CHU de Sétif UNIVERSITE Ferhat Abbas

Service d’Epidémiologie Faculté de Médecine Sétif

Et Médecine Préventive

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Intitulé du cours :

MESURES D’ASSOCIATION ET D’IMPACT EN EPIDEMIOLOGIE

Présenté par :
DR [Link]
DR [Link]

Encadré par :
PR [Link]
PR [Link] CHERIF

Année universitaire 2013-2014

 OBJECTIFS DU COURS:

1. Assimiler le concept de risque

2. Assimiler le concept de cote

3. Déterminer et interpréter les mesures d’association épidémiologique:

 Risque relatif

 Odds ratio

4. Déterminer et interpréter les mesures d’impact et connaitre leur utilité en

santé public:

 Le risque attribuable

 La fraction étiologique du risque

 La fraction préventive

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 PLAN DU COURS
Les mesures d’association
I. Introduction

II. Définition

III. Mesures d’association dans étude cohorte

IV. Mesures d’association dans étude cas-témoins

V. Mesures d’association dans étude transversale

Les mesures d’impact

I. Introduction

II. Les différents indicateurs de mesures d’impact

A. risque attribuable

B. Fraction étiologique du risque

C. Fraction préventive

III. Utilisation et rôle des mesures d’association dans le domaine de la santé

IV. Utilisation de l’intervalle de confiance dans les mesures d’association

Conclusion

Bibliographie

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 LES MESURES D’ASSOCIATION
I. INTRODUCTION:
Dans une étude épidémiologique pour mesurer l’association entre un facteur de risque et une maladie on
suit les étapes suivantes:

la première étape de l'analyse des données consiste à calculer les taux ou les cotes dans les deux
groupe à comparer (taux de maladie chez les exposés et les non exposés dans une étude de cohorte,
cote d'exposition chez les malades et chez les non malades dans une étude cas-témoins).

Dans une deuxième étape, l'analyse va consister en une comparaison des taux ou des cotes. Il
s'agit de mesurer quelle différence existe entre les deux groupes quant à la fréquence de la
maladie (étude de cohorte) ou du facteur de risque (étude cas-témoins).

En effectuant ces mesures, on évalue la force et l'importance de l'association épidémiologique entre

un facteur de risque et une maladie.

Habituellement, on mesure une association dans une enquête de cohorte à l'aide du risque relatif (RR)
ou de la différence de risque (DR), et dans une enquête cas-témoins à l'aide du rapport des cotes (odds
ratio, OR).

II. DEFINITIONS:
1. les mesures d’association:
Une mesures d’association est une mesure descriptive elle permet de mesurer l’association entre deux
variables (une exposition et la fréquence d’une maladie) mais ne permet pas directement de savoir s’il y
a un lien de cause à effet entre elle.

L’association entre un facteur de risque et une maladie consiste à comparer les risques de maladies chez
les personnes exposées et non exposées à ce risque et quantifier l’intensité de cette relation

[Link]: rapport entre le nombre de personnes concernés par la survenue d’un événement donné pendant
une période de temps et la population moyenne présente pendant cette période au sein de laquelle cet
événement a été observé.

3. Ratio: mesure statique définie à un instant ou pour une période donnée, dans laquelle n’intervient pas

4. Prévalence : « Mesure quantitative de la fréquence des cas d'un problème de santé donné (récents ou
anciens) présents au sein d'une population, à un moment donné. Elle mesure l'état de santé de cette
population. Elle est calculée en rapportant le nombre de personnes atteintes du problème à un moment
donné à l'effectif de la population totale (proportion). »

Nombre de cas de malades pendant une période donnée.

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 Le taux de prévalence = nombre de cas de malades /population moyenne pendant
cette période
Intérêt: permet d'estimer le risque (probabilité) d'un individu d'être porteur de l'atteinte à un moment
donné

5. Incidence

« Nombre de cas d’une affection définie nouvellement apparus dans un groupe ou une population au
cours d’une période donnée (souvent une année) ; il est généralement rapporté au nombre de personnes
du groupe ou de la population chez qui l’affection était susceptibles d’apparaître (taux d’incidence). »

Nombre de nouveaux cas de malades pendant une période donnée par la population moyenne pendant
cette période

= le nombre de nouveaux cas de malades /population moyenne pendant cette période

a. Incidence Cumulative (IC): proportion d'individus atteints en une période donnée

IC = nbre de nouveaux cas atteints pdt une période donnée/ population totale

b. Taux d'Incidence (TI): nombre de nouveaux cas atteints au cours d'une période donnée divisé par la
durée totale d'observation individus-temps

-Toute enquête épidémiologique doit pouvoir en général se résumer dans un tableau de contingence à
quatre cases ou tableau croisé 2 x 2.

Le statut malade/non malade des sujets de l'étude sera systématiquement présenté en colonne et le
caractère exposé/non exposé en ligne, les sujets exposés et malades constituant l'effectif (a) en haut et
à gauche du tableau.

Dans une enquête de cohorte, ce sont les effectifs L1 et L0 de sujets exposés et non exposés au facteur de
risque qui sont a priori fixés par les investigateurs (tableau I).

Tableau I

Tableau de contingence - Enquête de cohorte

Malade Non malade

Exposés A b a+b=L1

Non exposés c D c+d=L0

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  Dans une enquête cas-témoins, ce sont les effectifs C1 et C0 de sujets malades (cas)

et non malades (témoins) qui sont a priori fixés (tableau II).

Tableau II

Tableau de contingence - Enquête cas-témoins

cas Témoin

Exposés a b

Non exposés c d

total a+c=C1 b+d=C0

6..Concept de risque: Probabilité pour un individu de développer la maladie.

.Facteur de risque := facteur connu pour être associé à une maladie.

Un facteur F est un facteur de risque pour une maladie M si l’exposition au facteur F modifie la probabilité
d’apparition de la maladie M.

 FR lié à l’hôte (endogène) :

• Age, sexe

• Facteurs génétiques

• Certaines maladies (HTA, Immunodépression…)

 FR lié au comportement de l’hôte :

• Habitudes alimentaires

• Activités sportives

• Tabac, alcool, médicaments…

 FR lié à l’environnement (exogène) :

• Biologiques (virus, bactéries …)

• Physico‐chimiques (bruit, climat, pollution, radioactivité

• Socioéconomiques (profession, revenus …)

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 [Link] de cote: est un concept différent de celui de taux ou de risque de survenue de cet
événement. La cote est le rapport entre la probabilité de survenue d'un événement et celle de la
survenue d'un autre événement, en général opposé au premier.

Les deux événements concernent le même groupe de sujets.

La cote de développer une maladie s’exprime:

DO=taux/ (1-taux)

Pour le des sujets exposés la cote de développer la maladie est:

DO=A/ (a+b) /b/(a+b)= a/b

De même la cote de développer la maladie pour le groupe de non expose:

DO=c/(c+d)/d/(c+d) = c/d
Exemple: étude cohorte étudiant la relation entre la cholestérolémie et la maladie coronarienne.

Tableau : étude cohorte étudiant la relation entre la cholestérolémie et la maladie coronarienne.

Malades Non malades Total

Hypercholestérolimiques 56 444 500

Normaux 90 1410 1500

total 146 1854 2000

 exposes la cote de développer la maladie est: 56/444=12.6 pour les sujets exposés.
 pour le groupe de non exposé la cote de développer la maladie : 90/1410=6.4

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III. Mesure d’association dans une étude cohorte :
1. Risque relatif: est le rapport de taux d’incidence de la maladie chez les sujets exposés et le taux
d’incidence de la maladie chez le sujet non exposé.

Malades Non malades Total

Exposés a b a+b

Non exposés c d c+d

total a+c b+d A+b+c+d

C’est un nombre sans dimension compris entre 0et+∞, mesure l’intensité de la relation entre l’exposition
et la maladie.

Interprétation du Risque Relatif :

Si RR = 1 Pas de lien entre le facteur et la maladie

Si RR > 1 L’exposition constitue un risque et le facteur a un effet délétère

Si RR < 1L’exposition est un facteur protecteur

Exemple: étude cohorte étudiant la relation entre la cholestérolémie et la maladie coronarienne

Tableau : étude cohorte étudiant la relation entre la cholestérolémie et la maladie

coronarienne

Malades Non malades Total

Hypercholestérolimiques 56 444 500

Normaux 90 1410 1500

total 146 1854 2000

RR=(56/500)/(90/1500)=1.9

Autrement dit, les sujets présentant une hypercholestérolémie ont un risque prés de deux fois plus élevés
de développer la maladie coronarienne que les sujets normaux.

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2. Rapport des odds (odds ratio):
Le rapport des cotes dans une étude cohorte est le rapport de la cote d’être malade pour les exposés et le
rapport de la cote d’être malade pour les non exposés.

OR= (a/b)/(c/d)=ad/bc
L’odds ratio calculé dans une étude cohorte est approximativement égal au risque relatif calculé sur les
mêmes données et a la même signification. Lorsque l’événement étudié est rare le risque relatif peut
s’écrire :

RR= (a/b)/(c/d)=ad/bc=OR
Appliqué aux donnés du tableau I :

OR= (56*1410)/(90*444)=2.0
IV. Mesure dans une étude cas-témoins :
Dans une étude cas-témoins, ni le taux de la maladie ni la cote de développer la maladie ne peuvent
évidement être déterminés.

En outre deux mesures d’association épidémiologique peuvent être calculées odds ratio(OR).

Mais il est possible de calculer la cote d’être exposé(exposure Odds, EO)chez les cas d’une part et chez
les témoins d’autre part.

La cote d’être exposé chez les cas est :

EO=a/c
De même, la cote d’être exposé chez les témoins est

EO=b/d
On en déduit le rapport des cotes d’exposition:

RR= (a/c)/(b/d)=ad/bc=OR
Ainsi, le rapport des cotes de maladie dans une étude cohorte et le rapport des cotes d’exposition dans
une cas-témoins ont la même expression : l’odds ratio.

L’odds ratio dans une étude cas-témoins est une bonne approximation du risque relatif qui serait
déterminé par une étude cohorte parmi la même population.

L’odds ratio est toujours une mesure appropriée pour apprécier l’intensité de la relation le facteur de
risque étudié et la maladie, surtout lorsque la prévalence de celle-ci dans la population est faible<5%

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 RESULTAT ETUDE CAS TEMOINS

RC ou OR Interprétation Synthèse

=1 Pas d’association Pas

(exposition et maladie) d’association

>1 Risque plus fort chez sujets Facteur de

exposés risque

<1 Risque de maladie plus Facteur

faible chez les sujets exposés protecteur

Exemple: Une étude cas témoin a été réalisée en vue de déterminer les facteurs de risque de l’infection
urinaire nosocomiale symptomatique.

Tableau : résultats d’une étude cas-témoins visant à étudier la relation entre le sondage
vésical et l’infection urinaire

infecté Non infectés Total

Sondés 58 57 115

Non sondés 23 105 128

total 81 162 243

OR= (58*105)/(23*57)=4.6

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Les malades sondés courent un risque 4.6 fois plus grand de développer une infection urinaire nosocomiale
que les malades non sondés.

V. MESURES DANS UNE ETUDE TRANSVERSALE:

Les seules mesures d’association épidémiologique qui méritent d’être calculées à l’occasion d’une étude
transversale analytique sont le risque relatif et odds [Link] deux mesures différent énormément et se
rejoignent seulement si la maladie est rare<5%.

Le risque relatif est le rapport de deux taux de prévalence, celui de sujets exposés et des sujets non
exposés.

Cependant, a cause des limites de l’étude transversale pour l’analyse de la relation causale, de ne retenir
que l’odds ratio si la fréquence de la maladie est rare.

Exemple: résultats une étude transversale visant à étudier la relation entre l’infection par le virus de
l’hépatite B et le contact avec le sang parmi le personnel d’un hôpital.

Tableau : Prévalence de l’infection par le virus HBV en fonction du contact avec le sang.

infectés Non infectés total

Contact 64 200 264

fréquent

Contact 160 1078 1238

rare

total 224 1278 1502

RR= (64/264)/(160/1238)= 1,9

OR= (64*1078)/(160*200)=2.2

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 LES MESURES D’IMPACT
I. INTRODUCTION :
-Les mesures d’association (OR,RR) mesurent l’intensité du lien entre le facteur de risque et la maladie ,ils
ne servaient en effet qu’à démontrer le rôle d’un facteur dans l’étiologie d’une maladie , mais ils ne
permettent pas d’évaluer l’impact de ce facteur sur la fréquence de la maladie au sein de la population.

Les indicateurs de mesures d’impact servent à mesurer l’importance d’un facteur de risque ou d’un facteur
protecteur en terme de santé public c’est-à-dire calculer la Proportion de cas attribuables à l’exposition
étudiée (dans la population) et le nombre de cas évités si ce facteur est supprimé

Ces indicateurs permettent d’établir des priorités dans les décisions de santé publique, mais tous les calculs
n’ont de sens que s’il existe une relation causale entre le facteur de risque étudié et la maladie.

II. LES DIFFERENTS INDICATEURS DE MESURES D’IMPACT

A. Le risque attribuable :

1. Le risque attribuable dans le groupe des sujets exposés:(la Différence de risque) :

-C’est la différence entre le taux d’incidence de la maladie chez le groupe exposé au facteur étudié et le
taux d’incidence de la maladie dans le groupe qui n’a pas été exposé

-C’est un taux qui traduit l’excès de risque encouru par les sujets exposés de développer la maladie par
apport aux non exposés

DRe==RAe
RAe==Ie-Ine=
(a/a+b)(a/a+b)
–( c – ( c /c+d)
DRe

Ie: incidence de la maladie chez les sujets exposés

Ine : incidence de la maladie chez les non expos

Exemple1:

 Dans une étude cohorte les sujets à l’état initial sont des fumeurs qui ont tous été victimes d’un
IDM. Les sujet d’un 1 groupe ont continué de fumer tandis que les sujets du 2 deuxième groupe
ont cessé de [Link]és une certaine période de suivi .l’incidence cumulée de récidive d’IDM a été
de 25% dans le 1 groupe tandis qu’elle n’a été que de 5 % dans le second groupe

 RR = 25%/5% = 5%

 Les sujets qui continuent de fumer ont un risque 5fois plus élevé de développer un 2éme IDM par
rapport à ceux qui ont cessé de fumer

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  DRe=RAe=25% -5%= 20%

 Donc les sujet qui continuent de fumer ont un excès de risque de 20% de développer un 2 IDM par
apport à ceux qui ont cessé de fumer (c’est-à-dire que 20 récidives pour 100 sujets victime d’un 1
IDM et qui continuent de fumer)

2. Le risque attribuable chez la population:

- la DR chez les exposés ne reflètent pas l’importance du facteur de risque dans l’ensemble de la population
donc il est intéressant de mesurer le RA dans la population étudiée pour y estimer l’excès de risque
imputable à l’exposition, et qu’apporterait l’élimination du facteur de risque dans la population si
l’exposition était causale.

DRp= Ipop - Ine

B. La fraction étiologique du risque (FER):

-La FER mesure la proportion des cas de maladie qui peut être attribuée à un facteur et qui pourrait donc
être évitée .En d’autres termes la FER mesure la proportion des cas évitables si l’exposition au facteur de
risque cessait. C’est une expression du risque attribuable sous forme de pourcentage.

-La FER peut être déterminé aussi bien pour le groupe exposé au facteur(FEe) que pour la population
générale(FEp).

1. La fraction étiologique chez les exposés:(FFe)

C’est parmi un groupe exposé à un facteur la proportion de cas qu’on peut attribuer au facteur

Ie: le risque chez les exposés (incidence cumulée)

Ine: le risque chez les non exposé

FEe = Ie – Ine / Ie

Enquête de cohorte Enquête cas-témoin

FEe=RR-
FEe=RR-1/RR
1/RR FEe=OD-1/OD
FEe=OD-1/OD
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La FEe s’exprime par un chiffre compris entre 0 -1 ou par un pourcentage

 Si la FEe est proche de 0 est l’équivalent d’un RR ou OD proche de 1 : le facteur étudié ne joue
aucun rôle dans la survenue de la maladie

 Si la FEe égale è 70% cela signifie que la maladie est imputable au facteur étudié chez 70% des cas
exposés

Exemple 1: dans l’exemple précédent ou le RR =5 on peut calculé la FEe

FEe=25%-5%/ 25%= 5-1/5=80%

-Donc 80% des récidives d’IDM sont en relation avec le tabac chez les sujets qui continuent de fumer et
80% des récidives pourraient être évités s’ils cessaient de fumer

Exemple 2: -Une enquête de cohorte sur le rôle du tabac dans la survenue du cancer du poumon a montré
un risque relatif de 21.7

La FEe =21.7-1/21.7=0.0954

 Ce résultat signifie que 95.4% des cancers du poumon sont attribuables au tabagisme
[Link] fraction étiologique dans la population (Fep):

C’est dans la population générale, la proportion de cas qu’on peut attribuer au facteur de risque étudié.la
FEp mesure l’impact global du facteur de risque dans la population en tenant compte de la proportion de
personnes exposée.

C’est un paramètre fondamental en santé public car elle permet de quantifier la proportion de cas
évitables si on supprime l’exposition.

FEp= cas incidents attribuables/ cas incidents totaux

FEp = Pe (RR-1) / Pe(RR-1)+1 enquête cohorte

FEp=Pe(OR-1) / Pe(OR-1)+1 enquête cas- témoins

Pe: la proportion de sujets exposés parmi l’ensemble de la population générale

 La FEp s’exprime par un chiffre compris entre 0et 1 ou un pourcentage

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Exemple: on estime qu’il existe 30%de fumeurs dans la population, en reprenant l’exemple précédent ou le
RR de cancer lié au tabac était de 21.7

FEp:0.3*(21.7-1) /0.3*(21.7-1)+1= 0.86

 Ce résultat signifie que 86%des cancers du poumon sont attribuables au tabagisme et 86% du
cancer du KC du poumon pouvaient être évités si on supprime le tabagisme
 Si on a observé chez 5000 cas dans une période on peut dire que 4300 parmi ceux-ci auraient pu
être évités si le facteur de risque n’avait pas existé

C. La fraction préventive(FP) :
On calcule les fractions préventives de manière analogue aux fractions étiologiques lorsque le facteur
étudié est un facteur protecteur: vaccin, mesure de prévention, chimio prophylaxie

I. .La fraction préventive chez les exposés (FPe):

Mesure la proportion de cas évités par le facteur protecteur chez les sujets exposés c’est-à-dire le RR<1 OU
OD< 1

FPe =Ine –Ie / Ine

Enquête cohorte enquête cas-témoin

FPe=1- RR FPe=1 -OR

 La Fpe s’exprime par un chiffre entre o et 1 ou par un pourcentage

 Elle donne chez les sujets protégés la proportion de cas évités imputable au facteur de protection
 Si la Fpe est égale a 20% signifie que parmi les sujets soumis au facteur protecteur 20% des cas ont
été évité grâce à son action

Exemple:

Une enquête sur l’efficacité d’un vaccin a montré les résultats suivants:

exposition Incidence RR
pour mille
vaccinés 50 0.25

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 Non 200
vaccinés

La FPe=1-0.25=0.75

 ce la signifie que parmi les vaccinés 75%des potentiels ont été évités grâce au vaccin

II. La fraction préventive dans la population(FPp):

-La FPp donne la proportion de cas de la population générale qu’on peut éviter en la soumettant au facteur
protecteur.

Enquête cohorte enquête cas-témoin

FPp=Pe(1-RR) FPp=Pe(1-OD)

-FPp s’exprime par un chiffre entre 0et 1 ou par un pourcentage

-La FPp mesure la proportion de cas évités dans la population grâce au facteur protecteur

Exemple:

Si la proportion de sujets vaccinés est de 80% en prenant l’exemple précédant

La FPp =0.8*(1-0.25)=0.6

-Ce résultat signifie que 60% des cas potentiels de la maladie dans population ont été évités grâce au vaccin

III. UTILISATION DES MESURES D’ASSOCIATION EPIDEMIOLOGIQUE EN

SANTE PUBLIC:

En santé public pour la mise en place des actions visant à réduire ou à supprimer un facteur de risque ; on
doit tenir compte essentiellement de deux paramètres :

1. La force de l’association entre le facteur de risque et la maladie exprimée par le RR ou OD

2. La fraction étiologique du risque dans le groupe exposé et dans la population qui informe sur la
contribution du facteur étudié à la mortalité ou à la morbidité

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IV. UTILISATION DE L’INTERVALLE DE CONFIANCE DANS LES MESURES
D’ASSOCIATION:
La plupart des enquêtes ne sont pas réalisées sur l’ensemble d’une population à risque d’une maladie mais
sur des échantillons issus de cette population cible.

Le RR et l’OR sont donc soumis aux fluctuations d’échantillonnage. Plutôt que de se limiter à une
estimation ponctuelle du RR ou de l’OR, il est donc préférable de calculer un intervalle de confiance qui
donne une idée de la précision de l’estimation.

L’intervalle de confiance à 95 % (IC95 %) d’un risque permet de déterminer la stabilité de l’association

entre exposition et maladie. Les bornes supérieures et inférieures définissent un intervalle de valeurs du
risque dans lequel la probabilité d’obtenir sa vraie valeur est de 95 %. Ainsi, si l’on effectuait 100 études
semblables, la valeur du risque obtenu se situerait dans cet intervalle lors de 95 études. Si l’intervalle de
confiance d’un risque relatif ou d’un Odds ratio englobe la valeur 1, on conclut à une absence d’effet.

Les formules pour calculer les intervalles de confiance du RR et l’OR sont complexes. En pratique, on utilise
des logiciels statistiques (par exemple Epi Info, logiciel gratuit édité par les CDC d’Atlanta et l’OMS) pour
effectuer ces calculs.

La méthode de Miettinen est une méthode simple mais approchée qui permet de calculer l’intervalle de
confiance à 95 % (IC95 %) de l’OR à partir des résultats du test duχ2 .

Le calcul du χ2 constitue donc un préalable indispensable à la mesure de la force de l’association entre un

facteur d’exposition et la survenue d’une maladie.

Interprétation de l’IDC d’un OR ou d’un RR:

 Si l’IDC 95% d’un OR ou d’un RR contient la valeur 1, l’OR (RR) ne diffère pas significativement de 1
au risque 5%.
 Si l’IDC 95% d’un OR ou d’un RR ne contient pas la valeur 1, l’OR (RR) diffère significativement de 1
au risque 5%

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CONCLUSION:

-Le risque relatif et l’odds ratio sont des mesures d’association :

- Ils quantifient l’intensité de l’association entre une exposition et la maladie-

- mais ils ne fournissent pas d’information sur l’impact de l’exposition en termes de santé publique.

un facteur de risque :
- peut être fortement associé à une maladie (OR très élevé)

- mais avoir un faible impact s’il est rare dans la population (faible prévalence)

Les mesures d’impact quantifient l’impact d’un facteur de risque dans la population générale ou
parmi les sujets exposé[Link] ils n’ont de sens que si la relation entre l’exposition et la maladie est
réellement de nature causale

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BIBLIOGRAPHIE:
[Link] Bezzaoucha , « les fondations des La bio statistique et de l’épidémiologie en science médicale
»,OPU

[Link] Bezzaoucha, « épidémiologie et biostatistique a l’usage des étudiant en sciences médicales »

[Link] Ancelle, « statistique épidémiologique », 3 e édition, maloine 2011

[Link] José LABARER « Epidémiologie étiologique »(chapitre 3) Université Joseph Fourier de Grenoble
,2010/2011.

4. François DABIS,, Jacques DRUCKER, Alain MOREN , «Épidémiologie d'intervention » , l'édition Arnette
1992 .

[Link]/Enseignement/pregradue/msp_chap_3_2. Thomas Perneger, Theodor Abelin.

[Link]/polys/biostats/poly/stats. Université Pierre et Marie Curie. Biostatistique. PACES -

UE4. 2012 - 2013. Responsables : F. Carrat et A. Mallet. Auteurs : F. Carrat, A. Mallet, ...

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