MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT BURKINA FASO

SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE --**--

SCIENTIFIQUE ET DE L’INNOVATION Unité-Progrès-Justice
---**---
UNIVERSITÉ LEDEA BERNARD
OUEDRAOGO DE OUAHIGOUYA
---**---
UFR DES SCIENCES
DE LA SANTE

COURS D’OBSTETRIQUE

Année académique : 2024-2025

Dr SIB Sansan Rodrigue

[email protected]
Table des matières
LA CONSULTATION PRENATALE RECENTREE (CPNR) .............................................................................. 3
LES HEMORRAGIES DES 1er et 2ème TRIMESTRE : AVORTEMENTS ......................................................... 15
HEMORRAGIES DES 1er ET 2ème TRIMESTRE : GROSSESSE EXTRA – UTERINE ........................................ 27
HEMORRAGIES DES 1er ET 2ème TRIMESTRE : MALADIES TROPHOBLASTIQUES .................................... 38
LE FŒTUS A TERME ............................................................................................................................... 49
LES DYSTOCIES DYNAMIQUES ............................................................................................................... 55
LA DYSTOCIE OSSEUSE........................................................................................................................... 65
LA SOUFFRANCE FŒTALE ...................................................................................................................... 75
INFECTIONS URINAIRES ET GROSSESSE ............................................................................................... 82
PALUDISME ET GROSSESSE ................................................................................................................... 89
INCOMPATIBILITE FOETO MATERNELLE DANS LE SYSTEME RHESUS.................................................... 95
LA GROSSESSE GEMELLAIRE OU MULTIPLE ......................................................................................... 100
HYDRAMNIOS ...................................................................................................................................... 105
OLIGOAMNIOS..................................................................................................................................... 108
VIH ET GROSSESSE ............................................................................................................................... 111

2
LES SOINS PRENATALS RECENTRES (SPNR)

OBJECTIFS
• Définir les soins prénatals recentrés.
• Décrire les signes cliniques de la grossesse au premier trimestre.
• Enumérer les examens complémentaires obligatoires au cours de la grossesse.
• Enoncer le but de la consultation prénatale recentrée du deuxième trimestre de la
grossesse.
• Décrire le plan de l’accouchement à élaborer de commun accord avec la gestante.
• Citer les dix signes de danger à reconnaître pour une gestante.

INTRODUCTION
Les soins prénatals constituent l’un des piliers de la lutte contre la mortalité maternelle. Selon
l’OMS, au cours de la grossesse, une femme enceinte doit avoir 8 contacts avec les services
de soins prénatals. Le premier contact doit avoir lieu au premier trimestre de la grossesse, et
les autres aux 2ème et 3ème trimestres. Des consultations prénatales supplémentaires peuvent
s’avérer nécessaires en cas de pathologie surajoutée.

1. GENERALITES
1.1.Définition
Les soins prénatals recentrés se définissent comme l’ensemble des soins préventifs,
promotionnels et curatifs administrés à une gestante et focalisés sur ses besoins spécifiques.
Il s’agit de soins prénatals au cours desquels chaque composante a pour but de prévenir,
dépister précocement et/ou prendre en charge une pathologie de la grossesse qui a un effet
néfaste sur la mère et/ou sur le nouveau-né. Il s’agit d’actions ciblées et non routinières.

1.2.Intérêt
• Epidémiologique : les taux de fécondité élevés dans nos régions, imposent un
important besoin de surveillance prénatale.
• Diagnostique : les SPN permettent de dépister les anomalies pouvant mettre en
danger la vie de la mère ou du fœtus et / ou du nouveau-né.
• Thérapeutique : la consultation prénatale recentrée permet de prodiguer les soins
appropriés à une gestante.
• Préventif : par la prévention de certaines complications obstétricales et néonatales.
• Pronostique : par la réduction de la mortalité et la morbidité maternelles,
périnatales et néonatales.

1.3. Rappels
Modifications physiologiques de l’organisme maternel pendant la grossesse (PM).

3
2. Principes et composantes des soins prénatals recentrés
2.1 Les principes des soins prénatals recentrés sont :
• Evaluation focalisée à chaque visite prénatale : doit dépister et traiter les
maladies préexistantes et les complications
• Soins individualisés
• Bon counseling et soutien : permet à la femme de prendre une part active aux
soins, de prendre les décisions adéquates, de mener une vie saine pour préserver
sa santé, de suivre les conseils prodigués, de faire confiance au prestataire
• Soins centrés sur la femme : tenant compte des aspects suivant :
o Priorité donnée à la santé/survie de la mère et du nouveau-né
o Respect des droits, de la culture, des croyances et du genre
o Message et conseils de santé appropriés, faisables en fonction du
contexte
o Accessibilité des services pour les femmes
o Utilisation d’une bonne communication interpersonnelle
• Soins assurés par un prestataire compétent

2.2 les composantes des soins prénatals recentrés

Il existe 4 composantes pour chaque consultation :
• Dépistage et prise en charge de maladies préexistantes et des complications
• Prévention des complications et des maladies
• Préparation à l’accouchement et aux complications
• Promotion de la santé

3. LES SOINS PRENATALS RECENTRES AU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

Ils correspondent au 1er contact qui doit être réalisé pendant les 12 premières semaines de
grossesse.
3.1.But
• Poser le diagnostic de la grossesse.
• Calculer l’âge gestationnel
• Préciser le terme de la grossesse.
• Dépister les anomalies patentes qui demandent une prise en charge immédiate.
• Identifier les grossesses à risque qui nécessiteront une surveillance particulière.
• Prodiguer des conseils d’hygiène de vie et donner des informations concernant le
déroulement de la grossesse et de l’accouchement.
• Etablir le plan de surveillance de la grossesse.
• Evaluer le terrain maternel.
• Préparer l’accouchement et la prise en charge des complications
• Préparer la femme pour la contraception du post partum
• Remplir les formalités administratives.

4
3.2.Matériel
• Table d’examen gynécologique
• Source lumineuse
• Toise
• Pèse-personne
• Mètre ruban
• Thermomètre
• Tensiomètre
• Stéthoscope médical
• Gants
• Spéculum
• Tubes stériles + écouvillons pour les prélèvements bactériologiques
• Bocal à urine + bandelettes pour rechercher les nitrites, le sucre, l’albumine
• Matériel pour la réalisation de l’IVA/IVL ou matériel pour la réalisation d’un frottis
cervico-vaginal (spatule d’Ayre, lames, fixateurs)

3.3.Examen clinique
3.3.1. Interrogatoire
• Etat civil
• Date des dernières règles (DDR)
• Antécédents personnels (Obstétricaux, gynécologiques, médicaux et chirurgicaux) et
familiaux
• Facteurs de risque : âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 40 ans, poids inférieur à 45
kg, taille inférieure à 1,50 m, antécédents d’hypofécondité, maladie génétique
héréditaire, consommation d’alcool, diabète, hypertension artérielle,
cardiopathie, pathologie pulmonaire, fausse couche spontanée, avortement
provoqué, accouchement prématuré, mort in utéro, mortinatalité.
• Notion de rapport fécondant
• Aménorrhée
• Saignements vaginaux
• Tension mammaire
• Signes sympathiques de grossesse :
o troubles digestifs : nausées survenant par vagues, ou provoquant un pénible et
constant malaise ; vomissement, souvent pituiteux le matin à jeun, alimentaires
après les repas ou bilieux ; sialorrhée pouvant obliger la patiente à cracher ;
modification de l’appétit en plus ou en moins (anorexie ou boulimie), perversion
du goût ; constipation ; pyrosis ; douleurs abdomino-pelviennes.
o troubles nerveux : émotivité, somnolence ou insomnie, irritabilité, asthénie
physique.
o troubles urinaires : pollakiurie.

5
3.3.2. Examen général
• Permet d’apprécier l’état général de la patiente, la coloration des muqueuses, le
morphotype, le squelette, la présence ou non d’œdème et de mesurer les
constantes (Température, tension artérielle, pouls, poids, taille).
• Prise de poids
• Chute modérée des chiffres tensionnels

3.3.3. Examen gynécologique

• Inspection : hyperpigmentation de la peau : masque de grossesse (visage :
notamment front) et ligne brune abdominale. Les modifications mammaires sont
plus nettes. Il y a une augmentation du volume des seins et du réseau veineux sous-
cutané appelé réseau veineux péri aréolaire de Haller. L’aréole est plus saillante et
plus pigmentée donnant de profil un aspect bombé en verre de montre. Les
tubercules de Morgagni devenus tubercules de Montgomery augmentent de volume
et sont plus saillants. Une voussure hypogastrique peut être observée. La vulve est
hypertrophiée et hyper pigmentée.
• Palpation : les seins augmentés de volume sont plus ou moins fermes, tendus. A la
palpation de l’abdomen, l’utérus peut être senti dans la région sus-pubienne à partir
de la 10ème Semaine d’Aménorrhée (SA) surtout chez le sujet maigre.
• Examen au spéculum : le col utérin apparaît violacé, un mucus épais et coagulé ferme
l’orifice cervical, il y a une augmentation des sécrétions vaginales. Le dépistage
systématique du cancer du col utérin par Inspection Visuelle à l’Acide acétique (IVA)
et Inspection Visuelle au Lugol (IVL) ou par la réalisation d’un Frottis Cervico Vaginal
(FCV), ainsi qu’un prélèvement vaginal (PV) peuvent être réalisés à ce stade de
l’examen.
• Toucher vaginal : il sera combiné au palper abdominal. Il explore :
o le col utérin : sa position, sa longueur, sa consistance et son degré
d’ouverture. La consistance du col utérin qui était ferme comme le nez avant
la grossesse devient ramollie comme la lèvre (c’est le signe de TARNIER).
o Le corps utérin : il subit cinq (05) modifications : ramollissement de l’isthme
(Signe de HEGAR : doigts intravaginaux semblent toucher ceux abdominaux
à travers l’isthme ramolli ; c’est un signe à ne pas rechercher) ; augmentation
de volume (Un mois : utérus mou et globuleux ; deux mois : taille d’une
orange, trois mois : utérus à mi-chemin entre l’ombilic et la symphyse
pubienne) ; changement de forme (Utérus globuleux (signe de NOBLE : culs
de sacs comblés) ; augmentation de poids de l’utérus et exagération de
l’antéflexion du corps de l’utérus sur le col.

3.3.4. Examen des autres appareils il est indispensable

6
3.4.Examens paracliniques
• Pour confirmer la grossesse :
o Le dosage plasmatique ou urinaire de β HCG
o Le Test Immunologique de Grossesse (TIG)
o La courbe ménothermique
o L’échographie pelvienne : elle permet de visualiser le sac ovulaire, l’embryon,
l’activité cardiaque, le corps jaune gestatif ; de préciser la localisation de la
grossesse, le nombre d’embryon, la qualité de l’œuf; de mesurer la clarté nucale
(Dépistage de la trisomie 21) ; de déterminer l’âge gestationnel et des pathologies
associées.
• Examens complémentaires obligatoires : Groupe Sanguin Rhésus (GSRH),
Recherche d’Agglutinines Irrégulières (RAI) chez les gestantes Rhésus Négatif, Taux
d’hémoglobine (ou mieux NFS), Sérologies syphilitiques (TPHA/VDRL),
Electrophorèse de l’hémoglobine ou Test d’Emmel, Azotémie, Glycémie,
Albuminurie, Glycosurie.
• Examens complémentaires proposés :
o Sérologies : rétrovirales (HIV 1 et HIV 2) ; Sérologies de l’hépatite virale (B et C) ;
Sérologies de la Rubéole et de la Toxoplasmose.
o Autres examens : examen Cyto-Bactériologique des Urines (ECBU), Prélèvements
cervicaux et vaginaux.

3.5. Calcul du terme de la grossesse selon la méthode de Naegele :

▪ DDR+14 jours – 3 mois
▪ DDR+14 jours + 9 mois

3.6.Evaluation des facteurs de risque

Elle permet d'apprécier le terrain sur lequel se développera la grossesse et la façon dont elle
évoluera ou risquera d'évoluer. Elle est tirée d'un interrogatoire minutieux et de l'examen
clinique. Elle est à refaire à chaque examen.

7
 Groupe 1 + : risques liés au terrain
Âge : inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans
Taille : inférieure à 152 cm
Poids : inférieur à 40 kg ou supérieur à 80 kg
Stérilité : supérieure à 5 ans
Maladie génétique : héréditaire
Groupe 2 +++ : risques liés aux antécédents généraux
Hypertension artérielle
Diabète
Pathologies : pulmonaire, vertébrale, cardio-vasculaire, neuropsychiatrique, Hépatite B, VIH
Groupe 3 ++ : risques liés aux antécédents obstétricaux
Fausses couches à répétition
Accouchements prématurés
Malformation utérine connue
Accouchements de dysmatures
Morts périnatales
Séquelles psychomotrices
Groupe 4 +++ : risques liés à une pathologie confirmée de la grossesse
Vomissements graves
Traumatisme
Grossesse gémellaire
Immunisation Rh
Hémorragies des deuxième et troisième trimestres
Infection urinaire
Ictère
Insuffisance du développement utérin

REMARQUE : LA NOUVELLE APPROCHE STIPULE DE CONSIDERER TOUTE GESTANTE

COMME ETANT A RISQUE DE DEVELOPPER UNE COMPLICATION.

3.7.Education pour la santé

• Hygiène alimentaire : la grossesse normale ne justifie aucun régime spécial; les
repas doivent être variés, équilibrés et répartis régulièrement. Il est important
d’éviter la consommation de thé, d’alcool, de tabac, de café et d’autres excitants.
L’apport hydrique se situe entre 1,5 à 3 litres par 24 heures. La prise de poids ne
doit pas excéder 12 kg pendant toute la durée de la grossesse.
• Hygiène vestimentaire : la femme enceinte doit se laver régulièrement et éviter
les infections vaginales. Elle doit porter des vêtements amples, des sous-
vêtements en coton et des chaussures à assise confortable.

8
 • Mode de vie : sur le plan professionnel : l’arrêt de travail, le congé de maternité
ou le changement de poste dans les métiers à risque (conductrice d’engin,
manipulatrice radio, industrie chimique, machines vibrantes) peuvent être
nécessaires. Concernant les voyages et les longs trajets, la femme enceinte doit
avoir une position confortable, mettre sa ceinture de sécurité. Elle doit éviter les
trajets longs surtout avec un engin à deux roues. Tout sport n’exposant pas à un
risque traumatique et qui développe la musculature peut être pratiquée
(gymnastique rationnelle, marche au grand air, natation). Les rapports sexuels
peuvent être poursuivis normalement. Ils sont contre-indiqués en cas de
pathologies telles que : une menace d’accouchement prématuré, des
métrorragies.
• Vaccinations : les vaccins vivants sont contre indiqués (les vaccinations contre la
rougeole, la rubéole, la diphtérie, la polio buvable, la variole, la typhoïde, la
coqueluche…). Pour le Vaccin AntiTétanique (VAT) : deux doses sont obligatoires
dans nos pays sur un total souhaité de cinq (05) doses.
• Les médications : seuls les médicaments rendus indispensables par une maladie
spécifique seront absorbés par la gestante. Il faut proscrire toute automédication.
• La supplémentation en fer et en acide folique jusqu’au 42ème jour du post-
partum.
• La prévention du paludisme : dormir sous Moustiquaire Imprégnée d’Insecticide
à Longue Durée d’action (MIILD) ; munir les portes et les fenêtres de grilles anti-
moustiques ; supprimer des gîtes larvaires par les mesures d’hygiène et
d’assainissement de base ;
• La Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME/VIH).
• Enseigner les signes de danger devant lesquels la femme doit se présenter
immédiatement : céphalées, écoulement de liquide par le vagin, fièvre,
saignement vaginal, perte de connaissance, diminution ou absence de
mouvement actifs du fœtus, …
• Conseil pour la planification familiale du post partum : enseigner la nécessité
d’espacer l’accouchement de la nouvelle grossesse d’au moins deux ans.
Enseigner pour ce faire les méthodes de contraception utilisable dès le jour de
l’accouchement : MAMA, DIU du post partum, microprogestatifs, implants

3.8.Formalités administratives
• Consigner les informations recueillies dans le carnet de santé.
• Déclarer la grossesse à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale = obligatoire.
• Etablir un certificat de grossesse.
• Elaborer le plan de surveillance de la grossesse.

9
4. SOINS PRENATALS RECENTRES AU 2ème TRIMESTRE DE LA GROSSESSE
Elles comprennent le 2ème contact à 20 semaines d’aménorrhée et le 3ème contact à 26
semaines d’aménorrhée.

4.1.But
• Etablir le pronostic de l’évolution de la grossesse jusqu’à terme.
• Rechercher et traiter d’éventuels facteurs de risque.
• Préparer l’accouchement
• Préparer la gestante pour la planification familiale du post partum

4.2.Examen clinique
4.2.1. Interrogatoire
• Recueillir les plaintes de la gestante.
• Perception des Mouvements Actifs du Fœtus (MAF) par la mère (= possible à
partir de la 16ème semaine d’aménorrhée).
• S’enquérir : d’une augmentation du volume de l’abdomen ; de l’existence de
contractions utérines, de métrorragies, de douleurs pelviennes et lombaires,
d’une hématurie, d’une fièvre, de céphalées, de vertiges, de leucorrhées, d’une
dyspareunie, d’un prurit vulvaire, d’une dysurie, de brûlures mictionnelles, d’une
pollakiurie, de l’absence ou de la diminution des MAF, d’une diarrhée ou d’une
constipation.

4.2.2. Examen général

• Evaluer la prise de poids, l’état général, la coloration des muqueuses.
• Rechercher l’existence d’œdèmes. Mesurer les constantes vitales.

4.2.3. Examen obstétrical

• Inspection : varices, vergetures, voussure hypogastrique, ligne brune abdominale
nette.
• Seins : rechercher un éventuel écoulement mamelonnaire.
• Mensuration : elle se fait à l’aide d’un mètre-ruban et va de la symphyse pubienne
à la tangente passant par le fond utérin. En moyenne, à partir du 4 ème mois,
Hauteur utérine = nombre de mois X 4.
• Palpation : rechercher une douleur épigastrique, une souplesse ou une
contracture utérine, un ballottement fœtal, une sensibilité des points urétéraux ;
explorer la région sus-pubienne, le fond utérin et les faces latérales de l’utérus.
• Auscultation : les bruits du cœur fœtal sont perceptibles au stéthoscope de Pinard
(A partir du cinquième mois de la grossesse) ou au Döppler.
• Examen au spéculum : appréciation de l’aspect général de la vulve : leucorrhées,
lésions de grattage, alopécie vulvaire, folliculite, infection des glandes de Skène
et de Bartholin, crêtes de coq ; de l’aspect macroscopique du col et de la

10
 muqueuse vaginale ; la présence ou non de leucorrhées pathologiques, de lésions
de l’exocol (exocervicite), de saignements vaginaux ou endo utérins. Dépistage
du cancer du col par IVA/IVL jusqu’à 20 SA.
• Toucher vaginal : évaluer la position du col utérin, sa consistance, sa longueur,
son degré d’ouverture.

4.2.4. Examen des autres appareils : il est systématique.

4.3.Examens paracliniques
• Examens du 1er contact s’ils n’ont pas été réalisés
• Recherche de sucre, d’albumine et de nitrites dans les urines.
• Dépistage du diabète gestationnel.
• Echographie obstétricale pour étudier la morphologie fœtale.
• Autres examens selon l’indication.

4.4.Prescriptions
• Fer et acide folique
• Sulfadoxine pyriméthamine (500/25mg) à partir de 16 SA ou après apparition
des mouvements actifs du fœtus
• vaccinations si non administrés au 1er contact
4.5.Conseils : signes de danger, préparation de l’accouchement, planification familiale du
post partum

4.6.Mise à jour du carnet de santé

4.7.Prochain rendez-vous
4.8.Congés de maternité :
• Durée = 14 semaines au Burkina Faso.
• Début = six (06) semaines avant la date présumée du terme de la grossesse
• Fin = huit (08) semaines après l’accouchement

5. SOINS PRENATALS RECENTRES AU 3ème TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

Elle comprend les 4ème 5ème 6ème 7ème et 8ème contacts respectivement aux 30ème, 34ème,
36ème, 38ème, et 40ème semaines d’aménorrhée

5.1.But
• Evaluer le pronostic de l’accouchement.
• Discuter du plan d’accouchement.
• Prévenir les complications.
• Préparer l’accouchement
• Préparer la gestante pour la planification familiale du post partum

11
5.2.Examen clinique
5.2.1. Interrogatoire
• Recueillir les plaintes.
• Perception des Mouvements Actifs du
• Fœtus.
• Augmentation du volume de l’abdomen. Contractions utérines.
• Pesanteurs pelviennes.

5.2.2. Examen général : idem qu’au cours de la CPN recentrée du deuxième trimestre de
la grossesse.

5.2.3. Examen obstétrical

• Inspection : utérus ovoïde à grand axe longitudinal et à grosse extrémité
supérieure ou inférieure selon la présentation.
• Examen des seins : écoulement de colostrum en fin de grossesse.
• Mensuration : hauteur utérine = 28 cm à 32 cm.
• Palpation : recherche la présentation fœtale (Pôles fœtaux par la
manœuvre de Léopold) et le plan du dos fœtal par la manœuvre de Budin.
Souplesse de l’utérus ou contracture.
• Auscultation : Bruits du Cœur fœtal perçus dans les quadrants inférieurs dans les
présentations céphaliques et dans les quadrants supérieurs dans la présentation
du siège.
• Examen au spéculum : idem qu’au cours de la CPN recentrée du deuxième
trimestre de la grossesse.
• Toucher vaginal : il évalue la position du col, sa consistance, sa longueur, son
degré d’ouverture ; l’intégrité des membranes si elles sont accessibles; la nature
et le niveau de descente de la présentation ; la formation et l’ampliation du
segment inférieur ; elle permet l’exploration clinique du bassin et contribue à
établir le pronostic de l’accouchement par voie basse; et apprécie la nature,
l’aspect et l’odeur des pertes vaginales.

5.2.4. Examen des autres appareils : idem qu’au cours de la CPN recentrée du deuxième
trimestre de la grossesse.

5.3.Examens paracliniques
• Idem qu’au cours des SPN recentrés du deuxième trimestre de la grossesse.
• Echographie obstétricale : elle précise la présentation du fœtus, la localisation du
placenta ; permet de mesurer le diamètre bipariétal ; estime le poids du fœtus, la
quantité du liquide amniotique, le bien être fœtal.
• La radio-pelvimétrie apprécie la praticabilité du bassin obstétrical.
• Autres explorations : amnioscopie ; amniocentèse.
12
 5.4.Plan de l’accouchement
Si une femme est bien préparée à un accouchement normal et/ou à des complications
éventuelles, elle est plus prompte à recevoir les soins appropriés dont elle a besoin pour
protéger sa santé, sauver sa vie ainsi que celle de son nouveau- né. Le prestataire compétent
aide la gestante et sa famille à élaborer un plan pour l’accouchement avant la date présumée
de celui-ci. Les principaux éléments du plan d’accouchement sont :

• Un prestataire compétent
Il faut aider la gestante à prendre les dispositions nécessaires pour qu’un prestataire
compétent soit présent lors de son accouchement. Il faut s’assurer que la femme sait
comment le contacter ou comment contacter la structure sanitaire dans laquelle il exerce.

• Un lieu d’accouchement approprié

Il faut aider la gestante à identifier le lieu de l’accouchement qui sied à sa situation : CSPS, CM,
CMA, CHR, CHU. Selon les besoins individuels de la femme, il se peut que vous ayez besoin de
lui recommander une structure sanitaire de niveau spécifique pour son accouchement ou
simplement l’aider à accoucher dans la formation sanitaire de son choix.

• Un moyen de transport d’urgence

Il faut s’assurer que la gestante connaît les systèmes de transport et qu’elle a pris des
dispositions spécifiques pour :
o le transport au lieu d’accouchement,
o le transport d’urgence à une structure sanitaire appropriée si des signes de danger
survenaient.

• Des fonds alloués pour les urgences

Il faut s’assurer que la gestante a en sa possession des fonds personnels épargnés ou d’autres
fonds auxquels elle peut accéder en cas de besoin pour faire face au coût d’un accouchement
ou des soins d’urgence. Si cela est pertinent, discuter des fonds d’urgence qui sont disponibles
par l’entremise de la communauté et/ou de la structure sanitaire.

• La prise de décisions
Discuter de comment les décisions sont prises dans la famille de la gestante (qui prend
normalement les décisions ?) et décider de :
o Comment les décisions seront prises lors du début du travail d’accouchement ou
si des signes de danger survenaient ?
o qui d’autre peut prendre des décisions si personne n’est présent ?

13
 • Le soutien
Aider la gestante pour identifier les personnes ressources qui lui apporteront un soutien
indispensable :
o lors de son transport jusqu’à la formation sanitaire identifiée ;
o lors de l’accouchement et du séjour dans la formation sanitaire ;
o pour s’occuper de sa maison et de ses enfants en son absence.

• La disponibilité de produits sanguin

Il faut s’assurer que la femme pourra bénéficier de produits sanguins si nécessaire, en cas
d’urgence.

• Les articles nécessaires pour un accouchement hygiénique et sûr et pour le

nouveau-né
Il faut s’assurer que la femme a rassemblé les articles nécessaires pour un accouchement
hygiénique et sûr. Discuter de l’importance de garder ces articles ensemble pour pouvoir les
récupérer rapidement quand elle en aura besoin.

5.5.Signes de danger
Le prestataire doit absolument apprendre à la gestante à reconnaître les signes de danger
suivants :
• Saignements vaginaux
• Respiration difficile
• Fièvre
• Douleurs abdominales brutales et intenses
• Maux de tête prononcés
• Vision trouble
• Convulsions
• Perte de connaissance
• Ecoulement liquidien
• Douleur de l’accouchement avant la 37 SA.

5.6.Prescriptions
5.7.Mise à jour du carnet de santé

CONCLUSION
Des consultations prénatales recentrées correctes permettent de dépister et de prévenir les
anomalies et les complications de la grossesse. La surveillance de la grossesse doit donc avoir
une place essentielle dans les activités de promotion de la maternité à moindre risque,
particulièrement dans nos pays où la mortalité maternelle demeure un problème de santé
publique.

14
LES HEMORRAGIES DES 1er et 2ème TRIMESTRE : AVORTEMENTS

OBJECTIFS
• Définir les termes suivants : avortement spontané, avortement provoqué, interruption
médicale de grossesse (IMG)
• Décrire les 4 phases de l’avortement spontané
• Citer 10 complications de l’avortement provoqué clandestin
• Citer 10 étiologies d’avortement spontané à répétition
• Décrire la CAT devant une menace d’avortement
• Citer 5 éléments du concept de soin après avortement

INTRODUCTION
Les avortements constituent un problème de santé publique dans les pays en voie de
développement comme le BURKINA FASO. Selon l’OMS, une femme vivant en Afrique a 200
fois plus de risque de mourir de complications liées à la grossesse qu’une femme vivant dans
un pays industrialisé.
La majeure partie des avortements sont provoqués et se déroulent dans la clandestinité.

I. Généralités
1 Définition
L’Avortement est l’expulsion d’un fœtus ou du produit de conception avant la période de
viabilité fœtale soit 28 SA OU 6 mois de grossesse. C’est l’expulsion d’un fœtus de moins de
1000g.
Selon l’OMS c’est l’expulsion d’un fœtus de moins de 500g soit 22 SA.
L’avortement est l’expulsion du fœtus avant le 180ème jour de la grossesse, date à partir de
laquelle l’enfant né vivant est présumé pouvoir continuer à vivre et se développer. « MERGER
et coll. »

2 Intérêt
- Epidémiologique : l’avortement représente environ 10% des grossesses et environ 1/3
des avortements sont provoqués clandestins.
- Diagnostique : le problème étiologique posé par les avortements spontanés à répétition,
surtout dans notre contexte africain ou l’enquête est trop coûteux et demande des
explorations souvent non disponibles.
- Thérapeutique : le concept des soins après avortement a amélioré énormément la prise
en charge.
- Pronostique : les avortements à risque constituent la 4ème cause de décès maternel au
Burkina Faso.
- Les problèmes sociaux et médico-légaux : législation en vigueur, pesanteurs socio-
culturelles.

15
 II. La classification des avortements
On distingue 2 grandes groupes d’avortements : avortement spontané et avortement
provoqué

1. Avortement spontané :
Il constitue l’issue d’environ 10% des grossesses.
L’avortement spontané survient de lui-même en dehors de toute entreprise locale ou générale
volontaire. Il est soit :
- Isolé (accident) survenant en début de la période de reproduction ou en décours d’une vie
obstétricale par ailleurs normale. Il est en général normal.
- Habituel ou à répétition (maladie) plus de 3 fois consécutives. Théoriquement les
avortements répétés doivent survenir avec le même conjoint. Il nécessite une enquête
étiologique complète

2. Avortement provoqué
C’est celui qui survient suite à des manœuvres ou entreprises quelconques destinées à
interrompre la grossesse. Il est classique de distinguer :

• L’avortement provoqué clandestin (APC) lorsqu’il n’est pas autorisé par la législation
en vigueur dans le pays; Il est également appelé avortement criminel. Au Burkina Faso
l’avortement est un crime condamné le code pénal (Passibles de peine
d’emprisonnement de 2 mois à 5 ans et/ou des amendes de 50.000 à 1.500.000f toute
publicité incitant à l’IVG ou toute IVG effectuée).

• L’interruption volontaire de grossesse (IVG) : avortement pratiqué dans un pays où la

loi l’autorise

• L’avortement thérapeutique ou interruption médicale de grossesse (IMG) : il s’agit

d’un avortement provoqué dans le but de soustraire la mère du danger que la
grossesse est censée lui faire courir. On lui rapproche :
o L’interruption sélective de grossesse (grossesse multiple) : ainsi que
o l’avortement eugénique qui est destiné à expulser un fœtus reconnu porteur d’une
tare génétique, héréditaire ou congénitale ou suspect de l’être.
• Réduction embryonnaire de grossesse : (12- 15 SA)
• Les avortements sociaux : ils sont réalisés lorsqu’il existe une raison sociale grave : viol,
inceste….
Selon l’âge gestationnel, les avortements se distinguent selon les auteurs en :
- Avortement ultra- précoce avant la 8e SA
- Avortement précoce : 8-13-14 SA
- Avortement tardif : au cours du 2e trimestre de la grossesse

16
 III. ETUDE CLINIQUE
1 TDD : Avortement spontané
Il a deux caractéristiques : l’avortement spontané est rare et l’expulsion du produit de
conception est en général complète et aisée.

1-1 Signes cliniques

L’avortement spontané se déroule en 4 phases :

1-1-1 Menace d’avortement

Le maître symptôme est l’hémorragie d’origine endoutérine, très variable dans sa quantité et
sa fréquence.
Elle peut être accompagnée de douleurs et de contractions utérines. Ces métrorragies sont
faites de sang rouge, rarement noir.
L’examen au spéculum affirme l’origine endoutérine du saignement.
Le TV retrouve un utérus gravide mou, ou dure lors des contractions de l’utérus dont le col est
habituellement fermé.
Les signes cliniques ne permettent pas de porter un pronostic, sauf si les BDCF ont été
entendus.
Cependant une hémorragie minime ou marquée mais de courte durée accompagnée d’un bon
développement utérin est de meilleur pronostic qu’un saignement noirâtre peu abondant
mais continu qui vient d’un utérus ferme et de volume inférieur à l’âge de la grossesse.

1-1-2 Avortement inévitable ou inéluctable ou en cours

Les saignements sont plus importants, accompagnés de douleurs pelviennes ou de
l’exacerbation des douleurs qui ont maintenant les caractéristiques des contractions utérines
du travail.
Au TV, le col peut être encore long, plus souvent court ou effacé, mais ouvert ; le doigt perçoit
à travers l’orifice, l’œuf dans le canal cervical ou dans la cavité utérine. La partie basse de
l’utérus est distendue par la présence de l’œuf.

1.1.3. Avortement incomplet

C’est l’expulsion partielle du produit de conception,
Métrorragies persistent, l’utérus est de taille inférieure à l’âge de la grossesse.
Au TV, le col est ouvert ; le doigt perçoit à travers l’orifice, des débris ovulaires et souvent des
caillots de sang.

1.1.4. Avortement complet

C’est l’expulsion en entier du fœtus et de son placenta. Les métrorragies minimes peuvent
persister, avec un utérus rétracté et de taille diminuée.

17
1-2 Examens paracliniques
1.2.1. A visée diagnostique
- L’échographie est le meilleur examen. Elle se fera par voie endo vaginale si elle est
précoce. Elle visualise le sac embryonnaire, sa forme, sa situation, sa tonicité. Les
anomalies possibles sont :
• Un sac ovulaire déformé, aplati, mal dessiné, plus petit que ne le voudrait l’âge de
la grossesse
• Un sac qui n’augmente pas de volume aux examens successifs
• Un décollement trophoblastique
• La présence d’un œuf en voie de résolution vers 6-7 SA. L’embryon peut être
visualisé avec son activité cardiaque et ses mouvements.

- Les dosages hormonaux n’ont d’intérêt que pour les grossesses trop jeunes avant
l’apparition de l’activité cardiaque. C’est surtout le dosage des bêta HCG urinaire ou
plasmatique dont le taux élevé permet d’affirmer la grossesse. Les dosages répétés
donneront une idée sur l’évolution de la grossesse.

1.2.2. A visée étiologique

- Examen anatomo – pathologique du placenta
- Examen sérologique : rubéole, toxoplasmose, dépister une listériose
- GE/Frottis sanguin
- ECBU, prélèvement vaginal
- NFS – GR/RH
- L’étude de la courbe thermique avec date et durée de la phase lutéale sur 3 mois
- Biopsie de l’endomètre
- Dosage hormonal : LH, FSH, hormones thyroïdiennes, androgènes plasmatiques,
progestérone plasmatique 3ème 7ème 10ème jour après l’ovulation, étude du système HLA.
- Etude du caryotype du couple.

1-3 Evolution
L’avortement spontané a dans son évolution, les particularités suivantes :
Il est naturel et en général complet :
- soit qu’il s’opère en un temps au cours des deux premiers mois. L’œuf expulsé quand il est
très jeune, est de volume d’une châtaigne, hérissé de toutes parts de villosités. Vers deux
mois, le placenta est localisé à l’un des pôles, coiffant une poche à paroi transparente, en
général emplie d’un liquide limpide.
- Soit en deux temps : vers le 3ème ou 4ème mois, le fœtus d’abord puis le placenta.
Lorsque le fœtus est mort in utero et qu’il a été retenu un certain temps, il peut naître
momifié, ou même macéré suivant l’âge de la grossesse. Dans tous les cas, la caduque peut
être expulsée en un temps séparé. Il est peu hémorragique, rarement compliqué d’infection

18
2 Autres formes d’avortement
2.1 Avortement provoqué clandestin (APC) ou à risque
Les avortements à risque constituent souvent une solution de dernier recours pour des
patientes qui ne sont pas préparées à l’attente d’un enfant. Plusieurs raisons peuvent
conduire au choix difficile d’avorter :
- Motivation d’ordre sociale : filles jeunes, célibataires, refus de paternité, pression de la
famille ou du partenaire, grossesse illégitime…
- Motivation économique : chômage, scolarité, faible revenu
Selon l’âge de la grossesse on distingue les avortements précoces et ceux tardifs

2.1.1 Examen clinique :

L’interrogatoire recherche la notion de prise de médicament pharmaceutique (sel de quinine,
chloroquine, anti-inflammatoire), les substances minérales et végétales, les décoctions, des
tisanes à ingérer, d’introduction d’un corps étranger dans le vagin ou l’utérus (permanganate
de potassium, sonde urinaire, tubulure de perfuseur etc.); sel de mercure ;sels de plomb; les
ocytociques.

 Les signes fonctionnels :

La douleur est constante et l’hémorragie faite de sang rouge abondant avec des caillots

 Les signes généraux :

Sont fonction de l’importance de l’hémorragie et de l’infection : anémie clinique, TA
effondrée, hyperthermie, ictère froideur des extrémités, Alteration de l’Etat Général.

 Signes physiques :
Au spéculum : on peut retrouver les lésions cervicales ou vaginales, visualisation des produits
utilisés (ex permanganate), des débris ovulaires en intra cervical
Au TV : col long, ouvert avec parfois sensation des débris de l’œuf dans le col. L’utérus est
augmenté de taille. L’expulsion de l’œuf peut se faire en 2 temps : fœtus puis placenta,
l’avortement est souvent parcellaire, sous forme de débris.

2.1.2 Complications :
 complications immédiates
- Les hémorragies sont dues à des retentions de débris placentaires ou à des lésions
traumatiques génitales.
- Les lésions traumatiques essentiellement les perforations utérines en général provoquées
par l’instrument abortif ou de traitement (bougie, curette). La lésion habituelle siège au dessus
de l’isthme. Les lésions vaginales peuvent être aussi observées : lésions nécrotiques,
hémorragiques, par dépôt des produits caustiques etc. Certains traumatismes intéressent
exceptionnellement les viscères pelviens ou abdominaux : vessie, rectum, intestin grêle, etc.
- Les accidents précoces contemporains des manœuvres abortives sont :

19
 • La syncope mortelle : cette forme médico – légale peut représenter 40 à 50% des
morts suspectes des femmes jeunes
• Les formes résolutives : la syncope initiale succède un état d’hypertonicité puis une
quadriplégie. La mort est la règle. Ces syncopes sont dues à des embolies gazeuses

 Complications secondaires, dominées par :

- L’infection localisée à l’utérus soit sous forme d’infection ovulaire après l’ouverture du col,
soit sous forme de rétention placentaire infectée après évacuation incomplète de l’œuf.
- Les lésions toxiques locales : l’infarctus utérin suite à l’injection dans l’utérus de liquide
divers (eau savonneuse…) qui conduit le plus souvent à une hystérectomie.
- Les pelvipéritonites
- L’abcès du douglas,
- Le phlegmon du ligament large ou de la gaine hypogastrique
- Les complications thrombo-emboliques peuvent survenir comme en toute pathologie ou
chirurgie pelvienne
- La plus redoutable est la toxi-infection à clostridium perfringens. Elle survient à la suite
d’avortement ou de tentatives parfois répétées d’avortement. Un curetage hâtif peut en
être la cause. Elle associe des signes cliniques et biologiques d’infection sévère : Un état
de collapsus agitation extrême des myalgies. L’oligurie puis l’anurie. La prise en charge
demande des mesures de réanimation, une antibiothérapie, une évacuation du contenu
utérin (par AMIU, Misoprostol), souvent une hystérectomie
- Le tétanos : est rare depuis la génération de la vaccination
- Les toxi-infections à germes banals/les germes à gram- précisément E. coli.
- Les intoxications aux produits utilisés : hépatonéphrite.
- Les accidents neurologiques : sont le fait des thromboses veineuses intra-cérébrales :
crises généralisées, troubles moteurs (hémiplégies, monoplégies), troubles psychiques
(délire, confusion)

 Complications à distance ou séquelles

- Les séquelles inflammatoires chroniques : salpingites, paramétrites
- La stérilité est la plus grave des séquelles. Elle est le plus souvent d’origine tubaire par
destruction de la perméabilité, parfois d’origine utérine par synéchie
- Les séquelles menstruelles sont :
o Irrégularité, spanioménorrhée sont secondaire à des dystrophies ovariennes résultant
des lésions annexielles inflammatoires
o Métrorragies
o hypoménorrhée ou aménorrhée par synéchie utérine
- Les séquelles psychiques : névroses dépressives, complexe de culpabilité et d’indignité etc.
- Les séquelles obstétricales peuvent être :
o Les grossesses ectopiques
o Les avortements ou accouchements prématurés à répétition

20
 o Les vices d’insertion placentaire : insertions basses, placenta accreta.
o Certaines ruptures utérines par désunion d’une cicatrice de perforation, connue ou
méconnue.

2.2 Avortement légal ou interruption volontaire de grossesse (IVG)

C’est une interruption volontaire de grossesse autorisée par la législation en vigueur dans un
pays donné. Il est largement accessible dans la plupart des pays développés. En Afrique,
certains pays ont légalisé l’avortement : La Tunisie, l’Afrique du sud, le cap vert, la Zambie.
Cette interruption sécurisée est décidée par la patiente et pratiquée en milieu hospitalier
avant le terme de 12 SA.

2.3 Interruption médicale de grossesse (IMG)

Au Burkina Faso, la loi prévoit :
• L’interruption volontaire de grossesse peut être pratiquée à tout âge gestationnel si
un médecin atteste après examens que le maintien de la grossesse met en péril la
santé de la femme ou qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit
atteint d’une maladie ou d’une infirmité d’une particulière gravité reconnue comme
incurable au moment du diagnostic (article 513-13 du code pénal 2018).
• En cas de viol ou d’inceste, si la matérialité de la détresse est établie par le ministère public,
la femme enceinte peut demander à un médecin, dans les quatorze premières semaines,
l’interruption de sa grossesse (Article 513-14 du code pénal 2018).

IV. DIAGNOSTIC
1 Diagnostic positif :
Il repose sur les données de l’examen clinique et para clinique
- En cas de menace d’avortement. Il s’agit des métrorragies minimes, indolores, faites de
sang rouge, rarement noir parfois accompagnées couleur et contraction utérine. L’examen
au spéculum affirme l’origine endo utérine du saignement. Le TV retrouve un utérus
gravide mou ou durci dont le col est habituellement fermé. L’échographie pelvienne est le
meilleur examen. Elle visualise le sac embryonnaire (forme situation, tonicité).

- En cas d’avortement proprement dit : les saignements sont plus importants, accompagné
de douleur pelvienne.
Au TV : le col peut être encore long plus souvent court ou effacé mais ouvert. Le doigt perçoit
à travers l’orifice cervical, l’œuf dans le canal cervical ou dans la cavité utérine. La partie basse
de l’utérus est tendue par la présence de l’œuf. L’expulsion de l’œuf s’opère en général en un
temps dans les deux premiers mois de la grossesse et en deux temps pour les grossesses de
trois à quatre mois (fœtus puis placenta).

21
 2 Diagnostic différentiel :
2-1 La GEU :
Dans ce cas, les métrorragies et l’expulsion parfois de fragments de caduque peuvent prêter
à confusion. Mais l’examen clinique trouve les signes ordinaires de GEU, en particulier la
masse latéro-utérine. L’échographie visualise un utérus vide et une masse latéro-utérine
contenant quelque fois l’embryon.

2-2 La grossesse molaire

La grossesse molaire fait de métrorragies qui peuvent être importantes ; l’évacuation utérine
ramène des vésicules en grappes de raisin.

2-3 Certaines métrorragies d’origine gynécologique

- Métrorragies fonctionnelles au décours d’une aménorrhée
- Lésions vaginales
- Déchirures du Douglas.

3 Diagnostic étiologique
Dans près d’1/3 des cas, l’étiologie précise des avortements nous échappe. Pour les autres
causes, des techniques spéciales de l’hormonologie, de la sérologie, l’étude du caryotype
ovulaire, parfois par l’hystérographie en dehors de la grossesse sont nécessaires.

3-1 Avortement isolé :

- Le traumatisme unique, même violent est une cause rare d’avortement
- Les intoxications exogènes professionnelles ou accidentelles sont rarement en cause
- Les causes ovulaires non répétitives : anomalie de la greffe de l’œuf dans une corne
utérine ou sur la portion isthmique de l’utérus.
- La grossesse gémellaire
- La môle hydatiforme, non seulement dans sa forme macroscopique mais aussi dans ses
seules altérations histologiques. Les débris de tout avortement spontané doivent être
examinés par l’anatomo pathologiste.

3-2 Les étiologies communes aux avortements isolés et aux avortements à répétition.
➢ Les causes mécaniques, utérines. On peut citer :
- Les hypoplasies utérines
- Certaines rétro- déviations utérines fixées
- Certains myomes en raison de leur volume, siège, nombre surtout les myomes sous
muqueux et intra cavitaires
- Les malformations utérines par dualité : utérus didelphes, utérus bicornes, utérus
cloisonnés, utérus à éperon
- Les synéchies utérines,
- les béances cervico – isthmiques

22
- Les anomalies utérines chez les femmes qui ont été exposées in utero au diéthylstilbestrol.

➢ Causes infectieuses :
- La syphilis, « la grande avorteuse » de naguère : l’avortement syphilitique est tardif,
précédé par la mort fœtale
- Les rickettsioses sont plus souvent responsables de mort tardive in utero
- La toxoplasmose
- Le mycoplasme : est une cause rare mais certaine
- Le cytomégalovirus : est responsable d’avortement spontané
- La listériose n’est pas une cause habituelle d’avortement
- Le paludisme
- L’infection à VIH/SIDA

➢ Les causes hormonales

- L’insuffisance de sécrétion de progestérone
- Les hypothyroïdies
- Le diabète

➢ Les causes chromosomiques :

Leur fréquence est estimée à 70% quand l’avortement survient à 06 SA à 50% quand
l’avortement survient à la 10e SA. Elles sont divisées en anomalies de nombre et en anomalies
de structure.

 Anomalies de nombre
- Les trisomies
- La monosomie, comme le syndrome de TURNER
- Les triploïdies : 69 chromosomes,
- Les tétraploïdies : 92 chromosomes
- Les anomalies de structure : résultent de 3 types de modifications de structures
translocation, chromosome en anneau, mosaïques.

➢ Les causes immunologiques

Dans les avortements précoces : il peut y avoir défaillance des mécanismes de reconnaissance
par la mère des antigènes hérités du père. Il en résulte un défaut de production locale de
facteurs favorables au développement du trophoblaste et la mise en place des facteurs
d’immunosuppression protégeant le fœtus.
Dans les avortements plus tardifs une réaction immunitaire inappropriée peut être mise en
cause par défaut de production locale de facteurs suppresseurs par production de facteurs
cytotoxiques ou encore par l’absence d’AC bloquants.

23
➢ Causes psychologiques
Certains conflits psychologiques : mauvaises relations avec un parent, certains conflits
conjugaux…

➢ Causes socio-économiques
Elles interviennent beaucoup plus dans les accouchements prématurés que dans les
avortements.

V. TRAITEMENT
1 Buts
- Prévenir la survenue de l’avortement
- Réduire les risques liés à l’avortement s’il est inévitable
- Prévenir la récidive de l’avortement
- Réduire ou traiter les complications

2 MOYENS
2-1-1 Mesures hygiéno-diététiques
- Repos au lit
- Mesures ergonomiques (Réorientation professionnelle temporaire) en cas d’exposition
professionnelle à des toxiques
- Arrêt de l’intoxication : alcool, tabac

2-1-2 Moyens médicamenteux

- Antispasmodiques
- Antibiotiques et antipaludéens,
- utérotoniques,
o La mifépristone : (Mifegyne = RU 486)
o Les analogues des prostaglandines : misoprostol, géméprost
- β mimétiques,
- fer

2-1-3 Moyens instrumentaux

- Dilatation : instrumentale par bougie
- Dilatation instrumentale par laminaire
- Aspiration Manuelle Intra Utérine AMIU

2-1-4 Mesures adjuvantes :

- Bromocriptine,
- macromolécules
- Transfusion sanguine
- SAT/ VAT

24
- Cure de synéchie
- Myomectomie
- Hystérotomie
- Cerclage du col
- Administration de sérum anti- D
- Consultation en psychiatrie

3 Indications
3-1 Menace d’avortement :
 Prévention :
Elle passe par :
• La vulgarisation et l’accessibilité des méthodes contraceptives
• Cerclage systématique du col si béance cervico isthmique
• La correction de certaines tares : HTA, anémie, diabète ;
• Chimioprophylaxie antipalustre
• La prise en charge des complications à temps
• Un plaidoyer pour la légalisation de l’avortement

 Traitement curatif :
Vérifier la vitalité de l’œuf (échographie pelvienne+ dosage des β HCG dans les plus brefs
délais) car la suite du traitement dépend des résultats.
- Si l’œuf est vivant : Repos strict au lit+ antispasmodiques+ ; adjoindre un traitement
étiologique : antibiotique, antifongique, surveillance.
- Si l’œuf est de vitalité douteuse : abstention thérapeutique ; refaire l’échographie une
semaine plutard.
- Si l’œuf est mort : évacuation utérine + ATB + utérotoniques ; examen anatpath du produit
de conception.
Instituer une supplémentation en fer si l’hémorragie est importante.

3-2 Avortement inévitable ou incomplet ou complet :

La prise en charge se fait selon le principe des soins après avortement SAA.
• Traitement d’urgence
o Stabilisation : mesures de réanimation, transfusion sanguine, antibiothérapie…
o Evacuation de la cavité utérine : AMIU ou administration de misoprostol.
lorsque la dilatation du col le permet extraire le produit de conception à l’aide
d’une pince et compléter l’évacuation utérine par une AMIU ou
administration de misoprostol.
o Autre mesures : supplémentation en fer, SAT/VAT si avortement provoqué par
manœuvre endoutérine, prise en charge d’une hépatonéphrite, sérum anti D si
la femme est rhésus négatif …

25
 • La planification familiale : l’ovulation est possible le 11ème jour après l’avortement,
avec risque de grossesse. Nécessité d’une contraception pendant 6 mois après un
avortement. La contraception peut débuter immédiatement.
• Le counseling : pas de réprimande, pas de jugement, respect des droits de la patiente
• Le lien avec les autres services de la santé de la reproduction comme les services de
dépistage des lésions précancéreuses, de prise en charge de l’hypofertilité…
• Le lien avec la communauté (leaders communautaires, associations…)

VI. PRONOSTIC
En cas d’avortement spontané, le pronostic maternel est en général bon. Le pronostic fœtal
réservé seulement dans la menace.
En cas d’avortement provoqué clandestin : le pronostic est réservé. Il engendre presque
toujours des complications qui peuvent compromettre la fertilité voire la vie de la femme.

CONCLUSION
Dans les pays où l’IVG est réprimé, l’accent est mis sur la prévention des grossesses non
désirées, par la vulgarisation des méthodes contraceptives. La fréquence des APC reste
cependant toujours effrayante. Faut-il un débat sur l’avortement sécurisé ?

26
 HEMORRAGIES DES 1er ET 2ème TRIMESTRE : GROSSESSE EXTRA – UTERINE

OBJECTIFS
• Définir une grossesse extra – utérine
• Décrire la physiopathologie de la GEU
• Décrire les signes cliniques de la GEU non rompue
• Citer 4 facteurs étiologiques de la GEU
• Citer 4 indications du traitement médical de la GEU
• Décrire la CAT de la GEU

INTRODUCTION
La GEU est une urgence médico-chirurgicale qui met en jeu les pronostics vital et obstétrical
ultérieur de la malade. Tout praticien devra donc savoir évoquer la GEU et s’atteler à la
recherche car, comme l’on dit un illustre auteur quand on pense toujours à la GEU, on n’y
pense pas assez.

I. GENERALITES
1. Définition
La GEU est la nidation ectopique de l’œuf en dehors de la cavité utérine.

2. L’intérêt
Epidémiologique : fréquence entre 1% et 5% des grossesses

Diagnostique : peut-être difficile du fait des similitudes avec les affections pelviennes. C’est la
grande simulatrice des affections du pelvis selon Lansac. Diagnostic dans notre contexte
souvent au stade de rupture.

Thérapeutique : c’est une urgence médico-chirurgicale

Pronostique Le diagnostic est souvent posé au stade de complication mettant souvent le

pronostic vital en jeu. Le traitement est moins souvent conservateur d’où le retentissement
sur la fécondité de la femme.

3. Rappels anatomo-physiologiques
Les trompes utérines ou trompes de Fallope encore appelés oviductes sont deux conduits
musculo – membraneux qui dérivent embryologique du canal de Muller. Elles communiquent
la cavité utérine et la grande cavité péritonéale. Elles vont des angles latéraux de l’utérus à la
surface de l’ovaire. Elles mesurent 10 à 14cm de long pour un diamètre externe de 3mm à
l’angle de l’utérus, 7-8mm à l’extrémité. Elles livrent passage aux spermatozoïdes qui
fécondent habituellement les ovules dans le 1/3 externe de leur lumière. Les trompes

27
constituent avec les ovaires les annexes. La trompe utérine présente à décrire 4 portions qui
sont de dedans en dehors.
• La portion interstitielle ou intra pariétale située dans l’épaisseur du muscle utérin
mesurant 10 à 15mm de long 0,2 à 0,5mm de diamètre. Elle débouche dans l’angle
supérieur de l’utérus par un petit orifice de 1mm de diamètre = l’ostium utérin
• La portion isthmique fait suit à la précédente presque inextensible mesurant 40-50mm
de long et 2 à 4mm de diamètre
• La portion ampullaire : elle mesure 70 à 80mm de long, 8 à 9mm. Elle tombe
verticalement vers l’ovaire flexueuse, elle présente une consistance molle et une
grande extensibilité (elle est aussi appelée l’ampoule de ).
• La portion infandibulaire ou pavillon : est en forme d’entonnoir évasé. C’est la partie
la plus mobile de la trompe. Elle s’ouvre dans la cavité abdominale par les franges au
nombre de 15 appliquant leur surface axiale contre l’ovaire. La frange la plus longue
est la grange de Richard. Elle est unie au ligament tubo – ovarien et atteint le pôle
supérieur de l’ovaire.

La fécondation s’effectue dans la portion distale de la trompe utérine ou dans la cavité

abdominale. L’embryon ainsi forme migre dans la trompe utérine vers la cavité utérine. Il
s’implante dans le fonds utérin six jours après la fécondation. L’implantation d’une grossesse
en dehors de la cavité utérine est plus souvent liée a une anomalie de la perméabilité des
trompes ou à une anomalie de leur mobilité. Tout processus qui retarde la migration
embryonnaire augmente le risque de GEU.

II. ETIOPATHOGENIE DE LA GEU

Les principaux facteurs étiologiques des G.E.U.
• Les I.S.T., salpingites ou les endométrites : le Chlamydiae trachomatis est le germe le
plus fréquent ; il est à l'origine de lésions tubaires d'autant plus importantes que la
symptomatologie est souvent discrète,
• Les antécédents de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie par exemple mais
rarement après césarienne).
• Toutes les autres causes d'altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose,
bilharziose, Distilbène.
• La fécondation in-vitro et le transfert d'embryons.
• Certains médicaments dont les progestatifs, comme pilule du lendemain, les inducteurs
de l'ovulation telles les gonadotrophines, peuvent également être retrouvés comme
facteurs favorisant des grossesses extra-utérines.
• Le tabac.
• Enfin, dans un certain nombre de cas, aucun facteur ne sera identifié.

28
Pathogénie
Plusieurs théories.
• Retard de captation par le pavillon : cette théorie admet que la fécondation ait lieu
dans la cavité abdominale, par défaut de captation de l’ovocyte au moment de
l’ovulation avec comme conséquence la survenue d’une GEU ovarienne ou
abdominale.
• Retard de migration de l’œuf fécondé : ce système admet que la trompe n’assure pas
son rôle de transport de façon correcte et qu’en conséquence 4 à 5jrs après l’ovulation,
l’œuf soit toujours dans la trompe. Ce défaut fonctionnel peut avoir des causes
hormonales (progestérone œstrogène) et mécaniques (lésions anatomiques tubaires
avec coalescence des plis, deciliation, atrophie muqueuse, disparition de l’épithélium,
rétrécissement de la lumière. Ou au contraire proliférations épithéliales, diverticules,
prolifération musculaire endométrioses, cicatrices après chirurgie conservatrice sur
trompe déjà malades, cloisons
• Reflux tubaire : admet que le transit tubaire se fait normalement. Le blastocyste arrive
dans la cavité utérine. Mais sous l’effet d’une insuffisance hormonale, il est renvoyé
dans la trompe 6 à 7jrs après l’ovulation.

III ETUDE CLINIQUE

3.1. Type description : la GEU Ampullaire Non Rompue

fig 1 : GEU ampullaire

Examen clinique
L’interrogatoire permet de retrouver une triade fonctionnelle essentielle, quoique parfois,
incomplète constitué par les douleurs, les pertes de sang anormales, aménorrhée ou trouble
du cycle menstruel.
• Les douleurs sont le plus constantes des signes fonctionnels. Elles sont hypogastriques,
basses, volontiers, unilatérales, à type de torsion, surtout de coliques salpingiennes,
d’intensité variable, souvent paroxystiques irradiant vers les cuisses et les lombes
souvent vers l’épigastre, le dos et les épaules
• Les pertes de sang anormales sont très fréquentes. En général, ce sont des
métrorragies surviennent alors à l’époque des règles ou même un peu plus tôt. Elles
sont souvent prises pour la menstruation elle – même, mais l’interrogatoire permet de
faire la distinction. Les métrorragies n’ont ni l’aspect, ni la quantité, ni la durée des
règles. Le sang est en général de couleur brun sépia, marc de café de quantité peu

29
 abondante de débit irrégulier. Elles se prolongent au-delà de la durée normale des
règles.
• Syncopes ou à un moindre degré, les lipothymies sont un signe moins constant mais
précieux quand il existe.
• L’aménorrhée est inconstante inaugure la période métrorragique. On peut aussi
retrouver des signes sympathiques des grossesses/vomissements.

La palpation de l’abdomen est légèrement douloureuse, mais sans défense. Au spéculum le

col est normal ou violacée. L’écoulement sanguin vient de la cavité utérine.

Le TV combiné au palper fourni l’essentiel des signes physiques :

• L’utérus est augmenté de volume et ramolli, mais moins qu’il ne serait pour une
grossesse intra utérine du même âge. Le col en général n’est pas modifié.
• Dans un des culs de sac latéraux les doigts perçoit parfois une petite masse latero
utérine indépendante de l’utérus mobile molasse, très douloureuse du volume d’une
prune. C’est « la petite chose latéro-utérine » de MONDOR. Il n’en faut plus pour
évoquer le diagnostic et faire hospitaliser la patiente.
• Le douglas est libre et indolore au début avant tout accident hémorragique. Mais il
devient très tôt sensible et même douloureux.

Examens complémentaires
Biologie :
• L’hémogramme : pas d’anémie en règle général. Une hyperleucocytose modérée n’est
pas rare, pouvant orienter à tort vers une étiologie infectieuse
• Le test immunologique de grossesse : positif
• Le dosage de Bèta HCG : L’HCG est retrouvé dans le sang maternel dès le 10e jour post
ovulatoire. Son taux dans les grossesses normales double tous les 2jrs au cours du 1 er
trimestre. Quand le taux atteint 3500 MUI/ml on doit normalement voir un sac
ovulaire intra-utérin en échographie abdominale.

Imagerie médicale : l’échographie sus pubienne ou mieux l’échographie par voie vaginale qui
permet l’identification d’un sac gestationnel dès la 4e semaine en cas de grossesse intra-
utérine. En cas de GEU :
• Les signes utérins : dans la GEU l’utérus ne contient pas de sac ovulaire mais des échos
souvent diffus et mal systématisés. L’utérus peut contenir une image liquidienne
appelée pseudo sac gestationnel.

• Les signes latero utérins : il est possible de voir une masse inhomogène, latero utérine,
ou un sac gestationnel latéro utérin avec quelques fois un embryon vivant.

30
 • Signes péritonéaux : l’épanchement liquidien dans le cul de sac de Douglas n’est pas
constant mais s’il est présent est évocateur du diagnostic.

Cœlioscopie : c’est l’examen de certitude. Elle montre la GEU sous forme d’un renflement
violacé, allongé dans le sens de la trompe avec un peu de sang qui s’échappe de pavillon. La
cœlioscopie a le double avantage d’être une technique utilisée à la fois pour le diagnostic et
le traitement.

Evolution
L’évolution peut se faire vers :
*La rupture tubaire : caractérisée par l’apparition de signes d’irritation péritonéale. La
culdocentèse (ponction du douglas n’a de valeur que si elle est positive) est positive ramenant
du sang rouge sépia incoagulable. Les signes de choc peuvent s’installer avec risque de décès
si la prise en charge n’est pas rapide

*Hématocèle enkystée : le suintement hémorragique crée l’hémotosalpinx. L‘accroissement

de volume est dû à cet hématome. Une partie du sang s’échappe par le pavillon et se déverse
dans le cas de douglas. La distension de la trompe est très progressive et n’entraîne que
tardivement une rupture souvent peu hémorragique. En revanche, l’épanchement dans le cas
de Douglas induit l’apparition des adhérences pelviennes.

*L’avortement tubo-abdominal plus fréquente dans la GEU infandibulaire et pavillonnaire.

3.2. Formes cliniques

Selon le siège
*La GEU interstielle : c’est un diagnostic difficile à affirmer.

Fig 2 : GEU interstitielle

*La GEU isthmique : l’isthme est la portion étroite et rigide de la trompe. La GEU évolue vers
la rupture précoce de la trompe par éclatement de la paroi tubaire. Les vaisseaux colonisés
par le trophoblaste sont relativement importants d’où la survenue d’une hémorragie brutale.

31
Fig 3 : GEU isthmique

*La GEU/ Infundibulaire : elles sont rares

*GEU Ovarienne :

Fig 4 : GEU ovarienne

*La grossesse abdominale : l’œuf se développe dans la grande cavité abdominale sans limites
définitives. Le placenta est diffus inséré au hasard sur les organes abdominaux. Intestins, gros
vaisseaux, l’évolution jusqu’à terme est possible. La grossesse est marquée par des douleurs
abdominales lors des mouvements actifs du fœtus, des métrorragies avec expulsion des
caduques, des phénomènes occlusifs ou sub occlusifs. Le fœtus est souvent malformé et
hypotrophe.
A terme l’accouchement étant impossible, il se déclenche un faux travail marqué par des
coliques douloureuses et l’expulsion de caduque. La laporotomie est indiquée.

*La grossesse cervicale : elle se caractérise par l’augmentation du volume du col. Le corps
utérin garde des dimensions normales. On note un saignement abondant du fait de l’érosion
de l’axe vasculaire utérin. L’avortement spontané survient durant le 2 ou 3e mois.

Fig 5 :GEU cervicale

Selon les symptômes

• Forme pseudo abortive : Elle est fréquente avec des hémorragies importantes.

32
 • Forme pseudo salpingite
Elle associe les anomalies du cycle menstruel des métrorragies, une masse latéro utérine
douloureuse, unilatérale dans un contexte fébrile (fièvre et hyperleucocytose).

• Forme pseudo tumorale (hématocèle ancienne)

Il s’agit d’une femme qui consulte pour une pesanteur pelvienne, parfois accompagnée de
métrorragies. Il peut exister des troubles compressifs vésicaux ou rectaux, une fébricule, ou
un subictère. A l’examen, l’on perçoit une masse pelvienne plus ou moins sensible. Le dosage
des BHCG peut être négatif (< 10MUI/ml). A l’échographie, se dessine une tumeur pelvienne
mal limitée d’aspect hétérogène. Le diagnostic sera établi par la coelioscopie ou la
laparotomie.

• Les formes pseudo appendiculaires, pseudo occlusion.

Selon l’évolution
• L’avortement tubo abdominale
L’œuf mal nourri par la muqueuse inadaptée se décolle, des suffusions hémorragiques se
produisent, et le sang s’échappe dans la cavité tubaire. Le mécanisme ne diffère pas de celui
de l’avortement utérin spontané. La conséquence en est la même, le décollement, la mort et
l’expulsion de l’œuf, accompagnés d’une hémorragie d’importance variable. Le sang se
collecte d’abord dans la trompe qu’il distend. On parle parfois d’hématosalpinx. C’est vers
l’abdomen que se fixe l’expulsion de l’œuf. Le sang au contraire s’échappe par 2 orifices de la
trompe par l’ostium utérin , d’où les métrorragies par l’ostium abdominale d’où l’hémorragie
intra péritonéale.

• Hématosalpinx :
L’œuf s’est décollé très tôt et l’embryon est mort. L’hémorragie de peu d’importance, s’est
enkystée dans la trompe sous forme d’un noyau qui la distend en fuseau. L’anatomo
pathologie retrouve des débris villeux.

• L’inondation péritonéale :
dite cataclysmique consécutive à une rupture tubaire, moins souvent à un avortement tubo
abdominal. C’est une urgence gynécologique dont le diagnostic est assez aisé chez une jeune
ayant ressenti une douleur hypogastrique brutale, atroce rapidement suivie de syncopes. La
douleur peut être mal localisée irradiant vers l’épigastre, les lombes. Elle s’accompagne d’une
altération de l’état général traduisant l’anémie aigue et le collapsus = pâleur du visage et des
téguments, tachycardie, dyspnée sueur profuse, refroidissement des extrémités,
hypotension, artérielle.
La palpation, l’abdomen est ballonné avec une défense pariétale et un cri de l’ombilic.
Le TV provoque le cri de douglas, la culdocentèse ramène du sang incoagulable.

33
 • L’hématocèle retro utérine
Elle est devenue très rare dans les pays développés mais fréquents dans les pays en voie de
développement. L’hématocèle constituée = les signes varient sensiblement avec le stade
évolutif, c'est-à-dire avec le temps qui d’écoule. D’abord, lorsque le sang est encore liquide,
les signes hypogastriques sont douloureux. Le TV est la clé du diagnostic. Du TV les doigts
tombent sur une masse volumineuse qui occupe tout le petit bassin, rénitente et très
douloureuse, correspondant ou douglas occupé par la collection sanguine. Les limites
supérieurs et latérales de la masse sont imprécisées. Elle refoule en arrière le rectum contre
la concavité sacrée, l’utérus est refoulé enchassé par la masse sanguine de telle sorte que le
col est perçu sous la symphyse pubienne. Le TR est douloureuse, montre combien est
bombant cette volumineuse collection pelvienne. La culdocentèse se fait si possible avec une
aiguille adaptée sur une seringue. Du sang liquide est ramené, affirmant le diagnostic.
L’hématocele ainsi constitué peut evoluer vers l’hématocèle enkystée ou l’hématocèle
suppurée.

• L’hématocèle pré utérine

Elle est exceptionnelle. Les signes fonctionnels sont identiques à ceux de l’hématocèle retro
utérine mais les signes physiques sont différents. Le douglas est libre et indolore. Mais une
voussure sous ombilicale unilatérale à jour frisant est un bon élément clinique en faveur de
l’hématocèle pré utérine.

Les formes associées

• Associée à une malformation utérine
Il s’agit d’une grossesse dans la corne borgne d’un utérus pseudo unicorne. C’est une
grossesse implantée en dehors de la cavité utérine normale. Elle n’est généralement
découverte qu’à l’occasion de la rupture cataclysmique de la corne utérine.

• Association GIU (grossesse intra utérine) et GEU ou grossesse gémellaire

hétérotopique
Cette association classiquement rare, semble cependant plus fréquente en cas d’induction de
l’ovulation. Il s’agit d’un tableau de menace d’avortement avec masse annexielle douloureuse.
La présence du sac gestationnel intra utérin risque de méconnaître la GEU.

• Forme associée à une dégénérescence du trophoblaste

C’est la GEU molaire. L’existence de ces formes rend indispensable l’examen anatomo –
pathologique des pièces opératoires des GEU).

• Formes bilatérales :
La grossesse tubaire bilatérale, le plus souvent l’hématosalpinx controlatérale est liée au reflux
ou à l’apoplexie générale. Il faut se garder d’enlever cette trompe non gravide.

34
Syndrome de Patel :
C’est une grossesse sur un moignon de trompe restant (après salpingectomie).

III. DIAGNOSTIC

3.1. Diagnostic positif

L’interrogatoire retrouve les signes sympathiques de grossesse, des douleurs pelviennes avec
métrorragies et syncopes, troubles des règles.
NB : Toute femme en période d’activité génitale présentant des douleurs pelviennes avec des
troubles du cycle doit être considérée comme présentant une GEU jusqu’à preuve de
contraire.
Les signes physiques : le TV retrouve une masse latéro-utérine douloureuse, indépendante de
l’utérus, avec un cri du douglas. La culdocentèse ramène du sang noir incoagulable.

Paraclinique :
Le TIG est positif, les BHCG sont normaux ou élevés. L’écho montre un sac gestationnel latéro
utérin avec un utérus vide. La coelioscopie montre un renflement violacé sur le trajet tubaire.
C’est l’examen de certitude diagnostique.
NB : Le diagnostic positif de GEU n’a de mérite qu’avant la survenue de complication.

3.2. Diagnostic différentiel

• Devant les métrorragies, on peut évoquer :
Un avortement
Une grossesse molaire

• Devant les signes d’irritation péritonéale

La colite, la salpingite, pelvipéritonite, péritonite, appendicite, rupture hémorragique d’un
kyste de corps jaune

• Devant les douleurs

La colite, torsion de kyste ovarien, colique néphrétique, occlusion, intestinale, nécrobiose d’un
myome utérin.

IV. TRAITEMENT
1. Buts
• Supprimer le GEU
• Traiter les complications
• Préserver la fertilité
• Limiter les risques de récidives
• Réduire au maximum la morbidité thérapeutique

35
 2. Moyens
Moyens chirurgicaux
• La laparotomie
Le traitement classique était la laparotomie. Deux possibilités s’offraient aux chirurgies
Le traitement radical (salpingectomie)
Le traitement conservateur soit par expression tubaire simple soit par césarienne tubaire
(salpingotomie)

• La coeliochirurgie
Elle est le traitement le plus habituel actuellement. Elle peut être :
Conservatrice : c’est la salpingotomie la trompe est incisé par électrocoagulation et la GEU
extraite par aspiration
Radicale c’est la salpingectomie après hémostase du méso par électrocoagulation ou par la
pose de clips. La trompe est extraite par un trocart sus pubien ou par culdotomie.

Moyens médicaux :
Le traitement médical vise à bloquer le développement du trophoblaste qui se résorbera. Le
méthotrexate a été utilisé avec beaucoup plus de succès.
Les moyens de réanimation : (VV de sécurité, les solutés) macromolécules, produits sanguins
labiles.

Abstention thérapeutique
Elle ne se justifie que rarement

3. Indication
Chirurgie
Par laparotomie ou cœlioscopie, on préfèrera autant que possible le traitement conservateur
par salpingotomie. Malheureusement les lésions tubaires imposent le plus souvent la
salpingectomie.

Le traitement médical nécessite les conditions suivantes =

• une compréhension ou une compliance du suivi medical de la part de la patiente.
• Un état hémodynamique stable
• Pas d’épanchement intrapéritonéal
• Pas d’antécédent de GEU homolatérale
• Un bilan normal : NFS, BHCG inferieur a 10 000 U/L,
• Taille de la GEU inferieur a 3-4 cm
• Absence d’activité cardiaque
L’abstention thérapeutique : rarement justifié dans les conditions suivantes :

36
 4. Surveillance du traitement
la surveillance sera clinique et paraclinique. Ne jamais oublier d’envoyer la pièce d’exérèse en
anatomopathologie.

5. Pronostic
La GEU est responsable de 6,5% des décès maternels. L’HSG doit se faire 3 mois plus tard après
la survenue de GEU pour évaluer le pronostic d’une grossesse ultérieure.

CONCLUSION
La GEU est souvent de diagnostic difficile. Les praticiens devraient s’efforcer de poser le
diagnostic au stade précoce et non au stade de complication.

37
 HEMORRAGIES DES 1er ET 2ème TRIMESTRE : MALADIES TROPHOBLASTIQUES

OBJECTIFS
1- Définir la môle hydatiforme et le choriocarciome
2- Décrire la tétrade clinique de la Mole hydatiforme
3- Décrire la conduite à tenir devant une grossesse molaire
4- Planifier la surveillance pré et post thérapeutique d’un choriocarcinome.

INTRODUCTION
Les maladies trophoblastiques gestationnelles constituent un ensemble de pathologies
bénignes et malignes souvent graves pouvant évoluer vers la mort.

I. GENERALITES

1. Définition
Les maladies trophoblastiques gestationnelles regroupent :
• des entités bénignes appelées môles hydatiformes, qui peuvent être des môles complètes
ou partielles ;
• des entités malignes appelées tumeurs trophoblastiques gestationnelles, qui incluent :
o certaines môles invasives ;
o les choriocarcinomes ;
o les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation et les tumeurs
trophoblastiques épithélioïdes.
Ces entités ont un dénominateur commun : une hypersécrétion de l’hormone gonado-
chorionique (HCG) par un trophoblaste hyperplasique mais leurs origines, leurs caractères
morphologiques et leurs traitements différent.

2. Intérêt
• Epidémiologique :
La fréquence des maladies trophoblastiques gestationnelles varie selon les pays et le niveau
socio-économique.

• Diagnostique :
Maladies des pays pauvres, où la pratique de l’échographie n’est pas encore systématique
pendant la surveillance de la grossesse au 1er trimestre le diagnostic des maladies
trophoblastiques est difficile et généralement tardif.
• Thérapeutique :
les maladies trophoblastiques ont en commun une sensibilité à la chimiothérapie.
• Pronostique :
Le dépistage précoce de la môle et la surveillance radio-immunologique de la βHCG
permettent d’améliorer nettement le pronostic des femmes atteintes.

38
 3. Rappels d’embryologie
Après l’implantation endométriale, le trophoblaste prolifère et se divise en deux couches :
• Interne = cytotrophoblaste (c’est à partir de lui que se formeront les villosités choriales)
• Externe = syncitiotrophoblaste (celui-ci émet des évaginations qui infiltrent le chorion
maternel)
Les maladies trophoblastiques gestationnelles proviennent toutes de la prolifération
anormale du trophoblaste

II. ETIOPATHOGENIE
1. PATHOLOGENIE
La môle complète hydatiforme a une constitution chromosomique originale, la mère donnant
uniquement le cytoplasme de son ovocyte et l’ADN mitochondrial, alors que le père apporte
la totalité du noyau sous forme d’un spermatozoïde 23X qui se duplique (46XX) ou par deux
spermatozoïdes de 23X chacun.
La môle partielle est une triploïdie : un ovocyte de 23x est fécondé par deux spermatozoïdes
de 23X chacun

Figure 6 : mécanisme de formation de la môle

2. ETIOLOGIES

39
❖ Facteurs raciaux : maladie fréquente chez les asiatiques et rare en Europe.
❖ Facteurs nutritionnels : la malnutrition, alimentation pauvre en graisses animales, en
carotène et en acide folique, etc.
❖ l’âge maternel : Risque relatif X 1,5 avant 20 ans ; Risque relatif X 7,6 après 40 ans.
❖ Antécédents Obstétricaux : antécédent de mole, antécédent d’avortement
❖ La consanguinité
❖ Autres facteurs : -niveau socio-économique faible
-tabac, contraception orale
-radiations : discutés

III. CLASSIFICATION
Il existe plusieurs classifications des maladies trophoblastiques gestationnelles ; la plus utilisée
est celle de l’organisation mondiale de la santé (OMS) basée sur l’aspect macroscopique de la
lésion
Tableau I : classification OMS
Tumeurs avec Môle hydatiforme -sans embryon : môle complète
Villosités choriales -avec embryon : môle partielle
- invasive : môle invasive
Tumeurs sans Tumeurs -choriocarcinome
villosités choriales trophoblastiques -tumeur trophoblastique du site placentaire
gestationnelles -lésions trophoblastiques diverses
-sites placentaires exagérés
Il existe d’autres classifications basées sur la biologie moléculaire et le taux de bêta HCG.

IV. LA MOLE HYDATIFORME

1. MOLE HYDATIFORME COMPLETE
1.1. Définition
LA MOLE HYDATIFORME C'est une dégénérescence kystique des villosités choriales avec
hyperplasie du trophoblaste C'est une aberration chromosomique triploïde résultant de la
fusion d'un spermatozoïde et d'un ovocyte vide.

1.2. Diagnostic positif

1.2.1. Examen clinique
❖ Signes fonctionnels
• Les métrorragies constituent souvent le premier signe. C’est aussi le plus constant. Elle
survient sans cause apparente dans le courant du 2e ou du 3e mois de la grossesse.
D’abondance variable, elle se répète et va croissant. Le sang est souvent mêlé
d’écoulement séreux. En somme la femme se sait enceinte et saigne.
• Les signes sympathiques de la grossesse sont exagérés :
o Troubles digestifs : nausées, sialorrhée, vomissement, subictère
o Troubles nerveux : insomnie, crampes, troubles psychiques

40
 o Troubles rénaux : protéinurie, dont l’apparition précoce éveille l’idée de môle
-Parfois apparaissent des signes d’hyperthyroïdie : thermophobie, tachycardie, tremblements
agitation

❖ Signes généraux
La pâleur, l’anémie, les vertiges sont en rapport avec l’importance des hémorragies. La malade
maigrit

❖ Signes physiques
A l’inspection et la palpation l’utérus est trop gros pour la date des dernières règles. Son
volume, variable avec les examens d’un jour à l’autre, il augmente ou diminue (utérus en
« ACCORDEON » où la classique expulsion de vésicules ne se rencontre jamais, si ce n’est
comme prélude de l’avortement)
L’auscultation : les bruits du cœur fœtaux ne sont pas entendus. Absence de RCF et de LA
(absence de fœtus.)
Au toucher vaginal : Signe inconstant mais important, on perçoit dans les culs de sac latéraux
des kystes ovariens. Ils apparaissent vite et parfois régressent vite. Ils sont à peu près du même
volume de chaque côté, habituellement modéré.

1.2.2. Paraclinique
❖ L’échographie pelvienne endovaginale :
Est fondamentale, et montre l’absence de cavité amniotique et d’embryon. La cavité utérine
dilatée par des images hétérogènes en « grappe » ou en « nid d’abeilles » ou en « flocons de
neige ». Des kystes ovariens bilatéraux sont associés une fois sur deux. Toutefois l’échographie
est moins performante lorsque la môle complète est débutante ou précocement abortive,
l’aspect étant alors celui d’un œuf clair.

❖ Dosage des β-HCG plasmatiques : Sert de base à la surveillance ultérieure. Atteint un taux
très élevé (4-5 fois plus élevé que lors d’une grossesse normale pour l’âge gestationnel
correspondant), La quantité des ß HCG secrétée est parfois très élevée > 100 000 UI/L.

❖ Examen anatomo-pathologique :

41
 Il doit toujours être pratiqué, l’histologie des produits expulsés ou aspirés permet de
confirmer le diagnostic

❖ Bilan d’extension
Aucun bilan d’extension lors du diagnostic de môle hydatiforme.

1.3. Diagnostic différentiel

- Devant les métrorragies, on peut penser à une GEU ou à un avortement.

- Devant l’anomalie de la hauteur utérine il faudrait éliminer une grossesse multiple ou un

hydramnios, grossesse et fibrome utérin ou kyste

1.4. CAT
1.4.1. Bila pré thérapeutique
❖ Biologique
• Dosage des βHCG initial.
• Groupage sanguin.
• NFS.

❖ Radiologique: Comprend :
• Echographie pelvienne initiale.
• Radiographie pulmonaire

1.4.2. Traitement
❖ Evacuation utérine rapide, sous perfusion d’ocytociques et sous contrôle échographique.
La modalité de cette évacuation dépend de la hauteur utérine et des moyens :
• Si hauteur utérine peu importante, évacuation par voie basse par aspiration écho-guidée
du contenu utérin.
- Si hauteur utérine très importante l’hystérotomie peut être discutée (chirurgie.)
❖ Mettre la patiente sous antibiothérapie, contraception, orale obligatoire pendant 6 mois
par Pilule œstroprogestative. Contre-indication de la contraception mécanique.
❖ Pratiquer une prophylaxie de l’iso-immunisation Rhésus si la femme est Rh négatif.

42
 Image 2 : produit (vésicules) d’aspiration manuelle intrautérine d’une grossesse molaire.

1.4.3. Surveillance post thérapeutique :

Le rythme de surveillance se fait chaque semaine pendant 8 semaines, puis chaque mois
pendant 3 mois puis chaque 2 mois pendant 6 mois et enfin chaque 6 mois pendant 2 ans.

• Clinique
Porte sur : l'état général, les métrorragies, l'involution utérine, la disparition des kystes
lutéiniques, les métastases vaginales et vulvaires (et éventuellement pulmonaires et
cérébrales.)

• Para clinique
o Échographie pelvienne à réaliser 15 jours après l’évacuation initiale:
▪ Pour s’assurer une vacuité utérine (pour éliminer une rétention). Une seconde
aspiration sera réalisée si rétention avérée à l’échographie –une troisième
aspiration n’est pas recommandée (risque augmenté de synéchies).
Échographies pelviennes supplémentaires si reprise des saignements et/ou
évolution anormale de l’hCG.
▪ L'évolution des kystes lutéiniques.

o Radiographie du thorax: Après 1 mois et répétée chaque mois.

• Biologique
Dosage des βHCG: Chaque semaine et dont les résultats seront transcrits sur une courbe
d'évolution βHCG/semaines. Il convient d'informer la patiente d'aller toujours dans le même
laboratoire pour que les dosages soient toujours faits par la même technique ; sinon
l’interprétation du suivi est très aléatoire. La rémission complète se définit par 3 dosages
hebdomadaires successifs négatifs.
Puis βHCG tous les mois pendant :
o 6 mois en cas de môle partielle
o 6 mois en cas de môle complète qui se négative en moins de 8 semaines (délai entre
1ère évacuation et négativation des βHCG)

43
 o 12 mois en cas de môle complète qui se négative en plus de 8 semaines

1.4.4. Evolution/Complications
o Evolution
L'évolution est favorable dans 80% des cas, le délai de négativation est normalement de 8
semaines. La rémission est définitive après 3 dosages négatifs de βHCG.
L'évolution est défavorable dans 20% des cas avec sur la courbe d'évolution une ascension
rapide des βHCG, puis une décroissance puis une stagnation et/ou une réascension.
Dans les suites de l'évacuation uterine, il peut s'agir d'une rétention môlaire dont
l'échographie fait le diagnostic ou d'une récidive.

o Complications
• Avortement molaire
• Hémorragie
• Signes toxiques
• Syndrome vasculo-rénal
• Torsion de kyste
• Choriocarcinome
• Métastases

1.4.5. Pronostic
Bon pronostic à condition que la patiente suive toutes les recommandations du médecin
nettement amélioré lorsque la prise en charge initiale est optimale et recommande la prise en
charge de ces patientes dans des centres expérimentés :
• Après une môle hydatiforme, une nouvelle grossesse est habituellement envisageable
après 6 mois de dosages négatifs de l’hCG totale sérique, en cas de môle hydatiforme
partielle ou en cas de môle hydatiforme complète si négativation en 8 semaines ou
moins ;
• Après 12 mois de dosages négatifs d’hCG totale sérique pour les autres môles
hydatiformes complètes.

2. Môle partielle ou embryonnée

Le trophoblaste hypertrophique contient un petit sac avec un embryon gnéralement mort. Il
s’agit le plus souvent d’une triploidie.
Les signes cliniques sont semblables dans la grande majorité des cas à ceux d’un avortement
spontané.
L’échographie donne le diagnostic prédictif avec un œuf clair ou un sac gestationnel augmenté
de volume. Le taux de β-HCG est dans la limite de la normale. Le diagnostic est porté à
l’examen anatomopathologie du produit expulsé ou aspiré.
L’évolution est généralement bénigne dans 95% de cas, les formes évoluant à terme sont
associées à des malformations diverses.

44
Parfois il peut s ‘agir d’une altération môlaire dépisté à l’histologie.

V. LE CHORIO-CARCINOME ou CHORIO-ÉPITHÉLIOMA

1. Définition
C'est une prolifération trophoblastique maligne sans villosités choriales.
Tumeur maligne du placenta, développée aux dépens de l’épithélium du chorion ovulaire et
envahissant l’organisme maternel.

2. Diagnostic positif :
• Clinique
o L'interrogatoire pauvre, peut retrouver une métrorragie souvent après une grossesse
molaire ou après un avortement.
o AEG, Anémie
o Kystes lutéiniques
o Utérus un peu augmenté de volume
o Autres moyens: échographie, Artériographie, Histologie de confirmation

• Paraclinique
o B HCG élevées
La môle invasive et le choriocarcinome sont définis par la persistance anormale de l’élévation
des Beta Hcg. Une évolution anormale de la courbe des hCG est définie de la manière suivante
:
▪ réascension de 10 % ou plus des hCG sur 3 dosages consécutifs à une semaine
d’intervalle (jours 1, 7 et 14)
▪ ou stagnation des hCG sur au moins 4 dosages consécutifs à une semaine d’intervalle
(jours 1, 7, 14 et 21)
▪ ou persistance d’hCG positifs 24 semaines après l’évacuation de la môle.

L’échographie pelvienne montre une masse intra-utérine avec hyper vascularisation focale au
Doppler couleur alors que la vacuité utérine est affirmée. Le siège des villosités greffées est
préférentiellement le myomètre, parfois la paroi vaginale, le péritoine, ou à distance. La
notion d’expulsion d’une môle complète, de vacuité utérine échographique et de taux
anormal d’hCG permet de porter le diagnostic de môle complète invasive. Des localisations
métastatiques sont possibles.

- diagnostic histologique de choriocarcinome.

- bilan d’extension :
L’extension de la tumeur conditionne le pronostic.
Bilan d’extension locorégionale
Une métastase vaginale sera dépistée par l’examen au spéculum,

45
 --échographie pelvienne endovaginale, si possible accompagnée d’un doppler couleur ;
--IRM pelvienne.
ƒ. Bilan d’extension à distance
Un bilan hématologique standard avec bilan hépatique complet, et créatininémie en vue de la
surveillance de la chimiothérapie.
Un bilan thyroïdien : T4 TSH (dysthyroïdies associées).
--scanner thoracique ;
--radiographie pulmonaire complémentaire si le scanner thoracique révèle des métastases
(pour établir le score FIGO 2000) ;
--scanner abdominal ;
--IRM cérébrale.

Le bilan d’extension permet le calcul du score FIGO 2000.

C’est le score FIGO qui est prépondérant pour le choix du traitement.
Le dénombrement des métastases pulmonaires se fait sur la radio pulmonaire et non sur le
TDM
- Si ce score est inférieur ou égal à 6, la patiente est à faible risque d’échec du traitement et
une monochimiothérapie par méthotrexate pourra généralement lui être proposée.
- Si ce score est supérieur ou égal à 7, la patiente est à haut risque d’échec du traitement et
une polychimiothérapie sera instaurée d’emblée. Le protocole EMA-CO reste le traitement de
choix, à l’origine d’une réponse complète dans 80 % des cas.
En cas de résistance à ce traitement, le protocole EP-EMA guérit encore 75 % des patientes.

3. Diagnostic différentiel
• Une rétention d’un cotylédon
• Une infection utérine
• Un dysfonctionnement hormonal
• Un polype muqueux : un fibrome sous muqueux

4. CAT
4.1. Bila pré thérapeutique idem
4.2. Traitement proprement dit
❖ CHIMIOTHERAPIE
Toutes les malades ayant une maladie trophoblastique persistante avec ou sans métastase
démontrée doivent être traitées.
o repose sur une monochimiothérapie par Méthotréxate avec un taux de guérison
proche de 100 %.
o ou polychimiothérapie : EMACO (etoposide, methothrexate, actinomycine D,
cyclophosphamide vincristine)

❖ Chirurgie :

46
Elle est non recommandée en première intention. Il peut s’agir de :
o Hystérectomie envisageable avant une éventuelle chimiothérapie en cas de TTG non
métastatique après accomplissement du projet parental.
o Embolisation (si techniquement possible) ou hystérectomie d’hémostase en cas de
complications hémorragiques graves.

❖ Une contraception après évacuation d’une grossesse môlaire est

recommandée avec en première intention des oestroprogestatifs

4.3. Surveillance post thérapeutique :

o Clinique,
Elle a un double but :
- S’assurer de ses effets curatifs
- Dépister les éventuelles complications
Les suites de maladies trophoblastiques gestationnelles constituent une période de
surveillance clinique et biologique.
Au bout de 4-6 semaines tous les signes cliniques doivent être redevenus normaux (disparition
de métrorragie, involution utérine, disparition de kystes lutéiniques.

o Radiologique
Une radiographie pulmonaire doit être réalisée une fois par mois pour vérifier la régression
des métastases éventuelles

o Biologique
Le suivi biologique comporte un dosage des bêta HCG plasmatique une fois par semaine
jusqu’au moment où l’hormone chorionique gonadotrophine (HCG) est indétectable pendant
3 semaines consécutives, puis un dosage par mois pendant une année.
Pendant le suivi une contraception orale efficace doit être indiquée.
Le dépistage d’éventuelles complications (stomatite, diarrhée, douleurs abdominales
ulcérations anales, accidents infectieux, leucopénies, thrombopénies, alopécie.., aplasies,
médullaires) oblige à une surveillance hématologique au contrôle de la fonction rénale (au
minimum diurèse et protéinurie) au contrôle de la fonction hépatique par l’étude
hebdomadaire des transaminases sériques.
Les dosages des β-hCG sont effectués une fois toutes les 2 semaines jusqu’à négativation.

La normalisation est obtenue en :

• 8 semaines, chez 40% des patientes
• 9-22 semaines chez 55% des patientes
• >22 semaines chez 5% des patientes
L’analyse des courbes de décroissance des β-hCG permet le diagnostic précoce des maladies
trophoblastiques persistantes.

47
 4.4. Evolution/Complications
• Hémorragies/anémie
• Infection utérine
• Perforation utérine
• Torsion de kyste
• Métastases

4.5. Pronostic
Après une TTG, une grossesse est habituellement envisageable :
ƒ. après 12 mois de dosages négatifs d’hCG totale sérique, en cas de TTG à bas risque ;
ƒ. après 18 mois de dosages négatifs d’hCG totale sérique, en cas de TTG à haut risque.

VI. MOLE HYDATIFORME INVASIVE

C'est la pénétration de vésicules môlaires dans le myomètre via les vaisseaux myométriques.
Elle représente 15% des môles et elle est dite invasive car elle peut rompre l'utérus, envahir
le péritoine et donner des métastases à distance.

Le traitement repose sur :

o Chimiothérapie, en mono ou bi-chimiothérapie (tumeur très chimio-sensible.)
o Hystérectomie (chirurgie) en cas d’âge avancé.

VII. CARCINOME DU SITE PLACENTAIRE

C'est une prolifération du trophoblaste intermédiaire extra-villeux, développée au niveau du
site d'insertion. Elle se voit généralement après une G normale ou une fausse-couche.

• Diagnostic positif
Interrogatoire: Précise les signes fonctionnels de type
1-Métrorragies persistantes du post-partum.
2-Syndrome néphrotique.
3-Angiome.
4-Hydrocéphalie.Dosage des βHCG: Révèle un taux faible, voir nul. Dosage du CA125 .
Echographie: Révèle une tumeur (jaunâtre ?) d'environ 10 cm de Ø.

• Évolution :
La tumeur est bénigne dans 80 à 90%. Elle est maligne avec extension dans 10 à 20%.

• Traitement :
Hystérectomie. La tumeur étant chimiorésistance

CONCLUSION

48
Les maladies trophoblastiques constituent de réelles angoisses pour les gynécologues et
obstétriciens, regroupant plusieurs entités elles restent une préoccupation surtout des pays
en voie de développement où l’échographie n’est pas encore systématique dans la
surveillance de la grossesse.
Grâce à la chimiothérapie optimale et une surveillance rationnelle le mythe des maladies
trophoblastiques sera révolu.

LE FŒTUS A TERME

OBJECTIFS :
1- Définir le fœtus à terme
2- Décrire les différents éléments anatomiques de la voute crânienne
3- Décrire les 5 principaux diamètres de la tête fœtale
4- Décrire les diamètres d’engagement des quatre présentations céphaliques
5- Décrire le diamètre d’engagement de la présentation de siège
6- Décrire 5 explorations para cliniques du fœtus à terme.

I - GENERALITES :
1- Définition :
Le fœtus à terme se définit comme étant un fœtus dont l’âge gestationnel est compris entre
37 semaines d’aménorrhées révolues et 42 semaines d’aménorrhée. (MERGER ET COLL)

49
 2 - Intérêt
L’intérêt de la connaissance de l’anatomie du fœtus à terme réside dans la connaissance des
différentes dimensions du fœtus à terme
Le fœtus à terme présente aussi des particularités anatomophysiologiques liées à certaines
pathologies obstétricales et néonatales.

II - ANATOMIE DESCRIPTIVE
1 - Considérations générales
Le fœtus à terme pèse 3000g pour une taille comprise entre 48 et 52 cm.
Il présente à décrire :
- la tête fœtale
- le cou fœtal
- le tronc et les épaules
- les membres.

2. La tête
2.1 La voute crânienne
Elle est convexe ; plus large en arrière qu’en avant. Elle est formée :
• des os :
o en avant par les deux moitiés du frontal
o au milieu par les deux os pariétaux
o latéralement par les écailles temporales
o en arrière par l’écaille de l’occiput

• des sutures
o la suture sagittale = suture antéropostérieure située entre les deux os pariétaux
o la suture coronale =suture transversale : entre l’os frontal et l’os pariétal
o la suture lambdoïde : entre l’os pariétal et l’occiput
o la suture occipito-temporale
o la suture pariéto-temporale

• Les fontanelles :
o la fontanelle antérieure ou grande fontanelle ou bregma : elle est losangique
située entre les os frontaux et les pariétaux
o la fontanelle postérieure = petite fontanelle ou lambda : elle est triangulaire
située entre l’occiput et les os pariétaux.
o la fontanelle astérique (ou fontanelle de Gasser ou astérion) : entre la suture
occipito-pariétal et l’os temporal
o le pterion : unit les os frontal pariétal sphénoïde et temporal. Il est situé à
l’extrémité de la suture coronale

50
 o la fontanelle de Gerdy : située sur la suture sagittale à mi-chemin entre le bregma
et le lambda
o La fontanelle médio-frontale est située au milieu de la suture métopique en son
milieu.
o La fontanelle glabellaire (ou fontanelle médiane) est située à la jonction entre les os
frontaux et la racine du nez

2.2 La face
De haut en bas on lui décrit :
• les os frontaux
• les orbites
• Le nez
• les os molaires
• les maxillaires supérieures
• le mandibule

2.3 Diamètres de la tête fœtale :

• Diamètre syncipito-mentonnier : il va de l’occiput au menton et mesure 13,5mm. Il
correspond à la présentation du front.
• Diamètre occipito- frontal : il va de l’occiput au frontal, mesure 12cm, et correspond à
la présentation du bregma
• Diamètre sous occipital bregmatique : correspond à la présentation du sommet, c’est-
à-dire de la tête bien fléchie. Mesure 9,5cm
• Diamètre sous occipital frontal mesure 11cm
• Le diamètre sous mento-bregmatique : Il va de la racine du cou, près du menton, au
centre de la fontanelle antérieure et mesure 9,5 cm. C’est celui qui correspond à la
présentation de la tête défléchie ou présentation de la face.
• Le diamètre bi pariétal : qui va d’une bosse pariétale à l’autre et mesure 9,5 cm. c’est
le diamètre transverse maximum.
• Le diamètre bi temporal : il va d’une bosse temporale à l’autre et mesure 8mm.

51
 1 = sous-occipito-bregmatique 9,5 cm.
2 = sincipito-mentonnier=13,5 cm;
3 = occipito-frontal = 12 cm;
4 = sous-mento-bregmatique = 9,5 cm;
5 = bi-pariétal = 9,5 cm;
6 = bitemporal = 8 cm

3. Le cou du fœtus :
A terme, il est caractérisé par sa grande mobilité qui permet à la tête fœtale de faciles
mouvements de flexion et d’inclinaison latérale.
La torsion du cou peut atteindre 180 degrés

4. LE TRONC ET LES EPAULES :

• Le seul diamètre intéressant est le diamètre bi acromial : il mesure 12cm et est
aisément réductible à 9,5cm.
• Autres diamètres et circonférence :
- Diamètre sterno dorsal : 9cm
- Circonférence abdominale : 30cm
- Diamètre transversal de l’abdomen :9 ; 5 cm.

5. Le siège
Le siège du fœtus présente des dimensions en général compatibles avec le bassin maternel.
Dans la présentation du siège, le diamètre bi trochantérien qui mesure 9,5cm est utilisé, et le
repère de la présentation est le sacrum.

6. Les membres :
Les membres du fœtus à terme sont animés de fréquents mouvements; ils restent sur son
plan vertical ; les cuisses en particuliers sont fléchies sur l’abdomen, attitude qu’elles gardent
longtemps après la naissance.

7. Autres aspects de la morphologie du fœtus à terme

52
Certains éléments cliniques permettent une détermination de la maturité du fœtus. Valérie
FARR a fait le regroupement des critères morphologiques de maturité.

FŒTUS PREMATURE FŒTUS A TERME

Organes génitaux Grandes lèvres distendues clitoris Petite lèvre et clitoris

externes saillant Couverts
Position haute testiculaire. Testicules dans les bourses.

Diamètre 2mm 4 à 7 mm parfois supérieur 7

mamelonnaire

Lanugo Disparition progressive. Fine limité aux épaules ou absent.

Peau Transparente nombreuses Rose pâle réseau veineux plus ou

veinules abdominales. moins visible.

Oreilles Pliable cartilage absent Cartilage bien palpable.

Striations palmaires 1 ou 2 plis au 1/3 antérieur Plis nombreux sur toute la plante

Le syndrome de post-maturité (42 semaines d’aménorrhée et plus) a été décrit en 1954 par Clifford.
Il se traduit par une diminution du poids du fœtus par rapport à sa taille due à une déshydratation et
à une diminution de la graisse sous cutanée. On constate aussi une peau sèche, fripée, desquamante
et teintée par le méconium, un allongement des phanères et l'absence de vernix caseosa et de lanugo.

III - APPLICATIONS PRATIQUES.

1. Applications cliniques :
L’étude de l’anatomie du fœtus à terme est utilisé surtout à des fins obstétricaux.
Le fœtus à terme peut se retrouver dans l’utérus en position longitudinale : la partie qui
occupe l’aire du détroit supérieur peut être :
- Soit la tête : c’est une présentation céphalique.
- Soit le siège : c’est la présentation du siège
- Il peut s’agir d’une présentation transversale

Les présentations céphaliques :

• La présentation de sommet : son repère est l’occiput
• la présentation de face : son repère est le menton
• la présentation du front : le nez (la racine du nez) sert de repère
• la présentation de bregma : son repère est le bregma.

53
La présentation de siège :
C’est la présentation de l’extrémité pelvienne du fœtus. Le diamètre bi trochantérien (9,5cm)
qui s’oriente suivant un diamètre oblique du bassin en principe compatible. Son repère est le
sacrum.

La présentation transversale
La tête du fœtus est dans un flanc et le siège dans l’autre flanc de l’abdomen maternel. Le
repère au cours du travail (présentation de l’épaule) est l’acromion.

2 APPLICATIONS PARACLINIQUES
2.1 Exploration fœtale :
• l’amnioscopie
• l’amniocentèse
• choriocentèse
• cordocentèse
• Prélèvement du sang fœtal
• Échographie doppler

2.2 Exploration du fœtus et pronostic de l’accouchement :

• Échographie
• Radiographie du contenu utérin

CONCLUSION :
L’étude anatomique du fœtus à terme nous a permis de décrire les différentes composantes
de ce fœtus et de faire ressortir les particularités.

54
LES DYSTOCIES DYNAMIQUES

LES OBJECTIFS
1. Définir la dystocie dynamique
2. Enumérer cinq étiologies de la dystocie dynamique
3. Décrire les conséquences maternelles et fœtales des dystocies dynamiques
4. Décrire la CAT devant une dystocie de démarrage

INTRODUCTION
La dystocie, dynamique est une pathologie propre au travail d’accouchement. Il n’est pas
toujours facile de distinguer la dystocie dynamique de la dystocie mécanique d’où l’intérêt
d’une recherche étiologique poussée afin d’adopter l’attitude thérapeutique adéquate.

I – GENERALITES
1) Définition
« La dystocie dynamique comprend l’ensemble des anomalies fonctionnelles de la contraction
utérine et de la dilatation du col utérin au cours du travail d’accouchement » (R. MERGER dans
Précis d’obstétrique).
Si ces deux (02) composantes sont distinctes, elles sont cependant dépendantes, chaque
anomalie de l’une pouvant retentir sur l’autre.

2) Intérêt
L’intérêt de l’étude de cette pathologie réside dans :
 La fréquence : 10 à 15% des parturientes avec une présentation du sommet à terme
auraient une anomalie dans la progression du travail.
 La gravité du fait des conséquences qui mettent en jeu le pronostic materno-fœtal.
 La possibilité de prévention par une bonne évaluation anté-partum du pronostic de
l’accouchement par voie basse
 La possibilité d’amélioration du pronostic par le diagnostic précoce à l’aide du
partogramme

3) Rappels
La contraction utérine (CU) et la dilatation cervicale déterminent la dynamique utérine au
cours du travail d’accouchement.

3.1 La contraction utérine

3.1.1 Etude physiologique
Elle est possible grâce à l’enregistrement par tocographie interne. Le tracé permet de
déterminer :
▪ Le tonus de base : 5-13 mm Hg
▪ L’intensité de la CU : 30-40 mm de mercure en début de travail

55
 ▪ L’amplitude de la CU : elle est plus intéressante car permet de déterminer
l’efficacité de la CU. Cette efficacité peut diminuer par diminution de l’intensité ou
par augmentation du tonus de base.

3.1.2 Etude clinique

On définit à la CU un certain nombre de caractères :
▪ Involontaire
▪ Intermittente
▪ Rythmée
▪ Régulière
▪ Totale
▪ Douloureuse
▪ Progressive : dans la durée (15-20 secondes au début, 30 à 45 secondes à la fin de
la dilatation), dans l’intensité (30-40 mmHg au début du travail, 50-65 pendant le
reste de la période de dilatation pouvant atteindre 80-90mm Hg fin) dans la
fréquence (toutes les 15-20mn au début puis toutes les 2-3mn à la fin de la période
de dilatation)

3.1.3 Effets de la CU
▪ Formation et ampliation du segment inférieur
▪ Effacement et dilatation du col
▪ Formation de la poche des eaux
▪ Progression du mobile fœtal : la présentation procède à chaque étage par
accommodation successive.

3.2 La dilatation cervicale

3.2.1 Facteurs influençant la dilatation du col
Schématiquement trois (03) éléments concourent au déroulement normal de la dilatation
cervicale :
▪ L’activité contractile du corps utérin
▪ La résistance mécanique du col
▪ L’ampliation du segment inférieur

3.2.2 Etude clinique de la dilatation

La courbe de dilatation de FRIEDMAN permet de distinguer :
 Une phase de latence : jusqu’à 3cm de dilatation
 Une phase active de 4 cm à dilatation complète.
De nos jours on considère La progression de la dilatation dans le temps varie selon qu’il s’agit
d’une primipare ou d’une multipare.

56
II – PHYSIOPATHOLOGIE : Les différentes anomalies de la C.U
Elle repose sur les données de la tocographie. Les anomalies de la CU sont classiquement
distinguées en cinq (05) groupes.
1) Les anomalies par insuffisance ou hypocinésie
2) Les anomalies par excès ou hypercinésie
3) Les anomalies par relâchement utérin insuffisant entre les CU ou hypertonie
4) Les anomalies par arythmie contractile
5) Les anomalies par inefficacité d’une contractilité utérine apparemment normale

1) Hypocinésies
 Hypocinésie d’intensité : les pressions intra-ovulaires sont inférieures à 25 mm Hg
 Hypocinésie de fréquence : se traduit par l’espacement excessif des CU: moins de 2 CU
en 10 mn
 Hypocinésie totale : associe les deux (02) précédentes et caractérise l’inertie utérine.

2) Hypercinésies
 Hypercinésies d’intensité : elles sont rares et développent dans l’œuf des pressions
pouvant atteindre 70-80 mmhg au cours de la période de dilatation et bien plus au
cours de l’expulsion.
 Hypercinésie de fréquence : les ondes contractiles succèdent au rythme de 6 à 10 en
10 mn mais le tonus de base reste à un niveau normal, ce qui distingue de la
tétanisation
 L’association des deux (02) précédentes détermine l’hypercinésie total et constitue
souvent le premier stade d’une tétanisation.

3) Hypertonies :
Elles résultent du défaut de relâchement utérin entre les CU et se traduisent par une élévation
du tonus de base au-dessus de 15mn Hg.
 Hypertonie par contracture : se voit dans le HRP. Le tonus de base atteint des chiffres
3 ou 4 fois supérieurs au tonus normal. Elle s’accompagne de contraction rythmée,
cliniquement inapparente mais qui donne des amplitudes de 20 à 25 mn Hg sur le
tracé.
 L’hypertonie par surdistension : se voit dans l’hydraminios. Le tonus s’effondre après
ouverture de l’œuf.
 Hypertonie par hypercinésie ou tachysystolie: elle se surajoute à l’hypercinésie résultat
de l’administration excessive d’ocytocine
 Hypertonie essentielle ou isolée : elle réalise le tableau du mauvais relâchement utérin
dans l’intervalle de CU de fréquence et d’intensité normale.

57
4) Arythmies contractiles
Elles se caractérisent par la succession de CU irrégulières tant dans leur amplitude que dans
leur durée, mais surtout dans leur fréquence.

5) Inefficacité de l’activité utérine

Apparemment normale ou dysharmonie contractile. La contractilité utérine est normale mais
sans effet efficace sur le col.

6) Hypertonies localisées
 Syndrome de DEMELIN : c’est la formation d’un anneau musculaire occupant une
dépression entre deux (02) saillies fœtales.
 Syndrome de SHICKELE : c’est la formation d’un anneau musculaire à l’orifice du col
effacé.

III – ETUDE CLINIQUE

A. DYSTOCIES PRIMITIVES EN APPARENCE
1) Au cours de la première phase de la dilatation (avant 3-4cm) : Dystocie de démarrage
Les circonstances de découvertes sont une lenteur ou un arrêt des phénomènes du travail, et
principalement de la dilatation du col. Le plus souvent il s’agit d’une primigeste sans
préparation psychologique préalable. Souvent il existe la notion de rupture prématurée ou
précoce des membranes.
a) Signes fonctionnels (SF)
Persistance entre les CU cliniquement normales, d’un état permanent d’endolorissement avec
irradiation postérieure en lombo sacrée.

b) Signes généraux (SG)

Le travail est mal supporté et la femme agitée, angoissée.

c) Signes physiques (SP)

Les CU sont plus ou moins régulières parfois elles semblent cliniquement normales
Au Toucher vaginale :
▪ Le col donne une impression d’immaturité. Il est épais parfois encore long, parfois mal
effacé, dilatation ≤ 3-4cm après 8 heures
▪ Le segment inférieur (SI) est mal formé, mal accommodé à la présentation
▪ La présentation est haute
▪ L’évaluation de l’état du fœtus recherche éventuellement des signes de souffrance
fœtale par les Bruits du Cœur Fœtal (BDCF) et l’aspect du liquide amniotique (LA)

2) Au cours de la 2e phase de dilatation : la dilatation stationnaire

La progression jusqu’alors régulière du travail, s’arrête ou se produit d’une manière
anormalement lente, traînante.

58
a) SF et SG : la femme supporte mal les contractions qui sont douloureuses et se fatigue puis
s’agite
b) SP :
Les CU sont tantôt rares, espacées peu intenses (hypocinésie), tantôt elles sont normales,
suivies au non d’un assouplissement utérin.
Le TV note une stagnation de la dilatation, le col s’épaissit, s’oedematie, la présentation ne
progresse plus. Appréciation de bassin se fait au cours du TV.
L’évaluation de l’état du fœtus recherche des signes de souffrance.
Sur le partogramme on peut noter :
▪ Moins de 3 CU en 10 mn, chaque CU durant moins 40 secondes
▪ Dilatation stationnaire pendant plus de deux (02) heures de temps et la courbe se
trouve au-delà de la ligne d’alerte
▪ Non progression de la présentation
▪ Possibilité de trouble du RCF et anomalie du LA

3) Para clinique
▪ Tocographie : note hypocinésie
▪ Enregistrement du RCF peut noter un trouble du rythme cardiaque fœtal

4) Évolution
Sous l’influence du traitement, l’évolution est favorable dans la plus plupart des cas.
En l’absence de traitement, des complications sont possibles :
a. Maternelles
° Le col oedematié, d’abord mou puis dur peut faire l’objet de rupture ou de
déchirure circonférentielle
° Possibilité de fistules vésico-vaginales
b- Fœtales
° Souffrance fœtale aigüe
° Lésions cérébro-méningées
° Déformations plastiques (Bosse séro-sanguine, céphalhématome)
c-Infection materno – fœtale

B. AUTRES FORMES DE DYSTOCIES DYNAMIQUES

1) Dystocies dynamiques secondaires
a) Par obstacles insurmontables au passage du fœtus
Ces obstacles peuvent être :
▪ Maternels (angustie pelvienne, tumeur du col, sténose cicatricielle ou
pathologique du col)
▪ Fœtaux : excès de volume, présentation vicieuse
Cliniquement,

59
 Les CU perdent de plus en plus leur caractère d’intermittence pour devenir continues avec
exacerbation rythmique. La parturiente est agitée, angoissée.
 TV : - Le col s’oedematie, mou puis dur. La dilatation traînante semble alors régresser
▪ SI mal formé
▪ Ouverture fréquente de l’œuf
▪ Infiltration séro-sanguine de la présentation qui ne progresse plus
▪ Si présentation du sommet, chevauchement des os du crâne.

 Partogramme
▪ Dilatation stationnaire
▪ Arrêt de la progression de la présentation
▪ CU de bonne qualité ou même hypercinésie
▪ Signes de SFA

 Evolution
▪ SFA
▪ Syndrome de pré-rupture : apparition d’anneau de striction de BANDL et
FROMMEL entre un segment inférieur aminci, étiré et un corps utérin rétracté
donnant l’aspect en sablier

b) Par obstacle temporaire (agglutination du col)

Le syndrome est d’abord comparable au précédant mais lorsque l’obstacle est franchi, la
contractilité utérine redevient normale

c) Dystocie par injection inconsidérée d’ocytocine

L’hypercinésie avec l’hypertonie qui en résulte créent un tableau comparable à celui de
l’obstacle insurmontable

d) Dystocie par Hématome Retro-Placentaire (HRP):

Il s’agit d’une hypertonie utérine par contracture, l’utérus étant dit en bois. Une hémorragie
d’abondance variable avec signe de choc et mort fœtale accompagnent le tableau.
Au TV, on note:
▪ Un segment inférieur dur et tendu
▪ Une poche des eaux (PDE) tendue
L’évolution peut aboutir à un accouchement rapide après rupture artificielle des membranes
(RAM)

e) Dystonie par distension utérine

Il s’agit d’un tableau d’hypertonie utérine qui se résout après ouverture de l’œuf en cas
d’hydramnios

60
2) Dystocies par hypertonie localisée :
▪ Dystocie de DEMELIN : elle est plus fréquente dans la présentation du siège.
L’anneau musculaire occupe le sillon du cou le plus souvent. Le syndrome
fonctionnel se caractérise par la fréquence de la douleur et son irradiation lombo
– sacrée. La dilatation cesse de progresser. Le relâchement utérin est médiocre et
la découverte de l’anneau parfois tardive.
▪ Dystocie de SHICKELE : dans l’intervalle des contractions l’orifice cervical reste
tendu comme cerclé par un fil de fer. Au moment des CU, toute la région cervicale
devient tendue et dure.

3) Travail trop rapide

Se traduit par une hypercinésie d’intensité. Les lésions traumatiques du fœtus et des parties
molles maternelles sont fréquentes

4) Dystocie de la phase d’expulsion

▪ Par défaut : s’observe chez certaines multigestes à musculature utérine déficiente ou
chez certaines primigestes qui au terme d’un travail difficile et trop long, en arrivent à
un état de fatigue et même d’épuisement
▪ Par excès : il s’agit d’une hypercinésie résultant d’une DFP soit d’origine maternelle,
soit d’origine fœtale (OS, occiputo-transverses), soit une brièveté du cordon faisant
obstacle à la descente de la présentation.
Un tableau analogue peut s’observer quand, à dilatation complète, on fait pousser la femme
trop tôt, la présentation n’ayant pas atteint la partie basse de l’excavation et n’ayant pas
effectué sa rotation.

IV – DIAGNOSTIC
1- Diagnostic positif
Arguments cliniques :
▪ Lenteur ou arrêt de la dilatation
▪ Hypocinésie utérine dans les dystocies dynamiques primitives en apparence
(DDP) ; hypercinésie et ou/ hypertonie utérine dans les dystocies secondaires
(DDS)
Arguments para cliniques
▪ Tocographie : hypocinésie si DDP ou hypercinésie et / ou hypertonie si DDS
▪ Enregistrement du RCF : +/- SFA

2- Diagnostic différentiel
▪ Faux travail : se discute devant une dystocie de démarrage. il cède aux
antispasmodiques et analgésiques : c’est le test de KREIS.
▪ Dystocies mécaniques : il faut avoir à l’esprit l’intrication possible de ces deux (02)
types de pathologie, l’une pouvant engendrer l’autre.

61
3- Diagnostic étiologique
▪ Adhérence anormale et persistante du pôle inférieur de l’œuf
▪ Spasme du SI
▪ Immaturation cervicale et corporéale chez certaines primigestes
▪ Musculature utérine lâche chez certains multigestes
▪ Certaines thérapeutiques (abus) : sédatifs, antispasmodiques, anesthésiques, utéro
toniques)
▪ Causes mécaniques discrètes :
o Défaut d’accommodation : variétés postérieures de la présentation du sommet,
défaut de flexion. Excès de volume fœtal, présentation face siège
o Angustie pelvienne discrète malformation utérine (hypoplasie, utérus bicorne ou
didelphe). Altération acquise de la fibre utérine chez certaines primigestes âgées
atteintes de myomatose.
▪ Causes mécaniques évidentes

V – TRAITEMENT
1) Buts
▪ Normaliser le déroulement du travail
▪ Éviter les conséquences maternelles et fœtales de la dystocie

2) Moyens
a) Moyens mécaniques :
+Décollement digital du pôle inférieur des membranes
+ Rupture Artificielle des membranes (RAM): elle constitue souvent le premier temps. Elle
permet d’améliorer l‘ampliation du SI et l’accommodation de la présentation
+ Position maternelle
- la position débout s’accompagne de CU de plus grande intensité que le décubitus
dorsal et permet également à la présentation du seul fait de la gravité de mieux
solliciter la région cervico segmentaire
- la position assise ou accroupie, cuisses fléchies sur le bassin (ROSA) permet de favoriser
la descente de la présentation en rendant le plan du DS plus perpendiculaire à l’axe de
progression du fœtus. Elle s’accompagne aussi d’une pression intra utérine de base
supérieure à celle de la position allongée

b) Moyens médicamenteux
+ Ocytocique
Ocytocine : s’utilise par voie intra veineuse à doses progressivement croissantes. Elle
augmente la fréquence et l’intensité des CU et peut s’accompagner d’un effet anti diurétique.

62
La demi-vie dans le sang est de 2-3 mn mais la durée d’action est plus longue. Les dystocies
mécaniques constituent une contre-indication absolue, l’utérus cicatriciel et la multiparité des
contres indications relatives (syntocinon 5UI inj)

+ Prostaglandine
S’utilise surtout en intra vaginal et permet la maturation cervicale. Elle peut induire aussi des
CU
Quelques autres produits :
▪ PROSTINE : E2 (dinoprostone) 1 et 2 mg en gel vaginal sous forme de seringue prêt à
l’emploi,
▪ PROPESS: (10mg de dinoprostone) sous forme de bandelette,
▪ CYTOTEC (misoprostol) : PG E1. C’est la dose de 25µg/4h par voie vaginale.

+ Antispasmodiques : ils diminuent la résistance cervico segmentaire :

▪ Antispasmodiques à action musculaire élective : SPASMAVERINE (alvérine) : SPASFON
(phloroglucinol)
▪ Antispasmodiques à action para symptholytique BUSCOPAN (N butyl – hyoscine)
▪ Antispasmodiques à action analgésique associée : SPASMALGINE : pantopon
(analgésique central) + papavérine (AS pur) + atrinal (AS parasympatholytique)
DOLOSAL (pethidine)

+ sédatifs ou tranquillisants
▪ Diazepam (VALIUM 10mg)
▪ Chlorpromazine LARGATIL 25
▪ Promethazine PHENERGAN 50
▪ Meprobamate EQUANIL 400
▪ Hydroxizine ATARAX 100

+ Anesthésie péridurale
Elle diminue la douleur, parallèlement l’intensité des CU diminue surtout si l’anesthésique
utilisé est adrénaline (effet B+). L’effet secondaire le plus important est la vasoplegie de la
moitie inférieure du corps.
+ B2 mimétiques : salbutamol : SALBUMOL

c) Moyens obstétricaux
Extraction instrumentale, césarienne
d) Moyens adjuvants
Oxygénothérapie intermittente

3) Indications
Devant toute anomalie de la marche du travail, il faut réévaluer les 4 P :

63
 ▪ Passage = filière pelvienne
▪ Passager = mobile fœtal
▪ Puissance contractile = dynamique utérine
▪ Psychologie=force d’accompagnement.
Cela peut permettre d’identifier un problème et par conséquent orienter l’attitude
thérapeutique

3.1 Dystocie de démarrage

Si le col est long, rigide dilaté à moins de 2 cm sans signes de SFA
Calmer la femme par :
▪ Administration de tranquillisant
▪ Ou d’antispasmodique à action analgésiante
On réexamine la femme 6 heures plus tard : si les contractions sont arrêtées, il
s’agissait d’un faux travail ; si elles persistent et que le col se modifie c’est le travail qui
commence.

3.2 Dystocie de la 2e phase de dilatation

Faire une rupture artificielle des membranes (RAM) si elles sont toujours intacts, vidange de
la vessie (demander d’uriner ou sondage), position de ROSA, péridurale si disponible,
évaluation des contractions utérines.
 Si hypocinésie
▪ Perfusion de syntocinon
▪ Position de ROSA plus ou moins péridurale
 Si hypercinésie
Si elle est consécutive à une perfusion de syntocinon, l’arrêter puis antispasmodiques
analgésiques péridurales

3.3 Dystocie d’expulsion

▪ Perfusion de syntocinon
▪ Accouchement normal ou extraction instrumentale

3.4 Indication de césarienne

▪ SFA à dilatation insuffisante ou tête non engagée
▪ Echec des autres moyens : persistance d’une dilatation stagnant après 2h de temps
malgré une thérapeutique bien conduite
▪ Contre indication des moyens médicamenteux

VI – SURVEILLANCE – EVOLUTION
Le déroulement du travail doit être régulier et l’accouchement terminé dans un délai de 6 à 8
heures pour les multipares et de 8 à 12 heures pour les primipares. L’évolution est en règle

64
favorable sous l’influence du traitement. En l’absence de traitement ou en cas d’échec du
traitement il faut intervenir par césarienne.

CONCLUSION
Tout agent accoucheur devrait être en mesure de détecter une dystocie d’où l’importance de
la maîtrise et de l’interprétation du partogramme. En effet une surveillance du travail par le
partogramme devrait permettre de prévenir, de déceler précocement et de prendre en charge
à temps les anomalies dynamiques du travail.

LA DYSTOCIE OSSEUSE

OBJECTIFS
1. Définir la dystocie osseuse
2. Définir l’engagement
3. Enumérer cinq étiologies de la dystocie osseuse
4. Décrire l’épreuve du travail

INTRODUCTION
Les anomalies du bassin osseux maternel peuvent être à l’origine de dystocies. Certaines
anomalies du bassin sont devenues plus rares et moins graves en raison des progrès de la
médecine moderne, à savoir : la prévention du rachitisme, l’amélioration des techniques
orthopédiques et chirurgicales. L’étude du bassin est importante pour déterminer une
confrontation céphalo pelvienne, une épreuve du travail ou une césarienne afin d’améliorer
le pronostic maternel et néonatal.

I GENERALITES
1 Définitions :
La dystocie osseuse est définie par une perturbation du déroulement du travail
d’accouchement liée à une anomalie du bassin osseux maternel.
Un bassin vicié selon R. Merger et coll. est un bassin dont les dimensions ou la forme s’écartent
du type commun ou bassin gynécoide.

65
 2 Intérêt
• La dystocie osseuse reste une indication fréquente de césarienne
• L’échec de l’épreuve du travail qui avait été tenté sur un bassin limite en est la
principale indication
• La gravité du fait des conséquences qui mettent en danger le pronostic maternel et
fœtal.

3 Rappels
3-1 Bassin obstétrical
Il présente 3 niveaux :
*le détroit supérieur (DS) ou l’aire d’engagement de la présentation. Pendant l’accouchement
le franchissement du DS par le plus grand diamètre de la présentation constitue
l’engagement. Le détroit supérieur est formé par :
• Le promontoire en arrière: repère obstétrical du DS
• Les lignes innominées latéralement.
• Le bord supérieur de la symphyse pubienne en avant.
Les diamètres utiles sont :
• Le PRP : 10,5cm
• Le transverse médian : 13cm
• Le sacro cotyloïdien gauche ou droit : 9cm
*L’excavation pelvienne : c’est la région anatomique dans laquelle la présentation effectue
sa descente et sa rotation.
*Le détroit inférieur: de dégagement de la présentation

3-2 Diamètres de la tête fœtale

Les diamètres de la tête fœtale à retenir sont :
• Le sous-occipito-bregmatique : 9,5 cm
• Le syncipito-mentonnier : 13,5 cm
• L’occipito-frontal : 12 cm
• Le sous-mento bregmatique : 9 ,5 cm
• Le BIP : 9,5 cm

II ETUDE CLINIQUE
1 L’interrogatoire
Il retrouve un antécédent de poliomyélite à l’enfance ou de fracture du bassin, une notion
d’accouchement long et difficile avec extraction instrumentale d’un enfant de poids normal
voire petit.

2 L’examen physique
2-1 Palpation

66
Le but de cet examen est de rechercher une petite taille (<150 cm), une déformation du
squelette à type de cyphose ou de scoliose. Il ne faut jamais oublier de faire marcher pour
constater une boiterie. L’exploration du bassin doit être conduite avec minutie. Les données
recueillies sur le dossier offrent un document de référence.

La pelvimétrie externe : permet de mesurer

• Le diamètre prépubien de TRILLAT : normalement égal à 12-13cm, il est diminué dans
les BTR et BGR
• Le losange de Michaelis : il renseigne surtout par son triangle supérieur, normalement
isocèle de 10cm de base et de 4-5cm de hauteur : une hauteur diminuée évoque un
bassin aplati, une asymétrie de ce triangle évoque une asymétrie pelvienne.
• Le diamètre bi ischiatique : la technique de TARNIER est la méthode la plus employée.
Le ruban métrique étant maintenu par les deux pouces appliqués sur la face interne
des ischium, le bi ischiatique est la distance séparant les 2 pouces, augmentée des 2cm
représentant l’épaisseur des parties molles (normalement 11cm).

Diamètre prépubien de Trillat Losange de Mikaelis bi-ischiatique

2-2 Toucher vaginal : la pelvimétrie interne

Le toucher vaginal permet :
• D’estimer les dimensions du détroit supérieur (perception ou non du promontoire,
suivi des lignes innominées, inclinaison de la symphyse, arc antérieur)
• D’apprécier la disposition des épines sciatiques (orientation, écartement, saillie
éventuelle)
• D’apprécier les parois latérales et postérieures de l’excavation : cavité sacrée,
convergence des parois latérales vers le bas, hauteur et inclinaison de la symphyse
pubienne, redressement ou déformation du promontoire, présence d’un ou plusieurs
faux promontoires.
• Au niveau du détroit inférieur seront étudiées l’ouverture de l’angle sous pubien et la
distance entre les tubérosités ischiatiques.
• Ne pas oublier l’exploration des parties molles.

67
 Mesure du promonto- retropubien (PRP)

2-3 Classification morphologique du bassin selon CALDWELL ET MOLOY

On distingue 4 types de bassin
• Le type gynécoide est le plus fréquent. De forme normale, le détroit supérieur étant
légèrement ovoïde.
• Type androïde : type particulièrement dystocique 20-25% le DS est triangulaire a
sommet pubien
• Type anthropoïde : c’est un bassin transversalement rétréci le DS est franchement
ovoïde à grand axe antéropostérieur.
• Le type platypélloide : c’est un bassin plat, plus rare 2-3%. Le DS ovale à grand axe
transversal.

3 Etiologies des viciations pelviennes

* Les bassins symétriques
• L’alimentation mieux équilibrée et la surveillance infantile ont rendu
exceptionnel le rachitisme
• Le diagnostic précoce de certaines pathologies telles que la tuberculose a
presque fait disparaître les bassins cyphotiques en entonnoir
• L’ostéomalacie est devenue exceptionnelle
• Les bassins des jeunes filles (avant 16 ans) sont souvent de dimensions
insuffisantes
• La luxation congénitale bilatérale de la hanche.

*Les bassins asymétriques : parmi eux, on distingue :

• L’asymétrie d’origine locomotrice ;
o La boiterie simple
o La luxation unilatérale de la hanche
o La poliomyélite
• L’asymétrie d’origine vertébrale : les scolioses
• L’asymétrie d’origine pelvienne soit
o Une atrophie pelvienne

68
 o Fractures du bassin
o Dystocie après traitement orthopédique

*Bassins chirurgicaux : on considère actuellement comme tels :

• Les bassins cyphotiques avec un diamètre bi-ischiatique < 8cm
• Les bassins fortement asymétriques: diamètre sacro cotyloïdien < 7cm
• Bassins symétriques avec un PRP< 8,5cm, ou TM < 9,5 cm ou indice de Magnin :
PRP+ TM < 20 cm.

*Bassins limites : il s’agit d’un rétrécissement pelvien modéré défini par :

• Un diamètre PRP < 10,5 cm
• Un diamètre transverse médian < 12,5 cm,
• Un diamètre bi ischiatique < 10 cm,
• Un diamètre sacro cotyloïdien < 9 cm.
Ces bassins imposent la pratique d’une épreuve du travail.

4. Classification des bassins rétrécis

• Bassins rétrécis symétriques
o Bassins non déplacés
- Bassin généralement rétréci
- Bassin aplati
- Bassin transversalement rétréci
- Bassin aplati et généralement rétréci

o Bassins déformés et déplacés

- Bassin cyphotique (rétroversé)
- Bassin lordotique (antéversé)
- Bassin achondroplasique.

o Bassin achondroplasique

• Bassins rétrécis asymétriques

5 Examens para cliniques

5.1. La radiopelvimétrie et la scanopelvimétrie
➢ Les examens radiologiques représentent encore le moyen le plus précis d’évaluer les
dimensions du pelvis. Après avoir vérifié la qualité technique :
• Le cliché de profil fournit deux données essentielles : le PRP et le profil sacré
(morphologie du sacrum, dépistage de certaines anomalies : faux promontoire,
sacrum en hameçon, sacrum redressé).

69
 • Le cliché de face du détroit supérieur donne sa forme générale (symétrie, asymétrie)
➢ Les Indices de perméabilité : le pronostic de l’accouchement est lié à la perméabilité
pelvienne quelque soit la morphologie ou l’étiologie.
Indice de magnin : somme du diamètre transverse médian et du diamètre antéro-postérieur.

Pronostic : - Favorable si l’indice de magnin est égal ou supérieur à 23.

- Incertain entre 21 et 22
- Franchement mauvais en dessous de 21.

5.2. L’échographie :
Elle donne la valeur exacte du diamètre céphalique bipariétal, qui sera comparée aux données
radiologiques de mesure du bassin osseux. Elle permet aussi le dépistage de certaines
anomalies telles que l’anencéphalie et les tumeurs sacrococcygiennes.

III LA CONDUITE DE L’ACCOUCHEMENT

1 Bassins rétrécis symétriques :
Un bassin rétréci est un bassin dont l’un au moins des diamètres est inférieur à la normale.

1-1 Bassin généralement rétréci (BGR)

Diminution égale de tous les diamètres, dont les rapports sont les mêmes que dans le bassin
normal :
• L’accommodation de la tête se fait par orientation de la suture médiane suivant un des
diamètres obliques. Mais l’étroitesse du détroit supérieur oblige à une hyper flexion
grâce à laquelle la tête présente son diamètre sous occipito bregmatique (mesure
9,5cm ) ce qui permet l’engagement.
• Le dégagement peut être gêné par l’atrésie du périnée. Dans nos pays l’accouchement
par les voies naturelles n’est donc pas autorisé
La dystocie purement mécanique reste en général modeste.

1-2 Bassin aplati

Diminution du diamètre antéropostérieur du détroit supérieur. L’accommodation de la tête
se fait par orientation de la suture transversale dans le diamètre transversal, que est le plus
grand et par un mouvement de déflexion qui entraîne une translation latérale.
Aussi le BIP de 9,5cm au lieu de correspondre au promonto sous pubien rétréci et déjeté vers
un diamètre anteroposterieur extra médian plus grand. La place est prise par le bitemporal
qui n’a que 8cm. La tête va s’engager en asynclitisme. L’engagement effectué, la descente, la
rotation et le dégagement se sont en général, d’une façon aisée.

1-3 Bassin transversalement rétréci

Seul le diamètre transversal du détroit supérieur est réduit (obliques normaux, diamètre
antéro-postérieur normal ou agrandi, promontoire peu saillant). Au niveau du détroit moyen,

70
le diamètre bisciatique est diminué. Le détroit inférieur est rétréci transversalement. La
fermeture de l’arc antérieur gène l’engagement de la tête dans le plus grand diamètre le
diamètre antero-postérieur. Ainsi la tête s’engage dans un diamètre oblique souvent occiput
en arrière en utilisant au mieux le sinus sacro iliaque correspondant.

1-4 Bassin aplati et généralement rétréci

C’est un bassin très dystocique. L’engagement nécessite des phénomènes plastiques très
importants. La césarienne est le plus souvent indiquée. Quelque soit le type de bassin, la
dynamique externe est souvent perturbée et la dilatation du col risque d’être irrégulière.

2 Bassins asymétriques
Définition : un bassin est asymétrique lorsque ses deux moitiés droite et gauche ne sont pas
égales : n’ont ni la même forme, ni les mêmes dimensions (R. Merger). La capacité du bassin
est variable suivant que l’asymétrie est légère, moyenne ou forte.

2-1 Asymétrie légère :

Beaucoup plus fréquente, la différence entre les diamètres obliques est comprise entre 1 à
2cm et le diamètre sacro cotyloïdien court mesure entre 8 et 9cm.
La tête peut emprunter n’importe lequel des diamètres habituels pour s’engager.
La descente et la rotation ne rencontrent pas de difficultés.

2-2 Asymétrie moyenne :

Différence entre les deux diamètres obliques est de 2-3cm.
La tête peut s’engager soit au large (si l’occiput tourne en avant) soit à l’étroit (l’occiput tourne
en arrière).
La réduction sacro cotyloïdienne ne permet pas au Bi pariétal de se loger.
Le diamètre utile est sensiblement plus court que le diamètre anatomique.
En revanche l’oblique long ou large est un bon diamètre. L’engagement le meilleur sans doute.

2-3 Asymétrie forte

Différence entre les diamètres obliques > 3cm.
Le diamètre sacro cotyloïdien < 7cm.
Le diamètre utile du détroit supérieur se rapproche du cercle et l’engagement est impossible.
En cas de présentation du siège, et quelque soit le degré d’asymétrie on a toujours recours à
la voie haute.

3 Variétés étiologiques

3-1 les bassins des boiteuses

71
Malgré leur complexité, les bassins des boiteuses ne comportent pas généralement de
conséquences obstétricales graves. En effet les diamètres du détroit supérieur sont peu
touchés.
Au niveau de l’excavation et du détroit supérieur l’asymétrie reste très discrète.
L’accouchement est alors spontané.

3-2 Les bassins des bossues (bassin cyphotique déplacé en rétroversion)

La déformation du bassin à une origine vertébrale. Le détroit supérieur est agrandi dans son
diamètre antéro-postérieur (rond). L’excavation est tronconique à grande base supérieure.
Le Détroit inferieur (SI) est rétréci dans le sens antéro-post et transversal. L’ogive pubienne
est haute, étroite à sommet exigu. L’accouchement : engagement précoce de la tête,
dégagement souvent difficile, la tête devant se placer en asynclitisme latéral.

IV EPREUVE DU TRAVAIL
1 Définitions :
L’épreuve du travail est une méthode expectative qui permet d’observer, pendant une
certaine durée du travail, un essai d’accouchement par les voies naturelles dont le critère de
réussite est l’engagement franc de la tête fœtale.
Bien entendu l’épreuve du travail implique une présentation du sommet et une disproportion
foeto-pelvienne (DFP) minime. Toutes les autres présentations doivent être exclues et
pouvant se terminer à tout moment par une césarienne.

2 Indications :
Elle est indiquée dans les cas de :
• Bassin limite
• Bassin d’asymétrie légère ou moyenne
• Bassin aplati
• Bassin transversalement rétréci

3 Contre indications
• Bassins chirurgicaux
• Facteurs maternels :
o Malformation
o Cicatrice : + rupture, +césarienne + polymyomectomie
• Facteurs fœtaux :
o Grossesses multiples
o Souffrance fœtale

72
 o Présentation autre que céphalique
• Autres :
o + Antécédents obstétricaux graves
o +Hypofertilité
o +Primipare âgée
o +Obstacle praevia

4 Conditions
* Conditions obstétricales
• Bassin limite
• Présentation sommet
• Absence de contre indication
* Conditions techniques
• Equipe complète : médecin anesthésiste, pédiatre, obstétricien
• Centre muni d’un bloc opératoire
• Accoucheur expérimenté
• Membranes rompues
• Bonne surveillance (partogramme)

5 La conduite de l’épreuve du travail

1-1 La phase préparatoire :
Elle correspond au début du travail depuis les premières contractions utérines jusqu’à la
rupture des membranes.
On peut déjà à ce moment rassembler les éléments du pronostic :
• Age, parité, taille, poids du dernier enfant
• Terme de la grossesse
• Données pelvimétriques cliniques et de la radiopelvimétrie

1-2 Phase d’épreuve du travail proprement dite

La rupture prudente de la poche des eaux en marque toujours le début. Cette rupture sera
faite avec précaution si la tête est élevée pour éviter une procidence du cordon. Dès lors
quatre phénomènes sont à surveiller :
* Les éléments dynamiques :
- Contraction utérine : régularité, amplitude, force, répétition
- Dilatation du col
- Progression de la présentation.
Tous ces éléments seront surveillés heure/heure et consignés sur le partogramme.
*Les phénomènes mécaniques sont surveillés par le palper et le toucher vaginal :
• la tête fœtale, son volume, sa consistance, sa flexion, la situation par rapport au DS
appréciée par son degré de mobilité ou sa fixité. La recherche par la manœuvre de

73
 PINARD d’un débord sus pubien en cas de tête volumineuse. La tête fœtale doit
s’orienter dans le meilleur diamètre suivant le type de bassin.
• Le toucher vaginal recherche :
o Un chevauchement des os du crâne
o Une bosse séro-sanguine (BSS) toujours de mauvais pronostic
• L’évolution des rapports foeto-maternels : élément le plus difficile à apprécier : soit les
rapports ne changent pas (accouchement par les voies naturelles compromis), soit le
mécanisme de l’accouchement se poursuit et les chances subsistent ; le signe majeur
est la descente de la bosse pariétale dans l’excavation.

Col utérin souple, segment inférieur aminci et bien formé sont la preuve d’une bonne
accommodation de la tête et laissent présager de son engagement ; au contraire un segment
inférieur épais, mal formé, la tête restant élevée, laissent présager un engagement difficile.

* L’état du fœtus : le bien être fœtal doit être surveillé de façon continue par l’étude du RCF,
du LA et la mesure du PH sanguin foetal.

* L’état de la mère : l’épreuve ne doit se poursuivre que chez une femme non épuisée et non
infectée. L’état général doit donc être surveillé, le pouls, la TA, la température.

La durée de l’épreuve du travail est généralement de 2-3h. Si l’évolution est bonne on

continuera jusqu’à l’expulsion fœtale.

1-3 La terminaison
*Si l’épreuve du travail est positive : la dilatation est régulière, la présentation s’engage
normalement et la patiente accouche dans des délais .

*Si l’épreuve du travail se déroule anormalement, la dilatation stagne (moins de 1cm/h) : il

faut vérifier la qualité de CU.
Si les CU s’avèrent insuffisantes, une perfusion d’ocytocique s’impose.
Si l’activité reste stationnaire juger au bout de 2h.
L’échec est alors accepté, et la décision d’une césarienne prise.
Les signes de souffrance fœtale peuvent se traduirent par des anomalies du rythme cardiaque
fœtal et ou par un LA méconial. La décision thérapeutique est prise en fonction du pronostic
et de l’évolution.

CONCLUSION
La dystocie osseuse reste d’actualité. Sa connaissance parfaite avant ou au tout début du
travail est le gage de la réussite de la prise en charge d’un nombre important de femmes en
travail. L’obstétrique moderne exige qu’un accouchement se termine avec la naissance d’un
enfant bien portant.

74
LA SOUFFRANCE FŒTALE
Objectifs
1. Définir la souffrance fœtale (SFA)
2. Décrire la physiopathologie de la souffrance fœtale aigue
3. Enumérer 4 causes de SFA et 4 causes de souffrance fœtale chronique (SFC)
4. Décrire la conduite à tenir devant une SFC au dernier trimestre de la grossesse
5. Décrire la conduite à tenir devant une SFA.

Introduction
La souffrance fœtale ou asphyxie fœtale est une pathologie fréquente dans notre contexte à
cause de l’incidence élevée des pathologies associées à la grossesse et de la qualité de la
surveillance en salle de naissance.

1. Généralités
1.1. Définitions
La souffrance fœtale est une situation qui menace le fœtus dans son évolution physiologique,
sa vie et son avenir fonctionnel.
La souffrance fœtale chronique (SFC) est progressive et lente. Elle survient au cours de la
grossesse avant le début du travail. Elle affecte la vitalité, la croissance et la maturation in
utero.
La souffrance fœtale aigue (SFA) est une hypoxie fœtale survenant au cours du travail. Elle
menace à court terme le pronostic vital et à long terme le pronostic fonctionnel (moteur et
psycho intellectuel) du fœtus. C’est une urgence obstétrico-pédiatrique.

1.2. Intérêt
▪ Epidémiologique : la souffrance fœtale chronique survient dans 10-15% des grossesses. La
souffrance fœtale aiguë est une indication fréquente de césarienne.
▪ Thérapeutique : c’est une urgence obstétricale.
▪ Pronostique : le pronostic vital est mis en jeu dans la SFA. Dans la SFC, la croissance, la
maturation et le développement ultérieur (moteur de neurologique) sont affectés.

1.3. Physiopathologie
1.3.1. Physiopathologie au cours de la SFC
Deux facteurs interviennent :
▪ Anomalies des échanges utero placentaires
- Carence d’apport en nutriment et gaz
- Apport d’éléments toxiques pour le fœtus
- Anomalies placentaires diminuant les apports
▪ Anomalies fœtales
- Malformations
- Infections fœtales

75
Les conséquences sont un déficit nutritionnel et parfois une hypoxie entraînant une
insuffisance de développement des organes.

1.3.2. Physiopathologie au cours de la SFA

L’hypoxie fœtale liée à une insuffisance des apports gazeux materno-fœtal entraîne un stress
fœtal.
Les conséquences de ce stress sont une adaptation fœtale avec :
▪ La modification du rythme cardiaque fœtal (tachycardie puis bradycardie) et de la pression
artérielle.
▪ L’adaptation circulatoire va privilégier les organes nobles que sont le cœur, le cerveau et
le foie au détriment des muscles, des os, des reins st du système digestif.
▪ La modification du métabolisme entraînant une hypoglycémie et une acidose.
Si l’hypoxie persiste, les conséquences tissulaires sont une mort fœtale ou des séquelles à long
terme (épilepsie, retard psychomoteur).

2. Etude clinique
2.1. La souffrance fœtale chronique
2.1.1. Circonstances de découverte
▪ Au cours de la surveillance d’une grossesse pathologique
▪ Découverte fortuite au cours des soins prénatals
▪ Anomalie de la hauteur utérine
▪ Anomalies des mouvements actifs du fœtus

2.1.2. Signes cliniques

Ils sont pauvres, on peut noter :
▪ Une diminution des mouvements actifs du fœtus signe subjectif de grande valeur.
▪ Une hauteur utérine petite par rapport à l’âge de la grossesse. On constate une stagnation
de l’insuffisance dans la progression de la HU.
▪ A la palpation, l’impression d’un petit fœtus.
▪ Des bruits du cœur fœtal ralentis et irréguliers, péjoratifs et précèdent souvent la mort
fœtale.

2.1.3. Les examens complémentaires

▪ Echographie obstétricale
- On retrouve des signes de retard de croissance intra utérine (RCIU). On peut contrôler
à l’échographie les mouvements globaux du fœtus.
- La vélocimétrie doppler vérifie le flux sanguin au niveau des vaisseaux cérébraux et
ombilicaux du fœtus et des artères utérines maternelles, permettant de mettre en
évidence une diminution du flux sanguin dans ces vaisseaux.

76
 ▪ L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal recherche des :
- Anomalies de la fréquence cardiaque (normal 120-160). Bradycardie si < 100 et
tachycardie si > 160 battements par minute.
- Variation du rythme
▪ Le test à l’ocytocine permet d’apprécier le comportement du fœtus lors des contractions
utérines. On peut ainsi détecter une souffrance qui risque de s’aggraver pendant le travail.
▪ L’amniocentèse permet de visualiser le liquide amniotique. Un aspect jaunâtre du liquide
amniotique signe une souffrance fœtale chronique.

2.1.4. Evolution
L’évolution est variable
▪ Favorable si une étiologie curable de la souffrance fœtale a été décelée et correctement
prise en charge.
▪ On peut noter une persistance de la souffrance chronique aboutissant au retard de
croissance intra utérin (RCIU) et à la naissance d’un hypotrophe.
▪ Autres complications à type de : souffrance fœtale aiguë, mort fœtale, décès néonatal.

2.2. La souffrance fœtale aiguë

C’est une urgence obstétricale, exigeant l’extraction rapide du fœtus.

2.2.1. Circonstances de découverte

▪ La SFA peut s’installer d’emblée pendant le travail ou faire suite à une souffrance fœtale
chronique.
▪ A la naissance devant un score d’APGAR ≤ 6

2.2.2. Signes cliniques

A l’examen obstétrical, retrouve :
▪ Absence d’anomalies à l’inspection et à la palpation
▪ A l’auscultation, on a une modification des bruits du cœur fœtal. L’auscultation doit durer
au moins 1 mn et doit se faire après une contraction utérine. On peut mettre en évidence
une tachycardie (> 160 battements/mn), une bradycardie (< 120 battements/mn), une
irrégularité avec une alternance de bradycardie et de tachycardie.
▪ Le toucher vaginal, lorsque les membranes sont rompues, apprécie la teinte du liquide
amniotique. En cas d’anomalie des bruits du cœur fœtal, si les membranes sont intactes,
il faut les rompre pour apprécier la couleur du liquide amniotique. Selon le degré de
souffrance fœtale, on a différents aspects du liquide amniotique :
- En cas de souffrance fœtale aigue récente, on note des particules de méconium dans
le liquide amniotique ;
- En cas de souffrance fœtale modérée, le LA est uniformément verdâtre ;
- En cas de souffrance fœtale sévère, le liquide amniotique est épais, verdâtre, d’aspect
purée de pois ;

77
 - En cas de souffrance fœtale sévère associée à une infection amniotique, le liquide
amniotique est purée de pois fétide ;
- En cas de souffrance fœtale chronique, le liquide amniotique est jaunâtre..
- En cas de présentation du siège, l’émission de méconium dans le liquide amniotique
ne traduit une souffrance fœtale aiguë que si la présentation du siège est non engagée.

2.2.3. Signes para cliniques

▪ L’amnioscopie : c’est l’appréciation de l’aspect du liquide amniotique à travers les
membranes intactes grâce à un appareil appelé amnioscope. Dans la souffrance fœtale
aiguë, on peut mettre en évidence des grumeaux de méconium en suspend dans le liquide
amniotique ou observer un aspect teinté du liquide amniotique.
▪ Le monitorage des bruits du cœur fœtal et des contractions utérines : c’est
l’enregistrement simultané des bruits du cœur fœtal et des contractions utérines au cours
du travail avec inscription graphique continue des 2 paramètres. Le tracé obtenu permet
d’objectiver :
- Anomalies des contractions utérines : hypercinésie, une hypertonie ou une
hypocinésie ;
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal ;
- Disparition des oscillations du rythme cardiaque fœtale de base donnant un tracé plat.
- Variation du rythme cardiaque fœtale pendant les contractions utérines
o DIP I : bradycardies survient et finit pendant la contraction utérine
o DIP II : bradycardies se prolongeant après la contraction utérine
▪ La mesure du PH du sang capillaire fœtal, prélevé au niveau de la tête fœtale permet de
mettre en évidence une acidose (pH < 7,25).

2.2.4. Evolution
L’évolution spontanée se fait inévitablement vers la mort du fœtus.

3. Diagnostic
3.1. Diagnostic positif
Le diagnostic positif de la souffrance fœtale est posé sur la base des données de l’examen
clinique et des examens complémentaires.

3.2. Diagnostic étiologique

3.2.1. Causes de souffrance fœtale chronique
▪ Causes maternelles
- HTA, cardiopathies ; diabète, anémie
- Carences nutritionnelles
- Infections maternelles : paludisme, syphilis, fièvre, rubéole, hépatite
- Causes toxiques telles que le tabac, l’alcool et les drogues
- Hypotrophie utérine

78
 ▪ Causes fœtales
- Malformations : anencéphalie, agénésie rénale, malformation cardiaque.
- Autres : grossesse multiple mono choriale, grossesse prolongée
▪ Causes annexielles
- Placenta Praevia, HRP, infections placentaires,
- Anomalies, funiculaires : nœud, torsion et malformation.

3.2.2. Causes de souffrance fœtale aiguë

▪ Causes maternelles
- Anémie aigue au cours du travail
- Dystocies dynamiques : hypercinésie utérine d’intensité et/ou de fréquence,
hypertonie utérine,
- Syndrome de POSEIRO : compression de l’aorte par l’utérus gravide chez une patiente
en décubitus dorsal
- Hypoxie maternelle
- Fièvre au cours du travail
▪ Causes fœtales
- Prématurité
- Grossesse gémellaire
- Gros enfant
- Retard de croissance intra utérin
- Grossesse prolongée
▪ Causes annexielles
- Hématome retro placentaire (HRP)
- Placenta prævia hémorragique
- Rupture prématurée des membranes
- Pathologie du cordon telle que procidence, latérocidence, compression, circulaires,
brièveté et les nœuds du cordon
▪ Causes iatrogènes
- Perfusion d’ocytocine mal réglée
- Mauvaise application du forceps.

4. Traitement
4.1. Traitement préventif
- Dépistage des pathologies au cours des soins prénatals
- Diagnostic précoce des dystocies mécaniques
- Utilisation du partogramme pour la surveillance du travail d’accouchement
- Prise en charge de toute pathologie pouvant entraîner une souffrance fœtale.

79
4.2. Traitement curatif
4.2.1. Buts
• Préserver la vie du fœtus
• Préserver son avenir neurologique

4.2.2. Moyens et méthodes

• Médicaux
- Il faut mettre la patiente en décubitus latéral gauche pour lever la compression
veineuse et aortique
- Oxygénation en discontinue en raison de 61/mn.
- Mettre en place une perfusion de SGI pour apporter de l’énergie à la mère et au fœtus
- Béta mimétique : salbutamol
- Le traitement étiologique : prise en charge d’une HTA, d’un diabète ou d’une infection.
• Obstétricaux
- Accouchement par voie basse spontané ou assisté par une application de ventouse.
- Césarienne.
• Réanimation néonatale

4.2.3. Indications
4.2.3.1. Souffrance fœtale chronique
• Prise en charge de toutes les pathologies maternelles afin d’améliorer les échanges fœto
placentaires.
• Surveillance clinique : hauteur utérine, mouvement actifs du fœtus, bruits du cœur
fœtal
• Surveillance paraclinique : échographie, enregistrement du rythme cardiaque fœtal
• Le moment de l’extraction
- Avant 30 SA : Repos et surveillance si l’état maternel s’aggrave, interrompre la
grossesse
- Entre 30-36 SA, discuter en équipe du cas : réanimateur, pédiatre, obstétricien.
- Après 36 SA : faire un accouchement, le plus souvent par césarienne.

4.2.3.2. Souffrance fœtale aigue

• Mesures générales : décubitus latéral gauche, oxygénothérapie,
• Préparer l’accueil et la réanimation du nouveau né
• En cas de référence, mettre une perfusion de salbutamol
• Traiter une cause maternelle : HTA, paludisme
• Mode d’accouchement
- Accouchement par voie basse si la gestante n’est pas primipare et à dilatation
complète. Utiliser une ventouse pour faciliter le dégagement de la tête fœtale.
- Césarienne en cas de début du travail, ou dilatation complète chez une primipare.

80
 Conclusion
La souffrance fœtale est fréquente. Son diagnostic étiologique n’est pas toujours aisé
notamment dans la souffrance fœtale chronique. L’amélioration du pronostic passe par le
dépistage précoce et la prise en charge de la SFC pendant la grossesse et de la SFA pendant le
travail.

81
INFECTIONS URINAIRES ET GROSSESSE

Objectifs
1. Définir l’infection urinaire (IU) et grossesse
2. Enoncer l’étiopathogénie de L’IU
3. Citer les 3 tableaux cliniques de l’IU
4. Décrire les signes cliniques et para cliniques de la pyélonéphrite chez la femme enceinte
5. Énumérer 3 complications fœtales de l’IU au cours de la grossesse
6. Décrire les principes du traitement de l’IU au cours de la grossesse

I GENERALITES
1. Définitions
L’infection urinaire : c’est la contamination par des germes infectieux de l’urine et des voies
urinaires pendant la grossesse.
La cystite : c’est l’inflammation d’origine bactérienne de la paroi vésicale
La pyélonéphrite : traduit l’atteinte du haut appareil (uretère et rein)

2. Intérêt
Sa fréquence est souvent sous-estimée : 5 à 10% des femmes enceintes présentent une IU
latente ou patente.
Son diagnostic repose sur l’examen cytobactériologique des urines (ECBU).
Le traitement doit être adapté à la grossesse, au germe et à la forme clinique afin d’éviter des
complications pouvant engager gravement le pronostic fœtal et altérer définitivement la
fonction rénale maternelle.
Ceci doit amener à considérer l’IU comme un haut risque obstétrical nécessitant un dépistage
et un traitement systématique.

II. ETIOPATHOGENIE
1. Les germes responsables
Les germes responsables sont : le colibacille 90% Escherichia coli, Protéus mirabilis, Klébsiella,
Serratia, Entérobacter, Staphylocoque épidermimidis, Streptocoque D, B, Pseudomonas

2. Les facteurs favorisants

✓ Hormonaux : progestérone la grossesse s’accompagne physiologiquement d’une
dilatation urétérale liée à l’hypotonie de la paroi urétérale du fait de l’imprégnation
hormonale. Cette dernière diminue le péristaltisme urétéral entrainant une stase
urinaire : (progestérone)
✓ Mécaniques : la compression par l’utérus gravide des uretères (uretère droit
surtout), et de la vessie (résidu mictionnel).
✓ Chimiques : alcalinisation : augmentation du Ph des urines rend sensible à
l’infection.
82
 ➢ Terrain : diabète, immunodépression, multiparité, âge, malformations de l’arbre
urinaire.
➢ Les voies de propagation : 2 voies ont été décrites :
✓ La voie ascendante : dans ce cas le foyer infection initial est la vessie. La
contamination de l’urine vésicale est favorisée par :
• La pullulation microbienne vulvo-vaginale et périnéale,
• Le reflux urètro-vésical accrue pendant la grossesse,
• La création d’un résidu urinaire post mictionnel dû à la compression par l’utérus
gravide de la vessie,
• La glycosurie plus fréquente, l’alcalinisation plus fréquente des urines.
L’urine vésical reflux vers l’uretère et les cavités pyélocalicielles.
Il convient alors de rechercher une anomalie préexistante de l’appareil urinaire.
✓ La voie descendante : ou voie sanguine : L’origine du germe est l’intestin. La
pullulation des germes dans le colon est augmentée par la constipation. Les germes
vont regagner l’arbre urinaire : c’est le cycle entéro rénal.
La localisation la plus fréquente de la pyélonéphrite est à droite en raison de la dextro-
rotation de l’utérus.

III SIGNES
Trois tableaux cliniques sont décrits : IU à symptomatologie haute : la pyélonéphrite
IU à symptomatologie basse : la cystite et l’urétrite
IU asymptomatique : la bactériurie asymptomatique
1. Type de description : la pyélonéphrite aigue
Traduit l’attente du parenchyme rénal. Elle survient entre le 4e et 7e mois de grossesse et peut
se manifester d’emblée ou succéder à une cystite. On peut distinguer 2 phases :

❖ Phase de début ou pré suppurative : marquée

• Malaise général avec céphalées, asthénie avec lassitude marquée, parfois des troubles
digestifs (nausées, constipation, diarrhée)
• Fébricule 37°9 à 38° sueurs nocturnes
• Douleurs lombaires unilatérales souvent à droite avec des brûlures mictionnelles ; les
urines sont abondantes et troubles
A ce stade l’examen cytobactériologique des urines fera la preuve de l’infection.

❖ Phase d’état ou phase suppurative qui peut survenir d’emblée ou succéder à la

phase de début. Elle associe :
➢ Le syndrome infectieux est plus marqué avec une altération de l’état général (AEG),
une asthénie, une anorexie, une insomnie, une hyperthermie à 39° - 40°, des frissons.
La température est oscillante.

83
 ➢ Un syndrome urinaire : les signes urinaires sont nets : douleur lombaire unilatérale
droite le plus souvent spontanée intense permanente, pollakiurie, douleurs et brûlures
mictionnelles traduisant la cystite associée, oligurie.
➢ Des signes digestifs : vomissements

L’examen clinique retrouve :

• Une fosse lombaire douloureuse à la palpation douleur irradiant vers la cuisse
exagérée par la toux ; parfois on perçoit un gros rein à la palpation,
• Quelquefois un utérus contractile,
• Au toucher vaginal, un point douloureux urétéral inférieur.

Examens complémentaires
L’examen des urines : les urines sont troubles traduisant une pyurie.
La NFS montre une hyperleucocytose.
La CRP est élevée.
Un seul examen est indispensable Examen Cyto Bactériologique du culot urinaire permet
• D’affirmer la présence de pus par les polynucléaires altérés groupés en amas
• D’identifier le germe à l’examen directe et à la culture
• De faire un antibiogramme

Evolution
Non traitée la PNA associe une :
• phase de rétention avec fièvre élevée, frissons douleurs intenses,
• phase de débâcle avec pyurie abondante, disparition des douleurs, baisse de la fièvre,
• AEG.
L’évolution se fait vers les formes septicémiques de la pyélonéphrite, la suppuration rénale
Sous traitement immédiat après le prélèvement, l’évolution est en général favorable en
quelques jours marquée par une apyrexie, une disparition des signes fonctionnels
Cependant les récidives sont fréquentes surtout pendant la grossesse et dans le post partum
L’évolution lointaine peut se faire vers la néphrite chronique

Les complications fœtales sont à type d’avortement, d’accouchement prématuré, de

rétention d’œuf mort

2. Formes cliniques
Formes graves : pyélonéphrite gravido toxique
Exceptionnelles, se voit chez des sujets tarés, réalise une véritable septicémie à coli bacille.
On note un EG très altéré, une anurie, un ictère précède la mort

Formes trompeuses : Formes pseudo appendiculaires, formes pseudo colitique, formes

hématuriques qui peuvent faire évoquer une lithiase

84
Formes atténuées : Formes fébriles pures sans signes d’appel, formes protéinuriques : toute
protéinurie impose un ECBU

Formes à symptomatologie basses : évoque l’atteinte du bas appareil urinaire mais n’exclue
pas celle du haut appareil. Elle réalise le tableau de
➢ Cystite aigue qui associe : brûlures mictionnelles ; pollakiurie ; douleurs sus
pubiennes avec miction impérieuses Moins souvent une hématurie terminale.
L’absence de fièvre est de règle. Les formes atténuées de la cystite se limitent à : une
fuite d’urine, des brûlures mictionnelles fugaces, une pyurie intermittente
➢ Urétrite infection de l’urètre
➢ Bactériurie asymptomatique : Très fréquente correspond à l’infection des urines en
absence de toute symptomatologie. Décelée par l’ECBU systématique ou demandée
lors d’une protéinurie isolée, d’une menace d’accouchement prématuré. Les facteurs
favorisants sont : IU à répétition, terrain de diabète, l’existence de lésions urologiques.
Elle partage le même risque que les formes cliniques symptomatiques

IV DIAGNOSTIC
Diagnostic Positif
• Le diagnostic repose sur l’examen cytobactériologique des urines qui est indispensable
pour un traitement adapté
• Le prélèvement : la technique est rigoureuse afin d’éviter les souillures
• Le prélèvement se fait après une toilette soigneuse de la vulve avec un antiseptique
type Dakin
• Les urines recueillies dans un flacon stérile ; de préférence les urines du réveil ou après
3h sans miction avec restriction hydrique. Le premier jet (souvent souillé par les
germes urétraux est jeté) on recueille le 2e jet. Eviter le sondage vésical
• Soit apporter directement au laboratoire ou conserver au réfrigérateur à 4°Celsius

Les résultats
La numération des leucocytes et hématies : la leucocyturie sans germes signe le plus souvent
une souillure
Il y a infection si la leucocyturie est > 10.000/ml. Parfois on exprime par un adjectif telle que
rare nombreux, très nombreux.
La numération des germes et leur identification > 100.000/ml affirme l’IU dans 80%
Entre 10.000 à 100.000 douteuses en l’absence de leucocyturie il faut refaire l’ECBU :
< 10.000 = souillure non significative
L’identification du germe : la mise en évidence de plusieurs germes résulte de souillure le plus
souvent mais l’association peut exister.
Un antibiogramme doit être pratiqué pour éviter une résistance aux antibiotiques

85
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel se fera devant des douleurs lombaires ou d’un flanc sans signes
urinaires avec :
• un syndrome grippal, un paludisme,
• une colique néphrétique avec ou sans calcul,
• une torsion subaigüe de kyste de l’ovaire,
• un début de travail,
• une appendicite car la pyélonéphrite siège le plus souvent à droite et peut
s’accompagner de troubles du transit en faveur de l’appendicite et grossesse :
la contracture unilatéral de l’utérus.

V EVOLUTION ET PRONOSTIC
Evolution
La bactériurie précède la leucocyturie de quelques jours à plusieurs semaines d’où la nécessité
de la dépister et de la traiter au cours du 1ier trimestre pour éviter l’évolution vers la
pyélonéphrite vers le 2ièm trimestre
La cystite : évolution est dominée par le risque de diffusion au haut appareil
La pyélonéphrite : évolue vers la septicémie, la pyonéphrose souvent favorisée par un
obstacle sur les voies urinaires, les néphrites chroniques favorisées par les récidives
fréquentes ; la guérison
Le pronostic
➢ Maternel : certaines complications grèvent le pronostic maternel :
• la septicémie,
• la pyélonéphrite,
• la pyélonéphrite gravido toxique : à pronostic sévère malgré la réanimation et le
traitement,
• la récidive par le même germe ou d’autres germes en fin de grossesse, à
l’accouchement, dans les suites de couches ou ultérieurement,
• les néphrites interstitielles chroniques et l’insuffisance rénale.

➢ Fœtal : les risques pour le fœtus sont importants quel que soit le tableau clinique :
• Le retard de croissance intra utérin (RCIU) plus fréquent dans les bactériuries
asymptomatiques,
• L’accouchement prématuré : sont en cause l’hyperthermie et l’atteinte ovulaire,
• La mort du fœtus in utero se voit dans les formes septicémiques traitée
tardivement,
• L’infection néonatale : par infection in utero par voie transplacentaire ou par
contamination lors de l’accouchement,
• la mort néonatale due à la prématurité et à l’infection.
• L’avortement tardif

86
VI TRAITEMENT : Il est obligatoire quel que soit le tableau clinique
But : - préserver la fonction rénale de la femme,
-éviter les complications obstétricales,
- prévenir les récidives.

Moyens et méthodes
Certaines mesures sont à prendre :
• Proscrire les sondages abusifs
• Faire une cure de diurèse et l’acidification des urines ralentit la multiplication des
germes (boire beaucoup d’eau, tisane, )
• Prévenir les infections vulvo vaginales
• Eduquer pour une hygiène périnéale et génitale correcte
• Faire un ECBU et demander toujours un antibiogramme afin d’adapter le traitement
• Dépister les récidives jusque dans le post partum
Médicaments : Céphalosporines, Ampicilline, amoxicilline, quinolones sont les plus souvent
prescrits
Traitement chirurgical en cas d’obstacle sur les voies urinaires

Conduite du traitement
Traitement dépend :
• De la gravité clinique
• Du germe en cause
• De la sensibilité du germe aux thérapeutiques qui doivent être adaptée à l’âge
gestationnel

Recommandations
✓ Boire suffisamment d’eau 1,5 à 2 litres d’eau par jour
✓ Uriner souvent ; ne pas se retenir
✓ Eviter le port de sous vêtement synthétique et trop serré
✓ Effectuer régulièrement une toilette vulvaire soigneuse avec du savon ordinaire
notamment avant et après les rapports sexuels
✓ Uriner avant et après chaque rapport sexuel
✓ Eviter les irrigations vaginales intempestives
✓ Eviter les bains mousseux trop fréquents
✓ Eviter les constipations, les repas trop épicés, les boissons alcoolisées
✓ Après défécation, il est recommandé de s’essuyer d’avant en arrière et non d’arrière
en avant

*Devant une cystite ou un bactériurie asymptomatique

• Dès le prélèvement mettre le traitement en route et l’adapter selon les résultats de
l’antibiogramme

87
 • Traiter pendant 10jrs et par voie orale Amoxicilline Clamoxyl, Hiconcil 2g/24h
• Si pas d’amélioration penser au Klébsiella sensible aux Céphalosporines oracéfal
• Lorsque l’ECBU est en désaccord avec la clinique : le refaire

*Devant un PNA
• Hospitaliser
• Faire un ECBU, NFS/ VS, CRP
• Rechercher une complication obstétricale ou générale
• Rechercher un obstacle sur les voies urinaires
• Le traitement commence par voie parentérale 48 à 72h puis relais par voie orale en
cas d’amélioration des signes, il dure 15 jours à 3 semaines
• UTILISER un des médicaments suivants :
o Amoxicilline IVD3g/j , Céphalosporine 2g /j par voie IV
o Colimycine 1 million d’UI 2 à 3 fois /jr en IM
o Gentamycine 80mg x 2/j
Le traitement doit être ENSUITE adapté à l’antibiogramme
La surveillance sera instituée à la recherche de récidive
ECBU de contrôle à effectuer une semaine après la fin du traitement
Dans le post partum le dépistage et le traitement sont les mêmes.
Se méfier du sondage vésical car risque d’infections iatrogènes

Conclusion
Toute douleur lombaire devant une menace d’accouchement prématuré doit faire pratiquer
un ECBU + antibiogramme à la recherche d’une PNA.
Toute fièvre chez une personne enceinte ou accouchée doit faire pratiquer un ECBU
Toute protéinurie doit faire recherche une infection urinaire.

88
PALUDISME ET GROSSESSE

Objectifs
1. Définir l’association paludisme et grossesse
2. Décrire les influences réciproques du paludisme et de la grossesse
3. Décrire les modalités du traitement préventif intermittent (TPI) du paludisme au cours
de la grossesse
4. Décrire le traitement curatif du paludisme grave au cours de la grossesse

Introduction
Le paludisme est une maladie parasitaire due au plasmodium dont il existe 05 variétés
(falciparum, malariae, vivax et ovale, knowlesi). Le vecteur est l’anophèle femelle infestée.
Dans les zones endémiques à forte transmission palustre, toutes les femmes enceintes sont à
risque. Les parasites attaquent et détruisent les globules rouges causant ainsi l’anémie. En
Afrique, l'anémie due au paludisme est la cause de jusqu'à 10 000 décès maternels par an

1. DIAGNOSTIC
1.1. Diagnostic positif
1.1.1. Le paludisme simple :
Signes et symptômes
• Céphalées
• Fièvre /frissons
• Nausée et vomissements
• Douleurs musculaires et ou articulaires
• Anorexie
• Contractions utérines
• Splénomégalie

Sur le plan biologique :

• La goutte épaisse et le frottis sanguin permettent de préciser l’espèce
plasmodiale et la densité parasitaire
• Le test de diagnostic rapide est positif
• Autres examens : NFS, créatininémie, glycémie, échographie obstétricale…

1.1.2. Le paludisme grave :

Est définie comme une parasitémie positive à P. falciparum plus au moins un des signes
suivants :
1. coma : Glasgow  9
2. Troubles de la conscience : 9 < Glasgow < 15
3. Convulsions répétées (> 1 en 24 h) Fièvre et/ou hypoglycémie

89
 4. Prostration
5. Syndrome de détresse respiratoire
6. Collapsus circulatoire
7. Ictère
8. Hémorragie spontanée
9. Hémoglobinurie macroscopique
10. Hyperparasitémie (4% chez le sujet non immun et 20% chez le sujet immun)
11. Anémie grave: taux d’Hémoglobine < 5g/dl, ou Hématocrite < 15 %
12. Hypoglycémie : glycémie < 2,2 mmol/l
13. Insuffisance rénale : diurèse < 400 ml/24h ou Créatininémie > 265µmol/L
14. Acidose métabolique (bicarbonate < 15 mmol/l)
15. Œdème pulmonaire

1.2. Diagnostic différentiel

Devant une fièvre chez une femme enceinte, il faut éliminer :
• Une méningite : fièvre et syndrome méningé, PL au moindre doute
• Une fièvre typhoïde : CIVET (céphalées, insomnie, vomissement, épistaxis et
température)
• Une infection urinaire et génitale : signes d’appel urinaire (brûlures mictionnelles,
pollakiurie, miction impérieuse, douleurs aux flancs).
• Une pneumonie : toux sèche ou productive, douleurs thoraciques, dyspnée
• Une infection utérine et ovulaire (amniotite, chorioamniotite) : écoulements vaginaux
liquidiens par rupture des membranes, pertes vaginales séreuses et ou malodorantes,
utérus sensible ou douloureux.

Devant des convulsions il faut éliminer

• Une méningite : fièvre et syndrome méningé, ponction lombaire au moindre doute
• Une éclampsie : pas d’antécédents récents de fièvre, T° < 38°C, TAD  90 mmHg, et
protéinurie positive.
• Des troubles métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie …

Devant l’anémie :
Il faut rechercher et éliminer toutes les autres causes d’anémie :
• drépanocytose,
• déficits nutritionnels
• autres parasitoses
• notion de saignement

90
 2. LES INFLUENCES RECIPROQUES DU PALUDISME ET DE LA GROSSESSE
2.1- Influence du paludisme sur la grossesse
✓ Sur la gestante
• une aggravation des signes sympathiques de la grossesse en particulier les
vomissements gravidiques avec un risque accru de déshydratation (1er trimestre).
• une anémie : le paludisme est l’une des principales causes d’anémie de la femme
enceinte.
• Toutes ces situations pouvant aboutir au décès maternel

✓ Sur la gestation et le produit de conception

En fonction de l’âge de la grossesse, on peut avoir les complications suivantes :
• Au 1er trimestre de la grossesse : essentiellement des avortements
• Au 2ème et 3ème trimestre, on peut avoir :
o L’accouchement prématuré
o L’hypotrophie fœtale par réduction des échanges fœto-maternels.
o La mort fœtale in utero
• Pendant le travail d’accouchement, on peut noter :
o Une souffrance fœtale aigue
o un décès fœtal intrapartum

✓ Sur le nouveau-né
• Hypotrophie ou faible poids de naissance
• A la naissance, il existe la possibilité d’un paludisme congénital.
• Mortalité périnatale

2.2- Influence de la grossesse sur le paludisme

• La grossesse provoque une diminution de l’immunité acquise et provoquer la
resurgence d’un paludisme latent (accès de reviviscence dû aux hypnozoïtes) ou
favoriser la survenue d’une forme grave (paludisme grave).
• L’association paludisme et grossesse se manifeste par une expression clinique majorée
avec parfois des signes d’intolérance alimentaire absolue.
• On observe une sévérité accrue au 3ème trimestre, au cours du travail, dans les suites
de couches avec des densités parasitaires élevées.

3. TRAITEMENT
3.1. Traitement préventif
Dans le cadre de la CPN recentrée, la prévention du paludisme comportera :
• Le diagnostic et la prise en charge précoce du paludisme
• L’éducation sanitaire sur le paludisme va s’attacher à donner à la femme enceinte les
conseils pour éviter le paludisme, notamment

91
 o la destruction des gîtes larvaires autours des concessions (eaux stagnantes,
herbes…)
o l’utilisation des insecticides, serpentins, et des crèmes repulsivant
o le port de vêtements protecteurs
L’éducation sanitaire va aussi décrire les signes de danger au cours du paludisme devant
lesquels la femme enceinte doit consulter immédiatement. Ce sont:
o les douleurs du travail (contractions utérines),
o les vertiges,
o l’essoufflement,
o les difficultés respiratoires,
o les troubles de la conscience,
o les urines de couleur très foncée,
o l’envie de dormir ou somnolence

• La promotion de l’utilisation des moustiquaires traitées aux insecticides permet

d’éviter le contact avec l’anophèle femelle qui pique surtout la nuit.

• Le traitement préventif intermittent

C’est l’administration périodique à dose curative d’un antipaludique. Il se base sur l'hypothèse
que toute femme enceinte qui habite dans une zone de forte transmission palustre a des
parasites paludéens dans le sang ou dans le placenta, qu'elle ait ou non des symptômes de
paludisme.
Il consiste à : à partir de 16 semaines d’aménorrhée ou dès l’apparition des mouvements actifs
du fœtus, administrer chaque mois une dose de sulfadoxine pyriméthamine soit 3 comprimés
(chaque comprimé dosé à 500mg de sulfadoxine et 25mg de pyriméthamine).

3.2. Le traitement curatif

✓ Paludisme simple pendant la grossesse
Les médicaments utilisés pour le traitement du paludisme simple chez la femme enceinte sont
la quinine en comprimé et les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisine (ACT).

La quinine est le médicament recommandé pour le traitement du paludisme simple chez la

femme enceinte quel que soit l’âge de la grossesse, à la posologie de 8 mg/Kg de quinine base
(sans dépasser 480 mg par prise) toutes les 8 heures pendant 7 jours par voie orale.
Les ACT sont aussi utilisables chez la femme enceinte après le premier trimestre de la
grossesse c’est-à-dire après l’apparition des mouvements actifs du fœtus (après 16 semaines
d’aménorrhée).

✓ Paludisme grave pendant la grossesse

Les médicaments recommandés pour le traitement du paludisme grave au Burkina Faso sont
par ordre de priorité : l’artésunate injectable, l’artéméther injectable ou la quinine injectable.

92
N.B. : il est recommandé d’administrer des antipaludiques par voie parentérale pendant au
moins 36 heures à partir du début du traitement (que le malade soit capable ou non de tolérer
une thérapie orale). Au-delà des 36h, si le malade peut tolérer une thérapie orale, poursuivre
le traitement jusqu’à son terme (3 jours) au moyen des ACT (l’artéméther + luméfantrine ou
l’artésunate + amodiaquine) ou compléter le traitement à 7 jours par la quinine.

Artésunate injectable : 2,4 mg/kg de poids corporel en intraveineuse ou en intramusculaire

dès l’admission (temps zéro), puis au bout de 12 et 24 heures et ensuite une fois par jour
jusqu’à possibilité de la voie orale. Ne pas dépasser sept (7) jours de traitement à l’artésunate
injectable.

Arthemether : 3,2 mg/kg de poids corporel en intramusculaire dès l’admission, puis 1,6 mg/kg
de poids corporel par jour jusqu’à possibilité de la voie orale. Ne pas dépasser sept (7) jours
de traitement à l’artéméther injectable.
NB : la dose maximale en dose de charge est de 160 mg et 80 mg pour la dose d’entretien.

La posologie pour la quinine est de 16 mg de Quinine base / kg de poids corporel en dose de

charge puis 8 mg de Quinine base / kg de poids corporel en dose d’entretien toutes les 8
heures chez l’adulte. Si la durée de la perfusion dépasse 48 heures, réduire la dose d’entretien
à 4mg/kg de quinine base jusqu’à possibilité de la voie orale.
N.B. : Il faut toujours rechercher et traiter les complications (hypoglycémie, anémie grave,
convulsions, oligurie, etc.).

Autres mesures
• Mettre en route une perfusion intraveineuse par une voie veineuse sûre
• En cas de convulsions, arrêter d’abord la crise convulsive par une administration de
diazépam (10 mg en IV lente). Puis rechercher et traiter éventuellement une autre
cause de convulsions (hypoglycémie, hyperthermie).
• Corriger l’hypoglycémie si elle existe : Dextrose ou soluté glucosé hypertonique à 30%
40 ml par voie IVD, en 1-2 minutes.
o contrôler la glycémie au bout de 30 mn si possible
o continuer avec une perfusion de dextrose ou de glucosé à 10 % pour maintenir
la glycémie.
• Attention aux perfusions à dose excessive ou à débit incontrôlé, qui peuvent favoriser
la survenue d’un œdème aigu du poumon.
• Faire baisser la température : paracétamol par voie orale, intraveineuse,
enveloppement humide ou bain tiède.
• Apprécier la nécessité d’une transfusion sanguine : taux d’Hb < 7g/dl associé à des
signes d’intolérance.

93
 • Dans tous les cas, la corticothérapie est déconseillée dans le traitement du paludisme
grave.

4. SURVEILLANCE
Clinique : conscience, T°, diurèse, TA, pouls, MAF, BDCF, CU, état du col
Paraclinique : Goutte épaisse, frottis sanguin, glycémie, azotémie, NFS, ionogramme
sanguin, échographie obstétricale, ERCF.

5. PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL

Le paludisme est la principale cause d'anémie au cours de la grossesse en zone tropicale.
L'anémie est la troisième cause de décès maternel après l’hémorragie et l'infection. Elle
aggrave la mortalité maternelle et périnatale.

CONCLUSION
En zone d'endémie palustre, l’association paludisme et grossesse pose des problèmes de santé
publique, et la réduction de la mortalité materno fœtale passe nécessairement par une
prévention effective et une prise en charge thérapeutique adéquate de cette association.

94
INCOMPATIBILITE FOETO MATERNELLE DANS LE SYSTEME RHESUS

OBJECTIFS
1. Décrire le mécanisme physiopathologique de l’IFM rhésus
2. Citer 3 circonstances d’apparition de l’IFM rhésus
3. Décrire la conduite à tenir à l’accouchement d’une mère Rhésus négatif

INTRODUCTION
L’incompatibilité foeto-maternelle est une pathologie foeto–placentaire dont les
manifestations s’observent à partir du 2e trimestre de la grossesse. L’incompatibilité foeto
maternelle érythrocytaire allo – immunisation est la principale étiologie de l’anasarque foeto
– placentaire.

I.GENERALITES
1. Définitions
L’iso-immunisation ou allo-immunisation foeto-maternelle est l’apparition d’anticorps dans
l’organisme maternel qui a reçu un antigène provenant du fœtus.
L’anasarque est un état clinique caractérisé par des œdèmes généralisés, sous-cutanés et
viscéraux avec des épanchements dans les séreuses (ascite, pleurésie, péricardique).

2. Intérêts
- L’atteinte fœtale peut être grave et récidivante
- Une prophylaxie est disponible

3. PHYSIOPATHOLOGIE
L’immunisation sanguine fœto-maternelle est rhésus anti D dans 75% des cas. C’est la
conséquence d’un passage d’hématies fœtales Rh+ dans l’organisme maternel Rh -, suivi d’une
réponse primaire (1er contact avec production des Ac).
Puis une réponse secondaire a lieu à la grossesse suivante : il y a passage d’anticorps en
transplacentaire, sensibilisation des hématies fœtales et hémolyse de ces hématies au niveau
de la rate fœtale ; L’hémolyse qui survient chez le fœtus lors de la réponse secondaire est à
l’origine de l’anémie fœtale et de l’ictère néonatal.

II.ETUDE CLINIQUE
Pendant la grossesse les seules manifestations peuvent être une diminution des MAF et une
HU excessive par hydramnios.
Type de description : tableau d’anasarque foeto-placentaire par allo – immunisation rhésus.

1. L’interrogatoire
L’interrogatoire de la parturiente révèle des facteurs de risque d’IFM:

95
*Chez la mère :
- Un groupe sanguin rhésus négatif
- Une notion d’avortement antérieur
- Une notion d’accouchement d’enfant rhésus positif et sans administration d’anti D
- Une notion de transfusion
- Métrorragies pendant la grossesse
- ATCD de GEU, IVG/ avortement provoqué clandestin(APC), traumatisme abdominal
direct, VME, accouchements sans rhésus de l’enfant
- Des antécédents de grossesse avec une hauteur utérine excessive (hydramnios…)

1.1. L’examen du nouveau-né et des annexes

a) L’examen du nouveau-né
L’examen du fœtus met en évidence :
• Un nouveau-né avec regard de coucher de soleil
• Un ictère
• Une pâleur des téguments et des muqueuses
• Un abdomen augmenté de volume (Une ascite - Une hépatomégalie)
• Un nouveau-né de poids souvent élevé (macrosomie) fœtale

b) L’examen des annexes

• Le liquide amniotique est de volume supérieur à 2 litres
• Le placenta présente :
o Une coloration anormale pâle
o Un œdème placentaire avec une épaisseur supérieure à 5cm
o Un poids supérieur à 600g (hypertrophie placentaire)
o Le cordon apparaît très gras

1.2. Examens para cliniques

a) Chez le père : groupe sanguin rhésus n’est pas exigé
b) Chez la mère :
• Le groupe sanguin rhésus (RH-)
• Dosage des agglutinines irrégulières (Ac anti Rh))

c) Chez le nouveau-né
• Le groupe sanguin rhésus
• NFS taux d’hémoglobine < 9g/dl
• Le taux de bilirubine (élevée)

d) Chez le fœtus pendant la grossesse

Échographie obstétricale (recherche d’une ascite, une hépatomégalie, des troubles du rythme
cardiaque fœtal, œdème du placenta et un hydramnios).

96
1.3. Evolution clinique
*A l’absence de traitement, Il y a constitution d’anasarque foeto-placentaire qui évolue vers
les complications suivantes :
• La persistance de l’anémie avec état d’anoxie chronique
• L’ictère nucléaire à la naissance
• La mort fœtale
*Sous traitement dans des centres spécialisés, l’anasarque foeto-placentaire anémique est
réversible

2. DIAGNOSTIC
2.1. Le diagnostic positif
Le diagnostic positif prend en compte les éléments :
• De l’examen clinique de la gestante : un groupe sanguin avec rhésus négatif chez la
mère qui a déjà eu une grossesse
• De l’examen clinique du NNé
o Un œdème cutané et des muqueuses
o Une coloration pâle du fœtus
o Un ictère
• L’examen du placenta notifie : un placenta de poids élevé supérieur 600 g, d’épaisseur
supérieur à 5 cm œdématié
• L’examen para clinique
o Une mère de rhésus –
o Un NNé rhésus positif

2.2. Diagnostic différentiel

• Devant un taux d’hémoglobine inférieur 9g/dl (discuter les autres causes d’anémies)
o Maladie hémorragique du nouveau-né
o Les troubles de la coagulation
• Devant un poids du fœtus élevé
o Une macrosomie fœtale normale
o Hydrocéphalie
• Devant un ictère : Ictère physiologique du nouveau-né

III.TRAITEMENT
1. Les buts
• Prévenir l’anasarque foeto-placentaire
• Réduire le taux de morbidité et de mortalité périnatale

97
2. Les moyens thérapeutiques
2.1. Les moyens préventifs
Ils sont représentés par :
-Le dépistage avec la réalisation systématique du Rhésus chez la mère
-La sérothérapie anti D

a) Le dépistage
Le dépistage des couples à risque et des lésions précoces de l’AFPP est l’un des moyens
efficaces de prévention de la maladie. Le dépistage prend en compte :
- L’examen clinique du couple à la recherche des facteurs de risque dans les antécédents
obstétricaux de la mère.
- Sérum anti D systématique à l’accouchement d’enfant rhésus positif ou un avortement
chez la mère rhésus négatif
- Le groupe sanguin rhésus systématique en CPN
- La recherche d’agglutinines irrégulières : chez la femme Rh négatif (2ème, 6ème, 8ème,
9ème mois et à l’accouchement) ; chez la femme Rh positif (2ème mois). La RAI peut se
faire par le test de Coombs indirect
- Le counseling ou conseil PRENUPTIAL avec bilan sanguin

b) La sérothérapie anti D
Il s’agit de l’administration de sérum anti D à toutes les femmes rhésus négatif ayant accouché
d’un enfant rhésus positif, ou subi un avortement, une GEU, traumatisme abdominal pendant
la grossesse et métrorragies pendant la grossesse. Le but est d’empêcher l’allo immunisation.
Délai 72 heures.
Pour contrôler l’efficacité du sérum, faire un test de Kleihauer et un test de Coombs sensibilisé
dans les 48h après l’injection.

2.2. Les moyens médicaux

Parmi les moyens médicaux, nous pouvons retenir :
- L’antibiothérapie
- La transfusion sanguine fœtale (Intra péritonéale - Intra vasculaire)
- Une exsanguino – transfusion
- L’ultra violet
- Le phénobarbital (GARDENAL) et vitamine K1

2.3. Les moyens obstétricaux

- L’interruption médicale de grossesse (fœtus non viable)
- L’accouchement prématuré
- Accouchement par voie basse provoqué a terme
- La césarienne

98
2.4. Les indications thérapeutiques
Pendant l’accouchement
Prélever le sang du cordon ombilical pour réaliser le groupage sanguin rhésus de l’enfant.
Administrer systématiquement le sérum antiD dans les 72h à la mère si le NNé est rhésus
positif. Il faut éviter de prélever le sang du NNé au niveau de l’artère fémorale (risque
hémorragique).
Le sérum anti-D n’est utile que les femmes non immunisées (test de Coombs indirect négatif)

Les soins du nouveau-né

*le nouveau-né malade est accueilli dans une salle adéquate (chaude, stérile)
*la réanimation du nouveau-né est entreprise sur la table d’accouchement en salle
d’accouchement,
*le nouveau-né est transféré en néonatologie pour une prise en charge étiologique.

2.5. Pronostic
Dans le cas, de l’allo immunisation, l’AFP est réversible, si le traitement est entrepris
précocement. Le risque de mortalité périnatale reste élevé dans nos pays par absence de
traitements spécifiques (réanimation fœtale et néonatale).

CONCLUSION
Diagnostic de l’allo-immunisation constituée est relativement aisé et n’a aucun mérite. Par
contre la connaissance des circonstances favorisantes permet d’assurer une prophylaxie
efficace avec le sérum anti D.

99
LA GROSSESSE GEMELLAIRE

OBJECTIFS
1) Définir la grossesse Gémellaire (GG)
2) Citer 3 facteurs étiologiques de la GG
3) Citer 5 complications observées au cours de la GG
4) Donner la classification anatomopathologique des GG
5) Décrire les 4 temps de l’accouchement gemellaire

INTRODUCTION
C’est un incident car habituellement la grossesse est monofoetale dans 98 à 99% des cas. Elle
est diversement appréciée selon les cultures de malheur ou bonheur. Au plan obstétricale
c’est une grossesse à haut risque et donc doit avoir un suivi particulier, mais il ne s’agit pas
d’une maladie.

I) GENERALI TES

1) Définition
Elle est définie par le développement simultané de deux ou plusieurs fœtus dans la cavité
utérine (OMS).

2) Intérêt
♦Fréquence variable d’un pays à l’autre, pour le Burkina 2%²selon Koné en 1996. Il est à noter
les particularités du Nigéria et de la Suède où les taux sont supérieurs à la moyenne mondiale.
♦Risque majeur est l’avortement et la prématurité avec toutes les conséquences.
♦On assiste à une augmentation des grossesses multiples à cause de la PMA (Procréation
médicalement assisté) et la survenue de grossesse à un âge tardif

3) Etiologie
o Hérédité
o Stimulation ovarienne
o Age avancé de la mère
o Techniques d’assistance médicale à la procréation

II) PATHOGENIE
La grossesse gémellaire (GG) comprend deux groupes distincts par leur origine, leur
genèse et leur retentissement sur le fœtus

100
 1) la grossesse gémellaire bi-ovulaire ou dizygote
Deux ovules sont fécondés chacun par un spermatozoïde distinct. Ainsi se forme dès l’origine
deux œufs différents qui ne seront que contigus au cours de la grossesse. Chaque œuf a un
patrimoine héréditaire indépendant.
En général la double fécondation se fait au cours d’un même coït, elle peut cependant se faire
au cours de coïts successifs mais pendant le même cycle menstruel, il y a donc
superfécondation.

2) la grossesse gémellaire uniovulaire ou monozygote

Un seul œuf est fécondé par un seul spermatozoïde, la division de l’œuf est postérieure à la
fécondation. La date de la division influe sur la disposition des membranes de l’œuf.
NB le patrimoine génétique est identique, ils sont de même sexe.

III) ANATOMIE DES ŒUFS GEMELLAIRES.

La classification des GG repose sur la notion de mono ou dizygote.

1) L’œuf dizygote
Chaque œuf possède son placenta propre et son sac membraneux composé de l’amnios et du
chorion. La GG dizygote est toujours bi-amniotique et bi-choriale, il n’y a jamais
d’anastomoses entre les vaisseaux des deux œufs.

2) L’œuf monozygote
Les parties constitutives de l’œuf sont variables suivant trois formes anatomo-pathogéniques.

a) Uniovulaire, mono-choriale et bi-amniotique

Elle s’observe fréquemment. La division de l’œuf se fait à un stade précoce par un
dédoublement du bouton embryonnaire. On note que :
- les embryons sont de même sexe
- le placenta est unique
- les membranes de l’œuf sont composées d’un seul chorion et de deux amnios
- les anastomoses vasculaires sont fréquentes avec notion de transfusion d’un jumeau
par l’autre.

b) Uniovulaire, mono-choriale et mono-amniotique

Elle s’observe rarement. La division de l’œuf se fait à un stade tardif. On note :
- le placenta est unique
- le sac membraneux est commun aux deux fœtus avec un seul chorion et un seul amnios
- aucune cloison ne sépare les fœtus
Cette forme est à l’origine de monstruosités car le cordon ombilical peut être unique, double
ou en Y.

101
 c) Uniovulaire, bi-choriale et bi-amniotique
La division se fait à un stade encore précoce. Elle ne diffère pas de la GG bi-ovulaire. Les études
génétiques confirment le diagnostic

IV) BIOLOGIE
En raison du volume placentaire le taux de gonadotrophine est en moyenne plus élevé que
celui de la grossesse mono-fœtale, il en est de même pour celui de l’œstriol

V) ETUDE CLINIQUE

1) TDD la GG non compliquée

Les circonstances de découverte sont l’échographie systématique, la notion d’ATCD familiaux,
la notion d’AMP, la HU excessive.

Les signes cliniques sont pauvres, au début de la grossesse on peut noter tout au moins une
exacerbation des signes sympathiques de la grossesse. On n’y pense pas assez car la GG est
rare aussi bien que l’échographie.

L’interrogatoire recherchera une notion familiale, la notion d’induction de l’ovulation et

précisera l’âge de la mère.
L’examen recherchera une augmentation de volume de l’utérus (mensuration) aux deux
premiers trimestres mais cette augmentation ne sera évidente qu’au troisième trimestre avec
des varices et /ou des vergetures

La palpation retrouvera 4 pôles fœtaux et on précisera la position des fœtus

Au spéculum on précisera l’aspect du col, en général il est violacé et ouvert plus on avance
dans la grossesse

Au TV le col peut être ramolli et ouvert plus la grossesse est avancée

L’auscultation repère deux foyers de BDC

Au terme de cet examen on suspectera fortement le diagnostic de grossesse multiple et on

demandera des examens complémentaires :
-l’échographie qui est le maître examen du début jusqu’à la fin de la grossesse
-le contenu utérin au troisième trimestre et proche du terme
Les examens biologiques ne sont d’aucune utilité pour le diagnostic

L’évolution se fera vers les complications : avortement, accouchement prématuré, placenta

prævia, hydramnios et la toxémie gravidique.

102
 2) Formes cliniques
a) formes symptomatiques
Sans signes sympathiques ou avec exacerbation des signes sympathiques

b) Formes topographiques
La GG hétérotopique dans laquelle on observe 1GIU et 1 GEU

c) Formes évolutives
Ce sont les formes compliquées, elles sont fréquentes et font la particularité de la GG.

d) Formes selon le terrain

Diabétique, HTA, Hypofertilité, l’âge etc.

VI) DIAGNOSTIC
1) Positif
Les examens cliniques et l’échographie permettent de faire le diagnostic positif.

2) Différentiel
Il se fera au 1er trimestre de la grossesse avec :
- la grossesse molaire
- le fibrome associé à la grossesse
- le Kyste de l’ovaire (K.O) associé à la grossesse
Au 3ème trimestre de la grossesse avec ;
- les tumeurs et grossesse (K.O et myomes)
- le gros utérus (gros fœtus, hydramnios)

3) Etiologique
- familiale
- l’induction de l’ovulation

VII) C.A.T
Le but est d’amener la grossesse le plus proche possible du terme avec le moins de
complications.
Les moyens sont le repos, les tocolytiques, le fer, les vitamines, les oligoéléments.

1) Au cours de la grossesse
La GG est une grossesse à haut risque il faut donc multiplier et rapprocher les CPN (1 CPN/mois
ou 1 CPN/15 jours), ne pas hésiter à hospitaliser la gestante ou à la mettre au repos.
Les échographies doivent être rapprochées pour rechercher les complications. Les
tocolytiques doivent être d’utilisation large.

103
 2) Pendant le travail
Il faut un monitorage continu des jumeaux, préciser les présentations

3) Pendant l’accouchement
L’accouchement par voie basse se fait en 4 temps :
• accouchement du premier jumeau
• repos physiologique d’au maximum 30min que l’accoucheur ne devrait pas
respecter au risque de voir le col se refermer. L’accoucheur devrait vérifier la
présence d’une poche des eaux, la rompre, apprécier la présentation et
éventuellement réaliser si nécessaire une version et renforcer les contractions
utérines.
• accouchement du deuxième jumeau
• délivrance
Pendant l’accouchement des utéro-toniques peuvent être utilisés après la naissance du
premier jumeau et celle du deuxième jumeau.
C’est au cours de l’accouchement par voie basse que l’on peut observer les accrochages des
mentons, la collision des jumeaux, et l’enroulement du cordon. Les indications de césariennes
sont larges

4) Dans les suites de couches

• Surveiller le globe utérin
• Prévenir les thrombophlébites
• Prévenir l’infection
• Encourager l’Allaitement maternel
• Examiner le nouveau-né

CONCLUSION
La GG est une grossesse à haut risque dont le diagnostic devrait être précoce pour une
meilleure surveillance et une meilleure prise en charge, l’échographie qui est un examen
complémentaire sans danger pourrait aider à une meilleure prise en charge de cette
grossesse.

104
 HYDRAMNIOS

Objectif
1. Définir l’hydramnios
2. Décrire les signes cliniques de l’hydramnios chronique
3. Décrire les signes cliniques de l’hydramnios aigue
4. Citer 4 étiologies de l’hydramnios chronique et 2 étiologies de l’hydramnios aigue
5. Enumérer 2 complications maternelles et 3 complications fœtales de l’hydramnios
chronique
6. Connaitre 2 gestes essentiels à pratiquer devant un HA

1. Définition
Le liquide amniotique mesuré est en quantité égale ou supérieure à 2 litres (diagnostic
rétrospectif). Il est associé à des signes cliniques maternels : tension permanente de l'utérus
et éventuellement troubles cardiorespiratoires.
Actuellement, les mesures échographiques permettent de dépister les excès de liquide
amniotique qui relèvent des mêmes causes.
Deux tableaux cliniques s'opposent : l'hydramnios aigu et l'hydramnios chronique.

2. Hydramnios aigu
La fréquence est de 1/1 500 à 6 000 grossesses.

2.1 Diagnostic
Tableau clinique
Il se caractérise par un début très précoce (au cours du deuxième trimestre), une grande
rapidité d'installation en quelques jours et un retentissement maternel très important.
Il associe :
• des douleurs abdominales continues à irradiations lombaires entraînant l'insomnie;
• des signes cardiovasculaires à type de dyspnée d'effort puis de décubitus avec une
cyanose;
• un état général altéré avec pouls petit, filant, tension artérielle basse.

A l'examen, la hauteur utérine est considérable, voire celle d'une grossesse à terme. L'ombilic
est déplissé ; une circulation veineuse collatérale et des œdèmes sont notés.
La palpation est douloureuse. Elle note un utérus tendu en permanence. On ne perçoit pas ou
très difficilement un pôle fœtal.
Les bruits du cœur sont nettement entendus à l'auscultation doppler.
Au toucher vaginal, le segment inférieur est mince, distendu avec un col utérin déhiscent,
généralement ouvert, permettant un accès très large aux membranes ovulaires tendues.
L'échographie précise le diagnostic
Etiologie

105
 • Malformation fœtale majeure : anencéphalie, polymalformations
• Syndrome transfuseur-transfusé d'une grossesse gémellaire monochoriale
biamniotique (sac hydramniotique pour le transfusé, sac oligoamniotique, voire
anamnios pour le transfuseur).

2.3. Conduite à tenir

En raison de l'évolution catastrophique vers une intolérance maternelle grave, l'interruption
médicale de grossesse est la règle.

Très exceptionnellement, des ponctions évacuatrices majeures et répétées ont permis

d'atteindre la période de viabilité fœtale dans quelques observations.

3. Hydramnios chronique
La fréquence varie de 0,18 % à 2,28 %.

3.1 Etiopathogénie
3.1.1 Mécanisme physiopathologique
L‘hydramnios chronique est le résultat d’un déséquilibre profond institué entre la production
et la résorption du liquide amniotique.

3.1.2 Etiologies
• Causes ovulaires (50 %)
o Les malformations fœtales (40 %)
- Les malformations du système nerveux central (50 %) : anencéphalies, spina
bifida, hydrocéphalies.
- Les anomalies de l'appareil digestif (25 %) : fente palatine, bec-de-lièvre, atrésie
de l'oesophage, sténose ou atrésie du duodénum, omphalocèle, hernie
diaphragmatique ; ces pathologies retentissent soit directement sur la
déglutition ou le transit gastrique, soit indirectement par compression
extrinsèque.
- Cardiaques : la transposition des gros vaisseaux ou les anomalies des arcs
aortiques entraînent une compression de l'œsophage. La tachycardie
supraventriculaire aboutit à l'anasarque.
- Pulmonaires : les masses intrathoraciques (malformation kystique,
lymphangiectasie) retentissent sur la dynamique cardiaque (apparition d'une
insuffisance cardiaque puis d'une anasarque) et oesophagienne (compression
extrinsèque : goitre foetal).
- Urinaires : polykystose rénale, l'hydronéphrose ou le néphroblastome.
- Chromosomiques : trisomie 13, 18 ou 21 sont responsables d'un hydramnios par
le biais de l'hypomotilité fœtale et d'anomalie de la déglutition.

106
 - Musculaires : les pathologies neuromusculaires sont responsables de
l'immobilisme fœtal (absence de la déglutition).
- Diverses : de nombreuses malformations isolées ou associées dans un syndrome
polymalformatif sont décrites.

o Les causes annexielles (10 %)

- Placentaires : anastomose vasculaire artérioveineuse
- Funiculaires : tumeurs, malformations, thrombose, peuvent être à l'origine de
l'hydramnios.

• Causes materno-foetales (20 %)

o Le diabète
o L'allo-immunisation foeto-maternelle
o Les infections maternelles (cytomégalovirus, herpès, toxoplasmose, syphilis).

• Causes indéterminées (30 %)

3.2 Diagnostic
Tableau clinique
L'hydramnios chronique survient plus tardivement après la 28 e semaine d'aménorrhée. Son
début est insidieux et il évolue progressivement.
Les signes fonctionnels sont discrets avec tension abdominale anormale, pesanteur pelvienne
avec irradiation postérieure et diminution de la perception des mouvements actifs.
L'examen clinique note un utérus plus développé que ne le veut le terme de la grossesse et
encore dépressible. Les pôles fœtaux sont individualisables avec ballottement fœtal excessif
et mise en évidence du signe du flot. Au toucher vaginal, le segment inférieur est amplié, le
col raccourci, plus ou moins ouvert, avec des membranes perçues et tendues. La présentation
est mobile, donnant le signe du glaçon.
Le diagnostic est confirmé par échographie.

3.3 Conduite à tenir

Elle découle des résultats du bilan étiologique et de la tolérance maternelle. Plusieurs cas de
figure doivent être envisagés.
o Pathologie maternofoetale : traitement étiologique de la pathologie responsable.
o Malformation fœtale
- Majeure et/ou dyschromosomie : proposer l'interruption médicale de la grossesse
- Opérable, avec caryotype normal. La conduite à tenir est identique à celle de
l'hydramnios isolé, avec pour but d'atteindre la période de viabilité fœtale. La
naissance est autorisée par voie haute ou par voie basse selon le type de
malformation et les conditions obstétricales, dans un centre comportant un service
de chirurgie pédiatrique assurant la prise en charge immédiate du nouveau-né.

107
 o Hydramnios isolé ou fonctionnel : mettre en œuvre pour éviter un accouchement trop
prématuré : ponction ou drainage répété, et pour certaines équipe, administration
d’antiinflammatoire (indocid).

3.4 Pronostic
La mortalité périnatale est très élevée en raison des malformations fœtales majeures des
risques de prématurité, de dystocies, de procidences du cordon.

OLIGOAMNIOS

Objectifs
108
 • Définir un oligoamnios
• Connaître le retentissement d’un oligoamnios
• Connaître les étiologies d’un oligoamnios
• Faire le diagnostic d’un oligoamnios

1. Définition
L'oligoamnios est défini par une quantité de liquide amniotique inférieure à 250 mL, l'amnios
et le chorion étant intacts. Les ruptures prématurées des membranes sont, de fait, exclues de
ce chapitre et nous ne les envisagerons qu'en terme de diagnostic différentiel. La fréquence
Elle est estimée entre 0,4 et 3,9 %.

2. Etiopathogénie
2.1 Physiopathologie
Mécanisme
Le principal mécanisme de l'oligoamnios est l'oligurie ou l'anurie fœtale. En dehors de cette
participation fœtale, il n'existe que des hypothèses.

Conséquences
o Une séquence déformative cutanéo-musculo-articulaire décrite par Potter et
actuellement bien définie (dysmorphie faciale de type « Potter » avec faciès aplati
et rétrognathisme, déformations posturales, retard de croissance intra-utérin).
o Une hypoplasie pulmonaire.
o Un cordon court

2.2 Etiologies
Elles peuvent être schématiquement regroupées en deux grandes rubriques, ovulaires et
maternofoetales ; toutefois, la frontière est très floue.

Causes ovulaires
• Pathologies malformatives urinaires : l'anamnios est précoce par anurie.
o Malformation bilatérale : soit par agénésie rénale, soit par dysplasie multikystique
ou polykystose de type infantile.
o Obstacle à la vidange vésicale, soit organique (valves de l'urètre postérieur), soit
fonctionnel.
o Les anomalies des jonctions pyélo-urétérale ou urétéro-vésicale sont
exceptionnellement en cause.
o L’anomalie peut s'inscrire dans le cadre d'un syndrome polymalformatif (syndrome
de Meckel ou de Prune-Belly).

• Syndrome transfuseur-transfusé
• Retard de croissance intra-utérin

109
 • Causes iatrogènes : Les traitements par antiprostaglandines, les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion ou certaines chimiothérapies

Causes materno-foetales
• syndromes vasculo-rénaux,
• tabagisme maternel, ou de
• l'hypothyroïdie,
• hypovolémie maternelle majeure.

3. Diagnostic
Signes cliniques
Les signes fonctionnels sont pauvres en dehors de la diminution des mouvements actifs
fœtaux.
L'examen est caractérisé dans les cas typiques par un utérus moulé sur la présentation qui est
longitudinale, avec une absence de ballottement foetal.
La hauteur utérine est en règle générale très inférieure à celle correspondant à l'âge
gestationnel.
L'interrogatoire et l'examen clinique général recherchent une pathologie maternelle sous-
jacente.

Examens complémentaires
Echographie
Il existe deux situations pratiques différentes dans leur prise en charge.

C'est pour cette raison qu'a été proposée la réalisation d'amnio-infusions au cours de la
grossesse . Celles-ci consistent en l'instillation intra-amniotique, par voie transabdominale,
d'une solution isotonique d'électrolytes (sérum physiologique ou de liquide de Ringer)
chauffée à 30° avec adjonction d'un colorant (rouge congo, carmin indigo ou bleu Evans de
préférence au bleu de méthylène). La technique est effectuée avec prudence, sous guidage
échographique continu et avec une asepsie optimale.

Biologie
Caryotype fœtal
Explorations biologiques maternelles sont celles réalisées devant tout retard de croissance
intra-utérin.

4. Conduite à tenir
Elle doit être définie en fonction de l'étiologie et du terme de la grossesse. Une confrontation
multidisciplinaire s'impose et une consultation de conseil génétique est impérative.

110
En cas d’anomalie grave, (agénésie ou dysplasie rénale bilatérale ou obstruction basse totale
avec retentissement grave en règle létal, anomalie du caryotype), une interruption de
grossesse d'indication médicale est proposée au couple. Un bilan foeto -pathologique complet
doit être réalisé.

En dehors d’une anomalie grave, la conduite à tenir peut comprendre :

- Une amnio-infusion,
- Une extraction fœtale si Retard de croissance intra utérin sévère, anamnios et si
maturation fœtale obtenue à 34 SA

Pronostic
L'apparition d'un oligoamnios constitue un facteur de risque majeur obstétrical et pédiatrique.
Selon la sévérité de celui-ci, la mortalité périnatale est multipliée par 10 à 50 fois et, en cas de
survenue au second trimestre, seuls 20 % des grossesses aboutiront à terme à la naissance
d'un enfant normal. Ce pronostic doit être modulé en fonction de l'étiologie].

Conclusion
Au total, le diagnostic d'un oligoamnios et son évaluation constituent un paramètre
fondamental dans la prise en charge obstétricale. Après avoir éliminé une rupture prématurée
des membranes, la recherche d'une pathologie malformative, le plus souvent urinaire,
orientera la conduite à tenir.

VIH ET GROSSESSE
Objectifs
1. Définir l’association VIH et grossesse, et l’eTME/VIH
2. Décrire les influences réciproques de la grossesse et du VIH

111
 3. Citer 4 mécanismes de la transmission mère enfant du VIH
4. Décrire cinq mesures préventives de la transmission au cours du travail et de
l’accouchement
5. Décrire le traitement antirétroviral chez la femme enceinte séropositive et son
nouveau-né, en vigueur au Burkina Faso
6. Décrire deux modes d’alimentation du nouveau-né de mère infectée par le VIH

INTRODUCTION
L’association VIH et grossesse est une association particulière marquée par le risque de la
transmission mère enfant de l’infection à VIH. Cela justifie le suivi particulier en cas
d’association VIH grossesse.

1. GENERALITES
1.1 Définition
L’association VIH et Grossesse est la survenue d’une grossesse chez une femme séropositive
ou la survenue d’une infection au VIH chez une femme enceinte.
L’Etme est l’élimination de la transmission mère enfant du VIH. C’est l’ensemble des
interventions mises en œuvre pour éviter qu’une femme enceinte transmette le VIH à son
enfant au cours de la grossesse, de l’accouchement, ou de l’allaitement

1.2 Rappels
Les moyens de protection de l’œuf contre l’infection pendant la grossesse
• Fonction de protection du placenta
o Les bactéries sont arrêtées par la barrière placentaire ou ne passent que
tardivement.
o Mais les virus la traversent facilement d’où le danger d’atteinte de l’œuf de même
que certains parasites, (le toxoplasme, le plasmodium)
o Les immunoglobulines G maternels franchissent facilement le placenta, pour
conférer au fœtus une immunité passive qui dure plusieurs mois après la naissance.
• L’amnios et le chorion sont imperméables aux germes exogènes protégeant ainsi le
fœtus contre l’infection
• Le bouchon muqueux constitue une barrière contre l’ascension des germes vers l’œuf

2. INFLUENCES RECIPROQUES VIH GROSSESSE

2.1 Influence de la grossesse sur l’infection à VIH
Elle est variable en fonction de l’état basal de la patiente sur le plan VIH au moment de la
survenue de la grossesse.
• l’infection stable: (infection asymptomatique avec CD4 > 500/mm3) pas
d’aggravation.
• patiente non en équilibre sur le plan VIH (infection symptomatique avec Infections
Opportunistes ou CD4 < 350/mm3): possibilité aggravation

112
2.2 Influence de l’infection à VIH sur la grossesse
Elle est aussi variable en fonction de l’état maternel d’avant la grossesse.
• patiente bien suivie et bien équilibrée: déroulement normal de la grossesse.
• Dans le cas contraire, plusieurs complications possibles :
• Avortements spontanés
• Accouchements prématurés
• Retard de croissance in utero
• Souffrance fœtale
• Morts in utero
• Transmission du VIH au fœtus ou au nouveau-né.

3 MECANISMES DE TRANSMISSION DU VIRUS DE LA MERE A L’ENFANT

3.2 Les voies de transmission
Le VIH se transmet de la mère à l’enfant, en l’absence de toute intervention :
• pendant la grossesse par voie utéro placentaire dans 5- 20% des cas,
• pendant l’accouchement par des secrétions vaginales dans (10-20%)
• au cours de l’allaitement dans 25-35% des cas jusqu’à 6 mois ; 30 à 45% jusqu’à 18-24
mois.

➢ Transmission in utéro
✓ Transplacentaire : la transmission de l’infection à VIH in utero se fait par voie
transplacentaire par l’intermédiaire des microtranfusions, à l’occasion des
hémorragies et au cours des situations de chorioamniotite

✓ Voie ascendante : la transmission se fait par voie ascendante lors des :

• Infections cervico-vaginales
• Rupture Prématurée des Membranes
• Chorioamniotite

➢ Transmission pendant l’accouchement, lors de

✓ Contact avec le sang maternel et
✓ Contact avec les sécrétions génitales
✓ Microtransfusions
➢ Transmission pendant l’allaitement:
Le risque de transmission est élevé lors de l’allaitement avec le colostrum, lorsque
l’allaitement est prolongé et lorsqu’il s’agit d’un allaitement mixte.
3.3 Facteurs favorisants la transmission de la mère à l’enfant
Les facteurs de risques de la transmission mère enfant du VIH sont viraux, maternels,
obstétricaux, liés au fœtus et à l’allaitement.

113
 • Les facteurs viraux sont : charge virale élevée, SIDA avéré, VIH1, certains génotypes et
phénotypes viraux, la résistance virale.

• Les facteurs maternels sont le déficit immunitaire (CD4), primo infection pendant la
grossesse ou l’allaitement, le stade SIDA, la chorio-amniotite, le déficit en vitamine A,
la carence nutritionnelle, les IST, un contact sexuel non protégé, la toxicomanie avec
utilisation de drogue par voie veineuse.

• Comme facteurs obstétricaux, on peut citer l’accouchement par voie basse, la rupture
prématurée des membranes de plus de 4 heures, le travail prolongé, les gestes
traumatiques et invasifs tels que l’usage du forceps, l’amniocentèse, la version par
manœuvre externe ou interne, l’hémorragie intra-partum.

• Les facteurs liés au fœtus et au nouveau-né sont la prématurité, les soins du cordon,
les gestes traumatiques, la circoncision. L’allaitement prolongé ou l’alimentation
mixte, les pathologies du sein et les plaies buccales sont des facteurs liés au mode
d’alimentation.

4 APPROCHE GLOBALE OU PILIERS DE L’ETME

Quatre piliers permettent une approche globale dans la prévention de la transmission mère
enfant du VIH. Ce sont :
• La prévention primaire de l’infection par le VIH
• La prévention des grossesses non désirées chez la femme infectée par le VIH
• La prévention de la transmission du VIH de la femme infectée à son enfant
• Le traitement, les soins et le soutien de la femme infectée par le VIH, son enfant et sa
famille

4.1 Prévention primaire de l’infection par le VIH

Vise à éviter que les futurs parents ne soient infectés par le VIH. Pour ce faire :
• l’éducation et la sensibilisation de la population générale sont essentielles. Elles vont
porter sur :
o L’information du public au sujet du VIH/SIDA et des autres IST.
o La promotion des pratiques sexuelles à moindre risque notamment l’abstinence,
la fidélité à son partenaire, le port du condom.

• La prévention et le traitement précoce et efficace des IST sont essentiels, car les IST
non ou mal traitées favorisent l’infection par le VIH
• La prévention des infections dans les services de santé y compris la sécurité
transfusionnelle : le personnel de santé devrait être formé sur la prévention des
infections, et devrait disposer de moyens (moyens de protection personnel : gants,

114
 blouses, bonnets, bavette, bottes ; moyens de stérilisation du matériel médico
technique et des locaux : désinfectants, poupinelles ou autoclaves)

• La promotion du dépistage volontaire : la connaissance du statut sérologique permet

de prévenir la transmission du virus des femmes enceintes à leurs enfants, également
d’adopter des comportements utiles en vue de protéger leur partenaire sexuel.

4.2 Prévention des grossesses non désirées chez la femme infectée par le VIH
Elle passe par l’accès aux services de planning familial où une contraception sans risque,
régulière et efficace sera proposée à la femme infectée par le VIH. La contraception tiendra
compte du fait que :
• La pilule combinée est relativement contre-indiquée pendant l’allaitement
• Il faut promouvoir la double protection c'est-à-dire l’utilisation du préservatif qui
permet à la fois d’éviter la survenue d’une grossesse et la transmission des IST et
d’autres souches du VIH à la femme déjà infectée.
• Les ARV réduisent l’effet des contraceptifs oraux

4.3 Prévention de la transmission du VIH de la femme infectée à son enfant

Ce sont les interventions spécifiques de la PTME. Elles comprennent :
• Le conseil et dépistage en matière de VIH
• La prophylaxie ou traitement par les ARV
• Les pratiques d’accouchement à moindre risque
• L’alimentation à moindre risque de l’enfant

4.4 Traitement, soins et soutien de la femme infectée par la VIH, son enfant et sa
famille
• Prévention et traitement des infections opportunistes
• Traitement antirétroviral
• Soins palliatifs et autres soins
• Soutien nutritionnel
• Soins en matière de santé reproductive
• Soutien psychosocial et communautaire

5. CONSEIL ET DÉPISTAGE DU VIH POUR LA PTME

5.1 Intérêt du conseil dépistage du VIH pour la PTME
• Permettent d’identifier les femmes séropositives ;
• Constitue une porte d’entrée pour le traitement, les soins et le soutien
• Aident les patients à prendre des mesures pour réduire les comportements à risque
d’infection ou de transmission du VIH

115
5.2 Principes directeurs
Confidentialité- Consentement éclairé - Soutien et services après le dépistage

5.3 Counselling pré test en PTME

• Ce processus prépare la femme et son partenaire au dépistage
• Procure des informations sur le VIH et sa prise en charge
• Explore les risques personnels d’infection au VIH
• Rassure de la confidentialité
• Peut-être prodigué au cours de la CPN par des prestataires formés en VIH

5.4 Le dépistage : algorithme

Conseil pré test ayant abouti à l’acceptation ou la demande du test
↘
er
Faire un 1 test rapide très sensible. Pour cela, utiliser le Détermine HIV, ou tout autre test rapide
homologué au Burkina et retenu par le programme comme test de 1ère intention
↘ ↘
Si positif, confirmer le résultat tout en déterminant le type de Si Négatif
VIH par un 2ème test spécifique et discriminant ; choisir parmi Rendre résultats VIH
les réactifs : Immunocomb, SD Bioline , ……. NEGATIF

↘
Si les deux tests sont Si le 1er test positif et le
concordants et POSITIFS : 2ème négatif :
Résultats discordants
↘ ↘
Rendre - Rendre
RESULTAT VIH POSITIF RESULTAT INDETERMINE ;
En précisant le type VIH reprendre le test 2 à 4 semaines après
- Envoyer l’échantillon de sérum au Laboratoire
de Référence VIH) si résultats toujours indéterminés
Figure n°1 : Algorithme de dépistage et de diagnostic VIH dans le cadre du programme
PTME(adapté de l’algorithme des normes et protocoles de prise en charge médicale).

5.5 Counselling post test

• Communiquer les résultats du test de dépistage
• Aider la femme à comprendre les résultats du test
• Donner les messages essentiels de la PTME si nécessaire
• Apporter le soutien, donner des informations et orienter le sujet si nécessaire
• Encourager les comportements à moindre risque
• Encourager à partager son résultat du test avec des tiers, notamment le partenaire et
que celui-ci se fasse dépister

116
 6. LES INTERVENTIONS SPECIFIQUES DE LA PTME
6.1. Prise en charge prénatale de la femme enceinte infectée par le VIH
6.1.1 Le but de la PEC prénatale est de :
• Réduit les risques de TME du VIH
• Établit des liens avec les services de traitement, de soins et de soutien
• Pour atteindre ce but, la consultation prénatale (CPN) recentrée incluant les
interventions de la PTME est le moyen le plus indiqué.

6.1.2 CPN recentrée chez les femmes enceintes infectées par le VIH
• Nombre de CPN
Huit contacts sont nécessaires, comme chez les femmes non infectées par le VIH.
Cependant la femme enceinte infectée par le VIH peut bénéficier d’autres visites si :
o Des complications surviennent
o Un suivi ou une orientation est nécessaire
o la femme veut voir le prestataire
o le prestataire change la fréquence des visites selon les résultats (antécédents,
examens…)

• La conduite des SPN

Les SPN doivent être réalisés selon les normes ; nous insistons sur certains éléments qu’elle
doit comporter en particulier, chez la femme enceinte infectée par le VIH. Ainsi, il faut :
• Assurer un counseling en fonction des besoins de la femme
• Préciser le stade clinique et biologique de l’infection : il faut un examen clinique
complet qui permettra de classer l’infection à VIH dans l’un des quatre stades cliniques
de l’OMS. Il faut également réaliser les examens complémentaires entrant dans le
cadre du suivi biologique de l’infection : numération des CD4, la charge virale. Cette
précision des stades clinique et biologique permet de poser l’indication du traitement
ou de la prophylaxie des infections opportunistes et de la co infection tuberculeuse :
o Cotrimoxazole 960mg/jour dès la 16ème SA ou dès l’apparition des premiers
mouvements actifs du fœtus jusqu’à la 36ème semaine révolue (8 mois) (indiqué
aux stades OMS 2, 3 et 4 ou taux de CD4 <350)
o Ne pas associer cotrimoxazole et sulfadoxine pyriméthamine ; Privilégier le
cotrimoxazole en première intention
• Débuter quelque soit le stade clinique et sans forcément attendre les résultats de la
numération des CD4, le traitement ARV chez la mère.
• Assurer le suivi biologique de la femme (CD4, charge virale, NFS, créatininémie,
glycémie, transaminases)
• Expliquer le protocole de traitement par les ARV chez la mère et son nouveau-né, et
discuter de l’alimentation du nouveau-né.
• La traitement ARV chez la femme enceinte est le même que celui de première ligne
chez les adultes.

117
• Le protocole de prévention de la TME du VIH-1 et VIH2 retenu : Ténofovir (TDF)
300mg + Emtricitabine (FTC) 300mg ou Lamivudine (3TC) 150mg + Dolutégravir (DTG)
50mg.
• Le choix préférentiel portera sur les formes fixes à doses combinées de trois (3) ARV
en prise unique par jour.
• Le nouveau-né d’une mère séropositive sera mis sous prophylaxie à la NVP et/ou à
l’AZT selon le protocole national PTME en vigueur.

6.2. Prise en charge du travail d’accouchement de la femme enceinte infectée par le

VIH
• Le but de la prise en charge est de:
o Réduire les risques de TME par la prophylaxie ou le traitement ARV
o Réduire au minimum l’exposition du nouveau-né au sang et aux liquides
biologiques de la mère
o Promouvoir des pratiques obstétricales à moindre risque
o S’assurer que la femme en travail sous traitement a pris sa dose quotidienne
d’ARV.

• Les gestes à faire :

o Respecter les principes de la prévention des infections.
o Respecter la poche des eaux jusqu’à dilatation complète;
o Désinfecter les voies génitales avec un antiseptique pour les muqueuses (ex
polyvidone iodé) ;
o Utiliser le partogramme pour surveiller le travail afin d’identifier à temps une
dystocie et prendre les mesures adéquates ;
o Initier une antibioprophylaxie pour prévenir le risque d’infection (antibiotique à
large spectre) ;
o Assurer la gestion active de la 3ème phase de l’accouchement

• Les gestes à éviter :

o Les gestes traumatiques (Expression abdominale, touchers vaginaux intempestifs,
application des forceps ou de ventouse, version par manœuvre) ;
o Le travail prolongé
o La rupture artificielle des membranes avant la dilatation complète
o Blessure du scalp de l’enfant ;
o Traire le cordon ombilical ;
o Utiliser la même paire de ciseaux pour l’épisiotomie et la section du cordon.
• Les gestes à éviter autant que possible
o L’épisiotomie : elle peut être faite uniquement si indication thérapeutique (risque
de déchirure du périnée)
o L’utilisation de l’ocytocine (syntocinon®) avant l’expulsion du fœtus
118
 6.3. Soins postpartum de la femme infectée par le VIH
6.3.1. Soins immédiats
• S’assurer que la femme continue son traitement ARV
• Sensibiliser sur les signes de danger du post-partum
• Réaliser la GATPA
• Prévenir les infections du post-partum (renforcer les mesures d’hygiène, poursuivre la
prophylaxie antibiotique) ;
• Donner des conseils nutritionnels à la mère;
• Donner des conseils sur les options alimentaires et l’accompagner dans son choix
• Donner des conseils pour prévenir les gerçures et crevasses du mamelon,
l’engorgement mammaire et les mastites ;
• Dépister et traiter au plus tôt les mastites ;
• Donner des conseils d’hygiène de vie.

6.3.2. Soins tardifs post partum :

• Référer la femme dans une file active pour le suivi
• Faire la consultation post-partum
• Faire la consultation de planning familial
• Donner des conseils pour prévenir les gerçures et crevasses du mamelon,
l’engorgement mammaire et les mastites
• Donner des conseils d’hygiène de vie
• Donner des conseils sur le dépistage précoce du nourrisson.

6.4. Soins au nouveau-né de mère infectée par le VIH

6.4.1. Soins dans les suites de couches immédiates
• Désobstruer doucement les voies aériennes supérieures si besoin
• Eviter le refroidissement du nouveau-né (enveloppement dans un linge sec et propre) ;
• Nettoyer le bébé dès sa sortie avec un linge propre et sec
• Respecter dans tous les cas les principes universels de la prévention des infections
• Remplir les registres et carnets
• Donner les différents rendez-vous à la mère pour les premières visites de l’enfant en
insistant sur le dépistage précoce du VIH chez le nourrisson à 6 semaines par la PCR ;
sinon à partir de 18 mois par le test sérologique.
• Eviter les pratiques à risque (coupure de frein de langue, lavement évacuateur, …)
• Mettre en route l’alimentation du nouveau-né selon le mode choisi
• Administrer précocement les ARV dans les 6 à 12 heures suivant la naissance

119
Les dernières recommandations OMS indiquent la prophylaxie post partum améliorée dans
certaines conditions. Les nourrissons à haut risque sont définis comme ceux nés de femmes
ayant une infection à VIH établi qui :
• n’ont pas reçu de TAR, OU,
• ont reçu moins de 4 semaines de TAR au moment de l’accouchement OU
• ont une charge virale > 1000 copies/ml dans les 4 semaines avant l’accouchement, si
la charge virale est disponible, OU
• ont été atteintes par le VIH pendant la grossesse ou l’allaitement OU
• sont identifiés pour la première fois au cours de la période postpartum, avec ou sans
un test de VIH négatif avant la naissance.

Tableau : Prophylaxie post partum améliorée

Période de contact Risque Mode d’alimentation Régime

de l’enfant avec d’exposition de choisi thérapeutique
l’équipe de prise en
l’enfant par la
charge mère
A la naissance Elevé* Allaitement AZT+NVP pendant
12 semaines
Alimentation artificielle AZT+NVP pendant
6 semaines
Faible Allaitement NVP pendant 6
semaines
Alimentation artificielle AZT pendant 6
semaines
À partir d’une Elevé* Quel que soit le mode AZT+NVP pendant
semaine après la d’alimentation 12 semaines
naissance

6.4.2. Vaccination de l’enfant né de mère infectée par le VIH

Tous les vaccins du PEV peuvent être administrés selon le calendrier du PEV ; En cas de signes
cliniques de SIDA chez l’enfant, ne pas administrer le vaccin BCG et le polio oral.

6.4.3. Alimentation de l’enfant ne de mère infectée

• Conseiller la femme sur les options alimentaires du nouveau-né et insister sur
l’allaitement sécurisé ;
• Encourager à proscrire les pratiques néfastes (lavements évacuateurs, les gavages,
l’alimentation mixte avant l’âge de 6 mois)
• Si la mère choisit l’allaitement :
o Insister sur la nécessité de l’allaitement exclusif
o Aider la mère à mettre correctement le nouveau-né au sein dès la naissance.
o Apporter le soutien nécessaire à la mère. Il s’agit d’un allaitement sécurisé avec
l’introduction dès 6 mois de compléments alimentaires, la mère ou l’enfant étant
sous ARV.

120
 ⚫ Si la mère choisit l’alimentation artificielle :
o S’assurer qu’elle remplit les critères AFADS (acceptable, faisable, abordable,
durable, sûr, ).
o Insister sur la nécessité de poursuivre exclusivement ce mode d’alimentation ;
o Insister sur les mesures d’hygiène ;
⚫ Proscrire l’alimentation mixte ;
⚫ Suivi du type d’alimentation mis en œuvre :
o Soutenir la mère pour la mise en œuvre effective du type d’alimentation choisi ;
o Assurer la surveillance et la prise en charge de l’enfant

CONCLUSION
La prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant est une activité essentielle dans
la lutte contre la pandémie du VIH. Mais la réussite des programmes eTME dépend de
l’adhésion au dépistage des femmes et de leurs partenaires, d’où la nécessité d’impliquer
toutes les couches sociales dans la lutte

121