Item 334 : Syndromes Coronariens Aigus (SCA)

INTRODUCTION
• 100.000 SCA (ST+ ou ST-) en France tous les ans, à prédominance masculine > 60 ans
• SCA = Toute DT d'allure angineuse survenant de novo, de manière prolongée ou d'aggravation
récente chez un patient avec ou sans ATCD coronarien
• Les SCA regroupent Angor instable + IDM car même origine physiopathologique → rupture de
plaque d'athérome jeune avec réaction thrombotique locale (nb : Le thrombus, riche en plaquettes, va
libérer du Thromboxane A2 et de la sérotonine → vasoconstriction coronaire accentuant l'ischémie
myocardique)
• Tant que le thrombus n'est pas totalement occlusif, on n'aura pas de DT permanente ni de sus-décalage
du segment ST, ni de nécrose myocardique (pas d'augmentation de la Troponine)
• Diagnostic d'IDM aiguë posé s'il existe l'association ↑ Troponine Tc ou Ic (nécrose myocardique) ET
de signes cliniques d'ischémie myocardique :
◦ Douleurs Angineuses
◦ Modifications récentes du segment ST et/ou de l'onde T, apparition d'un BBG ou d'une onde Q
de nécrose
◦ ETT : Hypokinésie ou Akinésie segmentaire d'apparition récente, avec hyperkinésie compensatrice
des zones saines dans les 2ères semaines
◦ Coronarographie → existence d'un thrombus intra-coronarien
• SCA ST – = infarctus (lésion) sous-endocardique → Ø onde Q car la nécrose n'est pas transmurale
• SCA ST + = infarctus (lésion) sous-épicardique → onde Q car nécrose transumural
• La nécrose débute 15 à 30 min après le début de l'occlusion et complète en 12h
• Apparition de signes d'insuffisance cardiaque à 25 % de nécrose myocardique et choc
cardiogénique (très mauvais pronostic) à 45 % de nécrose myocardique
TROPONINE
• Les Isoformes Tc et Ic sont spécifiques du myocytes cardiaques
• Toute élévation de la troponine ne veut pas dire SCA /!\
• /!\ Pas de dosage de Troponine avant la Coronarographie lors des SCA ST+ Typique (DT + Anomalies
ECG)
• Elévation de la Troponine dans le SCA :

◦ Débute à H6 → nécessité de doser une 2ème fois 6 à 12 heures après le début des DT ou du début
présumé du SCA
◦ Peut persister jusqu'à 15 jours
◦ Proportionnelle à l'étendue de la nécrose
◦ Il existe désormais des kits de détection de la troponine ultrasensible qui permettent de détecter une
élévation plus précoce à H3
Causes d'Augmentation de la Troponine /!\
• Myocardite • Valvulopathie
• EP • CMH
• Choc • Dissection aortique
• IC aiguë ou chronique • Toxique → Anthracycline, 5FU, Trastuzumab
• Insuffisance rénale chronique ou aiguë +++ • Traumatique → Myocardite post-traumatique
• Crise hypertensive • AVC et HSA
• Bradycardie ou tachycardie • Tako-Tsubo
• Anémie • Hypo- ou Hyperthyroïdie
• Spasme coronaire • Rhabdomyolyse / Brûlure > 30 % SC
 SCA ST – : SCA SANS sus-décalage persistant du ST
Secondaire à une rupture d'athérome avec réaction thrombotique locale non occlusive
Diagnostic CLINIQUE
DT Angineuse
• Prolongée (> 20 min)
• de Repos
• Angor sévère de novo (Classe III)
• Récidive angineuse post-infarctus

• Peut être normal

• Sous-décalage ST ≥ 1 mm dans au moins 2 dérivations contiguës → localisatrice du
ECG territoire de l'ischémie
• Ondes T négatives ou positives pointues → témoin de l'Ischémie sous-endocardique
• Une onde T négative et profonde dans les dérivations antérieures traduit habituellement
une sténose sévère de l'IVA (collège.)
/!\ PCZ. Un ECG doit être réalisé dans les 10 min après le 1er contact médical

• Dosage Troponine Ic ou Tc à répéter à H6

Marqueurs • Myoglobine → 1er marqueur à augmenter en cas de nécrose mais non spécifique
myocardiques • CPK-MB → plus intéressantes à distance (J1-J2)
La Myoglobine et les CPK peuvent être intéressantes pour dépister une
récidive d'IDM < 15 jours (où les troponines sont toujours élevés)
RXT Elimine les DD devant une DT
ETT Recommandée chez les patients pour évaluer leur fonction VG segmentaire et globale
et pour éliminer certains DD (péricardite, EP, Dissection aortique)
• + Bilan biologique → NFS, Ionogramme, Créatinine
• + Dépistage de la Glycémie à jeun et bilan lipidique à J1

PEC
• Stratification du risque à court terme
• Evaluer le risque hémorragique via le score de CRUSADE et ischémique en fonction → ATCD du
patient, histoire clinique (prise d'aspirine < 7 jours, caractéristique sévère de l'angor …), état
hémodynamique, ECG, et des mesures de la troponine
• Hospitalisation en USIC (unité de soins intensifs coronaires) → repos au lit, scope, monitorage …
• Oxygénothérapie à haut débit (4-8 L/min) si OAP associé
• Sérum glucosé à 5% ou sérum physiologique → 500 mL par 24h
 Médicaments
• Aspirine → 150-300 mg PO ou 250 mg IV en dose de charge avant la coronarographie
• Ticagrelor (Brilique ®) → 180 mg PO avant la coronarographie
• Fondaparinux → Dose Préventive uniquement (2,5 mg SC)
• Béta-bloquants → à ne pas toujours utilisé en systématique avant la revascularisation car son effect
inotrope – peut aggraver l'état hémodynamique (risque de choc cardiogénique si IDM étendu)
• Trinitrine → sublingual (Natispray ®) ou par voie IV (Risordan ®) 1 mg/h IVSE
◦ ssi TA > 110 mmH
◦ CI en cas d'IDM VD associé /!\ Q.
• Inhibiteurs de la P2Y12 :
◦ Ticagrelor (Brilique ®) en 1ère intention → CI si ATCD d'AVC hémorragique /!\ Q. ou si
Thrombolyse envisagée (STA ST+) Seul le Clopidogrel est compatible avec la Thrombolyse !
◦ Alternative :
▪ Prasugrel (Efient ®) 60 mg PO PENDANT la coronarographie → CI en cas : /!\ Q.
• ATCD d'AVC • Cirrhose Child C
• Âge > 75 ans
• Poids < 60 kg • Thrombolyse envisagée

▪ Clopidogrel (Plavix ®) 600 mg PO si les 2 autres sont indisponibles ou CI (ATCD AVC)

• Anticoagulant :
◦ Fondaparinux (Arixtra ®) 2,5 mg SC en 1ère intention avant la coronarographie en 1ère intention
◦ Alternative : /!\ dose curative ≠ Fondaparinux
▪ HBPM (Enoxaparine ®) 1 mg (100 UI/kg/12h)
▪ HNF en Bolus 50 mg/kg IVD puis 500 UI/kg/J IVSE
Annexes
Rôle des Béta-Bloquants dans le SCA 4 complications du Ticagrelor
• SCA ST – → introduction le + rapidement • Saignements
possible (sauf OAP) car permettent de diminuer le • Dyspnée (15-30 %)
travail cardiaque et donc l'ischémie • Trouble de la conduction atrio-
• SCA ST + → introduction dans les 24h sauf stade ventriculaire
Killip ≥ III • Hyperuricémie

Revascularisation
• Ø Thrombolyse dans le SCA ST-
• Coronarographie + Angioplastie avec mise en place d'un stent
• Rare cas où une chirurgie par pontage sera proposé → lésions tri-tronculaires avec dysfonction du VG ,
lésions du tronc commun chez un diabétique ...
Patient Instable
• Patient à très haut risque
• CORONAROGRAPHIE en urgence dans les 2 H (dans les 120 min – idem que SCA ST +)
Indications d'un coronarographie en urgence (< 2h) dans les SCA ST –
• Angor réfractaire = douleur persistante sous traitement médical
• Instabilité hémodynamique → OAP (IVG) ou Etat de Choc
• Apparition de troubles du rythme ventriculaire menaçant (TV, FV, ESV polymorphes)
• Complication mécanique (ex : Rupture du pilier mitral ...)
 Patient Stable
• Le niveau de risque est évalué de manière objective par un score de risque = score de GRACE (Global
Registry of Acute Coronary Events)
◦ > 140 → haut risque
◦ 109-140 → risque intermédiaire
◦ < 109 → bas risque
• Il prend en compte :

◦ Âge ◦ Stade Killip (signes d'IVG)

◦ FC ◦ Survenue d'arrêt cardiaque
◦ PAS ◦ Sous-décalage ST
◦ Créatininémie ◦ Troponine

• Un patient avec au moins 1 critère mineur → Coronarographie < 72h

• Un patient avec au moins 1 critère majeur → Coronarographie < 24H
Critères Majeurs Critères Mineurs
• ↑ Troponine • Diabète
• Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min)
• Modifications dynamiques du ST ou de • FEVG < 40 %
l'onde T • Angor précoce post-infarctus
• ATL percutanée récente
• Score GRACE > 140 • ATCD de pontage aorto-coronarien
• Score GRACE entre 109 et 140
Nb : le coronarographiste peut demander la mise en route d'un anti-GpIIb/IIIa (anti-agrégant très puissant) pour
diminuer le risque de thrombose intra-stent
• GRACE < 109
• Pas de récidive de DT
Patient • Ondes T négatives, plates ou ECG normal
à bas risque • Cycle de tropine H0 et H6 négatif
• Nécessité de documenter une éventuelle maladie coronarienne par un test d'ischémie,
coroscanner → coronarographie si positivité de ces tests

Traitement Post-Revascularisation
Mémo : C BASIC LEONARDA
• C = Correction des FDR CV • L = Lasilix (Diurétiques) si signes congestifs
• E = Eplérone si FEVG < 40 % et des signes d'IC ou Diabète
• B = Béta-Bloquants ou patient déjà sous IEC + BB
• O = Omega 3 si élevation des troponines (Ø remboursé par
• A = Aspirine à vie la sécurité sociale)
• N = Natispray si besoin
• S = Statines • A = Arrêt de travail (30 jours) voir reclassement
professionnel si besoin
• I = IEC • R = Réadaptation cardiaque à l'effort
• D = DAI si FEVG < 35% sous 3 mois de ttt optimisé après
• C = Clopidogrel (Plavix) 12 réévaluation avec ETT à 6 semaines
mois (≠ 6 mois angor stable) • A = ALD 30
 Q. CAT : Patient Stenté sous Anticoagulant pour une autre indication (ex : FA)
Classer les patients en fonction de leur risque de saignement grâce au score HAS-BLED
• HAS-BLED > 3 → haut risque hémorragique
• HAS-BLED < 3 → Faible risque
Faible risque Haut risque
• M1-M6 → Aspirine – Clopidogrel – • M1 → Aspirine – Clopidogrel – Anticoagulant
Anticoagulant • M1-M12 → Aspirine – Anticoagulant
• M6-M12 → Aspirine – Anticoagulant • > 12 mois → Anticoagulant seul à vie
• > M12→ Anticoagulant seul à vie
/!\ JAMAIS d'Association du Prasugrel ou du Ticagrelor avec les ttt anticoagulants

SCA ST + : SCA AVEC sus-décalage

Classification des IDM (ESC)
• Type 1 → IDM spontané
• Type 2 → secondaire à un déséquilibre apports/besoins en O2 (tachycardie, anémie … ) = fonctionnel
• Type 3 → Décès du patient au décours d'un SCA avec sus-décalage de ST avant le dosage de la
troponine
• Type 4 → IDM survenant au décours d'une ICP (intervention coronaire percutanée)
• Type 5 → IDM survenant au décours d'un pontage
ETIOLOGIES
• Athérome coronarien
• Spasme coronaire prolongé (Prinzmetal)
• Tako-Tsubo → cardiomyopathie de stress
◦ Femme ménopausée, post-phéochromocytome ou post-hémorragie méningée
◦ DT + sus-décalage ST + ↑ Troponine + Coronarographie normale + Akinésie (le + souvent apical)
transitoire de récupération spontanée
• Thromboses sur coronaires saines → déficit en protéine C,S ou anti-thrombine III
• Artérite non athéromateuses → Coronarite ostiale de la syphilis, Kawasaki, Takayashu, LED, PR,
PAN …
• EP
• Dissection aortique
DIAGNOSTIC : DT > 30 min + ECG Typique (/!\ PCZ. Ø Tropo)
• Douleur rétrosternale, constrictive, très violente, irradiant vers les avants-bras et la mâchoire
• Différente de la douleur d'angor stable par son caractère :
◦ Prolongé (> 30 min)
◦ Résistant à la trinitrine
◦ Le plus souvent violent et de survenue habituellement au repos
• Symptômes pouvant être atypiques, notamment chez les femmes, les diabétiques et les patients âgés
• Signes d'accompagnements → sueurs, éructations, nausées, vomissements (syndrome vagal) surtout
dans les IDM inférieurs, angoisse, syncope, palpitations
• Fébricule autour de 38°
• Rechercher signes d'IVG (crépitants, désaturation, dyspnée) voir de choc (hypotension, marbrures,
tachycardie), d'IVD, complications mécaniques (souffle d'IM, de CIV) …
 ECG
• 1ère chose à faire par le médecin du SAMU dans les 10 min du 1er contact → 18 dérivations /!\
• Dans les 3ères heures : ondes T pointues, symétriques et amples, assez rarement observés car très
précoce
• Onde de PARDEE = Sus-décalage du segment ST convexe vers le haut, englobant l'onde T
◦ Sus-décalage ≥ 1 mm dans les dérivations frontales (D1-AvL, D2-D3-AvF)
◦ Sus-décalage ≥ 2 mm dans les précordiales (V1-V6)
• Association à une Image en Miroir (inconstant) = sous-décalage du ST dans les territoires opposés à
l'IDM
◦ sous-décalage du ST dans les dérivations antérieurs (V1,V2,V3) pour les IDM inférieurs
◦ sous-décalage du ST dans les dérivations inférieurs (DII, DIII, AvF) pour les IDM antérieurs et latéraux
(haut = DI, AvL ; Bas = V5,V6)
• L'apparition d'un BBG récent a valeur de sus-décalage du ST qu'il peut démasquer (intérêt d'un ECG
ancien de référence) lorsqu'il est associé à une symptomatologie typique /!\ → le BBD n'interfère pas
dans le diagnostic d'IDM
• Séquelles d'infarctus : vont persister comme séquelles d'IDM et sont localisatrices de l'IDM

◦ Onde Q de nécrose > 0,04 sec (1 petit carreau) et profondes apparaissant entre la 6ème et la
12ème heure = Aspect QS
◦ Rabotage de l'onde R → Ondes Q = 1/3 de l'onde R
◦ Microvoltage
◦ QRS Fragmentés
nb : Le ST doit revenir à la ligne isoélectrique en moins de 2 semaines
sinon on doit évoquer la constitution d'un anévrysme ventriculaire (cf. complications)
Territoires ECG
Coronaire Gauche = IVA et Circonflexe Coronaire Droite
• Antéro-septal (IVA) = V1, V2, V3 • Inférieur = DII, DIII, AvF (parfois
• Apical = V4 circonflexe)
• Latéral Haut = DI, AvL (circonflexe)
• Latéral Bas = V5, V6 (circonflexe) • Ventriculaire Droit = V3r, V4r (AvR)
• Antérieur Etendu = V1 à V6 + DI, AvL
• Postérieur ou Basal = V7, V8, V9 (circonflexe) • Septal profond = Inférieur + Antéro-septal
 Séquelles IDM (onde Q nécrose) dans le territoire antérieur étendu

Cas particulier : IDM sur BBG

• Rend difficile le diagnostic d'IDM antérieur
(V1-V3) sauf en présence d'un signe de
CABRERA = crochetage de la branche
ascendante de QS de V1-V4
• Le meilleur signe d'IDM aigu lorsqu'il
existe un BBG est :
◦ Présence d'un Sus-décalage
◦ Onde Q en V5-V6
◦ Sous-décalage de ST en V1-V2
• Signe de SGARBOSSA = Majoration de
la discordance du ST
• En cas de doute → coronarographie
• Même résonnement chez un patient porteur
d'un PM rendant impossible
l'interprétation de la repolarisation Crochetage de la branche ascendante de V4
 RXT Recherche d'un OAP / cardiomégalie / élimine les DD
• Troponine Tc ou Ic → pas avant coronarographie /!\ PCZ. mais confirmation a
postériori
Biologie • Marqueurs plus dosés ou utilisation limitée → CPK-MB, myoglobine, ASAT (avec
ALAT normales), LDH, CRP, HLPNN max au 2ème jour
• Bilan lipidique, Glycémie à jeun et HbA1c à J1
• Indiqué en urgence si :
◦ SCA compliqué (choc cardiogénique, OAP)
◦ Souffle entendu lors de l'auscultation initiale (rupture septale …)
• Visualise l'importance de l'IDM : zone akinétique ou hypokinétique avec
ETT
hyperkinésie compensatrices des zones saines, évalue la FEVG, recherche une
extension au VD (en cas d'IDM inférieur surtout)
• Recherche des complications : Epanchement péricardique, IM, CIV, Thrombus
apical si IDM touche l'apex (V4), Anévrisme VG
• Ecarte un DD : Péricardite, EP, dissection aortique
Forme Clinique : Infarctus du VD
• Complique surtout les IDM inférieurs (DII, DIII, AvF)
• L'extension au VD est fréquente (20 %) mais l'expression clinique est plus rare (car atteinte minime)
• Tableau de choc + signes d'ICD avec pouls paradoxal → tableau similaire à la tamponnade (adiastolie
aiguë)
• ECG → Sus-décalage ST dans les dérivations précordiales droites V3r, V4r
• ETT → Akinésie ou hypokinésie du VD et fondamental pour le DD (tamponnade et EP)
• ttt =
◦ Reperfusion myocardique en urgence par Angioplastie + Stent (coronaire droite ++)
◦ Expansion volémique par des macromolécules pour améliorer le remplissage du VG et éviter le
décès par adiastolie
◦ Inotrope + → Les BB sont CI lors de la phase aiguë et les diurétiques et les dérivés nitrés sont
néfastes car ils diminuent le remplissage du VD
Facteurs de Mauvais Pronostic
• Tachycardie (1er signe d'Etat de Choc) et Hypotension
• Stade de Killip élevé
• Complications rythmiques imprévisibles
• Âge élevé
• ATCD personnels → Diabète / ATCD d'IDM / Insuffisance rénale
• Etendue de la nécrose +++
• Délai de PEC
• IDM Antérieur + grave que les IDM inférieur
• IC à FEVG altérée
Classification internationale de KILLIP
Stade I IDM non compliqué, absence de râles crépitants à l'auscultation pulmonaire
Stade II Présence de râles crépitants ne dépassant pas la ½ des champs pulmonaires
Stade III Râles crépitants dépassant la ½ des champs pulmonaires
Stade IV Choc Cardiogénique
 TRAITEMENT
Repose sur la revascularisation → ATL + stent ou Thrombolyse
Médicaments (Pré-Hospitalier)
• Aspirine → 150 à 300 mg PO ou 80-150 IVD
• Inhibiteurs des récepteurs P2Y12 systématique :
◦ Ticagrelor (Brilique ®) en 1ère intention /!\ 180 mg PO (2 cp de 90 mg) avant la coronarographie
◦ Alternative :
▪ Prasugrel 60 mg (6 cp de 10 mg) PENDANT la coronarographie
▪ Clopidogrel 600 mg PO si les 2 autres sont non disponible ou CI (ATCD AVC) ou si patient
déjà sous ttt anticoagulant efficace /!\
▪ Cangrelor IV (derrière les 3 autres)
• Anticoagulant systématique :
◦ HNF 50 IU/kg en bolus (≠ SCA ST – ) puis 500 UI/kg/J IVSE
◦ Alternative :
▪ HBPM à doses curatives (Enoxaparine ®) 0,5 mg/kg IVD
▪ Bivalirubine (Angiox ®)
Autres ttt (collège.)
• Un ttt antalgique peut être justifié → Chlorydrate de morphine 5 mg
• Un Anxiolytique léger peut aussi être envisagé chez les patients très anxieux (BZD)
• O2 réservée uniquement au patient avec hypoxémie /!\ → SAT < 90 % ou PaO2 < 60 mmHg
Reperfusion Myocardique = Thrombolyse ou Angioplastie primaire
• TOUT patient présentant un SCA ST+ depuis moins de 12h doit bénéficier d'une reperfusion
myocardique
• Abstention de revascularisation si douleur > 24 h (/!\ Piège)
4 éléments à prendre en compte dans le choix
• CI ou non à la thrombolyse
• Signes de choc → ATL obligatoirement
• Délai par rapport au début des symptômes
• Délai estimé entre le 1er contact médical (1er ECG) et le passage du guide dans l'occlusion coronaire
Angioplastie Primaire Thrombolyse
• 1ère intention si délai estimé entre le 1er contact médical et le • Si coronarographie +
passage du guide dans l'occlusion coronaire < 120 min angioplastie primaire non
• CI à la Thrombolyse réalisable en 120 min
• Echec de la Thrombolyse (constaté après 45-60 min après le début
de la thrombolyse) → Angioplastie de sauvetage • A débuter rapidement
• Infarctus avec état instable → Ø Thrombolyse si signes de choc dans les 30 min après le
• Doute diagnostique → DT chez un WPW, BBG, HVG ou un PM 1er contact

• En cas de lésions pluri-tronculaires, seule la lésion coronaire responsable de l'infarctus est traitée en
phase aiguë
• /!\ Tout patient THROMBOLYSE en pré-hospitalier bénéficiera d'une coronarographie en USIC :

◦ En urgence en cas d'échec de la thrombolyse (Cf. critères de réussite de la thrombolyse) →

Angioplastie de sauvetage
◦ Dans les 24h en cas de succès de la thrombolyse
Thrombolyse
• La fibrinolyse est d'autant + active et efficace si administré précocement (dans les 2H après le début
des symptômes + réalisable partout)
• Toujours associée à un ttt par Aspirine + Clopidogrel + Anticoagulant efficace (HNF ++ ou HBPM)
• /!\ Q. 3 critères de réussite de la thrombolyse : Clopidogrel = Seul i.P2Y12 utilisable en cas de Thrombolyse
 ◦ Disparition de la douleur
◦ ↓ 50 % du sus-décalage 60 min après la procédure
◦ Présence d'une RIVA = TV lente (80-100 bpm)
• Inconvénients = risque hémorragique important (cérébral, hématémèse …)
• /!\ Q. CI à la THROMBOLYSE
CI Absolues CI Relatives
• Hémorragie cérébro-méningée (ou ATCD) • AIT < 6 mois
• AVC ischémique < 6 mois • Anticoagulant oral
• Tumeur cérébrale ou malformation cérébrale • Grossesse ou 1ère semaine de Post-partum
• Traumatisme crânien ou grave < 3 semaines • Poussée ulcéreuse < 1 mois
• Hémorragie digestive < 1 mois • HTA non contrôlée (> 180/110)
• Chirurgie majeure < 3 semaines • Massage cardiaque récent
• HTA > 220/120 • Insuffisance hépatocellulaire sévère
• Troubles de l'Hémostase (cirrhose)
• Dissection aortique • Endocardite infectieuse
• Réanimation prolongée
PEC HOSPITALIERE (Post-Revascularisation)
Hospitalisation en USIC pendant au moins 72h, mise au repos strict au lit, scopé et perfusé
Poursuite du ttt pré-hospitalier Médicaments à introduire après reperfusion
• Aspirine 75 mg/J à vie • Béta-Bloquants en absence de CI
• Clopidogrel pendant 12 mois avec minimum : • IEC à J1
◦ 1 mois si stent nu • Statine à J1 → cible < 0,7 g/J
◦ 6 mois si stent actif • Anti-aldostérone à J3-J4 chez un patient
• HNF/HBPM /Bivalirudine pendant 24 stable en cas d'IVG, Diabète ou FEVG < 40 %
heures après la reperfusion
Nb : On préfère les stent actif au stent nu car moins de thrombose intra-stent au long cours
(stent enduit d'anti-mitotique) mais cependant, ce risque de thrombose de stent est plus grand lors des 5
premiers jours pour les stents actifs que pour les stents nus

COMPLICATIONS
Complications précoces Complications tardives
• Troubles du rythme • IC Chronique
◦ Ventriculaire → ESV, TV, FV, RIVA
◦ Auriculaire • Anévrisme ventriculaire +++
• Troubles de conduction → BSA, BAV
• ICG aiguë (OAP) • Troubles du rythme ventriculaire
• IDM du VD
• Complications mécaniques • Thrombose de stent tardive
◦ IM par rupture du pilier postérieur
• Restenose intra-stent
◦ Rupture septale
◦ Rupture de la paroi libre du VG = décès
• Complications Immunologiques :
• Choc cardiogénique
◦ Syndrome Epaule-Main
• Thrombose précoce de stent
◦ Syndrome de DRESSLER
• Péricardite précoce (= réaction péricardique)
• Complications thrombo-emboliques
 PRECOCES
• Extrêmement fréquents, TT par reperfusion myocardique en urgence (Ø DAI)
• ESV → pas de ttt
• FV → Choc électrique externe (CEE) + massage cardiaque externe (MCE)
• TV :
◦ Bien tolérée → BB + Cordarone
TDR
◦ Mal tolérée → CEE + Cordarone en 1ère intention
• RIVA = TV lente (80-100/min) surtout dans les IDM antérieurs
• FA, flutter, tachycardie atriale → souvent spontanément résolutif ou CEE si mal
toléré
• BSA surtout dans les IDM inférieurs → répond bien à l'atropine
• Les BAV à la phase aiguë de l'IDM antérieur peuvent être très grave et ne
répondent pas bien à l'atropine
BAV nodal de l'IDM inférieur BAV de l'IDM Antérieur
Trouble de • BAV II mobitz 1 transitoire • Infra-nodal ou Infra-hissien
Conduction • BAV II mobitz 2 ou BAV III définitif
• ATROPINE • Isoprénaline puis souvent SEES
/!\
• La gravité des BAV dans les infarctus antérieurs et la rapidité de leur installation
justifient la mise en place préventive d'une SEES s'il apparaît :
◦ Alternance de bloc de branche (BBD et BBG) → Equivalent BAV /!\
◦ Bloc Bi-Fasciculaire = BBD + HBAG ou HBPG
◦ BBG
• ETT = examen clé pour dépister les complications mécaniques
• Réalisée systématiquement en urgence en cas de choc et/ou d'OAP sévère et/ou de
souffle cardiaque perçu à l'auscultation
• Choc cardiogénique : dans les IDM antérieur étendu ou IM aigue
◦ ttt = Dobutamine + Coronarographie en urgence
◦ Assistance circulatoire : CPIA (contre-pulsion intra-aortique) ou ECMO
• IM = 3 origines possibles
Complications
◦ Dilatation de l'anneau mitral lié à la dilatation du VG
Mécaniques
◦ Dysfonction du VG du pilier inférieur (IDM inférieur)
◦ Rupture du pilier :
▪ Postérieur = IDM inférieur
▪ Antéro-latéral = IDM antérieurs
• Rupture septale → entrainant une CIV dans les IDM antérieurs étendus (V1-V6,
DI et AvL)
◦ CIV = souffle Holosystolique en rayon de roue (thrill)
◦ Coronarographie pour reperfusion puis ttt chirurgical de la CIV
• Rupture de la paroi libre du VG (rare) → rapidement fatal
• Survient dans la 1ère semaine suivant la reperfusion → récidive d'une DT
Thrombose angineuse /!\
précoce de stent • Toute DT brutale survenant après une ATL avec mise en place d'un stent doit
faire suspecter une thrombose de stent /!\
• Coronarographie en urgence au moindre doute
Péricardites • Très fréquentes et souvent asymptomatiques et réactionnelle
précoces • ttt = Aspirine à dose anti-inflammatoire 1g x 3/J
Thrombo- • Etiologies : Thrombus intra-VG (IDM apical), FA, phlébite et EP
emboliques • ttt = anti-coagulation efficace
 TARDIVES (> 15 jours)
IC • L'altération de la FEVG est liée à l'étendue de l'IDM et à l'importance du
chronique remodelage ventriculaire
• ttt classiques → BB, IEC, anti-aldostérone, diurétiques, aspirine, statines
• Grave
TDR • Repose sur un ttt médical optimisé (BB, IEC, anti-aldostérone) et parfois sur des
ventriculaire anti-arythmiques en plus (Cordarone)
• Les TDR ventriculaire à distance de SCA doit faire poser la question d'un DAI
• Le plus souvent asymptomatique ou se traduit par des signes d'IVG
• ECG : Persistance du sus-décalage ST > 3 semaines
• ETT : Poche anévrismale souvent dyskinétique
• Complications :
◦ Rupture de l'anévrisme (rare)
Anévrisme
ventriculaire ◦ Thrombose intra-anévrismale avec embolies systémiques (AIT, AVC,
ischémie aigue du MI)
/!\ ◦ Insuffisance cardiaque
◦ troubles du rythme cardiaque (TV, FV)
• ttt =
◦ ttt de l'IC → BB, IEC, anti-aldostérone
◦ Anticoagulant efficace (AVK au long cours) si thrombus visible
◦ Résection chirurgical rare si IC non contrôlée
Thrombose • Peut survenir jusqu'à 2-3 ans après la mise en place d'un stent
tardive de stent • Plus fréquente avec les stents actifs
• Coronarographie en urgence
• Plus fréquente avec les stents nus qu'avec les stents actifs (≠ thrombose intra-stent)
Re-stenose → risque max à 6 mois post-implantation
intra-stent • Symptomatologie d'angor chronique stable
• Dépistée par un test d'ischémie à 6 mois de la mise en place du stent
• Sd neuro-algodystrophique homolatéral associant péri-arthrite
Sd scapulo-humérale et phénomènes vasomoteurs de la main
Complications Epaule-main • ttt = repos, antalgiques, kiné, anti-ostéoclastiques (calcitonine,
biphosphonates) +/- Infiltrations corticoïdes
Immunologiques
• Péricardites tardives ≈ 3 semaines post-IDM + arthralgies +
Sd de épanchement pleural + Sd inflammatoire important
DRESSLER • Libération antigéniques secondaires du tissu nécrosé
• ttt = Aspirine 1g x3/J (dose anti-inflammatoire)
 PEC POST-INFARCTUS
Moyen mémo-technique = C BASIC LEONARDA
• C = Correction des FDR CV • L = Lasilix (Diurétiques) si signes congestifs
• E = si FEVG < 40 %
• B = Béta-Bloquants • O = Omega 3 si élevation des troponines (Ø remboursé
par la sécu)
• A = Aspirine à vie • N = Natispray si besoin
• A = Arrêt de travail (30 jours) voir reclassement
• S = Statines professionnel si besoin
• R = Réadaptation cardiaque à l'effort
• I = IEC • D = DAI si FEVG < 35% sous 3 mois de ttt optimisé,
après réévaluation ETT à 6 semaines post-IDM (40 jours)
• C = Clopidogrel pendant 12 mois (≠ • A = ALD 30
6 mois dans Angor Stable)