Trouble anxiété généralisée

Plan du cours

I. Introduction- définition
II. Définition des concepts
A. Anxiété
B. Angoisse
C. Anxiété pathologique
D. Trouble anxieux
III. Intérêt de la question
IV. Historique
V. Épidémiologie
VI. Clinique
A. Manifestations psychiques : anxiété et soucis excessifs
B. Manifestations somatiques
C. Autres manifestations
1. Irritabilité et instabilité motrice
2. Troubles du sommeil
3. Troubles de la concentration et mémoire
4. Fatigue
5. Troubles sexuels
D. TAG chez l’enfant
VII. Diagnostic selon le DSM-V
VIII. Diagnostic différentiel
A. Pathologique somatiques
B. Prise de substances/médicaments
C. Pathologies psychiatriques
1. Anxiété chez le psychotique
2. Dans les autres troubles anxieux
3. Troubles dépressifs
4. Troubles de la personnalité
5. Trouble de l'adaptation
6. Hypocondrie
7. Troubles alimentaires
IX. Outils d’évaluation
A. Échelle d'intolérance à l’anxiété
B. Échelle de l’anxiété de Hamilton
X. Évolution
A. Evolution et facteurs d’exacerbation
B. Complications et comorbidités
XI. Etiopathogénie
A. Aspect physiologique : théorie de Klein
B. Neuro-anatomie et Neurobiologie
1. Dysfonction du système GABAergique
2. Locus Cœreleus, Hypothèse noradrénergique
3. Noyau de Raphe,Hypothèse sérotoninergique
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 C. Théorie psycho-sociale
1. Facteurs sociaux
2. Tempérament inné : attachement insécure, mauvaise gestion émotions,
hypersensibilité aux menaces
3. Personnalité pré-morbide
D. Modèle cognitivo-comportemental
1. Conditionnement classique
2. Conditionnement opérant
3. Cognition (croyances/perception/interprétation, intolérance à l'incertitude,
réponse négative à l’incertain)
E. Théorie psychanalytique
1. Freud : névrose d’angoisse
2. Janet : psychasthenie
XII. Prise en charge
A. Règles hygieno-dietetique
B. Psychothérapies
1. De soutien
2. Thérapie cognitive et comportementale
3. Relaxation et techniques respiratoires
C. Traitements pharmacologiques
1. Antidépresseurs : de fond
2. Anxiolytiques : des manifestations aiguës
XIII. Conclusion

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 I. Introduction/Définition
Le trouble anxiété généralisée (TAG) représente une catégorie nosographique très hétérogène, isolée du
trouble panique à la suite des travaux de Klein.
C’est un trouble anxieux marqué par la présence persistante d’une symptomatologie anxieuse
psychique et physique chronique évoluant pendant plus de 6 mois.
Ce trouble est marqué par un état plus ou moins permanent de tension intérieure pénible avec une
crainte qui n’est pas liée à une situation objectivement dangereuse.
Il s’exprime dans trois registres bien distincts: psychique, somatique et comportemental.

II. Définition des concepts

1. L’anxiété
L’anxiété est une émotion physiologique, adaptative, caractérisée par l’anticipation d’une menace
future le plus souvent associée à une tension musculaire et une vigilance dans la préparation au danger
futur.
2. L’angoisse
Selon l’école psychiatrique française, le terme « anxiété » désigne les sensations psychiques alors que le
terme « angoisse » désigne les sensations physiques de l’anxiété mais souvent ces deux termes sont
employés indifféremment l’un pour l’autre.
3. L’anxiété pathologique
L’anxiété n’est pathologique que lorsqu’elle est trop intense ou inadaptée, exagérée sans objet réel ou
disproportionnée par rapport à cet objet
4. Les troubles anxieux
Les troubles anxieux regroupent un ensemble de troubles qui partagent les caractéristiques d’une peur
et d’une anxiété excessive et des perturbations comportementales qui leur sont apparentées.
Les troubles anxieux se distinguent les uns des autres par le type d’objet ou de situation induisant la
peur et l’anxiété ou le comportement d’évitement et le raisonnement cognitif associé.

III. Intérêt de la question

- Il s’agit d’un trouble psychiatrique relativement fréquent.
- Importance de la symptomatologie physique et fréquence des comorbidités psychiatriques.
- Difficulté diagnostique et retard de la prise en charge à cause du polymorphisme clinique.
- Les répercussions sociales et professionnelles sont importantes.

IV. Historique
- Pour l’académie française au 17eme siècle, le terme “angoisse” n’est qu’un terme vague désignant «
toute grande affection de l’esprit »
- Cullen (1769), médecin écossais, introduit le terme “névrose” pour désigner un ensemble de maladies
du système nerveux dites générales, caractérisées par l’absence de causes lésionnelles ou de fièvre.
- JANET opposait l’hystérie (liée à un rétrécissement du champ de conscience) à la psychasthénie (liée
à une diminution de la tension psychologique).
- FREUD (1895) distingue la névrose d’angoisse de la neurasthénie.
- SHEEHAN propose la classification des états anxieux en deux catégories: L’angoisse exogène (liée aux
expériences passées et l’apprentissage) et l’angoisse endogène (liée aux facteurs biologiques et de
conditionnement ).
- Le DSM et la CIM-10 proposent une nouvelle description dans laquelle la névrose d’angoisse est
rebaptisée trouble anxiété généralisée (TAG) et se différencie ainsi d’autres troubles anxieux et de
l’attaque de panique.
- La durée des troubles a passée de 01 mois pour DSM III à 06 mois pour DSM IV Tr

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 V. Épidémiologie
- La prévalence du TAG dans la population générale est d'environ 5%.
- Le sexe ratio: deux fois plus élevé chez la femme que chez l’homme. (1/2)
- Le TAG peut débuter à tout âge de la vie, l’âge moyen des patients de 35-45 ans.
- C'est le trouble anxieux le plus fréquent du sujet âgé
- Le TAG est associé dans trois quarts des cas à une dépression sur une vie entière.

VI. Clinique
Le tableau clinique de l’anxiété généralisée est dominée par des manifestations psychiques et somatiques.

A. Manifestations psychiques : anxiété et soucis excessifs

Cette anxiété est excessive et non justifiée par des éléments réalistes, elle est caractérisée par :
- Appréhension continue non associée à un événement déclencheur : attente anxieuse, état d’alerte et de
tension
- Inquiétudes et ruminations concernant l’avenir qui sont exagérées, permanentes et incontrôlables.
Ces inquiétudes sont dirigées sur au moins deux domaines différents (santé, argent et finances, travail,
école, famille …)
Ces inquiétudes prennent la forme d’une activité conceptuelle (monologue interne ou pensée verbale)
Le patient se trouve envahi par un sentiment d’impuissance, il est souvent indécis et en proie de doute.
Cette inquiétude chez le patient anxieux a comme conséquence une exploration hyper vigilante de
l’environnement : Réactions exagérées, contrôle excessif de l’environnement.

B. Manifestations somatiques
Elles sont identiques à celles de l’attaque de panique mais sont d’intensité moindre et de durée prolongée.
Elle occupe souvent le devant du tableau clinique rapporté par les patients, elles sont très diverses:
Sensation d’étouffement, oppression thoracique
Nausées, gastralgies, spasmes abdominaux, boule oesophagienne
Vertige, céphalée, paresthésies, tremblements
Douleur et des tensions musculaires, transpiration, asthénie

C. Autres manifestations
Irritabilité et instabilité motrice: réactions exagérées, accès de colère, difficultés de se tenir en place,
allant jusqu'à l’épuisement physique.
Troubles du sommeil: difficultés d’endormissement, réveils fréquents, anticipation et ruminations
nocturnes.
Troubles de la concentration et de la mémoire, difficultés de soutenir une activité prolongée.
Fatigue qui n’est pas améliorée après le repos), plus marquée le matin (réveil difficile).
Troubles sexuels: trouble de l’érection,éjaculation précoce, frigidité
Troubles urinaires : pollakiurie, tension vésicale

D. TAG chez l’enfant

Chez l’enfant et l’adolescent, l’anxiété concerne souvent les proches et la qualité des performances
scolaires ou sportives.
- L’enfant anxieux peut être excessivement conformiste, perfectionniste et peu sûr de lui-même.
- Son quotidien est marqué par l’irritabilité, des plaintes physiques et le besoin de réassurance.
- Inhibition de jeu, l’enfant conserve le plaisir de jouer mais éprouve une difficulté à organiser son
jeu.
L’évolution : discontinuité dans le temps ; peut disparaître ou être remplacée par un autre trouble anxieux
ou dépressif

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VII. Diagnostic selon le DSM-V

A. Anxiété et soucis excessifs, la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un

certain nombre d’événements ou d’activités.
B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.
C. L’anxiété et les soucis sont associés à (3 ou plus) des six symptômes suivants :
- Agitation ou sensation d’être à bout.
- Fatigabilité.
- Difficultés de concentration ou trous de mémoire.
- Irritabilité.
- Tension musculaire.
- Perturbation du sommeil.
D. Détresse ou altération significative du fonctionnement.
E. La perturbation n’est pas imputable aux effets d’une substance ou d’une autre affection
médicale.
F. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental

VIII. Diagnostic différentiel

A. Pathologique somatiques
Avant de rattacher la symptomatologie anxieuse au TAG, il faut d’abord éliminer une pathologie
organique susceptible d’induire une anxiété.
L’examen clinique retrouve d’autres signes cliniques objectifs qui sont plus en rapport avec l’affection
organique.
Dans tous les cas, au moindre doute il faut faire un bilan complémentaire complet selon le tableau
clinique présenté par le patient.
Plusieurs affections organiques doivent être éliminées avant de poser le diagnostic de TAG :
- Cardiovasculaires : angor, troubles du rythme, HTA
- Respiratoires : asthme, BPCO
- Endocriniennes : hyperthyroïdie, diabète, phéochromocytome
- Autres affections : épilepsie, neuropathies, vertige
B. Prise de substances/médicaments
Prise de psychostimulants : caféine, tabac, amphétamines, cocaïne, cannabis etc.
Sevrage d’alcool, benzodiazépines, opiacés
Médicaments : antidépresseurs, neuroleptiques, L-DOPA, cimétidine.
C. Pathologies psychiatriques
1. Anxiété chez le psychotique
L’anxiété psychotique est différente de l’anxiété névrotique, typiquement il s’agit de l’angoisse de
morcellement vécu comme menace visant la cohésion et la continuité interne.
L’anxiété dans la schizophrénie peut être due à l’activité délirante ou des hallucinations.
2. Dans les troubles anxieux
● Troubles de paniques: l’anxiété anticipatoire est centrée sur la crainte de présenter une attaque
de panique. Les manifestations cliniques sont plus marquées que dans le TAG.
● Troubles phobiques: l’anxiété est liée à un objet phobogène, elle n’est pas permanente, on note
des conduites d’évitement et d’objet contra phobique.
● Anxiété sociale : l’anxiété est anticipatoire vis-à-vis des situations sociales avec souvent une
évaluation des performances
● TOC: les ruminations mentales et les idées obsédantes ne se limitent pas à des thèmes de la vie
quotidienne, elles sont absurdes et exagérées, soulagées par le comportement compulsif.

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3. Troubles dépressifs
Appréhension du futur dans le TAG, contre désespoir dans la dépression.
Anticipation dans le TAG, contre remords et regrets dans la dépression.
Les autres éléments du cortège dépressif sont généralement présents (tristesse pathologique,
anhédonie ..)

4. Autres troubles psychiatriques

● Troubles de la personnalité dites anxieuses : il s'agit plutôt d’un mode de fonctionnement général,
qui apparaît au début de l’âge adulte.
● Trouble de l’adaptation : L’anxiété survient en réponse à un facteur de stress de la vie et ne
persistera pas plus de 06 mois après la fin du facteur de stress.
● Hypocondrie : les sujet ayant une hypocondrie sont préoccupés par l’état de santé et les maladies.
● Troubles alimentaires : Le thème de l’anxiété est centré sur le poids et son contrôle
5. Anxiété non pathologique
L’anxiété peut se voir lors des soucis de la vie quotidienne, elle elle est réactionnelle, transitoire,
contrôlable et sans grande répercussion sur la vie du sujet.
Elle peut se voir dans les affections somatiques, dans ce cas, elle est due à l’impact psychologique de
l’affection et non à ses perturbations physiologiques.

IX. Outils d’évaluation

Des tests psychomoteurs sont parfois nécessaires, plusieurs échelles d’appréciation ont été constituées
afin de pouvoir quantifier l’anxiété et surtout de mesurer ses variations sous traitement.
Les plus utilisées sont :
A. Échelle d'intolérance à l’incertitude : auto-questionnaire de 27 questions, coté de 1 à 5.
B. Échelle de l’anxiété de Hamilton : constituée de 14 items cotées de 0 à 4. mesure la sévérité sans
différencier le trouble anxieux.

X. Évolution et comorbidités
A. Evolution et facteurs d’exacerbation
L’évolution du TAG est variable, le plus souvent chronique et fluctuante, avec alternance de phases de
rémission et de phases d’exacerbation.
Les facteurs d’exacerbation :
- Instabilité sociale, familiale ou professionnelle
- Des facteurs de stress importants: décès, divorce, surmenage.
- L'abus d’excitants: caféine, amphétamine, alcool.
L’évolution du TAG dépend de :
- Avant tout de la structure de la personnalité.
- De la situation défavorable objective et des possibilités de la modifier.
- De la conduite thérapeutique, qui peut être responsable d’une prolongation des troubles si elle est
inadaptée.
B. Complications et comorbidités
Le TAG s’accompagne fréquemment d’autres troubles psychiatriques.
- La plupart des patients anxieux généralisés présentent au moins un autre trouble mental au cours de leur
vie : dépression : dans 38% des cas, agoraphobie, autres troubles anxieux.
L’évolution est aussi marquée par l’installation de diverses complications :
- Consommation de l’alcool, des tranquillisants, cannabis, avec tendance à augmenter les doses et
développement d'une dépendance.
- L’anxiété chronique est un facteur de risque d’apparition des maladies somatiques : UGD, syndrome
coronarien, HTA, maladies auto-immunes ..
- Le TAG retentit fortement sur la qualité de vie personnelle, familiale et professionnelle.

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XI. Etiopathogénie
A. Aspect physiologique : Théorie de la fausse alerte de suffocation de Klein
Les patients souffrant de troubles anxieux présenteraient une hypersensibilité aux substances
anxiogènes stimulant l’activité catécholaminergique (lactate de sodium, CO2, bicarbonate de sodium ..
Cela s’expliquerait par l’existence de récepteurs très sensibles au CO2 pouvant être une source
biologique des attaques de panique abaissant le seuil pour les sensations d’étouffement.
B. Neuro-anatomie et neurobiologie
L’hypothèse neuro-biologique actuelle propose d’aborder l’anxiété comme une exagération des
mécanismes adaptatifs centraux normaux du stress ou de la peur avec perte de la flexibilité du SNA
central et périphérique.
Il semble qu’il n' existe pas de centre nerveux de l’anxiété mais il existe un circuit intégratif des émotions
dont le système limbique, le cortex cérébral, le thalamus et l’hypothalamus jouent un rôle fondamental.
Des modifications physiologiques et biologiques ont été mises en évidence dans tous les troubles anxieux
sans qu'aucune spécificité ne soit rapportée pour le TAG.
- SYSTÈME ANXIOGÈNE DIFFUS : affaiblissement GABAergique : dysfonction de la transmission
GABAergique, soutenue par l'action anxiolytique des benzodiazépines qui sont des agonistes GABA.
- LOCUS CŒRULEUSS: hypothèse noradrénergique : systèmes de réponse au stress, une
hypersensibilité des récepteurs alpha 2.
- NOYAUX DU RAPHÉ : hypothèse sérotoninergique : système d’adaptation au stress,
dysfonctionnement de la transmission sérotoninergique et hypersensibilité post-synaptique.
C. Théorie socio-génétique
L’organisation psychologique individuelle semble le produit à la fois des facteurs génétiques et
environnementaux
- Facteurs sociaux : pression sociale, milieu culturel, famille, économie, interactions humaines ..
- Tempéraments innés : marqués par des troubles de l’attachement (attachement insécure), une moins
bonne gestion des émotions et une hypersensibilité aux menaces.
- personnalité pré-morbide : L’existence d’un trouble de la personnalité pré-morbide n’est pas spécifique, il
s’agit alors de personnalités immatures, évitantes et dépendantes.
La timidité, l'anxiété et l'inhibition sont dez traits fréquemment retrouvés.
D. Modèle cognitivo-comportemental
A la base, ces théories s’appuient sur les principes du conditionnement classique (pavlovien) : Un
stimulus inconditionnel est associé à un stimulus neutre qui devient alors conditionné, c'est-à-dire capable
de déclencher à lui seul la même réaction anxieuse.
L’évitement est maintenu car il permet de diminuer rapidement l’anxiété provoquée par la situation sous
l’effet d’un renforcement négatif (conditionnement opérant).
- Des croyances erronées concernant la perception et l’interprétation comme potentiellement menaçant
et dangereux.
- Une intolérance à l’incertitude, ils surestiment la probabilité de survenue d’un événement négatif, et
réagissent négativement aux situations incertaines
Ces trois effets (croyances erronés, l’intolérance et les réactions négatives) participent à l’apparition, à
l’évolution et le maintien des inquiétudes excessives.
E. Théorie psychanalytique
● Freudienne : névrose d’angoisse
Elle s’est ébauchée successivement en 03 périodes:
D’abord, Freud rend compte de l’angoisse comme conséquence des pulsions sexuelles refoulées.
Puis, Il inversera sa position faisant de l’angoisse non pas la conséquence du refoulement mais au
contraire sa cause.
Enfin, il situe l’angoisse dans le Moi, il classe la névrose d’angoisse dans les névroses actuelles.
● Théorie de Janet: psychasthénie
Cette théorie insiste sur le déficit de la tension psychologique dans la névrose, donc une insuffisance
dans les fonctions d’adaptation au réel et libération des conduites primitives (psychasthénie).
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XII. Prise en charge
La prise en charge de l’AG est une démarche globale de soin intégrant un temps d’information et souvent
un suivi prolongé et en ambulatoire.
Deux traitements ont fait la preuve de leur efficacité, le traitement médicamenteux et la psychothérapie
cognitivo comportementale.

A. Règles hygieno-dietetique
Sont d’importance capitale et systématique, elles permettent d’éviter l’apparition voir l’accentuation de
l’anxiété, elles comprennent:
- Diminution ou abstinence de la consommation des excitants (café, tabac, alcool)
- Pratique régulière de l’exercice physique
- Sommeil suffisant, équilibre alimentaire

B. Psychothérapie
1. De soutien
Elle est d’importance capitale, elle comporte une attitude directive simple, d’écoute du patient, réassurance
et suggestion et l’apport d’information sur sa maladie et les différents moyens thérapeutiques
2. Thérapie cognitive et comportementale : en première intention
L'efficacité est comparable à celle des médicaments (50 à 70 % de bons résultats) et l'effet se
maintient à un an.
Actuellement on recommande d'associer différents outils:
Ces outils de TCC du TAG sont proposés à raison de 12 à 25 séances hebdomadaires de 45 minutes
environ.
- Auto-observation et prise de conscience des inquiétudes
- Relaxation
- Exposition en Imagination par visualisation répétée des situations redoutées
- Restructuration cognitive visant les interprétations catastrophiques et l’acceptation de
l’incertitude.
- Entraînement à la résolution de problèmes (en ciblant les problèmes réels)
3. Relaxation et techniques respiratoires
Les techniques utilisées sont la technique de SCHULTZ et de JACOBSON. Elle vise la maîtrise des
manifestations corporelles de l’anxiété, une meilleure maîtrise du tonus musculaire et de la respiration.
La régulation respiratoire: Permet de réduire le rythme respiratoire avec respiration superficielle pour
éviter l’alcalose métabolique qui aggrave l’anxiété.
Contrôle du rythme cardiaque par le réflexe de VALSALVA: inspiration profonde avec contraction
simultanée des muscles abdominaux, ce qui diminue le rythme cardiaque.

C. Traitements pharmacologiques : n'est pas systématique

1. Antidépresseurs: traitement de fond
Actuellement, trois antidépresseurs (La Paroxétine, l’Escitalopram et la Venlafaxine) possèdent l’AMM
pour le TAG.
Les autres ISRS et la clomipramine sont indiqués hors AMM.
La durée de leur prescription doit être supérieure à 06 mois afin d’éviter les rechutes.
L’intérêt de prescription des antidépresseurs est aussi justifié par la présence d’un état dépressif
fréquemment associé comme comorbidité au TAG.
Conduite du traitement : prise pendant 6 semaines, si absence de réponse, augmentation des doses.
Changement vers un autre traitement ayant l’AMM au bout de 12 semaines.
Si absence de réponse, opter pour la clomipramine (hors AMM)

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 2. Anxiolytiques: traitement des manifestations aiguës
Le TAG constitue l’indication privilégiée des anxiolytiques.
Les benzodiazépines: en raison des risques d’abus et de dépendance, leurs prescription ne doit pas
dépasser 12 semaines et le sevrage doit être progressif sur 4 à 8 semaines. Il est préférable de choisir une
BZD à demi vie longue (Tranxène, Lysanxia ..).
Autres anxiolytiques : B-bloquant (Avlocardyl), hydroxyzine (ATARAX)
Autres substances ayant l’AMM: La Buspirone et la Prégabaline

XIII. Conclusion
L’anxiété généralisée est une entité pathologique distincte des troubles anxieux, elle représente une
ensemble clinique très hétérogène. Elle est fréquemment associée à un autre trouble mental, notamment la
dépression. Cliniquement, elle se manifeste par des symptômes psychiques, somatiques et
comportementaux. Son évolution est chronique avec des phases de rémission et d'exacerbation. Sa prise
en charge est difficile, et elle fait appel aux techniques psychothérapeutiques et à des médicaments,
notamment des antidépresseurs et des anxiolytiques.

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