Efficience Santé MGEN

Garanties Santé Régime Général

Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)
en vigueur au 1er janvier 2023 ou en forfait en euros. Le présent document n’a pas de valeur contractuelle, les garanties
ci-après ne sont pas exhaustives. Pour plus de détails, voir les statuts et règlements mutualistes.

SOINS COURANTS (1)(2) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE

SOCIALE
Honoraires médicaux
Consultations/Visites de médecins généralistes 100 % 100 % 100 %
OPTAM/ OPTAM/ OPTAM/
OPTAM-CO(3) OPTAM-CO(3) OPTAM-CO(3)
135 % 150 % 170 %
Consultations/Visites de médecins spécialistes
Non OPTAM/ Non OPTAM/ Non OPTAM/
Non OPTAM-CO(3) Non OPTAM-CO(3) Non OPTAM-CO(3)
115 % 130 % 150 %
70 % 100 % 100 %
OPTAM/ OPTAM/
OPTAM-CO(3) OPTAM-CO(3)
150 % 170 %
Actes techniques (hors imagerie médicale, radiologie, échographie…)
100 % Non OPTAM/ Non OPTAM/
Non OPTAM-CO(3) Non OPTAM-CO(3)
130 % 150 %
Imagerie médicale, radiologie, échographie… 100 % 100 %
Honoraires paramédicaux
Honoraires des auxiliaires médicaux
Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures, podologues,
60 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
orthophonistes, orthoptistes
Analyses et examens de laboratoire
Analyses - Actes de laboratoire 60 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Médicaments
Médicaments et sevrage tabagique remboursés par la Sécurité sociale
65 % 100 %
à 65 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 30 % 30 %

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % 15 % 15 % 15 % 15 % 15 % 100 %

Médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale Non pris en charge - - - 20 €/année civile 40 €/année civile
Matériel médical
Appareillages et dispositifs médicaux

Accessoires et pansements, petit appareillage et orthopédie 60 % 100 % 100 % 100 % 100 % 150 %

NB : La mutuelle ne couvre les dépassements d’honoraires qu’en cas de respect du parcours de soins coordonnés.

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de remboursement de la Sécurité sociale.
(2) Les prestations indiquées incluent la part de la Sécurité sociale.
(3) L e remboursement par la mutuelle des dépassements tarifaires sur les consultations et les actes des médecins, distingue ceux des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire
maîtrisée (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée des Chirurgiens et Gynécologues-Obstétricien) prévus par la Convention nationale du 25 août 2016,
applicable aux médecins libéraux de ceux des médecins non adhérents. 1/5
 AUTRES SOINS(1)(2) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE
SOCIALE
15 €/séance 20 €/séance 30 €/séance
Ostéopathie/chiropraxie Non pris en charge - - (2 séances par année (4 séances par année (4 séances par
civile) civile) année civile)
SÉCURITÉ
PRÉVENTION(1)(2) ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE
+ MGEN

SOCIALE
Contraception non remboursée (féminine et masculine) Non pris en charge - 20 €/année civile 40 €/année civile 60 €/année civile 60 €/année civile
Vaccins et médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité
Non pris en charge - - 20 €/année civile 30 €/année civile 50 €/année civile
sociale
SÉCURITÉ
FORFAIT PRÉVENTION ÉQUILIBRE(1)(2) ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE
SOCIALE
Psychothérapie non remboursée par la Sécurité sociale
Non pris en charge - - 75 €/année civile 150 €/année civile 175 €/année civile
Diététique

HOSPITALISATION(1)(2) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE

SOCIALE
Honoraires médicaux et chirurgicaux
OPTAM/ OPTAM/ OPTAM/
OPTAM-CO(3) OPTAM-CO(3) OPTAM-CO(3)
140 % 150 % 180 %
Honoraires médicaux 80 % 100 % 100 %
Non OPTAM/ Non OPTAM/ Non OPTAM/
Non OPTAM-CO(3) Non OPTAM-CO(3) Non OPTAM-CO(3)
120 % 130 % 160 %
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier Non pris en charge Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Hébergement et frais de séjour
Frais de séjour 80 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Chambre particulière
Prestation Prestation Prestation Prestation
conventionnelle(4) conventionnelle(4) conventionnelle(4) conventionnelle(4)
50 €/jour 50 €/jour 50 €/jour 50 €/jour
Chambre particulière en court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique)
Prestation non Prestation non Prestation non
- conventionnelle(5) conventionnelle(5) conventionnelle(5)
25 €/jour 31 €/jour 45 €/jour
Non pris en charge -
Prestation Prestation Prestation Prestation
conventionnelle(4) conventionnelle(4) conventionnelle(4) conventionnelle(4)
50 €/jour 50 €/jour 50 €/jour 50 €/jour
Chambre particulière en maternité
Prestation non Prestation non Prestation non
- conventionnelle(5) conventionnelle(5) conventionnelle(5)
25 €/jour 31 €/jour 45 €/jour
Frais d’accompagnant
Prestation Prestation Prestation Prestation
Frais d’accompagnant accordés pour l’accompagnement d’un mutualiste : conventionnelle (4) conventionnelle(4) conventionnelle(4) conventionnelle(4)
- de moins de 16 ans (à la date d’entrée dans l’établissement) 38,50 €/nuitée 38,50 €/nuitée 38,50 €/nuitée 38,50 €/nuitée
Non pris en charge -
- ou de plus de 70 ans (à la date d’entrée dans l’établissement) Prestation non Prestation non Prestation non
- ou en situation de handicap - conventionnelle(5) conventionnelle(5) conventionnelle(5)
15 €/nuitée 25 €/nuitée 35 €/nuitée

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de remboursement de la Sécurité sociale.
(2) Les prestations indiquées incluent la part de la Sécurité sociale.
(3) L e remboursement par la mutuelle des dépassements tarifaires sur les consultations et les actes des médecins, distingue ceux des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire
maîtrisée (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée des Chirurgiens et Gynécologues-Obstétricien) prévus par la Convention nationale du 25 août 2016, applicable
aux médecins libéraux de ceux des médecins non adhérents.
(4) Prestation conventionnelle : Quand le mutualiste a recours à un établissement conventionné avec MGEN, il peut bénéficier de la dispense d’avance de frais sur le montant de cette prestation dans la
limite de la prestation fixée conventionnellement. L’application de la prestation conventionnelle est variable selon les dispositions de la convention négociée avec l’établissement qui peut couvrir, la
chambre particulière (séjours avec nuitée(s) et séjours ambulatoires en chirurgie avec anesthésie) et les frais d’accompagnant.
(5) Prestation non conventionnelle. 2/5
 DENTAIRE(1)(2) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE
SOCIALE
PANIER « 100 % SANTÉ »
Soins et prothèses totalement remboursés(6)
100 % SANTÉ

Couronne définitive (sur dent visible ou non visible)

Inlay-core (avec ou sans clavette)

Bridge dento-porté Remboursement total de la dépense engagée.

70 % Pour un traitement et un tarif définis
Couronne transitoire dento-portée par les Pouvoirs publics.
Appareil amovible en résine

Réparations sur appareil amovible en résine

HORS PANIER « 100 % SANTÉ »

Soins et prothèses
Soins
Soins conservateurs, consultations, chirurgie, radiologie
100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
remboursés par la Sécurité sociale 70 %
Inlay-onlay remboursé par la Sécurité sociale 100 € 100 € 120 € 170 € 220 €
Prothèses
Prothèses fixes (couronnes dento-portées et bridges) remboursées par la Sécurité sociale
Couronne définitive sur dent visible (incisive, canine et prémolaire)
- couronne céramo-métallique 377 € 394 € 406 € 414 €
- couronne céramo-céramique
Couronne définitive sur dent non visible (molaire) 70 % 100 %
215 € 232 € 244 € 252 €
- couronne céramo-métallique
Couronne définitive sur dent non visible (molaire)
159 € 245 € 304 € 344 €
- couronne céramo-céramique
Orthodontie
Traitements remboursés par la Sécurité sociale
Traitement actif (par semestre) 100 % 100 % 387 € 410 € 441 € 441 €
Implantologie
Prothèse remboursée par la Sécurité sociale
197,25 € 197,25 € 265,25 €
dans la limite dans la limite dans la limite
de 2 couronnes de 2 couronnes de 2 couronnes
Couronne sur implant 70 % 107,50 € 107,50 €
sur 2 années civiles sur 2 années civiles sur 2 années civiles
puis 107,50 € sur puis 107,50 € sur puis 107,50 € sur
les suivantes les suivantes les suivantes
Implant non remboursé par la Sécurité sociale

250 €/implant 518 €/implant 600 €/implant

Implant Non pris en charge - - (limité à 2 implants (limité à 2 implants (limité à 2 implants
sur 2 années civiles) sur 2 années civiles) sur 2 années civiles)

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de remboursement de la Sécurité sociale.
(2) Les prestations indiquées incluent la part de la Sécurité sociale.
(6) Tel que défini réglementairement. 3/5
 AIDES AUDITIVES(1)(2)(7) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE
SOCIALE
PANIER « 100 % SANTÉ »
100 % SANTÉ

Équipements remboursés totalement(6)

Mutualiste de 20 ans et moins ou mutualiste atteint de cécité Remboursement total de la dépense engagée.
60 % Pour des aides auditives et des tarifs définis
Mutualiste de plus de 20 ans par les Pouvoirs publics

HORS PANIER « 100 % SANTÉ »

Équipements

Mutualiste de plus de 20 ans 60 % 400 € 670 € 870 € 920 € 1020 €

ALLOCATION NOUVEL ENFANT(1) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE

SOCIALE
160 €/enfant 200 €/enfant 200 €/enfant
Allocation nouvel enfant Non pris en charge - -
mutualiste mutualiste mutualiste

OPTIQUE(1) (2) (8) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE

SOCIALE
Lunettes remboursées par la Sécurité sociale

PANIER « 100 % SANTÉ »

Équipements (monture et verres) remboursés totalement(6)
100 % SANTÉ

Verre unifocal (classe A)

Verre multifocal ou progressif (classe A) Remboursement total de la dépense engagée.

60 % Pour un équipement et des tarifs définis
Monture (classe A) par les Pouvoirs publics.
Prestation d’appairage et supplément pour verres teintés

HORS PANIER « 100 % SANTÉ »

Équipements (monture et verres)

Prestations dans Kalixia Optique

Faible et < 16 ans 30 € 50 € 60 € 75 €
moyenne
Verre unifocal (classe B)
correction ≥ 16 ans 30 € 60 € 70 € 85 €
(catégorie a)
Faible et
Verre multifocal ou progressif moyenne 60 % 100 %
≥ 16 ans 105 € 120 € 140 € 160 €
(classe B) correction
(catégorie c)
< 16 ans 30 € 35 € 45 € 60 €
Monture (classe B)
≥ 16 ans 30 € 50 € 70 € 90 €

Prestations hors Kalixia Optique

Faible et < 16 ans 22,50 € 37,50 € 45 € 60 €
moyenne
Verre unifocal (classe B)
correction ≥ 16 ans 22,50 € 45 € 52,50 € 70 €
(catégorie a)
Faible et
Verre multifocal ou progressif moyenne 60 % 100 %
≥ 16 ans 90 € 100 € 115 € 135 €
(classe B) correction
(catégorie c)
< 16 ans 30 € 35 € 45 € 60 €
Monture (classe B)
≥ 16 ans 30 € 50 € 70 € 90 €
Lentilles de contact correctrices

Non remboursées par la Sécurité sociale (par œil et par année civile) Non pris en charge - - 54 € 65 € 100 €

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de remboursement de la Sécurité sociale.
(2) Les prestations indiquées incluent la part de la Sécurité sociale.
(6) Tel que défini réglementairement.
(7) Quand le mutualiste a recours à un audioprothésiste partenaire Kalixia Audio, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d’avance de frais sur l’achat des aides auditives.
Le remboursement est limité à l’achat d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans à partir de la date de facturation, quel que soit l’âge du mutualiste.
(8) Quand le mutualiste a recours à un opticien partenaire Kalixia Optique ou Kalixia Contacto, il bénéficie de tarifs encadrés (sur les équipements agréés en vigueur) et de la dispense d’avance de frais
sur l’achat des montures, des verres, des suppléments divers et des lentilles de contact correctrices dans la limite de la prestation mentionnée ci-dessus et fixée conventionnellement. Les lunettes
sont remboursées par la mutuelle exclusivement en complément de la Sécurité sociale.
Pour les mutualistes de moins de 16 ans : remboursement limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période d’un an à compter de la date de facturation du
dernier élément de l’équipement optique.
Pour les mutualistes de 16 ans et plus : remboursement limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période de deux ans à compter de la date de facturation du
dernier élément de l’équipement optique. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. 4/5
 → Vos remboursements en toute clarté
Base de Remboursement Participation forfaitaire de la Sécurité sociale
de la Sécurité sociale (BRSS) (visée par l’article R.160-16 du Code de la
Tarif déterminé par la Sécurité sociale pour chaque acte Sécurité sociale).
ou équipement médical. Sur la base de ce tarif, la Sécurité La participation forfaitaire de 24 € est applicable pour les
sociale définit son niveau de remboursement en pourcentage. actes médicaux coûteux dont le tarif est supérieur ou égal
à 120 € ou affectés d’un coefficient supérieur ou égal à 60.

Dépassements d’honoraires
Différence entre les honoraires demandés par le praticien Prestations MGEN
et le tarif de la Sécurité sociale. Elles sont calculées sur la Base de Remboursement de
la Sécurité sociale, des frais réels ou forfaits. En cas
d’exonération totale ou partielle du Ticket Modérateur, la
Franchises médicales participation MGEN est réduite à due proportion, sauf forfaits.
Montant déduit de vos remboursements par la Sécurité
sociale sur chaque boîte de médicaments, actes d’auxiliaires
médicaux et transport sanitaire. Non pris en charge par Ticket Modérateur (TM)
la mutuelle. Différence laissée à votre charge entre la Base de
Remboursement et le montant remboursé par la Sécurité
sociale. Cette différence est prise en charge par MGEN
Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), (sauf actes hors du parcours de soins coordonnés).
Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée des
Chirurgiens et des Gynécologues-Obstétriciens
(OPTAM-CO) Tiers payant (TP)
Prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle de tout
Permet d’être mieux remboursé des dépassements
ou partie des dépenses de santé. La présentation de votre
d’honoraires. Pour savoir si un médecin spécialiste y a adhéré,
carte d’adhérent MGEN peut vous permettre de bénéficier
rendez-vous sur le site [Link] (rubrique
de la dispense d’avance de frais.
Annuaire Santé).

Participation forfaitaire de 1 €
Montant déduit de vos remboursements par la Sécurité
sociale et non pris en charge par la mutuelle pour chaque
consultation par un médecin et sur les actes de biologie
ou radiologie.

MGEN, Mutuelle Générale de l’Éducation Nationale, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, immatriculée sous le numéro SIREN 775 685 399 – Siège social : 3, square Max
Hymans 75748 PARIS CEDEX 15.
MAIF - Société d’assurance mutuelle à cotisations variables - CS 90000 - 79038 NIORT CEDEX 9. Entreprise régie par le Code des assurances.
Document publicitaire n’ayant pas de valeur contractuelle. Les conditions de garanties figurent aux Statuts et Règlements mutualistes de l’offre Efficience Santé.

[Link] - 02833 - Janvier 2023 - © Camilo Huinca, illustration - Réf : EFS-RG_TABLEAU_GARANTIES_0123 5/5
Efficience Santé MGEN
Garanties Santé Alsace-Moselle
Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)
en vigueur au 1er janvier 2023 ou en forfait en euros. Le présent document n’a pas de valeur contractuelle, les garanties
ci-après ne sont pas exhaustives. Pour plus de détails, voir les statuts et règlements mutualistes.

SOINS COURANTS(1)(2) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE

SOCIALE
Honoraires médicaux
Consultations/Visites de médecins généralistes 90 % 100 % 100 % 100 %
OPTAM/ OPTAM/ OPTAM/
OPTAM-CO(3) OPTAM-CO(3) OPTAM-CO(3)
135 % 150 % 170 %
Consultations/Visites de médecins spécialistes 90 %
Non OPTAM/ Non OPTAM/ Non OPTAM/
Non OPTAM-CO(3) Non OPTAM-CO(3) Non OPTAM-CO(3)
115 % 130 % 150 %
100 % 100 %
OPTAM/ OPTAM/
OPTAM-CO(3) OPTAM-CO(3)
150 % 170 %
Actes techniques (hors imagerie médicale, radiologie, échographie…) 90 %
100 % Non OPTAM/ Non OPTAM/
Non OPTAM-CO(3) Non OPTAM-CO(3)
130 % 150 %
Imagerie médicale, radiologie, échographie… 90 % 100 % 100 %
Honoraires paramédicaux
Honoraires des auxiliaires médicaux
Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures, podologues,
90 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
orthophonistes, orthoptistes
Analyses et examens de laboratoire
Analyses - Actes de laboratoire 90 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Médicaments
Médicaments et sevrage tabagique remboursés par la Sécurité sociale
90 % 100 %
et le régime local d’Alsace-Moselle à 90 %
100 % 100 % 100 % 100 %
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale et le régime local
80 % 80 %
d’Alsace-Moselle à 80 %
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale et le régime local
15 % 15 % 15 % 15 % 15 % 100 %
d’Alsace-Moselle à 15 %
Médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale Non pris en charge - - - 20 €/année civile 40 €/année civile
Matériel médical
Appareillages et dispositifs médicaux

Accessoires et pansements, petit appareillage et orthopédie 90 % 100 % 100 % 100 % 100 % 150 %

NB : La mutuelle ne couvre les dépassements d’honoraires qu’en cas de respect du parcours de soins coordonnés.

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale et du Régime local d’Alsace-Moselle donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de
remboursement de la Sécurité sociale.
(2) Les prestations indiquées incluent la part de la Sécurité sociale.
(3) L e remboursement par la mutuelle des dépassements tarifaires sur les consultations et les actes des médecins, distingue ceux des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire
maîtrisée (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée des Chirurgiens et Gynécologues-Obstétricien) prévus par la Convention nationale du 25 août 2016,
applicable aux médecins libéraux de ceux des médecins non adhérents. 1/5
 AUTRES SOINS(1)(2) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE
SOCIALE
15 €/séance 20 €/séance 30 €/séance
Ostéopathie/chiropraxie Non pris en charge - - (2 séances par année (4 séances par année (4 séances par
civile) civile) année civile)
SÉCURITÉ
PRÉVENTION(1)(2) ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE
+ MGEN

SOCIALE
Contraception non remboursée (féminine et masculine) Non pris en charge - 20 €/année civile 40 €/année civile 60 €/année civile 60 €/année civile
Vaccins et médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité
Non pris en charge - - 20 €/année civile 30 €/année civile 50 €/année civile
sociale
SÉCURITÉ
FORFAIT PRÉVENTION ÉQUILIBRE(1)(2) ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE
SOCIALE
Psychothérapie non remboursée par la Sécurité sociale
Non pris en charge - - 75 €/année civile 150 €/année civile 175 €/année civile
Diététique

HOSPITALISATION(1)(2) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE

SOCIALE
Honoraires médicaux et chirurgicaux
OPTAM/ OPTAM/ OPTAM/
OPTAM-CO(3) OPTAM-CO(3) OPTAM-CO(3)
140 % 150 % 180 %
Honoraires médicaux 100 % 100 % 100 %
Non OPTAM/ Non OPTAM/ Non OPTAM/
Non OPTAM-CO(3) Non OPTAM-CO(3) Non OPTAM-CO(3)
120 % 130 % 160 %
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier Non pris en charge Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Hébergement et frais de séjour
Frais de séjour 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Chambre particulière
Prestation Prestation Prestation Prestation
conventionnelle(4) conventionnelle(4) conventionnelle(4) conventionnelle(4)
50 €/jour 50 €/jour 50 €/jour 50 €/jour
Chambre particulière en court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique)
Prestation non Prestation non Prestation non
- conventionnelle(5) conventionnelle(5) conventionnelle(5)
25 €/jour 31 €/jour 45 €/jour
Non pris en charge -
Prestation Prestation Prestation Prestation
conventionnelle(4) conventionnelle(4) conventionnelle(4) conventionnelle(4)
50 €/jour 50 €/jour 50 €/jour 50 €/jour
Chambre particulière en maternité
Prestation non Prestation non Prestation non
- conventionnelle(5) conventionnelle(5) conventionnelle(5)
25 €/jour 31 €/jour 45 €/jour
Frais d’accompagnant
Prestation Prestation Prestation Prestation
Frais d’accompagnant accordés pour l’accompagnement d’un mutualiste : conventionnelle(4) conventionnelle(4) conventionnelle(4) conventionnelle(4)
- de moins de 16 ans (à la date d’entrée dans l’établissement) 38,50 €/nuitée 38,50 €/nuitée 38,50 €/nuitée 38,50 €/nuitée
Non pris en charge -
- ou de plus de 70 ans (à la date d’entrée dans l’établissement) Prestation non Prestation non Prestation non
- ou en situation de handicap - conventionnelle(5) conventionnelle(5) conventionnelle(5)
15 €/nuitée 25 €/nuitée 35 €/nuitée

NB : La mutuelle ne couvre les dépassements d’honoraires qu’en cas de respect du parcours de soins coordonnés.

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale et du Régime local d’Alsace-Moselle donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de
remboursement de la Sécurité sociale.
(2) Les prestations indiquées incluent la part de la Sécurité sociale.
(3) L e remboursement par la mutuelle des dépassements tarifaires sur les consultations et les actes des médecins, distingue ceux des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire
maîtrisée (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée des Chirurgiens et Gynécologues-Obstétricien) prévus par la Convention nationale du 25 août 2016, applicable
aux médecins libéraux de ceux des médecins non adhérents.
(4) Prestation conventionnelle : Quand le mutualiste a recours à un établissement conventionné avec MGEN, il peut bénéficier de la dispense d’avance de frais sur le montant de cette prestation dans la
limite de la prestation fixée conventionnellement. L’application de la prestation conventionnelle est variable selon les dispositions de la convention négociée avec l’établissement qui peut couvrir, la
chambre particulière (séjours avec nuitée(s) et séjours ambulatoires en chirurgie avec anesthésie) et les frais d’accompagnant.
(5) Prestation non conventionnelle. 2/5
 DENTAIRE(1)(2) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE
SOCIALE
PANIER « 100 % SANTÉ »
Soins et prothèses totalement remboursés(6)
100 % SANTÉ

Couronne définitive (sur dent visible ou non visible)

Inlay-core (avec ou sans clavette)

Bridge dento-porté Remboursement total de la dépense engagée.

90 % Pour un traitement et un tarif définis
Couronne transitoire dento-portée par les Pouvoirs publics.
Appareil amovible en résine

Réparations sur appareil amovible en résine

HORS PANIER « 100 % SANTÉ »

Soins et prothèses

Soins
Soins conservateurs, consultations, chirurgie, radiologie
100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
remboursés par la Sécurité sociale 90 %
Inlay-onlay remboursé par la Sécurité sociale 100 € 100 € 120 € 170 € 220 €
Prothèses
Prothèses fixes (couronnes dento-portées et bridges) remboursées par la Sécurité sociale
Couronne définitive sur dent visible (incisive, canine et prémolaire)
- couronne céramo-métallique 377 € 394 € 406 € 414 €
- couronne céramo-céramique
Couronne définitive sur dent non visible (molaire) 90 % 100 %
215 € 232 € 244 € 252 €
- couronne céramo-métallique
Couronne définitive sur dent non visible (molaire)
159 € 245 € 304 € 344 €
- couronne céramo-céramique
Orthodontie
Traitements remboursés par la Sécurité sociale
Traitement actif (par semestre) 100 % 100 % 387 € 410 € 441 € 441 €
Implantologie
Prothèse remboursée par la Sécurité sociale
197,25 € 197,25 € 265,25 €
dans la limite dans la limite dans la limite
de 2 couronnes de 2 couronnes de 2 couronnes
Couronne sur implant 90 % 107,50 € 107,50 €
sur 2 années civiles sur 2 années civiles sur 2 années civiles
puis 107,50 € sur puis 107,50 € sur puis 107,50 € sur
les suivantes les suivantes les suivantes
Implant non remboursé par la Sécurité sociale

250 €/implant 518 €/implant 600 €/implant

Implant Non pris en charge - - (limité à 2 implants (limité à 2 implants (limité à 2 implants
sur 2 années civiles) sur 2 années civiles) sur 2 années civiles)

AIDES AUDITIVES(1)(2)(7) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE

SOCIALE
PANIER « 100 % SANTÉ »
100 % SANTÉ

Équipements remboursés totalement(6)

Mutualiste de 20 ans et moins ou mutualiste atteint de cécité Remboursement total de la dépense engagée.
90 % Pour des aides auditives et des tarifs définis
Mutualiste de plus de 20 ans par les Pouvoirs publics

HORS PANIER « 100 % SANTÉ »

Équipements

Mutualiste de plus de 20 ans 90 % 400 € 670 € 870 € 920 € 1020 €

ALLOCATION NOUVEL ENFANT(1) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE

SOCIALE
160 €/enfant 200 €/enfant 200 €/enfant
Allocation nouvel enfant Non pris en charge - -
mutualiste mutualiste mutualiste

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale et du Régime local d’Alsace-Moselle donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau
de remboursement de la Sécurité sociale.
(2) Les prestations indiquées incluent la part de la Sécurité sociale.
(6) Tel que défini réglementairement.
(7) Quand le mutualiste a recours à un audioprothésiste partenaire Kalixia Audio, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d’avance de frais sur l’achat des aides auditives.
Le remboursement est limité à l’achat d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans à partir de la date de facturation, quel que soit l’âge du mutualiste. 3/5
 OPTIQUE(1) (2) (8) SÉCURITÉ ESSENTIELLE DÉCOUVERTE ÉVOLUTION EXTENSION OPTIMALE
SOCIALE
Lunettes remboursées par la Sécurité sociale

PANIER « 100 % SANTÉ »

Équipements (monture et verres) remboursés totalement(6)
100 % SANTÉ

Verre unifocal (classe A)

Verre multifocal ou progressif (classe A) Remboursement total de la dépense engagée.

90 % Pour un équipement et des tarifs définis
Monture (classe A) par les Pouvoirs publics.
Prestation d’appairage et supplément pour verres teintés

HORS PANIER « 100 % SANTÉ »

Équipements (monture et verres)

Prestations dans Kalixia Optique

Faible et < 16 ans 30 € 50 € 60 € 75 €
moyenne
Verre unifocal (classe B)
correction ≥ 16 ans 30 € 60 € 70 € 85 €
(catégorie a)
Faible et
Verre multifocal ou progressif moyenne 90 % 100 %
≥ 16 ans 105 € 120 € 140 € 160 €
(classe B) correction
(catégorie c)
< 16 ans 30 € 35 € 45 € 60 €
Monture (classe B)
≥ 16 ans 30 € 50 € 70 € 90 €
Prestations hors Kalixia Optique
Faible et < 16 ans 22,50 € 37,50 € 45 € 60 €
moyenne
Verre unifocal (classe B)
correction ≥ 16 ans
(catégorie a) 22,50 € 45 € 52,50 € 70 €
Faible et
Verre multifocal ou progressif moyenne 90 % 100 %
≥ 16 ans 90 € 100 € 115 € 135 €
(classe B) correction
(catégorie c)
< 16 ans 30 € 35 € 45 € 60 €
Monture (classe B)
≥ 16 ans 30 € 50 € 70 € 90 €
Lentilles de contact correctrices

Non remboursées par la Sécurité sociale (par œil et par année civile) Non pris en charge - - 54 € 65 € 100 €

(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale et du Régime local d’Alsace-Moselle donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de
remboursement de la Sécurité sociale.
(2) Les prestations indiquées incluent la part de la Sécurité sociale.
(6) Tel que défini réglementairement.
(8) Quand le mutualiste a recours à un opticien partenaire Kalixia Optique ou Kalixia Contacto, il bénéficie de tarifs encadrés (sur les équipements agréés en vigueur) et de la dispense d’avance de frais
sur l’achat des montures, des verres, des suppléments divers et des lentilles de contact correctrices dans la limite de la prestation mentionnée ci-dessus et fixée conventionnellement. Les lunettes
sont remboursées par la mutuelle exclusivement en complément de la Sécurité sociale.
Pour les mutualistes de moins de 16 ans : remboursement limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période d’un an à compter de la date de facturation du
dernier élément de l’équipement optique.
Pour les mutualistes de 16 ans et plus : remboursement limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période de deux ans à compter de la date de facturation du
dernier élément de l’équipement optique. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. 4/5
 → Vos remboursements en toute clarté
Base de Remboursement Participation forfaitaire de la Sécurité sociale
de la Sécurité sociale (BRSS) (visée par l’article R.160-16 du Code de la
Tarif déterminé par la Sécurité sociale pour chaque acte Sécurité sociale).
ou équipement médical. Sur la base de ce tarif, la Sécurité La participation forfaitaire de 24 € est applicable pour les
sociale définit son niveau de remboursement en pourcentage. actes médicaux coûteux dont le tarif est supérieur ou égal
à 120 € ou affectés d’un coefficient supérieur ou égal à 60.

Dépassements d’honoraires
Différence entre les honoraires demandés par le praticien Prestations MGEN
et le tarif de la Sécurité sociale. Elles sont calculées sur la Base de Remboursement de
la Sécurité sociale, des frais réels ou forfaits. En cas
d’exonération totale ou partielle du Ticket Modérateur, la
Franchises médicales participation MGEN est réduite à due proportion, sauf forfaits.
Montant déduit de vos remboursements par la Sécurité
sociale sur chaque boîte de médicaments, actes d’auxiliaires
médicaux et transport sanitaire. Non pris en charge par Ticket Modérateur (TM)
la mutuelle. Différence laissée à votre charge entre la Base de
Remboursement et le montant remboursé par la Sécurité
sociale. Cette différence est prise en charge par MGEN
Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), (sauf actes hors du parcours de soins coordonnés).
Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée des
Chirurgiens et des Gynécologues-Obstétriciens
(OPTAM-CO) Tiers payant (TP)
Prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle de tout
Permet d’être mieux remboursé des dépassements
ou partie des dépenses de santé. La présentation de votre
d’honoraires. Pour savoir si un médecin spécialiste y a adhéré,
carte d’adhérent MGEN peut vous permettre de bénéficier
rendez-vous sur le site [Link] (rubrique
de la dispense d’avance de frais.
Annuaire Santé).

Participation forfaitaire de 1 €
Montant déduit de vos remboursements par la Sécurité
sociale et non pris en charge par la mutuelle pour chaque
consultation par un médecin et sur les actes de biologie
ou radiologie.

MGEN, Mutuelle Générale de l’Éducation Nationale, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, immatriculée sous le numéro SIREN 775 685 399 – Siège social : 3, square Max
Hymans 75748 PARIS CEDEX 15.
MAIF - Société d’assurance mutuelle à cotisations variables - CS 90000 - 79038 NIORT CEDEX 9. Entreprise régie par le Code des assurances.
Document publicitaire n’ayant pas de valeur contractuelle. Les conditions de garanties figurent aux Statuts et Règlements mutualistes de l’offre Efficience Santé.

[Link] - 02833 - Janvier 2023 - © Camilo Huinca, illustration - Réf : EFS-AM_TABLEAU_GARANTIES_0123 5/5