Noso CHIR 13 BRULURE

étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement précoce

I)INTRODUCTION
1)definition
lésions circonscrites ou non de la peau et des tissus adjacents(lésion du revêtement
cutané) produites par l’action de la chaleur, de l’électricité, de rayonnement ou des
produits chimiques.
Qui vas produire un coup de chaleur
2)interet
P :pathologie fréquente
U:diag et thérapeutique
G:
- menacent le PV à court tèrme
- à l’origine de lourd sequelle
- s’intègre souvent dans un polytraumatisme

I. Anatomie pathologie , diag de graviter

La brûlure réalise toujours une plaie cutanée avec perte de substance.
La gravité d’une brulure est fonction de 2 critères :
- La profondeur qui détermine l’évolution et met en jeu les pronostics
fonctionnels et esthétiques
- L’étendue qui met en cause le pronostic vital par le retentissement
général qu’elle entraine
-
a. Selon la profondeur : 3 degrés de brulure cutanée
o Brulure du 1er degré : atteinte superficielle de la couche cornée
de l’épiderme :
 Sensation de cuisson, érythème (coup de soleil)
 Evolution habituelle bénigne
 Cicatrisation facile
 Sans séquelles

o Brûlure du second degré : superficielle

Atteinte de la couche cornée et de l'épiderme, mais respect de la
couche basale :
 Phlyctène
 évolution bénigne en dehors d'une infection
 cicatrisation spontanée avec cicatrice sur le à partir de la
couche basale épidermoïde formatrice selon un
processus centrifuge
o brûlures du second degré : le profond ou intermédiaire
 Intermédiaire légère :
Atteinte de la couche cornée, de l'épiderme et destruction
partielle de la couche basale de Malpighi laissant
persister des îlots Malpighien.
  Phlyctène
 douleurs moins vives (hypoesthésie)
 évolution : cicatrisation possible en dehors d'une
infection selon un processus centrifuge à partir des
îlots formateurs restants
 Intermédiaire grave :
Atteinte de la couche cornée, épiderme, de la totalité de la
couche basale, respecte le derme avec ses formations
épidermiques (bulbes de poils, glandes sudoripares et
sébacées)
 derme mis à nu et suintement important
 cicatrisation longue et aléatoire à partir des
formations épidermiques selon un processus
centrifuge
 cicatrices vicieuses : hypertrophie, rétraction
cicatricielle

o brûlure du troisième degré :

atteinte totale de l'épiderme, derme et d'une partie de
l'hypoderme
 escarre brune ou bistre, dure
 anesthésie totale
 cicatrisation spontanée impossible, greffe importante
(sauf si brûlures très peu étendues sur le plan local, à
partir des bords de la peau saine, selon un processus
centripète)
o au-delà, les carbonisations :
la brûlure dépasse la peau, le tissu sous-cutané, et elle atteint
les éléments nobles (vaisseaux, nerf, tendon, os)
 aspect noirâtre
 aucune cicatrisation n'est possible

b. selon la superficie :
règles de 9 de WALLACE : l'étendue de la brûlure est appréciée en
pourcentage de la superficie corporelle totale.
Localisation pourcentage de surface corporelle
Tête et cou 9
membre supérieur 18
tronc (face antérieure) 18
tronc (face postérieure) 18
organes génitaux externes 1
membres inférieurs 36
Total 100
Chez l'enfant : tête : 18 %
c. selon la topographie : éléments de gravité
o zone à tissu cellulo-graisseux : fesses, creux axillaire, abdomen
o face : oculaire, respiratoires
o plis artères de flexion
 d. selon les lésions artérielles
o contusion abdominale
o contusion thoracique
o traumatisme crânien : agréable pronostic.

3)physiopathologie:
les brûlures entraînent un retentissement local mais général (engage
parfois le pronostic vital du fait de l'étendue)

 retentissement général : trois périodes.

i. Période initiale : Phase « hypovolémique » J0 à J2-3

- Agression thermique, inflammation, hyperperméabilité capillaireQ (libération
de médiateurs par lyse cellulaire)
- Pertes plasmatiques importantes, rapide et précoceQ par extravasation :
 Définitives : exsudats : exsudation plasmatique au niveau des plaies
(perte définitive Hydro électrolytique et protidiques)
 Temporaires : oedèmes (séquestration interstitielle) avec risque de
compression vasculaire : œdème interstitiel (perte temporaire riche en
électrolytes et protides)

- Risque de choc hypovolémiqueQ

- en l’absence de compensation adaptée, hypovolémie va entraîner une
anoxie tissulaire qui est un facteur de trouble de la perméabilité capillaire
qui elle-même est source dipôle émis (réalisation d'un cercle vicieux)
-

ii. période de résorption des oedèmes : Phase « de résorption des

œdèmes » J3-4 à J7-8
- Arrêt des phénomènes inflammatoires
 Résorption des œdèmes avec risque d’hypervolémie retardé (le
remplissage a déjà eu lieu) vers le troisième et quatrième jour :
résorption des oedème par drainage lymphatique qui va entraîner une
hémodilution.
 Hémodilution
- Risque de surcharge vasculaire
- La polyurie réactionnelle nécessitera l'année de perfusion pour éviter un
risque de surcharge vasculaire (risque d'oedème aigu des poumons).

iii. Période stade secondaire « maladie des brûlés » : Phase dite de

« maladie des brûlés » : J7-J8 à la cicatrisation
la plus longue, 77e au huitième jour à la guérison par obtention
du recouvrement cutané ou au décès par son échec.
Risque d'infection et de dénutritions importantes.
Une dénutrition par par hypermétabolisme, perte hydrique,
caloriques et azotés.
Infection inévitable liée à une contamination bactérienne non
seulement endogène (germes saprophytes de la peau), mais
 aussi exogène (à prévenir pour éviter toutes surinfections,
septicémie…). obligatoire après la 48ième heureQ++
 2 germes surtt : Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus.
 Gravité des infections favorisée par : absence de barrière cutanée ,
immunodéprésion humorale et cellulaire secondaire à la libération de
médiateur inflam et à la dénutrition.
- Ainsi, dénutrition et infection se favorisent l'un l'autre
- Risque vital

iiii.Autres
- Pulmonaire : Intox au CO-cyanure, blast en cas d’explosion(Q 286), brûlure
thermique de la muqueuse respi
- Rénale : IRA sur rhabdomyolyse (brulures électrothermiques ou thermiques
profondes étendues)
- Coagulation : Hypocoag précoce (perte facteur ds plasma) puis
hypercoag tardive ( phase inflammatoire +++) : MTE
- Ulcère de stress
- Digestives
- Hépatique et neurologique
- L'obtention de recouvrement cutané permet d'interrompre le cycle des
complications.

 Retentissement local
i. phase de détersion de la brûlure :
due à la dégradation enzymatique est accélérée par le traitement
local de type excision greffe ou détersion mécanique…

ii. Phase de cicatrisation :phase de bourgeonnement et d’épidermisation

correspond dans un deuxième temps à une épithélialisation à
partir des bords de la plaie ou épidermisation à partir des îlots
épidermiques sains. La plaie bourgeonne.
Dans les brûlures profondes, seule la greffe de peau est capable
d'assurer une couverture définitive.

III)SIGNES:
A)TDD :BRULURE ETENDUES
1)CCD :
 AT,AVP,A domestique
 Tentative de suicide
 Polytraumatisme

2)signe clinique
a)evaluation des fonctions vitales
b)Intérrogatoire
 traumatisme :
  Circonstance, nature de l'agent vulnérant.
 Date lieu et heures de l'accident
 Traumatisé
 Profession.
 Terrain : âge, poids, par éventuels : diabète, éthylisme, insuffisance
rénale(nephropathie +++), cardiopathies.
 Symptomatologie

Evaluer le terrain
o Age : indice de Baux (% surface brûlée au 2e et 3e degré + âge) ; probabilité de
décès > 90% si IB > 100, probabilité de survie de 100% si IB < 50
o Pathologies sous-jacentes : diabète, alcoolisme, insuffisance respiratoire, rénale,
hépatique, immunosuppression

Evaluer les circonstances de l’accident : recherche de facteurs aggravants

o Complications spécifiques : inhalation de fumée, intoxication au CO, blast
o Traumatisme associées : défenestration, AVP

Recherche de complications précoces : respiratoires (détress

c)Examen physique :
a)SG
Examen général.
o Vous, tension artérielle, température à la recherche d'état
septique précoces.
o État d'hydratation, diurèse, poids.
o Fréquence respiratoire, État de conscience à la recherche d'une
intoxication oxycarbonée.

b)SP :
 Caractéristique locale de la brûlure.
 Réalisé après déshabillage complet du blessé (découpage de vêtements au
ciseau).
 Evaluation des brulure
 3 paramètres à déterminer : profondeur, étendue, topographie.
 Surface :règle des 9 de WALLACE
 Tête :9%
 Torse et abdomen :36%
 OGE :1%
 MS :9%
 MI :18%
 Topographie
 Face :oculaire,orifice respiratoire
 Zone de flexion
 Zone à tissus cellulo graisseuse
 Profondeur
  1ère dégré :simple érythème
 2ème dégré :phlycthène,suintement
 3ème dégré :bistre indolore
 Examen somatique
 Intoxication oxycarbonée
 Bilan lésionnel
 Rechercher des lésions associées.
 Contusion abdominale : hémorragies internes à lésions des viscères
pleins péritonite par perforation des organes creux.
 Contusion thoracique : les mots thorax, les mots thorax.
 Traumatisme crânien.

3)exam paraclinique
 Bilan biologique
 Bilan infectieux :NFS,VSH,CRP,HEMOC
 GDS et lactates
 le groupe sanguinABO Rhésus ,RAI
 bilan rénal :Ionogramme sanguin et urinaires, créatininémie
 bilan hépatique
 bilan de coagulation
 Glycémie, ,protidémie.
 Prélèvement bactériologique avec antibiogramme.
 Prélévements cutanés, HAA, ECBU, ECG, RP ± fibroscopie bronchique

 Morphologie ,si lesions associées ou cadre d’un polytraumatisme

 Radiographie standars
 Echographie abdominale
 Scanner si patient stable

4)evolution et pronostic
Évolution : graves et trois stades évolutifs.
a. Stade précoce : deux à trois jours, engage le pronostic vital.
o État de choc hypovolémique :
 liée à l'exsudation plasmatique et un oedème interstitiel
aggravé par l'hémorragie interne à lésions des viscères
abdominale ou thoraciques associée.
 Se manifeste pas : pâleur généralisée, refroidissement
des extrémités, soif intense, chute pensionnée ou
pincement de la tension artérielle.
 Si choc non amélioré pas réanimation : laparotomie
exploratrice.
 L'évolution dépend de l'État rénal : favorable si rein
satisfaisant, défavorables s’il existe une insuffisance
rénale installée après brûlures au aggravé chez apparaît.
o Insuffisance rénale :
  aggravation d'une page rénale préexistante consécutive à
une tubulopathie ou une néphrite interstitielle après
brûlures.
 Se manifeste par :
 Polyurie, anurie, hyperazotémie ou diminution de la
concentration uréique urinaire.
 hyperkaliémie, hypermagnésémie, acidose
o Grande hyperthermie : mortelle en deux à trois jours malgré
l'utilisation de la glace, le sulfate de magnésie.
o Encombrement broncho-pulmonaire : assez fréquent, surtout si
brûlures au niveau des orifices respiratoires, trachéo-
bronchique : oedème aigu des poumons.

b. Stade intermédiaire : trois à 10 jours : période critique.

i. Mobilisation des oedèmes
résorption des oedèmes avec l'intégration dans les secteurs
vasculaires ; hypervolémie.
L'évolution va dépendre de :
 réanimation : bilans entrés et sortis des liquides.
 États rénale : cas favorable : débâcle urinaire de cinq à 6 l
cas défavorable ; insuffisance rénale, accidents de
surcharge, oedème aigu des poumons.
ii. Apparition des autres lésions viscérales.
Insuffisance rénale, lésions du tractus digestif, du foie, du
système nerveux central.
iii. Infection.
Général : engage le pronostic vital.
Locale : engage le pronostic de cicatrisation, de prises de greffe.

c. Stade au-delà du 10e jour.

Problèmes de cicatrisation.
Favorable : État général restauré, qui n'est pas sous le coup de
l'infection générale et locale.
Cicatrisation et plus de greffe : très difficile chez le malade dénutri est
infectée.
Pronostic.
aSelon la profondeur.
Sont de mauvais pronostic :
o brûlure du deuxième degré intermédiaire profond (cicatrisation
aléatoire)
o brûlure du troisième degré (pas de cicatrisation spontanée).
bSelon l'étendue.
Une brûlure est grave si la surface corporelle de peau lésée est
supérieure à 20 % chez l'adulte (supérieure à 10 % chez l'enfant).
Une brûlure engage pronostic vital si la surface corporelle de peau
lésée et supérieur à 40 %.
cTopographie.
 i. Risque vital.
Atteintes de la face : l'oedème de la glotte avec risque
d'asphyxie.
Atteintes du périnée : surinfections importantes.
Brûlures circulaires des membres : risque d'ischémie aiguë des
membres.
ii. Risque fonctionnel.
Paupières, bouche, main, articulation.
d. Autres.
Âge (plus mauvais pronostic chez l'enfant et le vieillard), a associé
(diabète).
Délais de prise en charge.
Lésions associées.

B)forme clinique :
 Forme symptomatique
Surface,topographie,profondeur des brulures
 Forme compliqué
 Court terme
 Choc hypovolémique
 Défaillance multiviscérale
 dénutrition
 Long terme
 Sequelle esthetique,fonctionnel avec retentissement
psychologique et social
 Handicap
 Cancers cutanées
 Formes étiologiques selon la nature des agents vulnérent

l On dénombre quatre grands mécanismes de brûlure :

– Thermiques
– Chimiques
– Electriques
– Radiations

 BRÛLURES CHIMIQUES
 CAT : Lavage prolongéQ à Gd eau (30 min), utilisation de composé
amphotères : Diphotérine®
 Si brûlure par HF (Acide fluorhydrique) : Brûlure profonde avec risque
majeur d’hypocalcémie (très avide en Calcémie => Gluconate de Ca ±
Hexafluorhydrine (capte Fluor)
 BRULURES ÉLECTRIQUES
 Prise en charge d’une éventuelle IRA par rhabdomyolyse (alcaliniser,
relancer la diurèse)
 Svt du fait des lésions profondes => exploration chir précoce
 Faire un EEG + ECG (médicolégal)
 Surveillance prolongée car risque de nécrose secondaire.

 . BRÛLURES THERMIQUES

l Suite à un contact avec une source chaude (solide, liquide, ou gaz) ou par effet de
combustion (flamme), elles représentent plus de 85% de l’ensemble des brûlures.
l En fonction du mécanisme, il est possible d’être orienté sur la profondeur probable
de la brûlure qui est fonction de la température et de la durée du contact.

 BRÛLURES PAR RADIATIONS

l Radiations ionisantes :
l L’irradiation par rayon X
l Le rayonnement gamma

IV)DIAGNOSTIC
A)diagnostic positif :clinique,repose sur l’évaluation de la brulure

B)diagnostic differentiel :
 Erythrodermie :psoriasis,eczema,gale hyperkératosique
 Dermatose suintantes
 Sd de LEYELL

C) diagnostic de gravité :

 5 CRITERES DE GRAVITÉ DES BRÛLURES

 1 : Etendue : % de surface corporelle brulée par rapport à la surface
corporelle totale

 2 : Profondeur

 3 : Siège
 Risque vital :
 - le visage : œdème de la glotte => risque asphyxie, lésion respi (à évoquer
si brulure aile du nez),
 Risque infectieux
- le pelvis : contamination bactérienne précoce
 Risque fonctionnel
- Zones de mobilité : Articulation, paupière, bouche => Bride
- Brûlures circulaires de 3ième degré : Risque d’ischémie => Nécessité
d’incision de décharge
 Risque esthétique : Visage, mains
 4 : Importance de l’origine de brûlure
 Les brûlures électriques et chimiques ont des retentissements bien
spécifiques (cf ttt )

 5 : Terrain :
 Age : sujet âgé et enfant : + sensible à une déshyratation
 Tares préexistantes
 Lésions associés

 Eléments pronostics

 Règle de Baux = Age + % bruléQ si < 50 => survie ≈ 100 % et

Q
si > 100 → survie < 10 %
 Taux UBS (Unit Burn Standard) = % surf. brûlée + 3 x % surf brulée au
3ième d°
- UBS max : 100 % au 3ième degré = 100 + 3x 100
- UBS < 40 = décés exceptionnel
- > 150 = brûlure très grave

D)diagnostic étiologique :
Circonstances :
- Accident domestique dans 60% des cas (femmes et enfants)
- Accident de travail dans 20% des cas (homme surtout)
- Accident de circulation (incarcération dans un véhicule en feu)
Les brulures thermiques sont les plus fréquentes (80%) par rapport aux
brûlures chimiques et électriques.
Agents thermiques vulnérants : flamme, liquide chaud, objets brûlants,gaz
Brulure électrique
Agent chimique :professionnel
ACIDE
BASE

V)TRAITEMENT :
l Sur le plan strictement chirurgical, en fonction de la profondeur de la brûlure, le
chirurgien doit opter pour un choix dichotomique : cicatrisation dirigée ou greffe et
décider des zones à greffer.

1)But :
 Preserver le pc vital
  Favoriser la cicatrisation
 Traiter les lesions associées
 PDT complication

 Objectif
Ht < 50 %
Diurèse > 1 mL/Kg/hQ
TAs > 120 mmHg
Fc < 100

2)Moyen et indication

1. GENERALE.

1.1. PREMIERS GESTES.

 Extinction des flammes, déshabillage complet du patient, arrosage avec eau à
15°C pendant 15 minutes à 15cm des lésions.
 Intubation et ventilation assistée, en cas de dyspnée importante (blast
pulmonaire, inhalation de fumées toxiques), de brûlure des voies aériennes
supérieures.
 Voie d’abord veineuse de gros calibre en zone saine si possible et début de la
réanimation hydroélectrolytique par perfusion de solution de Ringer.
 Antalgiques de classe III.
 Immobilisation du blessé.
 Couverture de survie après couverture des brûlures par pansement sec
stérile.
 Transfert à l’hôpital, en milieu spécialisé en présence de facteurs de gravité

1.2 . À l’hôpital, dans les 24 premières heures

a) Réanimation
– Intubation et ventilation assistée si nécessaire.
– Sonde urinaire.
– Sonde gastrique.
– Peser le patient si le poids initial n’est pas connu.
– Perfusions:
* Règle d’Evans:
 Quantité à perfuser dans les 24 premières heures =2000ml de sérum
glusosé à 5% +2ml/kg par pourcentage de surface brûlée en solution
de Ringer lactate.
 La moitié de la quantité ainsi calculée sera perfusée dans les 8
premières heures.
 Règle de Boekx: perfusion de la première heure =0,5ml/kg par
pourcentage de surface brûlée.
 Les quantités seront adaptées à la diurèse horaire: 0,5 à 1,5ml/kg/h
chez l’adulte; 1 à 2ml/kg/h chez l’enfant.

b) Séroanatoxinothérapie antitétanique : PREVENTION ANTITETANIQUE

c) Sédation antalgique: antalgiques de classe III, anxiolytiques
d) Prophylaxie antithrombotique par héparine de bas poids moléculaire
e) Gestes chirurgicaux
–Aponévrotomies de décharge: en cas de brûlure circulaire profonde d’un membre.
–Ostéosynthèse des fractures: l’enclouage centromédullaire à foyer fermé est la
méthode de choix pour les fractures des os longs; le fixateur externe est également
largement utilisé.

f) Surveillance
– Clinique:
* Conscience.
* Fréquence cardiaque, pression artérielle, au besoin pression veineuse centrale.
* Fréquence respiratoire.
* Diurèse horaire.
– Biologique: numération-formule sanguine: hématocrite.

1.3. Au-delà de 24 à 48heures

a) La réanimation hydroélectrolytique est adaptée à la fonte des oedèmes et à
la reprise de la diurèse

2. LOCALE.
 Cicatrisation dirigée :pansement
 Cicatrisation assistée
Les lésions dites « profondes » Il existe deux grandes stratégies
chirurgicales :
– La méthode dite conventionnelle, avec détersion spontanée de la plaie et greffe de
peau.
– L’excision greffe précoce.

 Détersion conventionnelle.
 L’excision chirurgicale
 L’excision chirurgicale est la principale alternative à la détersion
conventionnelle. Une excision complète des tissus nécrosés est réalisée
d’emblée, suivi immédiatement par une greffe de peau.
 L’excision tangentielle
 L’avulsion
– Plus agressive, l’avulsion consiste à enlever au bistouri à lame ou électrique la
totalité du plan cutané et graisseux jusqu’à l’aponévrose musculaire ou pour certains
jusqu’au fascia superficialis.
étendue.

 Les greffes de peau

 L’autogreffe
 L’homogreffe.
 L’hétérogreffe ou xénogreffe :
 Cultures cutanées :
 Substituts cutanés :
En résumé, en cas de brûlure chirurgicale (2ème degré profond et 3ème degré),
on procédera à une excision tangentielle précoce et une couverture par
autogreffe de peau mince prélevée sur le cuir chevelu.

3)indication :
 Mesure generale :systematique
  Ttt local
 Selon le degre de brulure

 Selon l’agent vulnerant

 BRÛLURES CHIMIQUES
 CAT : Lavage prolongéQ à Gd eau (30 min), utilisation de composé
amphotères : Diphotérine®
 Si brûlure par HF (Acide fluorhydrique) : Brûlure profonde avec risque
majeur d’hypocalcémie (très avide en Calcémie => Gluconate de Ca ±
Hexafluorhydrine (capte Fluor)
 BRULURES ÉLECTRIQUES
 Prise en charge d’une éventuelle IRA par rhabdomyolyse (alcaliniser,
relancer la diurèse)
 Svt du fait des lésions profondes => exploration chir précoce
 Faire un EEG + ECG (médicolégal)
 Surveillance prolongée car risque de nécrose secondaire.

4)Surveillance :
 Clinique :
 PVI scope cardio TA continu
 Etat/cicatrisation
 Symptomatologie et etat nutritionnel
 Paraclinique :bilan bio standards

5)RESULTATS :
 Le pronostic est fonction
 du circ de survenue
 types et gravité des brulures
 l’existance ou non de lésions §, polytraumatisme
 terrain :fragile ?
 delais de la PEC
  1ère dégré :GSS :en quelque jours
 2nd dégré
 Superficiel :cicatrisation sans sequelles importantes en 1 à 2
semaines
 Profond :cicatrisation difficile en 3 semaines,cicatrice définitive
 3ème dégré :nécessite greffe

VI) CONCLUSION
 Patho fréquente,graves tout sur le plan vital,fonctionnel,esthétique
 Brulure :patient hypermetabolisme dont la PEC thérapeutique ciblera
 Le plan général :troubles hydroélectrolytique,nutritionnel,infectieux
 Le plan local :la brulure
 Traiter depister un polytraumatisme
Lésion fréquente et grave.
Traitement complexe faisant intervenir réanimation, infectiologie et
chirurgie.
Le pronostic est fonction de la profondeur, et de l'étendue des brûlures.