Cours 2ème année obstétrique - INFSS

Les DYSTOCIES
A. Dystocies dynamiques (DD)
I. DEFINITION

DD = ensemble des perturbations du fonctionnement du muscle utérin lors du travail

(c'est-à-dire les anomalies des contractions utérines et de la dilatation du col).

 La dystocie dynamique peut survenir soit en début du travail ou pendant la phase

active.

 définition du travail d’accouchement : le début du travail se définit par la survenue

de contractions utérines entrainant des modifications du col utérin.

II. DIFFERENTS TYPES DE DYSTOCIES DYNAMIQUES

Actuellement le Cardiotocographe permet de surveiller le rythme cardiaque fœtal et de

mesurer l’intensité, la fréquence des contractions utérines et le tonus de base.
Ainsi, on peut décrire trois groupes de dystocies dynamiques :

1. Hypocinésies : anomalies par insuffisance des contractions utérines.

a. Hypocinésie d’intensité : les contractions utérines développent une pression

insuffisante < 20mmhg.

b. hypocinésie de fréquence : les contractions utérines sont trop espacées (exemple : 1

contraction utérine toutes les 10mn).

c. l’atonie utérine : associe les deux précédentes c'est-à-dire des contractions utérines
insuffisantes et trop espacées.

2. Hypercinésies : anomalies par excès de fonctionnement du muscle utérin.

a. hypercinésie d’intensité : caractérisée par des pressions très importantes > 80mmhg

b. hypercinésies de fréquence : les contractions utérines surviennent à un rythme

rapproché (valeur normale : 3 contractions toutes les 10mn).

c. hypercinésie totale : associe hypercinésies d’intensité et de fréquence.

3. Hypertonie : c’est l’augmentation du tonus de base, absence de relâchement utérin

(ce qui compromet l’oxygénation du fœtus). On distingue :

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a. hypertonie par contracture de l’hématome rétro placentaire.

b. hypertonie par distension est celle de l’hydramnios.

c. hypertonie par hypercinésie : est réalisée par l’injection IM ou d’abus d’ocytocique

et par l’effort de l’utérus butant contre un obstacle infranchissable.

Dans la clinique : on distingue les anomalies primitives (muscle utérin de mauvaise

qualité) et les anomalies secondaires par obstacle (présentation dystocique).

Tableaux cliniques particuliers :

 dystocie de démarrage : il s’agit de contractions utérines importantes en fréquence

très douloureuses, ne provoquant pas d’évolution sur la dilatation du col en début
de travail.

 faux début de travail : l’évolution se fait vers la cedation des contractions utérines
soit spontanément, soit après injection d’anti spasmodique (SPASFON* injectable).

 agglutination du col : c’est une anomalie de dilatation de l’orifice externe du col sur
un col ayant conservé toute sa souplesse. Le vrillage du col fait céder l’anomalie.

 variété postérieure de la tête fœtale : entraine fréquemment une dystocie

dynamique, la cause est un défaut d’accommodation fœto-pelvienne.

III. CAUSES DE DYSTOCIES DYNAMIQUES

1. Les principales causes de dystocies dynamiques :

a. dystocie mécanique : dystocie osseuse, présentation dystocique, disproportion fœto-

pelvienne.

b. obstacle prævia : fibrome, tumeur ovaire prævia.

c. sur distension utérine : grossesse multiple, macrosomie fœtale, hydramnios.

d. iatrogènes : utilisation inadéquate d’ocytocique, d’analgésie, rupture artificielle des

membranes inadéquate.

e. hématome rétro-placentaire.

2. Les causes fréquentes de dilatation stationnaire sont :

Hypocinésie, bassin dystocique, présentation dystocique, macrosomie fœtale,

disproportion fœto-pelvienne (hydrocéphalie).

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IV. LA CONSEQUENCE DE LA DYSTOCIE DYNAMIQUE

Le travail prolongé entraine une souffrance fœtale aigue → mort fœtale ;

Une dynamique excessive par sa puissance est dangereuse pour l’utérus et le fœtus.

B. Dystocie mécanique
Comprend :

1. Dystocie osseuse (bassin dystocique) : voir cours.

2. Dystocie liée au fœtus et à ses annexes :

a. dystocies liées au fœtus :

 présentations dystociques : transversale ou épaule, front, face dans sa variété

postérieure (mento-sacré), gros siège.

 volume fœtal : gros fœtus (macrosomie fœtale : poids > 4000grs) provoque une
dystocie particulière : la dystocie des épaules « En cas de gros, il faut penser au
diabète maternel ».

 disproportion fœto-pelvienne : peut être due à une malformation fœtale

(hydrocéphalie).

b. Dystocie liée aux annexes du fœtus : placenta prævia.

3. Dystocies liées aux parties molles :

Elles sont plus rares que les précédentes, et sont favorisées par certaines habitudes
coutumières comme l’infibulation (excision étendue).
Parmi ces dystocies, on peut citer :

 Les lésions cicatricielles du col : qui créent surtout des anomalies de dilatation comme
on l’observe quelques rares fois après les cerclages.

 Les malformations vaginales : cloisons et diaphragmes vaginaux.

 Les anomalies du périnée : l’épisiotomie lève l’obstacle dans le cas d’un périnée
anormalement résistant.

C. CONDUITE A TENIR
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I. Dystocie mécanique (obstacle infranchissable) : césarienne

II. Dystocie dynamique : le traitement en fonction de l’étiologie :

1. Bases du traitement médical :

a. Rupture artificielle des membranes (RAM) :

Toute anomalie de progression du travail alors que les membranes sont intactes impose
une RAM.

Ce geste s’impose pour 3 raisons :

 après RAM la présentation sollicite mieux le col.

 la RAM seule peut déclencher le travail d’accouchement ; la femme déjà en

travail elle renforce les contractions utérines.

 la RAM permet d’apprécier l’aspect (couleur) du liquide amniotique.

Notons la RAM est déconseillée en cas de présentation siège avant la dilatation

complète. La RAM est conseillée à partir 3-4 cm de dilatation.

b. Ocytocique :

L’ocytocique s’administre par perfusion de sérum glycosé 5% + 5UI ocytocine.

Débuter la perfusion par 8 gouttes/mn et augmenter de 4 gouttes/15mn jusqu’à

l’obtention 3 contractions/10mn, sans dépasser 32 gouttes/mn.

Cette perfusion d’ocytocine est contre indiqué en cas de dystocie mécanique, utérus
cicatriciel, souffrance fœtale aigue.

Cette perfusion d’ocytocine doit être faite avec prudence, rigueur, feuille de
surveillance car les risques sont : hypertonie, hypercinésie, rupture utérine.

c. Analgésie :

Une anomalie de la dilatation s’accompagne d’une agitation maternelle avec

augmentation du stress et de l’anxiété.

L’analgésie surtout péridurale a pour but de calmer la douleur

d. β. Mimétiques :

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Sont destinés à corriger l’hypercinésie lorsqu’elle est due à une perfusion excessive
d’ocytocine.

L’arrêt de la perfusion d’ocytocine est le 1er geste devant toute hypercinésie.

2. Indication :

a. Anomalies par défaut d’activité utérine :

 Dystocie de démarrage : soit abstention thérapeutique, soit perfusion de

syntocinon de régularisation des contractions utérines.

 Anomalies de dilatation au cours du travail : après avoir vérifié l’absence de

cause mécanique et une souffrance fœtale aigue, faire une perfusion d’ocytocine
de régularisation. Au besoin un antispasmodique, en cas d’échec faire la
césarienne.

b. Anomalie par excès d’activité utérine :

Elle est le plus souvent secondaire à un excès d’ocytocine, causes mécaniques,

hématome rétro-placentaire. Le traitement est étiologique (cas par cas).

c. Dystocie cervicale (col) primitive (rare) :

Faire un utéro-relaxant : anti spasmodique. Cette dystocie est le plus souvent secondaire
à une hypocinésie ou une hypercinésie.

CONCLUSION :

La durée moyenne du travail d’accouchement est : 12 heures.

La fréquence des contractions utérines est : 3 CU/10mn.

La durée des contractions utérines ne doit pas excéder 1mn (en début du travail : 30
secondes ; en fin du travail : 45-60 secondes).

Le relâchement de l’utérus entre les contractions utérines doit être complet au moins
1mn.

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