Infection à SARS Cov-2
Actualités thérapeutiques
Pr C. Rapp
1Service des maladies infectieuses et tropicales
Hôpital militaire Bégin, Saint-Mandé
2Ecole du Val de Grâce
3 Hôpital Américain de Paris
4Président de la SMV
1
PLAN DE L’EXPOSE
• Rappels généraux
• Post exposition - phase précoce
• Phase tardive : Standard of care (SOC)
• Place des anticoagulants
• Place des anti-infectieux
• Les thérapeutiques adjuvantes
Profil évolutif de la maladie
3
Physiopathologie de la COVID 19
• Récepteur ACE2
• Orage cytokinique
• Œdème pulmonaire
• Thromboses
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)—
Epidemiology, Diagnosis, and Treatment
Review Clinical Review & Education
[Link] 4
Atteinte poumons et vaisseaux
5
ARSENAL THERAPEUTIQUE 2021
Post exposition – Phase précoce
• Antiviraux
• Interféron
• AC monoclonaux
Hydroxychloroquine - azithromycine
• Hydroxychloroquine
Ni les données pré́ -cliniques et en particulier les études sur modèle de
primates non humains, ni l’analyse des études randomisées contrôlées y
compris celles récemment publiées, ne permettent l’identification d’étude
méthodologiquement robuste pour étayer la possible utilisation d’HCQ
avec ou sans azithromycine, en ambulatoire comme en hospitalisation,
que ce soit en curatif, en pré́ exposition ou en post exposition.
- Les données de pharmacovigilance incitent à la prudence en raison des
effets indésirables potentiellement graves, en particulier cardio-
vasculaires.
azithromycine
• Azithromycine
In vitro : efficacité de l'azithromycine sur des modèles précliniques
d'infections virale
In vivo : absence d’efficacité avec HCQ ou seule
Pharmacovigilance : associée à HCQ, profil de toxicité cardiaque (QT)
Non recommandé par OMS et principaux pays
Molécules antivirales
• Lopinavir - ritonavir
Absence d’efficacité, non recommandé, toxicité rénale
• Ivermectine : antiparasitaire
A l’heure actuelle, aucune donnée ne permet de recommander
l’utilisation de l’ivermectine pour prévenir ou traiter une infection au
SARS-CoV-2. De plus, il n’existe aucune donnée concernant la sécurité
de son utilisation dans cette indication.
• Colchicine :
L’efficacité de la colchicine dans la prévention ou le traitement des
infections à COVID-19 n’a pas été démontrée. Son utilisation ne peut
donc pas être recommandée.
• Statines :
Absence d’efficacité, non recommandé.
Interféron
Rationnel
La production des Interférons (IFN) est une des premiers éléments de
la réponse immunitaire innée à l’infection à SARS-CoV-2.
la production et l’activité́ des interférons de type I sont fortement
diminuées chez les patients présentant une forme grave de Covid-19
Etudes
Etudes avec l’IFN ß -1a par nébulisation (Solidarity) et IFN alfa
Résultats
Absence d’éléments scientifiques significatifs démontrant une
efficacité́ d’une administration d’IFN de type I (IFN α et IFN ß) chez
des patients au stade précoce de l’infection à SARS-CoV-2
Etude Coverage ambulatoire : IFN inhalée
Anticorps monoclonaux
• BAMLANIVIMAB en monothérapie
• CASIRIVIMAB et IMDEVIMAB 120 mg/mL solution à diluer
pour perfusion des laboratoires ROCHE
• BAMLANIVIMAB et ETESEVIMAB 700 mg/20 mL solutions
à diluer pour perfusion des laboratoires LILLY.
Mécanisme : empêche la pénétration du virus dans les cellules et
limite sa réplication pour neutraliser le virus à la phase précoce de
l’infection.
Intérêt :
Clairance plus rapide de la charge virale et réduction de la durée
des symptômes (baisse de la transmissibilité)
Réduction du taux d’hospitalisation à un mois .
Cible : patients à haut risque de forme grave
Anticorps monoclonaux
Indications : traitement des formes symptomatiques légères à
modérées de la COVID-19 chez les adultes ayant un test virologique
de détection du SARS-CoV- 2 positif, et étant à risque élevé d'évolution
vers une forme grave de la COVID -19. Les patients ne doivent pas
nécessiter une oxygénothérapie du fait de la COVID-19.
Pour être éligibles au traitement, les patients doivent être en
capacit́é de recevoir le traitement dans un délai maximum de 5
jours après le début des symptômes
• Protocoles temporaires d’utilisation 2021
• Voie parentérale en hôpital de jour (Hôpital)
• 100 établissements en France
• Risque d’émergences de résistances (suivi virologique)
Anticorps monoclonaux :
cibles
1. Les patients ayant un déficit de l’immunité́ lié à une pathologie ou à des
traitements:
Chimiothérapie en cours
Transplantation d’organe solide
Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
Maladie rénale avec DFG <30 mL/min ou dialyse
Lupus systémique ou vascularite avec traitement immunosuppresseur
Traitement par corticoïde >10 mg/jour d'équivalent prednisone pendant plus de 2
semaines
Traitement immunosuppresseur incluant rituximab
2. Les patients à risque de complications :
○ Les patients parmi la liste suivante quel que soit l'âge :
Fibrose pulmonaire idiopathique
Sclérose latérale amyotrophique
Pathologies rares du foie y compris hépatites auto-immunes
Myopathies avec capacité vitale forcée <70%
Autres pathologies rares définies par les filières de santé maladies rares
(FSMR)
Trisomie 21
Anticorps monoclonaux :
cibles
Les patients entre 70 et 80 ans avec au moins une des pathologies
suivantes :
Obésité́ (IMC>30)
BPCO et insuffisance respiratoire chronique
Hypertension artérielle compliquée
Insuffisance cardiaque
Diabète (de type 1 et de type 2)
Insuffisance rénale chronique
3. Les patients de plus de 80ans
Phase tardive
• Standard of care (SOC)
• Immunomodulateurs
• Antiviraux
• Plasma de convalescents
• Autres
Corticoides : pilier de l’arsenal thérapeutique
Prescription d’une corticothérapie chez les patients hospitalisés pour
Covid-19 avec des symptômes évoluant depuis une semaine au
moins :
− en service de médecine et de réanimation avec ou sans
ventilation mécanique ;
− avec oxygéno-requérance définie par une SpaO2 ≤ 94 % en
air ambiant (90 % chez l’insuffisant respiratoire) ;
− âgés de moins de 70 ans
− après évaluation du rapport bénéfice/risque individuel et
discussion collégiale ;
o chez les patients âgés de plus de 70 ans ; ou chez les
femmes enceintes.
Corticoides
Prescription de dexaméthasone (DXM), à la posologie de 6 mg/j à dose
fixe, pour une durée de 10 jours au maximum :
− à défaut, en cas de tension d’approvisionnement, prescription de
méthylprednisolone à la dose de 32 mg/j, ou de prednisone à la
dose de 40 mg/j pendant 10 jours puis décroissance progressive en
trois ou quatre jours ;
− ou prescription d’hydrocortisone en dernière intention à la dose de
160 mg/j pendant 10 jours (avec une décroissance possible sur 3 à 4
jours) ;
Administration de la corticothérapie par voie orale, chaque fois que cela
est possible (absence de troubles digestifs, de troubles de la conscience,
de troubles de déglutition), d’emblée ou en relais d’une administration
intraveineuse.
4) Ne pas prescrire de corticoïdes chez les patients hospitalisés non
oxygéno- requérants et les patients ambulatoires
Anticoagulants
Source HCSP
Anti-infectieux
Covid 19 ambulatoire
ne pas prescrire systématiquement une antibiothérapie en cas de
suspicion diagnostique de Covid-19 ou de Covid-19 confirmé y compris
pour les patients recevant un traitement immunomodulateur ou une
corticothérapie ;
Patient hospitalisé pour Covid-19 confirmé
ne pas prescrire systématiquement une antibiothérapie, réaliser un
bilan microbiologique et dans l’idéal une tomodensitométrie thoracique si
des signes de surinfection apparaissent (reprise de la fièvre associée à
une toux grasse, des expectorations purulentes, ...).
Une antibiothérapie par amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3 /j
(pristinamycine 1 g x 3/j si allergie vraie aux bêta-lactamines) ou
céphalosporines de 3ème génération (C3G) en première intention peut
être débutée dans cette situation et doit être réévaluée après résultats du
bilan effectué.
Tocillizumab
• L’expression et la production de cytokines pro-inflammatoire sont
particulièrement fréquentes dans les formes graves de pneumonies à Sars-
Cov-2. Dans ce contexte, l’utilisation d’IL-6 récepteur antagoniste (IL-6 RA),
en particulier le Tocilizumab, a été́ testé dans les formes graves de
pneumonies à SARS-CoV-2
• Essais non concluants
• Non recommandé en dehors d’essais cliniques
• Toutefois, en cas d’aggravation incontrôlée en dépit d’un traitement standard
(SOC) incluant la dexaméthasone, en situation de sauvetage chez des
patients présentant un état hyper-inflammatoire persistant (fièvre, CRP
élevée, ferritine élevée), en l’absence de surinfection bactérienne ou
fungique, l’utilisation du tocilizumab pourrait être laissée à la
responsabilité́ du prescripteur après discussion collégiale du rapport
bénéfice/risque.
• Etude CORIMUNO-TOCIDEX en cours
(DXM vs DXM et tocillizumab)
Remdesivir
• Le remdésivir (GS-5734), analogue nucléotidique de l’adénine, est
une prodrogue métabolisée sous forme active en nucléoside
triphosphaté (remdésivir triphosphate, analogue de l’adénosine
triphosphate). Elle s’incorpore dans l’ARN par une ARN polymérase
ARN-dépendante de SARS-CoV2, modifiant ainsi la terminaison de
l’ARN viral au moment de la réplication.
• Niveau de preuve de l’efficacité́ du remdésivir jugée faible (délais
d’amélioration clinique, sans aucun effet décrit sur la mortalité́ , et
sans aucune donnée virologique rendue disponible à ce jour).
• Cibles : patients hospitalisés avec Covid-19 de gravité modérée,
avec oxygéno-requérance équilibrée par une oxygénothérapie
conventionnelle (5 à 10 jours)
• Non recommandé par OMS, à utiliser dans le cadre d’études
cliniques randomisées
Plasma de convalescents
• Etude Recovery : > 5000 patients
Absence d’efficacité
• Selon HCSP : l’indication d'une transfusion de plasma de
convalescents pourrait se discuter, dans le cadre d'une réunion
de concertation pluridisciplinaire, chez des patients
lymphopéniques B présentant une forme prolongée de Covid-19
et ne développant pas de réponse immunitaire humorale vis-à̀-
vis de SARS-CoV-2.
• Etude Coviplasm (France ) en cours …
Thérapeutiques adjuvantes
• Vitamine C
Il n’existe aucune donnée disponible ce jour pour recommander
l’utilisation de vitamine C pour le traitement des patients atteints de
Covid-19.
• Vitamine D
Il n’existe aucune donnée robuste disponible ce jour pour
recommander l’utilisation de vitamine D pour le traitement des
patients atteints de Covid-19.
• Zinc
Il n’existe pas suffisamment de données disponibles ce jour pour
recommander l’utilisation du zinc pour le traitement des patients
atteints de Covid-19.
