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13 (13/04/2002 09:09)

Maladie maniaco dépressive Q243

Définition
 Trouble de l’humeur cyclique sous forme d’accès maniaques et/ou mélancoliques, le patient retrouvant son
etat normal entre les accès
 C’est une psychose ce qui implique :
 Idées délirantes
 Absence de conscience du trouble
 Symptômes ne s’expliquant pas par le contexte psychologique
 EPIDEMIOLOGIE
 Pathologie très fréquente : 0,5% de la population
 Terrain
 Age : 25 ans pour bipolaires ; > 40 ans pour unipolaires
 Sexe : Femme (surtt net pr les unipolaires)
 Atcd familial thymiques ou de suicide +++ => facteurs multigéniqueQ très vraisemblable =
psychose Ive endogène avec rôle important ds l’environnement => Mie multifactorielle
 Existence de facteurs prédisposants ou précipitants
 Situations précipitantes : deuil, accouchement (psychose puerpérale /dépress° post-partum st des facteurs d’entrée ds PMD )
 Prise de toxique peut entraîner un épisode thymique majeur qui peut rester isolée ou inaugurer l'entrée ds PMD
Diagnostic
ACCÈS MÉLANCOLIQUE ACCÉS MANIAQUE
Début rapidement progressif par insomnie
Début progressif : tristesse, asthénie
précoce/rebelle
Modification de l’humeur
Dl morale intenseQ++ = tristesse pathologique o Hyperthymie = exaltation de l’humeurQ
o Tristesse profonde, permanente, aréactive
- Expansion euphoriqueQ de l'humeur, vision + de lui
o Dégoût de la vie, anesthésie douloureuse
ACCELRATION PSYCHOMOTRICE

o Anhédonie : incapacité à éprouver du plaisir

- Idées de grandeur, optimisme, rireQ, chant
EXALTATION DE L’HUMEUR

- Contact familier superficiel, tutoiement facile =

Inhibition psychomotriceQ+++
SD DEPRESSIF INTENSE

désinhibition instinctuelle
o Faciès figé – amimie – bradykinésie
- Sentiment de tte puissance, de forme inébranlable
o Bradyphémie (baisse D°verbal : réponse lente , laconique)
o Versatilité de l’humeurQ
=> mutisme
o Prostration => stupeur Q - Frustrations mal supportées et peuvent faire varier
humeur ou engendrer comportements agressifs
o Vide de la pensée, monoïdéisme
o Aboulie
- Réactivité majeure à l’environnement
Accélérat psychoM :ne peut refreiner son activité mentale
Désir de mort intense (gravité +++)
o Trbles cognitifs (fuite des idées Q, distractibilité, troubles
o Risque suicidaireQ+++ : fréquent et grave, parfois inaugural
des associations idéiques « coqs à l’âne », jeux de mots)
- Raptus impulsifs o TachypsychieQ, tachyphémie,hypermnésie, LogorrhéeQ
- Conduites élaborées et préméditées o Agitation psychomotrice jusqu’à la fureur destructrice
o Mort désirée et recherchée de façon obsédante, comme un
o Hyperactivité désordonnéeQ et improductive
châtiment mérité
Troubles du comportement (désinhibition sexuelleQ,
AnxiétéQ incste et svt masquée par le ralentissement
dépenses inconsidéréesQ , ludique (jeux de mot)
o Insomnie rebelle du petit matinQ+ o InsomnieQ constante Q++ sans sensation de fatigue
SOMATI
SOMAT

Anorexie, amaigrissementQ Ds le cadre du o Anorexie ou hyperphagie, amaigrissement

QUE

o
I

o AEG intense SD depressif o Déshydratation, hyperthermie

o Baisse libido o Augmentation de la libido = hypersexualité
Thèmes => Délire inconstant Thèmes = trouble du contenu de la pensée
o Culpabilité, indignitéQ, dévalorisation, incurabilitéQ o MégalomanieQ+++
o Persécution, autoaccusationQ, renoncement, anhédonieQ o Mystique
IDÉES DÉLIRANTES

IDÉES DELIRANTEs

Organisation : systématiséQ o Erotique

Mécanismes o De Grandeur, de filiation
o Intuitif = sens erroné donné à qqchose qui n’existe pas Organisation : systématisé (à vérifier)
o Interprétatif = sens erroné donné à qqchose qui existe Mécanismes
o Hallucination cénesthésique= perception sans objet o Jamais d’hallucinationQ
o Illusion = Distorsion sensorielle de la perception o Intuition, interprétation surtt
Adhésion : totale au délire Adhésion : totale au délire
Type : dépressif Type :
Evolution : durée : aiguë < 6 mois Evolution : durée : aiguë < 6 mois
Syntonie : syntone : humeur adaptée au délire, congruente Syntonie : hypersyntonie Q+
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ACCÈS MÉLANCOLIQUE ACCÉS MANIAQUE

1 : Mélancolie stuporeuse 1 : Hypomanie
o StupeurQ = suspension de toute activité motivée en l’absence o Excitation efficace et non délirante
de tbles moteurs => inhibit° psycho-motrice +++ o Fréquente sous lithium ou ADQ
o Eliminer les autres causes de stupeur 2 : Manie délirante (cf) : pas un réel délire à proprement
- Choc émotionnel Q parler, on parle plus d’idées délirantes.
- Catatonie Q 3 : Manie confuse : rare imposant d’éliminer toute cause
- Etats confusionnels Q organique de manie (cf diagnostic différentiel)
2 : Mélancolie anxieuse
o Symptomes d’angoisse avec agitation inefficace
CLINIQUES

o Risque majeur de TS +++ => sismo en 1ière intention

3 : Mélancolie délirante Pas d’anxiété ds les accés maniaquesQ+++
o Thèmes : idées d'incurabilitéQ++ , de culpabilitéQ, auto-
accusationQ, hypocondrieQ
o Mécanisme exceptionnellement hallucinatoire
FORMES

o Syntone à l’humeur
4 : Dépression d’involution
o Terrain : F > 50 ans ménopausée sans atcd dysthymique
parfois sur terrain sensitif ou obsessionnel
o Délire ++++
- hypocondriaqueQ
- Sd de CotardQ = délire de négation (d'organesQ, du
monde…) + idée d’immortalité
o Ralentissement psychomoteur rare
o Agitation anxiété importante
o Ttt moins efficace que PMD typique
1 : BDA et moment fécond de schizophrénie
2 : Affections somatiques
1 : Dépress°symptomatique d'une affection somatique : o Lésion frontale : Hématome ou tumeur (Moria des frontaux
DIFFÉRENTIEL

o Symptomatologie confusionnelle (qui doit être se caractérise plutôt par une désinhibition instinctuelle avec
systématiquement recherchée), béatitude niaise) , SEP
o Etat dépressif atypique (résistant aux AD, d'évolution o Syphilis tertiaire = Tabès (Sd démentiel avec délire
fluctuante, associé à des troubles du caractère...) mégalomaniaque "couille en or" , dysarthrie, tremblement des
o Eléments d'orientation de l'examen somatique lèvres, S d'Argyll-Robertson , paralysies générale)
o Affections en cause sont neurologiques, endocriniennes o Qq hyperthyroïdies s'accompagnent d'une agitat° psychoM.
(hypoT), toxiques, métaboliques ou générales o Prise de toxiques : cocaïne Q, corticoïdes Q, L-Dopa,
DIAGNOSTIC

amphétamines et anorexigène, INH Q, Levothyrox,

2 : Dépressions non mélancoliques ou exogènes bromocriptine, antiHTA central, anticholinergique...
3 : Dépressions secondaires lors d'une Mie organique (K 3 : Démence sénile, démence de Pick :
incurable, Mie chronique) ou psychiatrique o Il s'agit toutefois d'une désinhibition instinctuelle plus que
4 : Démences débutantes d'un syndrome d'excitation avec euphorie et tachypsychie ; en
outre, les troubles du jugement sont au premier plan.
4 : Hystérie
 ETAT MIXTE = COEXISTENCE DE SYMPTÔMES MANIAQUES ET MÉLANCOLIQUES, EN MÊME TPS Q+
 Classiquement les troubles maniaques et dépressifs s'excluent mutuellement. Leur association est rare et définit l'état
mixteQ. Le comportement est de type maniaqueQ (agitation, tachypsychie...) alors que les thèmes exprimés sont du
registre dépressifQ (désespoir, culpabilité...). L’inverse est possible : humeur maniaque et inhibit° psychomotriceQ

 DIAGNOSTIC DE LA MALADIE MANIACO-DÉPRESSIVE (NOUVELLE CLASSIFICATION DSM IV – CIM 10 OMS)

 Trouble unipolaire (UP) : Survenue à intervalles libres d'épisodes dépressifs caractérisé.
 Trouble bipolaire (BP) = Succession d’hypomanies, de manies ou de virages maniaques associés à des épisodes
mélancoliques ou non. La maladie est classiquement divisée en trois sous-classes :
Type I : Success° d’épisodes maniaques et d’épisodes dépressifs ou d’épisodes maniaques sans dépression (rare)
Type II : Succession d’épisodes hypomaniaques et d’épisodes dépressifs
Type III : succession de dépressions et de manies ou hypomanies induites par un traitement AD Q+

 Une fois éliminé le caractère secondaire de l'accès (manie de deuil, manie secondaire à une prise de toxique ou à une
maladie somatique...), la survenue d'un épisode maniaque est suffisamment spécifique pour poser le diagnostic de
maladie maniaco-dépressive bipolaireQ.
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 En revanche, la dépression n'étant pas spécifique de la PMD, le diagnostic de maladie maniaco-dépressive unipolaire
repose alors sur un faisceau d'arguments :
 Caractère très « biologique » de l'accès
 Périodicité,
 Atcd familiaux de trbles de l'humeur (ceux-ci sont toutefois inconstants)
 Réponse aux sels de lithium.
 Plusieurs caractéristiques différencient les formes UP et BP :
TUP TBP
Sex Ratio Q S/R = 2 (Femme) = 1Q++
Age de début 30-40 ans 20-30 ans Q+
Fréquence des accès + +++
Efficacité du ttt par lithium sur rechute + +++ Q+
Risque sur la vie entière + +++ x 2
Risque toxico/OH 3% %
Risque pr les apparentés au 1ier degré seulement de faire UP UP et BP avec un RR = 5 à 10

Evolution
 Accès mélancolique
 Suicide = risque évolutif majeur, parfois virage soudain de l'humeur sous AD
 Rémission de l'accès en 6-8 semaines sous AD, en 1 an de façon spontannée
 Accès maniaque ou mélancolique peut survenir à distance : risque de virage maniaque de l’accés mélancolique
favorisé par le traitement AD.
 Accès maniaque
 Sédation de l'agitation en qq jours sous ttt mais rémission complète de l'accès spontanément en 6 mois
 Risques de cq médicolégalesQ graves de l'euphorie et de l'excitat° sur les actes du patient ou sur son état somatique
 Accès maniaque ou mélancolique peut survenir à distance.
 Maladie maniaco-dépressive
 Les cycles peuvent subir des influences saisonnières Q : Typiquement, accès dépressifs à l'automne avec rémission
ou transformation en accès maniaque à la fin de l'hiver.
 Fréquence des accès est + importante chez les BP que chez les UP et tend à augmenter avec l'âge.
 La durée des intervalles entre 2 épisodes
 Très variable d'un individu à l'autre et chez un même sujet : elle peut être de plusieurs années.
 Le cycle est de 6 mois à 2 ans en moyenne.
 Au fil du temps raccourcissement des intervalles libres et allongement des accès
 Périodes intercritiques ne sont pas libres chez tous les patients ; on peut en effet observer :
 Persistance d'une symptomatologie résiduelle (rémission partielle)
 Plus rarement, la persistance du tableau initial : > 2 ans, on parle de chronicité
 Parfois, une persistance de symptômes psychotiques au décours d'accès délirants
 Ces évolutions atypiques font discuter des diagnostics différentiels.
 En moyenne 20 % des patients maniaco-dépressifs décèdent par suicide.
 Risque accru d'abus ou de dépendance à l'alcool et de toxicomanie : 2 fois + élevé chez BP que UP.

Traitement des accès

 URGENCE PSYCHIATRIQUE
 HOSPITALISATION parfois SANS LE CONSENTEMENT DU PATIENT : HDTQ ou HO selon les dispositions loi du
27/06/90
 ISOLEMENT ET SURVEILLANCE
 MISE EN ROUTE DU TTT MÉDICAMENTEUX

 ACCÉS MÉLANCOLIQUES
 Après bilan pré thérapeutique (Eliminer les CI aux ADT 3 c) et en l’absence d’allergies connues :
 Clinique (TR, oph)
 Bio (TBH, fct renale, B HCG)
 ECG, RP, EEG
 Antidépresseurs tricycliquesQ IVL forte doseQ
 A dose rapidement progressive avec dose optimale en 4 j sous surveillance : pouls TA, humeur, ECG
 Anafranil® (1 amp 25 mg à J1 => 6 amp 25 mg J5) IVL 10 jours avec relais per os à doses efficaces (pdt 6 mois)
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 + Sédatif pdt 2 sem au moins
 En prévention de la levée de l’inhibition : NL sédatifQ Nozinan® 2cp/j per os en 1ière intention, puis BZD
 ou SismothérapieQ
Si contre indications ou échecs des AD ou en 1ière intention si Mélancolie déliranteQ, stuporeuseQ, très anxieuse
Après bilan pré-op et consultation pré-anesthésique, hors CI
 Anévrisme cérébral, AAoAbdo, IDM récent, Coronaropathies, Maladies emboligènes
 Tumeur cérébrale, HTIC, AVC récent
 Décollement de rétine
 IMAO
 CI de l’anesthésie et de la curarisation
Sous AG avec curarisation
Série de 9 à 10 séances selon efficacité, poursuivi à rythme régulier pdt 6 mois, associé au ttt médical d’entretien
 Après guérison de l’épisode
 Maintien du ttt médical pdt 6 à 18 mois avec surveillance de l’efficacité et de la tolérance
 Si amélioration : diminution progressive par paliers
 Psychothérapie de soutien puis si nécessaire psychothérapie + structurée
 Maintenir au max. l’insertion professionnelle, arrêt de travail à reconsidérer à intervalles réguliers
 ACCÈS MANIAQUES
 Urgence : Hospitalisation svt sans le consentement HDT ou HOQ
 Isolement
 En chambre seule, au calme, en l’absence d’objets dangereux pour le patient ou autrui
 Mise en pyjama
 Confiscation des moyens de paiement
 Chimiothérapie sédativeQ puissant en urgence, hors CI
 NL sédatifs et antiproductifs à fortes doses, voie IM svt nécessaire => ex : Largactil + Haldol
 relais per os dès que possible pour 2 mois de traitement
 Mise en route d’une lithiéthérapie dès la phase aigue (efficace après un délai de 5j) ++++
 Mesures associées
 Surveillance jusqu’à disparition complète des symptômes
 Mesures de protection des biens : sauvegarde de justiceQ
 Entretiens réguliers puis psychothérapie plus structurée
Bilan préthérapeutique avant mise sous lithium Q++++
Ttt de fond = cf Q381 - NFS
- TSHus, T4 et T3
Prophylaxie des - Iono sang et urine, protéinurie, créatininémie et clairance
- Calcémie, phosphorémie, glycémie à jeun
rechutes - Β HCG et contraception efficace chez femme en PAG
- Exam clinique cardio, ECG (>40 ans), Thorax.
 SI CERTITUDE DIAGNOSTIQUE -Exam clinique neuro + EEG si Atcd épileptiq ou anomalie
 Au 1ier accès maniaque Contre-indications du lithium
 si atcd familiaux de PMD - Neuro :( HTIC, AVC récent, tumeur cérébrale), Endocrino : hyper/hypothyroïdie. Gynéco 1ier trimestre
- Néphro : IRCQ ou A, hypoNa, dyskaliémie , deshydratation , régime désodéQ
 si atcd perso de mélancolie - Cardio: IDM récent, Insuffisance cardiaque graveQ, HTA non contrôlée, TDR et TDC
 Sinon, dès le 2ième accès maniaque - Interaction médicamenteuse : AINS, carbamazépine, diurétiques, IEC, inhibiteurs des ® angio II et NL
Effets indésirables du lithium
 Au 3ième accès de mélancolie Troubles digestifs
 SELS DE LITHIUMQ THÉRALITHE Signes précoces : N, V Q, sécheresse buccale, goût métallique, anorexie, dl ; Signes tardifs : diarrhée
 0.6 < lithiémie < 1 mmol/LQ Trbles endocriniens
HypothyroïdieQ++ biol fréquent (hyperthyroïdie rare), Prise de poids , Baisse de la libido, hyperparathyroidie
 Rapport lithémie Aggravation d’un diabète sucré pré-existantQ:
intraérythrocytaire /plasma < 0.5 Nephro : Sd PUPDQ, voire diabète insipide néphrogénique (insensibilité tubulaire à l’ADH) svt tardif
Hémato : HLPN précoce, possible anémie d’o.centrale
 CARBAMAZÉPINE TÉGRÉTOL® Neuro : Tremblements Q,Sd extrapyramidal tardif, Anomalie à EEG (ondes théta et delta)l
 Indications électives Neuro-psy : Faiblesse musculaire, Fatigue, somnolence, Vertiges et céphalées, Difficultés mnésiques
CardioV : Précoces : Anomalie de la repolarisationQ : Onde T aplati ou négative. Tardifs : TDR
CI ou résistance au lithium (bradycardie sinusale, parfois arythmie sinusale avec BSA) : parfois myocardite.
Cycles rapides Dermato : Rash maculopapuleux précoce, Alopécie, Déclenchement ou aggravation d’un acné, d’un pso Q
 Tégrétolémie à surveiller Signes de surdosage = Sd prétoxique (à partir de 1,3 mEq/L jusqu’à 2 mmol/l)
- Augmentation des tremblements Q qui débordent les extrémités (généralisation);
 AUTRES - Nausée, vomissement Q, diarrhée ; algies gastriques
 valpromide Dépamide ® - Sd pseudo-parkinsonien Q
- Nystagmus, vertiges, flou visuel
 PSYCHOTHÉRAPIE DE SOUTIEN - Ataxie, dysarthrie ; fasciculations musculaires
- Apathie , somnolence, obnubilation => EEG activité théta ample
Comme on l’a vu plus haut, lithium est de -.Précordialgie => anoamlie de la repolarisation sur ECG Q
+ en + introduit à partir du 1ier accès
maniaque
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Source : Fiches Rev Prat, kb, medline thérapeutique, rdp, conf C.Pelloin, QCM Intest, Medifac