Sémiologie du Syndrome Coronarien Aigu
(SCA)
Introduction
La douleur thoracique est une cause fréquente d’admission aux urgences. Les causes de ces
douleurs thoraciques d’origine cardio-vasculaire sont multiples :
- l’insuffisance coronaire est de loin la cause la plus fréquente, qu’il s’agisse de l’angor ou de
l’infarctus myocardique.
- les autres étiologies cardio-vasculaires sont par ordre de fréquence décroissante la péricardite
aiguë, l’embolie pulmonaire, la dissection aortique et certains troubles du rythme
douloureusement ressentis.
Reconnaître le SCA, urgence cardiovasculaire par définition, est donc fondamental dans une
prise en charge urgente de qualité.
Définition
Le syndrome coronarien aigu correspond à une Ischémie myocardique aiguë qui va conduire à la
nécrose myocardique, accompagnée de douleur thoracique angineuse persistante au repos de
manière prolongée.
La classification actuelle dépend de l’électrocardiogramme (ECG) d’admission.
▪Les SCA avec sus-décalage du segment ST(STEMI ou ST Elevation Myocardial
Infarction)impliquent habituellement une occlusion thrombotique complète de l’artère coronaire
et nécessitent une désobstruction urgente.
▪Les SCA,sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS, non ST Elevation Acute Coronary
Syndrome) regroupent des patients de gravité très variable et représentent environ 70 % des cas.
Leur diagnostic est plus difficile que celui des STEMI car il est possible qu’il n’existe aucune
modification de l’électrocardiogramme suggestive d’ischémie .leur prise en charge doit donc être
adaptée à l’évaluation pronostique.
-En l’absence d’élévation des troponines, on parle d’angor instable -A l’inverse, l’élévation des
troponines caractérise les patients avec un NSTEMI (infarctus sans sus-décalage du segment ST,
Non-ST Elevation Myocardial Infarction).
Rappel anatomique
Les artères coronaires droite et gauche proviennent des sinus coronaires droit et gauche dans la
racine de l'aorte, juste au-dessus de l'orifice valvulaire aortique.
-L'artère coronaire gauche commence par un tronc commun et se divise rapidement en une artère
interventriculaire antérieure (IVA) et une artère circonflexe, et parfois avec une artère
intermédiaire (ramus intermedius).
-L'artère interventriculaire antérieure suit habituellement le sillon interventriculaire antérieur et,
chez certains individus, continue jusqu'à la pointe. Cette artère nourrit la partie antérieure du
septum (y compris le système de conduction proximal) et la paroi libre antérieure du ventricule
gauche.
-L'artère circonflexe, habituellement plus petite que l'artère interventriculaire antérieure,
vascularise la paroi libre latérale du ventricule gauche.
Rappel physiopathologique
►D’abord un rappel sur l’angor stable (angor d’effort ou syndrome coronarien chronique
SCC) :l'angor stable est la conséquence de la formation d'une plaque d'athérome dans l'intima
d'une coronaire créant une sténose. On l'appelle « stable » car la plaque d'athérome est « stable
», c'est-à-dire qu'elle n’occlut pas complètement le vaisseau ni n'est sur le point de se rompre.
En l'absence d'effort, un faible débit sanguin circule dans les coronaires en raison des faibles
besoins. Lors de l'effort, le débit augmente mais le vaisseau ne pouvant se dilater, il apparaît une
inadéquation entre apports et besoins avec libération de métabolites comme l'adénosine
stimulant les terminaisons nerveuses à l'origine de la douleur thoracique.
►Le syndrome coronarien aigu regroupe 3 types d'ischémie myocardique :
■le SCA avec sus-décalage du segment ST (STEMI) = occlusion totale de la coronaire par un
thrombus ;
■le SCA sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) = thrombus non occlusif :
→troponine positive : thrombus non occlusif mais avec embolie distale expliquant l'augmentation
des troponines réactionnelles à la souffrance des myocytes ;
→troponine négative : angor instable : thrombus non occlusif sans embolie distale.
Le SCA représente donc, le plus souvent, une complication aiguë de l’athérosclérose : c’est la
rupture d’une plaque d’athéro sclérose et la formation d’un thrombus intra coronaire
partiellement ou totalement occlusif, responsable d’une diminution sévère ou d’une interruption
transitoire et partielle (NSTEMI) ou prolongée (STEMI) du débit coronaire.
-Notons, toutefois, qu’une sténose significative (au moins une sténose > 70 % de réduction du
calibre luminal (50 % pour le tronc commun de la coronaire gauche) peut occasionner un angor
instable secondaire lorsque les conditions métaboliques augmentent les besoins du myocarde en
oxygène tels un état fébrile avec ou sans sepsis, une hyperthyroïdie ou une anémie.
-Dans de rares cas, le SCA n’est pas lié à l’athérosclérose, par exemple en cas d’embolie
coronaire.
Sémiologie clinique
Avant d’aborder la sémiologie du syndrome coronarien aigu, il est indispensable de décrire les
caractéristiques semiologiques de la douleur angineuse tel que décrite dans l’angor stable
► Caractéristiques sémiologiques de la douleur angineuse (Angor stable) à
l’anamnèse
Examen clinique
Dans la majorité des cas, il ne retrouve rien. Mais certains signes peuvent cependant nous aider
et nécessitent d'être recherchés :
-souffle vasculaire carotidien/fémoral qui signifie une localisation athéromateuse sur un autre axe
vasculaire et renforce notre hypothèse ;
-souffle aortique systolique en faveur d'un rétrécissement aortique qui est une cause d'angor non
coronarien
-signes d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) :car l’AOMI temoigne indirectement de
l’existence très probable de lesions atheromateuses coronaires
► Caractéristiques semiologiques de la douleur angineuse lors du Syndrome
Coronarien aigu (Infarctus du myocarde aigu ST+, ST-, Angor instable) à
l’anamnèse
Le diagnostic de syndrome coronarien nécessite avant tout la présence d'une douleur thoracique
évocatrice (même si des exceptions existent notamment chez le sujet âgé et chez le diabétique).
-pour les circonstances d’apparition de la douleur du SCA :Un angor instable(angor de repos ou angor de
novo ou angor crescendo) a souvent précédé les jours précédents la douleur du SCA
Ainsi, l’angine de poitrine s'aggrave rapidement quant à la fréquence et à la durée de la douleur, souvent de
durée plus longue que l'angor d'effort:
-soit apparition et répétition des crises d’angor spontané :angor de repos
-soit apparition des premières crises d’angor d’emblée sévères, c’est l’angor de novo.
-soit diminution rapide du seuil des efforts déclenchant les crises d’angor, c’est l’angor aggravé: angor
crescendo
-Remarque : Pour la douleur du SCA du ventricule droit
Le ventricule droit étant situé en sous-xiphoïdien, la douleur peut ne pas être thoracique mais située au
niveau du creux épigastrique.
En cas de douleur épigastrique, il convient donc de réaliser un ECG avant même de penser aux causes plus
fréquentes telles que l'ulcère, la pancréatite et la colique hépatique
-On recherchera des facteurs ayant déclenché un syndrome coronarien aigu en entraînant un déséquilibre
des besoins/apports en oxygène du myocarde :
- fièvre : infection entraînant un apport en oxygène plus important via une augmentation du débit cardiaque ;
-anémie : pâleur, tachycardie, dyspnée ; d'autant plus qu’elle est d’apparition aiguë ;
-hypoxémie : pneumonie, exacerbation de BPCO...
Examen clinique
En premier lieu, on recherche des signes de mauvaise tolérance hémodynamique pouvant orienter vers un
choc cardiogénique :
-hypotension, tachycardie
-oedème aigu pulmonaire avec présence de crépitants pulmonaires bilatéraux
-oligurie
-marbrures
-signes de détresse respiratoire aiguë : tirage musculaire, balancement thoraco-abdominal.
Ensuite, l'examen recherche des signes orientant vers une complication du SCA :
-souffle d'insuffisance mitrale (IM fonctionnelle due dilatation anneau sur VG dilaté en souffrance)
-souffle de CIV (en cas infarctus antérieur)
-frottement péricardique (suite à une probable péricardite précoce)
-syncope en cas de bloc auriculo-ventriculaire
Conclusion
La douleur des syndromes coronariens aigus est semblable à celle de l’angor ; Toutefois elle s’en distingue par des
particularités qui permettent de l’identifier facilement :
-par son intensité, la douleur étant fréquemment intolérable avec angoisse et « sensation de mort imminente ».
-par sa diffusion très large avec de multiples irradiations néanmoins la douleur peut se limiter à l’une de ses irradiations
-par sa prolongation pendant 20 minutes et plus, caractère confirmé par sa résistance à la trinitrine (cède aux opiacés)
- par la présence fréquente de signes d’accompagnement : nausées, voire vomissements, sueurs…
Enfin, il est nécessaire de savoir que la pauvreté de l’examen clinique ne doit pas faire écarter le diagnostic de SCA
