R EVU ES G E N E R ALES

 Thérapeutique

Suivi de la TSH et amiodarone

L. LEENHARDT
Service de Médecine Nucléaire,
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, PARIS.

Le dosage de TSH doit être systématique avant ❚❚ COMMENT S’ADAPTE LA THYROIDE A UNE SURCHARGE IODEE?
la mise sous amiodarone, y compris en situation
d’urgence. Il est suffisant pour confirmer
La thyroïde dispose de mécanismes d’adaptation lui permettant de synthétiser
l’euthyroïdie.
les hormones T3 et T4 de manière normale, malgré des apports iodés qui
Dans ce cas, et en l’absence d’antécédents varient très largement selon les pays et le type d’alimentation. L’adaptation de
thyroïdiens, un contrôle de la TSH tous les la fonction thyroïdienne à une surcharge iodée brutale permet à la thyroïde de
6 mois est indispensable, le temps de la durée “gérer” des modifications très importantes de ces apports, pouvant dépasser
du traitement mais aussi jusqu’à 1 an à 18 mois
plusieurs centaines de fois les valeurs habituelles. Ces mécanismes sont parfois
après l’arrêt de l’amiodarone.
en défaut chez l’adulte, conduisant à des dysthyroïdies pouvant survenir sur
La formule biologique normale d’un sujet sous thyroïde saine ou pathologique.
amiodarone dans les 3 premiers mois de
traitement est : T4 libre élevée, T3 libre basse ou Les apports moyens d’iode varient, en Europe occidentale, de 50 à 100 μg par
normale basse, TSH modérément élevée. Une jour en moyenne. On parle de surcharge au-delà de 500 μg par jour. Les causes
simple élévation de la T4 libre n’est pas
de surcharges iodées sont dominées par les apports iatrogènes, et en particulier
synonyme d’hyperthyroïdie. Après 3 mois de
prise d’amiodarone, la TSH se normalise. l’amiodarone.

Tout écart de cette formule impose de prendre Le captage de l’iodure par les cellules thyroïdiennes est un processus actif,
l’avis d’un endocrinologue, de s’interroger sur le consommateur d’énergie, effectué contre un gradient électrochimique par
caractère indispensable ou non du traitement
un transporteur membranaire situé au pôle latérobasal des thyréocytes (du
par amiodarone, et de prendre l’avis du
cardiologue qui a prescrit ce traitement.
côté des capillaires) appelé NIS (Natrium Iodine Transporter) ou “sympor-
teur de l’iodure”. NIS a été cloné et ses propriétés physiologiques et phy-
siopathologiques sont en grande partie connues [1]. La clairance de l’iodure,
de l’ordre de 35 mL.mn-1, est dite “adaptative” : elle s’adapte à la concen-
tration de l’iodure plasmatique et donc aux apports alimentaires d’iode.
L’activité du symporteur de l’iodure est régulée par la TSH mais aussi par
l’iodure intrathyroïdien avec diminution d’activité et accélération du turn-
over (ce qui entraîne une diminution du nombre de molécules de NIS) en cas
de surcharge iodée.

L’organification de l’iode s’effectue au pôle apical des thyréocytes : l’iodure

est oxydé et incorporé à la thyroglobuline (Tg), ce qui conduit à des résidus
mono- et diiodotyrosyls MIT et DIT. L’organification de l’iode fait intervenir
L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d’intérêt
la pendrine et la thyroperoxydase. La pendrine permet le transport apical de
concernant les données publiées dans cet article. l’iodure vers la colloïde et sa “présentation” à la thyroperoxydase [2]. La thy-
  Thérapeutique

roperoxydase permet l’oxydation de l’iodure nécessaire à d’H2O2, puis du captage de l’iodure par la thyroïde par effet
l’organification. L’activité de la thyroperoxydase est bloquée direct sur le transporteur NIS. Ce processus est appelé “effet
par une forte concentration intrathyroïdienne en iodure. Le Wolff-Chaikoff” [4]. Puis la thyroïde s’adapte à la surcharge
mécanisme est une diminution de la production d’H2O2, sub- iodée avec retour en 48 heures à la normale de la concentra-
strat de la peroxydase. tion intrathyroïdienne de l’iodure et levée de l’inhibition de
l’organification, processus appelé “échappement à l’effet
Les hormones T3 et T4 se forment au sein de la thyroglobu- Wolff-Chaikoff”.
line par couplage MIT + DIT ou DIT + DIT. La thyroglobu-
line est stockée dans la colloïde qui constitue une réserve Des données récentes rapportent que la dronédarone dénuée
d’hormones thyroïdiennes correspondant aux besoins de 30 à d’iode peut, tout comme l’amiodarone, induire une inhibition
90 jours. La thyroïde contient 10 à 20 mg d’iode. La dégrada- du captage de l’iodure, mais par un mécanisme ne mettant pas
tion enzymatique de la thyroglobuline libère quotidiennement en jeu le NIS [5].
environ 25 μg de T3 et 100 μg de T4 (contenant 70 μg d’iode)
qui passent dans le plasma. En plus de cet effet Wolff-Chaikoff, l’iodure de l’amiodarone,
présent en concentration très élevée, devient directement
L’élimination urinaire de l’iodure a une clairance non adap- toxique pour la cellule thyroïdienne [6]. Une nécrose des cel-
tative (stable quelle que soit la concentration de l’iodure plas- lules thyroïdiennes peut être induite par l’administration de
matique) de 35 à 50 mL.mn-1. En situation d’équilibre, la quantités pharmacologiques d’iodure. Il s’ensuit une libéra-
quantité d’iode mesurée dans les urines recueillies pendant tion des stocks intrathyroïdiens d’hormones thyroïdiennes
24 heures est la meilleure estimation de l’ingestion quoti- déjà formées. On parle, dans ce cas, d’une véritable thyroïdite
dienne d’iode. induite par l’iode.

Il existe trois points principaux de contrôle du métabo-

lisme de l’iode [3] : ❚❚ VARIATIONS NORMALES DE LA FONCTION
– l’entrée d’I- dans les thyréocytes, THYROIDIENNE SOUS AMIODARONE
– l’activité du système enzymatique d’oxydo-réduction (thy-
roperoxydase), L’amiodarone inhibe la 5’ désiodase périphérique qui conver-
– l’internalisation des molécules de Tg à partir de la lumière tit la T4 en T3. Cet effet conduit à une diminution de la T3.
des follicules. L’interprétation des dosages hormonaux au cours d’un traite-
ment par amiodarone doit donc être prudente (tableau I).
Le captage de l’I- est dépendant du niveau d’expression du
NIS qui est régulé par la TSH au niveau transcriptionnel. Le La formule biologique normale d’un sujet sous amiodarone
fonctionnement du système d’oxydo-réduction est dépendant dans les 3 premiers mois est : T4 libre élevée, T3 libre basse
de l’approvisionnement en H2O2. La production de H2O2 par ou normale basse, TSH modérément élevée [6, 7]. Une simple
le système Thox/Duox est régulée par le Ca2+ intracellulaire. élévation de la T4 libre n’est pas synonyme d’hyperthyroïdie.
La TSH contrôle l’internalisation de la Tg, mais les molécules La TSH se normalise secondairement et, après 3 mois de prise
cibles de l’action de la TSH ne sont pas identifiées. d’amiodarone, la TSH doit être normale.

Durée du traitement par amiodarone

❚❚ CONSEQUENCES D’UNE SURCHARGE IODEE
1-3 mois > 3 mois
PAR L’AMIODARONE
T3 libre Diminuée ou Normale basse
La surcharge iodée due à l’amiodarone est massive et prolon- normale basse
gée. Un comprimé de 200 mg (dose quotidienne) apporte T4 libre Elevée Normale haute ou
75 mg d’iode, dont 9 mg vont être libérés, soit 90 fois la dose modérément élevée
quotidienne moyenne consommée en France. L’amiodarone TSH Augmentée Normale
s’accumule dans le tissu adipeux, la thyroïde et le cœur. Cela
provoque dans les thyréocytes un blocage transitoire de Tableau I : Modifications hormonales physiologiques observées sous amio-
l’organification de l’iodure par diminution de la production darone.
 Suivi de la TSH et amiodarone

POINTS FORTS
 La formule biologique normale d’un sujet sous amiodarone
TSH systématique avant prescription dans les 3 premiers mois est : T4 libre élevée, T3 libre basse
ou normale basse, TSH modérément élevée. Une simple
élévation de la T4 libre n’est pas synonyme d’hyperthyroï-
Normale Basse Elevée die. La TSH se normalise secondairement et, après 3 mois
de prise d’amiodarone, la TSH doit être normale.
Amiodarone FT3 ● Echographie
 Chez un sujet âgé traité par amiodarone, tout amaigrisse-
● Ac antithyroïdiens
ment ou altération de l’état général, toute décompensation
TSH/6 mois Echographie, TRAK, d’une pathologie chronique sous-jacente (cardiaque, neu-
scintigraphie 123I ● Amiodarone rologique) doit faire pratiquer un dosage de la TSH afin de
● LThyroxine rechercher une hyperthyroïdie.

Arrêt amiodarone ?
●  L’examen clef pour faire la différence entre hyperthyroïdie
●Diagnostic type I ou II induite par l’amiodarone sur corps thyroïde sain (type II) et
● Traitement de l'hyperthyroïdie hyperthyroïdie révélant une pathologie thyroïdienne sous-
jacente (type I) est la scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123.

Fig. 1 : Suivi d’un patient sous amiodarone.  L’interruption, au moins temporaire, du traitement par amio-
darone est quasi indispensable en cas d’hyperthyroïdie.
❚❚ SUIVI DE LA TSH SOUS AMIODARONE
est la scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123. Des formes
La figure 1 résume la surveillance d’un patient sous amioda- mixtes sont possibles [10, 11].
rone. Le dosage de TSH doit être systématique avant la mise
sous amiodarone. Il est suffisant pour confirmer l’euthyroï- ● Type I : La carence iodée chronique induit des dystrophies

die. Dans ce cas et en l’absence d’antécédents, un contrôle thyroïdiennes nodulaires et entraîne une perte des capacités
tous les 6 mois est indispensable le temps de la durée du trai- d’adaptation des thyréocytes à une surcharge iodée. Tout se
tement. Il faudra poursuivre cette surveillance jusqu’à 1 an à passe comme si certains nodules avaient une autonomie rela-
18 mois après l’arrêt du traitement car des hyperthyroïdies tive et “profitaient” de la surcharge pour élaborer et sécréter de
induites par l’iode sur corps thyroïde sain peuvent se déclarer grandes quantités d’hormones. L’évolution se fait vers la gué-
dans ces délais. rison une fois la surcharge iodée éliminée avec retour à l’état
antérieur. Mais il est nécessaire de traiter la pathologie sous-
jacente, car sinon l’hyperthyroïdie récidive. La durée d’évolu-
❚❚ QUE FAIRE LORSQUE LA TSH S’EFFONDRE ? tion est de plusieurs mois. Dans les types I, on distingue :

1. – Savoir évoquer une hyperthyroïdie >>> Adénome toxique : la clinique est celle de l’adénome
toxique. Il n’y a pas d’anticorps antithyroïdiens. A la scinti-
La constatation d’un taux de TSH effondré mérite d’être graphie, on voit le nodule chaud et on ne voit plus le reste de
recontrôlée dans un premier temps en y associant le dosage de la thyroïde (caractère extinctif du nodule), mais le contraste
T3 et T4 libres. Apres avoir éliminé les causes de freination est faible.
isolée de la TSH (comme une corticothérapie par exemple),
l’hypothèse d’une hyperthyroïdie est à retenir et à explorer >>> Goitre multihétéronodulaire toxique : la clinique est
systématiquement. La fréquence rapportée des dysthyroïdies sans particularité. Il n’y a pas d’anticorps antithyroïdiens. La
induites sous amiodarone varie de 2 à 24 % [8, 9]. scintigraphie montre une fixation faible avec quelques zones
où le captage est conservé en regard de certains nodules. Le
On distingue les hyperthyroïdies par surcharge iodée dans les- contraste est faible (fig. 2).
quelles la thyroïde est indemne de pathologie sous-jacente
(type II), des hyperthyroïdies avec surcharge iodée, dans les- >>> Maladie de Basedow : le diagnostic est clinique. Un
quelles il existe une pathologie thyroïdienne préexistante, goitre et dans 15 à 20 % des cas une exophtalmie sont présents
éventuellement latente, dont la surcharge iodée surajoutée en plus des signes habituels d’hyperthyroïdie. Biologique-
favorise l’aggravation, voire l’émergence clinique (type I). ment, des anticorps anti-thyroïdiens, et en particulier, des
Faire la distinction entre les deux est important car le traite- anticorps anti-récepteur de la TSH sont présents dans le
ment est différent. L’examen clef pour faire cette différence sérum. A la scintigraphie, l’aspect habituel est celui d’une
  Thérapeutique

Dysfonction thyroïdienne Pas de dysfonction thyroïdienne

1,00

Patients sans dysfonction thyroïdienne

0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,0
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000

Jours

Fig. 4 : Courbe de Kaplan-Meier représentant le risque cumulé de dévelop-

per une dysfonction thyroïdienne sous amiodarone, d’après Ross et al. [9].

2. – Délai d’apparition

Fig. 2 : Scintigraphie mettant en évidence un aspect de goitre nodulaire Une hyperthyroïdie peut précéder l’introduction de l’amioda-
toxique chez une patiente dont l’hyperthyroïdie a été découverte à l’occasion rone (type I) et avoir conduit, par la constatation d’une fibril-
d’un traitement par amiodarone (type I). lation auriculaire, à sa prescription. Cette situation justifie le
contrôle systématique de la normalité de la TSH avant la mise
sous amiodarone. Mais le plus souvent, l’hyperthyroïdie sur-
vient pendant le traitement par l’amiodarone, voire jusqu’à 6
à 9 mois après l’arrêt de l’amiodarone.

Ross et al. soulignent que les 1 000 premiers jours sous amio-
darone représentent la période pendant laquelle le risque de
développer une dysthyroïdie est le plus élevé (fig. 4) [9].
L’estimation du risque reste cependant impossible. Dans une
série prospective randomisée de 612 hommes mis sous amioda-
rone, sotalol ou placebo pour fibrillation auriculaire, une hyper-
thyroïdie s’est développée chez 5,3 % des patients sous amio-
Fig. 3 : Scintigraphie en faveur d’une maladie de Basedow chez une patiente
darone versus 2,4 % dans le groupe contrôle (p = 0,07) [12].
sous amiodarone (type I).
3. – Tableaux trompeurs
fixation trop faible pour une maladie de Basedow, trop forte
pour une surcharge iodée (fig. 3). Chez un sujet âgé traité par amiodarone, tout amaigrissement
ou altération de l’état général, toute décompensation d’une
● Type II : survient chez l’homme dans les 2/3 des cas environ. pathologie chronique sous-jacente (cardiaque, neurologique)
On note l’apparition d’une hyperthyroïdie chez un sujet sans doivent faire pratiquer un dosage de la TSH afin de rechercher
antécédent de pathologie thyroïdienne, au cours ou au décours une hyperthyroïdie.
d’un traitement par l’amiodarone. Il n’y a pas d’ophtalmopa-
thie, la thyroïde est de taille normale ou modérément augmen- 4. – Moyens diagnostiques
tée, sa consistance est ferme. Il s’agit d’une hyperthyroïdie par
libération brutale de stocks accrus d’hormones thyroïdiennes, >>> L’iodurie ou l’iodémie, constamment élevées, n’appor-
avec parfois phénomènes de nécrose et de thyroïdite associés. tent aucune aide au diagnostic.
Biologiquement, la TSH est effondrée, la T4 libre est augmen-
tée ainsi que la T3 libre. Il n’y a pas d’anticorps anti-thyroï- >>> L’échographie thyroïdienne avec étude Doppler
diens. La scintigraphie thyroïdienne à l’iode est blanche. apporte des éléments contribuant au diagnostic étiologique :
 Suivi de la TSH et amiodarone

– vascularisation faible ou absente et corps thyroïde échogra- Le lithium est peu utilisé en raison de sa toxicité et de la dif-
phiquement normal en cas de type II, ficulté de son maniement chez un sujet souvent âgé, dont
– hypervascularisation réalisant l’aspect de “thyroid inferno” l’état cardiaque et rénal est précaire.
en cas de maladie de Basedow associée,
– goitre multinodulaire avec riche vascularisation des nodules Dans les cas d’hyperthyroïdie modérée bien tolérée et en
en cas de goitre nodulaire toxique. l’absence de pathologie cardiaque, la simple surveillance est
possible, éventuellement complétée par la prescription de
>>> Les anticorps antirécepteurs de la TSH (TRAK) spé- bêtabloquants. La mesure de l’iodurie ou de l’iodémie, qui
cifiques de la maladie de Basedow sont à doser surtout si le n’est pas utile au diagnostic, permet d’apprécier l’importance
corps thyroïde ne présente pas de nodule. de la saturation et d’évaluer la durée probable de l’hyperthy-
roïdie. Il est fréquent que l’hyperthyroïdie régresse spontané-
>>> La scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 faite chez ment avant l’élimination complète de la surcharge iodée.
un patient sous amiodarone est essentielle.

L’examen clef pour faire la différence entre hyperthyroïdie ❚❚ HYPERTHYROIDIE A SCINTIGRAPHIE BLANCHE
induite par l’amiodarone sur corps thyroïde sain (type II) (TYPE II)
et hyperthyroïdie révélant une pathologie thyroïdienne
sous-jacente (type I) est la scintigraphie thyroïdienne à La gravité de l’hyperthyroïdie de type II est très variable. Elle
l’iode 123 : dépend du terrain, de l’existence d’une cardiopathie sous-
– type I : image avec contraste faible et fixation basse, jacente, de l’importance clinique de la thyréotoxicose et du
– type II : pas de captage, scintigraphie blanche. taux de T3 libre. Dans une forme peu sévère, bien tolérée sur
cœur sain, le traitement peut être la surveillance associée à la
Des formes mixtes sont possibles. L’échographie thyroï- prescription de β-bloquants à titre symptomatique si le taux
dienne avec étude Doppler est utile au diagnostic, de même de T3 libre le permet. Pour les formes plus sévères, les anti-
que le dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH (TRAK) thyroïdiens de synthèse type néomercazole sont inefficaces
spécifiques de la maladie de Basedow. sur l’évolution de la thyroïdite iodo-induite. Le PTU à la
posologie de 600 mg/j est théoriquement plus efficace de par
son action périphérique sur la désiodation de la T4 en T3. En
❚❚ COMMENT TRAITER UNE HYPERTHYROIDIE fait, cette efficacité est inconstante.
PAR OU AVEC SURCHARGE IODEE
Dans les formes graves (cardiothyréose, fraction d’éjection
Les deux types d’hyperthyroïdies (types I et II) sont de traite- basse, troubles du rythme sévères, franche élévation de la T3
ment difficile. Plusieurs thérapeutiques sont utilisables : libre), la corticothérapie est le traitement le plus efficace à rai-
son de 0,5 à 1 mg/kg/j [13, 14]. Mais parfois, la sévérité de
Les antithyroïdiens de synthèse, la corticothérapie, le per- l’insuffisance cardiaque ne permet pas de l’utiliser du fait de
chlorate de potassium, le lithium, les plasmaphérèses, la chi- ses effets secondaires. Des données récentes ont remis en
rurgie, et bien entendu l’arrêt de la surcharge iodée sont les cause le fait que la prednisone raccourcisse la durée d’évolu-
moyens thérapeutiques. Le traitement par l’iode radioactif tion [15]. Dans cette étude rétrospective (32 % des patients
(131I) requiert une fixation suffisante de l’iode 131, ce qui sous prednisone), outre l’absence de différence entre les
n’est généralement pas le cas sauf dans certaines hyperthyroï- 2 groupes concernant le délai de normalisation de la T4 libre,
dies de type I particulièrement actives. les auteurs rapportent que les patients sous prednisone ont une
mortalité et une morbidité plus élevées que ceux sans predni-
L’éradication de la cause de la surcharge iodée est la pre- sone. A noter que sur le peu de patients bénéficiant d’un
mière thérapeutique à mettre en œuvre chaque fois qu’elle dosage de T3 libre, cette différence sur le délai de normalisa-
est possible. Dans le cas de l’amiodarone, la surcharge va tion de la T3l n’est pas observée. Les patients ayant une frac-
persister plusieurs mois, parfois jusqu’à 1 an. L’arrêt de tion d’éjection (FE) ventriculaire gauche basse (< 50 %) ont
l’amiodarone doit être décidé après concertation avec le un moins bon pronostic que ceux ayant une FE > 50 %. Néan-
cardiologue. Nous verrons plus loin qu’il est parfois impos- moins, dans cette étude rétrospective, la différence type I/type
sible de l’arrêter. II n’a pu être faite [15].
  Thérapeutique

L’étude récente de Yiu et al. rapporte que la survenue d’une un traitement par le radio-iode. L’échographie documentera le
thyrotoxicose induite par l’amiodarone est associée à une goitre sous-jacent et l’existence de nodules. L’âge, le volume
augmentation relative du risque de 2,7 de faire un événement du goitre, la taille des nodules, le terrain seront des arguments
grave (critère combiné de morbi-mortalité) [16]. Une FE essentiels pour discuter de l’intérêt d’un traitement chirurgi-
< 45 % est également un facteur de mauvais pronostic [16]. cal qui aura l’avantage de guérir simultanément l’hyperthy-
roïdie et la pathologie thyroïdienne sous-jacente.
En réalité, la longue durée prévisible de cette corticothérapie
conduit souvent à tester l’efficacité du propyl-thio-uracyl
(PTU) ou Proracyl et/ou du perchlorate avant d’introduire les ❚❚ QUEL QUE SOIT LE TYPE, I OU II, QUE FAIRE VIS-
corticoïdes. A-VIS DU TRAITEMENT PAR L’AMIODARONE ?

La chirurgie en semi-urgence est réservée aux formes graves, 1. – Doit-on impérativement arrêter l’amiodarone ?
avec complications cardiaques, altération de l’état général,
pour lesquels l’aggravation malgré une thérapeutique médi- Dans l’enquête européenne auprès d’endocrinologues
camenteuse maximale fait craindre une évolution fatale. Des confrontés à la décision de l’arrêt de l’amiodarone, 10 à 20 %
données récentes insistent sur l’intérêt d’une indication de d’entre eux considèrent qu’il n’est pas nécessaire d’arrêter
thyroïdectomie relativement précoce chez les sujets fragiles l’amiodarone, surtout si le corps thyroïde est normal [11]. La
afin de leur éviter les complications de la corticothérapie [15]. consigne est cependant de revoir avec le cardiologue l’indica-
La plasmaphérèse (si elle est bien tolérée sur le plan volé- tion de l’amiodarone et de l’arrêter si possible. Une étude sur
mique) permet en 1 ou 2 séances de normaliser ou presque le 13 patients hyperthyroïdiens traités par amiodarone rapporte
taux d’hormones libres et de pratiquer une anesthésie géné- que pour les 10 d’entre eux pour lesquels l’amiodarone n’a
rale dans de meilleures conditions de sécurité. pas été interrompue, le retour à l’euthyroïdie a été observé
(dont 8 sous corticothérapie). Il n’y a pas de différence dans
Le traitement par le radio-iode est impossible en cas de scin- la durée de la thyrotoxicose entre le groupe ayant poursuivi
tigraphie blanche et nécessite de fortes activités dans les l’amiodarone et le groupe l’ayant arrêté [17]. Cette attitude
autres cas en raison de l’effet de dilution isotopique, ce qui peut être discutée en cas de troubles du rythme ventriculaire
impose une hospitalisation de quelques jours. graves mettant en jeu le pronostic vital si des procédures
d’ablation des troubles du rythme ventriculaire sont impos-
Heureusement, ces hyperthyroïdies guérissent spontanément, sibles ou ont échoué.
souvent avant l’élimination complète de la surcharge iodée.
2. – Peut-on réintroduire l’amiodarone lorsque
La gravité des hyperthyroïdies de type II est essentielle- l’hyperthyroïdie est guérie ?
ment liée au terrain, à l’existence d’une cardiopathie sous-
jacente, à l’importance clinique de la thyréotoxicose et au Lorsque l’hyperthyroïdie est survenue dans le cadre d’une
taux de T3 libre. pathologie thyroïdienne préexistante (type I), la récidive en
cas de réintroduction de l’amiodarone est quasi certaine. Si
l’indication de ce traitement est formelle, on discutera une
❚❚ HYPERTHYROIDIES A SCINTIGRAPHIE FIXANTE thyroïdectomie préventive ou un traitement par l’iode 131
(TYPE I) dès que la fixation thyroïdienne le permet, c’est-à-dire dès
l’élimination de la surcharge iodée, avant de réintroduire
La surveillance est rarement suffisante, en raison de l’exis- l’amiodarone.
tence d’une pathologie thyroïdienne sous-jacente qui évolue
souvent pour son propre compte. Les antithyroïdiens peuvent Si l’hyperthyroïdie est survenue sur corps thyroïde sain, la
être utilisés en favorisant le propyl-thio-uracyl (PTU) à forte récidive de l’hyperthyroïdie, inconstante, est néanmoins pos-
dose pour son action inhibitrice sur la conversion périphé- sible et imprévisible. Une série (non publiée) rapporte sur un
rique de T4 en T3. Le carbimazole est efficace si la scintigra- suivi d’environ 40 mois un taux de récidive de 30 % lors de la
phie montre suffisamment de zones bien contrastées. Ce délai réintroduction de l’amiodarone chez des patients ayant fait un
de quelques mois de traitement médical peut permettre de épisode antérieur d’hyperthyroïdie sous amiodarone [18].
récupérer un captage de l’iode 131 suffisant pour permettre Une surveillance très stricte est donc nécessaire si la réintro-
 Suivi de la TSH et amiodarone

duction de l’amiodarone paraît indispensable. Là encore, une surcharge iodée, pourrait évoluer vers une hypothyroïdie chro-
thyroïdectomie chirurgicale ou isotopique peut être discutée. nique. Si la surcharge iodée est due à l’amiodarone, il n’est pas
Son indication dépend de la gravité des troubles du rythme nécessaire de l’interrompre, mais il faut donner un traitement
et/ou de la cardiopathie sous-jacente et de la gravité de l’épi- hormonal substitutif avec les précautions d’usage.
sode initial d’hyperthyroïdie.

Une destruction isotopique a été proposée dans une série de ❚❚ EN PRATIQUE

15 cas, 34 ± 37 mois après l’épisode initial d’hyperthyroïdie.
L’amiodarone a pu être réintroduite après une moyenne de Une mesure de la TSH et de la T4 libre avant la mise sous
103 ± 261 jours. Le suivi sur 22 ± 16 mois a montré la surve- amiodarone est indispensable, y compris en situation
nue d’une hypothyroïdie dans 93 % des cas nécessitant un d’urgence. Par la suite, une surveillance semestrielle de la
traitement substitutif [19]. Les indications d’une telle des- TSH paraît raisonnable. Les dosages de T4 libre et de T3 libre
truction isotopique sont, selon l’auteur : ne s’imposent qu’en cas d’anomalie de la TSH ou de suspi-
– un épisode documenté d’hyperthyroïdie antérieur, cion clinique d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie.
– la présence de troubles du rythme graves (tachyarythmies
ventriculaires) symptomatiques et/ou mettant en jeu le pro- La formule biologique normale du patient traité par amioda-
nostic vital, rone est la suivante : T4 libre élevée, T3 libre basse ou nor-
– l’efficacité démontrée de l’amiodarone sur l’arythmie du male basse, TSH normale ou modérément élevée en début de
patient, justifiant sa réintroduction, traitement. Tout écart de cette formule impose de prendre
– la résistance aux autres thérapeutiques antiarythmiques l’avis d’un endocrinologue, de s’interroger sur le caractère
classiques. indispensable ou non du traitement par amiodarone, et de
prendre l’avis du cardiologue qui a prescrit ce traitement.

❚❚ QUE FAIRE QUAND LA TSH S’ELEVE L’interruption, au moins temporaire, du traitement par amio-
SOUS AMIODARONE ? darone est quasi indispensable en cas d’hyperthyroïdie. Néan-
moins, certains troubles du rythme graves obligent au main-
Si la TSH est modérément élevée (< 10 mUI/L) et que cette tien de ce médicament. En revanche, en cas d’hypothyroïdie,
élévation se situe dans les 3 premiers mois de traitement, ce l’amiodarone peut être poursuivie. ■
profil hormonal peut être considéré comme physiologique
(cf. tableau I). En revanche, passé 3 mois, il faut considérer
que cette élévation est pathologique.
Bibliographie
La prévalence des hypothyroïdies sous amiodarone varie de 4 1. LACROIX L, POURCHER T, MAGNON C, BELLON N, TALBOT M, INTARAPHAI-
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