Protozooses Intestinales

PRÉPARÉ PAR:
MARIE COLETTE ALCIDE JEAN-PIERRE,MD-ID
Définition
- Quatre autres protozooses intestinales (autres que amoebose et Giardiose) ont une
importance médicale notable (fréquence, implication dans des épidémies d'origine
alimentaire ou hydrique, caractère opportuniste chez les malades immunodéprimés )
o La cryptosporidiose,
o L'isosporose,
oLa cyclosporose
o Les microsporidioses.
Définition
De connaissance récente chez l'homme,
o Parce qu'elles ont été révélées par leur gravité ou leur fréquence avec l'épidémie du sida,
o Parce que leur identification nécessite des techniques spécifiques qui ne sont pas
pratiquées routine au laboratoire.
Cryptosporidiose
Infection causée par un protozoaire, une coccidie, du genre Cryptosporidium.
Il existe plusieurs espèces
oCryptosporidium hominis, infectant uniquement l’homme
oCryptosporidium parvum parasite de l’homme et de plusieurs espèces de mammifères
(bovins, ovins).
Cryptosporidium est un parasite de l’épithélium intestinal du grêle dont le cycle comporte
une multiplication asexuée (schizogonie) et une multiplication sexuée (gamogonie)
conduisant à la formation d’oocystes éliminés avec les selles.
Mode de transmission
La cryptosporidiose est une parasitose cosmopolite, observée sous forme sporadique ou
épidémique (réservoir d'eau de consommation, piscines, contact inter-humain, crèche, animaux
infectés, ..).
La contamination s’effectue par ingestion d’oocystes. Les oocystes étant directement infectants
dès leur émission et très résistants dans l’environnement, la contamination peut être directe
entre un hôte infecté et un hôte sain ou indirecte par ingestion d’eau ou d’aliments souillés par
des oocystes. Il s’agit d’une parasitose cosmopolite, pouvant être responsable d’épidémies.
Mode de transmission
o Pour Cryptosporidium hominis, l’homme est le seul réservoir de parasites et la transmission est
inter-humaine. (40 à 50 % des infections sont dues à Cryptosporidium hominis)
o Pour Cryptosporidium parvum et pour les autres espèces plus rares d’origine animale, l’homme
se contamine par contact avec les animaux ou par ingestion d’oocystes contaminant
l’environnement.
oLes oocystes sont des formes de résistance et de dissémination, ils ne sont pas détruits par les
désinfectants habituellement utilisés pour le traitement de l’eau destinée à la consommation
humaine.
Physiopathologie et Manifestations
Cliniques
oLa multiplication des parasites dans les entérocytes entraîne des perturbations
hydroéléctrolytiques et une malabsorption.
o Chez un sujet immunocompétent, la cryptosporidiose est responsable d’une diarrhée
muqueuse consistant en 3 à 10 selles par jour, liquides et non sanglantes. Cette diarrhée
s’associe à des douleurs abdominales des nausées, une fièvre modérée (38-38.5°C inconstante).
Ces symptômes sont spontanément résolutifs en une dizaine de jours sans traitement.
oChez les enfants et les personnes âgées, on peut observer des formes diarrhéiques plus
prolongées.
Physiopathologie et Manifestations
Cliniques
o Chez les patients immunodéprimés, la cryptosporidiose est responsable d’une diarrhée
prolongée devenant chronique et s’associant à une forte malabsorption. Elle peut être
directement ou indirectement responsable de décès
o S’accompagne d’atteinte des voies biliaires.
o Des formes extra-intestinales (pulmonaires) sont exceptionnelles.
o Depuis quelques années, en France, on observe une forte diminution du nombre de cas de
cryptosporidiose chez les patients infectés par le VIH, grâce à la reconstitution immunitaire
induite par les traitements anti-rétroviraux
Diagnostic
oLe principal moyen de diagnostic de la cryptosporidiose est la recherche d’oocystes dans les
selles.
oLa coloration de Ziehl-Nielsen conduit à une coloration des oocystes en rose fuschia, bien visible
après contre coloration en vert ou en bleu. Les oocystes ont une forme arrondie avec une paroi
épaisse et un contenu granuleux ; leur taille est de 5 à 8 microns suivant les espèces.
oDes oocystes peuvent être retrouvés dans le liquide jéjunal ou la bile et très exceptionnellement
dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire.
o Les cryptosporidies peuvent également être mises en évidence par examen histopathologique
de biopsies intestinales après coloration à l’hématoxyline. Cet examen permet de voir les
parasites en cours de multiplication dans les entérocytes.
Traitement et Prévention
Aucun traitement n’est totalement efficace que ce soit chez les patients immunocompétents ou
immunodéprimés.
Deux médicaments ont une activité partielle sur la cryptosporidiose digestive en réduisant la
durée des symptômes mais sans permettre une éradication des parasites.
- La nitazoxanide (Alinia®), un antibiotique de la classe des rifamycines,
- La rifaximine (Xifaxan®, Normix®, sous ATU nominative), semble plus efficace.
Traitement et Prévention
o Il n’existe aucune chimioprophylaxie.
o La prévention individuelle consiste à réduire le risque de contamination par des oocystes, en
respectant des règles d’hygiène alimentaire et en évitant l’ingestion d’eau ou d’aliments pouvant
être souillés par des matières fécales.
o Chez les patients fortement immunodéprimés, cette prévention conduit à recommander
exclusivement la consommation d’eau embouteillée.
o La prévention collective consiste à protéger les ressources naturelles d’eau de toute
contamination fécale animale et s’assurer de la protection et de l’intégrité des réseaux de
distribution d’eau potable.
o Il n’existe aucun vaccin animal ou humain pour la cryptosporidiose.
Microsporidiose
Les microsporidies sont des eucaryotes dépourvus de mitochondries.
Des études récentes les placent dans le règne des champignons et non des protozoaires.
Il existe plus de 1000 espèces, parasitant de nombreux hôtes vertébrés et invertébrés.
Seules quelques espèces sont parasites de l’homme ; les principales sont :
▪Enterocytozoon bieneusi,
▪Encephalitozoon intestinalis
▪Encephalitozoon hellem.
Microsporidiose
➢Enterocytozoon bieneusi a été décrit pour la première fois en 1985 chez un patient infecté par
le VIH, ce parasite se développe exclusivement au niveau de l’intestin grêle et de l’épithélium
des voies biliaires Ce parasite se développe exclusivement au niveau de l’intestin grêle et de
l’épithélium des voies biliaires. C’est l’espèce la plus fréquemment rencontrée chez l’homme.
➢Encephalitozoon intestinalis est également un parasite des entérocytes mais il est capable
d’infecter d’autres muqueuses, notamment de l’arbre urinaire ou des voies aériennes
supérieures.
➢Encephalitozoon hellem, plus rare parasite de l'homme
Cycle Parasitaire
•Le parasite se multiplie dans les cellules entérocytaires avec une phase mérogonique
(multiplication asexuée) puis une phase sporogonique conduisant à la formation de spores, dont
la taille est comprise entre 1 et 3 μm suivant les espèces.

•Les spores sont éliminées avec les selles ou les urines suivant les espèces, et disséminées dans le
milieu extérieur.
Mode de Contamination
La contamination s’effectue très probablement par voie digestive à la suite de l’ingestion de
spores contenues dans l’eau ou les aliments.
Une contamination interhumaine directe est également très probable.
Pour Enterocytozoon bieneusi, l’homme est le principal hôte définitif mais ce parasite a
également été retrouvé chez des animaux domestiques ou sauvages.
La répartition des microsporidioses est mal connue et probablement sous estimée du fait des
difficultés de diagnostic.
On considère qu’il s’agit cependant de parasitoses cosmopolites touchant principalement les
patients infectés par le VIH et dont le taux de CD4 est très bas
Manifestations Cliniques
•La physiopathologie des microsporidioses est mal connue ; l’infection des entérocytes par les
microsporidies à tropisme digestif (E. bieneusi , E. intestinalis) conduit à des troubles
hydroéléctrolytiques une stéatorrhée et une malabsorption chez les patients immunodéprimés.
•Il en résulte une diarrhée aigue évoluant vers la chronicité, conduisant progressivement à la
cachexie Pour E. intestinalis, on observe souvent une dissémination par voie hématogène avec
atteinte rénale et pulmonaire.
Diagnostic Biologique
•Le diagnostic repose sur la mise en évidence des spores dans les prélèvements biologiques. Les
spores sont ovoïdes, et leur recherche dans les selles est difficile compte tenu de leur très petite
taille (1 à 3 μm suivant les espèces). Elle nécessite impérativement l’utilisation de techniques de
coloration : soit par un composé fluorescent (Uvitex 2b) colorant spécifiquement la paroi des
spores, soit par le trichrome qui colore les spores en rose. L’examen microscopique ne permet
pas de distinguer les différentes espèces.
•Les microsporidies peuvent aussi être mises en évidence sur des biopsies digestives
(microsporidioses intestinales) ou d’autres tissus (infection à Encephalitozoon)
•L’identification des espèces repose sur la microscopie électronique et, depuis quelques années
sur l’amplification d’ADN parasitaire par PCR spécifique. Il est important de différencier
Enterocytozoon bieneusi d’Encephalitozoon car le choix du traitement est dépendant de
l’espèce.
Traitement des Microsporidies
•Le traitement des infections dues à Encephalitozoon est l’albendazole (Zentel) : il est efficace et
bien toléré.
• Le traitement des infections à Enterocytozoon bieneusi est la fumagilline (Flisint), mais ce
médicament est dénué d’une certaine toxicité hématologique (thrombopénie).
•Chez les patients dont le déficit immunitaire reste important, des rechutes sont observées après
l’arrêt du traitement.
•A l’heure actuelle, chez les patients VIH+, la reconstitution immunitaire apportée par les
traitements antirétroviraux permet de réduire considérablement le risque de rechute.
Prévention
•Il n’y a pas de chimioprophylaxie des microsporidioses. La prévention repose sur des règles
hygiènodiététiques visant à limiter le risque de contamination interhumaine ou celui de
contamination par des aliments pouvant faire l’objet d’une contamination fécale.
Isosporose
•L’isosporose est due à Isospora belli, parasite dont on ne connaît pas d’autres réservoirs que
l’homme.
•Il s’agit d’une coccidiose intestinale dont le cycle comporte une schizogonie au niveau des
cellules épithéliales de l’intestin grêle et une gamogonie conduisant à la production d’oocystes.
•Les oocystes sont émis dans la lumière intestinale sous forme non sporulée; la sporulation peut
s’effectuer en partie lors du transit intestinal et conduire à l’émission d’oocystes contenant deux
sporocystes dans les selles.
• Les oocystes éliminés dans les selles peuvent contaminer l’eau ou les végétaux ; ils deviennent
infectants après maturation dans le milieu extérieur.
Mode de contamination
•La contamination humaine s’effectue par ingestion d’oocystes sporulés contenus dans l’eau ou
des aliments contaminés.
•Il s’agit d’une parasitose très largement répandue en zone tropicale, Amérique centrale et du
sud, Afrique, sud-est asiatique.
•Sa fréquence est très variable, mais peut atteindre plus de 10% chez les patients infectés par le
VIH dans des zones de très faible niveau d’hygiène.
•L’isosporose est observée chez des sujets immunocompétents mais elle est plus fréquente et
plus sévère chez les malades immunodéprimés.
Manifestations Cliniques
•Chez les sujets immunocompétents, l’isosporose est responsable d’une diarrhée muqueuse
accompagnée parfois d’une fièvre, de nausées et de vomissements.
•Chez les patients immunodéprimés et en particulier les sujets infectés par le VIH, la diarrhée
peut être très sévère et entraîner malabsorption et déshydratation.
•L’évolution vers la chronicité est fréquente, de même que les rechutes après traitement.
•Les localisations extra-digestives sont exceptionnelles.
Diagnostic/ Traitement/ Prévention
• Le diagnostic d’isosporose repose sur la mise en évidence des oocystes d’Isospora belli dans les
selles. Les oocystes ont une forme ovalaire et mesurent de 25 à 30 µm de long sur 12 à 16 µm de
large. Ils contiennent un sporoblaste et parfois deux sporocystes plus ou moins différenciés. Il
est à noter que dans les selles on retrouve fréquemment des cristaux de Charcot et Leyden.
•Le traitement repose sur l’association trimetoprime/sulfamethoxazole (cotrimoxazole ou
Bactrim). Ce traitement est efficace chez les sujets immunocompétents mais les rechutes sont
fréquentes chez les malades immunodéprimés. La ciprofloxacine (Ciflox) représente une
alternative thérapeutique en cas d’échec au traitement par le cotrimoxazole.
•Il n’y a pas de chimioprophylaxie de l’isosporose. La prévention individuelle repose sur des
mesures hygièno-diététiques visant à réduire le risque de contamination.
Cyclosporose
•Autre protozoose pouvant être opportuniste chez les patients immunodéprimés.
•C’est une coccidiose appartenant au genre Cyclospora dont il existe une seule
espèce identifiée chez l’homme : Cyclospora cayetanensis.
• Le caractère opportuniste de cette coccidiose intestinale n’est pas clairement
établi car cette parasitose est retrouvée aussi bien chez les sujets
immunocompétents que chez les patients infectés par le VIH.
•Elle semble plus sévère chez les patients immunodéprimés mais sans atteindre
le caractère chronique et cachexiant de la cryptosporidiose ou des
microsporidioses.
Cyclosporose
•Le cycle de Cyclospora est encore mal connu. Chez l’homme le parasite se
développe dans les entérocytes et conduit à l’élimination d’oocystes.
•Cliniquement, la cyclosporose se manifeste comme une diarrhée muqueuse non
sanglante associée à des douleurs abdominales.
•Le diagnostic est effectué par la mise en évidence d’oocystes de Cyclospora dans
les selles. Ces oocystes ont une morphologie voisine de celle de Cryptosporidium
mais sont de plus grande taille et sont moins bien colorés par la coloration de
Ziehl-Nielsen.
• Par contre, ces oocystes sont autofluorescents ce qui permet de les identifier par
l’examen en microscopie à ultraviolet. Le traitement par le cotrimoxazole est
efficace, en cas d'allergie ou d'intolérance la ciprofloxacine peut être utilisée..
Points à retenir
Les principales protozooses intestinales opportunistes sont la cryptosporidiose, les microsporidioses
et l’isosporose.
● Le cycle de ces parasites s’effectue au niveau des entérocytes et conduit à l’élimination d’oocystes
ou de spores dans les selles.
● Chez les patients immunodéprimés, ces parasites sont responsables de diarrhées chroniques
conduisant progressivement à la cachexie en l’absence de traitement
● Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’oocystes (Cryptosporidium, Isospora et Cyclospora)
ou de spores (microsporidies) dans les selles, en utilisant des colorations spécifiques.
● Il n’y a pas de traitement réellement efficace pour la cryptosporidiose. Albendazole ou fumagilline
sont efficaces pour le traitement des microsporidioses et le cotrimoxazole est efficace dans
l’isosporose et la cyclosporose.
● La prévention repose sur des mesures d’hygiène (lavage des mains, hygiène alimentaire). Chez les
patients infectés par le VIH, la reconstitution immunitaire induite par les traitements antirétroviraux a
permis de réduire considérablement l’incidence des protozooses intestinales opportunistes.