demi-images
stéréoscopiques), d peut être calculé selon la formule b).
2. Pour la stéréopsie proximale, on applique par analogie :
a) ½ δ = α – β ou tg ½ δ = (2b × d) : (b2 + 4e2 - 4d × e).
b) d = e – ½ b × tg (α – ½ δ).
c) p = (b × d) : (e – d).

La diminution de l'acuité visuelle d'un œil, par en avant ou en arrière de celui-ci (fixation disparity
exemple par l'interposition d'un verre de lunettes incor- selon Ogle [137]). Des appareils appropriés permettent
rect ou d'un filtre gris, déplace la direction visuelle bino- de mesurer subjectivement l'importance de cette
culaire de sa position centrale en direction de l'œil avec « erreur » [82]. Le principe de la mesure de la disparité
la vision non affectée. En cas de disparité transversale, la de fixation (cf. section 2.2.6) consiste à présenter simul-
perception de profondeur n'est pas complètement perdue. tanément aux deux yeux une image qui est fusionnée et
Il en va de même pour les pathologies comme les en même temps — séparément — un repère monoculaire
troubles des milieux réfractifs ou des altérations de l'af- (par exemple, des traits d'une règle de vernier). La plu-
férence comme pour la dominance d'un œil en cas de part du temps, on examine le décalage entre l'emplace-
vision binoculaire normale ou pathologique (microstra- ment réel et l'emplacement théorique du croisement des
bisme). Avec le test de Titmus (spécialement l'anneau 1), axes visuels. Si par exemple les lignes de vernier sont
il est possible d'illustrer le décalage relatif de la direction objectivement et subjectivement parfaitement super-
visuelle et de l'utiliser comme test clinique. posées, il n'y a pas de disparité de fixation. Si les axes
visuels se croisent en arrière du plan de fixation — s'il y
a alors un déficit de convergence —, on parle d'une exo-
Disparité de fixation
disparité selon Ogle. Dans une ésodisparité le croise-
L'existence des aires de Panum permet à notre système ment des axes visuels a lieu devant le plan de fixation, la
de vergence des petites erreurs de réglage, de sorte que ligne de vernier de l'œil droit est localisée objectivement
le croisement des axes visuels ne se retrouve pas impé- à gauche de l'œil gauche (cf. figures 2.7 et 2.8 dans la
rativement au point de fixation, mais peut être localisé section 2.2.5).

72
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

La mesure et l'importance de la disparité de fixation Dans ce qui suit, certains aspects fondamentaux de la
sont présentées en détail à la section 2.2.6. L'aspect le plus stéréopsie sont présentés.
important de la disparité de fixation pour la compréhension
1
de la sensorialité binoculaire est l'utilisation d'une direction
visuelle pour déterminer une valeur motrice. La modifica-
Géométrie de la vision en profondeur
tion des valeurs spatiales rétiniennes en vision stéréosco- avec une disparité transversale
pique (allélotropie) montre cependant que ces valeurs sont
Avec l'invention de son stéréoscope en 1838, Charles
en principe soumises à une influence binoculaire.
Wheatstone a été le premier à identifier la disparité trans-
Par ailleurs, la présentation frontoparallèle de la
versale comme facteur clé de la stéréopsie. La valeur géo-
fusion périphérique présuppose une orientation simi-
métrique de la disparité transversale (angle δ) peut être
laire du plan de l'horoptère, sinon une vergence fusion-
calculée à partir de la distance entre les points nodaux des
nelle simulerait une disparité de fixation obligatoire.
deux yeux — de manière générale la distance interpupil-
Le résultat des mesures dépend du choix des contours
laire est suffisante en pratique clinique — et les distances
à fusionner et si l'image à fusionner est présentée en
réelles entre les objets à localiser et l'œil (figure 1.72).
périphérie ou de manière centrale [74]. Une comparai-
Dans des conditions naturelles de vision, au moins deux
son de la disparité de fixation subjective par rapport
objets réels (F1 et F2) sont comparés dans leur valeur de
à la position oculaire objective montrait une bonne
profondeur du point de vue de l'observateur (par exemple,
correspondance dans une étude de Hebbard [65].
appareil à trois bâtonnets selon Helmholtz ou test de
Simonsz et al. [171] et, surtout, Kertesz et Lee [104] ont
Frisby [67, 105]). Un effet stéréoscopique similaire peut
trouvé des décalages de plusieurs minutes d'arc. L'in-
être produit sur un plan lorsque les deux images décalées
terprétation d'une disparité de fixation semble donc
du même objet stéréoscopique (F) sont présentées sépa-
problématique, surtout en cas de petites divergences.
rément à chaque œil — stéréopsie ou stéréocospie géné-
En cas d'anomalie de correspondance rétinienne incon-
rée par haploscopie, par exemple dans le test de Titmus.
testable ou suspectée, les mesures d'une disparité de
Dans la présentation haploscopique ou dichoptique, la
fixation ne sont cliniquement plus fiables.
stimulation visuelle binoculaire est constituée par des
images en monoculaire avec des méthodes différentes
Stéréopsie de séparation d'images (cf. section 3.3). La stéréoscopie
est donc une haploscopie avec des éléments présentés en
Par stéréopsie, on entend la perception de profondeur disparité transversale. L'haploscopie à œil nu ou la sté-
relative sur la base d'images rétiniennes avec une disparité réoscopie sont possibles par une convergence ou diver-
transversale. Il y a donc au moins deux objets qui sont loca- gence volontaire, si deux demi-images localisées l'une à
lisés devant les yeux en fonction de leur distance relative. côté de l'autre sont représentées sur des points rétiniens
correspondants et ensuite unifiées sensoriellement.
Les deux types de tests stéréoscopiques différents
Remarque
impliquent une influence différente de la distance entre
La stéréopsie donne des informations sur la distance rela- les yeux et de la distance de fixation par rapport au
tive de deux ou plusieurs objets et non sur la distance en résultat du test : dans les tests stéréoscopiques réels, la
profondeur d'un objet par rapport à l'observateur (distance profondeur de champ déterminée dépend fortement de
égocentrique vs localisation à distance). Elle ne doit pas la distance interpupillaire ; pour les tests haploscopiques,
être confondue avec les nombreux critères de la perception elle dépend surtout de la distance de fixation. L'inter-
de la distance qui ne sont pas fondés sur la disparité trans- valle stéréoscopique (d) des tests haploscopiques est
versale (perception de la profondeur selon Tschermak). déterminé par la distance interoculaire et correspond à
la profondeur subjectivement perçue [110]. L'impression
subjective de profondeur ne permet pas de déterminer le
Les paramètres de la perception de la distance sans montant de la stéréoscopie.
disparité rétinienne sont les suivants [81, 180] :
• taille de l'image rétinienne (perspective linéaire) ;
• chevauchement partiel des objets (chevauchement Limites de la vision de profondeur
des lignes) ;
en disparité transversale
• parallaxe de mouvement (changement de position
apparente de l'objet lors du déplacement de l'observa- L'acuité visuelle en profondeur ou l'acuité visuelle sté-
teur) ; réoscopique, c'est-à-dire la disparité transversale la plus
• répartition des ombres et de luminosité sur les objets ; petite qui, dans des conditions de représentation opti-
• perspective dite aérienne pour la vision éloignée. males, est encore résolue en stéréoscopie, s'élève chez des
Si on veut examiner la stéréopsie, de tels facteurs personnes avec une vision binoculaire normale entre 5 et
secondaires doivent être exclus de manière ciblée (cf. 10 secondes d'arc dans le champ visuel central [113] et
section 3.3). correspond à l'acuité visuelle de vernier.

73
 Vision binoculaire normale

Tableau 1.6 Dépendance de l'intervalle dans lequel la stéréopsie

est possible en fonction de la distance de fixation à une acuité
Remarque
visuelle stéréoscopique de 10 secondes d'arc et une distance du
Dans la périphérie du champ visuel binoculaire, l'acuité point nodal de 70 mm ; les limites proximales et distales sont
visuelle stéréoscopique diminue comme l'acuité visuelle avec indiquées.
l'excentricité (figure 1.73). Il n'y a cependant pas une corré- Distance Limite distale Limite proximale
lation simple entre l'acuité visuelle et la qualité de la de fixation
stéréoscopie, car même en cas de baisse d'acuité visuelle à en mètres
0,3 ou 0,1 par un filtre ou par une amblyopie strabique en cas 0,3 0,06 mm 0,06 mm
de microtropie, on constate chez de nombreuses personnes 1 0,7 mm 0,7 mm
une acuité visuelle stéréoscopique à peine réduite [162].
5 17,4 mm 17,3 mm
10 69,7 mm 68,6 mm
Profondeur de champ (secondes d’arc)

30 0,64 m 0,61 m
10 50 1,79 m 1,67 m
100 7,4 m 6,5 m
1 000 2 253 m 409 m
1 444 ∞ 722 m

certaines distances. Dans des conditions optimales, les

valeurs calculées correspondent assez bien aux valeurs
100 empiriques obtenues [183].

20 15 10 5 0 5 10 15 20 Remarque
Gauche Droite
Avec l'augmentation de la distance de fixation, les fac-
Excentricité (°)
teurs qui ne sont pas fondés sur la disparité transversale
Fig. 1.73 Acuité visuelle stéréoscopique dans le champ sont de plus en plus importants. Pour des distances de
visuel binoculaire périphérique. Les seuils ont été déterminés 30 m ou plus, ils sont presque exclusivement utilisés pour
par l'alignement des lignes de vernier dans un plan fronto- des estimations de la profondeur [163] (tableau 1.6).
parallèle dans des différentes positions périphériques du champ
visuel (moyenne) pour des distances de fixation à 40 cm. Points
rouges : valeurs de Burian [27] ; symboles bleus et verts : valeurs
de Ogle [135], à 40 cm (carrés bleus) et 76 cm (triangles verts).
Stéréoscopie quantitative et qualitative
Les faibles seuils stéréoscopiques mentionnés ci-dessus
ne peuvent être atteints qu'avec les conditions de présen-
tations mentionnées si les demi-images de l'objet testé
D'un point de vue géométrique, l'acuité visuelle cen-
se ressemblent largement et peuvent être fusionnées.
trale stéréoscopique nous permet de calculer qu'à une
Pour cette stéréopsie quantitative [131], on parle aussi
distance de fixation de 30 cm nous sommes encore en
de « stéréopsie fine » [17], qui est opposée à la « stéréop-
mesure d'identifier des différences de profondeur jusqu'à
sie grossière » correspondant à la stéréopsie qualitative.
0,06 mm. En vision de loin l'intervalle stéréoscopique doit
Comme déjà mentionné dans la figure 1.69, la stéréopsie
augmenter au carré de la distance de fixation, pour pou-
grossière n'est pas liée à la vision binoculaire, ce qui était
voir être résolu par la disparité transversale.
connu depuis longtemps [66, 71, 81] mais qui avait été
Pour la stéréopsie en vision de loin, on peut calculer,
oublié. Les demi-images peuvent différer en termes de
pour une acuité visuelle stéréoscopique donnée et une
forme, de luminance et de contraste, sans que l'impres-
distance interoculaire donnée, la distance de fixation à
sion de profondeur se perde [126]. La vision stéréosco-
partir de laquelle les objets à distance ne sont plus per-
pique quantitative grossière (« devant » ou « derrière »,
çus en profondeur par rapport au point de fixation. Cette
sans sensation de distance plus précise) est possible dans
distance est appelée la limite stéréoscopique (e) qui cor-
une zone importante de disparités en dehors de l'aire de
respond à la formule :
Panum. D'après Blakemore [22], des disparités transver-
e = b : ( 2 × tg δ / 2) . sales de 8° sont localisées dans le champ de vision central
en profondeur avec une grande précision. Dans le champ
Pour une distance interoculaire b de 70 mm et une de vision périphérique, il a trouvé des disparités jusqu'à
stéréoacuité de 10 secondes d'arc, elle est par exemple 14°. Le pouvoir résolutif stéréoscopique des grandes dis-
égale à 1 444 m. Le tableau 1.6 illustre les rapports pour parités (jusqu'à 40° pour Mehdorn [121], 21° pour Dengler

74
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

et Kommerell [39]) a été démontré lors d'une courte avec un ordinateur. Les deux demi-images montrent un
présentation de grandes images test. Les stimuli étaient motif de points similaires et répartis de manière appa-
répartis de manière symétrique autour du centre du remment aléatoire. Un sous-ensemble contigu de ces
1
champ visuel. La perception stéréoscopique de grandes points est décalé en horizontal dans l'une des demi-
disparités ne peut être provoquée que par une présenta- images. Pour l'observateur ce décalage n'est pas visible
tion de courte durée. du fait de la répartition aléatoire des autres points. Si ces
points appariés sont fusionnés, le motif qu'ils constituent
est représenté avec une disparité transversale et apparaît
Stéréopsie locale et globale, « le en fonction de la direction de la disparité en stéréopsie
problème de correspondance rétinienne » globale comme une image ou figure en avant ou en arrière
du plan de référence. La stéréopsie globale intègre alors
Dans la vie quotidienne, notre stéréopsie est rarement
les nombreux procédés de stéréopsie locale, de la fusion
utilisée pour des lignes ou des points isolés sur un plan
sensorielle à une image globale perçue en profondeur. Les
homogène, bien plus souvent pour différentes surfaces
parties avec une disparité transversale et celles sans dis-
échelonnées en profondeur, de sorte que la stéréopsie
parité de ce motif à points aléatoires stimulent des détec-
peut également être utilisée pour contribuer à la recon-
teurs de profondeur différents qui permettent par leur
naissance tridimensionnelle des formes.
activité rétinienne locale une reconnaissance de formes
Pour étudier la perception de la forme et de l'espace
des motifs représentés en disparité transversale.
transmise seule par la stéréopsie, Ames a utilisé une boîte
carrée de 2 mètres de côté, dont un côté était ouvert pour
l'observateur [90]. Les parois intérieures étaient den- Remarque
sément recouvertes de feuilles de chêne et éclairées de
Étant donné que la reconnaissance des formes dans les
manière uniforme [92].
stéréogrammes à points aléatoires n'est pas effectuée
En observation monoculaire sans mouvement de la
par des contours mais après le traitement du stimulus, la
tête, l'intérieur de l'espace feuillu apparaît comme une
stéréopsie globale représente une des cinq fonctions qui
surface de concavité indéfinie, car les facteurs secon-
nous permettent de faire la distinction d'une figure de son
daires de perception de profondeur sont en grande partie
fond [157]. Cette distinction se fait par :
désactivés. Ce n'est qu'en vision binoculaire, qu'on recon- • la densité de luminance ;
naît la forme cubique de la boîte [136]. • les couleurs ;
Une autre perception stéréoscopique globale est à la • les textures ;
base des images de papier peint de Meyer [122] (wallpa- • les disparités binoculaires ;
per phenomenon d'après Brewster [25]). Ce phénomène • les vitesses.
se produit lorsqu'on regarde un motif avec des détails qui
se répètent de manière uniforme (par exemple, un papier
peint à motifs, rayures ou à points) dans des positions de Des études avec des stéréogrammes à points aléatoires
vergence différentes. À ce moment-là, des éléments des et des essais de développer un modèle informatique qui
motifs similaires, mais non identiques, sont fusionnés correspond à notre système visuel ont mis en évidence
et la surface observée apparaît dans un autre plan tant la complexité de la vision binoculaire et de la stéréopsie.
que les points de référence dans l'espace permettent L'un des problèmes les plus étudiés est le problème
une comparaison en profondeur. L'ensemble des détails de la correspondance rétinienne qui se pose lors de la
fusionnés donne l'impression d'une surface solide. stéréopsie globale. La figure 1.74 montre que dans un
Dans la vie courante, cette capacité d'évaluation sté- stéréogramme à points aléatoires avec des éléments indi-
réoscopique d'une surface joue un rôle important dans viduels identiques, il y a plus d'une seule possibilité de
de nombreuses situations d'art et métiers. Ainsi, sous une combinaison binoculaire — et donc plus d'une localisation
lumière diffuse, on passe à côté des bosses sur un pan- en profondeur possible [192]. Néanmoins, nous perce-
neau de carrosserie en vision binoculaire alors qu'on les vons un plan et non une surface irrégulière de manière
repère immédiatement en binoculaire. On n'est pas du stéréoscopique. La stéréopsie globale implique donc un
tout conscient des différents éléments stéréoscopiques. mécanisme qui identifie les différentes possibilités de
Bela Julesz [95] a appelé cette forme de perception sté- correspondance rétinienne de la stéréoscopie locale et
réoscopique la stéréopsie globale et l'a opposée à la sté- sélectionne celles dont l'ensemble forme un élément
réopsie locale dans laquelle la disparité est localisée à un uniforme. Toutes les autres combinaisons doivent être
endroit précis du champ visuel, comme dans la plupart inhibées simultanément. Dans des conditions naturelles,
des images stéréoscopiques traditionnelles avec des sur- les éléments individuels se distinguent les uns des autres.
faces ou des traits isolés. Des erreurs d'une « correspondance erronée » sont donc
Dans sa forme la plus pure, la stéréopsie globale pratiquement impossibles, ce qui soulève la question du
peut être mise en évidence à l'aide de stéréogrammes à pourquoi et du comment notre cortex a mis au point un
points aléatoires, qui ont été développés par Julesz [94] mécanisme aussi complexe.

75
 Vision binoculaire normale

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
OD

OG
1 2 3 4 5 6‘ 7‘ 8‘ 9‘ 10‘ 11‘ 12‘ 13‘ 14‘ 15‘ 16‘ 17‘ 18‘ 19‘ 20‘ 21‘ 22‘ 23‘ 24‘ 25‘ 27 28 29 30 31 32
a

Fig. 1.74 Représentation de l'ambiguïté d'un stéréogramme à points aléatoires. a. Une paire de lignes associées des deux
demi-images est disposée l'une en dessous de l'autre. Les paires de points 1-4 ainsi que 28-32 se représentent sans disparité (flèches
verticales). Les points 6-25 de l'œil droit (RA) ont sur l'œil gauche (LA) un équivalent avec une disparité transversale décalée vers la
droite (flèches vers le bas et vers la droite). En plus des combinaisons d'éléments utilisées, qui contribuent à la perception d'une surface
lisse, il existe encore de nombreuses autres combinaisons possibles en raison de l'égalité des éléments individuels, dont deux sont
indiquées par des flèches en pointillé. Si la combinaison des éléments était à l'intérieur des aires de Panum, on aurait l'impression d'un
motif totalement irrégulier en profondeur. Grâce à la stéréopsie globale, la partie avec la disparité transversale de la paire de lignes
fusionnées apparaît surélevée dans un plan. b. Coupe transversale de la perception stéréoscopique.

Disparité de position, disparité La disposition relative des objets en profondeur est

d'une grande importance non seulement sur le plan sta-
d'orientation et disparité dynamique
tique mais également sur le plan dynamique. La perception
Des enregistrements des potentiels de cellules indivi- d'un mouvement en profondeur peut être déclenchée par
duelles dans le cortex visuel de singes et des expérimen- deux types de stimuli dynamiques : par un changement
tations d'adaptation psychophysiques chez l'homme, ont de la taille de l'image rétinienne et par une modifica-
montré que notre cortex visuel est capable de traiter des tion de la disparité transversale [158, 184]. Des données
stimuli visuels à des endroits anatomiquement différents. des expérimentations psychophysiques et neurophysiolo-
La connaissance d'une telle spécialisation a conduit en giques montrent que la stéréopsie positionnelle et la sté-
psychophysique de la stéréopsie à une subdivision supplé- réopsie de mouvement liées à une disparité transversale,
mentaire selon le type de disparité présentée. Les formes ainsi que la perception d'un mouvement en profondeur lié
de stéréopsie déjà décrites sont la stéréopsie locale et glo- à un changement de taille, sont transmises par des centres
bale, puis la stéréopsie qualitative et quantitative. différents du cortex visuel. Il existe des scotomes dans le
La disparité de position transmet des différences champ visuel pour la stéréopsie de mouvement, alors que
de profondeur statiques entre deux ou plusieurs objets, la stéréopsie de position est encore préservée [85, 161].
comme c'est le cas pour tous les stéréotests habituels. Un On a également observé le fonctionnement inverse [164].
cas particulier est la disparité d'orientation, qui apparaît Une stimulation prolongée de la stéréopsie de mouvement
lors de l'observation des contours verticaux avec une dis- diminue la sensibilité à cette fonction, sans augmenter le
tance d'observation différente de l'extrémité supérieure seuil de stéréopsie de position [15]. Un effet d'adaptation
par rapport à l'extrémité inférieure. Sur l'haploscope, correspondant a été constaté par Regan et Beverly [156]
l'obliquité subjective en profondeur est atteinte par un pour les deux signes clés du mouvement en profondeur —
basculement symétrique des miroirs des demi-images l'adaptation à un changement de taille ne diminue pas la
verticales, car les contours supérieurs et inférieurs sont sensibilité à la fluctuation de la disparité transversale.
alors représentés avec une disparité transversale opposée.
Le basculement apparent est particulièrement évident
Phénomène de Pulfrich
lorsque les contours environnants ne fournissent pas de
disparité d'orientation. Dans les cyclophories qui ne sont Une forme particulière de stéréopsie du mouvement a
pas entièrement compensées sur le plan moteur, on ne été observée par hasard, décrite et expliquée par le physi-
retrouve pas de disparité relative mais uniquement une cien Carl Pulfrich [153], qui était lui-même fonctionnelle-
disparité absolue ou une erreur de vergence. Tous les ment monoculaire (phénomène de Pulfrich).
contours du champ visuel sont représentés sur la rétine On observe un objet qui se déplace dans un plan fron-
avec les mêmes disparités angulaires. En l'absence d'un to-parallèle, par exemple un pendule avec une boule
contour de référence, l'adaptation entraîne rapidement la blanche sur un fond sombre. La stimulation du pendule
disparition de l'inclinaison subjective en profondeur. sur la rétine d'un œil est réduite par un filtre gris. En raison

76
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

des mécanismes rétiniens [12], la stimulation arrive

au cortex visuel plus tard que le stimulus non réduit
de l'œil adelphe. Les stimuli simultanés dans le cortex
Remarque 1
visuel proviennent de points rétiniens avec une dis- En cas de retard pathologique de l'afférence visuelle
parité transversale, de sorte que des stéréodétecteurs d'un œil (par exemple, pendant ou après une névrite
corticaux sont stimulés [31]. Si le stimulus de l'œil optique), un phénomène de Pulfrich spontané peut
gauche est transmis plus lentement et que la pendule apparaître et peut alors être utilisé cliniquement comme
passe du côté gauche vers la droite le cortex reçoit un indicateur très sensible d'un trouble afférent relatif [58,
stimulus binoculaire qui correspond à une image avec 160, 178]. Les résultats sont en bonne corrélation avec
une disparité non croisée. Le stimulus fusionné, c'est- les différences de latences des potentiels évoqués visuels
à-dire la boule blanche, semble être localisé derrière le (PEV) entre les deux yeux [193]. Tout comme le swinging
plan de fixation. Aux points d'inversion, il n'y a pas de flashlight test, le phénomène spontané du phénomène de
disparité transversale. L'oscillation inverse du pendule Pulfrich n'est qu'un indicateur d'une différence de l'affé-
inverse la direction de la disparité et donc la sensation rence visuelle de l'œil droit et de l'œil gauche. Les PEV
permettent également de quantifier la valeur absolue de
de profondeur est inversée. La figure 1.75 illustre sché-
la latence des deux côtés.
matiquement la disparité spatiale apparente des objets
qui est due au retard de conduction pour un cycle pen-
dulaire par pas de 45°.
L'ampleur de la disparité apparente et donc la sensa-
Stéréopsie des couleurs
tion de profondeur dépendent de la vitesse du pendule La plupart des gens perçoivent un objet rouge vif comme
ainsi que de la densité du filtre gris. Selon Tychsen [184] plus proche qu'un objet bleu situé à la même distance. En
une diminution unilatérale de la luminance de 0,1 unité cachant un œil, l'impression de profondeur relative dispa-
log entraîne un retard de conduction d'environ 1,5 ms raît en grande partie. Cette stéréopsie des couleurs peut
avec un effet stéréo déjà clairement visible [183]. Comme être expliquée par la position temporale excentrée de la
la réduction unilatérale de l'intensité du stimulus peut pupille par rapport à l'axe visuel.
également être obtenue par des filtres colorés, on a L'optique de l'œil agit comme un prisme avec une base
proposé le phénomène de Pulfrich comme méthode de nasale. En raison de l'aberration chromatique, la lumière
mesure de l'isoluminance [153]. bleue est plus fortement réfractée, c'est-à-dire qu'elle
est représentée un peu plus en nasal de la rétine que la
lumière rouge qui est plus faiblement réfractée.

0° 45° 90° 135° 180° Fig. 1.75 Schéma expliquant le

Phases phénomène de Pulfrich lors de
objectives l'observation d'un pendule avec un
du pendule filtre gris devant l'œil gauche (cf.
texte). Huit moments d'un cycle
Disparité pendulaire débutant à gauche sont
transversale représentés par pas de 45°.
apparente L/R L R L R L R L/R En haut : mouvement de la boule de
gauche à droite. Au milieu : mouvement
360° 315° 270° 225° 180° de la boule de droite à gauche. En bas : la
Phases perception résultante de la trajectoire de la
objectives boule, vue d'en haut. La disparité
du pendule transversale apparente des demi-images
dans le plan subjectif frontoparallèle est
représentée pour les différentes phases du
Disparité
pendule. La demi-image de l'œil gauche ( )
transversale
L/R R L R L R L L/R semble être en retard par rapport à la
apparente
demi-image de l'œil droit (⊘). Aux points
derrière d'inversion (0°, 360° et 180°), la boule ne
se déplace pas et il n'y a pas de disparité
des demi-images (⊗).
Trajet subjectif Plan frontoparallèle subjectif
du pendule

devant

77
 Vision binoculaire normale

Les points bleus de l'image sont ainsi représentés par que nous soyons exposés en permanence à cette diplopie
rapport aux points rouges dans une disparité non croisée, physiologique et cette confusion, nous ne sommes que
ce qui fait qu'ils sont perçus comme plus éloignés. Une rarement conscients de ces deux phénomènes potentiel-
pupille artificielle décentrée en nasal permet d'atténuer lement très dérangeants. De nombreux observateurs ne
ou même d'inverser cet effet [43]. réalisent la vision double physiologique qu'après avoir
La stéréopsie des couleurs peut aussi être provoquée concentré leur attention sur ce phénomène ou après une
par l'effet de Stiles-Crawford de premier ordre qui est occlusion alternée. Il semble que nous sommes norma-
expliqué par l'orientation des photorécepteurs en fonc- lement en mesure d'éliminer une image double gênante
tion de leur emplacement sur la rétine. Cet effet explique en l'ignorant dans notre perception visuelle consciente.
que des surfaces bleues soient perçues comme étant L'image floue de tous les objets visuels en dehors de l'ho-
placées devant des objets rouges. Étant donné que l'effet roptère par rapport à l'image nette fusionnée est une aide
de Stiles-Crawford et l'aberration chromatique peuvent naturelle à cette « suppression ».
varier individuellement, la stéréopsie des couleurs est dif- En revanche, l'inhibition de l'image double patholo-
férente en fonction de la direction du regard et du niveau gique en cas de strabisme paralytique aigu ou dans le
de la lumière entrant dans la pupille [29]. cas d'une hétérophorie décompensée est beaucoup plus
difficile, car les erreurs de représentation des images sont
1.4.5 Processus inhibiteurs récentes. Nous ne sommes pas adaptés à ce nouveau motif
de vision double. Par ailleurs, il manque la perception
par la vision binoculaire binoculaire d'une image nette. Néanmoins, de nombreux
Lors de la vision binoculaire normale, il n'y a qu'un petit patients peuvent apprendre une suppression d'images
nombre d'objets du champ visuel qui est représenté sur la en cas d'un strabisme acquis. Cette capacité d'inhibition
rétine de l'œil droit et celle de l'œil gauche de telle façon de d'image correspond à la négligence de l'image double
qu'une fusion immédiate de l'image se produit sans autre physiologique [130]. Contrairement à la neutralisation en
transmission ou traitement d'information. On retrouve cas de strabisme concomitant, elle est tout de suite inter-
des telles conditions uniquement au niveau de l'horop- rompue par des mesures peu dissociantes.
tère. La vision binoculaire en dehors de l'horoptère néces-
site différents processus d'inhibition.
Rivalité binoculaire
Ajustement de la direction visuelle Afin d'éviter la confusion lors de la représentation de dif-
férents stimuli sur des points rétiniens correspondants, il
(allélotropie)
se produit une autre forme d'inhibition physiologique qui
Lors de la discussion sur les aires de Panum, un pro- est déclenchée en vision binoculaire mais qui se mani-
cessus d'inhibition a déjà été mentionné : les valeurs feste sur un seul œil. L'expérience montre que, même
localisatrices des deux yeux en vision monoculaire sont en cas de paralysie aiguë, la perception d'une superpo-
transformées en faveur d'une valeur moyenne en vision sition d'images différentes est plutôt rare. L'expérience
binoculaire. Les valeurs directionnelles en vision mono- classique à ce sujet a été réalisée par Panum [142] : dans
culaire sont inhibées en cas de stimulation des zones réti- un stéréoscope, un ensemble de lignes parallèles est pré-
niennes avec une disparité transversale (allélotropie). senté. Les lignes visibles par l'œil droit sont perpendicu-
Cette suppression n'est que partielle, car elle ne concerne laires aux lignes vues par l'œil gauche (cf. figure 2.41 à la
que le niveau de la perception consciente. Pour faire la section 2.4.3). Un tel stimulus ne peut pas être fusionné.
distinction entre une disparité croisée et non croisée, la Au lieu d'un motif de lignes qui se croisent, on voit à l'in-
valeur directionnelle en monoculaire entre en jeu (eye térieur des limites du dessin une mosaïque de parties
signature mechanism). d'image vues par l'œil droit et d'autres vues par de l'œil
gauche, dont la composition des zones de dominance
Inhibition des images doubles en vision monoculaire régionale change constamment. Cette forme
d'inhibition interoculaire est appelée rivalité binoculaire,
binoculaire rivalité des champs visuels ou (ce qui est erroné) riva-
Pour les objets situés loin en dehors de l'horoptère, une lité rétinienne. Elle se produit chez des sujets avec une
telle adaptation des directions visuelles n'est plus pos- vision binoculaire normale, si des points rétiniens corres-
sible. Des objets identiques sont alors perçus deux fois pondants sont stimulés pendant une période prolongée
dans l'espace (diplopie physiologique, figure 1.67, cf. sec- avec des motifs non fusionnables. Ces motifs incluent des
tion 2.5.1). En même temps, des points rétiniens avec une contours avec une orientation différente, des diffé-
localisation spatiale identique peuvent être stimulés par rences de couleurs (rivalité pour le rouge et le vert), des
des objets différents de sorte que ces objets sont localisés différences importantes de la luminance et des mouve-
dans l'espace visuel au même endroit (confusion). Bien ments à motifs différents.

78
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

Si les différences entre les stimuli monoculaires sont Latence

faibles, il y a un mélange des composantes monocu-
laires. Une faible rotation d'un motif linéaire par rapport
La rivalité des contours n'apparaît qu'après une latence 1
d'environ 150 ms. Des stimuli de plus courte durée sont
à l'autre entraîne une stéréopsie d'orientation avec un
superposés (fusion anormale selon Wolfe [195]). D'après
rapprochement des orientations monoculaires. Une cou-
Fox [52], cette latence relativement longue confirme
leur jaune non saturée et une couleur rouge non satu-
l'hypo­thèse que la rivalité binoculaire ne se manifeste que
rée sont perçues comme une couleur mixte binoculaire
lorsque toutes les possibilités de fusion ont été exploi-
(orange) ; une différence de luminance entre les deux
tées (en vain), ce qui nécessite un temps supplémentaire.
yeux qui est inférieure à une demi-unité logarithmique
Étant donné qu'une stéréopsie est déjà détectable après
(par exemple, à travers un filtre gris d'une absorption
un temps de stimulation de moins de 6 ms [132] et que la
inférieure à 70 % devant un œil) est moyennée assez pré-
stéréopsie quantitative n'exige pas de fusion, des stimuli
cisément [44, 113].
en rivalité avec une disparité transversale provoquent une
La dépendance de la perception binoculaire de la
perception de profondeur relative [123].
luminosité en fonction de la différence de luminance des
images monoculaires a été observée par Fechner dans
une expérience qui porte son nom (le paradoxe de Fech- Zone de suppression
ner) [49]. En regardant une surface blanc clair, celle-ci
La taille de la zone de suppression déclenchée par un
s'assombrit si l'on place un filtre gris devant un œil. Si l'on
point rétinien de l'œil inhibiteur a été calculée par Kauf-
ferme cet œil, c'est-à-dire si l'on diminue le niveau de la
mann [101] par la distance entre deux lignes parallèles
lumière incidente, on observe un nouvel éclaircissement
(demi-image de l'œil inhibiteur), qui sont en mesure d'ef-
de la surface, presque comme dans le cas d'une vision
facer l'image au milieu d'une ligne perpendiculaire de l'œil
binoculaire sans filtre.
adelphe (demi-image de l'œil inhibé). Sur cette présentation
Les facteurs suivants peuvent entraîner ou favori-
statique de motifs, il a trouvé au centre du champ visuel une
ser la dominance relative ou absolue d'un œil (détails
zone de suppression d'un diamètre de 40 minutes d'arc au
dans [51]) :
maximum ; en dehors de cette zone la rivalité binoculaire
• un contraste plus élevé d'un côté que de l'autre ; diminuait nettement et n'était plus détectable au-delà de
• un mouvement d'un objet alors que l'autre est immobile ; 1° d'excentricité du croisement des lignes.
• une richesse des contours vus par un œil par rapport à Aulhorn [9] et Niethammer [128] ont étudié l'inhibition
la pauvreté des contours vus par l'autre œil ;
interoculaire à l'aide d'une méthode campimétrique dans
• une luminance unilatérale plus élevée (> 1 log E). laquelle une demi-image présentée dans un premier temps
Dans le processus visuel naturel, les stimuli déclen-
(premier stimulus) était supprimée par une demi-image de
chant une rivalité ont souvent une différence importante
l'œil adelphe présentée dans un deuxième temps (deuxième
d'intensité. Le changement régional caractéristique de
stimulus). Ils ont appelé ce phénomène, déjà observé par
la dominance monoculaire n'est observé que dans des
Remky [159], le phénomène d'extinction qu'ils ont inter-
conditions visuelles artificielles. Néanmoins, la recherche
prété comme une forme de suppression par une rivalité.
dans le domaine de la vision binoculaire s'est penchée à
Avec l'intervalle de stimulation du deuxième stimulus
plusieurs reprises sur ce phénomène de rivalité binocu-
par rapport au premier, il est possible de déterminer les
laire (détails dans [52, 67, 112]). Une des raisons de l'in-
limites spatiales de l'inhibition interoculaire également
térêt porté à ce sujet était la conviction de Porta [150], de
dans le champ visuel périphérique. Correspondant à la
Du Tour [41] et de certains chercheurs actuels que notre
présentation continue des motifs de rivalité, la zone avec
vision binoculaire est due à une alternance constante
la tendance de suppression la plus importante, était celle
des impressions visuelles monoculaires (théorie de la
qui correspondait à l'emplacement rétinien du deuxième
suppression, dans [130, 140]). Cette théorie de la rivalité
stimulus. La disparité verticale maximale qui était en
binoculaire a été défendue par de nombreux résultats lors
mesure d'effectuer une extinction était près du point de
d'expérimentations, contre les partisans de la théorie de
fixation de 1° et augmentait à 3° pour une excentricité
la fusion binoculaire (à commencer par Kepler [103] et
de 8°. Le phénomène d'extinction dépasse largement les
Newton [127]).
aires classiques de Panum, mais correspond à peu de près
En fonction de la possibilité ou de l'impossibilité de la
aux aires de Panum élargies en présentant des stéréo-
fusion de deux demi-images, il est probable que les deux
grammes à points aléatoires et aux limites de la stéréopsie
théories aient une certaine raison d'être (compromise
qualitative [135]. Il est particulièrement impressionnant
theory [139]). Dans des conditions de vision naturelles, cela
d'observer la mise en place temporaire et spatiale d'une
signifie que lorsqu'une fusion sensorielle n'est pas possible,
zone d'extinction en utilisant comme premier stimulus
les « mauvaises » parties des stimuli des deux yeux sont
une grille dense de lignes croisées et comme deuxième
supprimées, alors que les « bons » éléments, qui s'intègrent
stimulus un point lumineux [75] (figure 1.76).
dans le concept visuel global atteignent la conscience [48],
constituant une hypothèse téléologique satisfaisante.
Parmi les innombrables observations et caractéris-
Concours de nystagmus
tiques de la rivalité binoculaire, quelques phénomènes L'observation d'un motif de rayures verticales qui se
importants doivent être brièvement abordés. déplace devant les deux yeux en direction temporonasale

79
 Vision binoculaire normale

OG OD
l'axe visuel de l'œil dominant. Cette méthode simple per-
met de déterminer la dominance directionnelle. Elle ne
correspond pas d'emblée à la dominance pour la percep-
Stimulus tion binoculaire de la luminosité [44] ou pour les couleurs
Fix.-P. d’extinction
et les contours [35].
+
1.4.6 Sommation binoculaire
« Deux personnes voient mieux qu'une. »
Binoculaire La sagesse populaire se réfère à la probabilité statistique
que deux observateurs indépendants sont plus susceptibles
de reconnaître un stimulus proche du seuil de reconnais-
sance qu'un seul. On parle aussi de sommation de pro-
babilité. Elle s'applique également à la vision binoculaire
par rapport à la vision monoculaire. Si par exemple, on
présente une stimulation lumineuse si faible qu'en vision
monoculaire, un stimulus sur deux est perçu en moyenne,
Fig. 1.76 Phénomène d'extinction sur un quadrillage.
On obtient en présentation binoculaire une probabilité de
En haut représentation schématique des stimuli. Sur un reconnaissance de p = 1 – (0,5 × 0,5) = 0,75, ou de 75 % [145].
haploscope, on présente à l'œil gauche une grille fixe avec un On parle de sommation binoculaire neuronale ou physio-
point de fixation central, l'œil droit reçoit après un intervalle logique [38] si les informations obtenues en monoculaire
court un stimulus lumineux (deuxième stimulus) sur un convergent sur un système et que le traitement des deux
environnement homogène. En bas : Représentation de la stimuli entraîne une modification de la sensibilité. Selon
perception binoculaire. Peu de temps après l'apparition du
Green et Swets [57], on obtient pour la stimulation bino-
deuxième stimulus, la structure temporelle et spatiale du champ
d'extinction peut être observée sur la grille. culaire une sommation de probabilité avec un indice de
sommation de √ 2 (≈ 1,4). L'indice de sommation est ici le
rapport du résultat fonctionnel en vision binoculaire par
rapport au résultat fonctionnel en vision monoculaire.
déclenche, en dehors d'une perception de rivalité bino- On parle de sommation partielle lorsque l'indice est
culaire subjective, un nystagmus optocinétique dont la compris entre 1 et 2 ; les valeurs inférieures à 1 sont obte-
direction de battement correspond à la dominance d'un nues en cas d'inhibition binoculaire. Les valeurs supé-
œil [51]. De cette manière, les phénomènes de rivalité rieures à 2 correspondent à une potentialisation. En cas
binoculaire peuvent être mesurés de manière objective. d'indice entre 1 et 1,4, il faut évaluer les conditions des
Pour inverser l'orientation de la direction du mouvement expérimentations psychophysiques pour pouvoir déter-
Fox et al. [51] ont demandé aux sujets de regarder à tra- miner s'il s'agit uniquement d'une sommation des proba-
vers des prismes de Dove. bilités ou bien d'une sommation physiologique.
Si la sommation n'est détectable que tant que les sti-
muli peuvent être fusionnés, et qu'en cas de stimulation
Dominance oculaire en dehors des aires de panum, il n'y a plus de réponse,
Chez le sujet normal, une stimulation identique des deux il faut supposer au moins une sommation physiologique
yeux pour déclencher une rivalité interoculaire entraîne partielle (figure 1.77). Il en va de même pour la somma-
une dominance alternante où les phases de dominance et tion de stimuli avec une intensité en dessous du seuil de
de suppression sont plus ou moins réparties de manière perception en vision monoculaire mais qui peuvent être
égale entre les deux yeux. Cependant, il existe pour des détectés en vision binoculaire [19].
nombreuses fonctions sensorielles et sensori-motrices Des expérimentations de sommation psychophysiques
une prédominance unilatérale, bien que les deux yeux ont été réalisées ces dernières décennies non seulement
lors de l'examen monoculaire ne présentent aucune dif- par intérêt de la compréhension du fonctionnement
férence fonctionnelle. général du système visuel mais aussi pour utiliser la som-
Les critères utilisés dans la littérature sur l'« ocularité » mation en tant qu'examen pour tester le fonctionnement
ou la dominance oculaire sont très différents [133, 190] de la vision binoculaire. Pour un grand nombre de perfor-
et on peut se demander dans quelle mesure, chez des mances visuelles, une sommation binoculaire partielle
sujets avec une vision binoculaire normale, une domi- a été mise en évidence, avec des indices de sommation
nance trouvée lors d'un test aura un impact dans la vie entre 1,2 et 1,5 ; par exemple :
quotidienne. La méthode la plus connue pour déterminer • sensibilité aux contrastes et fréquence de fusion des
la dominance d'un œil est le test de Rosenbach [163] ou scintillements [63] ;
une variante de celui-ci : le sujet regarde en vision bino- • temps de réponse [20] ;
culaire un objet éloigné et doit le cacher avec un doigt • sensibilité à la luminosité [46].
tendu. Si le sujet est naïf, il ne remarquera pas tout de Dans ce contexte, la sommation binoculaire diminue
suite que le doigt apparaît en vision double et qu'il cache dès que le pouvoir résolutif est sollicité [84].

80
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

1
OG OD

350
tEmps de réaction (ms)

300

250 Monoculaire Binoculaire

0 12 23 35 46

Disparité verticale (minutes d’arc)

Fig. 1.77 Temps de réaction mono- et binoculaire d'un sujet normal à un stimulus lumineux faiblement supraliminaire à
5° à gauche du point de fixation (sont représentés les valeurs moyennes et les écarts types). Le stimulus binoculaire a été
présenté avec une disparité verticale de 0 à 46 minutes d'arc, et a été perçu comme double pour les disparités supérieures à 23 minutes
d'arc. La réduction significative du temps de réaction lors de la présentation binoculaire sans disparité, et les valeurs du temps de
réaction presque au niveau monoculaire pour des stimuli en dehors des aires de Panum, prouvent dans cette expérience une sommation
binoculaire physiologique. Le temps de réaction encore nettement plus court en comparaison de celui en monoculaire pour le stimulus
lumineux vu double à une disparité de 35 minutes d'arc montre qu'une sommation binoculaire peut encore exister au-delà des aires de
Panum (source de données : [77]).

1.4.7 Transmission interoculaire post-images ont leur origine dans la rétine et constituent
des effets rémanents (transfert un paradigme classique d'images rétiniennes stabilisées
pour la détermination de la localisation visuelle dans des
interoculaire) conditions monoculaires et binoculaires ([16, 68–70] ; cf.
Après l'arrêt d'un stimulus visuel externe, des effets post-image). Une série d'autres effets rémanents viennent
résiduels au niveau du système visuel peuvent persister de processus dont le siège se situe principalement au
de manière temporaire, mesurables sur le plan psycho- niveau du cortex visuel. Ces effets sont appropriés pour
physique. Ceci inclut les post-images périodiques suite à l'étude de la sensorialité binoculaire, car ces effets réma-
des brefs flashs lumineux [59] ainsi que les post-images nents sont également détectables après une adaptation
négatives qui apparaissent après une exposition prolon- monoculaire sur l'œil adelphe non stimulé. Cet effet
gée d'une zone rétinienne à la lumière. Les deux types de rémanent est en quelque sorte transféré d'un œil à l'autre.

81
 Vision binoculaire normale

Effets rémanents pour des stimuli Augmentation du seuil par adaptation

supraliminaires Après l'observation d'un motif avec un seuil suprali-
L'effet rémanent le plus connu est la post-image d'un minaire, le seuil de perception d'un motif similaire est
mouvement, déjà décrite dans l'Antiquité (aperçu histo- augmenté. De telles expérimentations d'adaptation per-
rique dans [11]). Si l'on observe des contours uniformes en mettent de « fatiguer » de manière isolée certains systèmes
mouvement (l'image modèle, stimulus d'adaptation) pen- d'analyse d'images dans le système visuel et ainsi de les
dant une période prolongée et qu'on oriente ensuite son identifier psychophysiquement. Ce principe avait déjà été
regard vers un objet stationnaire (l'image de test), celui-ci reconnu par Helmholtz [67] pour la rétine : « La fatigue
semble se déplacer dans la direction opposée de l'image de la rétine ne concerne pas de manière uniforme tous
modèle. Malgré l'impression de mouvement une telle post- les types de stimulation, mais principalement un type de
image négative du mouvement ne semble pas changer sa stimulation qui ressemble à la stimulation primaire. »
localisation [141]. Les post-images de mouvement peuvent Un tel paradigme d'adaptation, qui est utilisé dans la
être induites par des images modèles en mouvement rec- vision binoculaire normale est la diminution de la sen-
tiligne ([1, 154] ; waterfall illusion) ou en rotation. Parmi sibilité aux contrastes pour des motifs à rayures après
ces derniers, on trouve les post-images en spirale de Pla- une stimulation préalable d'un motif à rayures fortement
teau [146], pour lesquelles Dvorak [42] a été le premier à contrasté, avec la même orientation et le même espace-
décrire un transfert interoculaire. La proportion transfé- ment des rayures [21, 175]. L'effet rémanent diminue la
rée est d'environ 70 % si le sujet a une sensorialité binocu- sensibilité aux contrastes de l'œil ipsilatéral d'environ 50 %,
laire normale [123]. Avec des post-images de mouvements, environ 65 % sont transférés à l'œil adelphe [168]. La valeur
mais aussi avec d'autres effets rémanents, il a été possible de telles méthodes pour l'examen fonctionnel de la vision
de montrer qu'en plus de ce traitement d'image interocu- binoculaire est controversée, car un transfert interoculaire
laire, il existe aussi des processus purement binoculaires. peut se manifester chez des sujets strabiques [3, 125].
L'adaptation monoculaire à une rotation d'un motif dans L'adaptation interoculaire au niveau du cortex visuel
le sens des aiguilles d'une montre en alternance avec une peut être mise en évidence avec l'imagerie par résonance
adaptation binoculaire du motif en rotation dans le sens magnétique fonctionnelle (IRMf). Cependant, indépen-
inverse des aiguilles d'une montre, conduit en monoculaire damment de l'œil adapté, aucune adaptation interocu-
à un effet rémanent d'un mouvement dans le sens antiho- laire n'a été trouvée chez des sujets amblyopes au niveau
raire alors qu'en vision binoculaire la post-image semble du cortex visuel V1 [97].
tourner dans le sens horaire [4, 169, 194].
Un autre effet rémanent, dont le transfert interoculaire
Remarque
a souvent été étudié, est l'effet de post-inclinaison (tilt-af-
ter-effect) [28, 55, 194]. Après avoir observé de manière Selon le type de l'image modèle, on peut en principe
prolongée un motif à rayures d'orientation oblique, observer deux formes d'adaptation : l'augmentation du
l'orientation du regard sur des lignes verticales ou hori- seuil et la modification de la forme de perception des sti-
zontales fait apparaître ces lignes avec une inclinaison muli neutres supraliminaires.
d'orientation opposée de l'image modèle (figure 1.78).
Ainsi, on perçoit après une période d'observation d'un
motif à rayures avec une orientation de 75° une inclinai-
son de 3° dans le sens inverse des aiguilles d'une montre
1.4.8 Mise en évidence de
sur un motif avec des bandes verticales. processus binoculaires par le biais
des potentiels évoqués visuels
Les processus de fusion visuo-sensorielle et d'inhibition dans
le cerveau peuvent être objectivés de façon relativement pré-
cise par l'examen des potentiels évoqués visuels (PEV).
Étant donné que les réponses électriques suite à un sti-
mulus visuel qu'on enregistre au niveau du cuir chevelu
ne sont que très faibles, les stimuli doivent être présen-
A B C tés de manière répétitive. Les potentiels spécifiques aux
stimuli doivent être identifiés à l'aide d'un calcul moyen-
Fig. 1.78 Représentation schématique de l'effet rémanent nant les signaux de l'activité cérébrale non spécifique. Le
pour l'orientation (effet de basculement, ou tilt after stimulus peut être par exemple un flash lumineux (PEV
effect). Après adaptation au motif A, les lignes objectivement flash) ou un contour. Dans la stimulation par motif, une
verticales de l'image B apparaissent dans le sens opposé de
alternance des cases d'un damier s'effectue à un certain
l'inclinaison des lignes de l'image A, comme illustré en C
(exagéré) (modèle selon [193]). rythme avec les cases blanches qui se transforment en
noir et simultanément les cases noires en blanc.

82
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

Au lieu d'un damier ou peut également utiliser des rélogramme : Braddick et al. [24] ; stéréogramme : Petrig
bandes noires et blanches de différentes fréquences spa- et al. [143]). Selon Skarf et al. [172], les corrélogrammes
tiales, qui changent leur couleur selon un certain rythme ne permettent des réponses spécifiques aux PEV qu'à par-
1
(PEV damier). tir de la 11e semaine.
Pour l'application clinique, il est possible d'utiliser des
stéréogrammes à points aléatoires avec une présentation
Remarque de différentes disparités transversales, pour déterminer
Les PEV flash et les PEV damiers ont des amplitudes plus le pouvoir résolutif stéréoscopique des personnes présen-
importantes chez des sujets avec une vision binoculaire tant une vision binoculaire normale ou altérée en enregis-
normale, si la stimulation s'effectue en vision binoculaire trant de manière quantitative les PEV [188].
(sommation ou addition binoculaire, revue de la littérature
dans [30]), avec une ampleur de la sommation qui dépend
fortement des conditions du stimulus.
1.4.9 Détection de processus
La sommation binoculaire des PEV disparaît lorsque la binoculaires par l'intermédiaire
stimulation binoculaire est décomposée en vision double
d'une imagerie par résonance
par l'interposition d'un prisme vertical devant un œil [30,
166] ou si les motifs présentés aux deux yeux diffèrent de magnétique fonctionnelle (IRMf)
taille d'au moins 5 % [62]. Alors que les PEV ne permettent pas de localiser précisé­
ment le site du traitement des stimuli dans le cortex
Une aniséiconie de 5 % entraîne une réduction de la visuel, il est possible d'obtenir des informations sur les
sommation de la vision binoculaire. Des différences de limites des aires visuelles et leur activation par l'intermé-
taille d'image de 7 à 17 % annulent la sommation [100, diaire de l'IRMf.
106]. D'après Schmidt et al. [166], on ne retrouve pas chez Dans ce contexte, le couplage de la perfusion sanguine
tous les sujets ayant une vision binoculaire normale, une locale avec l'activité neuronale est enregistré par la modi-
sommation aux PEV damiers. Lors de la présentation de fication du signal de l'IRM induit par les modifications des
stimulations purement fovéolaires, l'amplitude des PEV concentrations d'oxyhémoglobine et de désoxyhémoglo-
diminue lorsqu'un œil n'est plus stimulé de manière bine [116]. Dans un premier temps, on utilise, pour l'iden-
fovéale par l'interposition d'un prisme. Cette diminution tification des aires visuelles, des damiers qui provoquent
de d'amplitude était plus importante chez des personnes une vague d'activité dans le cortex visuel, ce qui délimite
normales que chez des sujets strabiques, ce qui permet la représentation corticale du champ visuel.
une distinction de la sensorialité binoculaire. Si dans un deuxième temps l'activité est déclenchée
En dehors de la sommation d'amplitude dans les par des stimuli stéréoscopiques, elle peut être attribuée
PEV, Keller [102] a trouvé, par analogie avec le temps de aux aires auparavant déterminées.
réaction binoculaire réduit dans les expérimentations Backus et al. ont démontré pour la première fois la
psychophysiques, un raccourcissement de la latence des relation entre l'activation des aires visuelles et la dispa-
PEV pour l'onde P1 (première onde positive à la réponse rité des stimuli, avec les réponses les plus importantes
au stimulus). Apkarian et al. [5] ont également observé, au niveau de l'aire V3A [13]. Des études ultérieures ont
dans des conditions de stimulation favorables, une poten- montré une sensibilité particulière aux stimuli stéréosco-
tialisation (indice de sommation > 2) des PEV en cas de piques dans les aires V3A, V7, V4d-topo ainsi que dans une
stimulation binoculaire. région qui est appelée la région de disparité pariétale cau-
Une autre preuve de binocularité corticale mise en dale (Caudal Parietal Disparitiy Region, CPDR [179]). Ces
évidence avec les PEV s'effectue avec une stimulation études contribuent non seulement à la compréhension de
haploscopique par motifs à points aléatoires (ran- la vision binoculaire normale, mais également à celle de
dom-dot) [177]. Le changement de phase se fait soit par la vision binoculaire pathologique. Ainsi, Jurcoane et al.
alternance de zones corrélées et non corrélées (corrélo- ont pu mettre en évidence l'absence d'adaptation intero-
gramme) ou par l'alternance de la disparité transversale culaire en cas de fixation alternée et en cas d'absence de
dans des zones rétiniennes circonscrites (stéréogramme). vision stéréoscopique [96].
Pour que l'inversion des motifs soit invisible en mono- Jusqu'à présent, la plupart des études ont été réalisées
culaire, les éléments individuels doivent osciller à une avec des IRM d'une intensité du champ magnétique de
fréquence élevée (motif dynamique à points aléatoires). 3 teslas. Une nette amélioration de la résolution spatiale
Les PEV binoculaires enregistrés ainsi prouvent l'inté- est attendue grâce à une nouvelle génération d'appareils
gration binoculaire dans le cortex visuel. Sans fusion sen- de 7 teslas. Avec un tel appareillage, Goncalves et al. ont
sorielle, le moyennage des signaux ne donne pas de signal pu montrer que la sensibilité primaire aux disparités dans
spécifique en réponse au stimulus de l'image. Avec ces les aires visuelles, en particulier dans V3A, est organisée
méthodes d'examen relativement sophistiqués, on a pu en clusters ou grappes et que les aires dorsales supé-
objectiver la preuve psychophysique du développement rieures (V3A, V3B/KO) importantes pour l'évaluation de la
de la vision binoculaire à l'âge de 3 ou 4 mois [7, 57] (cor- distance montrent certaines caractéristiques [56].

83
 Vision binoculaire normale

1.4.10 Neurophysiologie différents champs récepteurs de l'ensemble de la rétine

stimulée.
de la vision binoculaire Par ailleurs, les cellules ganglionnaires rétiniennes de
La première preuve neurophysiologique d'une intégra- taille moyenne, ainsi que leurs cellules en aval codent la
tion neuronale des stimuli de l'œil droit et de l'œil couleur au CGL.
gauche a été apportée par Hubel et Wiesel en 1959, par
la mise en évidence de cellules dans le cortex visuel pri-
Remarque
maire du chat qui pouvaient être stimulées par les deux
yeux. Au cours des décennies qui ont suivi nos connais- Les neurones provenant de l'œil droit et de l'œil gauche
sances sur la structure anatomique et fonctionnelle du restent fonctionnellement séparés dans leur chemin vers
cortex visuel et des centres visuels cérébraux associés, se le cortex visuel, mais sont répartis dans le tractus optique
sont rapidement multipliées, notamment grâce à l'image- rétrochiasmatique et dans la radiation optique de façon
rie par résonance magnétique fonctionnelle. Il est presque que les neurones avec un champ récepteur correspondant
impossible d'avoir un aperçu complet du nombre de réfé- se trouvent à côté les uns des autres. Ainsi, des lésions du
rences qui ont été publiées à ce sujet. Dans ce qui suit, tractus optique ou de la radiation optique provoquent des
nous nous contenterons donc de présenter un aperçu des déficits homonymes (congruents) dans les moitiés corres-
principaux résultats de l'analyse sensorielle binoculaire pondantes du champ visuel.
(présentations détaillées avec indication des références
primaires dans [147, 183] ainsi que le livre de Hubel [89].) Dans le CGL, les neurones de l'œil droit et de l'œil
gauche sont répartis en plusieurs couches superpo-
sées — six couches sont le plus souvent indiquées chez
Voies visuelles centrales l'homme. Comme le montrent les coupes transversales
La transmission des signaux de l'information rétinienne des voies visuelles pré- et post-géniculées, chaque couche
est effectuée après le croisement des nerfs optiques vers individuelle montre une répartition rétinotopique (du
différentes zones centrales du cerveau. La majorité des grec topos, « lieu ») des neurones. La carte neuronale des
axones des cellules ganglionnaires rétiniennes (environ couches de la CGL n'est cependant pas fidèle aux mesures
90 %) se termine chez les primates dans le corps genouillé d'arc à l'échelle. La représentation des différentes aires
latéral (CGL), qui transmet l'information sensorielle pour rétiniennes correspond plutôt à la densité des cellules
la perception visuelle dans le cortex visuel. ganglionnaires rétiniennes. La partie de la coupe trans-
Toutes les autres projections rétiniennes non visuelles versale qui correspond au centre de la rétine est donc
servent principalement à la commande des mouvements représentée par une surface relativement grande, prin-
oculaires (par exemple, colliculus supérieurs et neurones cipe qu'on retrouve également dans le cortex visuel — ce
principalement binoculaires du noyau du tractus optique, qu'on nomme le facteur d'agrandissement.
NTO [80], dans le mésencéphale), au réflexe photomo- En dehors de l'ocularité, les couches du CGL se dis-
teur pupillaire (noyaux prétectaux du mésencéphale), tinguent également par la taille de leurs corps cellulaires.
au rythme circadien (hypothalamus) ou ont une fonction Chaque CGL possède deux couches avec des grands corps
encore largement inconnue (pulvinar). cellulaires et des larges champs de dendrites ramifiées
Dans la voie rétino-géniculo-corticale, le type de qui reçoivent des signaux de grandes cellules ganglion-
codage de l'image rétinienne des différentes cellules naires rétiniennes, ainsi que quatre couches de petits
ganglionnaires rétiniennes est en grande partie conservé. corps cellulaires et de petits champs de dendrites denses
En pré- et en post-géniculé, on trouve des neurones qui des neurones correspondants. Ces deux classes morpho-
sont activés par la stimulation d'une aire rétinienne cir- logiquement hétérogènes se projettent séparément dans
culaire, leur champ récepteur. Pour la plupart des neu- des différentes couches (quatre Cα et quatre Cβ) de l'aire
rones, la périphérie et le centre des champs récepteurs striée.
réagissent à la lumière de manière antagoniste ; certains Entre ces couches, on retrouve des couches fines de
neurones répondent à une stimulation du centre de leur neurones avec des corps cellulaires très petits et des
champ récepteur avec une excitation (augmentation de la champs de dendrites moins denses.
fréquence de décharge), et du pourtour du champ récep- Selon de nombreux auteurs, on peut donc distinguer,
teur avec une inhibition (diminution de la fréquence de sur le plan fonctionnel et anatomique, trois voies ou sys-
décharge). On les appelle donc des neurones à centre ON tèmes d'afférence visuelle [176], qui se partagent les dif-
(et à pourtour OFF). Les neurones à centre-OFF répondent férentes tâches de la transmission et du traitement des
de façon opposée aux stimulations lumineuses. informations visuelles :
La différence des tailles des champs récepteurs et • système magnocellulaire, dont les cellules répondent
le rapport entre la surface du centre et du pourtour qui à une haute fréquence temporelle et aux basses fré-
est modifié par l'adaptation influencent le codage élec- quences spatiales. Ils transmettent surtout les stimuli
trique des contrastes et des variations de luminance des en mouvement et les différences de luminance ;

84
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

dont l'ensemble de la surface ne peut être visualisé qu'en

• système parvocellulaire, dont les cellules possèdent
une résolution temporelle basse et répondent aux fré- séparant les hémisphères cérébraux et en dépliant la scis-
sure calcarine (figure 1.79).
1
quences spatiales élevées. Elles transmettent surtout
des informations chromatiques et les détails (forme) La moitié supérieure de la zone ovale dépliée de la sur-
d'un objet ; face de la fissure représente le quadrant inférieur, la partie
inférieure le quadrant supérieur du champ visuel contro-
• système koniocellulaire, dont les cellules transmettent
des informations des cellules à réponse ON pour la cou- latéral. Les fibres du centre de la rétine se projettent dans
leur bleue et des cellules à réponse OFF pour la cou- la partie la plus postérieure de la fissure, qui est également
leur jaune. En dehors des projections au cortex visuel visible à l'extérieur lorsque le cerveau n'est pas déployé.
primaire, des projections dans la région MT ont été La périphérie de la rétine est représentée par les parties
décrites pour la perception des mouvements. antérieures de la scissure. La base de la scissure orientée
en antéro-postérieur correspond au méridien horizontal
du champ visuel ; la limite supérieure de l'aire 17 corres-
Organisation du cortex visuel pond au méridien vertical inférieur ; la limite inférieure de
l'aire correspond au méridien vertical supérieur du champ
Vue d'ensemble fonctionnelle visuel [91]. De façon symétrique, les limites supérieures et
inférieures de l'aire 17 sont suivies de deux autres bandes
et anatomique
corticales qui, à leur tour, représentent toute la partie
Le cortex visuel primaire, l'aire striée 17 (selon la classi- controlatérale du champ visuel, divisée en un quadrant
fication cytoarchitectonique du cortex cérébral par Brod- inférieur et un quadrant supérieur. Les deux bandes exté-
mann [26]) ou V1 (pour visuelle 1) sont des synonymes rieures sont appelées V3, les bandes intermédiaires V2.
de la zone d'entrée physiologique et anatomique des Plus en avant (rostral), on trouve encore deux autres
afférences visuelles. Ceci est similaire à d'autres aires aires, représentant à nouveau le champ visuel controla-
sensorielles primaires du cortex cérébral, dont les signaux téral : V4 et V5 — cette dernière étant également appelée
spécifiques sont également commutés dans le thalamus aire MT (aire médio-temporale). V4 se situe, pour de la
dorsal (pour le système visuel dans le CGL). L'aire 17 est présentation d'images planes et colorées, dans le gyrus
située chez l'homme au pôle postérieur du cortex cérébral, fusiforme des côtés médiaux des deux hémisphères. V5 se
dans une zone située sur la face interne du lobe occipital situe plus latéralement, clairement séparée de V4. Nous
des deux hémisphères cérébraux enfouie à l'intérieur de savons aujourd'hui que les différentes aires visuelles sont
la scissure calcarine [87, 88]. Sur le cerveau intact, on ne spécialisées pour des différentes tâches de l'analyse neu-
voit que l'extrémité postérieure du cortex visuel primaire ronale d'images codées (figure 1.79b).

V3A 90

V3 45
vertical supérieur

V2
Méridien

270
MI
Périphérie

1 3 5 710 20 40
Fovéa

HM 3→ Méridien horizontal
180
7→
10
vertical inférieur
Fovéa
Fovea

20
Méridien

OM
90
20 40
3 7 10 40 V2
5
V3v/VP
1 cm 315
V4
a b c 270

Fig. 1.79 Représentation schématique de la face interne du lobe occipital gauche. Avec la scissure calcarine partiellement
déployée (a), la répartition rétinotopique sur les aires étalées V1, V2, V3, V3v, V3A et V4 (b) et du champ visuel correspondant.
a. Les limites de l'aire V1 par rapport à l'aire V2 vers le haut et vers le bas sont indiquées en pointillé, les chiffres sur la ligne
inférieure désignent l'excentricité des champs récepteurs rétiniens correspondants. b. Représentation de la projection de la
moitié du champ visuel des deux yeux sur le cortex visuel étalé. La tache noire sur le méridien horizontal du champ visuel
(HM) de V1 correspond à la tache aveugle de l'œil droit. Au sein de V1, on retrouve la représentation du quadrant inférieur
droit du champ visuel qui est situé au-dessus de HM, celle du quadrant supérieur droit se retrouve au-dessous de HM. La
limite entre V1 et V2 correspond donc au méridien vertical du champ visuel. En V3, la moitié du champ visuel est à nouveau
divisée en un quadrant supérieur et un quadrant inférieur, dont les limites correspondent en alternance au méridien
horizontal ou vertical. c. Limites des lignes d'excentricité et des méridiens du champ visuel représentés en b. La zone gris
foncé n'est perçue que par un œil.

85
 Vision binoculaire normale

présentation des images stéréoscopiques avec une répar-

tition symétrique autour du méridien vertical du champ
Remarque
visuel, une perception en profondeur jusqu'à des dispari-
La connexion neuronale des différentes aires se fait appa- tés de plus de 20° (!) chez l'homme.
remment de telle sorte que les informations des systèmes
parvocellulaire et magnocellulaire reçues dans les diffé-
rentes couches de l'aire striée sont transmises après un
traitement dans les couches immédiatement supérieures Structure fonctionnelle du cortex visuel
de V1 (orientation des contours) ou par l'intermédiaire de À l'état déplié, l'aire striée représente une plaque d'envi-
V2 [14] aux aires suivantes : ron de 2 mm d'épaisseur. Elle est, avec sa structure ana-
• V3 pour l'analyse des formes en mouvement [6] ; tomique particulière d'une stratification parallèle à la
• V4 pour le traitement des motifs colorés ; surface en six couches cellulaires, la partie la plus étudiée
• V5 pour l'analyse du mouvement [33, 108, 165]. du cortex visuel. Les champs récepteurs de ses neurones
Les différentes fonctions ne sont toutefois pas exclusive- n'ont pas — à l'exception des neurones d'entrée dans la
ment liées aux zones mentionnées. Ces projections vers couche IV et les cellules de codage couleur — une orga-
l'avant s'effectuent de manière rétinotopique avec de nisation centre/pourtour circulaire, mais plutôt de diffé-
petits champs récepteurs dans V1, qui est donc le substrat rentes formes rectangulaires avec des critères d'inhibition
neuronal des directions visuelles et du pouvoir résolutif.
et d'excitation très variables.
Si le pouvoir résolutif baisse, les tâches visuelles s'accom-
Les cellules simples (simple cells) réagissent à des
plissent de façon de plus en plus grossière et « globale ».
images rétiniennes stationnaires et en mouvement.
Un réseau très ramifié de projections rétrogrades mais
Les cellules complexes (complex cells) ne réagissent
qui n'est plus ordonné de manière rétinotopique, pour-
presqu'exclusivement qu'à des images en mouvement ou
rait, selon Zeki, faciliter l'intégration des informations
à la présentation intermittente d'un stimulus. Le degré
dans l'aire V1 qui est topographiquement organisée avec
d'excitation est, à la différence des cellules simples, indé-
précision.
pendant du lieu de la stimulation dans le champ récepteur.
Des travaux récents chez des patients montrent qu'il y
La plupart de ces deux types de cellules sont spécifiques
a probablement des projections directes dans des aires
à l'orientation, c'est-à-dire qu'elles ne sont excitables que
visuelles supérieures (par exemple, pour le traitement du
si le stimulus des contours se projette sur la rétine sous
mouvement) en contournant V1 [73].
un certain angle. Une partie des cellules ne réagit que sur
une certaine direction d'un mouvement (spécificité du
Le croisement partiel des nerfs optiques au niveau mouvement). Parmi les deux types de cellules, on trouve
du chiasma et la séparation qui en résulte en une moitié des neurones qui ne réagissent qu'à certaines longueurs
droite du cortex visuel pour la moitié gauche du champ des contours — appelée inhibition terminale, parce qu'un
visuel, et une moitié gauche du cortex visuel pour la moi- stimulus plus grand que la longueur optimale entraîne
tié droite du champ visuel, nécessite un système neuro- l'inhibition de la cellule. Enfin, il existe des cellules spé-
nal supplémentaire pour combiner les deux hémichamps cifiques à la couleur avec des champs récepteurs ronds,
visuels. qui à la différence des cellules « daltoniennes » simples et
Cette connexion interhémisphérique, corticocorti- complexes, sont organisées de manière symétrique et ne
cale, est assurée par le corps calleux. Celui-ci peut trans- sont donc pas spécifiques à l'orientation.
mettre avec sa partie postérieure — à l'aide des fibres à De plus, le degré d'excitabilité des neurones corticaux
conduction rapide qui contiennent de la myéline — des dans V2 semble être influencé par la direction du regard,
signaux visuels et, dans sa partie antérieure, d'autres ce qui est considéré comme un codage spécifique de la
fonctions somatosensorielles comme le sens du toucher. localisation directionnelle égocentrique [191].
La topographie précise et les champs récepteurs de Des études électrophysiologiques ont montré que
petite taille ne permettent un tel couplage en V1 que dans le couplage neuronal au niveau de l'aire striée se fait en
une bande étroite le long des lignes de séparation verti- premier lieu en perpendiculaire à la surface. En analogie
cales des moitiés du champ visuel. Cela correspond dans au cortex somatosensoriel primaire, pour lequel Mount-
V1 aux cellules qui se trouvent à la limite de V2. On a pu y castle (1957) a trouvé une organisation verticale similaire
mettre en évidence des cellules dont le champ récepteur chez le chat, Hubel et Wiesel [89] ont repris le terme de
était divisé en deux par le méridien vertical du champ colonne. Des cellules disposées sur une ligne perpendi-
visuel avec une innervation directe par les voies visuelles culaire à la surface présentent les mêmes conditions de
ipsilatérales de la moitié controlatérale du champ visuel, stimulation optimales, telles que l'ocularité (la vision
et une innervation par l'intermédiaire du corps calleux d'un seul œil), la couleur et l'orientation.
pour la moitié ipsilatérale du champ visuel. Dans les aires Leurs champs récepteurs proviennent de la même
qui suivent V1, dont la précision rétinotopique diminue zone de la rétine. Dans une coupe perpendiculaire à la
au profit d'une analyse visuelle généralisée, le chevauche- surface du cortex visuel primaire, cette architecture fonc-
ment augmente progressivement et peut atteindre 20° tionnelle se présente, après une coloration, comme si
en V5. Ainsi, il est compréhensible que Mehdorn [121] elle était composée de colonnes, les différentes colonnes
ainsi que Dengler et Kommerell [39], ont trouvé, lors de la codant différentes fonctions [98, 111, 138].

86
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

Colonnes de dominance oculaire culaire a été explorée par de nombreux neurophysiolo-

gues. Les nombreuses découvertes de cellules binoculaires,
Bien que chez les singes (macaques) éveillés, la majorité
surtout ces neurones du cortex qui réagissent à des images
1
absolue des neurones de V1 répondent à une stimulation
avec une disparité, ont été complétées par des études élec-
de l'œil gauche et/ou droit, la plupart des cellules réa-
trophysiologiques et histologiques sur le singe éveillé par
gissent de manière plus importante à la stimulation d'un
Poggio et al. [147, 148] (aperçu dans [149]). Avant tout le
côté ou de l'autre. Les différentes expressions d'une telle
nombre élevé de neurones binoculaires a permis de mon-
dominance oculaire ne sont pas réparties de manière
trer que le processus visuel conscient active les connexions
homogène sur le volume de l'aire striée, mais en couches
binoculaires même si l'animal d'expérimentation ne fixe
orientées en perpendiculaire à la limite de V1/V2. Celles-ci
pas le stimulus avec la disparité. La représentation suivante
s'étendent de la surface jusqu'à la substance blanche et for-
du traitement cortical des stimuli binoculaires se limite
ment, en regardant la surface, un motif de colonnes paral-
essentiellement aux résultats obtenus chez le singe éveillé,
lèles avec une alternance de dominance de l'œil droit et de
car ce sont probablement les résultats les plus proches du
l'œil gauche. Des cellules juxtaposées en perpendiculaire à
fonctionnement du cerveau humain.
la stratification présentent une dominance de leur centre.
Les parties binoculaires du champ visuel sont repré-
Dans la zone de transition, les cellules binoculaires
sentées dans les cellules d'entrée du cortex visuel dans
sont équilibrées quant à leur ocularité. On retrouve ces
un premier temps en double et, jusqu'à une excentricité
cellules surtout dans les couches II, III et V de V1, ce qui
d'environ 20° de la fovéa, les deux yeux sont représentés
rend la séparation des dominances moins nette [86].
de manière égale. Plus l'excentricité augmente, plus le
nombre de cellules qui sont reliées à l'œil controlatéral
Colonnes de couleur augmente. Cela correspond à la densité plus faible des
cellules ganglionnaires rétiniennes de la périphérie tem-
Au centre des bandes de dominance oculaire se trouvent porale par rapport à la périphérie nasale de la rétine. La
des cellules codant la couleur (colonnes de couleur) qui zone du cortex visuel correspondant au croissant mono-
vont (avec une interruption dans la couche IVC) de la culaire périphérique ainsi que la région qui correspond
pie-mère à la substance blanche, disposées en forme de à la tache aveugle ne contiennent évidemment que des
cylindres, et projettent dans V2 à V4. Après leur décou- projections de l'œil controlatéral.
verte sur des coupes tangentielles montrant les cylindres Après la couche d'entrée (essentiellement la couche
cellulaires en coupe transversale, ils ont été appelés IVC), et déjà à cet endroit, on trouve de plus en plus de
« blobs ». Ils sont sensibles aux couleurs, principalement neurones qui sont excités de manière différente par les
en monoculaire, n'ont pas ou peu de sensibilité d'orien- deux yeux. De plus, des neurones spéciaux, sensibles à la
tation, présentent une réponse préférentielle à de faibles disparité, projettent directement dans V1 (figure 1.79b).
fréquences temporelles et des fréquences spatiales éle- Dans le cortex extrastrié, pratiquement tous les neurones
vées et présentent une sensibilité élevée aux contrastes. reçoivent des projections des deux yeux. Des cellules
Il convient de distinguer ces neurones des cellules de binoculaires possèdent un champ récepteur de l'œil droit
la région « interblob » qui ont principalement un pouvoir et un de l'œil gauche. La fonction et la taille du champ
résolutif important (acuité visuelle, stéréopsie statique récepteur correspondent particulièrement bien. La forme
qualitative « fine ») et qui sont responsables du maintien de la « binocularité » d'une cellule corticale peut varier.
d'une position de vergence exacte afin d'assurer une Si, après excitation de la cellule par stimulation mono-
image bifovéale. Les deux systèmes appartiennent au sys- culaire du champ récepteur, la stimulation se fait aussi
tème parvocellulaire. dans le champ récepteur de l'œil adelphe, une inhibition,
Le système magnocellulaire s'étend directement de V2 à une augmentation (par sommation) ou encore aucune
V3 et V5. Il est spécialisé dans la perception des mouvements modification de l'excitation ne se produit. Dans le dernier
sans et avec (motion in depth) changement de disparité. Il cas, les cellules peuvent également être stimulées par
est donc également en mesure d'initier des mouvements de l'œil adelphe seul.
vergence vers des objets avec une grande disparité. Une sommation peut se produire lorsque les stimuli de
l'œil droit et de l'œil gauche se correspondent en termes
de forme, de contraste et de structure, c'est-à-dire qu'ils
Colonnes d'orientation
sont corrélés. Des neurones qui réagissent aux stimuli
En outre, des cellules avec la même spécificité d'orienta- corrélés constituent le substrat de la fusion sensorielle
tion forment des structures irrégulières, traversant toutes bidimensionnelle.
les couches (sauf IVC) avec une structure en « pinwheel » Des stimuli non corrélés dans les deux champs récep-
(colonnes d'orientation), dont le tracé, vu de l'extérieur, n'est teurs de ces neurones de l'œil droit et de l'œil gauche
pas en rapport avec les colonnes de dominance oculaire [98]. (comme des motifs verticaux présentés à un œil et hori-
zontaux à l'autre) entraînent une inhibition, correspondant
à la suppression lors de la rivalité binoculaire. Cependant,
Types de neurones binoculaires on a identifié des neurones qui réagissent à des stimuli
Après la découverte des neurones binoculaires par Hubel non corrélés. Lors d'une stimulation supraliminaire de
et Wiesel [89] sur le chat anesthésié, la convergence bino- longue durée, la majorité des neurones, du moins chez le

87
 Vision binoculaire normale

chat, montrent un changement du seuil d'innervation qui ○ neurones TF (Tuned Far) et TN (Tuned Near) avec une
est comparable à une adaptation psychophysique dans réponse maximale pour les disparités transversales
les expérimentations. Parmi les cellules binoculaires, on non croisées (TF) ou croisées (TN) de 3 à 30 minutes
détecte des effets rémanents sur l'œil non adapté (trans- d'arc ;
fert interoculaire : Jurcoane et al. [96, 97] ; pour les effets
rémanents du mouvement : Hammond et Mouat [61] ;
• neurones inhibiteurs pour une zone de disparité
étroite au niveau de l'horoptère : neurones TI (Tuned
pour l'abaissement du seuil : Maffei et al. [119]). Inhibitory), dont l'excitation avec des disparités infé-
rieures à 6 minutes d'arc en avant ou en arrière de l'ho-
Remarque roptère est supprimée au maximum ;
• neurones réciproques pour une plus grande zone de
La période sensible de développement et de consolidation disparités transversales croisées ou non croisées : neu-
de la sommation neuronale binoculaire est curieusement rones NE (Near) et neurones FA (Far) dont l'excitation
avec plus de deux ans nettement plus longue chez le singe est détectée sur une zone de disparité transversale de 1°
rhésus que la période sensible de l'amblyopie par privation ou plus, en avant ou en arrière de l'horoptère.
(un à deux ans [64]).
Les neurones stéréosensibles des groupes 1 et 3 réa-
gissent avec une inhibition variable lorsque les stimuli
Les cellules qui, pour une excitation maximale, exigent sont présentés dans une zone de disparité transversale en
une certaine disparité transversale des stimuli sont quali- dehors de leur spécificité. Le nombre de stéréoneurones,
fiées de « stéréosensibles » leur degré de disparité préférée ainsi que la taille et l'ex-
Pour les disparités statiques, on peut mettre en évi- centricité de leur champ récepteur augmentent de V1 à
dence différents types de neurones stéréosensibles dans V3. En V1, la proportion des différents types de cellules
le cortex visuel (V1-V5) parmi les cellules simples et les stéréosensitives est la même.
cellules complexes [45, 149] (figure 1.80) : Un autre groupe de neurones binoculaires s'avère être
insensible à la disparité transversale. Ces cellules sont
• neurones excitateurs pour une zone étroite de dispari-
tés (Tuned Excitatory) : appelées des neurones « plats » (FL, Flat Neurons) ; elles
ne réagissent en grande partie qu'à des stimuli corrélés.
○ neurones T0 (Tuned Zero) avec une réponse maximale
Elles pourraient constituer le substrat neuronal de la
pour des disparités transversales comprises entre 0 et
vision binoculaire bidimensionnelle et pour le transfert
3 minutes d'arc. Ce sont généralement des cellules
interoculaire [112]. Le rapport des cellules stéréosensibles
exclusivement binoculaires (binocular only cells),
par rapport aux neurones plats est estimé à 1:1 dans V1, à
c'est-à-dire qu'elles ne réagissent qu'en cas de stimu-
2:1 dans V2 et à 4:1 dans V3.
lation binoculaire simultanée ;

Fig. 1.80 Représentation schématique

des profils d'excitation des
TO TF
stéréoneurones en V1, V2 et V3 en
75 75 fonction de la disparité des stimuli
(cf. texte). Les lignes horizontales vertes
montrent le niveau d'excitation en cas de
Réponse neurale (nombre d’impulsions/s)

50 50
stimulation monoculaire. Si la ligne courbe
est située en dessous, la cellule est inhibée
25 25 pour chaque disparité correspondante
(neurones TN et NE ont des profils inversés
par rapport aux neurones TF et FA).
−0,5 0 0,5 −0,5 0 0,5 Représentation d'après les résultats chez un
singe éveillé [148].

FA TI
75 75

50 50

25 25

−0,5 0 0,5 −0,5 0 0,5

Disparité horizontale (°)

88
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

Environ 20 % des neurones sensibles aux stéréo-

grammes en lignes et en barres ainsi qu'une partie des Non croisée Croisée
neurones plats réagissent aux mêmes disparités dans 30 1

Nombre de neurones (singe)

un stéréogramme à points aléatoires. Ces cellules ont
25
presque exclusivement des propriétés de champs récep-
teurs complexes. Pour les formes spéciales de stéréopsie 20
adaptables dans les expérimentations psychophysiques,
15
comme la disparité d'orientation [189] et le mouvement
en profondeur [148], des neurones ont pu être mis en évi- 10
dence dans V1 et V2, qui ne réagissent de manière sélec-
tive qu'à l'un des deux stimuli stéréo. 5

0
−0,2 −0,1 0 0,1 0,2
Remarque
Disparité (°)
Le nombre de neurones excitateurs et inhibiteurs pour une
aire de disparité étroite est le plus élevé dans la zone de Fig. 1.81 Fréquence des disparités optimales des stimuli
l'horoptère (pour le chat : Nikara et al. [129] ; pour le singe : des neurones T0 dans le champ visuel central chez le
Poggio et Fischer [147]). Devant et derrière l'horoptère, des singe (n = 80 en V1 et V2). Chaque barre représente la
neurones stéréosensibles sont de plus en plus rares. quantité des neurones dans des zones de disparités différentes.
Le diagramme montre que les neurones les plus fréquents
sont ceux qui sont le plus excités par des stimuli présentés sur
La fréquence des disparités optimales du stimulus est des points rétiniens correspondants, c'est-à-dire qui forment
donc statistiquement répartie autour de la disparité zéro le substrat neuronal de l'horoptère. Le nombre des neurones
dont les champs récepteurs (CR) montrent une disparité
(figure 1.81). La largeur d'une telle courbe de distribution
croisée (à droite) ou non croisée (à gauche) diminue avec
représente donc le corrélat de l'aire de Panum. Si la dis- l'augmentation de la disparité. La zone entre les disparités
parité transversale de l'image est supérieure à un certain maximales correspond psychophysiquement à l'aire de Panum.
degré, il n'y a plus assez des neurones stéréosensibles dis- La répartition des disparités des CR ressemble à une distribution
ponibles dans le cortex visuel pour permettre une fusion normale de Gauss (courbe en cloche de la distribution
sensorielle. Le stimulus est perçu deux fois, même s'il statistique normale). (La représentation repose sur les résultats
de Poggio et Fischer [146].)
reste encore un nombre réduit de neurones disponibles
qui répondent à la disparité donnée et transmettent une
idée vague de ce qui se trouve « devant » ou « derrière »
(perception stéréoscopique d'images doubles). Sur le
plan électrophysiologique, l'horoptère pourrait donc être des groupes de neurones fonctionnellement différents,
défini comme le lieu de stimulation dans l'espace exté- disposés de manière rétinotopique et spécialisés dans le
rieur qui stimule un nombre maximal de neurones bino- traitement des différentes composantes de l'image.
culaires corticaux [18]. Cela correspond à la définition L'augmentation moyenne de la taille des champs
de la fixation monoculaire également établie par Bishop. récepteurs dans la série des aires visuelles de V1-V5 et
L'œil est alors dirigé vers un point objet qui stimule un le couplage des « spécialistes » dans les différentes aires
maximum de champs récepteurs — donc également de via des « canaux », tels que le système magnocellulaire
neurones corticaux. Il est donc logique de supposer que et parvocellulaire, suggèrent que V1 traite la réception
la maximisation du nombre de neurones visuels excités des signaux et le pouvoir résolutif, et que les aires
représente un principe de base du contrôle de la position extrastriées traitent les fonctions cohérentes aboutissant
des yeux en mono- et en binoculaire [54]. La direction à une image [196, 197].
et l'ampleur des mouvements de vergence nécessaires Mais, on ignore encore comment, parmi les nom-
seraient alors déterminées par le profil d'excitation spéci- breuses synapses anatomiques, la perception de l'image
fique des différents détecteurs de disparité. de notre environnement est finalement réalisée. Des
En effet, il est possible de rompre la fusion d'images résultats récents indiquent que des groupes de neurones
à structure simple par une superposition de motifs com- séparés qui analysent un objet dans le champ visuel, syn-
plexes à points aléatoires, de sorte que l'objet fusionné chronisent leurs décharges pour former un ensemble
dans un premier temps apparaît double et que le motif à (aperçu dans [45]). Grâce à des différences de décharges
points aléatoires qui stimule beaucoup de neurones bino- temporelles, une délimitation d'un objet par rapport à
culaires est vu de manière binoculaire et simple [54]. son fond serait possible. Ce type de codage temporel peut
Les nombreux résultats individuels concernant la également être observé chez le chat pour les neurones de
fonction des différentes cellules du cortex visuel chez le l'œil droit et de l'œil gauche, qui analysent la même image
singe éveillé montrent que le système visuel des primates lorsqu'une vision binoculaire normale est présente. La
dispose de l'équipement permettant d'analyser tous les synchronisation est cependant absente chez des animaux
détails d'une image rétinienne. L'analyse s'effectue dans qui louchent.

89
 Vision binoculaire normale

Le substrat morphologique de la synchronisation [21] Blakemore C, Campbell FW. On the existence of neurones in the
human visual system selectively sensitive to the orientation and size
dans le cortex visuel est constitué de fibres horizontales
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92
 1.4 Sensorialité de la vision binoculaire

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93
 2.1 Terminologie et caractéristiques des différents troubles de l'oculomotricité

2 Troubles de la vision binoculaire

2.1 Terminologie et Remarque
caractéristiques des différents On parle d'orthotropie, si au test sous écran unilatéral, il 2
troubles de l'oculomotricité n'y a pas de mouvement de refixation. Si au test sous écran
alterné, on ne retrouve également aucun mouvement de
H. Kaufmann refixation, on parle d'orthophorie. Une hétérophorie ne se
manifeste par un mouvement de refixation qu'au test sous
2.1.1 Termes généraux écran alterné, pas au test sous écran unilatéral.

Une vision binoculaire normale exige qu'un objet fixé soit

représenté de manière bifovéale en respectant les rela- Presque toutes les personnes présentent, après une
tions angulaires. Cet état est entraîné et maintenu par la interruption de la fusion, des déviations plus ou moins
fusion. faibles par rapport à l'état idéal d'orthophorie regroupées
Cette orthotropie (= orthoposition) est confirmée par sous le terme de normophorie en l'absence de troubles.
l'examen sous écran unilatéral au cours duquel aucun Pour des hétérophories accompagnées de troubles asthé-
mouvement de refixation n'est effectué [11, 21, 22]. nopiques (céphalées, fatigabilité rapide, cf. section 2.2), le
Une vision binoculaire est normale si pendant terme de pathophorie a été introduit [18]. Si ces troubles
la fixation bifovéolaire tous les moments des forces s'accompagnent d'une diplopie intermittente, il s'agit
de rotation agissant sur le globe sont en équilibre (cf. d'une hétérophorie qui décompense et, en cas de diplo-
section 1.1.5). pie permanente, d'une hétérophorie décompensée.
La présence d'un strabisme signifie que cet équilibre Le mouvement d'un œil est appelé une duction (adduc-
est rompu et que le globe change sa position jusqu'à tion, abduction, supra/infraduction, in/excycloduction).
ce qu'un nouvel équilibre soit atteint dans un angle Les mouvements conjugués des deux yeux sont des
strabique. versions (dextro/lévoversion, supra/infraversion). Des
Des perturbations de l'équilibre normal peuvent mouvements dysjuguées sont appelés des mouvements de
être provoquées par des modifications pathologiques : vergence (convergence, divergence, in/excyclovergence).
Le terme de disparité de fixation est utilisé pour
• des forces de traction : modification de la force de
contraction d'un muscle oculaire par une augmentation décrire deux phénomènes différents. Des systèmes phy-
(par exemple, spasme en convergence) ou une diminu- siologiques sont en principe économiques et ne four-
tion de l'innervation (par exemple, paralysie d'un mus- nissent pas le maximum d'effet possible, mais juste le
cle oculaire) ; nécessaire. Hofmann et Bielschowsky avaient constaté
que la vergence effectuée lors de la sollicitation d'une
• de la capacité de relaxation : augmentation de la
résistance, qu'un muscle oculaire (par exemple, fusion motrice, était inférieure aux données géomé-
fibrose, cicatrice musculaire), un tendon (par exemple, triques nécessaires. Ils ont appelé cette différence une
syndrome de Brown) ou le tissu conjonctival orbitaire disparation [15, p. 4 et suivantes]. À ce phénomène cor-
(par exemple, incarcération des tissus dans une frac- respond la disparité de fixation facultative, qui est pré-
ture du plancher de l'orbite) opposent à l'extension du sente en cas d'hétérophorie ou de fusion sollicitée par
muscle ; des prismes ou des méthodes haploscopiques [4]. Si, au
niveau de la rétine d'un œil, certaines aires rétiniennes
• du bras de levier (par exemple, déchirure musculaire
avec réinsertion spontanée au mauvais endroit) ; avec une valeur directionnelle définie changent de loca-
lisation, par exemple par un étirement cicatriciel, il en
• de la direction du champ d'action (par exemple, le
déplacement traumatique de la trochlée ou modi- résulte, en monoculaire, une perturbation de la locali-
fication du trajet d'un muscle en cas de myopie sation relative de ces aires. En vision binoculaire, ceci
élevée). déclenche des illusions d'espace pseudo-stéréopsiques à
Si en cas d'interruption de la fusion, par exemple en cou- l'intérieur des limites des aires de panum. En dehors des
vrant un œil, les axes visuels des deux yeux restent orientés limites une diplopie partielle peut se manifester dans le
vers l'objet de fixation, on parle d'orthophorie [1, 21, 22]. champ visuel binoculaire. Ces déplacements peuvent être
Dans ce cas, on n'observe aucun mouvement de refixation quantifiés à l'aide des appareils destinés à mesurer des
au test sous écran alterné. Contrairement à cette situation, horoptères et sont appelés disparité de fixation obliga-
le terme hétérophorie décrit une déviation de la position toire. Il s'agit donc d'erreurs monoculaires qui perturbent
relative de repos qui est fusionnée de manière binoculaire. la vision binoculaire et qui ne sont mesurables que sous
Il s'agit d'un état dans lequel les mouvements de refixation des conditions de vision binoculaire. Les causes d'une
ne sont visibles qu'au test sous écran alterné mais pas au disparité de fixation obligatoire sont multiples. On peut
test sous écran unilatéral [21, 22]. penser à des décalages centro-périphériques résultant
 Troubles de la vision binoculaire

d'une croissance inégale de la rétine centrale par rapport ment progressif en adduction (abduction) de l'œil. Ces
à la rétine périphérique ou bien des déplacements d'aires termes purement descriptifs caractérisent les déviations
rétiniennes dans le cadre d'une dégénérescence macu- strabiques sans tenir compte de leur étiologie. Si l'étio-
laire qui se présentent fréquemment par la perception de logie est connue, on parle plutôt de parésie du IV ou de
métamorphopsies [32]. syndrome de Brown.
Si la fusion n'est pas en mesure de maintenir une vision Les modifications de l'angle horizontal en cas d'éléva-
binoculaire normale, il se manifeste une hétérotropie. Cette tion ou d'abaissement du regard sont regroupées sous le
perturbation manifeste de la vision binoculaire est soit nom de syndromes alphabétiques ou plus précisément
concomitante soit incomitante. Bien qu'il soit plutôt excep- d'incomitance en A ou V. Dans le cas d'une incomitance
tionnel qu'on retrouve dans toutes les directions du regard en A, la position convergente des axes visuels augmente
le même degré de déviation horizontale, verticale et cyclo- en élévation (ou bien la position divergente diminue).
rotatoire, le terme de strabisme concomitant s'est imposé Dans le cas d'une incomitance en V la convergence des
pour tous les troubles strabiques où chaque œil garde une axes visuels augmente (ou la position divergente dimi-
motilité normale. On parle de strabisme incomitant (stra- nue) dans le regard vers le bas.
bisme paralytique) lorsque la motilité oculaire est limitée. Pour exprimer la mesure quantitative d'un strabisme
La direction d'une déviation strabique est indiquée par vertical, en Allemagne, on utilise le terme de déviation
les préfixes éso- (en dedans), exo- (en dehors), hyper- (en verticale positive (DV +) si l'axe visuel de l'œil droit est
haut) ou hypo- (en bas). Si, dans des conditions binocu- orienté vers le haut par rapport à celui de l'œil gauche et
laires, il n'y a pas de déviation manifeste mais que la posi- vice versa ; on parle de déviation verticale négative (DV–)
tion de repos relative est différente par rapport à la position si l'axe visuel de l'œil droit est orienté vers le bas [3, 12, 14].
normale, on ajoute le suffixe -phorie. Le suffixe -tropie En France, on utilise plutôt les notations D/G ou G/D respec-
signifie que la déviation ne peut pas être corrigée par la tivement. Ces expressions ne contiennent aucune informa-
fusion [33]. Lorsqu'un œil tourne autour de l'axe visuel tion sur la latéralité de l'œil directeur alors que l'expression
après l'interruption de la fusion, il y a une cyclophorie. d'une hypotropie de l'œil droit implique que celui-ci est en
Dans une incyclophorie, la partie supérieure du méridien position strabique et que l'œil gauche est l'œil directeur.
vertical de l'œil s'incline en dedans ; dans une excyclopho- Cette notation est particulièrement judicieuse en cas d'in-
rie, il s'incline vers l'extérieur. Si une telle position oculaire comitance ; par exemple, un même patient peut avoir une
ne peut pas être fusionnée, il s'agit d'une excyclotropie ou hypotropie gauche de 8 Δ œil droit fixant mais une hyper-
d'une incyclotropie [1] (tableau 2.1) [6, 7, 33]. tropie droite de 15 Δ œil gauche fixant.
On parle d'un strabisme sursoaducteur (sursoabduc-
teur) en cas d'augmentation de l'élévation en adduction
(abduction) de l'œil. Par analogie, on parle de strabisme Remarque
déorsoadducteur (déorsoabducteur) en cas d'abaisse- Description d'un trouble de l'oculomotricité :
• champ de vision monoculaire ;
Tableau 2.1 Définition des différents axes oculaires. Les • angle strabique :
définitions différentes de l'axe visuel et de la ligne du regard ne o concomitance/incomitance de l'angle strabique ;
signifient pas que ces deux lignes divergent dans l'espace. En fait, o incomitance dans les différentes directions du regard ;
les différences sont négligeables [16]. o incomitance loin-près ;
Axes et Définition o incomitance selon l'œil fixant.
angles Estimation des conséquences d'un trouble de la
Axe Ligne entre le pôle antérieur et le pôle motilité :
anatomique postérieur • champ de vison fusionnel.
Précisément : droite tracée entre le centre de la
cornée et le centre de la courbure du segment
postérieur Les critères principaux de classification d'un trouble
Axe optique Ligne droite entre les centres de courbure des de la motilité sont le champ de vision monoculaire et
milieux réfractifs (dans un système centré) l'angle strabique dans les différentes directions du regard.
Axe visuel Ligne droite entre l'objet de fixation et la Le champ de vision monoculaire est l'ensemble des
fovéola excursions maximales qu'un œil peut atteindre dans les
Ligne du Ligne droite entre l'objet de fixation et le
différentes directions du regard, tandis que le champ de
regard centre de rotation vision binoculaire est le champ de vision dans lequel les
deux yeux peuvent voir simultanément en maintenant
Axe pupillaire Ligne droite entre le centre de la cornée et le
centre de la pupille une fixation fovéolaire. Le champ de vision fusionnel (ou
champ de fusion) est le champ de vision dans lequel une
Angle alpha Angle entre l'axe optique et la ligne du regard
vision binoculaire normale est maintenue par la fusion
Ange gamma Angle entre l'axe optique et l'axe visuel
horizontale, la fusion verticale et la cyclofusion. Il est déli-
Angle kappa Angle entre l'axe visuel et l'axe pupillaire mité non seulement par des paramètres moteurs, mais

98
 2.1 Terminologie et caractéristiques des différents troubles de l'oculomotricité

également par des paramètres sensoriels. Une bonne verticale sont dans le même sens en cas de bilatéra-
capacité de fusion peut compenser un trouble moteur. lité. De même, la déviation verticale peut être minime
Le champ de vision fusionnel sert avant tout à évaluer et dans une limitation de l'extensibilité musculaire des
quantifier (par exemple, sans le cadre d'une expertise) les deux muscles droits inférieurs dans le cadre d'une
conséquences d'un trouble de la motilité. orbitopathie dysthyroïdienne bilatérale ;
3. Dans tous les strabismes, le champ de vision monocu- 2
laire de l'œil strabique est déplacé.
Remarque En cas d'ésotropie de l'œil droit, le muscle droit
La valeur d'un angle strabique est la résultante des médial, dans le regard à gauche, est activé en dehors de
forces de traction de plusieurs muscles. L'hyperfonction son arc de contact ou bien l'œil atteint la limite de son
d'un muscle oculaire ne signifie pas que ce muscle génère champ de vision monoculaire. La conséquence serait une
une force plus importante qu'un muscle normal, mais que réduction de l'angle dans le regard à gauche. Dans cette
sa force prédomine par rapport à ses antagonistes. Par direction du regard, on observe parfois uniquement un
analogie, le terme d'hypofonction ne décrit pas une mouvement de l'œil gauche sans mouvement correspon-
diminution de la force absolue, mais un effet réduit par dant de l'œil droit parce que celui-ci est déjà en adduction
rapport à ses antagonistes. maximale. De manière générale, on peut constater que
dans des angles strabiques très importants, la valeur de
la déviation diminue si un œil a atteint la limite de son
L'angle strabique seul ne fournit pas beaucoup d'in-
champ de vision monoculaire et que l'autre œil continue
formation par rapport à la fonction d'un muscle oculaire.
à se déplacer dans cette direction.
Ainsi, un angle convergent peut être le résultat d'une
parésie du muscle droit latéral, mais également représen-
ter la manifestation d'une contraction excessive du mus- Remarque
cle droit médial ou d'un déficit d'extensibilité musculaire
1. En cas de trouble d'un muscle oblique, le montant de
dans le cadre d'une orbitopathie dysthyroïdienne. Il est
la déviation verticale dépend de la déviation horizon-
également possible que tous les muscles horizontaux
tale. En cas de déviation horizontale simultanée,
soient paralysés mais que la paralysie d'un muscle droit
la déviation verticale en position primaire, liée
médial ne soit pas complète.
à un trouble d'un muscle oblique, ne fournit
Toutes les formes de strabisme présentent des carac-
aucune information diagnostique.
téristiques mécaniques communes :
2. En cas de troubles bilatéraux de l'oculomotricité, la
1. l'angle strabique est déterminé par la force de trac-
déviation horizontale et la déviation cyclorota-
tion relative de plusieurs muscles dans la direction
toire représentent la somme des troubles unilatéraux,
du regard correspondante. Étant donné que les mus-
tandis que la déviation verticale représente la diffé-
cles droits horizontaux ont un effet presque exclusi-
rence des limitations monoculaires.
vement horizontal sur la motilité oculaire, il n'est pas
3. Dans les directions extrêmes du regard, l'angle stra-
surprenant qu'un trouble moteur d'un tel muscle se
bique diminue par rapport à celui en position primaire.
manifeste par une déviation majoritairement hori-
zontale — avec cependant des exceptions comme le
syndrome de Duane (cf. section 4.2.5). En revanche, Les troubles dans lesquels la position des axes visuels
les muscles obliques présentent des fonctions diffé- est perturbée (strabisme), s'opposent à un groupe de
rentes en fonction de la direction du regard. En cas troubles de l'oculomotricité, où une position normale des
de trouble d'un muscle oblique, la déviation verti- axes visuels est préservée. À ce groupe appartiennent les
cale sera d'autant plus importante que l'œil sera en paralysies du regard (cf. partie 4) et plusieurs formes de
adduction alors que la déviation cyclorotatoire est nystagmus.
plus évidente en abduction. La déviation verticale et
la déviation cyclorotatoire sont ainsi essentiellement
déterminées par l'ampleur d'une déviation horizon- 2.1.2 Strabisme concomitant
tale concomitante ;
2. l'angle strabique horizontal est le résultat, en cas de
(ou strabisme non paralytique)
bilatéralité du même trouble moteur, de la somme Le strabisme concomitant est caractérisé par une préserva-
des dysfonctions au niveau des deux yeux. La dévia- tion de la force contractile de tous les muscles oculaires. L'œil
tion horizontale est par exemple plus importante dans strabique n'a pas de limitation de motilité [12]. Le champ
une paralysie bilatérale des n. VI que dans une paré- de vision monoculaire des deux yeux n'est généralement
sie unilatérale. Il en va de même pour les déviations pas limité. L'équilibre entre l'agoniste et l'antagoniste ne se
cyclorotatoires : l'excyclorotation est plus importante trouve cependant pas en position primaire mais dans une
en cas de parésie bilatérale des n. IV par rapport à une position déviée. On retrouve une déviation strabique qui ne
manifestation unilatérale. En revanche, la déviation change pas ou peu dans les différentes directions du regard.
verticale est plus faible car les atteintes de la motilité L'œil strabique « accompagne » l'œil directeur.

99
 Troubles de la vision binoculaire

Par ailleurs, l'importance de l'angle strabique ne Parmi les troubles concomitants les plus fréquents des
dépend pas de l'œil fixateur. muscles obliques, on retrouve une décompensation d'un
trouble comme les parésies congénitales du n. IV qui sont
souvent associées à une hypoplasie ou une aplasie du
Remarque nerf et une anomalie d'insertion ou du tendon du muscle
Strabisme dit concomitant oblique supérieur. On retrouve également des troubles
• Stabilité de la déviation strabique dans la direction des muscles obliques comme symptôme associé à un
du champ d'action d'un muscle et dans la direction strabisme horizontal (par exemple, l'élévation en adduc-
opposée. tion dans le cadre d'une ésotropie précoce) dont l'étiolo-
• Identité entre la déviation strabique primaire et la dévia- gie est encore inconnue (cf. section 2.3).
tion strabique secondaire. L'angle de base d'un strabisme concomitant est l'angle
• Motilité oculaire normale. qui est mesuré lors de la dissociation de la vision bino-
• Champ de vision monoculaire non limité. culaire (par exemple, à l'examen sous écran alterné). Le
terme est surtout utilisé pour décrire l'angle horizontal,
qui est mesuré en cas de correction complète sous disso-
Dans le cas d'un strabisme horizontal concomitant,
ciation en vision de loin. À cet angle de base se superpo-
l'angle strabique n'est pas soumis à des grandes variations
sent d'autres angles en fonction de la direction du regard
dans la totalité du champ de vision utile car les muscles
(par exemple, l'élévation en adduction), en fonction de la
oculaires impliqués dans le strabisme présentent une
distance de fixation ou de l'accommodation (par exemple,
fonction identique dans tout le champ de vision. En cas de
excès de convergence) ou du moment de la mesure. Des
strabisme horizontal, le terme strabisme concomitant est
modifications de l'angle en fonction de la distance de la
justifié. Le caractère concomitant n'est modifié que par
vision (ou de l'effort accommodatif) sont appelées excès
les modifications de l'angle strabique à la périphérie du
de vergence ou insuffisance de vergence. Le terme stra-
champ de vision qui ont été mentionnées ci-dessus.
bisme cyclique décrit des strabismes qui se manifestent
Le strabisme vertical concomitant dans le cas de
selon un certain rythme régulier (strabisme nycthéméral
trouble non paralytique des muscles droits verticaux est
si le cycle est de 24 heures). Un strabisme intermittent
caractérisé par une déviation verticale dite associée, sans
décrit une hétérotropie qui se manifeste de temps en
déviation cyclotorsionelle associée.
temps avec des mécanismes sensoriels de compensation,
L'aspect d'un trouble non paralytique des muscles
alors qu'une phorie qui décompense est régulièrement
obliques est un peu plus complexe. En adduction, on
associée à une diplopie dans la phase manifeste.
retrouve normalement une déviation verticale impor-
L'angle minime décrit la déviation la plus petite jamais
tante associée à une déviation cyclorotatoire moins
visible. Il est mesuré sans dissociation (par exemple, aux
importante, alors qu'en adduction la déviation torsionelle
reflets cornéens ou à l'examen sous écran unilatéral).
est majorée avec une diminution de la déviation verticale.
L'angle variable [17] décrit la particularité que certains
Ces formes de strabisme démontrent leur caractère
strabismes montrent des variations considérables dans
concomitant par le fait qu'en adduction de l'œil non
les mêmes conditions d'examens à différents moments.
directeur, la déviation verticale ne change pas ou peu
L'angle de base et l'angle variable constituent l'angle
en élévation ou en abaissement du regard. Pour faire la
maximal La notion d'un angle statique n'est pas claire.
distinction par rapport à une paralysie acquise avec une
Ce terme est parfois utilisé comme synonyme de l'angle
limitation de l'oculomotricité, on a créé le terme de stra-
de base ou bien pour décrire la partie d'un angle strabique
bisme sursoadducteur et strabisme déorsoadducteur.
qui n'est pas soumise à des variations temporelles.
Ces termes purement descriptifs ne contiennent aucune
Les termes de strabisme périodique et dynamique
information sur l'étiologie du trouble.
désignent des pathologies différentes [12, 34], ne sont pas
clairs et ne devraient plus être utilisés.
Remarque
La distinction d'un trouble concomitant par rapport
à un trouble incomitant au niveau des muscles
obliques s'effectue au mieux en comparant la déviation
verticale en adduction de l'œil atteint, dans le regard en
haut par rapport au regard en bas.

100
 2.1 Terminologie et caractéristiques des différents troubles de l'oculomotricité

2.1.3 Strabisme incomitant Dans une parésie d'un muscle, l'angle strabique est
déterminé par l'ampleur du déficit fonctionnel dans la
(strabisme parétique, strabisme direction du champ d'action de ce muscle, et correspond
paralytique) donc à une copie négative de la force musculaire dans
cette direction. La tension musculaire de l'antagoniste va
Le terme de strabisme paralytique est utilisé pour décrire
une baisse de fonction d'un ou de plusieurs muscles ocu-
tourner le globe jusqu'à ce que les forces de rappel viscoé- 2
lastiques et la force résiduelle du muscle atteint forment
laires. La conséquence la plus évidente est une réduction
un nouvel équilibre avec cette tension.
du champ de vision monoculaire. Dans une paralysie
Dans une paralysie aiguë d'un muscle, on mesure
aiguë d'un muscle droit, l'excursion du globe au-delà de
une déviation strabique d'environ 10° en position pri-
la position primaire n'est pas possible. Une deuxième
maire [28]. L'angle strabique augmente dans le champ
conséquence est un angle strabique qui se majore dans
d'action du muscle paralysé jusqu'à 50° et disparaît dans
le champ d'action du muscle atteint et qui diminue
la direction opposée. En raison des modifications secon-
ou disparaît en direction du champ d'action de l'anta-
daires des tissus conjonctifs, l'angle strabique augmente
goniste. Ce qui est également typique est la différence
pendant des mois suite à la survenue de la paralysie.
entre l'angle strabique primaire et l'angle strabique
secondaire (cf. section 4.2), qui est bien évidente pour
les déviations horizontales et verticales [1], mais serait Remarque
absente dans les déviations cyclorotatoires [2].
En cas de parésie bilatérale des muscles oculaires, la dévia-
On trouve aussi souvent les caractéristiques suivantes :
tion horizontale et la déviation cyclorotatoire s'ajoutent,
• trouble de la localisation égocentrique ; mais la déviation verticale est la différence des limitations
• diplopie typique ; des motricités unilatérales.
• torticolis. Une parésie bilatérale du n. VI présente un angle
L'origine d'un strabisme paralytique est souvent neu- strabique nettement plus important qu'une parésie unila-
rogène. On parle alors de paralysie du n. trochléaire, du térale. Cependant, une parésie du n. IV unilatérale a une
n. oculomoteur ou du n. abducens, ou alors, on appelle déviation verticale plus importante qu'une parésie bila-
la paralysie en fonction du chiffre du nerf crânien respon- térale. Ce qui est typique d'une parésie bilatérale des
sable. Une atteinte complète est appelée paralysie, une n. IV est une excyclotropie importante, l'incomitance en V
atteinte incomplète parésie. Un strabisme paralytique et une déviation verticale minime.
peut avoir une origine mécanique, par exemple dans le
cadre d'une maladie primitive des muscles oculaires Le champ de vision monoculaire limité et l'angle stra-
(parésie myogène), du tendon ou d'une fracture de l'or- bique (figure 2.1) entraînent un torticolis, qui compense la
bite (cf. section 4.1). limitation de l'oculomotricité ou réduit la diplopie, le tor-
ticolis est adopté pour maintenir une vision binoculaire.
Remarque
Strabisme incomitant (strabisme paralytique) Remarque
• Augmentation de l'angle strabique dans une direction Un torticolis se met en place pour orienter la tête
du regard et diminution dans la direction du regard dans la direction dans laquelle le muscle paralysé
opposée. est censé tourner le globe oculaire. La position de
• Différence entre l'angle strabique primaire et l'angle tête compense la limitation de l'oculomotricité.
strabique secondaire.
• Limitation de la motilité oculaire (du champ de vision
monoculaire). Si des déviations horizontales, verticales et cycliques
En cas de parésie des muscles oculomoteurs sont présentes simultanément, le torticolis évite surtout
droits, la diminution du champ visuel monoculaire est la composante la plus difficile à fusionner.
toujours évidente ; en cas de parésie des muscles obliques, En cas de paralysie du n. IV du côté droit, on retrouve
la faible diminution du champ de vision monoculaire n'est l'inclinaison typique de la tête vers l'épaule gauche.
parfois par retenue à cause de la dominance des muscles
droits verticaux pour l'élévation et l'abaissement du regard.

101
 Troubles de la vision binoculaire

Fig. 2.1 Torticolis pour la prise de fixation. La patiente atteinte d'une parésie bilatérale des n. VI est incapable de fixer sans tourner
la tête. Une vision binoculaire n'est possible dans aucune direction du regard. La prise de fixation avec un œil n'est possible qu'avec une
rotation importante de la tête, augmentant la déviation de l'autre œil par rapport à la position normale.

2.1.4 Mouvements oculaires

pathologiques
Normalement, toute contraction d'un muscle oculaire
s'accompagne d'un relâchement de son antagoniste. Cer-
taines pathologies sont cependant caractérisées par une
diminution de l'extensibilité du muscle comme facteur
étiologique. Dans les syndromes avec syncinésie (cf.
section 4.2) et en cas d'incarcération du tissu conjonctif
périmusculaire ou du muscle lui-même dans une frac- b
ture de l'orbite ou dans certaines maladies musculaires
(cf. section 4.1), c'est l'extensibilité physiologique d'un ou
plusieurs muscles oculaires qui est altérée.
a a=b
Si, lors d'un effort d'adduction, le muscle droit latéral
ne se relâche pas, l'innervation du muscle droit médial a
n'entraîne pas d'adduction ou bien un mouvement
pathologique.

Conséquences secondaires des

mouvements oculaires pathologiques
Une adduction sans relâchement simultané du muscle
droit latéral est possible lorsque le globe ne tourne pas
autour de son centre de rotation, mais pivote en arrière le
long du muscle droit latéral inextensible.
Ce faisant, l'œil se rapproche de l'insertion postérieure
des muscles. Cette rétraction bulbaire avec rétrécisse-
ment de la fente palpébrale est une conséquence typique a a >> b
de tous les tableaux cliniques avec une perte de capacité
b
de relâchement d'un muscle droit (figure 2.2).
La protrusion bulbaire en cas des troubles analogues
Fig. 2.2 Rétraction bulbaire en cas d'incapacité de
au niveau des muscles obliques est moins évidente. La
relaxation de l'antagoniste. a. Lors d'un mouvement normal
force de traction d'un muscle qui peut atteindre 80 g [28] de l'œil, l'agoniste se raccourcit de la même quantité que
peut entraîner une augmentation de la pression l'antagoniste se détend. La position de l'axe de rotation du
intraoculaire. globe ne change pas. b. Si cette extension de l'antagoniste ne
En outre, la contraction du muscle droit médial peut se produit pas, un raccourcissement de l'agoniste n'est possible
entraîner, même en cas de rigidité totale ou de co-contrac- qu'à condition que l'œil ne tourne pas autour de son centre de
tion de l'antagoniste, une rotation du globe autour de son rotation mais s'oriente en direction des insertions musculaires
postérieures, le long du muscle inextensible. Cette rétraction
centre de rotation, mais dans un sens vertical [19, 23,
est plus évidente s'il y a un raccourcissement des muscles
29]. Étant donné que les insertions des deux droits hori- antagonistes (syndrome de co-innervation).
zontaux se situent en avant de l'équateur, toute élévation

102
 2.1 Terminologie et caractéristiques des différents troubles de l'oculomotricité

Fig. 2.3 Patiente présentant un syndrome de Duane en divergence du côté droit. À noter la déviation verticale de l'œil atteint :
hypotropie lors de la tentative d'adduction en dessous de la ligne horizontale et hypertropie lors de la tentative d'adduction au-dessus
de la ligne horizontale, respectivement marquées par des lignes rouges.

adducteur. Si le trouble est unilatéral, il en résulte une

S2 éso-hypotropie avec limitation de l'élévation en adduc-
tion. Dans une forme bilatérale symétrique, on retrouve
S1
surtout une ésotropie, car les limitations bilatérales de
l'élévation se neutralisent en termes de déviation verticale
(strabismus fixus en cas de myopie forte), par contre les
ductions sont limitées, notamment dans le regard en haut.
L'ésotropie précoce à grand angle présente parfois
une limitation importante de l'abduction des deux yeux.
Ces patients n'utilisent que l'œil gauche pour regarder à
droite et l'œil droit pour regarder à gauche, c'est la fixa-
tion croisée. L'ensemble du champ de vision est consti-
Fig. 2.4 Déviation verticale en cas de manque de
relaxation de l'antagoniste Si, lors de la contraction d'un tué par deux champs de vision monoculaires qui ne se
muscle droit, le relâchement de l'antagoniste correspondant ne superposent (presque) pas. À ce stade, le tableau clinique
se produit pas, un raccourcissement de l'agoniste est possible si ressemble à une parésie bilatérale des n. VI. L'examen
le globe oculaire se déplace vers le haut ou vers le bas. (l'abduction est souvent améliorée lors du réflexe vesti-
– Trajet des muscles oculomoteurs en position primaire (ligne bulo-oculaire) et l'évolution de la maladie (spontanée ou
pointillée - - -).
assistée par un traitement d'occlusion) sont accompagnés
– Après élévation avec une membrane intermusculaire intacte
par une augmentation du champ de vision monoculaire et
et des poulies fonctionnelles (ligne pointillée · · ·).
– Après l'élévation en cas d'étirement pathologique de la permettent normalement d'éliminer une parésie.
membrane intermusculaire et une rupture/déplacement de la
poulie (en gras). Références
[1] Arruga A, Bérard PV, Campos E, Fells P, Kaufmann H, Lang J, Lanthony P.
E.S.A. Terminology Committee, Transactions. In: Kaufmann H, editor.
ou abaissement du globe entraîne un raccourcissement
19th Meeting European Strabismological Association ; 1991. p. 337.
de la distance entre l'origine et l'insertion de ces mus- [2] Bernasconi O, Klainguti G. Peut-on parler de déviation torsionelle pri-
cles (figures 2.3 et 2.4). Cette déviation verticale est un maire et secondaire dans la paralysie du grand oblique? Klin Monatsbl
symptôme fréquent des syndromes de co-contraction et Augenheilkd 1998 ;212:286–8.
[3] Bielschowsky A. Die Lähmungen der Augenmuskeln (Die Moti-
s'accompagne de modifications secondaires au niveau
litätsstörungen der Augen). In: Graefe-Saemisch. Handbuch der
de l'appareil ligamentaire, de la capsule de Tenon et des gesamten Augenheilkunde. 2. Aufl. Bd. VIII, Kap. XI, Nachtrag 1 ;
membranes intermusculaires. 1907/1932.
Un strabisme peut également être la conséquence d'un [4] Crone RA. Diplopia. Amsterdam: Excerpta Medica. New York: Elsevier ;
déplacement d'un muscle oculaire. En cas de myopie 1973.
[5] DIN. Deutsches Institut für Normung. Optik: Augenoptik und
forte, le staphylome myopique repousse vers le bas le
Augenschutz. Berlin: Beuth ; 1991.
droit latéral qui se retrouve dans le quadrant latéral infé- [6] Duane A. A new classification of the motor anomalies of the eye, based
rieur avec le chemin le plus court entre l'origine et son upon physiological principles. Ann Ophthalmol Otol 1896 ;5:969.
insertion. Il devient ainsi abaisseur. Le droit supérieur est [7] Duke-Elder S, Wybar K. Ocular Motility and Strabismus. In: Duke-El-
repoussé en dedans par le même mécanisme et devient der S, editor. System of Ophthalmology. London: Kimpton ; 1973.

103
 Troubles de la vision binoculaire

[8] Fink WH. Surgery of the oblique Muscles of the Eye. St. Louis: Mosby ;
1951. 2.2 Hétérophorie
[9] Fink WH. Surgery of the vertical Muscles of the Eye. 2nd ed. Spring-
field: Charles C Thomas ; 1962.
et asthénopie
[10] Gobin MH. Sagittalization of the oblique muscles as a possible cause
for the „A“, „V“, and „X“ Phenomena. Brit J Ophthalmol 1968 ;52:13.
G. Kommerell, W. Rüssmann
[11] Graefe A. Symptomenlehre der Augenmuskellähmungen. Berlin:
Peters ; 1867.
[12] Graefe A. Motilitätsstörungen. In: Graefe-Saemisch. Handbuch der
2.2.1 Introduction
gesamten Augenheilkunde. 2. Aufl. Bd. VIII, Kap. XI ; 1898. N'est-il pas étonnant que la plupart des gens utilisent les
[13] Helveston EM, Krach D, Plager DA, et al. A new classification of supe- deux yeux simultanément sans loucher ?
rior oblique palsy based, on congenital variations in the tendon. Oph-
thalmology 1992 ;99:1609–15.
Problématique : Les yeux doivent converger précisé-
[14] Hering E. Über die Rollung des Auges um die Gesichtslinie. A von Grae- ment pour fixer une cible, quelle que soit la distance de
fes Arch Klin Exp Ophthalmol 1869 ;15(1. Abt):1. fixation et quelle que soit la position du regard à droite, à
[15] Hofmann FB, Bielschowsky A. Über die der Willkür entzoge- gauche, en haut ou en bas. C'est grâce à la présence d'un
nen Fusionsbewegungen der Augen. Pflügers Arch Ges Physiol
circuit de réglage qui contrôle la fusion que le cerveau
1900 ;80:1–40.
[16] Hofmann FB. Die Lehre vom Raumsinn. IV: Augenbewegungen. In:
est capable de gérer cette tâche. Si la position de vergence
Graefe-Saemisch. Handbuch der gesamten Augenheilkunde. 2. Aufl. qui correspond à une certaine distance de fixation n'est
Bd. III, Kap. VIII ; 1920/1925. plus maintenue, le cerveau enregistre cette disparité : les
[17] Javal E. Manuel du Strabisme. Paris: Masson ; 1896. images des deux yeux ne sont plus représentées sur des
[18] Jonkers GH, Vader J, Weil HJ. Ergebnisse der orthoptischen Behandlung
points rétiniens correspondants. Le cerveau envoie alors
von dekompensierten Phorien. Klin Mbl Augenheilk 1960 ;136:449.
[19] Kaufmann H, Kolling G, Hartwig H. Das Retraktionssyndrom von Stil- un signal correctif aux muscles extraoculaires jusqu'à ce
ling- Türk-Duane. Klin Monatsbl Augenhk 1981 ;178:110–5. que les yeux regagnent la position de vergence qui corres-
[20] Krüger KE. Physiologische und methodische Grundlagen der Pleoptik pond à la nouvelle distance de fixation. Dans ce circuit de
und Orthoptik. Leipzig: VEB Thieme ; 1972.
réglage de fusion la disparité agit comme un signal d'er-
[21] Lang J. Strabologische Terminologie und Informatik. Klin Mbl Augen-
heilkd 1985 ;186:231.
reur, le cerveau en tant que régulateur et les muscles
[22] Lang J. Strabismus. 3. Aufl. Bern: Huber ; 1986. extraoculaires sont les effecteurs. Dans un auto-essai,
[23] Liesch A, Simonsz HJ, Török B. What causes up- and downshoot in on peut s'assurer de l'efficacité de ce circuit de réglage
adduction. In: Kaufmann H, editor. Transact 20th Meeting Europ Stra- de fusion en regardant à travers un prisme (de préférence
bismolog Ass Brussels ; 1992. p. 23.
en base temporale). La diplopie initialement aperçue
[24] Maddox EE. Die Motilitätsstörungen des Auges. Autorisierte deutsche
Ausgabe von Asher W. Leipzig: Deichert ; 1902. ne dure qu'un bref instant. Les deux images se super-
[25] Manley RR, editor. Symposium, on horizontal ocular Deviations. St. posent rapidement par un mouvement correcteur des
Louis: Mosby ; 1971. yeux.
[26] Von Noorden GK, Campos EC. Binocular Vision and ocular Motility. 6th
Si un œil est couvert, il n'est plus indispensable de
ed. St. Louis: Mosby ; 2005.
[27] Ruete CGT. Lehrbuch der Ophthalmologie. Braunschweig: Vieweg ;
maintenir cette position de vergence précise qui corres-
1853. pond à un point de fixation spécifique en vision de loin.
[28] Scott AB. Extraocular Muscle Forces in Strabismus. In: Bach-Y-Rita P, Le circuit de réglage qui contrôle la fusion ne fonctionnera
Collins CC, editors. The Control of Eye Movements. New York: Acade- plus car il lui manque le signal d'erreur de disparité.
mic Press ; 1971. p. 327.
En conséquence, la position de (con)vergence ocu-
[29] Scott AB. Höhenschielen, ausgelöst durch Horizontal-Muskeln. In:
Kommerell G, editor. Augenbewegungsstörungen. München: Berg-
laire varie un peu chez beaucoup de personnes. Cette
mann ; 1978. p. 97. déviation qui en résulte par rapport à la position idéale
[30] Simonsz HJ. The Mechanics of Sqint Surgery. Habil-Schrift Giessen. (position ortho) est appelée un strabisme latent ou une
Paris: C.E.R.E.S ; 1990. hétérophorie. Chez la plupart des gens, l'hétérophorie
[31] Simonsz HJ, Reckert I, Török B. Längen-Spannungs-Messungen von
est inférieure à 3°. Ceci est dû au fait que la position de
Obliqui bei Schieloperationen zur Differenzierung von Trochlearis-
Paresen und Strabismus sursoadductorius. Klin Monatsbl Augenheilk convergence pendant la vision naturelle est constam-
1992 ;200:414. ment recalibrée. Après une interruption du circuit de
[32] Steffen H, Krügel Z, Holz FG, et al. Erworbene vertikale Diplopie bei réglage fusionnel, le cerveau « se souvient » encore pen-
Makuladystrophie als Modell für obligate Fixationsdisparität. Oph-
dant une certaine période du montant de l'innervation
thalmologe 1996 ;93:383–6.
[33] Stevens GT. Die Anomalien der Augenmuskeln. 1.Teil: Archiv für
qu'il a dû envoyer aux muscles oculomoteurs pendant la
Augenheilkunde. 18 ; 1888. p. 445–58 [Übersetzung von Beselin A). vision naturelle.
2.Teil: Archiv für Augenheilkunde 1890 ;21:325–336 (Übersetzung On peut très bien démontrer ce processus de calibra-
von Beselin A]. tion du système de vergence dans un deuxième auto-essai.
[34] Worth C. Das Schielen. (Autorisierte deutsche Ausgabe von Oppenhei-
On porte un prisme pendant environ cinq minutes —
mer EH.). Berlin: Springer ; 1905. NB : La terminologie strabologique
s'est développée depuis le xixe siècle et peut être assumée sans la le prisme ne doit pas être trop fort, afin qu'on puisse
connaissance de la littérature classique à ce sujet. C'est pourquoi la facilement compenser la disparité et fusionner sans voir
bibliographie contient également des publications qui ont influencé le double. Si l'on mesure l'hétérophorie avant et après le
développement de la terminologie sans être discutées dans le texte. port du prisme, on constate que l'hétérophorie qui a été

104
 2.2 Hétérophorie et asthénopie

sollicitée par le port du prisme s'est largement adaptée.

Elle est inférieure à la puissance du prisme. C'est un phé-
nomène qu'on observe par exemple après une mise en a
divergence artificielle chez un patient avec un nystagmus.
Le premier jour après l'intervention, on mesure une pho-
rie importante correspondant à la valeur générée par la 2
chirurgie. Quelques semaines plus tard, cette exophorie
a disparu. b
Pour certaines personnes, ce calibrage n'est pas fonc-
tionnel. Une des conséquences de ce dysfonctionnement
serait que l'hétérophorie peut adopter des très grandes
valeurs.
D'autres personnes ressentent la compensation de leur
hétérophorie — qu'elle soit importante ou pas — comme c
épuisante. La fusion est accompagnée par une sensation
de fatigue ou d'« inconfort visuel ». Dans de telles circons-
tances, un traitement est indiqué.

2.2.2 Tableau clinique typique d

La personne examinée a une acuité visuelle de 1,25 ddc

et une exophorie (strabisme divergent latent, forme d'hé-
térophorie la plus fréquente). Elle fixe avec la tête droite
en regardant droit devant un petit objet de fixation (un
optotype correspondant à une acuité visuelle de 0,8) à e
5 mètres de distance (figure 2.5a).
Dans un premier temps, on procède à un examen sous
écran unilatéral pour dépister si l'œil gauche est atteint Fig. 2.5 Tableau clinique typique d'une exophorie.
d'un strabisme manifeste : l'œil droit est couvert pen- Explications dans le texte a. Les deux yeux sont orientés sur
dant que l'œil gauche est observé. L'œil gauche ne bouge l'objet de fixation. Pas de déviation strabique. b. On occlut l'œil
droit, il dévie en position divergente sous cache, l'œil gauche
pas — ne fait pas de mouvement de redressement pour
continue à fixer l'objet. c. Après avoir retiré l'occlusion de l'œil
prendre la fixation. Il n'y a pas de strabisme manifeste droit, celui-ci retourne dans sa position pour fixer la cible.
de l'œil gauche. Ensuite, on procède au uncover test. On d. Après occlusion de l'œil gauche celui-ci dévie en position
relève l'occlusion de l'œil droit en observant les deux divergente. e. Après retrait du cache, l'œil gauche reprend la
yeux. L'œil droit fait un mouvement lent de temporal en position de fixation de la cible.
nasal (mouvement de fusion), parce que derrière l'occlu-
sion cet œil avait adopté une position en divergence. L'œil
gauche reste immobile (figure 2.5 b et c).
Avec une acuité visuelle de 1,25 comme dans notre
Ensuite, on examine si l'œil droit est atteint d'un stra-
exemple, on peut supposer qu'il y a une fixation fovéo-
bisme manifeste : l'œil gauche est couvert et l'œil droit est
laire. Si ce n'est pas le cas, il faudrait procéder à des exa-
observé. L'œil droit ne bouge pas. Il n'y a pas de strabisme
mens complémentaires.
manifeste de l'œil droit (figure 2.5d). Puis, on procède au
uncover test à gauche. Cet œil fait un mouvement lent de
temporal en nasal (mouvement de fusion) parce qu'il a 2.2.3 Définitions et fréquences
dévié en divergence derrière l'occlusion (figure 2.5 d et e).
L'angle entre les deux axes visuels est appelé : position
Si on utilise pour l'occlusion un écran translucide
de vergence. L'angle entre les deux méridiens verticaux
(figure 2.5), on peut directement observer la position de
est défini comme la position de vergence torsionelle. Si
l'œil derrière l'occlusion. Dans l'exemple décrit, on peut
les axes visuels se croisent sur l'objet fixé et que leurs
faire le diagnostic d'une exophorie en s'assurant que :
méridiens verticaux ont une position parallèle, il y a une
1. les méridiens verticaux (les méridiens de 12 heures)
position ortho (orthovergence). S'il y a une différence
des deux yeux sont parallèles et qu'il n'y a donc pas de
entre la position d'ortho par rapport à celle qu'on mesure
déviation torsionelle ;
pendant que le contrôle de la fusion est interrompu, on
2. les deux yeux ont une fixation fovéolaire ;
parle d'hétérophorie.
3. il ne s'agit pas d'un strabisme divergent intermittent ;
Depuis Ogle (1967) [17], on distingue une hétéropho-
4. une parésie d'un muscle oculaire a été exclue.
rie dissociée et une hétérophorie associée.

105
 Troubles de la vision binoculaire

Hétérophorie dissociée
Remarque
Pendant l'examen, on dissocie les deux yeux sur le plan
L'orthophorie est — surtout en vision de près — plutôt un
sensoriel, ce qui est réalisé en présentant deux images
état idéal qu'un état normal. Des études statistiques (Tait,
complètement différentes, par exemple un petit optotype
1951 [2]) ont clairement démontré qu'une hétérophorie
à un œil et la surface homogène d'un cache d'occlusion
est présente dans 70 à 80 % de la population normale.
ou un point lumineux vu à travers un verre rouge foncé
Une hétérophorie est rarement associée à des troubles
à l'autre œil. Si on trouve une différence entre la posi-
visuels [9].
tion ortho et celle qu'on obtient après l'interruption de
la fusion, on parle d'hétérophorie dissociée — à ne pas
confondre avec un strabisme dissocié dans lequel le côté 2.2.4 Classification
moteur est dissocié mais pas la stimulation visuelle.
Les hétérophories peuvent être classifiées selon les cri-
tères les suivants (tableau 2.2) :
Hétérophorie associée • en fonction de la direction de la déviation ;
Une disparité de fixation peut indiquer une hétéropho-
• en fonction de la direction du regard ;
rie associée. L'importance de l'hétérophorie associée ne
• en fonction de la distance de fixation.
dépend pas de l'importance de la disparité de fixation
mais de l'importance du prisme qu'on doit utiliser pour 2.2.5 Étiologie et pathophysiologie
la neutraliser (cf. infra, « Mesure de disparité de fixation »
La cause d'une hétérophorie est inconnue. On évoque des
et figure 2.8).
facteurs mécano-anatomiques, accommodatifs et neu-
Au lieu du terme hétérophorie, on utilise alternative-
rogènes. Les facteurs mécano-anatomiques jouent plutôt
ment le terme de strabisme latent. L'absence d'hétéro-
un rôle mineur. En effet, ni un déplacement mécanique du
phorie est appelée orthophorie.
globe (par exemple, par une mucocèle du sinus frontal),

Tableau 2.2 Classification des hétérophories en fonction de leurs différentes qualités.

Hétérophories Identificateur
Classification en fonction de la direction de la déviation
Phorie horizontale
Ésophorie Nasale
Exophorie Temporale
Phorie verticale
Phorie verticale positive (DV +) Œil droit plus haut que l'œil gauche
(hyperphorie de l'œil droit = hypophorie de l'œil gauche)
Phorie verticale négative (DV–) Œil gauche plus haut que l'œil droit
(hyperphorie gauche = hypophorie droite)
Cyclophorie/méridiens verticaux en position A ou V
Incyclophorie En position A
Excyclophorie En position V
Classification en fonction de la direction du regard
Hétérophorie Pas de changement en fonction de la direction du regard
Anisophorie (parésie latente, effet prismatique différent des verres avec Changement en fonction de la direction du regard
pouvoir réfractif différent) (incomitant)
Classification en fonction de la différence du regard au loin/regard de près
Ésophorie avec insuffisance de divergence Déviation convergente plus importante au regard de loin
Exophorie avec excès de divergence Déviation divergente plus importante au regard de loin
Ésophorie avec excès de convergence Déviation convergente plus importante au regard de près
Exophorie avec insuffisance de convergence Déviation divergente plus importante au regard de près

106
 2.2 Hétérophorie et asthénopie

abc

Commande d’accommodation
2
Verres −
Image Image nette
+
floue

a a Rapprochement
b b
c c + Image en
Image simple
CFS Prisme − disparité

Commande de vergence
3,4,6
CFM
a b

Fig. 2.6 Système de contrôle neurovisuel. a. Circuit de contrôle de la fusion. Des objets situés sur un horoptère (abc) sont
projetés au niveau du fond d'œil sur des points rétiniens correspondants. L'information visuelle est transmise par les voies visuelles au
centre de fusion sensorielle (CFS) où les erreurs de vergence (= disparités d'images) sont analysées et transmises au centre de fusion
motrice (CFM). Le CFM génère une commande de correction qui est transmise aux noyaux et aux nerfs crâniens (n. III, IV et VI) puis
aux muscles oculomoteurs qui vont déclencher un mouvement de vergence fusionnel. Ce dernier neutralisera la disparité d'images.
b. Contrôle de l'accommodation et de la fusion. Une image floue liée à une hypermétropie, un rapprochement d'objets ou
l'interposition des verres négatifs vont activer l'accommodation (partie supérieure de la figure), jusqu'à ce que l'image devienne nette.
En parallèle de l'activation de l'accommodation, la convergence est stimulée (partie inférieure de la figure). Un éloignement de l'objet,
l'interposition des verres positifs induisent une réaction inverse avec une réduction de l'accommodation et de la convergence. Une
disparité d'images (diplopie) par interposition d'un prisme ou une erreur de position oculaire vont activer le système de vergence afin de
produire un mouvement oculaire (convergence ou divergence fusionnelle) (partie inférieure de la figure).

ni une intervention chirurgicale au niveau des muscles Chez des sujets orthophoriques, une disparité de fixa-
extraoculaires ou de leur gaine (par un cerclage ou une tion peut être induite avec des prismes :
opération de Kestenbaum) ne peuvent induire une hété- • des prismes base temporale induisent une exodisparité ;
rophorie. Apparemment, le tonus de base des muscles • des prismes base nasale induisent une ésodisparité.
extraoculaires peut s'adapter de façon à éviter l'appari- Avec une orientation verticale de la base prismatique,
tion d'une phorie. on peut induire une hypo- ou une hyperdisparité. Si on
Il y a beaucoup d'arguments indiquant qu'une hétéro- note l'importance du prisme utilisé en abscisses (à droite
phorie est l'expression d'une adaptation insuffisante du avec base temporale et à gauche avec base nasale) et la
circuit de contrôle sensori-moteur (figure 2.6). disparité de fixation en ordonnées (ésodisparité en haut
et exodisparité en bas), on obtient une courbe de dispa-
rité de fixation (figure 2.8). Les interruptions de la courbe
2.2.6 Hétérophorie et disparité de disparité de fixation indiquent le montant prismatique
de fixation à partir duquel le sujet perçoit l'image du fond (qui est
présentée en binoculaire) comme double ou avec une
Hofmann et Bielschowsky ont supposé que le montant de
suppression d'une ligne de l'échelle de vernier. L'exten-
la fusion motrice était inférieur au montant du décalage
sion horizontale (la longueur) de la courbe correspond à
des objets haploscopiques. Ogle a appelé ce phénomène
l'amplitude de la fusion motrice, l'extension verticale (la
« fixation disparity » (disparité de fixation) [17].
hauteur) de la courbe correspond à la capacité d'intégrer
des différences d'images dans la vision binoculaire sans
Mesure de la disparité de fixation diplopie ou exclusion.

Dans une disparité de fixation, l'erreur de vergence est

tellement petite qu'elle ne peut être appréciée à l'examen
sous écran unilatéral qu'avec des méthodes d'enregistre-
ment sophistiquées. Pour un examen en pratique quoti-
dienne, Ogle et al. [17] ont proposé une méthode où la
personne examinée est questionnée sur sa perception
d'une certaine figure du test (figure 2.7).

107
 Troubles de la vision binoculaire

Importance de la disparité de fixation

La disparité de fixation qui est mesurée à l'aide des R R
marquages monoculaires (comme les lignes d'un ver- L L
nier) ne correspond pas à celle qui est présente lors des
conditions de vision naturelle. La raison de cette contra- Subjectif Objectif R
diction est que la fusion est perturbée par des lacunes
L
dans l'image de fond. Ces lacunes ne peuvent être évitées
en proximité des marquages monoculaires. Ces lacunes
altèrent la fusion, même si — comme avec le test de
Malett (cf. infra, figure 2.11) — on présente de manière
binoculaire un objet situé au centre de l'écran. Une dis-
parité de fixation mesurée à l'aide de marquages mono-
culaires, montre que la vergence a tendance à s'échapper
dans une certaine direction. Cela signifie qu'une dispa- a
rité de fixation indique la présence d'une hétérophorie. Il
n'est pas important que cette disparité de fixation ait des R R
valeurs importantes ou minimes (figure 2.7). Dans la pra- L L
tique quotidienne, il est plus intéressant de déterminer
si d'emblée une disparité de fixation est présente et avec Subjectif Objectif
quel prisme elle pourrait être neutralisée. L'importance R
L
de ce prisme correspond au montant de l'hétérophorie
associé (figure 2.8).

Hétérophorie et couplage
de l'accomodation-convergence
Le couplage de l'accommodation et de la convergence se b
manifeste de la façon suivante (figure 2.6b).
L'accommodation, stimulée par le rapprochement Fig. 2.7 Mesure de la disparité de fixation. Les deux yeux
d'un objet ou l'interposition des verres négatifs, induit fixent à travers d'un haploscope les traits d'un vernier. Chaque
œil voit un des traits. La présentation de ces lignes de vernier se
une augmentation de la convergence accommodative.
fait sur un fond visible en binoculaire (représenté par le cadre
Une réduction d'accommodation si l'objet fixé s'éloigne
rectangulaire). a. Des sujets orthophoriques positionnent la
ou par interposition de verres positifs induit une baisse ligne supérieure du vernier (visible uniquement par l'œil droit)
de convergence accommodative. de façon qu'elle se retrouve non seulement subjectivement mais
aussi objectivement exactement au-dessus de la ligne inférieure
du vernier (exclusivement visible par l'œil gauche) : Il n'y a pas
2.2.7 Troubles asthénopiques de disparité de fixation. b. En cas de disparité de fixation, le
patient déplace la ligne supérieure (uniquement visible avec l'œil
Dans le diagnostic et les mesures thérapeutiques d'une
droit), jusqu'à ce qu'elle soit aperçue par le centre de la rétine
hétérophorie, il faut valoriser : de l'œil droit, afin d'obtenir l'impression, que la ligne supérieure
• les plaintes d'un patient ; du vernier se trouve exactement au-dessus de la ligne inférieure
• son état général ; (vue par l'œil gauche). L'examinateur est en mesure de lire
• le résultat de l'examen clinique ; directement au niveau du décalage des deux traits du vernier la
direction et l'importance de la disparité de fixation. Des sujets
• la réfraction ; ésophoriques montrent souvent une ésodisparité. Des sujets
• le comportement accommodatif ; exophoriques ont souvent une exodisparité de fixation.
• la déviation de la position ortho après interruption de la
fusion ;
• la pouvoir fusionnel moteur et sensoriel. Ces plaintes ne sont pas obligatoirement provoquées
Les patients avec une hétérophorie se plaignent fré-
par un trouble oculaire.
quemment de sensations d'inconfort. Il s'agit essentielle-
Dans une situation concrète, il est presque impossible
ment des symptômes suivants :
d'établir un lien causal entre les plaintes d'un patient et la
• malaise général ; présence d'une hétérophorie. Il faut toujours évaluer les
• fatigabilité rapide ; probabilités d'une telle association.
• céphalées ; Il ne faut pas oublier que bien des maladies non oculaires
• diplopie intermittente ; peuvent être à l'origine d'un malaise général, d'une fatigabi-
• vision floue. lité rapide et des céphalées. Une endurance réduite pendant

108
 2.2 Hétérophorie et asthénopie

Fig. 2.8 Courbes de disparité de fixation

Courbe de relation entre la disparité de
df en eso
fixation (ordonnées en minutes d'arc, vers le
10
min d’arc haut disparité de fixation en éso, vers le bas
5 disparité de fixation en exo) et la puissance
cm/m cm/m
base nasale –10 –5
0
0 5 10 15 20 25 base
prismatique (abscisses en cm/m, vers la 2
–5 temporale droite base temporale, vers la gauche base
nasale) [3, 16].
a df en exo a. Les sujets avec une orthophorie ne
montrent pas de disparité de fixation ou une
df en eso
disparité de fixation discrète sans prisme ou
Exophorie associée 10
min d’arc avec une interposition prismatique modérée.
5 b. Les sujets avec exophorie montrent
cm/m cm/m
0 souvent d'emblée, sans interposition
base nasale –10 –5 0 5 10 15 20 25 base
–5 temporale prismatique, une disparité de fixation en
–10 exo (dans l'exemple montré 2 minutes
b exo-fd d'arc, disparité de fixation en exo, flèche
verte). Une neutralisation de cette df en exo
(valeur 0) est obtenue avec un prisme de
35 5 cm/m base nasale. La valeur de ce prisme
min d’arc
30 de neutralisation correspond à l'exophorie
Df en eso
25 associée (flèche rouge). c. Les sujets avec
20 une ésophorie montrent, sans prisme,
15 souvent une disparité de fixation en éso,
Esophorie associée dans l'exemple montré ici de 14 minutes
10
d'arc (disparité en éso, flèche verte). Cette
5 disparité de fixation en éso est neutralisée
cm/m cm/m
0 à zéro avec un prisme de 7 cm/m base
base nasale –10 –5 0 5 10 15 20 25 base
–5 temporale (= ésophorie associée, flèche
temporale
c df en exo rouge).

un travail de près ou pendant des changements de fixation liée à cette nouvelle activité ou bien des tensions avec des
répétés ou une diplopie intermittente peuvent indiquer une nouveaux collaborateurs.
hétérophorie symptomatique. Une vision floue associée à
un examen clinique normal fait penser à un trouble accom-
modatif (en dehors de la presbytie habituelle). Des douleurs Remarque
ou sensations de brûlures dans la région oculaire, y compris On parle de troubles asthénopiques ou d'asthéno-
une photophobie, sont plutôt liées à une conjonctivite, un pie, si un lien avec un dysfonctionnement oculaire est
iritis ou un trouble glaucomateux. probable. Des troubles dus à un changement structurel
de la morphologie oculaire ne sont pas compris dans cette
définition.
Remarque
Pour le diagnostic, il est d'une importance primor-
Souvent, on établit rétrospectivement un lien de cau-
diale de savoir à quel moment de la journée les troubles
salité si les troubles d'un patient se sont améliorés après
se manifestent et quels sont les facteurs aggravants.
traitement, par exemple après avoir porté des nouvelles
lunettes (avec ou sans prismes) ou après des séances
Pour un dysfonctionnement oculaire, il est typique de rééducation orthoptique. Malheureusement cette
que la gêne ne se manifeste pas le matin au réveil et s'ag- épreuve thérapeutique n'est pas très exacte. Les troubles
grave au fur et à mesure de la journée. Des signes sur- d'un patient peuvent s'améliorer avec une attitude com-
venant lors d'activités qui sollicitent une vision précise préhensive et bienveillante du thérapeute. Le phénomène
pendant des périodes prolongées peuvent orienter vers de la « régression vers la moyenne » doit également être
un dysfonctionnement oculaire. Il est important d'envi- pris en considération : l'intensité des troubles change
sager d'autres explications aux troubles du patient. Par spontanément chez beaucoup de patients. Des céphalées
exemple, une gêne globale avec un inconfort visuel qui se peuvent survenir de manière intense pendant certaines
manifeste dans le cadre d'une nouvelle activité devant un périodes, alors que pendant d'autres journées elles sont
écran d'ordinateur peut être provoquée par une surcharge nettement moins dérangeantes. Les patients demandent

109
 Troubles de la vision binoculaire

généralement un avis médical pendant une période

pendant laquelle les symptômes sont particulièrement Remarque
graves. Après la mauvaise période, les plaintes se stabi- Une anamnèse rigoureuse facilite et accélère le
lisent à un niveau moyen rien que par leur fluctuation bon diagnostic :
naturelle, indépendamment d'un traitement. • des antécédents de troubles de strabisme ;
Afin d'éviter des conclusions erronées dues à la sug- • des antécédents familiaux d'anisométropie, d'amblyo-
gestion et le phénomène de la régression vers la moyenne, pie ou de strabisme ;
l'efficacité d'un traitement est étudiée dans des études en • un lien chronologique avec un changement de lunettes.
double insu où ni le thérapeute ni le patient ne sont au
courant s'il y a eu un vrai traitement ou si un placebo a été
donné. À ce jour, il n'existe aucune étude sur le traitement Si on écoute le patient et si on se contente de lui
d'une hétérophorie qui satisfasse cette exigence. C'est pour signaler de manière non verbale (par un « humm » ou
cela que l'on est obligé de se référer à l'expérience obtenue avec sa tête) sa propre empathie, on reçoit normalement
chez des patients individuels et à des séries de patients un tableau relativement complet de ses troubles. À ce
sans groupe de contrôle quand il s'agit d'établir un lien de moment-là, on peut se limiter à quelques questions com-
causalité entre une hétérophorie et un trouble fonctionnel, plémentaires. Dans un premier temps, il faut clarifier s'il
et dans le choix de la mesure thérapeutique. Un argument s'agit d'un problème mono- ou binoculaire (disparition/
en faveur d'une mesure thérapeutique efficace serait de diminution des troubles après l'occlusion d'un œil). Il
pouvoir expliquer une amélioration de troubles par un faut également interroger le patient sur ses conditions de
mécanisme connu. Si ce n'est pas le cas, il est permis de travail.
considérer l'efficacité d'un traitement avec scepticisme.
Malheureusement, on ne sait toujours pas exactement
par quel mécanisme une hétérophorie pourrait être la Asthénopie et bilan clinique
source des troubles mentionnés ci-dessus. Ceci est illustré
Les plaintes du patient sont la base du diagnostic diffé-
par l'exemple du mal de tête. Il est improbable qu'une sur-
rentiel qui doit être évoqué (figure 2.9).
charge de la tension des muscles oculaires sollicitée lors
Des brûlures oculaires, des troubles de fusion et une
de la fusion motrice puisse être à l'origine des douleurs.
diplopie monoculaire sont parfois provoqués par des
Un argument contre cette hypothèse de « surcharge mus-
troubles organiques de l'œil ou de ses annexes. C'est la
culaire » serait le fait que des douleurs peuvent également
raison pour laquelle, il faut exclure :
être associées à des hétérophories à petit angle et qu'une
hétérophorie à grand angle n'est pas impérativement liée • un trouble de la sécrétion lacrymale ;
à des douleurs. Un autre argument contre une surcharge • une conjonctivite ;
des muscles oculaires est le fait que ceux-ci dans le regard • une diplopie monoculaire liée à des irrégularités au
niveau des milieux réfractifs ;
de face en position primaire sont actifs avec une tension
de 8 g (= 0,08 N). Un changement de leur tension asso- • une altération du champ visuel par une pathologie réti-
nienne ou une lésion des voies visuelles.
cié à un changement de la direction du regard est plus
important que le changement de tension qui accompagne
la neutralisation d'une hétérophorie. Il est plus convain-
Réfraction et accommodation
cant que l'obstacle fusionnel ne surcharge pas les mus-
cles oculaires mais plutôt les centres du cerveau qui sont Les porteurs de lunettes sont interrogés sur leur dernière
responsables de la fusion. D'après cette hypothèse, les prescription et la manière dont elle a été effectuée (avec
céphalées liées à une hétérophorie seraient des céphalées ou sans dilatation, réfraction subjective après une réfrac-
de tension comparables aux maux de tête déclenchés par tion objective) et depuis quand les troubles fonctionnels
un stress psychique ou une tâche intellectuelle difficile. sont apparus ou ont changé. Les lunettes portées doivent
Inversement, on ne doit pas automatiquement interpréter impérativement être contrôlées. Des verres progressifs
des douleurs dans la région oculaire comme symptômes sont parfois mal centrés ou ont une zone de progression
d'une hétérophorie. située trop haut ou trop bas. Pour des verres cylindriques,
Parfois, on suggère qu'une hétérophorie pourrait être il faut vérifier si l'axe est correct. Un astigmatisme
à la source d'une irritation conjonctivale avec des brû- important avec un axe déréglé peut être à l'origine non
lures oculaires. Si un tel lien existe, son mécanisme reste seulement de troubles hétérophoriques mais aussi d'un
obscur. torticolis. L'axe cylindrique devrait être corrigé dans la
Des études suggèrent qu'une correction prismatique direction de ce dernier.
induisant une hétérophorie associée (et ceci avec un Des troubles asthénopiques sont plus fréquemment
effort de vergence) chez des patients avec une dyslexie déclenchés par une correction optique mal adaptée que
améliorerait la situation. Cependant, les résultats sont par une hétérophorie. C'est pour cette raison qu'il faut
controversés [4, 21]. méticuleusement corriger :

110
 2.2 Hétérophorie et asthénopie

Plaintes du patient Diagnostic suspecté À investiguer

Rougeur oculaire, Orbitopathie endocrinienne Signes palpébraux,

brûlures oculaires motilité oculaire
Dyslacrymie Test de Schirmer, avec ou sans 2
anesthésie, break-up time
Conjonctivite Lampe à fente, frottis
Glaucome Tonométrie, Ophta (NO), CV, OCT
Astigmatisme Réfraction
Hétérophorie Voir ci-dessous
Pressions oculaires, Sinusite Douleur au niveau des points de sortie
céphalées frontales des nerfs V1 et V2 ORL
Glaucome Tonométrie, bilan ophtalmo (NO), CV, OCT
Hypermétropie latente Réfraction
Myopie surcorrigée
Hétérophorie Voir ci-dessous
Céphalées en casque, Migraine cervicale Orthopédiste
hémicrânie, scintillements, Migraine Neurologue
photophobie Dyslacrymie, conjonctivite, glaucome
Trouble des milieux Lampe à fente
Astigmatisme Réfraction
Exotropie intermittente Test à l’écran, vision binoculaire
Hétérophorie Voir ci-dessous
Vision floue Problème réfractif
Exophorie de loin compensée par Mydriase au test à l’écran, acuité
accommodation visuelle binoculaire < monoculaire
Métamorphopsies Astigmatisme
Maculopathie bilan ophtalmo
Nystagmus Sclérose en plaques
Diplopie binoculaire Déviation latente/manifeste parétique
Pareil de loin, de près, ou non parétique Penser à la myasthénie
dans toutes les Microtropie décompensée Déviations concomitantes, CRA
directions du regard Hétérophorie Déviations concomitantes, CRN, VBSN
Surtout au regard Ésophorie décompensée Déviations concomitantes, CRN, VBSN
de loin Parésie du n. VI Déviations incomitantes, CRN
Œdème papillaire?
Surtout au regard Exophorie de près décompensée déviations concomitantes, CRN, VBSN
de près Parésie de la convergence pupilles, accommodation
Parésie du n. IV torticolis,cyclotropie, limitation
de l’abaissement
Surtout au regard en
Parésie des abaisseurs limitation de l’abaissement
abaissement
Parésie du n. IV
Surtout au regard en Signes palpébraux, limitation
Orbitopathie endocrinienne de l’élévation
élévation

Fig. 2.9 Diagnostic différentiel de l'asthénopie. CRA : correspondance rétinienne anormale, CRN : correspondance rétinienne
normale, VBSN : Vision binoculaire subnormale ;

• une hypermétropie ; Remarque

• une hypoaccommodation juvénile ; Le contrôle de la correction portée et une réfraction en
• une presbytie ; monoculaire et en binoculaire sont la base de toute autre
• un astigmatisme. mesure.
Il faut également considérer que quelques patients ont
besoin de corrections cylindriques différentes en vision
de loin et en vision de près.

111
 Troubles de la vision binoculaire

Des anomalies dans le rapport de la convergence rer une vision binoculaire simple, les patients s'aident en
accommodative sur l'accommodation (rapport CA/C) se utilisant leur convergence accommodative. Ceci entraîne
manifestent comme : une accommodation inappropriée qui peut créer une « pseu-
• un excès de convergence : l'ésophorie de près est plus domyopie » [15]. La mesure thérapeutique adéquate n'est
importante que l'ésophorie de loin ; pas des verres négatifs mais des prismes base nasale.
• un excès de divergence : l'exophorie de loin est plus
importante que l'exophorie de près ;
• une insuffisance de convergence : l'exophorie de près Compensation d'une ésophorie
est plus importante que l'exophorie de loin ;
par diminution de l'accommodation
• une insuffisance de divergence : l'ésophorie de loin est
plus importante que l'ésophorie de près. Pour favoriser une meilleure vision binoculaire, ces
Dans la population normale domine un rapport CA/C patients acceptent de voir flou de près. Des prismes
de 3 à 5 cm/m de convergence accommodative par diop- base nasale ou une addition de près sont les traitements
trie (1/m) d'accommodation. Ceci est nettement moins recommandés.
que les valeurs théoriques idéales qui sont d'un ordre On peut facilement confondre ces patients avec ceux
de 5 à 7 cm/m pour chaque dioptrie. Cela signifie que la qui souffrent d'une hypoaccommodation juvénile.
majorité des sujets est atteinte d'une exophorie de près
qui doit être neutralisée par la convergence fusionnelle.
Un trouble dans le mécanisme d'accommodation/ Hypoaccommodation juvénile
convergence peut également se manifester si une exo- ou Un premier signe évocateur serait l'observation d'un
une ésophorie doivent être compensées. patient utilisant une distance de lecture particulièrement
éloignée pour son âge. Si l'examinateur rapproche l'échelle
Compensation d'une exophorie de lecture le patient recule sa tête ou essaye à résister au
rapprochement du test. Pour pouvoir poser le diagnostic de
par la convergence accommodative l'absence d'une accommodation correspondant à l'âge, il
Quelques patients avec une exophorie voient flou en binocu- est important d'exclure une hypermétropie latente ou une
laire en vision de loin, en monoculaire la vision est beaucoup myopie surcorrigée, avec une réfraction sous cycloplégie.
plus nette. Dans un tel contexte, la convergence fusionnelle Avec le test d'addition de près (figure 2.10a), on exa-
n'est pas suffisante pour neutraliser l'exophorie. Pour assu- mine l'effet d'une interposition de verres positifs sur la

Test d’addition de + 1,0 Test au prisme de 2 et 4 pdt (base temp.,

Confort à la lecture et distance de lecture avec et base inf., base sup., base nas.)
sans addition de + 1,0 sph à la correction de loin Acuité visuelle binoculaire avec et sans prismes

Hypermétropie
ou faiblesse
d’accommodation

Exophorie, corrigée
de manière agréable
a

Test d’occlusion
Bien-être pendant et immédiatement
après une occlusion de 2 ou 3 jours

Fusion binoculaire
fatiguante
c b

Fig. 2.10 Trois tests pour s'orienter vis-à-vis d'un trouble asthénopique A. Test d'addition. B. Test au prisme de 2 ou 4 Δ (base
temporale, nasale, supérieure, inférieure). C. Occlusion diagnostique.

112
 2.2 Hétérophorie et asthénopie

distance de lecture, la qualité de lecture, le travail de près Indépendamment, une variabilité de l'hétérophorie
ou sur écran. est inhérente car le circuit de contrôle de la fusion n'est
Il est plus précis d'estimer le besoin d'addition avec pas fonctionnel dans des conditions de vision artifi-
la mesure de l'accommodation relative. Cet examen est cielle [9, 20].
effectué au réfracteur. Le patient regarde en binoculaire
avec sa correction (de loin) des optotypes présentés en 2
vision de près. Ces optotypes sont un peu plus grands par Remarque
rapport à ce que son acuité visuelle lui permettrait de lire. L'hétérophorie comme source de troubles visuels ne
Ensuite, on estime le besoin d'addition en fonction de dépend pas de son amplitude. Des personnes avec une
l'âge du patient et de la distance de lecture, qu'on rajoute hétérophorie dont la déviation est importante (jusqu'à
à la correction de loin. Puis, on additionne des verres posi- 15 cm/m) ne ressentent aucune gêne, alors que d'autres
tifs de 0,25 d en 0,25 d pour soulager l'accommodation avec une hétérophorie bien plus modérée sont très
jusqu'à ce que le patient voie flou. Cette valeur réfractive perturbées.
est notée comme « rajout maximal ». Ensuite, on réduit
également par pas de 0,25 d la correction pour stimuler
Il a déjà été évoqué dans la section 2.2.7 que pour un
l'accommodation jusqu'à ce que le patient indique une
patient individuel, il est impossible de déterminer avec
vision floue. Cette valeur est notée comme « rajout mini-
certitude si ses troubles sont déclenchés par une hétéro-
mal ». Le besoin probable de l'addition est la moyenne du
phorie associée. Il y a cependant des indices évocateurs.
rajout maximal et du rajout minimal.
Un lien de causalité est probable si les points suivants
Chez des enfants, il est recommandé de rajouter à cette
existent :
procédure subjective une skiascopie objective en myosis.
On positionne un petit objet de fixation en proximité du • aucune pathologie qui pourrait être à l'origine de
troubles similaires n'est présente ;
skiascope ou on le colle directement sur le skiascope. Une
illumination complète de la pupille indique que l'œil du • la correction d'une amétropie et la neutralisation d'un
déficit d'accommodation n'éliminent pas les troubles ;
patient est entièrement focalisé sur l'objet de fixation. Ce
« point neutre » doit être visé de manière approximative, • une occlusion diagnostique montre un résultat typique ;
car les troubles du patient doivent être traités avec la cor- • une correction prismatique testée dans un essai pro-
longé a nettement réduit la gêne.
rection la plus faible possible permettant de continuer à
On obtient uniquement une impression fiable, si on
entraîner l'accommodation.
évite de poser des questions suggestives. Des questions
alternatives sont plus appropriées pour atteindre l'ob-
jectif (question exemplaire : « Est-ce que cette option est
2.2.8 Mesure et interprétation meilleure ou moins bonne que la précédente ? »)
de l'hétérophorie
Les moyens de mesure qui sont utilisés comme base
pour tout traitement prismatique sont expliqués dans Test du prisme de 2 ou 4 dioptries
la section 2.2.9. Une première notion sur l'importance Dans un contexte de déviation combinée, il est conseillé
de la déviation latente est obtenue avec l'examen sous de mesurer dans un premier temps la déviation verticale
écran alterné. Cet examen devrait être effectué dans des avec un examen sous écran alterné et de la neutrali-
conditions de fixation appropriées au loin et au près qui ser avec des prismes. On demande dans des conditions
stimulent l'accommodation en fonction de la distance de regard naturel, si la vision est plus agréable avec un
choisie. Pour la vision de loin, on choisit des petits opto- prisme de 2 ou 4 dioptries prismatiques (Δ) à base tempo-
types. Dans les appareils pour tester la vision de près rale, nasale, supérieure, inférieure. Ce test est utile pour
(Reiner, Osterberg) des petits optotypes sont rajoutés aux évaluer des déviations horizontales et/ou verticales.
images présentées, dont on peut demander la lecture. On commence avec un prisme de 2 ou 4 dioptries en
Une cyclophorie peut être mesurée avec les cylindres vision de loin. Le patient fixe en binoculaire des petits
de Maddox et la lumière de fixation à la croix de Maddox optotypes qu'il arrive à bien voir. Sa correction de loin
ou bien avec un verre rouge foncé et la ligne lumineuse à est intégrée dans une monture d'essai (éventuellement
la paroi tangentielle de Harms. en utilisant un prisme vertical, la monture d'essai est
On obtient des valeurs comparables uniquement si plus pratique que le synoptophore afin de pouvoir obser-
on utilise à chaque rendez-vous de contrôle la même ver plus aisément la région oculaire et l'expression du
méthode avec les mêmes conditions d'examens. En l'oc- patient). Puis, on positionne un prisme de 2 Δ dans un
currence, il faut respecter pour un examen : premier temps à base temporale, puis à base nasale, supé-
• la distance de vision ; rieure et inférieure pour une durée de 2 secondes devant
• les conditions de luminosité ; l'œil dominé. Le patient doit indiquer si son confort visuel
• l'heure du jour. s'améliore avec une de ces alternatives. Si le patient est

113
 Troubles de la vision binoculaire

indécis, on répète la même procédure encore une fois. L'occlusion diagnostique ne devrait pas être prescrite
Ensuite, on répète l'examen avec le prisme devant l'œil pour plusieurs jours sans bonne raison. Elle est incon-
dominant. Finalement, on refait l'examen en utilisant un fortable pour le patient, peut interférer avec son travail,
prisme avec une puissance de 4 Δ. réduit son aptitude pour la conduite et, en fin de compte,
Les différentes orientations du prisme doivent être peut aboutir à une décompensation d'une vision binocu-
interposées de manière brève pour éviter toute adapta- laire instable avec perception de diplopie permanente.
tion prismatique qui pourrait perturber l'interprétation L'interprétation après une occlusion prolongée peut
des résultats. être difficile, car elle peut entraîner des déviations dont
En fonction du trouble du patient, on procède avec ce il ne faudrait pas tenir compte pour la prise en charge
test pour la distance de lecture ou devant un écran. Le du patient. Pour toutes ces raisons, des auteurs recom-
test du prisme de 2 ou 4 Δ révèle si un patient avec une mandent une occlusion maximale de 24 heures. Si la
hétérophorie a une préférence pour une certaine valeur. réfraction et les essais prismatiques permettent un diag­
Avec les orientations différentes du prisme présentées au nostic concluant, une occlusion diagnostique n'est plus
patient, il est possible de relever des effets placebo. indiquée.
Le prisme préféré est intégré dans la monture d'es-
sai en répartissant la valeur prismatique sur les deux
côtés. Ensuite, on réduit à l'aide d'une barre de prismes
2.2.9 Correction d'une
la valeur prismatique, puis on la réaugmente pendant hétérophorie avec des prismes
que le patient évalue la netteté de l'image et s'exprime
La méthode idéale pour déterminer les mesures et cor-
par rapport à une gêne potentielle comme une pression
rections d'une hétérophorie est l'objet de multiples
oculaire ou une sensation de tension. Encore une fois
publications depuis des années. La diversité de mesures
les différentes alternatives doivent être présentées de
diagnostiques, thérapeutiques et les approches psycho-
manière courte (2 secondes) pour éviter toute adaptation
logiques y compris les problèmes pratiques d'une cor-
prismatique. On obtient comme résultat de cet examen
rection sont un défi pour ophtalmologistes, orthoptistes,
un prisme d'essai qui doit être porté par le patient avant
opticiens et optométristes [5].
une prescription définitive.
Dans la coopération de ces professions différentes,
l'ophtalmologie joue un rôle important.
Occlusion diagnostique Chaque ophtalmologiste devrait connaître les bases
d'une correction prismatique et d'une hétérophorie.
Dans l'occlusion diagnostique, l'œil dominant est occlus
Si, après avoir effectué les mesures diagnostiques
avec un patch pendant plusieurs heures ou jours. Immé-
ci-dessus, on peut estimer que les troubles d'un patient
diatement après le retrait du patch (en évitant toute
sont déclenchés par son hétérophorie, il faut vérifier si
vision binoculaire) l'hétérophorie est mesurée. En fonc-
d'autres mesures (en dehors d'une correction prisma-
tion de la durée de l'occlusion les mesures sont instables
tique) sont à conseiller comme une intervention ou des
pendant quelques minutes. Il est conseillé de répéter la
exercices orthoptiques (cf. section 2.2.10). Si ce n'est pas
mesure après 3 minutes avant de continuer avec les essais
le cas, on peut procéder au traitement prismatique.
prismatiques.
Un traitement avec des prismes est initié avec des
Les informations données par le patient après le retrait
mesures qui interfèrent le moins possible avec la vision
du patch sont parfois plus révélatrices que la mesure de
binoculaire. Dans la suite nous discutons :
l'hétérophorie (figure 2.10c). Chaque patient avec une
vision binoculaire non altérée ressent une occlusion d'un • la mesure de l'hétérophorie dissociée avec l'examen
sous écran alterné, les cylindres de Maddox, le verre
œil comme gênante. Paradoxalement, certains patients
rouge foncé ou le test de Schober ;
avec une hétérophorie, qui pourraient profiter d'une
correction prismatique, préfèrent la gêne provoquée par • la mesure de l'hétérophorie associée avec le test de
Mallet ;
l'hétérophorie à la gêne liée à une occlusion.
• la mesure et méthode de correction de H.-J. Haase
(MCH) ;
Remarque • le prisme auto-choisi.
Quelques patients indiquent que la vision en monoculaire
était désagréable, mais que les troubles ont diminué ou Remarque
ont même disparu après l'occlusion diagnostique. D'autres
Toutes les mesures sous-entendent que le patient porte sa
patients ressentent le retour à la vision binoculaire comme
correction de loin ET de près. On doit également vérifier
particulièrement stressante.
qu'il y a une fixation centrée des deux côtés et qu'un stra-
Dans ces deux circonstances, il y a une certaine pro-
bisme manifeste (surtout un microstrabisme) a été exclu
babilité que les problèmes du patient soient dus à son
avec l'examen sous écran unilatéral.
hétérophorie.

114
 2.2 Hétérophorie et asthénopie

Méthode pour la détermination (Le diagramme de la figure 3.40 de la section 3.3.4 per-
met un calcul plus précis.)
du prisme
Pour la mesure d'une hétérophorie horizontale, les
Hétérophorie dissocié cylindres de Maddox sont orientés en horizontal (=
ligne lumineuse verticale) ; pour la mesure d'une pho-
Examen sous écran alterné rie verticale l'orientation des cylindres est verticale (= 2
ligne lumineuse horizontale). Si la ligne lumineuse qui
Matériels d'examen – Monture d'essai, écran d'occlusion,
est objectivement verticale ou horizontale est ressentie
prismes simples, règle de prismes, objets de fixation qui
comme oblique, il y a une cyclophorie. Dans cette situa-
stimulent l'accommodation.
tion, il faut orienter les cylindres de Maddox afin que la
Pour la vision de loin et de près (et éventuellement pour
ligne soit ressentie par le patient comme étant verticale
des distances intermédiaires), on utilise des objets de fixa-
ou horizontale. La déviation torsionnelle peut directe-
tion qui stimulent l'accommodation (optotypes, échelle de
ment être lue sur l'échelle TABO de la monture d'essai.
lecture, bandes dessinées, autres). On mesure au loin dans
Les cyclophories peuvent également être quantifiées avec
la direction principale du regard, au près à la distance de
le verre rouge foncé à la paroi tangentielle, si la lumière
lecture ou de travail. On estime l'importance de la déviation
de fixation est transformée en une ligne lumineuse. Pour
phorique avec l'examen sous écran alterné puis on rajoute —
toute autre explication : cf. tableau 2.3.
en continuant d'alterner l'écran — des prismes devant l'œil
non dominant. La valeur du prisme est modifiée jusqu'à ce
que les mouvements de redressement soient complètement
Test de Schober
neutralisés. Si on découvre une combinaison de déviations
horizontales et verticales, il faut interposer simultanément Matériels d'examen – Monture d'essai avec verres rouges
des prismes horizontaux et verticaux. Si les mouvements et verts, test de Schober à 5 mètres de distance.
de redressement sont neutralisés avec les prismes, on retire Une croix rouge et deux anneaux concentriques de
l'occlusion et on demande au patient si la diplopie per- couleur verte sont regardés à travers des lunettes rouge/
siste et s'il trouve que le prisme actuel est confortable. On vert. Si le verre rouge se trouve devant l'œil droit et le verre
peut continuer à adapter la quantité prismatique en cas de vert devant l'œil gauche, l'œil droit voit la croix et l'œil
besoin. Il n'est pas possible de neutraliser des cyclophories gauche les anneaux. Pour l'essai prismatique, on diminue
avec des prismes. Pour continuer : cf. tableau 2.3. les valeurs obtenues pour l'hétérophorie dissociée, il est
recommandé de réduire les valeurs prismatiques pour
une ésodéviation à 2/3, pour une exodéviation à 1/3 et
Échelle tangentielle avec cylindres pour une déviation verticale à 4/5.
de Maddox ou verre rouge foncé
Matériels d'examen – Monture d'essai, verre rouge foncé,
Hétérophorie associée
cylindres de Maddox, ou paroi tangentielle pour 2,5 mètres,
échelles adaptées pour appareils en vision de près. Matériels d'examen – Monture d'essai, possibilité de
Le verre rouge foncé ou les cylindres de Maddox sont polarisation, test de Mallett.
interposés devant l'œil fixant. Le patient doit localiser sur L'hétérophorie associée est mesurée en augmentant
une échelle tangentielle le point rouge (verre rouge foncé) les prismes jusqu'à ce qu'une disparité de fixation, mesu-
ou la ligne rouge (cylindres de Maddox). L'hétérophorie rée avec des objets présentés en monoculaire, disparaisse
est directement lue sur l'échelle en degrés et approxima- (figure 2.8). À l'exception de ces objets présentés en
tivement transformée en dioptries selon la formule : monoculaire, les deux yeux regardent des figures iden-
1 degré (°) = 2 dioptries prismatiques (cm/m). tiques. Dans les deux tests de Ogle et de Mallet des lignes

Tableau 2.3
Méthode À mesurer Choisir comme valeur pour port
prismatique
Hétérophorie Eso- + DV Excyclo- Eso- + DV
Exo- − DV Incyclo- Exo- − DV
Test à l'écran alternant oui oui non
Croix de Maddox, verre rouge foncé oui oui non
Croix de Maddox, cyclindres de Maddox oui oui oui Pour Eso 2/3 4/%
Paroi tangentielle de Harms verre rouge oui oui oui Pour Exo 1/3 à 1/2
foncé
Test de Schober oui oui non

115
 Troubles de la vision binoculaire

T G F C T F D T G F C T F D T G F C T F D

P D R L P D R L P D R L

E O P T L N E E O P T L N E E O P T L N E

Image pour l’OG Image pour l’OD Perception avec prisme

neutralisant

Water Cresses are sold in small bunches. Water Cresses are sold in small bunches. Water Cresses are sold in small bunches.
one penny each. or three bunches for one penny each. or three bunches for one penny each. or three bunches for
twopence. The crier, of Water Cresses twopence. The crier, of Water Cresses twopence. The crier, of Water Cresses
frequently travels seven or eight miles frequently travels seven or eight miles frequently travels seven or eight miles
before the hour of breakfast to before the hour of breakfast to before the hour of breakfast to
gather them fresh: but there gather them fresh: but there gather them fresh: but there
is generally a pretty good is generally a pretty good is generally a pretty good
supply of them in Covent supply of them in Covent supply of them in Covent
Garden market. brought, along Garden market. brought, along Garden market. brought, along
with other vegetables, from the gardens with other vegetables, from the gardens with other vegetables, from the gardens
adjacent to Metropolis, where they are adjacent to Metropolis, where they are adjacent to Metropolis, where they are
planted and cultivated like other garden planted and cultivated like other garden planted and cultivated like other garden
s t u f f. Th e y a r e h o w e v e r, f r o m t h i s s t u f f. Th e y a r e h o w e v e r, f r o m t h i s s t u f f. Th e y a r e h o w e v e r, f r o m t h i s
circumstance, very inferior from those circumstance, very inferior from those circumstance, very inferior from those

Image pour l’OG Image pour l’OD Perception avec prisme

neutralisant

Fig. 2.11 Test de Ogle (en haut) et test de Mallett (en bas) pour la mesure de l'hétérophorie associée. Pour le test de Mallett,
les traits de vernier sont des tests polarisés croisés rétroéclairés. Le patient les fixe avec des lunettes polarisées. L'œil gauche ne voit
que la ligne de vernier du bas, l'œil droit uniquement celle du haut. Le reste (O X O, cadre, texte) est illuminé par devant et présenté
aux deux yeux. Une disparité de fixation est présente si le patient estime que les deux traits de vernier ne sont pas exactement l'un
au-dessus de l'autre. Le prisme qui permet de percevoir les deux traits parfaitement alignés est appelé prisme de neutralisation.
Sa valeur correspond à l'hétérophorie associée. Le test de Ogle qui est rarement utilisé aujourd'hui a été conçu pour un projecteur
haploscopique.

d'une échelle de vernier sont utilisées comme objets pré- est éliminée. La valeur de ce prisme de neutralisation cor-
sentés en monoculaire (figure 2.11). respond à l'hétérophorie associée.
C'est Ogle qui a introduit la notion de l'hétérophorie Le résultat de ce test dépend de la qualité des instruc-
associée. Son test n'est plus fréquemment utilisé, car il tions et des consignes données au patient pour réaliser
se sert uniquement d'objets de fixation positionnés en ce test. Le patient obtient une fusion fovéale de la figure
paracentral. Le test de Mallett, connu dans les pays anglo- centrale O X O uniquement s'il fixe le X. Pendant cette
saxons et peu en France, présente non seulement un objet fixation, le patient est censé apprécier les lignes de ver-
de fixation en forme de X au centre mais simultanément nier en position paracentrale. Par contre, si l'examinateur
deux objets en forme de O à droite et à gauche du X demande au patient de « bien regarder la position de ces
(O X O). Ceci crée une situation visuelle qui ressemble aux lignes de vernier », il y a un risque considérable que le
conditions naturelles. Par contre, on ne peut pas déduire patient fixe ces lignes (pour pouvoir répondre à la ques-
qu'une disparité de fixation mesurée avec le test de Mal- tion). En conséquence la figure O X O sera localisée dans
lett est également présente en fixant un objet qui peut une région paracentrale où la fusion maculaire est réduite.
être intégralement fusionné. Le fait de présenter les lignes
de vernier en monoculaire interfère avec ce qu'on voit en
binoculaire : les lignes de vernier affaiblissent la fusion, Méthode de mesures et de corrections
ce qui fait que les yeux ont tendance à regagner la posi- selon H.-J. Haase (MCH) et l'hétérophorie
tion d'hétérophorie, mais si peu que les tests binoculaires
angulaire
ne sont pas vus double. La non-superposition des lignes
de vernier traduit cette tendance oculaire à regagner la Matériels d'examen – Monture d'essai avec moyen de
position hétérophorique. On peut maintenant augmenter polarisation et appareil de mesure contenant le Polatest.
la correction prismatique jusqu'à ce qu'il y ait une super- Le Polatest y compris ses variantes (Polatest Classic,
position des lignes de vernier. Avec ce prisme de neutrali- Polatest N Classic, Polatest E) est un appareil de mesure
sation, la tendance à regagner la position hétéro­­phorique de l'acuité visuelle qui contient des échelles de vision qui

116
 2.2 Hétérophorie et asthénopie

sont utilisées dans la MCH. Les règles selon lesquelles

l'examen doit être pratiqué sont régulièrement actuali-
sées et accessibles sur internet2.
La MCH s'appuie sur des raisonnements qui ont déjà
été expliqués dans la mesure de l'hétérophorie associée.
Une erreur de vergence, qui est définie dans le cadre de 2
la MCH par le terme « disparation » (au lieu de disparité),
Test de la croix
signifie que la personne aurait des difficultés à neutra-
liser une erreur de vergence importante avec sa fusion.
Cette erreur de vergence latente est appelée hétérophorie
angulaire. On rajoute des prismes de puissance croissante,
jusqu'à ce qu'on ne reconnaisse plus aucune « disparation
de fixation » au niveau de l'échelle. À ce moment-là, l'hété-
rophorie angulaire est corrigée et le patient n'a plus besoin
de générer un effort pour superposer les deux images.
Test d’aguille Test de double aguille Test de crochet
La majorité des échelles de MCH appliquent le principe
du test de Ogle ou celui de Mallett. Sur un fond visible en
binoculaire — avec ou sans objet central de fixation — appa-
raissent des objets visibles en monoculaire, dont la posi-
tion relative doit être appréciée par le patient (figure 2.12).
Le test de la croix offre une stimulation de la fusion uni-
quement en périphérie, c'est le cadre du test. Au centre, on
retrouve une barre d'orientation horizontale qui est uni- Test de stéréo Test de valence
quement aperçue avec un œil, alors qu'une deuxième barre
d'orientation verticale est seulement vue par œil adelphe. Fig. 2.12 Cartes d'examen pour la méthode de mesures
L'hétérophorie associée est déterminée avec le test de et de corrections selon H.-J. Haase (MCH). Les parties des
la croix, le test de l'aiguille et de la double aiguille ainsi objets présentées simultanément aux deux yeux sont montrés
en noir, les parties visibles uniquement par l'œil droit ou l'œil
que celui du crochet en interposant des prismes jusqu'à
gauche sont montrés en gris. En réalité tous les contours sont
ce que le patient voie les objets monoculaires en position
visibles en noir. L'ordre correspond à la perception avec un
neutre. Dans le test de la croix, cela veut dire que les deux prisme de neutralisation.
barres se croisent au milieu l'une de l'autre. Dans le test
de l'aiguille, on peut diagnostiquer une cyclophorie si les
subjectivement exactement en haut ou en bas de l'objet
deux aiguilles ont une orientation différente par rapport
de fixation centrale.
à leur repère gradué, par exemple si une aiguille est tour-
Beaucoup de personnes valorisent un œil plus que
née vers la droite et l'autre vers la gauche — au lieu que
l'autre dans le contexte d'un test de valence, même si les
les deux aiguilles soient tournées dans la même direction.
deux yeux sont capables de la même performance visuelle.
Avec le stéréotest, on peut prouver la présence d'une
Une certaine prévalence dans ce test semble normale. Elle
stéréoscopie grossière. La stéréoscopie fine est détermi-
se fonde sur des objets qui sont fortement localisés en
nable avec une autre fiche du Polatest.
profondeur. Pour des objets qui sont vus avec une grande
Le test de valence pose problème. Il propose, comme
stéréo-disparité une telle prévalence oculaire n'est pas un
le test du triangle stéréoscopique, un objet visible dans
désavantage. Elle est parfois même provoquée de manière
l'espace. Au-dessus et en dessous d'un objet central (point
absolue par exemple par la fermeture d'un œil dans le but
avec un repère gradué) se trouve un triangle. Ces triangles
d'aligner plusieurs objets dans l'espace.
peuvent être vus en avant ou en arrière de l'objet central.
Dans la MCH, la prévalence inférieure d'un œil au test
Le test de valence permet d'évaluer la contribution indivi-
de valence est interprétée comme l'indication qu'un objet
duelle d'un œil à l'aperçu binoculaire. Si par exemple l'œil
fixé aurait une projection rétinienne paracentrale en rai-
droit contribue plus que l'œil gauche (prévalence de l'œil
son d'une disparité de fixation. Par contre, une telle erreur
droit), les triangles visualisés en avant semblent déplacés
de vergence n'a jamais pu être confirmée avec des search-
vers la gauche, l'effet est amplifié si l'œil droit contribue
coils qui permettent une mesure précise de la localisation
seul à la fixation. Si les deux yeux contribuent de la même
d'un œil à quelques minutes angulaires près [7].
manière à l'acte de la vision, les triangles se retrouvent
Dans le contexte de la MCH, on présume qu'une pré-
valence oculaire réduit l'acuité visuelle stéréoscopique,
ce qui s'explique par la projection paracentrale de l'objet
2
https://www.ivbs.org. de fixation sur l'œil avec la prévalence réduite. Ceci n'a

117
 Troubles de la vision binoculaire

également pas pu être confirmé. Au contraire, l'acuité sté- la verticalité et de le placer dans la monture d'essai avant
réoscopique peut être très bonne même chez des sujets de procéder à un nouvel essai pour la déviation horizon-
avec une prévalence oculaire [10]. tale. Au lieu d'utiliser une barre de prismes, on peut égale­
La MCH est une méthode critiquable pour les raisons ment se servir d'un compensateur de prismes à force
suivantes : variable qui a l'avantage de pouvoir augmenter ou dimi-
• la mesure de la disparité de fixation ne fournit pas de nuer la puissance prismatique sans intervalle.
résultats qui correspondent à la position oculaire dans Comment peut-on expliquer qu'un patient mesure
des conditions visuelles naturelles [6, 7, 18] ; son hétérophorie pendant qu'il est à la recherche du
• les résultats peuvent être partiellement expliqués par le prisme le plus confortable ? La raison est que son circuit
phénomène de rivalité binoculaire [13] ; qui contrôle la fusion n'est pas sollicité. Lors la mesure
• test de valence : la prévalence oculaire est un phéno- de l'hétérophorie dissociée, il semble évident que la
mène normal. Les prismes introduits dans la méthode boucle de contrôle de la fusion n'est pas active. En effet,
MCH n'induisent pas de changement de la prévalence il n'y a pas de présentation d'objets à fusionner puisqu'un
oculaire. La perception différente d'une stéréodisparité œil est couvert. En revanche, il semble moins évident que
croisée par rapport à une stéréodisparité non croisée n'a le circuit n'est pas actif pendant la recherche du prisme.
aucune signification [8] ; Normalement, la tâche de ce circuit est d'adapter une
• une prévalence oculaire ne réduit pas l'acuité visuelle certaine position de vergence à une certaine distance
stéréoscopique, et les prismes prescrits d'après la MCH de fixation et de la stabiliser. Lors de la recherche du
ne l'améliorent pas [10, 12]. prisme le plus confortable, la fusion est toujours sollici-
La MCH n'est pas efficace pour les microstrabismes tée, mais chaque tendance de la vergence à se relâcher
convergents [11]. Elle a été développée dans le but de dans une certaine direction — que ce soit en éso ou en
déterminer une correction prismatique dans des condi- exo — est neutralisée avec le changement de puissance
tions visuelles les plus naturelles. Elle voulait surtout évi- du prisme interposé. Donc le patient annule continuelle-
ter la différence d'images au niveau des deux yeux qui est ment le signal d'erreur du circuit fusionnel. Si la vergence
tolérée dans la mesure de l'hétérophorie dissociée. Une ne montre plus aucune tendance à se relâcher dans une
correction prismatique en fonction du test de valence certaine direction, le patient ne « jouera » plus avec ses
semblait plus prometteuse car, dans le test de valence, prismes, car ses yeux auront atteint la position de ver-
on ne retrouve pas d'objets présentés en monoculaire gence qui correspond à son hétérophorie.
comme les lignes de vernier dans le test d'Ogle ou le test L'avantage de l'auto-choix du prisme par rapport à
de Mallett. Malheureusement la prévalence d'un œil — ou la mesure de l'hétérophorie dissociée ou associée ainsi
la sous-prévalence de l'autre — n'a pas de valeur prédic- que les tests utilisés dans le cadre de la MCH, est que cet
tive d'une erreur latente dans le contrôle des vergences. auto-choix se dispense de tout objet présenté en mono-
Le résultat de la MCH est défini comme une hétérophorie culaire. Cela signifie que des différences entre les deux
angulaire. Son diagnostic ne justifie pas la prescription de images ne sont pas en mesure d'exercer une influence sur
lunettes prismatiques. la vergence. L'auto-choix du prisme est en principe une
extension de la procédure du test de 2 ou 4 Δ préférée par
Mühlendyck et al. [15].
L'auto-choix du prisme
Matériel d'examen – Monture d'essai, compensateur de Remarque
prismes ou barres de prismes, espace visuel naturel avec
L'angle hétérophorique peut spontanément changer.
beaucoup de détails visuels.
L'auto-choix du prisme permet une mesure d'hétéro-
phorie dans des conditions de vision naturelles [9, 19, 20]. L'angle hétérophorique est sujet à des fluctuations
Pour cette raison, cette méthode est préférée aux autres considérables chez une même personne, indépendam-
comme base d'une prescription prismatique. ment du choix de la méthode. Des mesures répétées
Pour l'auto-choix du prisme, il est conseillé de choisir montrent parfois des différences de 20 cm/m et plus.
un objet visuel et une activité dans laquelle les troubles Même un passage spontané d'une éso- en une exophorie
asthénopiques sont particulièrement présents. Un et vice versa est possible [8]. On ne peut pas attribuer une
exemple serait de donner un livre au patient ou le posi- seule valeur hétérophorique « véritable » à une personne.
tionner devant un écran d'ordinateur. On lui donne une Les fluctuations des valeurs hétérophoriques ne sont pas
barre de prismes avec laquelle, il peut essayer de trouver surprenantes étant donné que le circuit de la fusion est
le prisme qui lui semble le plus confortable. Normale- non actif puisque sa raison d'être est de stabiliser la posi-
ment, un patient se décide en une vingtaine de secondes tion de vergence pour un certain angle.
pour une certaine valeur prismatique. Si le patient est Puisqu'on ne peut pas être sûr de trouver le « bon »
simultanément atteint d'une déviation verticale et hori- prisme avec une seule mesure, il est conseillé de répé-
zontale, il est conseillé de trouver d'abord le prisme pour ter l'examen plusieurs fois. Si possible, on ne devrait pas

118
 2.2 Hétérophorie et asthénopie

effectuer tous les examens pendant une seule séance. Il

• le patient préfère, lors de plusieurs rendez-vous, une
est conseillé de répartir les différentes mesures sur plu- correction prismatique identique ;
sieurs jours. Les résultats de tous ces examens fournissent
• les effets secondaires d'un port prismatiques sont
une idée de la valeur prismatique à prescrire. Avant une acceptés compte tenu du bénéfice attendu.
prescription définitive, on est tenu d'essayer un prisme Effets secondaires d'une paire de lunettes avec
moins important pouvant améliorer les plaintes asthéno- prismes : 2
piques — c'est-à-dire trouver le prisme minimum efficace.
• diplopie en enlevant les lunettes ;
• des bordures en couleurs dues à l'aberration
Essai du port prismatique chromatique ;
• poids élevé ;
Matériel d'examen : Monture d'essai, verres prismatiques.
• gêne esthétique par une épaisseur plus importante des
Dans l'essai du port de prisme, on se concentre sur verres ;
les tâches visuelles qui provoquent les asthénopies les
• coûts élevés.
plus importantes. Après avoir effectué plusieurs essais Ces effets secondaires sont d'autant plus probables
d'auto-choix du prisme et après avoir essayé une réduc- qu'on est obligé de prescrire des puissances prismatiques
tion de la puissance prismatique, une valeur spécifique importantes. Des valeurs prismatiques modérées peuvent
est estimée et intégrée dans la monture d'essai en plus être intégrées dans les verres. Au-delà d'une valeur pris-
des verres corrigeant tout trouble réfractif associé. Les matique de 6 Δ de chaque côté, on peut proposer une
prismes sont répartis des deux côtés. En cas de besoin de intervention chirurgicale sur les muscles extraoculaires.
correction prismatique horizontale et verticale, on choisit
une base oblique. En fonction des troubles du patient, on
lui demande de regarder avec sa monture d'essai au loin, Remarque
dans la salle d'attente ou on le positionne devant un écran. Suite à un essai de port prismatique favorable sur le
Habituellement, le patient est en mesure de décider après confort, on prescrit les prismes les plus faibles avec les-
5 à 10 minutes si les valeurs prismatiques qu'il a essayées quels le patient ne ressent plus de gêne.
lui sont confortables. Si c'est le cas, on peut prescrire les
valeurs correspondantes. Si ce n'est pas le cas, on renforce
ou, on diminue les valeurs prismatiques horizontales et Les valeurs prismatiques sont réparties des deux côtés
verticales par étapes de 2 dioptries en présentant les nou- en cas d'absence d'une anisométropie ou d'un trouble de
velles valeurs pour une durée de 2 secondes à peu de près. l'oculomotricité. Si on est obligé de prescrire des prismes
Si le patient se décide pour un autre prisme, on l'intègre avec une double composante horizontale et verticale, on
dans la monture d'essai et on recommence l'essai du port choisit une base oblique. Dans une telle situation, la puis-
prismatique. Il n'est pas recommandé de faire plus de sance du prisme résiduel et son axe sont donnés dans un
trois essais de suite. Si on n'arrive pas à trouver une cor- nomogramme (figure 2.13) ou une calculatrice de poche.
rection prismatique adéquate, on reporte les essais à un On peut cependant également demander à l'opticien de
prochain rendez-vous. Si on ne trouve pas de bon prisme faire les calculs nécessaires.
malgré plusieurs essais, on peut proc�