MODULE : ETHIQUE ET SOINS

ANALYSE D’UN DILEMME ETHIQUE

Travail de groupe réalisé par :

Ait said Abdellah Alibouch yassine

Alla Lhoussine Lhouel nora

Alaouy Ismail Nabat Ghislana

Aror Aziz

Encadré Par : Mr CHERKAOUI MUSTAPHA

ANNEE UNIVARCITAIRE : 2011/2012

 Cours de l’éthique et soins promotion20011/2013

Plan du contenu :

 Introduction

I- Présentation de la situation

II- Identification du dilemme éthique

III- Rôle des personnes impliquées

IV- Les options possibles

V- Cadre de référence

VI- Méthode d’analyse

VII- Analyse de la situation

VIII- L’option retenue

IX- Problèmes d’applicabilité

X- Les recommandations pour la pratique infirmière

 Conclusion

Bibliographie

Annexes
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INTRODUCTION :

Au cours de l’exercice de sa profession, le personnel de santé se trouve devant des

situations où la prise de décision s’avers très difficile ; le professionnel est appelé à prodiguer

des soins de qualité tout en respectant les valeurs et normes professionnelles et éthiques.

L’observance des règles de l’éthique dans le domaine médicale constitue une

obligation à la fois morale et légale ; si cette obligation n’est pas prise en considération les

risques d’injustices et de violation des droits de l’être humain seront plus élevés.

Devant une situation de dilemme éthique ; le professionnel est appelé à analyser les

faits et à dresser une liste des options possibles ; présenter les arguments qui sont pour et qui

sont contre chacune des optons tout en se basant sur les valeurs et normes professionnelles ;

les principes ethniques ; les normes religieuses, règlementaires et déontologiques.

Cet exercice s’inscrit dans le cadre des travaux pratiques qui visent l’application du

processus décisionnel sur une situation de dilemme éthique pou mieux assimiler les

différentes étapes de son l’analyse

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I- Présentation de la situation :

1 - Présentation de l’histoire de cas:

Mohammed vieil homme âgé de 70 ans; amené au service des urgences par sa famille
parce qu’il a présenté des signes anormaux tels que: sueur, vertiges; avec perte momentanée
de la conscience.

A l’arrivée au service il est déjà en coma; après mise en condition et bilan sanguin fait
d’urgence ; il s’est avéré qu’il s’agit d’un coma acidocitosique dû à l’hyperglycémie.

Une demie heure après l’administration de l’insuline ; la famille s’attendait à ce que

leur père se réveille et leur parle; alors qu’ils n’ont observé aucun signe d’amélioration,
malgré que le médecin traitant et l’infirmier leur ont expliqué que la régularisation de la
glycémie et le réveil total nécessitent plusieurs heures de surveillance.

N’étant pas persuadée par les explications du médecin et de l’infirmier; la famille a

décidé de ramener Mr Mohammed à la maison pour qu’il puisse mourir paisiblement chez lui.

Devant cette situation le médecin s’est trouvé devant une décision très difficile à prendre:

- Soit il va imposer à la famille de garder Mr Mohammed sous surveillance jusqu’à

rétablissement de son état santé?

- Soit il va respecter la volonté de la famille et la laisser ramener Mr Mohammed en signant

un avis de sortie contre avis médicale?

2 - Identification de la problématique :

 Faits cliniques et psychologiques:

Dans la présente situation ;il s’agit d’un comas diabétique chez un vieil homme de 70 ans du à
l’acidose ; le score de GLASGOW est de 4 car Mr Mohammed ne réagit pas aux stimuli la
réponse verbale est aboulie. Les examens biologiques ont révélé que la glycémie est de 5g/l.

L’état du patient nécessite son transfert au service de la réanimation pour hospitalisation et

surveillance ; la famille croie que le patient est agonisant parce qu’ils n’ont observé aucun
signe d’amélioration de son état de santé depuis sont entée au service.
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En pratique ce genre de situations sont traitées à travers un protocole thérapeutique consistant

en la surveillance de la glycémie par DEXTRO chaque heure et l’injection de l’insuline
ordinaire en intraveineuse sous prescription médicale (4 à 6 UI) et en sous-cutanée (4à6 UI)
jusqu’à obtention d’une glycémie moins de 2g/l . Puis passer à l’injection de l’insuline
ordinaire et l’insuline semi-lente en sous cutanée à 8h du matin et 20h du soir jusqu’à
équilibrage total de la glycémie et réveil total du malade.

 Faits socioculturels:

Les membres de la famille sont issus d’un couche sociale à niveau socioéconomique modeste
et qui n’a pas les moyens pour financer le transport et les coûts supplémentaires qui seront
engendrés par le décès de leur père dans l’hôpital, à cela s’ajoutent leurs valeurs culturelles
qui exigent que le décès de leur pères soit au sein de la famille pour pouvoir l’accompagner
jusqu’aux derniers moments de sa vie

 Faits réglementaires :

Le règlement intérieur des hôpitaux dans son article 58 exige que le patient ou sont
représentant légale doit remplir une fiche de consentement avant dans laquelle il manifeste
librement son consentement ou sont refus des prestations et soins qui lui seront prodigués
dans l’hôpital « Sauf disposition légale spécifique et quel que soit le mode d’admission, un
formulaire de consentement doit être signé par le patient ou son représentant légal pour les
actes de diagnostic, de soins ou de services qui lui seront prodigués au cours de son séjour à
l’hôpital. »Article 58 du RIH. Toutefois ; dans son article 68 il insiste sur l’obligation
d’informer le patient au préalable sur les soins à prodiguer et sur le résultat et risques
probables de toute activité de soins qu’il va subir « … Les patients sont informés
préalablement de la nature des risques et des conséquences que les actes médicaux et
chirurgicaux peuvent entraîner… »Article 68 du RIH.

La sortie de l’hôpital si elle est jugée prématurée par le médecin traitant, il ne peut l’autoriser
que sous réserve d’une attestation établie est signée par le patient ; c’est une procédure
administrative qui permettra de dégager la responsabilité du médecin en cas de
conflit ; «… Toutefois, si le chef de département ou de service estime que cette sortie est
prématurée et qu’elle comporte un danger pour la santé du patient, il doit exiger de ce dernier
la signature d’une attestation certifiant qu’après avoir pris connaissance des dangers que

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représente cette sortie, il persiste dans sa demande. En cas de refus du patient, un procès-
verbal est établi et signé en présence de deux témoins... »Article 74 du RIH

 Les faits juridiques :

La législation marocaine sanctionne toute forme d’homicide que se soit volontaire ou

involontaire ;en effet si l’équipe soignante laisse la famille ramener le patient avant sa
guérison sans avoir signer le procès verbale de sortie contre avis médicale , elle risque d’être
poursuivie en justice pour homicide involontaire et cela va de même avec la famille si le
décès survient au cours de transport du patient vers son domicile, selon l’article 432du code
pénale marocain ils risquent d’être passible d’une sanction d’emprisonnement ou d’ amande :
« Quiconque, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou inobservation des
règlements, commet involontairement un homicide ou en est involontairement la cause est
puni de l'emprisonnement de trois mois à cinq ans et d'une amende de 250 à1 000 dirhams »
l’article 432 du code pénal Marocain
 Les faits religieux :

L’islam interdit de porter atteinte à la vie humaine et a insisté sur son respect, selon notre
religion le fait de tuer une personne ou de provoquer sa mort constitue un crime qui est soit
sanctionner par la mort en cas d’homicide volontaire avec préméditation ; ou sanctionné par le
payement d’une somme d’argent pour dédommager la famille du défunt. Dieu a insister sur le
respect de la vie dans plusieurs versés coraniques telle que «Qui tuerait une personne non
coupable d’un meurtre ou d’une nuisance sur terre c’est comme s’il avait tué tous les
Hommes (sourate al M’aida; 32) ».

II -Identification du dilemme éthique :

L’éthique est basée sur 4 principes de base qui sont : La bienfaisance; la non malfaisance ;
l’autonomie et la justice.
Dans la situation de Mr Mohammed ; l’équipe de soin se trouve obligée de choisir une
décision entre deux ; le choix de la première décision va mettre en jeu le principe éthique de
la non malfaisance, la prise de la deuxième décision elle aussi va mettre en jeu un autre
principe éthique qui est l’autonomie et le choix délibéré du patient et de sa famille ; chaque
des deux décisions présente des arguments pour et des arguments qui sont contre elle.

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 La non malfaisance:
Le malade va mourir; si l’équipe de soin respecte la volonté de la famille; et la laisse ramener
Mr Mohammed chez lui, dans son état de coma hyper glycémique. Alors que la mission de
soin exige d’assurer la vie de toute personne dans la mesure du possible.

 L’autonomie:
Le fait que l’équipe de soin refuse de respecter la volonté de la famille de ramener Mr
Mohammed chez lui va mettre en jeu le choix délibéré et le principe d’autonomie de la
famille ;
III -Rôle des personnes impliquées :

L’infirmière et médecin:( l’équipe de soin)

L’équipe de soin dans le dilemme à analyser est composée d’un infirmier et d’un médecin
ayant des normes professionnelles qui régissent leur relation et exercice professionnel, à cet
effet la profession exige de l’équipe de soin d’assister toute personne qui souffre et de
respecter les valeurs et croyances de la personne à soigner tout en l’informant de des soins et
de leur but. Pour les rôles ; l’infirmier est responsable des soins infirmiers prescrits par le
médecin et de la surveillance de patient hospitalisés ; le médecin responsable des
prescriptions thérapeutiques et des admissions et sorties du service.
 Normes déontologiques:

Malgré l’inexistence d’un code déontologique relatif à la profession médicale et infirmière au

Maroc ; on peut s’inspirer du code déontologique du conseil international des infirmiers pour
voir le point de vu de la déontologie par rapport à cette situation de dilemme ; selon le volet I
de ce code relatif à l’infirmière en relation avec le patient ; cette dernière doit :

« Fournir des soins en respectant les droits de l’Homme en faisant preuve d’équité, de
justice, de solidarité, et en étant sensible aux valeurs, coutumes et croyances des gens. »

« Fournir suffisamment d’informations au patient pour lui permettre de donner son

consentement en pleine connaissance de causes et d’exercer son droit de choisir entre
l’acceptation et le refus du traitement. »

De cela l’équipe de soin est tenue au respect de la personne et des droits de l’homme ainsi
quelle doit informer le patient du soin pour obtenir son consentement.

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 Les valeurs professionnelles:

Le professionnel de santé est appelé à faire preuve de conscience professionnelle ; de loyauté ;

de légalité et avoir la qualité de dévouement et d’amour d’aider les gents qui souffrent ; car
c’est ces qualités qui font du professionnel de santé la source de bienfaisance.

 valeurs personnelles:

Les valeurs de l’équipe de soins émanent de la religion islamique ainsi que de la culture
marocaine qui son fondées sur le respect de la personne et de ses droits.

 Les normes éthiques:

La non malfaisance:

« La non malfaisance demande qu’on évite de faire du mal ou du tort à quelqu’un, que se soit
par ignorance inavouée, de façon intentionnelle ou par négligence. » GIROUX(2005)

Le respect de l’autonomie:

« Le respect de l’autonomie nécessite qu’on se conforme à la volonté exprimée par la

personne apte. Elle exige aussi que la personne concernée donne au préalable son
consentement à toutes les interventions effectuées dans le contexte d’une relation d’aide. »
GIROUX(2005)
 Normes légales:

L’équipe de soin doit respecter les normes réglementaires et légales en vigueur ; le médecin
doit être attentif aux textes réglementaires relatifs au consentement du patient et à la sortie
prématurée du patient et aussi des risques encourus en cas de poursuite pour homicide
involontaire.

Punition de l’homicide involontaire.( Article 432 du CPM)

L’obligation d’informer le patient et sa famille. (Article 68 du RIH).
Obligation de consentement du patient et de sa famille (Article 58 du RIH).

La famille:

La famille du patient dans cette situation constitue le représentant légal du patient en coma
donc c’est elle qui détient le pouvoir de décision sur le consentement ou le refus de toute
intervention en relation à la santé de Mr Mohammed. Partant de sa veille au bien du patient

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les membres de la famille en pris la décision de le ramener chez lui puisqu’il ne s’améliore
pas.

Mr Mohammed:

C’est le sujet du dilemme son état de coma nécessite des soins intensifs. Sa situation de
dépendance; donne le droit de décider en tout se qui concerne sa santé aux membres de la
famille.

IV -Les options possibles :

Pour la prise d’une décision éthiquement valable et qui respecte toutes les normes et valeurs
qu’on vient de citer, il convient de dresser une liste d’options possibles qui seront délibérées
au sein d’un groupe multidisciplinaire qui va permettre de choisir une option à proposer à la
famille du patient pour négocier sont application ; parmi les options possibles :
1- Imposer l’hospitalisation et empêcher la famille de ramener le patient.
2- Suivre la procédure administrative et laisser la famille ramener Mr Mohammed chez lui.
3- Convaincre la famille de laisser Mr Mohammed à l’hôpital tout en leur expliquant :
 Le coma diabétique nécessite beaucoup de temps pour s’améliorer.
 La sortie prématurée de Mr Mohammed va mettre en jeu sa vie.
V- Cadre de référence :
Pour solutionner ce problème nous allons prendre l’approche par principe comme cadre de
référence ;il s’git d’une approche classique en bioéthique qui constitue un cadre conceptuel et
méthodologique structurant la pensée dans sa recherche de nouveaux repères pour la solution des
problèmes moraux et éthiques posés par l’avancement des sciences et technologies de la santé. Saint-
Arnaud.J ;(2000).Tout problème éthique peut être traité et analysé en se basant sur la théorie des
principes de bienfaisance ; la non malfaisance ; la justice et le respect de l’autonomie de la personne.
Ces principes constituent un ensemble de normes générales qui sont communs à toutes les cultures et
qui différent selon le contexte et l’époque. Beauchamp et Childress ;(2001)

VI- Méthode d’analyse :

L’analyse d’une situation de dilemme nécessite une méthodologie scientifique faisant appel à
la fois aux principes éthiques et aux normes juridiques. C’est pour quoi on va se baser sur le
plan de délibération proposé par Giroux ; ce plan qui a servi depuis une douzaine d’années à
la formation des médecins résidents ; il est aussi utilisé par certain comité d’éthique cliniques
car il contient des renseignements utiles pouvant guider leurs discussions sur des cas. Giroux
(2005)
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VII- Analyse de la situation :

1- Analyse des options :

 Analyse de l’option 1 : Imposer l’hospitalisation et empêcher la famille de ramener le
patient
- Du point de vue éthique Si on l’adopte on va mettre en jeu le principe d’autonomie.
- Du point d vue religieux : notre religion est en sa faveur du fait que cette option va permettre
de sauver la vie de Mr Mohammed.

- Du point de vue clinique : l’état de Mr Mohammed nécessite son hospitalisation et sa

surveillance de prés
- Du point de vue déontologique : cette option est compatible avec les recommandations du
code de déontologie des infirmiers qui orientent vers la production des soins en préservant le
droit de l homme à la vie.
- Du point de vue règlement intérieur de l hôpital : Ce dernier est en défaveur de cette option
parce qu’il donne la possibilité à la famille de faire sortir le malade sous contre avis médical.
Donc cette option ne doit pas être retenu parce qu’elle ne respecte pas les principes
éthiques et les normes juridiques

 Analyse de l’option 2 : Suivre la procédure administrative et laisser la famille ramener

Mr Mohammed chez lui.
- Du point de vue éthique l’adoption de cette option risque de mettre en jeu le principe de la
non malfaisance parce que Mr Mohammed va mourir s’il sort avant le rétablissement de son
état de santé.
- Du point de vue religieux : la religion est contre cette option parce qu’on risque de
contribuer à la mort de Mr Mohammed.

- Du point de vue Normes professionnelles: La profession impose à l’équipe de soin

d’Assister toute personne qui a besoin d’aide

- Du point de vue réglementaire: le règlement intérieur de l’hôpital est pour cette option dans
lequel il faut respecter la volonté de la famille du malade en ce qui concerne son devenir
sous réserve de la signature d’un écrit.

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Cette option ne doit pas être adoptée car elle ne respecte pas les principes éthiques et les
normes religieuses et réglementaires.

 Analyse de l option 3 : Convaincre la famille de laisser Mr Mohammed à l’hôpital

Si on adopte cette option :

- les Principes d’éthique de non malfaisance et l’autonomie seront respectés.

- Les normes et valeurs professionnelles (respect du droit à la vie; respect de la personne

humaine) seront en faveur pour sauver la vie de Mr Mohammed.

- Les valeurs religieuses et morales sont pour cette option car son application va permettre de
Respecter la vie humaine.

Cette option parait la plus adaptée et qui respecte à la fois les normes religieuses ;
professionnelles et réglementaires ainsi que les principes éthiques. Donc l’équipe de soin
va opter pour son adoption.

VIII - L’option retenue:

« . . . Les quatre princeps que suggèrent Beauchamp et Childresse ne doivent pas être
interprétés comme des absolus ou des entités intellectuelles isolées les unes des autres . . . »
GIROUX(2005)

Donc le respect de l’autonomie de la famille se trouve en contradiction avec le respect

du principe éthique de la non malfaisance ; dans ce cas il faut réfléchir au conséquences de la
sortie du patient sans pouvoir bénéficier du traitement nécessaire ; Mr Mohammed va mourir
à cause de la forte concentration du glucose dans le sang qui va affecter les autres organes
vitaux essentiellement le foie les reins et le cerveau.

Le principe de la non malfaisance doit être respecté en premier lieu, c’est pourquoi
l’équipe de soin va opter pour la troisième option consistant à convaincre la famille de laisser
Mr Mohammed sous surveillance jusqu’à rétablissement de son état de santé car tous les
arguments présentés sont en sa faveur.

Suite au choix de la troisième option le médecin présent en situation va annoncer à la famille

la solution choisie et va essayer de la convaincre tout en lui expliquant les bienfaits de

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l’hospitalisation du patient et le danger que représente la sortie prématurée sur son état de
santé.

IX - Problèmes d’applicabilité :

L’application de l’option choisie nécessite une grande compétence de la part du médecin pour
convaincre la famille ; son acceptation par la famille peut être entravée par des contraintes
telle que :

- Le manque de compétences en matière de la communication ;

- Risque de naissances de zones d’incompréhension dus aux écrans et filtres à la

communication

- Le transfert du patient à un autre service peut pousser la famille à changer ses positions.

- Risque de tomber sur un autre dilemme d’ordre éthique si la famille accepte de garder le
patient mais sont état ne s’améliore pas ou de détériore d’où le risque de perdre la crédibilité
du personnel.

X-Les recommandations pour la pratique infirmière :

- La pratique de la profession médicale et infirmière exige du personnel d’être attentif aux

valeurs et normes professionnelles et des principes de l’éthique et de la déontologie.

- Pour rendre le personnel infirmier capable de résoudre les dilemmes éthiques ; toutes les
structures de santé doivent former leur personnel pour qu’il puisse être capable d’appliquer le
processus de délibération.

- Les structures sanitaires doivent encourager la traçabilité des situations de dilemmes qui se
rencontrent dans les services pour qu’ils constituent un fond documentaires sur lequel vont se
baser les autres générations de personnel dans des situations similaires qui se présentent.

- Doter les structure de soins de bibliothèques contenant les documents de références

essentiels comme le code pénale marocain ; le code civile ; le code déontologique … qui
peuvent aider le personnel dans le processus décisionnel.

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Conclusion :

L’infirmière ou tout autre professionnel de santé doit être attentif aux problèmes de

l’éthique car il ne suffit pas de travailler et de prodiguer les soins tout en suivant les

procédures même si elles sont contradictoires aux principes de l’éthique ; l’essentiel c’est de

développer cette éveille éthique qui permettra de rendre les soins comme un art qui dessine la

vie avec des couleurs claires pleins de sensation et d’émotions.

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La bibliographie :

• Giroux M.T.(2005). Au cœur de la consultation médicale. La délibération sur un cas

d’éthique clinique. Le Médecin du Québec 40 (1), 41-47.

• Conseil international des infirmières (2000). Code déontologique du CII pour la

profession infirmière.

• Code pénal marocain ; (2004). Décret n° 2.04.471 du 29 rejeb 1425 (15 septembre)

pris pour l'application de l'article 7 de la loi n° 79.03 modifiant et complétant le code

pénal et supprimant la Cour spéciale de justice.

• [Link].(2011) ; module éthique et soins. IFCS RABAT

• Saint-Arnaud ;J.,(2006).’’Enjeux éthiques et processus décisionnel en santé

communautaire’’ des pratiques en santé communautaires. sous la direction de G .

Caroll, Montréal :chenelière éducation 333-357

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Annexes 1 :

Article 58 : Obligation et formalités du consentement:

Sauf disposition légale spécifique et quel que soit le mode d’admission, un formulaire de

consentement doit être signé par le patient ou son représentant légal pour les actes de

diagnostic, de soins ou de services qui lui seront prodigués au cours de son séjour à l’hôpital.

Article 74 : Sortie pour cause d’aggravation de l’état du patient :

Lorsque les médecins d’une unité de soins constatent que l’état d’un patient est

particulièrement grave, qu’il est agonisant ou au-dessus de toute ressource thérapeutique, ils

peuvent, après accord du médecin chef du département, consentir à son transfert à domicile, si

lui-même ou sa famille en exprime la volonté par écrit.

Toutefois, si le chef de département ou de service estime que cette sortie est prématurée et

qu’elle comporte un danger pour la santé du patient, il doit exiger de ce dernier la signature

d’une attestation certifiant qu’après avoir pris connaissance des dangers que représente cette

sortie, il persiste dans sa demande. En cas de refus du patient, un procès-verbal est établi et

signé en présence de deux témoins.

Article 68 : Information des patients:

Les patients hospitalisés doivent être informés du nom et de la qualité des personnes appelées

à contribuer au diagnostic de leur état de santé, à leur prodiguer des soins ou à veiller sur

l’ordre et l’hygiène.

Les patients sont informés préalablement de la nature des risques et des conséquences que les

actes médicaux et chirurgicaux peuvent entraîner.

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Ces informations sont communiquées par les médecins traitants, s’ils le jugent utile, à la

famille du patient sous réserve de l’accord préalable de celui-ci s’il est capable de l’exprimer.

Le personnel infirmier participe à cette information dans son domaine de compétence et

s’abstient notamment de donner des informations sur le diagnostic, le pronostic ainsi que

l’évolution de l’état de santé.

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