Cabinet Laboratoire

Prothèse amovible partielle

à infrastructure métallique :
conception du châssis par CAO
K. JOULLIE, M. JULIA,
JC. DURAND, C. NUBLAT
Chirurgiens-dentistes

A. SARTORIO, F. BERTRAND
Prothésistes dentaires

S
Pourquoi la prothèse partielle
à infrastructure métallique ouvent décriée, apparais-
est-elle toujours d’actualité ? sant comme une prothèse
simple, voire simpliste aux
Quelles sont les difficultés
yeux de tous (cliniciens,
rencontrées dans l’enseignement
prothésistes dentaires, étu-
des tracés de châssis ? diants et patients), la prothèse amovi-
Quels sont les avantages fournis ble partielle à infrastructure métallique
par la CAO ? (papim) judicieusement conçue et réa-
lisée, permet pourtant de résoudre de
nombreux cas considérés comme com-
plexes (2, 23, 24).
Au stade du plan de traitement, la phase
de conception du châssis, structure
métallique qui supporte et rigidifie tous

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Conception du châssis par CAO - K. Joullié et coll.

Adulte

Haut

1a b c

Fig. 1 les éléments constituants de la papim, est En 1995, une étude publiée par la CNAMTS
a. Edentement partiel l’étape clinique déterminante. (Caisse nationale de l’Assurance Maladie
maxillaire de classe I Ce tracé de châssis doit être objectivé des Travailleurs Salariés) a répertorié 6
de Kennedy. sur un schéma dentaire afin de guider le 449 actes de prothèse amovible (Source
b. Tracé du châssis établi clinicien tout au long du traitement pré- CNAMTS). Les actes de prothèse amovi-
par le clinicien prothétique. A l’issue de celui-ci et lors- ble partielle se répartissaient de la façon
lors de l’établissement
que l’ultime empreinte est réalisée (3), ce suivante :
du plan de traitement.
c. Essayage clinique tracé de référence est transmis au labo- • 68,9 % pour les prothèses en résine ;
après réalisation ratoire de prothèse pour guider la phase • 15,5 % pour les prothèses sur plaque
de la papim au laboratoire : de fabrication de cette dernière (fig.1a,1b base métallique ;
le prothésiste et 1c). • 15,5 % pour les réparations (8).
de laboratoire a suivi Le partage des tâches est ainsi parfaitement La prise en charge de ce type de réhabili-
le tracé fourni défini : le praticien est concepteur ; le prothé- tation prothétique était alors soumise à la
par le chirurgien
siste de laboratoire est fabriquant. formalité d’entente préalable, et seuls, les
tout en personnalisant
la plaque. Alors que la demande en papim patients présentant un articulé anormale-
ne cesse de progresser, qu’en est-il ment bas, pouvaient alors prétendre légiti-
réellement de ce partage des tâches ? mement à une prise en charge.
Les pouvoirs publics ont réagi et depuis
UN ENGOUEMENT RéCENT 2003, la papim n’est plus soumise à
POUR LA PROTHèSE la formalité d’entente préalable. Un
AMOVIBLE PARTIELLE changement salvateur pour nos patients
MéTALLIQUE qui permet de reléguer, la prothèse amo-
« La prothèse amovible partielle à infras- vible partielle résine, à son véritable rôle
tructure métallique est plus que jamais de prothèse uniquement provisoire ou
une discipline d’avenir. » (19). Les raisons transitoire.
de cet engouement récent pour l’amovi- Parallèlement, l’enseignement universi-
ble sont multiples : taire français est arrivé aujourd’hui à un
• un nombre de patients édentés partiels consensus en ce qui concerne la papim
ne cessant de croître du fait du vieillisse- comme en attestent les nombreuses
ment quasi exponentiel de la population ; publications et ouvrages de référence qui
• une paupérisation qui touche les pays ont été édités presque simultanément sur
industrialisés, réalité quotidienne qui inter- cette thématique, travail d’une génération
dit à un grand nombre de nos patients, de cliniciens et d’enseignants chercheurs
l’accès aux réhabilitations implanto - qui ont été les témoins de l’évolution
portées (7, 11). constante de cette discipline (2,18,20).
En France, cet engouement pour l’amo-
vible se vérifie quelles que soient les UNE QUALITE DE
indicateurs observés. C’est ainsi que les CONCEPTION MéDIOCRE
laboratoires de prothèse ont vu la part de Malgré ce consensus général qui fait
l’amovible progresser énormément en aujourd’hui la force de cette discipline, il
terme de chiffre d’affaires. n’en demeure pas moins que la qualité

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2 3a b

de conception des papim dont bénéfi- ABSENCE DE FOURNITURE Fig. 2 Erreurs

cient nos patients reste très médiocre DU TRACE PAR LE PRATICIEN de conception flagrantes
(11,14): manque d’étude biomécanique AU LABORATOIRE cumulées sur la même
papim : absence d’appuis
adéquate, manque de préparations en Malgré ces obligations légales, malgré
occlusaux, absence
bouche, taquets occlusaux absents, mal le consensus universitaire, le constat est de décolletage.
positionnés, en sur-occlusion, décolleta- sans appel : le praticien ne fournit pas
Fig. 3
ges oubliés, châssis instables, peu réten- (ou rarement) de tracé à son laboratoire
a. Erreur de conception:
tifs… (fig. 2, fig. 3a et b). (4, 5). absence d’appuis
Une des sources d’échecs la plus fla- Il y a toujours eu et il y aura toujours occlusaux mésiaux.
grante et malheureusement, la plus certaines délégations de tâches faites b. Visualisation clinique
fréquente en papim, reste le dessin de par le chirurgien-dentiste au labora- de la bascule antérieure
plaque né au laboratoire de prothèse toire. de la prothèse.
en dehors de toute information clinique. Certaines de ces délégations sont
dans l’intérêt du patient, le travail du
« Le tracé de l’armature sur un simple prothésiste de laboratoire amenant
moulage en dehors du contexte clinique, une valeur ajoutée par son savoir-
en l’absence de données occlusales, faire au travail clinique du chirurgien-
parodontales et des souhaits du patient dentiste.
concernant l’esthétique ne peut donner Ce n’est bien évidemment pas le cas
qu’un résultat lié au hasard. » (20). pour ce qui est du tracé de châssis.
Le praticien doit absolument éviter de Cette faille n’est pas nouvelle et des géné-
subir un dessin émanant de son prothé- rations d’enseignants se sont attaqués à
siste de laboratoire. Bien au contraire, ce problème : l’enseignement des tra-
c’est à lui et à lui seul qu’incombe l’élabo- cés de plaque est un enseignement
ration méthodique de ce tracé. inefficace.
En regard de la loi, le praticien est le L’étudiant, tout comme le praticien
concepteur clinique, mais aussi le « moyen », restent souvent confondus et
maître d’œuvre de la réalisation tech- manquent d’assurance, sinon de connais-
nique ; ceci en respect de l‘article sances, en ce domaine particulier de la
R.665-5-3 du code de la santé publi- prothèse amovible partielle.
que. Les directives européennes auxquel- La question était déjà d’actualité en 1986 :
les nous sommes soumis sont très claires « comment faire passer le message ? »
: une prothèse partielle amovible métalli- (21).
que est un « dispositif médical sur mesure
», destiné à l’usage exclusif d’un patient. RéFLEXION
Contraignantes pour certains, ces obli- SUR UN CONSTAT D’éCHEC
gations sont pourtant à porter au crédit DE LA TRANSMISSION
de notre profession qui montre ainsi son D’UN MESSAGE
engagement dans une démarche qualité Sebbah (21) a été le premier ensei-
(13). gnant à incriminer les limites et les
insuffisances de la forme écrite pour

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Fig. 4 Tracés de châssis selon Sebbah. Adulte

Fig. 5 Tracés de châssis selon Davenport avec un code couleur :
rouge (éléments assurant la sustentation), bleu (éléments assurant la
stabilisation), vert (éléments assurant la rétention), noir (grand connecteur). Haut

Adulte

Bas

4 5

expliciter un graphisme. Il a imposé Depuis, les logiciels d’aide à la conception

un enseignement interactif basé sur la n’ont cessé de se développer (15).
communication verbale et articulé autour Malgré cela, le problème de l’enseigne-
d’exercices didactiques simulant des cas ment du dessin de plaque n’était pas tota-
cliniques, imposant également aux étu- lement résolu.
diants d’être opérateurs et non simples Dans la plupart des configurations cli-
spectateurs (fig. 4). niques, le tracé optimal n’est que rare-
Conscient de la nécessité de construire ment obtenu par la seule application
son tracé en dissociant les différentes de formules mathématiques, de lois
pièces architecturales du châssis (appuis biologiques rigides et de règles méca-
occlusaux, selles, crochets, potences, niques basées sur des principes phy-
grand connecteur), Davenport (6) a siques de leviers de force et de leviers
développé une logique de conception de charge.
en utilisant un code couleur (fig. 5). Il ne peut être que le fruit de l’expérience
Il n’en demeure pas moins que le dessin clinique du praticien, et surtout de sa com-
d’un objet à mainlevée reste un exercice préhension du déplacement de la future
difficile pour le chirurgien-dentiste. prothèse durant la fonction manducatrice
du patient (12).
La CAO a apporté, dès 1992, une aide En effet, le véritable travail de conception
notoire. Stelligraphe®, logiciel en concep- du châssis demande que son concepteur
tion graphique permettait, et permet modélise chaque composant, qu’il les
encore aujourd’hui, d’obtenir très rapide- adapte aux caractéristiques cliniques indi-
ment sur écran informatique le tracé pros- viduelles du patient et qu’il soit capable au
pectif du châssis métallique après avoir final, d’harmoniser l’ensemble, permet-
affiché le schéma dentaire du patient. tant au laboratoire de réaliser à son tour
La CAO offrait alors une réponse précise ce dernier pour qu’il soit véritablement
pour chaque cas clinique et permettait au fonctionnel et pérenne.
clinicien de s’affranchir du tracé de châs-
sis (1, 9).

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C’est cet ef fort de modélisation taire où les coûts sont à 80% de la main Fig. 6 De nombreuses
qui a posé, et qui pose encore pro- d’œuvre) (fig. 6a à 6d). étapes de laboratoire dans
blème, à des générations entières Le laboratoire peut augmenter sa produc- la réalisation d’une ppam
de chirurgiens-dentistes. Comment tivité, réduire le temps de cycle de pro- sont chronophages.
a. Paralléliseur traditionnel:
demander à un architecte de présenter duction, tout en améliorant la qualité et le
détermination de l’axe
un projet urbain qu’avec des dessins ? confort de travail. d’insertion et cires de
Le recours à une maquette est souvent Après le scannage du modèle en plâtre, dépouille en vue de la
indispensable : pour lui, comme pour il ne faut que 15 minutes de travail effec- réalisation du duplicata.
son maître d’ouvrage, et pour son client. tif par stellite avant de pouvoir lancer la b. Cires d’espacement.
L’analogie est certes convenue mais elle production, production qui peut s’effec- c. Tracé du châssis sur le
est toujours aussi criante de vérité. tuer directement au sein du laboratoire duplicata.
d. Réalisation de la
avec une imprimante 3D ou confiée à un
maquette en cire du
APPORT DE LA CAO A LA centre de production externe (fig. 7). Le châssis.
MODELISATION DU CHÂSSIS : système est particulièrement intéressant
Fig. 7 Un exemple de
LE LOGICIEL DIGISTELL® en cas d’échec de coulée puisqu’il n’y a
fabrication de maquette
Cette modélisation du châssis métallique, qu’à relancer l’impression du fichier sau- de châssis par FAO :
la CAO nous l’offre depuis peu (25, 26, vegardé. impression de la maquette
27). résine du châssis par
L’utilisation de la réalité virtuelle a permis stéréolithographie 3D.
d’ouvrir de nouveaux champs d’investiga-
tion en médecine grâce à la modélisation
3D des structures anatomiques. L’interac-
tivité associée au réalisme des recons-
tructions 3D et à la possibilité de vision en
relief en fait un outil pédagogique attractif
et évolutif (17).
Désormais, le développement des tech-
niques de l’acquisition des données, de
la conception et de l’automatisation de la
fabrication dites CFAO mettent à la dis- 6a b
position des praticiens et des prothésistes
de laboratoire des éléments prothétiques
usinés, ou des maquettes imprimées
en cire ou en matériaux calcinables :
Procera ®, Cerec® en prothèse fixée,
Amira ®, C2000 ® en prothèse maxillo-
faciale, Orametrix® pour la confection
des arcs orthodontiques , SensAble ® et
enfin, Digistell V2® pour la papim.

Digistell V2® n’est en aucun cas une

c d
aide à la conception, mais un véritable
logiciel de conception CAO du châssis
mis au point par des prothésistes de
laboratoire pour des prothésistes de
laboratoire (16).
L’approche de conception 100 %
numérique de Digistell V2 libère le
prothésiste de laboratoire de tâches
manuelles, fastidieuses, improducti-
ves et surtout chronophages (argument
de poids dans le domaine ultra concurren-
tiel de la fabrication de la prothèse den- 7

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INTéGRATION DU LOGICIEL formes de la bibliothèque numérique du

DIGISTELL V2® Digistell V2®
DANS L’ENSEIGNEMENT
DU TRACé DE PLAQUES Détermination visuelle de l’axe
A L’UFR D’ODONTOLOGIE d’insertion (fig. 8a et 8b)
DE MONTPELLIER Plus précis et beaucoup plus rapide, le
Un partenariat entre la société C4W/ paralléliseur numérique constitue une
Digilea et l’Université Montpellier I, va alternative à l’outil traditionnel du prothé-
permettreàtouslesétudiantschirurgiens- siste. Il permet d’identifier instantané-
dentistes actuellement en forma- ment par un affichage couleur les zones
tion pré clinique (68 P2 et 62 D1) de de contre-dépouille d’un modèle et d’en
Fig. 8 s’initier à cette nouvelle technologie définir l’axe d’insertion idéal en moins
a et b Détermination pendant leur cursus sous la forme de d’une minute.
visuelle de l’axe
travaux dirigés.
d’insertion (étude
comparative immédiate Comblement des contre-
de différents choix d’axe). Après scannage du maître modèle, dépouilles (fig. 9)
Fig. 9 Comblement
l’image 3D obtenue est importée dans le La commande sélective des comblements
des contre-dépouilles. logiciel de modélisation. L’étudiant, tout assure l’ajustage parfait de la prothèse sur
comme le prothésiste de laboratoire, doi- le modèle. L’ajout de la cire de dépouille
Fig. 10 Positionnement et
calibrage virtuel vent déterminer la forme du châssis en est réalisé de manière unitaire, élément
des espacements. dessinant des zones et des courbes sur par élément.
lesquelles viennent s’appliquer les pré-

8a b

9 10

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11a b

12a b

• Positionnement virtuel des espace-

ments (fig. 10)
•Positionnement des grilles de rétention
(fig. 11a et 11b)
Il est possible de choisir le profil de grille
le plus adapté dans une bibliothèque de
base de profils prédéfinis.

Tracé des crochets et des

potences (fig. 12a et b)
Les différentes fonctions de Digistell V2®
remplacent alors les préformes en cire.
13
Ce sont des entités paramétriques et per- Fig. 11
sonnalisables. A chaque forme, le prothé- a et b Positionnement
siste de laboratoire associe rapidement des préformes. Il n’y a pas de limite au des grilles : différents
les valeurs les plus appropriées au cen- dessin si ce n’est la créativité des utilisa- profils de grilles dans la
bibliothèque de formes.
tième de millimètre, selon les indications teurs.
cliniques du chirurgien-dentiste. Fig. 12
La prévisualisation dynamique des tra- Tracé du grand connecteur (fig. a Tracé des crochets
b.potences.
cés assure à l’utilisateur un dessin rapide 13)
et précis. Le prothésiste déplace (ajoute La surface de la plaque est déterminée Fig. 13 Tracé du grand
ou retire) interactivement des points de par une courbe fermée. L’épaisseur connecteur.
contrôle pour ajuster le positionnement et granité de surface sont choisis.

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14a b c

d e f

g h i

j k l
Fig. 14 Châssis mandibulaire réalisé plaque-base résine de la maquette g. Positionnement des tiges de coulée.
au CSERD de Montpellier : d’occlusion. h. Modélisation achevée : châssis prêt
édentement de classe i de Kennedy b. Sur-empreinte à l’alginate. pour la phase de fabrication.
de grande étendue. c. Numérisation du modèle de travail. i. Châssis coulé.
a. Prise d’empreinte sous pression d. Choix du connecteur. j. Validation clinique du châssis.
occlusale après marginage de la e. Positionnement des crochets. k et l. Pose de la papim mandibulaire.
f. Arrêts de résine.

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Finitions auto-évaluation
Liaison des différents éléments, lissages,
1. En 2010, la prise en charge d’une prothèse amovible partielle
additions, fusions de forme.
métallique est soumise à la formalité d’entente préalable
n Vrai n Faux
Trente laboratoires ont déjà acquis la
licence commercialisée par la société 2. Le tracé du châssis est sous la responsabilité du praticien
C4W/Digelea dont le laboratoire DT par- n Vrai n Faux
tenaire du CSERD de Montpellier. Ainsi, 3. Légalement, le praticien est le maître d’œuvre de la réalisation
un nombre de plus en plus important de technique du châssis n Vrai n Faux
patients, pris en charge par le service
4. Le logiciel Digistell V2® est un logiciel d’aide à la conception
de prothèses du CSERD de Montpellier,
du châssis n Vrai n Faux
bénéficient pleinement de cette nouvelle
technologie pour la conception et la fabri- 5. L’approche numérique de la conception du châssis libère
cation de leurs papim (fig. 14a à l). le prothésiste de laboratoire de l’élaboration de la maquette
en cire du châssis n Vrai n Faux
CONCLUSION
La CAO nous offre un outil pédagogique
hors pair. Nous comptons énormément
sur la « réalité virtuelle » pour que cet res et doivent s’engager de concert dans
enseignement du tracé de plaques soit, cette voie du numérique. Le rôle des uni-
enfin, acquis par nos étudiants. versitaires, enseignants-chercheurs, est
La possibilité de rotation autour d’un axe lourde de responsabilité : par nos choix
vertical (ou d’axes obliques comme l’axe personnels, nous orientons considéra-
d’insertion par exemple) permet de tour- blement la formation clinique des futurs
ner autour de l’objet pour le visualiser sous chirurgiens-dentistes et ainsi, à chaque
toutes ses faces et sous tous les angles. prise de position, nous devons garder en
L’interactivité du modèle informatique est tête notre objectif premier : prodiguer aux
fondamentale car, elle seule, permet d’af- patients des traitements de qualité, si ce
ficher sur un écran plat un objet 3D. n’est d’excellence.
La CFAO révolutionne le monde dentaire :
elle ne cesse d’investir les laboratoires, Les auteurs tiennent à remercier
bouleverse notre exercice de l‘odontolo- le laboratoire DT pour sa contribution
gie (10, 22) et maintenant … révolutionne à ce travail, ainsi que M. Laurent Bataille,
les bancs de nos facultés. étudiant en DCEO3, qui a participé à la
Chirurgiens-dentistes et prothésistes de prise en charge clinique du cas présenté
laboratoire sont plus que jamais partenai- dans cet article.

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coordonnees des auteurs :

Karine Joullié, Mathieu Julia, Jean-Cédric Durand, Cyrille Nublat, François Bertrand
Service de prothèses, UFR Odontologie, Université Montpellier I
545, avenue du Pr J.L.Viala 34193 Montpellier cedex 5
Alain Sartorio
5 rue Lieut Noucourt 01100 Oyonnax

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