CV – L’ethique

Qu’est-ce que l’éthique ?

La différence entre la morale et éthique

La morale, consiste en des prescriptions catégoriques qui conditionnent la vie en société : ne pas
tuer, ne pas voler, respecter ses promesses, ne pas mentir, ne pas se faire justice soi-même.

En éthique, ça se discute… par exemple : si un réanimateur anesthésiste empoisonne un patient, sa

conduite bafoue un interdit morale, personne (hormis son avocat) ne peut le défendre. Il n’y a pas de
délibération éthique à propos de son cas.
En revanche, s’il réanime un candidat au suicide, on peut dire que sa décision comporte une
dimension éthique car il a privilégié une valeur (sauver une vie) contre une autre (respecter son
choix). On peut prendre une autre décision (contingence).

L’éthique est la gestion des dilemmes moraux.

Deux possibilités s’offrent à nous (ex : laisser mourir ou maintenir en vie) et aucune d’elle n’est
satisfaisante. Nous devons nous mettre autour d’une table pour en discuter.
D’abord, plusieurs sentiments, émotions, intuitions vont s’exprimer.
Ensuite, on va commencer à argumenter, c’est le moment de la délibération.
La sensibilité est un obstacle en science mais une ressource en éthique.

En se rendant attentif à nos émotions, nous découvrons les valeurs qui sont importantes pour nous :
Compassion, respect, crainte, indignation, gêne, culpabilité, soulagement, honte, embarras,
agacement.

Lors d’une délibération éthique, une même émotion peut nous diviser
Exemple : on ressentira de la compassion pour les parents, et de la compassion pour le jeu
handicapé. (Affaire VL)
D’autre émotions peuvent nous alerter sur d’autre valeurs, par exemple : la crainte que la
poursuite des traitements aggrave encore sa souffrance.
Parfois, de l’indignation, en voyant qu’il est filmé sans son consentement dans sa chambre ou
instrumentalisé dans des combats idéologiques.

« Nous ne voulons pas d’une vie de handicap pour notre fils » - Affaire Titouan, CHU Poitiers,
septembre 2014
Parfois les parents supplient pour ne surtout pas avoir d’enfant handicapé.

L’intensité d’une émotion est révélatrice de l’importance que revêt pour nous une valeur.
Exemple : lorsque nous voyons le bébé, cela devient plus difficile d’interrompre sa vie car il nous
affecte avec une plus grande vigueur.

Les émotions sont des révélateurs de nos valeurs et représentent aussi une énergie affective grâce à
laquelle nous arrivons à les mettre en œuvre.
La 1ère étape : Repérer les valeurs avec lesquelles nos émotions nous mettent en relation.
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Le respect >> autonomie, vie privée

La compassion >> humanité, bienfaisance, fraternité, sollicitude.
Indignation >> justice
Honte >> pudeur
Crainte >> non-malfaisance

2eme étape : formaliser nos valeurs à travers des principes universels.

- le principe d’autonomie
- le principe de bienfaisance
- le principe de non-malfaisance
- le principe de justice

Les principe de l’éthique biomédicale (autonomie, bienfaisance, non-malfaisance et justice)

Les principes éthique ne sont pas des principes fondamentaux comme les interdits moraux. Ce sont
des principes dérivés qui ont la propriété d’être révisable : on peut faire prédominer la bienfaisance
sur l’autonomie dans certains contextes par exemple.

Le principe d’autonomie:
Respecter le choix du patient, même un refus de soin. Lui demander de consentir, en l’informant, le
conseillant mais sans essayer de l’influencer.

Le principe de bienfaisance :
Accomplir en faveur du patient un bien qu’il puisse approuver comme étant son bien

Le principe de non-malfaisance :
« Face aux maladies, avoir deux choses à l’esprit : faire du bien ou au moins ne pas faire de mal » -
Hippocrate
Eviter les risques de provoquer des souffrances supplémentaires au motif de les apaiser.
Ne pas empirer la situation / ne pas humilier / ne pas épouvanter
>> Euphémisation , progressivité

Le principe de justice :
Réclame d’avoir une égale considération pour tous les patients : « je ne refuserai pas mes soins à
l’indigent » - Hippocrate.

En conclusion / résumé :
Tous les hommes ont des attentes morales, en dehors de leurs besoins physiologiques ou
psychologiques.
Ils s’attendent à ce qu’on les laisse parler, exprimer leurs façons de penser, choisir, qu’on leur porte
secours lorsqu’ils sont en détresse, qu’on ne leur inflige pas des souffrances inutiles et qu’on
respecte leur dignité, et fasse preuve d’impartialité.

Ethique et fin de vie

Comment la loi Claeys- Léonetti concrétise-t-elle les principes de l’éthique ?

 Le principe d’autonomie
 Le principe de bienfaisance
 Le principe de non-malfaisance
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 Le principe de justice

Disposition à travers lesquelles le législateur concrétise le principe d’autonomie :

 Choisir une personne de confiance
 Rédiger des directives anticipées
 Refus de soin

Comment concrétiser le principe de bienfaisance en fin de vie ?

 Améliorer l’’état de santé et de bien-être du patient (confort)
 Ralentir l’évolution de sa maladie
 Le soulager de ses souffrances (éventuellement par SPCD (symptôme psychologique et
comportementaux de la démence))

Principe de bienfaisance :
 La bienfaisance ne se réduit pas à un bénéfice somatique
 En étant au chevet du patient, en l’écoutant, on découvre quels sont ses goûts, ses passions
et on peut lui procurer un dernier bon moment

Devoir ou possibilité pour le médecin ?

« une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue
jusqu’au décès, associée à une analgésie (arrêt de la douleur) et à l’arrêt de l’ensemble des
traitement de maintien en vie, peut être mise en œuvre »
La loi n° 2016 – 87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des
personnes en fin de vie.
JORF n°0028 du 3 février 2016

Principe de non-malfaisance
 Pas de soins disproportionnés (bénéfice minimes et désagréments majeurs)
 Ne pas maintenir en état de coma irréversible, par les suppléances vitales

Principe de justice
 Universalité d’accès aux soins palliatifs et égale considération pour tous les patients (en
institutions, ou à domicile)
 Droit de « mourir dans la dignité » ?

Autonomie de la personne et refus de soins

Plan :
1) A quoi reconnait-on qu’une personne est autonome ?
2) Existe-t-il des cas où transgresser le principe d’autonomie est éthiquement acceptable

Le législateur français témoigne d’une certaines faveur pour le principe d’autonomie

 Loi sur la contraception (1967)
 Loi sur l’avortement (1975, 2014)
 Loi sur les droits de patient (2002)
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 Loi sur la fin de vie (2005)

 Loi sur la compensation du handicap (2005)
 Loi Claeys-leonetti créant de nouveaux droits pour les personnes malades en fin de vie (2016)
 Loi sur la PMA pour toutes (2019)

Le principe d’autonomie a été la matrice féconde pour le remaniement des droit de la santé

En 2005, nous avons admis que toutes les personnes aient droit au respect de leur autonomie
« une équipe pluridisciplinaire évalue les besoins de compensation de la personne handicapée et son
incapacité permanente sur la base de son projet de vie »
Trouvé des moyens avec lequel il peut s’exprimé

1) A quoi reconnait -on

L’autonomie à 3 grand point:

 Autonomie d’action :
Capacité de mouvoir son corps, d’aller et venir dans l’espace. Capacité de s’adapter au
monde extérieur. L’autosubsistance, incapable de subvenir à ses besoins mais bouge
énormément.
Celui qui a plus d’argent à le plus d’autonomie d’action (fauteuil roulant électrique
21 000 euros)
 Autonomie de pensé
Capacité à comprendre l’information et y exercer son esprit critique.
Pour qu’il puisse exercer son autonomie de pensée, il faut s’engager à faire participer
le patient au processus des décisions.
Cela implique de lui poser des questions qui vérifient son niveau d’appropriation de
l’information
Le processus de discussion ne doit être remplacé par la procédure de consentement.
 Autonomie de volonté
Être volontaire = avoir envie, l’esprit de résolution. être déterminé, persévérant
Opposition a vlléitaire et acratique.
Auto-limitation

Respecter l’autonomie du patient : doit-on lui dire tout ce que l’on sait ?
En règle générale, la connaissance accroît l'autonomie mais une personne peut estimer qu'un
surcroît d'information va l'angoissé de façon dérogatoire respecter son autonomie revient alors à
respecter son droit de ne pas avoir.
N’a pas le courage d’entendre une vérité difficile.

On doit délibérer lentement mais se résoudre à trancher lorsqu’il le faut

« l’irrésolution est fort mauvaise lorsqu’elle ne dure plus qu’il le faut » Descartes.

Tout le monde peut s'entendre sur ce que signifie l'autonomie de pensée où l'autonomie d'action
mais sur l'autonomie de volonté.
Il y a des désaccords d'interprétation autonomie de volonté
Maximaliste (en demande beaucoup) minimaliste (en demande peu)
à celui qui prétend être autonome

CCN avis numéro 110 sur les problèmes éthiques soulevés par la gestation pour autrui
 les maximalistes (déontologistes) estiment que pour être autonomes il faut respecter sa
dignité ne pas traiter son corps comme un moyen (maximaliste)
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 ni la prostituée ni la mère porteuse ne peuvent être dits autonomes

En résumé
- mobilité
Autonomie d’action - adaptation
- autosubsistance
Autonomie de pensé
- auto-limitation (les déontologiste)
Autonomie de volonté Souveraineté individuelle (ulilitarisme)

2) existe-t-il des cas ou

1° cas : le refus de soin du patient se traduit par un préjudice manifeste pour sa vie ou sa santé
Exemple : un prisonnier

« le refus de traitement clairement exprimé par un personne majeur ayant encore in gouvernement
d’elle-même ne peut être que respecté, même s’il doit aboutir à la mort »

2° cas : la liberté individuelle entre en contradiction avec l’intérêt d’un tiers ou de la société
Exemple : grossesse témoin de Jehova Prévenir un malus pour l’enfant !

3° cas : la liberté de choix parait compromis par un déficit cognitif transitoire ou définitif
Exemple : cas trouble psychiatrique, difficile de suivre leur « apparent d’autonomie »
Anorexie mentale.

4° cas : la mise en avant de l’autonomie conduirait à un transfert de la responsabilité

« Il vaut mieux que les parents n’aient pas la responsabilité du décès de l’enfant si on met en place
un accompagnement en fin de vie »
« bébé prématuré : handicapé » A votre place, je ferai ceci ou cela

Les soignants doivent aussi pouvoir mettre en œuvre les valeur de leur profession
« respecter la liberté individuelle tant qu’elle ne s’approprie pas la liberté d’autrui »

En conclusion :
Le respect de l'autonomie et la valeur privilégiée par notre société on la qualifié pour cette raison de
« société individualiste »
Mais cette valeur peut être mise en balance par d'autres valeurs (non-malfaisance dignité intérêt
supérieur de l'enfant etc…)
Il existe au moins 5 cas de figure ou l'équipe soignant a des raisons valables de ne pas respecter
l'autonomie du patient.

Approche philosophique du conflit

I – phase du conflit dans les relations humaines

II – source des conflits
III –

Au sein d’une société :

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L’entente : « l’amitié n’est pas seulement un sentiment nécessaire a l’existence des société : elle est
aussi de ceux qui embellissent et honorent le plus la vie de l’homme » - Aristote
« s’ils ne s’entraident pas, ils en paient les conséquence et ont une vie misérable »

>>> aussi loin qu’on remonte dans le temps, on s’aperçoit que les hommes se sont toujours
entredéchiré

II- Les sources des conflits

3 sources à cela :
1- l’agressivité est une propriété de la vie
2- Les hommes sont violents pour se réconcilier (ils choisissent une victime expiatoire
commune)
3- Les conflits armés ont pour origine la folie mégalomaniaque d’un chef

III – les ressources empathiques : décoder le sens de l’agressivité d’autrui

Devons-nous éviter les conflits ?

Dilemme : faut-il réprimer sa colère ou « aller au conflit »

Affirmer loyalement sa façon de penser éviter une détérioration de la relation

Les valeurs et émotions :

La colère peut être légitime, par exemple pour dénoncer une injustice
L’indignation nous communique une énergie affective qui nous permet de rappeler à celui qui a
humilié un tiers son devoir de considération égale pour tout être humain (principe de justice).
La colère peut nous aider à conjurer un danger (un serpent, etc..)

On ne peut pas annihiler les conflits mais on peut essayer de les réduire.

Quantité / Intensité / Durée

Empathie
Ressources intérieures pour comprendre autrui et déjouer les conflits
Philosophie
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1° empathie pour la souffrance

« lorsque nous considérons la mauvaise action de quelqu’un, nous le condamnons sur-le-champ :
mais si au lieu de cela, nous envisageons seulement la nécessité qui l’y a poussé, nous lui devenons
compatissant »

2° Nous pouvons avoir de l’empathie pour la peur de l’autre (xénophobie)

Quand autrui est très différent (altérité), il devient une source d’angoisse et de rejet.

3° Nous pouvons comprendre la partialité humaine qui conduit à favoriser ses proches (préférences)
« un homme aime naturellement mieux ses enfants que ses neveux, ses neveux mieux que ses
cousins, ses cousins mieux que des étrangers, toutes choses égales par ailleurs.
De là viennent nos définitions courantes du devoir qu’il y a à préférer les uns aux autres » - David
HUME

4° Nous pouvons avoir de l’empathie pour le besoin de reconnaissance

5° On peut comprendre la colère qui est portée par une exigence de sens La révolte contre
l’absurdité « personne handicapé, on a confisqué votre parole ! »

En conclusion :
Le conflit est inhérent à toute société (comme l’entente et le compromis)
Les conflits ont trois types d’origines (sociale, naturelle, psychopathologique)
Nous ne pouvons (ni ne devons) éviter systématiquement tous les conflits mais la règle générale est
de tendre vers le compromis.
Nous ne pouvons mieux supporter les tendances conflictuelles des autres en comprenant l’origine
humaine de l’agressivité :
- la souffrance
- la désir de reconnaissance,
- la peur des menaces,
- les préférences pour ses proches,
- la révolte face au non-sens.

Dilemme éthiques dans le prélèvement et la transplantation d’organes.

A/ la problématique éthique côté donneur

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B/ la problématique éthique côté receveur

A/ La problématique éthique côté donneur

Au nom de l’exigence de solidarité, nous sommes présumés consentants au prélèvement post-

mortem d’organes
>> loi dites du « consentement présumé » en vigueur depuis 1976 en France.
Un paradoxe : une approbation massive de la pratique de prélèvement mais une pénurie persistante
de greffons.

Persistance de certains foyers de résistance à la pratique du prélèvement

Un triple constat :
 ½ n’exprime pas sa position à ses proches
 1/3 évite la question
 1/10 a sa carte de donneur

Ethique Gestions des dilemmes moraux

Comparaison pour les familles éplorées devoir de solidarité

Argument le plus fréquent des familles pour faire opposition au prélèvement :

La non-connaissance explicite de l’avis du proche décédé
Plus rarement : par motif religieux

Autre motif de résistance des familles :

Mutation , représentation dégradante du corps, « dépeçage » de cadavre….dépouille « dépouillé »

Parfois, les familles se trompent sur le sens de la demande qui leur est faite. Ce n’est pas leur opinion
qui est recherchée mais l’avis et les valeur du défunt.

Les familles sont consultées pour vérifier que le donneur n’a pas fait opposition
 Différence entre parler « au nom » de et parler « à la place de »
 Se faire le porte-parole de l’autre, c’est se faire écho de ses intérêt mais aussi de ses valeurs
 Selon l’amendement Touraine (2018), il faudrait que les familles qui font obstacle précisent
les circonstances dans lesquelles le donneur a fait opposition, qu’ils justifient leurs dires
 Cet amendement se heurte au bon sens clinique

Problématique côté receveur :

 Que dit la loi de bioéthique ?
 Quels sont les critères pour être éligible à une transplantation ?
 Comment les greffons doivent-ils être répartis entre les patients admis sur les listes
d’attentes ?
 Les chances sont-elles égales pour tous ?

EXIGENCE DE JUSTICE

Egalité Equité
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Tout le monde a le droit d’accès aux soins

Mais il faut parfois tenir compte du contexte (si les ressources sont rares, on doit établir des
priorités)

2 types d’argumentations :
 Déontologisme :
o Devoirs fondamentaux
 Utilitarisme
o Calcul des conséquences
L’affaire Gary REINBACH, Londres en juillet 2009

La compassion Agressivité

Angoisse Délibération

La crainte Fuite

Pour les déontologiste il faut greffer le patient car nous avons un devoir d’hospitalité
- traiter autrui comme « fin en soi » (Kant) : c’est pour lui qu’on le fait. On lui offre sa chance.

Le médecin ne doit pas faire de différence entre les malades :

= « je ne refuserai pas mes soins à l’indigent » - Hippocrate

L’hospitalité est inconditionnelle

= « je suis responsable d’autrui sans attendre la réciproques (…) la réciproque, c’est son affaire » -
Levinas

Mais comment être juste lorsque les ressources sont limitées ?

Si on était uniquement déontologistes (égalitaristes) il faudrait tirer au sort les patients qui attendent
un greffon.

Egalité de traitement (impartialité) ou « juste traitement » (équité) ?

« (…) je veux donner à ce dernier autant qu’à toi. Ne m’est-il pas permis de faire de mon bien
ce que je veux ? où vois-tu de mauvais œil que je sois bon ? » - Evangile selon Mathieu.

LE MERITE
Correspond aux souffrances morales endurées courage
Le mérite peut-il servir de critère pour la liste des demandeurs d’organes ?
Un critère a priori dépourvu de toute pertinence.

Tentative de réintroduire le mérite dans les argumentation relatives au don d’organes

« il a manqué à son devoir de respecter son corps ! »
« il était contre avant de se mettre sur la liste des demandeurs ! »

La seule dérogation au critère de l’attente est l’urgence prioritaire (bénéfice individuel élevé pour le
patient assorti du risque élevé de mortalité en cas de non intervention immédiate)
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Le concept de laïcité et son application

La laïcité = liberté de conscience, neutralité de l’état, pluralisme des opinions

Il faut attendre le XXe siècle pour qu’une loi sépare l’Eglise et l’Etat :
Article 1 « La république assure la liberté de conscience. Elle garantit le libre exercice des cultes… »
(1905)

Repère historiques :
Socrate a été le premier à contester les prétentions de ceux qui affirment l’existence de divinités
(polythéisme) dont ils connaissent la vie, les intentions, les passions….
Le laïkos versus le Kléricos
Laïkos = peuple
Kléricos = le clerc, les initié aux mystère sacrés.

« je ne sais qu’une chose c’est que je ne sais rien » - Socrate

La renaissance : Contestation de l’argument d’autorité
« je pense donc je suis » - Descartes

Spinoza – L’éthique suppose la liberté de penser

On ne devrait pas inciter les hommes à souscrire à des dogmes. Le droit doit protéger les personnes
contre ceux qui veulent leur imposer des prescriptions religieuses

Diderot dit : « La laïcité n’est pas le refus des croyances religieuses mais le droit d’avoir des
opinions no religieuses, ou contraire aux opinions de la religions dominante. »
Voltaire lui : « la tolérance consiste a défendre la position de ceux qui ne pensent pas comme nous »

B/ Le pluralisme des opinions

« nul ne peut être inquiété pour ses opinions, même religieuses, pourvu que leur manifestation ne
trouble pas l’ordre public établi par la loi » - Article 10 de la Déclaration des droit de l’homme et du
citoyen.

>> La laïcité n’est pas une opinion ni une conviction mais le principe qui les autorise toutes.
A l’échelle internationale (ONU, 1966, art 18)
« chacun a la liberté de choisir sa religion, de la manifester, sous réserve de restrictions légitimes »

Les opinions peuvent s’exprimer mais pas plus…

3° La neutralité de l’Etat
« L’Etat ne reconnait ni ne finance aucun culte » - Loi du 9 décembre 1905 portant sur la séparation
des Eglises et de l’Etat.

La première allusion à la laïcité dans un texte normatif date de 1958

« La France est une république indivisible, laïque, démocratique et sociale. Elle assure
l’égalité devant la loi de tous les citoyens sans distinction d’origine, de race ou de religion. Elle
respecte toutes les croyances… » - Constitution, octobre 1958

Devoir de réserve des fonctionnaires

>> Pas d’incitation ou de promotion des croyances
>> Acceptation des consignes de l’autorité hiérarchiques (quel que soit le sexe, la religion) sans
hostilité manifeste.
 CV – L’ethique

Le concept de laïcité implique le devoir de réserve des agents de l’autorité publique

Ex : les enseignants ne doivent pas exprimer leurs croyances au sein de l’école, les soignants
n’arborent pas de signes d’appartenance confessionnelle.
« nul ne peut, dans un espace public, porter une tenue destinée à dissimuler son visage » -
Loi du 11 Octobre 2010

« les usagers […] ont droit au respect de leurs croyances et peuvent participer à l’exercice de leur
culte sous réserve des contraintes découlant des nécessités du bon fonctionnement du service »
Circulaire générale sur la laïcité du 13 avril 2007

A l’hôpital, les usagers ne sont pas astreints à la neutralité, mais leur convictions ne doivent pas
porter atteinte à :
1) La qualité des soins
2) Les règles d’hygiène
3) La tranquillité des autres patients
4) Le fonctionnement du service.

En conclusion :
La laïcité est la possibilité de croire en Dieu, ou d’être agnostique, ou athée
Les représentants de la fonction publique ne peuvent pas faire de prosélytisme
Les usagers ont plus de liberté mais doivent accepter les règles qui régissent l’espace public

Le plus prudent : éviter de parler de religion au travail.