MINI-S (Mini International Neuropsychiatr

Prénom et nom du patient :

Date de naissance/âge :
Date de passation du MINI S :

● INSTRUCTIONS GENERALES:

Le MINI-S est une version simplifiée du Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.).
limiter le temps de passation et de formation à son utilisation. Les grands principes qui ont fait le su
d’un entretien diagnostique structuré d’une durée de passation brève tout en étant exhaustif sur le p
psychologues ayant une bonne connaissance du DSM-5. Néanmoins des médecins ou des enquêteu
Pour toute information contacter [email protected]. Le MINI-S « Adultes » peut être utilisé po
de 8 à 16 ans est également disponible (MINI-S Kid). Le MINI-S a été développé parallèlement en

● Présentation:

Le MINI-S est divisé en modules identifiés par des lettres correspondant à une catégorie diagnostiq
selon le DSM-5 ou la CIM-10. Il n’est pas nécessaire d’administrer tous les modules au sujet. Pour
question clinique posée et de la pertinence de l’évaluation pour le sujet (voir la liste ci-après). Un m
2. Questions filtres. Il s’agit de questions permettant de rapidement exclure la présence d’un diagno
sujet et le cotateur, ainsi que les critères de durée, de sévérité, et autres critères spécifiques sont pré
diagnostique permettant de déterminer si tous les critères sont remplis pour le(s) diagnostic(s) explo

● Entretien:

Afin de réduire le plus possible la durée de l’entretien, préparez le sujet à ce cadre clinique inhabitu
psychologiques et des symptômes qu’il/elle pourrait présenter, et que vous attendez de lui/d’elle de
l’absence de critères. Le sujet peut préciser le contexte de survenue des symptômes mais s’il s’éten
question avant de passer à une autre, en présence du sujet et d’éviter de le faire après l’entretien. Ai

Vous pouvez aussi présenter une maquette (ci-jointe) avec les question et le patient peut lire les que
traitera les algorithmes automatiquement.

Il est également possible de présenter une maquette (ci-jointe) où le patient a la po

"NON". Les réponses peuvent ensuite être enregistrées, par vos soins, dans un out
se basant sur des algorithmes prédéfinis de manière automatique.
Le MINI-S est un outil d’aide au diagnostic et ne remplace pas un examen clinique complet.
Afin de réduire le plus possible la durée de l’entretien, préparez le sujet à ce cadre clinique inhabitu
psychologiques et des symptômes qu’il/elle pourrait présenter, et que vous attendez de lui/d’elle de
l’absence de critères. Le sujet peut préciser le contexte de survenue des symptômes mais s’il s’éten
question avant de passer à une autre, en présence du sujet et d’éviter de le faire après l’entretien. Ai

Vous pouvez aussi présenter une maquette (ci-jointe) avec les question et le patient peut lire les que
traitera les algorithmes automatiquement.

Il est également possible de présenter une maquette (ci-jointe) où le patient a la po

"NON". Les réponses peuvent ensuite être enregistrées, par vos soins, dans un out
se basant sur des algorithmes prédéfinis de manière automatique.
Le MINI-S est un outil d’aide au diagnostic et ne remplace pas un examen clinique complet.
Neuropsychiatric Interview - Simplified for DSM-5)

atric Interview (M.I.N.I.). A l’occasion de sa mise à jour pour le DSM-5, nous avons choisi de le simplifier po
principes qui ont fait le succès du M.I.N.I., aujourd’hui utilisé dans 65 langues, ont été conservés pour dispos
en étant exhaustif sur le plan de l’évaluation des critères. Le MINI-S a été développé pour les psychiatres et
médecins ou des enquêteurs dans le cadre de projets de recherche peuvent l’utiliser après une formation adapté
dultes » peut être utilisé pour les sujets âgés de 17 ans et plus. Une version adaptée aux enfants et adolescents
éveloppé parallèlement en Français et en Anglais.

à une catégorie diagnostique. Chaque module permet d’évaluer un ou plusieurs diagnostic(s) et de le(les) code
es modules au sujet. Pour chaque entretien le choix des modules s’effectue en fonction de l’objectif, de la
voir la liste ci-après). Un module est divisé en 5 cadres distincts. 1. Nom du module, codages DSM-5 et CIM-1
re la présence d’un diagnostic en cas de réponses négatives. 3. Consignes. Le contexte de l’évaluation pour le
itères spécifiques sont précisés. 4. Evaluation des critères par des questions standardisées. 5. Algorithme
ur le(s) diagnostic(s) exploré(s) dans le module.

ce cadre clinique inhabituel en lui indiquant que vous allez lui poser des questions précises sur des problèmes
us attendez de lui/d’elle des réponses en OUI ou NON. Le but de l’entretien est de vérifier la présence ou
ymptômes mais s’il s’étend, le cotateur l’encouragera à le faire après l’entretien. Il est préférable de coter chaq
e faire après l’entretien. Ainsi, le cotateur pourra s’assurer d’avoir tous les éléments pour coter.

le patient peut lire les question et répondre par OUI ou NON et vous pouvez les noter le calculateur Excell qu

e) où le patient a la possibilité de lire les questions et de répondre simplement par "OUI" o

vos soins, dans un outil Excel, lequel, grâce à ses fonctionnalités, pourra traiter les données
tique.
n clinique complet.
 ce cadre clinique inhabituel en lui indiquant que vous allez lui poser des questions précises sur des problèmes
us attendez de lui/d’elle des réponses en OUI ou NON. Le but de l’entretien est de vérifier la présence ou
ymptômes mais s’il s’étend, le cotateur l’encouragera à le faire après l’entretien. Il est préférable de coter chaq
e faire après l’entretien. Ainsi, le cotateur pourra s’assurer d’avoir tous les éléments pour coter.

le patient peut lire les question et répondre par OUI ou NON et vous pouvez les noter le calculateur Excell qu

e) où le patient a la possibilité de lire les questions et de répondre simplement par "OUI" o

vos soins, dans un outil Excel, lequel, grâce à ses fonctionnalités, pourra traiter les données
tique.
n clinique complet.
M-5)

choisi de le simplifier pour

été conservés pour disposer
é pour les psychiatres et
près une formation adaptée.
ux enfants et adolescents âgés

nostic(s) et de le(les) coder

on de l’objectif, de la
codages DSM-5 et CIM-10.
te de l’évaluation pour le
isées. 5. Algorithme

récises sur des problèmes

rifier la présence ou
st préférable de coter chaque
pour coter.

er le calculateur Excell qui

plement par "OUI" ou

ra traiter les données en
 récises sur des problèmes
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 BILAN PSYCHOLOGIQUE/PSYCHIATRIQUE
EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) - Actuel RESULTATS DSM 5 CIM 10
EDC Actuel – ISOLÉ - - -
EDC Actuel – RECURRENT - - -
Pas d’EDC Actuel - - -

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – ISOLE - 296.2x F32.x

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT - 296.3x F33.x

EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) - Passé RESULTATS DSM 5 CIM 10

EDC Passé – ISOLÉ - - -
EDC Passé – RECURRENT - - -
Pas d’EDC Passé - - -

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – ISOLE - 296.2x F32.x

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT - 296.3x F33.x

EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) - Actuel RESULTATS DSM 5 CIM 10

EM Actuel - - -
EHM Actuel - - -
Pas d’EM/EHM Actuel - - -

TROUBLE BIPOLAIRE I - 296.x F31.x

TROUBLE BIPOLAIRE II - 296.89 F31.81
EHM sans antécédent d’EDC - 296.89 F31.89

EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) - Passé RESULTATS DSM 5 CIM 10

EM Passé - - -
EHM Passé - - -
Pas d’EM/EHM Passé - - -

TROUBLE BIPOLAIRE I - 296.x F31.x

TROUBLE BIPOLAIRE II - 296.89 F31.81
EHM sans antécédent d’EDC - 296.89 F31.89

ANXIETE SOCIALE (PHOBIE SOCIALE) (AS) RESULTATS DSM 5 CIM 10

AS - 300.23 F40.10
AS "Seulement de performance" - 300.23 F40.10
Pas d’AS - - -

TROUBLE PANIQUE (TP) RESULTATS DSM 5 CIM 10

TP Actuel - 300.01 F41.0
TP Passé - 300.01 F41.0
ATTAQUES DE PANIQUE SANS TP -
Pas de TP 0 - -

AGORAPHOBIE (AGO) RESULTATS DSM 5 CIM 10

AGO - 300.22 F40.00
Pas d’AGO - 300.01 F41.0

ANXIETE GENERALISEE (TAG) RESULTATS DSM 5 CIM 10

AG - 300.02 F41.1
Pas d’AG - - -

TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC) RESULTATS DSM 5 CIM 10

TOC - 300.3 F42
Pas TOC - - -

TROUBLE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TSPT)

TROUBLE STRESS AIGU (SA) RESULTATS DSM 5 CIM 10
TSPT - 309.81 F43.10
Spécifier si :
TSPT avec symptômes dissociatifs - - -
TSPT à expression retardée - - -
SA - 308.3 F43.0
Pas de TSPT/SA ⚠ - -
DEFICIT DE L’ATTENTION / HYPERACTIVITE (DA-H) RESULTATS DSM 5 CIM-10
DA-H Présentation combinée - 314.01 F90.2
DA-H Présentation inattentive prédominante - 314.00 F90.0
DA-H Présentation hyperactive/impulsive prédominante - 314.01 F90.1
Pas de DA-H - - -

ANOREXIE MENTALE (AM) RESULTATS DSM 5 CIM 10

AM – Type restrictif - 307.1 F50.01
AM – Type accès hyperphagiques/purgatif - 307.1 F50.02
Spécifier si :
En rémission partielle - - -
En rémission complète - - -
Pas d’AM - - -

BOULIMIE (Bulimia nervosa) (BN) RESULTATS DSM 5 CIM 10

BN - 307.51 F50.2
Spécifier la sévérité actuelle :
Absente - - -
Légère - - -
Moyenne - - -
Grave - - -
Extrême - - -
Pas d’BN - - -

TROUBLE DE L’USAGE DE L’ALCOOL (TUA) RESULTATS DSM 5 CIM 10

TUA Léger - 305.00 F10.10
TUA Moyen - 303.90 F10.20
TUA Grave - 303.90 F10.20
Spécifier si besoin :
TUA en rémission précoce - - -
TUA en rémission prolongée -
TUA en environnement protégé - - -
Pas de TUA - - -

TROUBLE DE L’USAGE D’UNE SUBSTANCE AUTRE QUE L’ALCOOL (TUS) RESULTATS DSM 5 CIM 10
TUS Léger - 305.xx F11 à F19
TUS Moyen - 304.xx F11 à F19
TUS Grave - 304.xx F11 à F19
Noter la ou les substances consommées régulièrement : 0
Spécifier si besoin :
TUS en rémission précoce - - -
TUS en rémission prolongée - - -
TUS en environnement protégé -
TUS sous traitement de maintien - - -
Pas de TUS - - -

TROUBLES PSYCHOTIQUES (TPSY) RESULTATS DSM 5 CIM 10

Trouble délirant - 291.1 F22
Trouble psychotique bref - 298.8 F33
Trouble schizophréniforme - 295.40 F20.81
Schizophrénie - 295.90 F20.9
Pas de TPSY - - -

Quotient du spectre de l'autisme (AQ-10) - National Institute for Health Research (NIHR) Référence : Cottraux et coll. Prise en
charge comportementale et cognitive du trouble du spectre autistique. 2015

Seuil décisionnel : si le total > 6, envisager de consulter un spécialiste de l’évaluation du TSA ou administrer l'ADI-R 0

SCID-5-CV
(Entretien clinique structuré pour les troubles du DSM-5 - Version clinique)
Phobie spécifique
Anxiété de séparation
Thésaurisation pathologique
Obsession d'une dysmorphie corporelle
Trichotillomanie
Dermatillomanie
Insomnie
Hypersomnolence
Accès hyperphagiques
Evitement ou Restriction de l'ingestion d'aliments
Trouble à symptomatologie somatique
Crainte excessive d'avoir une maladie
Trouble explosif intermittent
Jeu d'argent pathologique
TROUBLE DE L'ADAPTATION -
 MINI-S (Mini International
EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (ED
EDC Actuel – ISOLÉ
EDC Actuel – RECURRENT
Pas d’EDC Actuel

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – ISOLE

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT

EDCa1

EDCa2

SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EDCa1 ET EDCa2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE M
COCHEZ LA CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ A
PASSE
.
SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EDCa1 OU EDCa2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE M

Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que vous pourriez avoir

Si les questions décrivent des problèmes que vous avez eus ces deux dernières semaines, la plup
par rapport à votre ét

Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du tem

EDCa3
 EDCa4

EDCa5

EDCa6

EDCa7

EDCa8

EDCa9

SI MOINS DE 5 OUI AUX QUESTIONS EDCa1 A EDCa9, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODUL
CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 5 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EDCa1 A EDCa9, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

EDCa10
EDCa11

DIAG

CONDITIONS

SI OUI EDCa11 = « EDC Actuel – RECURRENT»

SI « PAS D’EM/EHM ACTUEL » ET « PAS D’EM/EHM PASSE » SONT COCHEES

= « TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT »

SI NON EDCa11 = « EDC Actuel – ISOLE »

SI « PAS D’EM/EHM ACTUEL » ET « PAS D’EM/EHM PASSE » SONT COCHEES

= « TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE -ISOLE »

REMA
 MINI-S (Mini International Neurop
EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) - Actu
EDC Actuel – ISOLÉ
EDC Actuel – RECURRENT
Pas d’EDC Actuel

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – ISOLE

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT

Au cours des deux dernières semaines, vous êtes-vous senti(e), ou vous a-t-on fait remarquer, qu
étiez particulièrement déprimé(e), triste, cafardeux(se), vide ou sans espoir, la plupart du temps a
la journée, et ce, presque tous les jours ?

Au cours des deux dernières semaines, avez-vous senti(e), ou vous a-t-on fait remarquer, que vo
beaucoup moins d’intérêt ou de plaisir que d’habitude pour toutes, ou presque toutes vos activité
plupart du temps au cours de la journée, et ce, presque tous les jours ?

VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EDCa1 ET EDCa2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
OCHEZ LA CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ AU MODULE
ASSE

VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EDCa1 OU EDCa2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que vous pourriez avoir depuis que

Si les questions décrivent des problèmes que vous avez eus ces deux dernières semaines, la plupart du temp
par rapport à votre état habituel,

Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du temps au cours

Votre appétit a-t-il notablement changé ou avez-vous pris ou perdu du poids sans en avoir l’inten
PRENDRE EN COMPTE QUE LES MODIFICATIONS DE PLUS DE 5% DU POIDS EN UN
 Avez-vous eu des problèmes de sommeil (SI BESOIN PRECISER : comme des difficultés à vou
endormir, ou des réveils nocturnes ou très tôt le matin sans pouvoir vous rendormir, ou bien enc
sommeil excessif y compris pendant la journée) ?

Avez-vous noté ou vous a-t-on fait remarquer que vous pensiez ou que vous bougiez plus lentem
d’habitude ou que votre manière de parler avait changé (SI BESOIN PRECISER : que vous parl
lentement, que vous mettiez plus de temps à répondre ou faisiez des réponses courtes, ou bien en
vous parliez moins fort) ?
ou au contraire vous sentiez-vous agité(e) (SI BESOIN PRECISER : comme si vous vous sentie
aviez des difficultés à rester assis(e), faisiez les cent pas, vous frottiez les mains, tripotiez votre p
vêtements ou d’autres objets) ?
COTER OUI, SI OUI A L’UNE OU L’AUTRE

Vous êtes-vous senti(e) fatigué(e), sans énergie ?

Avez-vous pensé que vous étiez « nul(le) » ou sans valeur, ou avez-vous ruminé à propos d’éche
ou avez-vous été préoccupé(e) par des sentiments excessifs de culpabilité ?
COTER NON SI LA CULPABILITE EST UNIQUEMENT LIEE A L’INCAPACITE DU SUJET A REMPLIR SES OBLIGA
FAIT DE SA DEPRESSION

Avez-vous noté ou vous a-t-on fait remarquer que vous aviez du mal à réfléchir, à vous concentr
prendre des décisions ?

Avez-vous eu à plusieurs reprises des idées noires comme penser qu’il vaudrait mieux que vous
mort(e), ou avez-vous pensé à vous faire du mal, ou avez-vous fait une tentative de suicide ou ét
plan pour vous suicider ?

MOINS DE 5 OUI AUX QUESTIONS EDCa1 A EDCa9, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCH
ASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

5 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EDCa1 A EDCa9, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Ces problèmes entraînent-ils chez vous une souffrance importante ou bien vous gênent-ils de ma
significative dans vos activités, votre travail, vos études, dans vos relations avec les autres ou da
domaines importants ?
 Au cours de votre vie, avez-vous eu d’autres épisodes de dépression, de deux semaines ou plus,
aviez la plupart des problèmes dont nous venons de parler ?

DIAGNOSTI

ONDITIONS

SI OUI EDCa11 = « EDC Actuel – RECURRENT»

SI « PAS D’EM/EHM ACTUEL » ET « PAS D’EM/EHM PASSE » SONT COCHEES

= « TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT »

SI NON EDCa11 = « EDC Actuel – ISOLE »

SI « PAS D’EM/EHM ACTUEL » ET « PAS D’EM/EHM PASSE » SONT COCHEES

= « TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE -ISOLE »

REMARQUES :
ychiatric Interview - Simplified for DSM-5)
DSM 5
- -
- -
- -

- 296.2x
- 296.3x

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

ous êtes déprimé(e) et/ou sans intérêt ou plaisir pour la plupart de vos activités.

au cours de la journée, et ce, presque tous les jours, et qu’ils représentent un changement
pondez OUI.

es deux dernières semaines ou que vous en doutez, répondez NON.

1
 1

ARRETER L’EVALUATION DE CE MODULE

:
CONCLUSION DES RÉPONSES
AU QUESTIONNAIRE ⚠️

- -

- -

-
 CIM 10
-
-
-

F32.x ⚠️ -
F33.x

SI PERTINENT, AJOUTEZ : De la
même manière, répondez NON si les
symptômes sont clairement dus à une
maladie.

COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE
 SI PERTINENT, AJOUTEZ : De la
même manière, répondez NON si les
symptômes sont clairement dus à une
maladie.

COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE
POSITIVE SI TOUS LES
CRITERES (PERIODES, DUREES,
SEVERITE, CHANGEMENT PAR
RAPPORT AU
FONCTIONNEMENT
ANTERIEUR) SONT PRESENTS.
DANS LE CAS CONTRAIRE,
COTER NON MEME SI LE SUJET
A REPONDU OUI.
⚠️ -
 MINI-S (Mini International Neuropsychi
EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) - Passé
EDC Passé – ISOLÉ
EDC Passé – RECURRENT
Pas d’EDC Passé

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – ISOLE

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT

EDCp1

EDCp2

SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EDCp1 ET EDCp2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EDC PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EDCp1 OU EDCp2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE
MODULE.

Je vous propose d’explorer maintenant cette période ou s’il y en a eu plusieurs, la période dont v
laquelle vous vous sentiez déprimé(e) et/ou sans intérêt ou plaisir pour la plupart de vos activités

Si les questions décrivent des problèmes que vous avez eus pendant cette période pendant au mo
temps au cours de la journée, et ce, presque tous les jours, et qu’ils représentaient un changemen
répondez OUI.

Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du temps pendant cette péri
répondez NON.
EDCp3

EDCp4

EDCp5

EDCp6

EDCp7

EDCp8

EDCp9

NOMBRE DE OUI (EDCp1 A EDCp9) =

SI MOINS DE 5 OUI AUX QUESTIONS EDCp1 A EDCp9, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODUL
COCHEZ LA CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 5 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EDCp1 A EDCp9, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

EDCp10

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EDCp10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE E
COCHEZ LA CASE « PAS D’EDC PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EDCp10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

EDCp11

DIAGNOSTIC:

CONDITIONS

SI OUI EDCp11 = « EDC Passé – RECURRENT»

SI « PAS D’EM/EHM ACTUEL » ET « PAS D’EM/EHM PASSE » SONT COCHEES

= « TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT »

SI NON EDCp11 = « EDC Passé – ISOLE »

SI « PAS D’EM/EHM ACTUEL » ET « PAS D’EM/EHM PASSE » SONT COCHEES

= « TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE -ISOLE »
REMARQUES :
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric In
EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE (EDC) - Passé
EDC Passé – ISOLÉ
EDC Passé – RECURRENT
Pas d’EDC Passé

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – ISOLE

TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT

Avez-vous déjà eu une période de deux semaines ou plus où vous vous sentiez, ou bien où
on vous avait fait remarquer que vous étiez particulièrement déprimé(e), triste,
cafardeux(se), vide ou sans espoir, la plupart du temps au cours de la journée, et ce,
presque tous les jours ?

Avez-vous déjà eu une période de deux semaines ou plus où vous sentiez, ou bien où on
vous avait fait remarquer que vous aviez beaucoup moins d’intérêt ou de plaisir que
d’habitude pour toutes, ou presque toutes vos activités, la plupart du temps au cours de la
journée, et ce, presque tous les jours ?

I VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EDCp1 ET EDCp2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EDC PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

I VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EDCp1 OU EDCp2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE
MODULE.

Je vous propose d’explorer maintenant cette période ou s’il y en a eu plusieurs, la période dont vous vous s
laquelle vous vous sentiez déprimé(e) et/ou sans intérêt ou plaisir pour la plupart de vos activités. Quel âge

Si les questions décrivent des problèmes que vous avez eus pendant cette période pendant au moins deux s
temps au cours de la journée, et ce, presque tous les jours, et qu’ils représentaient un changement par rappo
répondez OUI.

Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du temps pendant cette période ou que
répondez NON.
Votre appétit avait-il notablement changé ou aviez-vous pris ou perdu du poids sans en
avoir l’intention ? (NE PRENDRE EN COMPTE QUE LES MODIFICATIONS DE PLUS
DE 5% DU POIDS EN UN MOIS)

Aviez-vous des problèmes de sommeil (SI BESOIN PRECISER : comme des difficultés à
vous endormir, ou des réveils nocturnes ou très tôt le matin sans pouvoir vous rendormir,
ou bien encore un sommeil excessif y compris pendant la journée) ?

Aviez-vous noté ou vous avait-on fait remarquer que vous pensiez ou que vous bougiez
plus lentement que d’habitude ou que votre manière de parler avait changé (SI BESOIN
PRECISER : que vous parliez plus lentement, que vous mettiez plus de temps à répondre
ou faisiez des réponses courtes, ou bien encore que vous parliez moins fort) ?
ou au contraire vous sentiez-vous agité(e) (SI BESOIN PRECISER : comme si vous vous
sentiez fébrile et aviez des difficultés à rester assis(e), faisiez les cent pas, vous frottiez les
mains, tripotiez votre peau, des vêtements ou d’autres objets) ?
COTER OUI, SI OUI A L’UNE OU L’AUTRE

Vous sentiez-vous fatigué(e), sans énergie ?

Pensiez-vous que vous étiez « nul(le) » ou sans valeur, ou ruminiez-vous à propos d’échecs
passés ou étiez-vous préoccupé(e) par des sentiments excessifs de culpabilité ?

COTER NON SI LA CULPABILITE ETAIT UNIQUEMENT LIEE A L’INCAPACITE

DU SUJET A REMPLIR SES OBLIGATIONS DUFAIT DE SA DEPRESSION

Aviez-vous noté ou vous avait-on fait remarquer que vous aviez du mal à réfléchir, à vous
concentrer ou à prendre des décisions ?

Aviez-vous eu à plusieurs reprises des idées noires comme penser qu’il valait mieux que
vous soyez mort(e), ou aviez-vous pensé à vous faire du mal, ou aviez-vous fait une
tentative de suicide ou établi un plan pour vous suicider ?

NOMBRE DE OUI (EDCp1 A EDCp9) =

I MOINS DE 5 OUI AUX QUESTIONS EDCp1 A EDCp9, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
OCHEZ LA CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

I 5 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EDCp1 A EDCp9, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Ces problèmes avaient-ils entrainé chez vous une souffrance importante ou bien vous
avaient-ils gêné de manière significative dans vos activités, votre travail, vos études,
dansvos relations avec les autres ou dans d’autres domaines importants ?

I VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EDCp10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
OCHEZ LA CASE « PAS D’EDC PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

I VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EDCp10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Au cours de votre vie, avez-vous eu d’autres épisodes de dépression, de deux semaines ou

plus, où vous aviez la plupart des problèmes dont nous venons de parler ?

DIAGNOSTIC:

CONDITIONS

SI OUI EDCp11 = « EDC Passé – RECURRENT»

SI « PAS D’EM/EHM ACTUEL » ET « PAS D’EM/EHM PASSE » SONT COCHEES

= « TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE – RECURRENT »

SI NON EDCp11 = « EDC Passé – ISOLE »

SI « PAS D’EM/EHM ACTUEL » ET « PAS D’EM/EHM PASSE » SONT COCHEES

= « TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE -ISOLE »
REMARQUES :
chiatric Interview - Simplified for DSM-5)
sé DSM 5
- -
- -
- -

- 296.2x
- 296.3x

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé
Si « EDC ACTUEL » commencez par EDCp1 et EDCp2
en précisant : « En dehors de la période actuelle,… »

nt vous vous souvenez le plus, durant

ités. Quel âge aviez-vous ?

moins deux semaines, la plupart du

ment par rapport à votre état habituel,

période ou que vous en doutez,

 1

4
 -

ARRETER L’EVALUATION DE CE MODULE

CONCLUSION DES
RÉPONSES AU ⚠️
QUESTIONNAIRE

- -

S
-

- -

S
-
5)
CIM 10
-
- ⚠️ -
-

F32.x
F33.x
SI PERTINENT, AJOUTEZ : De la même
manière, répondez NON si les symptômes
étaient clairement dus à une maladie.

COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE
POSITIVE SI TOUS LES CRITERES
(PERIODES, DUREES, SEVERITE,
CHANGEMENT PAR RAPPORT AU
FONCTIONNEMENT ANTERIEUR) SONT
PRESENTS. DANS LE CAS CONTRAIRE,
COTER NON MEME SI LE SUJET A
REPONDU OUI.
⚠️ -
 MINI-S (Mini International Neuropsychia
EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) -
EM Actuel
EHM Actuel
Pas d’EM/EHM Actuel

TROUBLE BIPOLAIRE I
TROUBLE BIPOLAIRE II
EHM sans antécédent d’EDC

EMa1
EHMa1

EMa2
EHMa2

SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EMa1/EHMa1 ET EMa2/EHMa2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MOD
COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ AU MODULE EM

SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EMa1/EHMa1 OU EMa2/EHMa2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE
MODULE.

EMa3
EHMa3

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMa3/EHMa3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ AU MODULE EM/EHM PAS

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMa3/EHMa3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

 Je vais maintenant vous poser des questions sur des modifications de
depuis que vous vous sentez très euphorique

Si les questions décrivent des perturbations que vous avez eues la plupart du temps au cours de
pour vous et vos proches par rapport à votre état

Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du temps au cours des quat
doutez, répondez NON.

EMa4
EHMa4

EMa5
EHMa5
EMa6
EHMa6

EMa7
EHMa7

EMa8
EHMa8

EMa9
EHMa9

EMa10
EHMa10
NOMBRE DE OUI (EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10) =

SI EMa1/EHMa1 EST COTEE OUI ET SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10,
ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.

SI EMa1/EHMa1 EST COTEE NON ET SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10,
ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.

SI 3 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10, OU 4 OUI OU PLUS SI EMa1/EHMa1 EST
COTEE NON, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
DIAGNOSTIQUE.

SI EMa1/EHMa1 EST COTEE NON ET SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10,
ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.

SI 3 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10, OU 4 OUI OU PLUS SI EMa1/EHMa1 EST
COTEE NON, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

EMa11
EHMa11

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMa11/EHMa11, PASSEZ AU DIAGNOSTIC A LA FIN DU MODULE CIDESSOUS.

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMa11/EHMa11, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

EMa12
EHMa12

DIAGNOSTIC:

CONDITIONS

SI OUI EMa11/EHMa11 OU EMa12/EHMa12 = « EM Actuel » et « TROUBLE BIPOLAIR

SI NON EMa11/EHMa11 ET EMa12/EHMa12 = « EHM Actuel »

SI « EM PASSE » N'EST PAS COCHEE ET « PAS D’EDC PASSE » ET « PAS D’EDC ACTU
= « EHM sans antécédent d’EDC »

SI « EM PASSE » N'EST PAS COCHEE ET « EDC PASSE » OU « EDC ACTUEL » SONT C

= « TROUBLE BIPOLAIRE II »

REMARQUES :
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric Inte
EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) - Actuel
M Actuel
M Actuel
s d’EM/EHM Actuel

OUBLE BIPOLAIRE I
OUBLE BIPOLAIRE II
M sans antécédent d’EDC

Au cours des quatre derniers jours, vous êtes-vous senti(e) tellement euphorique, joyeux(se),
ou exalté(e) que cela vous a posé des problèmes, ou que des personnes de votre entourage ont
pensé que vous n’étiez pas dans votre état habituel ?

Au cours des quatre derniers jours, étiez-vous contrairement à votre état habituel, tellement
irritable que vous en êtes arrivé(e) à insulter les gens, à hurler, voire même à vous battre avec
des personnes extérieures à votre famille ?

OUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EMa1/EHMa1 ET EMa2/EHMa2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
CHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ AU MODULE EM/EHM PASSE.

OUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EMa1/EHMa1 OU EMa2/EHMa2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE
DULE.

Depuis que vous vous sentez très euphorique et/ou très irritable, et en particulier ces quatre
derniers jours, avez-vous noté une augmentation anormale de vos activités ou de votre
énergie ?

OUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMa3/EHMa3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ AU MODULE EM/EHM PASSE.

OUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMa3/EHMa3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

 Je vais maintenant vous poser des questions sur des modifications de votre compo
depuis que vous vous sentez très euphorique et/ou très ir

Si les questions décrivent des perturbations que vous avez eues la plupart du temps au cours des quatre dern
pour vous et vos proches par rapport à votre état habituel, rép

i les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du temps au cours des quatre derniers jo
doutez, répondez NON.

Avez-vous une bien meilleure estime de vous-même ou le sentiment que vous pourriez faire
des choses dont les autres seraient incapables ou que vous êtes quelqu’un de particulièrement
important ?

Avez-vous beaucoup moins besoin de sommeil que d’habitude en vous sentant reposé(e) après
seulement quelques heures de sommeil ?

Avez-vous continuellement envie de parler ou plus envie de communiquer que d’habitude ?

Avez-vous le sentiment que vos idées partent dans tous les sens ou que vos pensées défilent
très vite dans votre tête ?

Avez-vous noté ou vous a-t-on fait remarquer que vous pouvez être facilement distrait-e par
des choses sans importance ?

Etes-vous particulièrement agité(e) ou avez-vous noté une augmentation importante de votre

activité que ce soit sur le plan professionnel/scolaire, social ou sexuel ?

Avez-vous tellement envie de faire des choses qui vous paraissent agréables ou tentantes que
vous avez tendance à en oublier les risques ou les difficultés qu’elles pourraient entraîner,
comme faire des achats inconsidérés, des investissements déraisonnables ou avoir des
conduites sexuelles inconséquentes ?

NOMBRE DE OUI (EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10) =

Ma1/EHMa1 EST COTEE OUI ET SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10,
RETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE
GNOSTIQUE.

Ma1/EHMa1 EST COTEE NON ET SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10,
RETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE
GNOSTIQUE.

OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10, OU 4 OUI OU PLUS SI EMa1/EHMa1 EST
TEE NON, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.
GNOSTIQUE.

Ma1/EHMa1 EST COTEE NON ET SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10,
RETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM ACTUEL » DANS LE CADRE
GNOSTIQUE.

OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EMa4/EHMa4 A EMa10/EHMa10, OU 4 OUI OU PLUS SI EMa1/EHMa1 EST
TEE NON, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Les perturbations dont nous venons de parler durent-elles depuis au moins une semaine et
sont-elles suffisamment graves pour entraîner des difficultés à la maison, au travail/dans vos
études ou dans vos relations avec les autres ?

OUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMa11/EHMa11, PASSEZ AU DIAGNOSTIC A LA FIN DU MODULE CIDESSOUS.

OUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMa11/EHMa11, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Avez-vous été hospitalisé(e) pour cet épisode pour vous protéger ou protéger votre entourage
des conséquences de ces perturbations ?

DIAGNOSTIC:

ONDITIONS

I OUI EMa11/EHMa11 OU EMa12/EHMa12 = « EM Actuel » et « TROUBLE BIPOLAIRE I »

I NON EMa11/EHMa11 ET EMa12/EHMa12 = « EHM Actuel »

I « EM PASSE » N'EST PAS COCHEE ET « PAS D’EDC PASSE » ET « PAS D’EDC ACTUEL » SONT
« EHM sans antécédent d’EDC »

I « EM PASSE » N'EST PAS COCHEE ET « EDC PASSE » OU « EDC ACTUEL » SONT COCHEES
« TROUBLE BIPOLAIRE II »

REMARQUES :
ic Interview - Simplified for DSM-5)
ctuel DSM 5 CIM 10
- - -
- - -
- - -

- 296.x F31.x
- 296.89 F31.81
- 296.89 F31.89

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

-
 re comportement que vous pourriez avoir
/ou très irritable.

uatre derniers jours, et qu’elles représentent un changement évident

bituel, répondez OUI.

derniers jours, ou ce que votre entourage a remarqué, ou que vous en

SI PERTINENT, AJOUTEZ : De l
manière, répondez NON si les sym
sont clairement dus à un traitemen
maladie ou à la prise de drogue ou d
COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE
LES CRITERES (PERIODES, DUREES, SE
CHANGEMENT PAR RAPPORT AU
FONCTIONNEMENT ANTERIEUR) SONT P
DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON M
SUJET A REPONDU OUI.

-
 -

CONCLUSION DES
RÉPONSES AU ⚠️
QUESTIONNAIRE

- -

- -

L » SONT COCHEES
-

CHEES
-
1
⚠️ -
RTINENT, AJOUTEZ : De la même
re, répondez NON si les symptômes
clairement dus à un traitement, à une
e ou à la prise de drogue ou d’alcool.
COTATEUR :
EZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS
RITERES (PERIODES, DUREES, SEVERITE,
CHANGEMENT PAR RAPPORT AU
ONNEMENT ANTERIEUR) SONT PRESENTS.
CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE
SUJET A REPONDU OUI.
 MINI-S (Mini International N
EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) - Pass
EM Passé
EHM Passé
Pas d’EM/EHM Passé

TROUBLE BIPOLAIRE I
TROUBLE BIPOLAIRE II
EHM sans antécédent d’EDC

EMp1
EHMp1

EMp2
EHMp2

SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EDCa1 ET EDCa2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE M
CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ AU MODULE E

SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EDCa1 OU EDCa2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE M

EMp3
EHMp3
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMp3/EHMp3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODU
LA CASE « PAS D’EM/EHM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMp3/EHMp3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODUL

Je vous propose d’explorer maintenant cette période, ou s’il y en a eu plusieurs, la période dont
euphorique et/ou très irritable. Quel âge aviez-vou

Si les questions décrivent des perturbations que vous avez eues pendant cette période pendant au
la journée, et ce, presque tous les jours, et qu’elles représentaient un changement évident pour v
OUI.

Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du temps pendant cette péri
doutez, répondez NON.

EMp4
EHMp4

EMp5
EHMp5

EMp6
EHMp6

EMp7
EHMp7

EMp8
EHMp8

EMp9
EHMp9
 EMp10
EHMp10

NOMBRE DE OUI (EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10) =

SI EMp1/EHMp1 EST COTEE OUI ET SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10, ARR
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOST

SI EMp1/EHMp1 EST COTEE NON ET SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10, ARR
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOST

SI 3 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10, OU 4 OUI OU PLUS SI EMp1/EHMp1 EST COT
SUIVANTE.

EMp11
EHMp11

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMp11/EHMp11, PASSEZ AU DIAGNOSTIC A LA FIN DU MO

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMp11/EHMp11, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

EMp12
EHMp12

DIAGNO
 CONDITIONS

SI OUI EMp11/EHMp11 OU EMp12/EHMp12

= « EM Passé » et « TROUBLE BIPOLAIRE I »

SI NON EMp11/EHMp11 ET EMp12/EHMp12 :

= « EHM Passé »

SI COCHEES « PAS D’EM/EHM ACTUEL », « PAS D’EDC PASSE » et « PAS D’EDC AC

= « EHM sans antécédent d’EDC »
SI « PAS D’EM/EHM ACTUEL » EST COCHEE ET SI « EDC PASSE » OU « EDC ACTUEL
= « TROUBLE BIPOLAIRE II »

REMARQ
 MINI-S (Mini International Neurops
EPISODE MANIAQUE / HYPOMANIAQUE (EM/EHM) - Passé
EM Passé
EHM Passé
Pas d’EM/EHM Passé

TROUBLE BIPOLAIRE I
TROUBLE BIPOLAIRE II
EHM sans antécédent d’EDC

Avez-vous déjà eu une période d’au moins quatre jours consécutifs, durant laquelle vous
vous sentiez tellement euphorique, joyeux(se), ou exalté(e) que cela vous a posé des
problèmes, ou que des personnes de votre entourage ont pensé que vous n’étiez pas dans
votre état habituel ?

Avez-vous déjà eu une période d’au moins quatre jours consécutifs, où vous étiez
contrairement à votre état habituel, tellement irritable que vous en arriviez à insulter les
gens, à hurler, voire même à vous battre avec des personnes extérieures à votre famille ?

I VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS EDCa1 ET EDCa2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE E
CASE « PAS D’EDC ACTUEL » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE. SI BESOIN, PASSEZ AU MODULE EDC PASSE

I VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS EDCa1 OU EDCa2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Durant cette/ces période(s) d’au moins quatre jours consécutifs durant laquelle/lesquelles vous é
et/ou très irritable, avez-vous noté une augmentation anormale de vos activités ou de votre énerg
 I VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMp3/EHMp3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COC
LA CASE « PAS D’EM/EHM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

I VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMp3/EHMp3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Je vous propose d’explorer maintenant cette période, ou s’il y en a eu plusieurs, la période dont vous vous
euphorique et/ou très irritable. Quel âge aviez-vous ? ______

Si les questions décrivent des perturbations que vous avez eues pendant cette période pendant au moins qua
la journée, et ce, presque tous les jours, et qu’elles représentaient un changement évident pour vous et vos
OUI.

Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du temps pendant cette période, ou ce
doutez, répondez NON.

Aviez-vous une bien meilleure estime de vous-même ou le sentiment que vous auriez pu faire de
autres seraient incapables ou que vous étiez quelqu’un de
particulièrement important ?

Aviez-vous beaucoup moins besoin de sommeil que d’habitude en vous sentant reposé(e) après s
heures de sommeil ?

Aviez-vous continuellement envie de parler ou plus envie de communiquer que d’habitude ?

AAviez-vous le sentiment que vos idées partaient dans tous les sens ou que vos pensées défilaien
votre tête ?

Aviez-vous noté ou vous avait-on fait remarquer que vous pouviez être facilement distrait(e) par
importance ?

EEtiez-vous particulièrement agité(e) ou aviez-vous noté une augmentation importante de votre

sur le plan professionnel/scolaire, social ou sexuel ?
 Aviez-vous tellement envie de faire des choses qui vous paraissaient agréables ou tentantes que
à en oublier les risques ou les difficultés qu’elles auraient pu entraîner, comme faire des achats i
investissements déraisonnables ou avoir des conduites sexuelles inconséquentes ?

NOMBRE DE OUI (EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10) =

SI EMp1/EHMp1 EST COTEE OUI ET SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10, ARRETEZ ICI L’E
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI EMp1/EHMp1 EST COTEE NON ET SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10, ARRETEZ ICI L’
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’EM/EHM PASSE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 3 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS EMp4/EHMp4 A EMp10/EHMp10, OU 4 OUI OU PLUS SI EMp1/EHMp1 EST COTEE NON, PA
SUIVANTE.

Les perturbations dont nous venons de parler avaient-elles persisté pendant au moins une semain
été suffisamment graves pour entraîner des difficultés à la maison, au travail/dans vos études ou
avec les autres ?

Si non, avez-vous déjà eu un autre épisode où vous vous sentiez euphorique et/ou très irritable p
une semaine, et qui avait été suffisamment grave pour entraîner des difficultés à la maison, au tr
études ou dans vos relations avec les autres ?

I VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION EMp11/EHMp11, PASSEZ AU DIAGNOSTIC A LA FIN DU MODULE CID

I VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION EMp11/EHMp11, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Avez-vous déjà été hospitalisé(e) lors d’un tel épisode pour vous protéger ou protéger votre ento
conséquences de ces perturbations ?

DIAGNOSTIC:
 CONDITIONS

SI OUI EMp11/EHMp11 OU EMp12/EHMp12

= « EM Passé » et « TROUBLE BIPOLAIRE I »

SI NON EMp11/EHMp11 ET EMp12/EHMp12 :

= « EHM Passé »

SI COCHEES « PAS D’EM/EHM ACTUEL », « PAS D’EDC PASSE » et « PAS D’EDC ACTUEL"
= « EHM sans antécédent d’EDC »
SI « PAS D’EM/EHM ACTUEL » EST COCHEE ET SI « EDC PASSE » OU « EDC ACTUEL » SONT
= « TROUBLE BIPOLAIRE II »

REMARQUES :
ric Interview - Simplified for DSM-5)
DSM 5
- -
- -
- -

- 296.x
- 296.89
- 296.89

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

-
 -

e plus, durant laquelle vous vous sentiez

onsécutifs, la plupart du temps au cours de

ar rapport à votre état habituel, répondez

entourage avait remarqué, ou que vous en

0

-
 CONCLUSION DES
RÉPONSES AU ⚠️
QUESTIONNAIRE

- -

- -

-
S
-
CIM 10
-
-
-

F31.x
F31.81
F31.89
SI PERTINENT, AJOUTEZ : De
la même manière, répondez NON
si les symptômes étaient
clairement dus à un traitement, à
une maladie ou à la prise de
drogue ou d’alcool.
COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE
SI TOUS LES CRITERES (PERIODES,
DUREES, SEVERITE, CHANGEMENT PAR
RAPPORT AU FONCTIONNEMENT
ANTERIEUR) SONT PRESENTS. DANS LE
CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI
LE SUJET A REPONDU OUI.
⚠️ -
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric In

ANXIETE SOCIALE (PHOBIE SOCIALE) (AS)

AS
AS "Seulement de performance"
Pas d’AS

AS1

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET CO
CASE « PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que vous pourri
Si les questions décrivent des problèmes que vous avez la plupart du temps, et c
Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du temps au cours des s

AS2

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET CO
CASE « PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS2, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET CO
CASE « PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS2, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

AS3

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET CO
CASE
« PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS3, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

AS4

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS4, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET CO
CASE « PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS4, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

AS5

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS5, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET CO
CASE
« PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS5, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

AS6

COCHEZ DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE

REMARQUES :
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric Interview

ANXIETE SOCIALE (PHOBIE SOCIALE) (AS)

AS
AS "Seulement de performance"
Pas d’AS

⚠
-

Avez-vous excessivement peur ou vous sentez-vous extrêmement anxieux(se) dans certaines

situations sociales où vous pourriez éventuellement être observé(e) avec attention par les autres,
comme pendant une conversation, lorsque vous rencontrez de nouvelles personnes, que vous ête
en train de manger ou de boire, ou lorsque vous devez prendre la parole devant un groupe de
gens ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA
CASE « PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que vous pourriez avoir e
Si les questions décrivent des problèmes que vous avez la plupart du temps, et ce, depuis
Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du temps au cours des six dernie

Dans ces situations, avez-vous peur d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon
qui pourrait être jugée négativement, ce qui provoquerait chez vous de l’embarras, un sentiment
d’humiliation, de rejet, ou bien encore qui pourrait choquer les personnes qui vous regardent ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS2, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS2, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Cherchez-vous à éviter ces situations ou ressentez-vous une peur ou une anxiété intenses quand
vous devez les subir ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE
« PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS3, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Pensez-vous que cette peur ou cette anxiété sont disproportionnées par rapport aux situations ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS4, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE « PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS4, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Cette peur, cette anxiété ou ces évitements entraînent-ils chez vous une souffrance importante
ou bien vous gênent-ils de manière significative dans vos activités, votre travail/vos études, dans
vos relations avec les autres ou dans d’autres domaines importants ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AS5, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ LA
CASE
« PAS D’AS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AS5, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Cette peur, cette anxiété ou ces évitements se manifestent-ils uniquement lorsque vous devez
prendre la parole devant un groupe de gens ou réaliser une performance face à un public ?

COCHEZ DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE

REMARQUES :
rview - Simplified for DSM-5)

DSM 5 CIM 10
- 300.23 F40.10
- 300.23 F40.10
- - -

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

avoir en relation avec cette peur/anxiété.

depuis au moins six mois, répondez OUI.
derniers mois ou que vous en doutez, répondez NON.

SI PERTINENT, AJOUTEZ :
De la même manière, répondez
NON si les symptômes sont
clairement dus à des aspects
visibles d’une maladie (comme
une maladie de Parkinson ou une
obésité) ou d’un défigurement
- causé par une brûlure ou une
blessure.

COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE
REPONSE POSITIVE SI TOUS
LES CRITERES (PERIODES,
 obésité) ou d’un défigurement
causé par une brûlure ou une
blessure.

COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE
- REPONSE POSITIVE SI TOUS
LES CRITERES (PERIODES,
DUREES, SEVERITE) SONT
PRESENTS. DANS LE CAS
CONTRAIRE, COTER NON
MEME SI LE SUJET A
REPONDU OUI.
-

COTATEUR : POUR COTER IL

- PEUT ETRE NECESSAIRE
D’EXPLORER LE NIVEAU DE
MENACE OBJECTIF DES
SITUATIONS ET LE CONTEXTE
SOCIO-CULTUREL POUR
- EVALUER LE CARACTERE
DISPROPORTIONNE DES PEURS.

-
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric Interview

TROUBLE PANIQUE (TP)

TP Actuel
TP Passé
ATTAQUES DE PANIQUE SANS TP
Pas de TP

TP1

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TP1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
ET COCHER LA CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TP1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Je vais maintenant vous poser des questions se rapportant à des symptômes que vous pourriez avo
êtes senti(e) le plus mal et sur ce que vous pourriez avoir ressenti à la suite d’un

Si les questions décrivent des symptômes que vous avez présentés, ou ce que vous

Si vous n’avez pas présenté les symptômes décrits ou que vous en dout

Au cours des crises où vous vous êtes senti(e) le plus mal :

 TP2

TP3

TP4

TP5

TP6

TP7

TP8

TP9

TP10

TP11

TP12

TP13

TP14

NOMBRE DE OUI (TP2 A TP14) =

SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS TP2 A TP14, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE

MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 4 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TP2 A TP14, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS TP2 A TP14, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 4 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TP2 A TP14, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

TP15

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TP15, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
ET COCHEZ LA CASE « ATTAQUES DE PANIQUE SANS TP » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TP15, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

TP16

TP17

SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS TP16 ET TP17, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE
CE MODULE ET COCHER LA CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS TP16 OU TP17, CONTINUEZ L’EVALUATION DE
CE MODULE.

TP18

COCHEZ DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE

REMARQUES :
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric Interview - Simpli

TROUBLE PANIQUE (TP)

TP Actuel
TP Passé
ATTAQUES DE PANIQUE SANS TP
Pas de TP

⚠
-

Avez-vous déjà eu à plusieurs reprises, de manière inattendue et en l’absence de

menaces, des crises d’angoisse ou des attaques de panique, qui survenaient en
quelques minutes, durant lesquelles vous avez eu subitement excessivement peur
ou durant lesquelles vous vous êtes senti(e) extrêmement mal à l’aise ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TP1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
ET COCHER LA CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TP1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Je vais maintenant vous poser des questions se rapportant à des symptômes que vous pourriez avoir présen
êtes senti(e) le plus mal et sur ce que vous pourriez avoir ressenti à la suite d’une ou plus

Si les questions décrivent des symptômes que vous avez présentés, ou ce que vous avez res

Si vous n’avez pas présenté les symptômes décrits ou que vous en doutez, répon

Au cours des crises où vous vous êtes senti(e) le plus mal :

 Avez-vous eu des palpitations ou avez-vous senti votre coeur s’accélérer ?

Vous êtes-vous mis(e) à transpirer ?

Avez-vous ressenti des tremblements ou des secousses musculaires ?

Avez-vous eu le « souffle coupé » ou l’impression d’étouffer ?

Avez-vous eu l’impression d’avoir une « boule dans la gorge » ou de « gorge

serrée » ?

Avez-vous ressenti une douleur ou une gêne au niveau de la poitrine ou de la

cage thoracique ?

Avez-vous eu la nausée, envie de vomir ou mal au ventre ?

Avez-vous eu une sensation d’instabilité, de vertige, de « tête vide » ou avez-eu

la sensation que vous alliez vous évanouir ?

Avez-vous eu des frissons ou des bouffées de chaleur ?

Avez-vous ressenti des engourdissements ou des picotements ?

Avez-vous eu l’impression étrange que les choses qui vous entouraient

devenaient irréelles ou vous sentiez-vous comme détaché(e) de vous-même,
comme « à côté » de vous ?

Avez-vous eu peur de perdre le contrôle ou de devenir fou(folle) ?

Avez-vous eu peur de mourir ?

NOMBRE DE OUI (TP2 A TP14) =

SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS TP2 A TP14, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE

MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 4 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TP2 A TP14, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

SI MOINS DE 4 OUI AUX QUESTIONS TP2 A TP14, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE
MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 4 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TP2 A TP14, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Ces attaques de panique sont-elles toujours survenues dans des situations bien
identifiées, qui vous faisaient peur ou que vous redoutiez, ou lorsque vous étiez
séparés(e) des personnes qui vous étaient proches, ou bien encore lorsque vous
pensiez à des évènements traumatiques ?

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TP15, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
ET COCHEZ LA CASE « ATTAQUES DE PANIQUE SANS TP » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TP15, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

A la suite de l’une ou plusieurs de ces attaques de panique, avez-vous eu une

période d’au moins un mois durant laquelle vous redoutiez d’avoir d’autres
attaques ou étiez préoccupé(e) par leurs conséquences possibles telles que
perdre le contrôle, avoir une « crise cardiaque » ou devenir fou(folle) ?

A la suite de l’une ou plusieurs de ces attaques de panique, avez-vous eu une

période d’au moins un mois durant laquelle vous avez modifié vos
comportements afin d’éviter d’avoir d’autres attaques, comme éviter l’exercice
physique ou les situations nouvelles ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS TP16 ET TP17, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE
CE MODULE ET COCHER LA CASE « PAS DE TP » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS TP16 OU TP17, CONTINUEZ L’EVALUATION DE
CE MODULE.

Au cours du mois écoulé, avez-vous redouté d’avoir de nouvelles attaques ou

vous êtesvous inquiété(e) de leurs conséquences possibles, ou bien encore avez-
vous évité les situations où vous auriez pu avoir une attaque?

COCHEZ DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE

REMARQUES :
tric Interview - Simplified for DSM-5)

DSM 5 CIM 10
- 300.01 F41.0
- 300.01 F41.0
-
- -

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

us pourriez avoir présentés au cours des crises où vous vous

à la suite d’une ou plusieurs de ces crises.

ou ce que vous avez ressenti, répondez OUI.

e vous en doutez, répondez NON.

OUI NON
 SI PERTINENT, AJOUTEZ : De la même
manière, répondez NON si les symptômes
sont clairement dus à des aspects visibles
d’une maladie (comme une maladie de
Parkinson ou une obésité) ou d’un
défigurement causé par une brûlure ou une
blessure.

COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE
POSITIVE SI TOUS LES CRITERES
(PERIODES, DUREES, SEVERITE)
SONT PRESENTS. DANS LE CAS
CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE
SUJET A REPONDU OUI.

-
ARRETER L’EVALUATION DE CE
MODULE

-
-
RTINENT, AJOUTEZ : De la même
re, répondez NON si les symptômes
lairement dus à des aspects visibles
e maladie (comme une maladie de
rkinson ou une obésité) ou d’un
rement causé par une brûlure ou une
blessure.

COTATEUR :
RIFIEZ EN CAS DE REPONSE
ITIVE SI TOUS LES CRITERES
RIODES, DUREES, SEVERITE)
NT PRESENTS. DANS LE CAS
RAIRE, COTER NON MEME SI LE
SUJET A REPONDU OUI.
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric Interview - Sim

AGORAPHOBIE (AGO)
AGO
Pas d’AGO

Avez-vous peur ou évitez-vous des endroits ou des situations où vous

pensez qu’il serait difficile de vous échapper ou bien difficile de trouver
une aide si vous paniquiez, ou si vous étiez dans une situation
AGO1
embarrassante ou incapable de faire face (SI BESOIN PRECISER :
parce que vous auriez peur par exemple de tomber, de vomir, d’être
incontinent(e)) ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AGO1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE

CE MODULE ET COCHER LA CASE « PAS D’AGO » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AGO1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE

MODULE.

Je vais maintenant vous poser des questions à propos de problèmes que vous pourriez avoir en
Si les questions décrivent des problèmes que vous avez, la plupart du temps, et ce depuis au
Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti au cours des six derniers mois ou qu

Ressentez-vous presque toujours une peur ou une anxiété intense pour les
situations ou les endroits suivants :
 Les moyens de transport, comme la voiture, le bus, le train, le bateau ou
AGO2
l’avion ?

AGO3 Les endroits ouverts, comme les parkings, les marchés ou les ponts ?

AGO4 Les endroits clos, comme les magasins, les théâtres ou les cinémas ?

AGO5 Les files d’attente ou les foules ?

AGO6 Lorsque vous êtes seul(e) à l’extérieur de votre domicile ?

NOMBRE DE OUI (AGO2 A AGO6) =

SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS AGO2 A AGO6, ARRETEZ ICI L’EVALUATION

DE CE MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’AGO » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.

SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS AGO2 A AGO6, PASSEZ A LA QUESTION

SUIVANTE.

Redoutez-vous tellement ces situations qu’en pratique vous les évitez ou

bien êtes-vous extrêmement mal à l’aise lorsque vous les affrontez
AGO7
seul(e) ou bien encore essayez-vous d’être accompagné(e) lorsque vous
devez les subir ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AGO7, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE

CE MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’AGO » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AGO7, PASSEZ A LA QUESTION

SUIVANTE.
 Pensez-vous que cette peur ou cette anxiété sont disproportionnées par
rapport aux
situations ?
AGO8
COTATEUR : POUR COTER IL PEUT ETRE NECESSAIRE D’EXPLORER LE NIVEAU DE
MENACE OBJECTIF DES SITUATIONS ET LE CONTEXTE SOCIO-CULTUREL POUR EVALUER
LE CARACTERE DISPROPORTIONNE DES PEURS.

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AGO8, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE

CE MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS D’AGO » DANS LE CADRE
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AGO8, PASSEZ A LA QUESTION

SUIVANTE.

Cette peur, cette anxiété ou ces évitements entraînent-ils chez vous une
souffrance importante ou bien vous gênent-ils de manière significative
AGO9
dans vos activités, votre travail/vos études, dans vos relations avec les
autres ou dans d’autres domaines importants ?

COCHEZ DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE

REMARQUES :
chiatric Interview - Simplified for DSM-5)

DSM 5 CIM 10
- 300.22 F40.00
- 300.01 F41.0

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

e vous pourriez avoir en relation avec cette peur/anxiété.

temps, et ce depuis au moins six mois, répondez OUI.
six derniers mois ou que vous en doutez, répondez NON.

OUI NON
 SI PERTINENT AJOUTEZ
; Si les questions décrivent
des symptômes qui sont liés
à une maladie (comme une
maladie inflammatoire de
l’intestin ou une maladie de
Parkinson) ne répondez
OUI que s’ils sont
clairement excessifs.
COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE
POSITIVE SI TOUS LES CRITERES
(PERIODES, DUREES, SEVERITE)
SONT PRESENTS. DANS LE CAS
0 CONTRAIRE,
COTER NON MEME SI LE SUJET A
REPONDU OUI.

ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE

MODULE

-
 -

-
-

:
⚠ -
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatri

ANXIETE GENERALISEE (AG)

AG
Pas d’AG

AG1

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AG1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET C
« PAS D’AG » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AG1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que vous pourriez a
Si les questions décrivent des problèmes que vous avez la plupart du temps,
Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du temps au cours d
 AG2

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AG2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET C
« PAS D’AG » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AG2, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

AG3

AG4

AG5

AG6

AG7

AG8

NOMBRE DE OUI (AG3 A AG8) =

SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS AG3 A AG8, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
CASE « PAS D’AG » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 3 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS AG3 A AG8, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

AG9

COCHEZ DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE

REMARQUES :
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric Intervi

ANXIETE GENERALISEE (AG)

AG
Pas d’AG

Vous sentez-vous la plupart du temps préoccupé(e), inquiet(e), anxieux(se) de manière excessive

évènements ou des activités de la vie de tous les jours, au travail/dans vos études, à la maison, ou
de votre entourage ? ou avez-vous l’impression de vous faire trop de souci à propos de tout et de
comme des problèmes domestiques ou des retards à des rendez-vous, et de ressentir beaucoup
d’appréhension pour des évènements à venir ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AG1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER L
« PAS D’AG » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AG1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que vous pourriez avoir en r
Si les questions décrivent des problèmes que vous avez la plupart du temps, et ce, de
Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti la plupart du temps au cours des six de
 Vous est-il difficile de contrôler ces préoccupations

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AG2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ L
« PAS D’AG » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AG2, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Avez-vous fréquemment le sentiment d’être agité(e), énervé(e) ou à cran ?

Vous fatiguez-vous facilement?

Avez-vous fréquemment des difficultés pour vous concentrer ou des trous de mémoire ?

Etes-vous facilement irritable ?

Avez-vous souvent l’impression d’être tendu(e) ou contracté(e) ?

Avez-vous souvent des problèmes de sommeil (SI BESOIN PRECISER : comme des difficultés
d’endormissement, des réveils au milieu de la nuit, ou un sommeil agité ou insatisfaisant) ?

NOMBRE DE OUI (AG3 A AG8) =

SI MOINS DE 3 OUI AUX QUESTIONS AG3 A AG8, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHEZ
CASE « PAS D’AG » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 3 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS AG3 A AG8, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Ces préoccupations excessives, cette appréhension ou ces symptômes physiques entraînent-ils ch
une souffrance importante ou bien vous gênent-ils de manière significative dans vos activités, vo
travail/vos études, dans vos relations avec les autres ou dans d’autres domaines importants ?

COCHEZ DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE

REMARQUES :
w - Simplified for DSM-5)

DSM 5 CIM 10
- 300.02 F41.1
- - -

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

lation avec cette anxiété/ces préoccupations.

uis au moins six mois, répondez OUI.
niers mois ou que vous en doutez, répondez NON.

OUI NON
 SI PERTINENT,
AJOUTEZ : De la même
- manière, répondez NON si
les symptômes sont
clairement dus à une
maladie (comme une
- hyperthyroïdie) ou aux
effets d’un médicament ou
d’une drogue.

COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE
REPONSE POSITIVE SI
TOUS LES CRITERES
(PERIODES, DUREES,
SEVERITE) SONT
PRESENTS. DANS LE
CAS CONTRAIRE,
COTER NON MEME SI
LE SUJET A REPONDU
OUI.

ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE

MODULE
-
-
⚠ -
 MINI-S (Mini International Neuropsych
TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC)
TOC
Pas TOC

Avez-vous souvent des pensées, des pulsions, ou des images déplaisantes,

TOC1 inappropriées, angoissantes et obsédantes qui vous font souffrir et qui
reviennent sans cesse alors que vous ne le souhaitez pas ?

Ressentez-vous souvent le besoin, sans pouvoir vous en empêcher et selon

des règles strictes, de répéter des comportements, comme vous laver les
TOC2
mains, ranger ou vérifier des choses ou bien de répéter des choses dans
votre tête comme des prières, des calculs ou certains mots ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS TOC1 ET TOC2, ARRETEZ ICI
L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE « PAS DE TOC » DANS LE
CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TOC1 OU TOC2, CONTINUEZ L’EVALUATION

DE CE MODULE.

Je vais maintenant vous poser des questions sur ce que vous faites et ressentez par rap
Si les questions décrivent ce que vous faites ou ressentez très fréquemment et que cela vous f
quotidienne, répondez OUI.
Si les questions ne décrivent pas ce que vous faites ou ressentez, ou que vou

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TOC1, POSEZ LA QUESTION TOC3.

 Vous avez dit avoir souvent des pensées, des pulsions ou des images
déplaisantes. Avez-vous l’impression de faire des efforts pour les ignorer
TOC3
ou les réprimer, ou bien avez-vous des stratégies ou des trucs pour les
neutraliser, les éliminer par d’autres pensées ou des actions ?

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TOC2, POSEZ LA QUESTION TOC4.

Vous avez dit souvent ressentir le besoin de répéter des comportements ou

des choses dans votre tête. Est-ce que vous les répétez pour neutraliser ou
diminuer votre anxiété ou votre souffrance, ou bien encore pour empêcher
TOC4 un évènement ou une situation qui vous fait peur ?
COTATEUR : COTEZ OUI SI LES COMPORTEMENTS ET/OU LES ACTES MENTAUX SONT
SOIT SANS RELATION REALISTE AVEC CE QU’ILS SE PROPOSENT DE NEUTRALISER OU
DE PREVENIR, SOIT MANIFESTEMENT EXCESSIFS

SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS TOC3 OU TOC4, PASSER A LA QUESTION
SUIVANTE.

SINON, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE « PAS DE

TOC » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

Ces pensées/ces comportements entraînent-ils chez vous une souffrance

importante ou bien vous gênent-ils de manière significative dans vos
TOC5
activités, votre travail/vos études, dans vos relations avec les autres ou
dans d’autres domaines importants ?

COCHEZ DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE

REMARQUES :
al Neuropsychiatric Interview - Simplified for DSM-5)
SIF (TOC) DSM 5 CIM 10
- 300.3 F42
- - -

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

es et ressentez par rapport à ces pensées/ces comportements.

ent et que cela vous fait perdre énormément de temps dans votre vie
ondez OUI.
ressentez, ou que vous en doutez, répondez NON.

OUI NON

NE POSEZ PAS LA QUESTION TOC3

 NE POSEZ PAS LA QUESTION TOC4

SI PERTINENT, AJOUTEZ : De
manière, répondez NON si les sy
sont clairement dus à une malad
effets d’un médicament ou d’un

COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE REP
POSITIVE SI TOUS LES CRITE
PARTICULIER PERTE DE TEM
PRESENTS ET S’ILS NE SON
Si je me balade dans la rue et que je vois une femme je vais vérifier si je MIEUX EXPLIQUES PAR
trouve un defaud dans la femme en question pour confirmer que je suis SYMPTOMES D’UN AUTRE T
bien amoureux de ma copine. (EX. OBSESSION D’UNE DYSM
CORPORELLE, COMPORTE
ALIMENTAIRE
RITUALISE, CRAINTE EXCE
D’AVOIR UNE MALADIE,…).
CAS CONTRAIRE, COTER NON
LE SUJET A REPONDU O

-
-

UES :
5)

⚠️ -
RTINENT, AJOUTEZ : De la même
ère, répondez NON si les symptômes
clairement dus à une maladie ou aux
s d’un médicament ou d’une drogue.

COTATEUR :
ERIFIEZ EN CAS DE REPONSE
TIVE SI TOUS LES CRITERES (EN
CULIER PERTE DE TEMPS) SONT
ESENTS ET S’ILS NE SONT PAS
MIEUX EXPLIQUES PAR LES
PTOMES D’UN AUTRE TROUBLE
OBSESSION D’UNE DYSMORPHIE
RPORELLE, COMPORTEMENT
ALIMENTAIRE
UALISE, CRAINTE EXCESSIVE
OIR UNE MALADIE,…). DANS LE
ONTRAIRE, COTER NON MEME SI
LE SUJET A REPONDU OUI.
 MINI-S (Mini International Neuropsy

TSPT
Spécifier si :
TSPT avec symptômes dissociatifs
TSPT à expression retardée
SA
Pas de TSPT/SA

COTATEUR : SI VOUS AVEZ CONNAISSANCE D’EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) AU SENS DU DSM-5 POUR LE SUJE
CONSIGNES DANS LE CADRE GRISE SANS POSER LES QUESTIONS TSPT1/SA1 – TSPT5/SA5.

TSPT1
SA1

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TSPT1/SA1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TSPT1/SA1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

TSPT2
SA2

TSPT3
SA3

TSPT4
SA4
TSPT5
SA5

NOMBRE DE OUI (TSPT2/SA2 A TSPT5/SA5)

SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS TSPT2/SA2 A TSPT5/SA5, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MOD
» DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT2/SA2 A TSPT5/SA5, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE M

Je vais maintenant vous poser des questions se rapportant à des changements dans votre comporte
actuellement, en lien avec ce/ces évènement(s) traumatique(s). Quand a/ont eu lieu ce/ces

SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A MOINS D’UN MOIS :

sont apparus à la suite de cet/ces événement(s), et s’ils sont présents depuis au m
SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A UN MOIS OU PLUS :
sont apparus à la suite de cet/ces événement(s), répondez
Si vous ne présentez pas les problèmes décrits ou que vous en doutez

TSPT6
SA6

TSPT7
SA7

TSPT8
SA8

TSPT9
SA9
TSPT10
SA10

NOMBRE DE OUI (TSPT6/SA6 A TSPT10/SA10)

SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS TSPT6/SA6 A TSPT10/SA10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE M

TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT6/SA6 A TSPT10/SA10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE

TSPT11
SA11

TSPT12
SA12

NOMBRE DE OUI (TSPT11/SA11 A TSPT12/SA1

SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS TSPT11/SA11 A TSPT12/SA12, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE

TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT11/SA11 A TSPT12/SA12, PASSEZ A LA QUESTION SUIVAN

TSPT13
SA13
TSPT14

TSPT15

TSPT16

TSPT17

TSPT18

TSPT19
SA14

NOMBRE DE OUI (TSPT13/SA13 A TSPT19/SA1

SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TSPT13/SA13 A TSPT19/SA14, ARRETEZ ICI L’EVALUATION D

TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT13/SA13 A TSPT19/SA14, PASSEZ A LA QUESTION SUIVAN

TSPT20
SA15

TSPT21

TSPT22
SA16

TSPT23
SA17

TSPT24
SA18

TSPT25
SA19

NOMBRE DE OUI (TSPT20/SA15 A TSPT25/SA1

SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TSPT20/SA15 A TSPT25/SA19, ARRETEZ ICI L’EVALUATION D

TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT20/SA15A TSPT25/SA19, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANT

TSPT26
SA20

TSPT27
SA21

TSPT28
SA22

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TSPT28/SA22, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODU
DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TSPT28/SA22, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

TSPT29
SA23

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TSPT29/SA23, POSEZ LA QUESTION SA24

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TSPT29/SA23, POSEZ LA QUESTION TSPT30

SA24

TSPT30

DANS L
SI TSPT26 ET TSPT27 = NON ET TPST29 = OUI : COCHER « TSPT »

SI TSPT26 OU TSPT27 = OUI ET TPST29 = OUI : COCHER « TSPT avec symptômes diss

SI TSPT29 ET TPST30 = OUI : COCHER « TSPT à expression retardée »

SI SA24 = OUI, ET SI NEUF OUI SA6 A SA21: COCHER « SA »

REMARQUE
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatr
TROUBLE STRESS POST-TRAUMATIQUE (TS
TROUBLE STRESS AIGU (SA)
TSPT
Spécifier si :
TSPT avec symptômes dissociatifs
TSPT à expression retardée
SA
Pas de TSPT/SA

⚠
COTATEUR : SI VOUS AVEZ CONNAISSANCE D’EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) AU SENS DU DSM-5 POUR LE SUJET, VOUS PO
CONSIGNES DANS LE CADRE GRISE SANS POSER LES QUESTIONS TSPT1/SA1 – TSPT5/SA5.

Pensez-vous avoir été traumatisé(e) par une ou plusieurs situations où des personnes sont mortes
grièvement blessées ou bien atteintes dans leur intégrité physique comme par exemple par des ac

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TSPT1/SA1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COC
DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TSPT1/SA1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Avez-vous vécu personnellement cette ou ces situations ?

En avez-vous été le témoin ?

L’avez-vous appris pour un proche ?

 Avez-vous été confronté(e) aux conséquences d’événements traumatisants de manière
répétée ou violente, du fait de votre activité professionnelle par exemple ?
COTATEUR : EN CAS D’EXPOSITIONS REPETEES PAR L’INTERMEDIAIRE DE MEDIA ELECTRONIQUES, TELEVISIONS
C’EST DANS UN CONTEXTE PROFESSIONNEL.

NOMBRE DE OUI (TSPT2/SA2 A TSPT5/SA5) =

SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS TSPT2/SA2 A TSPT5/SA5, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
» DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT2/SA2 A TSPT5/SA5, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE

Je vais maintenant vous poser des questions se rapportant à des changements dans votre comportement ou
actuellement, en lien avec ce/ces évènement(s) traumatique(s). Quand a/ont eu lieu ce/ces évèneme

SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A MOINS D’UN MOIS : Si les qu

sont apparus à la suite de cet/ces événement(s), et s’ils sont présents depuis au moins 3 jo
SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A UN MOIS OU PLUS : Si les qu
sont apparus à la suite de cet/ces événement(s), répondez OUI.
Si vous ne présentez pas les problèmes décrits ou que vous en doutez, répond

Etes-vous fréquemment envahi(e) malgré vous par des souvenirs qui vous ramènent douloureuse

Faites-vous fréquemment des rêves douloureux se rapportant aux faits ou aux émotions liées
à cet/ces évènement(s) ?

Avez-vous des flashbacks au cours desquels vous vous sentez ou vous agissez comme si l’/les év

Vous sentez-vous extrêmement mal psychologiquement, de manière prolongée, lorsque vous ête
vous rappeler cet/ces événement(s) ?
 Vous sentez-vous extrêmement mal physiquement, de manière prolongée, lorsque vous êtes en p
rappeler cet/ces événement(s) ?

NOMBRE DE OUI (TSPT6/SA6 A TSPT10/SA10) =

SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS TSPT6/SA6 A TSPT10/SA10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE E
TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT6/SA6 A TSPT10/SA10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE

Avez-vous évité ou essayé d’éviter de penser ou d’évoquer des souvenirs ou de ressentir des ém
événement(s) parce qu’ils étaient douloureux ?

Avez-vous évité ou essayé d’éviter d’être en présence de personnes, d’objets, d’être dans des en
conversations ou des activités en lien avec cet/ces
événement(s) parce que cela était douloureux ?

NOMBRE DE OUI (TSPT11/SA11 A TSPT12/SA12) =

SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS TSPT11/SA11 A TSPT12/SA12, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT11/SA11 A TSPT12/SA12, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE

Avez-vous du mal à vous souvenir d’un aspect important de ce qui s’est passé ?
COTATEUR : COTER NON SI L’AMNESIE N’EST PAS DISSOCIATIVE MAIS DUE A UN AUTRE FACTEUR TELS QU’UN TRAUMATISME CRANIEN
DROGUES.
 Avez-vous tendance à avoir des croyances négatives exagérées depuis l’/les évènement(s) comm
peut faire confiance en personne » ou « Le monde entier est dangereux » ou « Mon système ne
toujours » ?

Avez-vous tendance à vous condamner ou à condamner d’autres personnes sur les causes ou les
évènement(s) ?

Ressentez-vous, la plupart du temps, des émotions négatives telles que de la crainte, de l’horreu
de la honte ?

Avez-vous noté que vous aviez beaucoup moins d’intérêts pour des activités qui avant étaient im
participiez moins ?

Avez-vous le sentiment de vous sentir détaché(e) des autres ou d’être devenu(e) un (une) étran

Avez-vous, la plupart du temps, le sentiment d’être dans l’incapacité de ressentir des émotions p
satisfaction ou de l’affection ?

NOMBRE DE OUI (TSPT13/SA13 A TSPT19/SA14) =

SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TSPT13/SA13 A TSPT19/SA14, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MOD
TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT13/SA13 A TSPT19/SA14, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE

 Vous arrive-t-il d’être irritable ou avez-vous des accès de colère, même dans des situations où ce
qui s’expriment par de l’agressivité verbale voire physique envers des personnes ou des objets ?

Avez-vous tendance à avoir des comportements impulsifs ou autodestructeurs ?

Avez-vous le sentiment d’être hypervigilant(e), sur le qui-vive, ou en alerte ?

Avez-vous tendance à sursauter de manière excessive, par exemple à la sonnerie du téléphone,

des bruits ?

Avez-vous des difficultés à vous concentrer ?

Avez-vous des problèmes de sommeil, ou une accentuation de problèmes déjà présents avant ce
difficultés d’endormissement, des réveils nocturnes ou un sommeil agité ?

NOMBRE DE OUI (TSPT20/SA15 A TSPT25/SA19) =

SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TSPT20/SA15 A TSPT25/SA19, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MOD
TSPT/SA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TSPT20/SA15A TSPT25/SA19, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE

 Avez-vous souvent l’impression de vous sentir détaché(e), « à côté » de vous-même, comme si v
votre corps étaient irréels ou que le temps passait au ralenti ?
COTATEUR : COTER NON SI LA DEPERSONNALISATION EST CLAIREMENT DUE AUX EFFETS D’UNE SUBSTANCE OU A UNE AFFECTION ME

Avez-vous souvent l’impression que le monde autour de vous est irréel, éloigné, déformé ou com
COTATEUR : COTER NON SI LA DEREALISATION EST CLAIREMENT DUE AUX EFFETS D’UNE SUBSTANCE OU A UNE AFFECTION MEDICALE

Les problèmes dont nous venons de parler entraînent-ils chez vous une souffrance importante o
significative dans vos activités, votre travail/vos études, dans vos relations avec les autres ou da

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TSPT28/SA22, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET CO
DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TSPT28/SA22, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Les problèmes dont nous venons de parler durent-ils depuis plus d’un mois ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TSPT29/SA23, POSEZ LA QUESTION SA24

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TSPT29/SA23, POSEZ LA QUESTION TSPT30

Les problèmes dont nous venons de parler sont-ils apparus juste après l’/les évènements

Les problèmes dont nous venons de parler sont-ils apparus plus de 6 mois après l’/les événemen

DANS LE CADR
SI TSPT26 ET TSPT27 = NON ET TPST29 = OUI : COCHER « TSPT »

SI TSPT26 OU TSPT27 = OUI ET TPST29 = OUI : COCHER « TSPT avec symptômes dissociatifs »

SI TSPT29 ET TPST30 = OUI : COCHER « TSPT à expression retardée »

SI SA24 = OUI, ET SI NEUF OUI SA6 A SA21: COCHER « SA »

REMARQUES :
plified for DSM-5)
DSM 5 CIM 10
- 309.81 F43.10

- - -
- - -
- 308.3 F43.0
⚠ - -

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

OUI NON

SI PERTINENT, AJOUTEZ : De la même manière

clairement dus aux effets d’
ou d’une consommation d’a

COTATEUR
VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOU
SEVERITE) SONT PRESENTS. DANS LE CAS CO
SUJET A REPOND

SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) R

POSER LES QUESTIO

SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) R

POSER LES QUESTION
 VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOU
SEVERITE) SONT PRESENTS. DANS LE CAS CO
SUJET A REPOND

SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) R

POSER LES QUESTIO

SI L’(LES) EVENEMENT(S) TRAUMATIQUE(S) R

POSER LES QUESTION

ARRETEZ ICI L’EVALUATION

DE CE MODULE
 0

ARRETEZ ICI L’EVALUATION

DE CE MODULE

ARRETEZ ICI L’EVALUATION

DE CE MODULE
 0

ARRETEZ ICI L’EVALUATION

DE CE MODULE
 0

ARRETEZ ICI L’EVALUATION

DE CE MODULE
ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE
CE MODULE

POSEZ LA QUESTION SA24

TSPT26 TSPT27 TPST29 DIAGNOSTIC

-
- - -
-
TSPT29 TPST30

- - - -
SA24 SA6 A SA21
- 0 - -
 : De la même manière, répondez NON si les symptômes sont
ement dus aux effets d’un médicament
une consommation d’alcool excessive.

COTATEUR :
SE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES (PERIODES, DUREES,
TS. DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE
SUJET A REPONDU OUI.

TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A MOINS D’UN MOIS,

POSER LES QUESTIONS « SA »

TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A UN MOIS OU PLUS,

OSER LES QUESTIONS « TSPT »
 SE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES (PERIODES, DUREES,
TS. DANS LE CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE
SUJET A REPONDU OUI.

TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A MOINS D’UN MOIS,

POSER LES QUESTIONS « SA »

TRAUMATIQUE(S) REMONTE(NT) A UN MOIS OU PLUS,

OSER LES QUESTIONS « TSPT »
⚠ -

⚠ -

⚠ -

⚠ -
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric

DEFICIT DE L’ATTENTION / HYPERACT

DA-H Présentation combinée

DA-H Présentation inattentive prédominante

DA-H Présentation hyperactive/impulsive prédominante

Pas de DA-H

DA-H1

DA-H2

SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS DA-H1 ET DA-H2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE
LA CASE « PAS DE DA-H » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS DA-H1 OU DA-H2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE M
DA-H3

DA-H4

DA-H5

DA-H6

DA-H7

DA-H8

DA-H9

DA-
H10
DA-
H11

NOMBRE DE OUI (DA-H3 À DA-H11) =

DA-
H12

DA-
H13

DA-
H14

DA-
H15

DA-
H16

DA-
H17

DA-
H18

DA-
H19

DA-
H20

NOMBRE DE OUI (DA-H12 À DA-H20) =

DA-
H21
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION DA-H21, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE E
PAS DE DA-H » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION DA-H21, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE

DANS LE CADRE DIAGN

SI > 5 OUI DE DA-H3 A DA-H11 ET > 5 OUI DE DA-H12 A DA-H20 =

« DA-H Présentation combinée »

SI > 5 OUI DE DA-H3 A DA-H11 ET < 5 OUI DE DA-H12 A DA-H20 =

« DA-H Présentation inattentive prédominante »

SI < 5 OUI DE DA-H3 A DA-H11 ET > 5 OUI DE DA-H12 A DA-H20 =

« DA-H Présentation hyperactive/impulsive prédominante »

REMARQUES :
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric Inter

DEFICIT DE L’ATTENTION / HYPERACTIVITE (

DA-H Présentation combinée

DA-H Présentation inattentive prédominante

DA-H Présentation hyperactive/impulsive prédominante

Pas de DA-H

⚠
-

Depuis l’enfance, c’est-à-dire avant l’âge de 12 ans, avez-vous remarqué que vous étiez facileme
ou vous a-t-on souvent fait des remarques sur votre attention ?

Depuis l’enfance, c’est-à-dire avant l’âge de 12 ans, avez-vous remarqué que vous étiez hyperac
impulsif(ve) ou vous a-t-on souvent fait des remarques sur votre hyperactivité ou votre impulsiv

SI VOUS AVEZ COTE NON LES QUESTIONS DA-H1 ET DA-H2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
LA CASE « PAS DE DA-H » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LES QUESTIONS DA-H1 OU DA-H2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.
Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que vous pourriez avoir en
ces difficultés d’attention/cette hyperactivité/impulsivité.

Si les questions décrivent des problèmes que vous avez souvent eus au cours de ces six der
qu’ils ont une répercussion importante dans vos relations avec les autres ou dans vos activi
OUI.

Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti ces six derniers mois ou que vou
répondez
NON.

Avez-vous des difficultés à faire attention aux détails, ou faites-vous souvent des erreurs parce q
distrait(e), dans vos études, votre travail ou dans d’autres activités ?

Avez-vous du mal à soutenir votre attention dans vos études, votre travail ou vos activités de loi
BESOIN PRECISER : avez-vous du mal à vous concentrer dans des jeux, pendant les cours mag
les conversations ou la lecture de longs textes) ?

Vous arrive-t-il de ne pas écouter les autres, d’avoir l’esprit ailleurs même si on vous parle perso

Avez-vous du mal à faire jusqu’au bout ce qu’on vous dit de faire ou à finir ce que vous avez à f
études, votre travail, vos tâches quotidiennes ou vos activités de loisir et ce, même si vous avez p
compris ce que l’on vous demande ?

Avez-vous du mal à organiser votre travail ou vos activités lorsque vous devez gérer des choses
étapes, ranger vos affaires ou des documents, ou bien encore avez-vous du mal à gérer votre tem
travail dans les délais, un travail soigné et bien ordonné ?

Constatez-vous que vous évitez, que vous détestez ou que vous faîtes à contrecoeur les choses qu
un effort de réflexion soutenu dans vos études ou formations, ou en remplissant des formulaires,
des rapports ou en analysant de longs textes ?

Constatez-vous que vous perdez des objets nécessaires à votre travail ou à vos activités ?

Avez-vous tendance à vous laisser distraire par le monde environnant, par des bruits, de la lumiè
odeurs par exemple, ou par des pensées sans rapport avec ce que vous êtes en train de faire ?
Constatez-vous que vous oubliez des choses importantes de la vie de tous les jours comme payer
honorer des rendez-vous, rappeler des personnes au téléphone, faires des courses ou effectuer de
ménagères ?

NOMBRE DE OUI (DA-H3 À DA-H11) =

Avez-vous tendance à vous tortiller sur votre siège ou à remuer les mains ou les pieds ?

Avez-vous tendance à ne pas pouvoir rester assis(e) alors que la situation l’impose, comme en co
bureau, sur votre lieu de travail ?

Avez-vous tendance à avoir des impatiences, à avoir envie de bouger, voire à courir ou à grimpe
des situations où cela ne se fait pas ?

Avez-vous de grandes difficultés à rester tranquille dans des activités de loisir ou des jeux ?

Etes-vous « au taquet » ou agissez-vous comme si vous étiez « monté(e) sur des ressorts » au res
réunion ou dans des endroits où il faut rester tranquille, ou bien êtes-vous perçu(e) comme impa
difficile à suivre ?

Constatez-vous que vous parlez trop ?

Avez-vous tendance à répondre aux questions avant qu’on ait fini de les poser ou à terminer les
autres ou bien encore à ne pas attendre votre tour dans les conversations ?

Constatez-vous que vous avez des difficultés à attendre votre tour comme dans les files d’attente

Avez-vous tendance à interrompre les autres, à les déranger alors qu’ils sont occupés, à utiliser l
sans leur demander, à être intrusif(ve), voire envahissant(e) ?

NOMBRE DE OUI (DA-H12 À DA-H20) =

Plusieurs des problèmes dont nous venons de parler ont-ils été présents dans au moins deux type
comme par exemple dans vos études, au travail, à la maison, avec vos amis, votre famille ou dan
de loisir ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION DA-H21, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHE
PAS DE DA-H » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION DA-H21, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE

DANS LE CADRE DIAGNOSTIQU

SI > 5 OUI DE DA-H3 A DA-H11 ET > 5 OUI DE DA-H12 A DA-H20 =

« DA-H Présentation combinée »

SI > 5 OUI DE DA-H3 A DA-H11 ET < 5 OUI DE DA-H12 A DA-H20 =

« DA-H Présentation inattentive prédominante »

SI < 5 OUI DE DA-H3 A DA-H11 ET > 5 OUI DE DA-H12 A DA-H20 =

« DA-H Présentation hyperactive/impulsive prédominante »

REMARQUES :
w - Simplified for DSM-5)

) DSM 5 CIM-10

- 314.01 F90.2

- 314.00 F90.0

- 314.01 F90.1

- - -

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

-
OUI NON

SI PERTINENT, AJOUTEZ : De la même manière, répo

si les symptômes sont clairement dus à un trouble psych
un médicament ou à l’arrêt de la prise d’alcool, de drog
médicament.

COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TO
CRITERES (PERIODES, DUREES, SEVERIT
REPERCUSSIONS,) SONT PRESENTS ET QUE
SYMPTOMES NE SURVIENNENT PAS UNIQUEME
LE CADRE D’AUTRES TROUBLES, OU QU’ILS N
PAS SEULEMENT LA MANIFESTATION D’U
COMPORTENT OPPOSANT, PROVOCANT OU HOS
LIES A DES DIFFICULTES DE COMPREHENSION.
CAS CONTRAIRE, COTER NON MEME SI LE SU
REPONDU OUI.
0

0
 -

DA-H3 DA-H12
A A DIAGNOSTIC
DA-H11 DA-H20

- - -

- - -
DA-H3 DA-H12
A A
DA-H11 DA-H20

- - -
Z : De la même manière, répondez NON
ement dus à un trouble psychologique, à
êt de la prise d’alcool, de drogue ou de
médicament.

COTATEUR :
REPONSE POSITIVE SI TOUS LES
IODES, DUREES, SEVERITE,
SONT PRESENTS ET QUE LES
IENNENT PAS UNIQUEMENT DANS
TROUBLES, OU QU’ILS NE SONT
T LA MANIFESTATION D’UN
ANT, PROVOCANT OU HOSTILE OU
ES DE COMPREHENSION. DANS LE
OTER NON MEME SI LE SUJET A
EPONDU OUI.
⚠ -

⚠ -

⚠ -
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric

ANOREXIE MENTALE (AM)

AM – Type restrictif
AM – Type accès hyperphagiques/purgatif

Spécifier si :
En rémission partielle
En rémission complète
Pas d’AM

AM1 Combien mesurez-vous en mètre (pour "1m70" on écrit "1,7") ?

AM2 Depuis que vous avez cette taille, quel a été votre poids le plus bas (en Kg) ?

AM3 Et maintenant quel est votre poids (en Kg) ?

IMC/BMI

VOTRE IMC/BMI CALCULE CI-HAUT EST INFERIEUR

AM4
AU SEUIL CRITIQUE IMC ( = 17,0 KG/M²) ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AM4, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
ET COCHEZ LA CASE « PAS D’AM » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AM4, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Ce poids bas est-il/était-il dû au fait que vous limitez/limitiez volontairement

AM5
votre alimentation ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AM5, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
ET COCHEZ LA CASE « PAS D’AM » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AM5, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

SI LE POIDS LE PLUS BAS EST PASSE (AM2) : Je vais maintenant vous poser des questions
lorsque votre poids était le plus bas. Quel âge aviez-vous ? _____________

SI LE POIDS LE PLUS BAS EST ACTUEL (AM3): Je vais maintenant vous poser des question
depuis que votre poids est très bas.

Si les questions décrivent ce que vous avez ressenti pendant cette période, et ce pendant au moin
Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti pendant au moins trois mois ou que
NON.
COTATEUR :
VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES CRITERES (PERIODES, DUREES, SEVERITE) SONT PRESE
COTER NON MEME SI LE SUJET A REPONDU OUI.

Avez/aviez-vous extrêmement peur de prendre du poids ou de devenir

gros(se) et/ou faites/faisiez-vous tout ce que vous pouvez/pouviez, comme
AM6
des régimes, des jeûnes ou des activités physiques, pour ne pas prendre de
poids ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION AM6, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
ET COCHEZ LA CASE « PAS D’AM » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION AM6, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

SI LA PERIODE EXPLOREE N’EST PAS ACTUELLE, DEMANDER

AM7 : avez-vous encore cette peur de grossir et/ou faites-vous toujours tout pour
éviter de prendre du poids ?

Vous trouvez/trouviez-vous encore trop gros(se), ou pensez/pensiez-vous

AM8
qu’une partie de votre corps est/était trop grosse ?

L’opinion ou l’estime que vous avez/aviez de vous-même sont/étaient-elles

AM9
énormément influencées par votre poids ou la forme de votre corps ?

AM10 Pensez-vous/pensiez-vous que ce poids bas est/était normal, voire excessif ?

NOMBRE DE OUI (AM8 A AM10) =

SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS AM8 A AM10, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « PAS D’AM » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS AM8 A AM10, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

SI LA PERIODE EXPLOREE N’EST PAS ACTUELLE, DEMANDER

AM11 : avez-vous encore cette perception particulière concernant votre poids ou la
forme de votre corps ?

Pendant cette période où votre poids est/était très bas, avez-vous/aviez-vous

fréquemment des crises de boulimie et/ou avez-vous fait certaines choses
AM12
comme vous faire vomir, pratiquer des lavements ou prendre des laxatifs ou
des diurétiques ?

DANS LE CADRE DIAGNO

SI NON AM12 :
« AM-Type restrictif »

SI OUI AM12 :
« AM - Type accès hyperphagiques/purgatif »

SI AM3 > SEUIL CRITIQUE (17,0) ET SI AM7 ET/OU AM11 = OUI :

« En rémission partielle »

SI AM3 > SEUIL CRITIQUE (17,0) ET SI AM7 ET AM11 = NON :

« En rémission complète »

REMARQUES :
opsychiatric Interview - Simplified for DSM-5)

M) DSM 5 CIM 10

- 307.1 F50.01
- 307.1 F50.02

- - -
- - -
- - -

#DIV/0!

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé
 -

OUI NON

- -

poser des questions sur ce que vous ressentiez

us ? _________________

s poser des questions sur ce que vous ressentez

as.

ce pendant au moins trois mois, répondez OUI.

s trois mois ou que vous en doutez, répondez

EVERITE) SONT PRESENTS. DANS LE CAS CONTRAIRE,

DU OUI.
 - -

PASSEZ A LA QUESTION
-
SUIVANTE

CADRE DIAGNOSTIQUE:

AM12 DIAGNOSTIC
 - -

- -

AM3 > SEUIL CRITIQUE (17,0) AM7 ET/OU AM11 = OUI

#DIV/0! - -

AM3 > SEUIL CRITIQUE (17,0) AM7 ET AM11 = NON

#DIV/0! - -

ARQUES :
⚠️ -
⚠ -

⚠ -

⚠ -

⚠ - -

⚠ -
 MINI-S (Mini In

BN1

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION BN1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER L
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

BN2

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION BN2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que vous pourriez avoir eus au co
ou de la période dont vous vous souvenez le plus. Quel â

Si les questions décrivent des problèmes que vous avez eus pendant cette période, et c
Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti pendant au moins

BN3

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION BN3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER L
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

BN4
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION BN4, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER L
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN4, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

BN5

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION BN5, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER L
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN5, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

BN6

Diagnostic
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN5, COCHEZ « BN » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SPECIFIER « LA SEVERITE ACTUELLE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE EN VOUS REFERANT AU TABLEA

REMARQU
 MINI-S (Mini Interna

Avez-vous déjà eu une période d’au moins trois mois où vous aviez au moins une fois par semai
lesquelles vous mangiez dans une période de temps limitée, c’est à dire en moins de deux heures
supérieures à ce que la plupart des gens mangerait ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION BN1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE « P
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

COTATEUR : SI LE SUJET PRESENTE UNE ANOREXIE MENTALE (ACTUELLE OU PA

boulimie surviennent-elles uniquement pendant des périodes d’anorexie telles que celle dont nou

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN2, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE « P
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION BN2, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Je vais maintenant vous poser des questions sur des problèmes que vous pourriez avoir eus au cours de la
ou de la période dont vous vous souvenez le plus. Quel âge aviezv

Si les questions décrivent des problèmes que vous avez eus pendant cette période, et ce pendan
Si les questions ne décrivent pas ce que vous avez ressenti pendant au moins trois moi

Durant ces crises avez/aviez-vous le sentiment de perdre le contrôle, comme par exemple de ne
ne pas contrôler ce que vous mangez/mangiez ou les quantités ingérées ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION BN3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE « P
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

L’opinion ou l’estime que vous avez/aviez de vous-même sont/étaient-elles énormément influen

votre corps ?
SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION BN4, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE « P
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN4, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Avez/aviez-vous au moins une fois par semaine des comportements pour compenser la prise de
poids comme vous faire vomir, prendre beaucoup de laxatifs, de diurétiques ou d’autres médicam
jeûnes ou des exercices physiques excessifs ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION BN5, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET COCHER LA CASE « P
DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN5, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Actuellement, combien de fois par semaine avez-vous ce type de comportement(s) ?

Diagnostic
SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION BN5, COCHEZ « BN » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SPECIFIER « LA SEVERITE ACTUELLE » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE EN VOUS REFERANT AU TABLEAU DE LA

REMARQUES :
tric Interview - Simplified for DSM-5)
BOULIMIE (Bulimia nervosa) (BN)
OUI NON BN

Mettez un "1" au choix énoncé Spécifier la sévérité actuelle :

Absente

- - Légère

Moyenne

- - Grave

Extrême
eu de telles crises de boulimie, Pas d’BM

ifs, répondez OUI.

dez NON.

COTATEUR :

VERIFIEZ EN CAS DE REPONSE

POSITIVE SI TOUS LES CRITERES
(PERIODES, DUREES, SEVERITE)
SONT PRESENTS. DANS LE CAS
CONTRAIRE, COTER NON MEME
- - SI LE SUJET A REPONDU OUI.
 - -

- -

Extrême
Moyen Grave (Supérieur
Absente (0) Léger (1 à 3)
(4 à 7) (8 à 13) ou égale à
14)

- - - - -

-
MIE (Bulimia nervosa) (BN) DSM 5 CIM 10

- 307.51 F50.2

sévérité actuelle :

- - -

- - -

e - - -

- - -

- - -
- - - ⚠️ -
⚠️ -
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatr

TROUBLE DE L’USAGE DE L’ALCOOL (TUA)

TUA Léger
TUA Moyen
TUA Grave
Spécifier si besoin :
TUA en rémission précoce
TUA en rémission prolongée

TUA en environnement protégé

Pas de TUA

TUA1

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TUA1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHER LA CASE « PAS DE TUA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TUA1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

 Je vous propose d’explorer maintenant cette période, ou s’il y en a eu plusieurs, la période dont
laquelle vous avez eu cette consommation problématique d’alcool. Quel âge avie

Si les questions décrivent des problèmes que vous avez actuellement, depuis un an ou plus ou qu
de votre vie pendant un an ou plus, répondez OUI.

Si vous n’avez pas eu les problèmes décrits, pendant un an ou plus, ou que vous en

De la même manière, répondez NON si ces problèmes n’entraînent pas ou n’ont pas entrainé che
bien s’ils ne vous gênent pas ou ne vous ont pas gêné(e) de manière significative dans vos activit
relations avec les autres ou dans d’autres domaines important

TUA2

TUA3

TUA4

TUA5

TUA6

TUA7
 TUA8

TUA9

TUA10

TUA11

TUA12

NOMBRE DE OUI (TUA2 A TUA12)

SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TUA2 A TUA12, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « PAS DE TUA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TUA2 A TUA12, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

TUA13

SI VOUS AVEZ COTE OUI A LA QUESTION PRECEDENTE (TUA13), PASSEZ AU DIAGNOSTIC A LA FIN DU
MODULE CIDESSOUS.

SI VOUS AVEZ COTE NON A LA QUESTION PRECEDENTE (TUA13), PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

TUA14
 DIAGNOSTi

CONDITIONS

SI TUA13 = OUI OU TUA14 < A 3 MOIS, ET

SI 2 OU 3 OUI (TUA2 A TUA12) = « TUA léger »

SI 4 OU 5 OUI (TUA2 A TUA12) = « TUA moyen »

SI SUPERIEUR OU EGALE A 6 OUI (TUA2 A TUA12) = « TUA grave »

SI LA QUESTION TUA13 EST COTEE NON, ET

SI TUA 14 EST COMPRISE ENTRE 3 MOIS ET MOINS D’UN AN = « TUA en rémis

SI TUA 14 = UN AN OU PLUS = « TUA en rémission prolongée »

VOUS POUVEZ SPECIFIER COMME SUIT :

SI LE SUJET VIT DANS UN ENVIRONNEMENT OU L’ACCES A L’ALCOOL EST L

protégé »

REMARQUES :
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric Int

TROUBLE DE L’USAGE DE L’ALCOOL (TUA)

TUA Léger
TUA Moyen
TUA Grave
Spécifier si besoin :
TUA en rémission précoce
TUA en rémission prolongée

TUA en environnement protégé

Pas de TUA

Avez-vous déjà eu une période d’un an ou plus durant laquelle vous avez eu une
consommation d’alcool qui vous a posé des problèmes ?

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TUA1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHER LA CASE « PAS DE TUA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TUA1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

 Je vous propose d’explorer maintenant cette période, ou s’il y en a eu plusieurs, la période dont vous vou
laquelle vous avez eu cette consommation problématique d’alcool. Quel âge aviez-vous ?

Si les questions décrivent des problèmes que vous avez actuellement, depuis un an ou plus ou que vous av
de votre vie pendant un an ou plus, répondez OUI.

Si vous n’avez pas eu les problèmes décrits, pendant un an ou plus, ou que vous en doutez, r

De la même manière, répondez NON si ces problèmes n’entraînent pas ou n’ont pas entrainé chez vous u
bien s’ils ne vous gênent pas ou ne vous ont pas gêné(e) de manière significative dans vos activités, votre
relations avec les autres ou dans d’autres domaines importants.

Lorsque vous buvez/buviez, vous arrive/arrivait-il souvent de boire plus ou sur une
période de temps plus longue que vous n’en aviez l’intention au départ ?

Avez-vous souvent eu envie ou avez-vous essayé, sans pouvoir y arriver, de réduire

ou de contrôler votre consommation d’alcool ?

Les jours où vous buvez/buviez, passez/passiez-vous beaucoup de temps à vous

procurer de l’alcool, à boire ou à vous remettre des effets de l’alcool ?

Ressentez/ressentiez-vous très souvent un fort désir, une irrésistible envie ou un

besoin pressant de consommer des boissons contenant de l’alcool ?

Avez-vous souvent été dans l’incapacité de remplir vos obligations au travail/dans vos
études ou dans votre quotidien à la maison ou avec vos proches à cause de votre
consommation régulière d’alcool ?

Avez-vous continué à boire des boissons contenant de l’alcool tout en sachant que
cela entraînait des problèmes fréquents avec votre famille ou votre entourage ?
 Avez-vous réduit ou laissé tomber des activités professionnelles, sociales ou de loisir,
importantes pour vous à cause de votre consommation de boissons alcoolisées ?

Vous est-il souvent arrivé de prendre des risques en pratiquant des activités comme
conduire, nager, utiliser une machine ou un outil dangereux sous l’effet de l’alcool ?

Avez-vous continué à boire tout en sachant que cela entraînait chez vous des
problèmes physiques ou psychologiques ?

Avez-vous noté que vous avez/aviez besoin de plus grandes quantités d’alcool pour
être ivre ou obtenir les mêmes effets qu’auparavant ou bien encore avez-vous ressenti
que l’alcool vous faisait moins d’effets qu’avant ?

Avez-vous été au moins une fois en état de manque ou fait ce qu’on appelle un
syndrome de sevrage, ou bien avez-vous bu des boissons alcoolisées ou pris des
substances telles que des anxiolytiques, des benzodiazépines, pour supporter ou éviter
les symptômes de sevrage ou de manque ?

NOMBRE DE OUI (TUA2 A TUA12)

SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TUA2 A TUA12, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE ET
COCHEZ LA CASE « PAS DE TUA » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TUA2 A TUA12, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Actuellement, avez-vous toujours les problèmes dont nous venons de parler ?

SI VOUS AVEZ COTE OUI A LA QUESTION PRECEDENTE (TUA13), PASSEZ AU DIAGNOSTIC A LA FIN DU
MODULE CIDESSOUS.

SI VOUS AVEZ COTE NON A LA QUESTION PRECEDENTE (TUA13), PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Depuis combien de temps n’avez-vous plus les problèmes dont nous avons parlé, à part peut-être
irrésistible ou un besoin pressant de boire des boissons contenant de l’alcool ? En mois !
 DIAGNOSTiC:

CONDITIONS

SI TUA13 = OUI OU TUA14 < A 3 MOIS, ET

SI 2 OU 3 OUI (TUA2 A TUA12) = « TUA léger »

SI 4 OU 5 OUI (TUA2 A TUA12) = « TUA moyen »

SI SUPERIEUR OU EGALE A 6 OUI (TUA2 A TUA12) = « TUA grave »

SI LA QUESTION TUA13 EST COTEE NON, ET

SI TUA 14 EST COMPRISE ENTRE 3 MOIS ET MOINS D’UN AN = « TUA en rémission pré

SI TUA 14 = UN AN OU PLUS = « TUA en rémission prolongée »

VOUS POUVEZ SPECIFIER COMME SUIT :

SI LE SUJET VIT DANS UN ENVIRONNEMENT OU L’ACCES A L’ALCOOL EST LIMITE =

protégé »

REMARQUES :
ychiatric Interview - Simplified for DSM-5)

(TUA) DSM 5 CIM 10

- 305.00 F10.10
- 303.90 F10.20
- 303.90 F10.20

- - -
-

- - -

- - -

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

- -
riode dont vous vous souvenez le plus, durant
l âge aviez-vous ? __________ COTATEUR

plus ou que vous avez eus pendant une période ADAPTEZ LES QUEST
OUI. PERIODE EST TERMIN
LE PASSE. VERIFIEZ
REPONSE POSITIVE S
e vous en doutez, répondez NON. CRITERES (PERIODE
SEVERITE) SONT PRES
ntrainé chez vous une souffrance importante ou LE CAS CONTRAIRE,
vos activités, votre travail/vos études, dans vos MEME SI LE SUJET A R
importants.

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

.
 0

ARRETEZ ICI
L’EVALUATION DE CE
-
MODULE ET COCHEZ
LA CASE « PAS DE TUA »

- -

lé, à part peut-être un fort désir, une envie

En mois !
AGNOSTiC:

RÉCAPITULATIF DES
RÉPONSES AU DIAGNOSTIC
QUESTIONNAIRE

0 -

0 -

0 -

A en rémission précoce » 0 -

0 -

OL EST LIMITE = « TUA en environnement

-

UES :
 COTATEUR :

DAPTEZ LES QUESTIONS. SI LA

RIODE EST TERMINEE, UTILISEZ
LE PASSE. VERIFIEZ EN CAS DE
EPONSE POSITIVE SI TOUS LES
CRITERES (PERIODES, DUREES,
VERITE) SONT PRESENTS. DANS
E CAS CONTRAIRE, COTER NON
ME SI LE SUJET A REPONDU OUI
⚠ -

⚠ -

⚠ -

⚠ -

⚠ -
 MINI-S (Mini International Neuropsy

TROUBLE DE L’USAGE D’UNE SUBSTANCE AUTRE QUE L’ALCOO

TUS Léger
TUS Moyen
TUS Grave
Noter la ou les substances consommées régulièrement :

Spécifier si besoin :
TUS en rémission précoce
TUS en rémission prolongée
TUS en environnement protégé
TUS sous traitement de maintien
Pas de TUS

Je vais vous montrer/vous lire une liste de drogu

COTATEUR :
VOUS AVEZ LE CHOIX ENTRE MONTRER LA CARTE DES SUBSTANCES OU LIRE
EVALUEE.

Si vous avez déjà eu une période d’un an ou plus durant laquelle vous avez avalé, fumé, inhalé
de ces médicaments, merci de me le

1 CANNABIS

HALLUCINOGENES (PHENCYCLIDINE)

1 HALLUCINOGENES (AUTRES)

SUBSTANCES INHALEES

OPIACES

SEDATIFS, HYPNOTIQUES OU ANXIOLYTIQUES

 1 STIMULANTS

AUTRES (OU INCONNUES)

LE SUJET A-T-IL/ELLE DEJA EU UNE CONSOMMATION

TUS1
REGULIERE DE SUBSTANCE(S) PENDANT AU MOINS UN AN ?

Si oui, SPECIFIER LA (OU LES) CLASSE(S) DE SUBSTANCE(S) LES PLUS

CONSOMMEE(S) :

SI VOUS AVEZ COTE NON LA QUESTION TUS1, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
ET COCHER LA CASE « PAS DE TUS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI VOUS AVEZ COTE OUI LA QUESTION TUS1, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE MODULE.

Je vous propose d’explorer maintenant cette période, ou s’il y en a eu plusieurs, la période dont
durant laquelle vous avez eu cette consommation régulière de drogues ou de mé

Quel âge aviez-vous ? __________

Si les questions décrivent des problèmes que vous avez actuellement, depuis un an ou plus ou qu
période de votre vie pendant un an ou plus, répondez OUI.

Si vous n’avez pas eu les problèmes décrits, pendant un an ou plus, ou que vous en dout

De la même manière, répondez NON si ces problèmes n’entraînent pas ou n’ont pas entrainé

Lorsque vous consommez/consommiez le ou les produits dont nous venons

TUS2 de parler, vous arrive-t-il/arrivait-il souvent de consommer plus ou sur une
période de temps plus longue que vous n’en aviez l’intention au départ ?

Avez-vous/Avez-vous eu souvent envie ou avez-vous essayé, sans pouvoir y

TUS3
arriver, de réduire ou de contrôler votre prise de produit(s) ?

Les jours où vous consommez/consommiez, passez-vous/passiez-vous

TUS4 beaucoup de temps à vous procurer ce ou ces produits, à consommer ou à
vous remettre des effets de la prise de ce ou de ces produits ?

Ressentez-vous/Ressentiez-vous très souvent un fort désir, une irrésistible

TUS5
envie ou un besoin pressant de consommer ce ou ces produits ?

Etes-vous/Avez-vous souvent été dans l’incapacité de remplir vos

obligations au travail/dans vos études ou dans votre quotidien à la maison
TUS6
ou avec vos proches à cause de votre consommation excessive de ce ou ces
produits ?
 Continuez-vous/Avez-vous continué à consommer ce ou ces produits tout
TUS7 en sachant que cela entraîne/entraînait des problèmes fréquents avec votre
famille ou votre entourage ?

Réduisez-vous/Avez-vous réduit ou laissé tomber des activités,

TUS8 professionnelles, sociales ou de loisirs, importantes pour vous parce que
vous consommez/consommiez ce ou ces produits ?

Vous arrivait-il souvent/est-il souvent arrivé de prendre des risques en

TUS9 pratiquant des activités comme conduire, nager, utiliser une machine ou un
outil dangereux sous l’effet de ce ou ces produits ?

Continuez-vous/Avez-vous continué à consommer ce ou ces produits tout

TUS10 en sachant que cela entraîne/entraînait chez vous des problèmes physiques
ou psychologiques ?

Notez-vous/Avez-vous noté que vous avez/avez eu besoin de plus grandes

quantités de ce ou de ces produits pour obtenir les mêmes effets
TUS11
qu’auparavant ou bien encore ressentezvous/avez-vous ressenti que ce ou
ces produits vous font/faisaient moins d’effets qu’avant ?

Avez-vous été au moins une fois en état de manque ou fait ce qu’on appelle
un syndrome de sevrage, ou bien avez-vous consommé ce ou ces produits
TUS12
ou pris des substances très similaires pour supporter ou éviter les
symptômes de sevrage ou de manque ?

NOMBRE DE OUI (TUS2 A TUS12) =

SI MOINS DE 2 OUI AUX QUESTIONS TUS2 A TUS12, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE

MODULE ET COCHEZ LA CASE « PAS DE TUS » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 2 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TUS2 A TUS12, PASSEZ A LA QUESTION SUIVANTE.

Actuellement, avez-vous toujours les problèmes dont nous venons de

TUS13
parler ?
SI VOUS AVEZ COTE OUI A LA QUESTION PRECEDENTE (TUS13), PASSEZ AU DIAGNOSTIC A
LA FIN DU MODULE CIDESSOUS.

SI VOUS AVEZ COTE NON A LA QUESTION PRECEDENTE (TUS13), PASSEZ A LA QUESTION

SUIVANTE.

Depuis combien de temps n’avez-vous plus les problèmes dont nous avons parlé à part p
TUS14
envie irrésistible ou un besoin pressant de consommer ce ou ces produits ? En mois !

COTATEUR : EN CAS DE TROUBLE DE L’USAGE DES OPIACES

POSER LA QUESTION SUIVANTE.
TUS15
Actuellement, prenez-vous un traitement de substitution comme de la
méthadone ou du subutex ?

DIAG
CONDITIONS
SI TUS13 = OUI OU TUS14 < 3 MOIS, ET
SI 2 OU 3 QUESTIONS COTEES OUI (TUS2 A TUS12) = « TUS léger »
SI 4 OU 5 QUESTIONS COTEES OUI (TUS2 A TUS12) = « TUS moyen »
SI 6 QUESTIONS OU PLUS COTEES OUI (TUS2 A TUS12) = « TUS grave »
SI TUS13 = NON, ET
SI TUS 14 EST COMPRISE ENTRE 3 MOIS ET < D’UN AN, = « TUS en rémission pr

SI TUS 14 EST UN AN OU PLUS = « TUS en rémission prolongée »

VOUS POUVEZ SPECIFIER COMME SUIT :

SI LE SUJET VIT DANS UN ENVIRONNEMENT OU L’ACCES AU(X) PRODUIT

= « TUS en environnemen protégé »

(SI TUS14 = NON ET TUS 15 = OUI)

= « TUS sous traitement de maintien »

REMARQUES :
nal Neuropsychiatric Interview - Simplified for DSM-5)

RE QUE L’ALCOOL (TUS) DSM 5

- 305.xx
- 304.xx
- 304.xx

- -
- -
-
- -
- -

re une liste de drogues et de médicaments.

COTATEUR :
TANCES OU LIRE LA LISTE CI-DESSOUS EN FONCTION DE LA POPULATION
EVALUEE.

avalé, fumé, inhalé ou vous êtes injecté régulièrement certaines de ces drogues ou certains
ents, merci de me les indiquer.

Cannabis, « herbe », « shit », joints, pétards, hashish, « hash », marijuana, THC

PCP, « angel dust », poussière d’ange, ketamine, « mess », « supergrass »

Ecstasy, MDMA, DOM, LSD, mescaline, grain de liseron, salvia, DMT

« Colle », essence, produits ménagers, dissolvants, kérosène, liquide correcteur,
peinture, antigel
Héroïne, morphine, codéine, « speedball »
Valium, Xanax, Témesta, Halcion, Lexomil, secobarbital, zolpidem, équanil,
quaalude, mandrax, « barbis », benzodiazépine, anxiolytiques
Amphétamines, cocaïne, « coke », crack, « speed », Ritaline, pilules coupe-faim,
khât

Anabolisants, stéroïdes, « poppers », antiparkinsoniens, antihistaminiques ou

toute autre substance ne faisant pas partie des classes ci-dessus

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé

-
urs, la période dont vous vous souvenez le plus,
de drogues ou de médicaments.

___

un an ou plus ou que vous avez eus pendant une

répondez OUI.

ou que vous en doutez, répondez NON.

u n’ont pas entrainé chez vous une souffrance

OUI NON
Mettez un "1" au choix énoncé
S12) = 0

ARRETEZ ICI L’EVALUATION ET

-
COCHEZ LA CASE « PAS DE TUS »
 - -

avons parlé à part peut-être un fort désir, une

uits ? En mois !

DIAGNOSTIC:
RÉCAPITULATIF DES RÉPONSES
AU QUESTIONNAIRE
er »
oyen » 0
S grave »

TUS en rémission précoce »

0
»

AU(X) PRODUIT(S) EST LIMITE

EMARQUES :
5)

CIM 10

F11 à F19
F11 à F19
F11 à F19

-
-

-
- ⚠️ -
 importante ou bien qu’ils ne vous gênent pas ou ne
vous ont pas gêné(e) de manière significative dans vos
activités,

votre travail/vos études, dans vos relations avec les

autres ou dans d’autres domaines importants.

COTATEUR :
ADAPTEZ LES QUESTIONS. SI LA PERIODE EST
TERMINEE, UTILISEZ LE PASSE. VERIFIEZ EN
CAS DE REPONSE POSITIVE SI TOUS LES
CRITERES (PERIODES, DUREES, SEVERITE)
SONT PRESENTS. DANS LE CAS CONTRAIRE,
COTER NON MEME SI LE SUJET A REPONDU
OUI.
DIAGNOSTIC

- ⚠️ -
-
-

-
-

-
 MINI-S (Mini International Neuropsychiatric Inter

TROUBLES PSYCHOTIQUES (TPSY)

Trouble délirant
Trouble psychotique bref
Trouble schizophréniforme
Schizophrénie
Pas de TPSY

LE MODULE TROUBLES PSYCHOTIQUES DU MINI-S NE PERMET DE FAIRE QU’

TOUJOURS UNE EVALUATION EXTENSIVE, NOTAMMENT DES TROUBLES COGNITI
PAS CONSCIENCE DE LA NATURE DE SES SYMPTOMES, DE LEUR SEVERITE, DE L
CAS LE DIAGNOSTIC SERA ESSENTIELLEMENT BA

EN CAS DE SUSPICION DE TROUBLE PSYCHOTIQUE COMMEN

Vous est-il déjà arrivé d’avoir des idées que vous et/ou vos proches
trouvaient étranges, hors de la réalité, ce qu’on appelle des idées délirantes,
c’est-à-dire des croyances qui ne changent pas malgré les preuves qu’on peut
vous apporter ?

TPSY1 SI OUI NOTEZ LE OU LES THEMES DANS LA CELLULE APRES :

COTER OUI SI CES CROYANCES SONT CULTURELLEMENT INAPPROPRIEES ET NE SONT PAS
DUES A LA PRISE OU L’ARRET D’ALCOOL, DE DROGUE OU DE MEDICAMENT, A UNE
AFFECTION MEDICALE OU A UN AUTRE TROUBLE MENTAL COMME UN TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF OU L’OBSESSION D’UNE DYSMORPHIE CORPORELLE. DE
MEME COTER OUI SI LE SUJET REPOND NON MAIS PRESENTE OU A DEJA PRESENTE DES
IDEES DELIRANTES.
 Vous est-il déjà arrivé, alors que vous étiez éveillé(e), d’avoir des
hallucinations comme des visions ou de voir des choses que d’autres
personnes ne pouvaient pas voir ou bien d’entendre des choses que d’autres
personnes ne pouvaient pas entendre, comme des voix ?

SI OUI NOTEZ LE TYPE D’HALLUCINATION DANS LA CELLULE

TPSY2 APRES :

COTER OUI SI CES HALLUCINATIONS SONT CULTURELLEMENT INAPPROPRIEES ET NE

SONT PAS DUES A LA PRISE OU L’ARRET D’ALCOOL, DE DROGUE OU DE MEDICAMENT, A
UNE AFFECTION MEDICALE OU A UN AUTRE TROUBLE MENTAL COMME UN TROUBLE
OBSESSIONNEL COMPULSIF OU L’OBSESSION D’UNE DYSMORPHIE CORPORELLE. DE
MEME COTER OUI SI LE SUJET REPOND NON MAIS PRESENTE OU A DEJA PRESENTE DES
HALLUCINATIONS.

COTATEUR :
LES QUESTIONS SUIVANTES DOIVENT ETRE COTEES EN FONCTION DE L’IMPRESSION CLINIQ

COTER NON SI PRISE OU ARRET D’ALCOOL, DE DROGUE OU DE MEDICAMENT, A UNE AFFEC

TROUBLE MENTAL COMME UN TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF OU L’OBSESSION D’U

DE MEME COTER NON, SI ELLES SONT PRESENTES UNIQUEMENT LORS D’UN EPISODE DEPRES

ACTUELLEMENT, LE SUJET PRESENTE-T-IL UN DISCOURS

TPSY3 CLAIREMENT INCOHERENT OU DESORGANISE, DIFFICILE A
SUIVRE, A COMPRENDRE ?

NOMBRE DE OUI (TPSY1 A TPSY3) =

SI PAS DE OUI AUX QUESTIONS TPSY1 A TPSY3, ARRETEZ ICI L’EVALUATION DE CE MODULE
ET COCHER LA CASE « PAS DE TPSY » DANS LE CADRE DIAGNOSTIQUE.

SI 1 OUI OU PLUS AUX QUESTIONS TPSY1 A TPSY3, CONTINUEZ L’EVALUATION DE CE

MODULE.

TPSY4 A QUAND REMONTENT CES SYMPTOMES (TPSY1 A TPSY3) ?

 ACTUELLEMENT, LE SUJET PRESENTE-T-IL UN COMPORTEMENT
MOTEUR ANORMAL, GROSSIEREMENT DESORGANISE, POUVANT
RENDRE DIFFICILE LES ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE
TPSY5
COMME DES POSTURES FIGEES, BIZARRES (CATATONIE), DES
MOUVEMENTS STEREOTYPES, DES GRIMACEMENTS OU UNE
AGITATION EXCESSIVE SANS CAUSE EVIDENTE ?

ACTUELLEMENT, LE SUJET PRESENTE-T-IL DES SYMPTOMES

NEGATIFS MANIFESTES PAR UNE DIMINUTION DE L’EXPRESSION
EMOTIONNELLE POUVANT ETRE VISIBLE AU NIVEAU DU
VISAGE, DU CONTACT VISUEL, DE L’INTONATION DE LA VOIX
ET DES MOUVEMENTS DES MAINS, DE LA TETE ET DU VISAGE
ET/OU UNE DIMINUTION DE LA MOTIVATION POUR LES
TPSY6
ACTIVITES AUTO-INITIEES ET DIRIGEES VERS UN BUT (ABOULIE)
ET/OU UNE DIMINUTION DE LA CAPACITE A EPROUVER DU
PLAISIR (ANHEDONIE) ET/OU UNE DIMINUTION DE LA
PRODUCTION LANGAGIERE (ALOGIE) ET/OU UN MANQUE
D’INTERET POUR LES INTERACTIONS SOCIALES
(ASOCIABILITE) ?

NOMBRE DE OUI (TPSY1 A TPSY6) =

TPSY7 DEPUIS COMBIEN DE TEMPS DURENT CES SYMPTOMES (TPSY1 A TPSY6) ?

TPSY8 QUELLE EST LE NIVEAU D’ALTERATION DU FONCTIONNEMENT DUE A CES

PAS D’ALTERATION MARQUEE DU FONCTIONNEMENT

ALTERATION MARQUEE DU FONCTIONNEMENT DANS UN DOMAINE MAJEUR

ACTIVITE PROFESSIONNELLE, RELATIONS INTERPERSONNELLES, HYGIENE)
 DIAGNOSTIC:

CONDITIONS

SI 1 OUI TPSY1 A TPSY3

ET LES SYMPTOMES ONT DURE AU MOINS UN MOIS (TPSY4) (OU MOINS S’ILS REP
FAVORABLEMENT AU TRAITEMENT)

ET AU MOINS DEUX QUESTIONS SONT COTEES OUI DE TPSY1 A TPSY6

ET LES SYMPTOMES ONT DURE AU MOINS 6 MOIS (TPSY7)

ET L’ALTERATION DU FONCTIONNENT EST MARQUEE (TPSY8) = « Schizophréni

SI UN OUI DE TPSY1 A TPSY3

ET LES SYMPTOMES ONT DURE AU MOINS UN MOIS (TPSY4) (OU MOINS S’ILS ONT
TRAITES)
ET AU MOINS DEUX QUESTIONS SONT COTEES OUI DE TPSY1 A TPSY6

ET LES SYMPTOMES ONT DURE MOINS DE 6 MOIS (TPSY7) = « Trouble schizophr

SI AU MOINS UNE DES QUESTIONS DE TPSY1 A TPSY3 = OUI

ET LES SYMPTOMES ONT DURE MOINS D’UN MOIS (TPSY4)
ET LA QUESTION TPSY6 EST COTEE NON = « Trouble psychotique bref »
SI TPSY1 = OUI
ET LES IDEES DELIRANTES SONT PRESENTES DEPUIS UN MOIS OU PLUS (TPSY4)
ET TPSY3, TPSY5 ET TPSY6 = NON
ET SI TPSY2 = OUI, LES HALLUCINATIONS SONT EN ARRIERE-PLAN ET EN RAPPO
LE THEME DES IDEES DELIRANTES,
ET IL N’Y A PAS D’ALTERATION MARQUEE DU FONCTIONNENT (TPSY8) = « Trou
délirant »
REMARQUES :
chiatric Interview - Simplified for DSM-5)

DSM 5 CIM 10

- 291.1 F22
- 298.8 F33
- 295.40 F20.81
- 295.90 F20.9
- - -

T DE FAIRE QU’UN DIAGNOSTIC DE PROBABILITE ET NECESSITE

UBLES COGNITIFS. SOUVENT, LE SUJET EST ANOSOGNOSIQUE ET N’A
SEVERITE, DE LEUR DUREE ET DE LEURS CONSEQUENCES. DANS CE
TIELLEMENT BASE SUR LA CLINIQUE.

UE COMMENCER L’EVALUATION PAR CE MODULE.

OUI NON
NOTEZ LE OU LES
Mettez un "1" au choix énoncé
THEMES ICI :

LE TYPE
Mettez un "1" au choix énoncé D’HALLUCINATION
ICI :
MPRESSION CLINIQUE AU COURS DE L’ENTRETIEN.

ENT, A UNE AFFECTION MEDICALE OU A UN AUTRE

U L’OBSESSION D’UNE DYSMORPHIE CORPORELLE.

N EPISODE DEPRESSIF OU D’UN EPISODE MANIAQUE.

ARRETEZ ICI
L’EVALUATION ET
-
COCHEZ LA CASE «
PAS DE TPSY »

?
 0

SY1 A TPSY6) ?

MENT DUE A CES PERTURBATIONS ? :

OMAINE MAJEUR (ETUDES,

LLES, HYGIENE)
NOSTIC:
RÉCAPITULATIF
DES RÉPONSES AU DIAGNOSTIC
QUESTIONNAIRE

0
MOINS S’ILS REPONDENT
0

PSY6 0 -

« Schizophrénie » 0

0
MOINS S’ILS ONT ETE
0
-
PSY6 0
ouble schizophréniforme » 0
0
0 -
ue bref » 0
0
U PLUS (TPSY4) 0
1
AN ET EN RAPPORT AVEC -
0
TPSY8) = « Trouble
0
ARQUES :
⚠️ -
⚠️ -
 Quotient du spectre de l'autisme (AQ-10) - National In
Référence : Cottraux et coll. Prise en charge comportementale et cognitive

Consigne : mettre "1" dans une seule case par ligne

1 Je remarque souvent des petits sons que les autres ne remarquent pas

2 Je me concentre plus sur le tableau global que sur les petits détails

3 Je trouve facile de faire plus d’une chose à la fois

En cas d’interruption, je peux revenir très rapidement à ce que je suis en

4
train de faire

5 Je trouve facile de lire entre les lignes lorsque quelqu’un me parle

6 Je peux dire si quelqu’un qui m’écoute est en train de s’ennuyer

Lorsque je suis en train de lire une histoire je trouve difficile de comprendre

7
les interactions des personnages

J’aime rassembler des informations au sujet des catégories de choses (par

8 exemple les types de voitures, les types d’oiseaux, les types de lettres, les
types des plantes, etc.)

Je trouve facile de comprendre ce que quelqu’un est en train de penser ou de

9
ressentir, simplement en regardant son visage
 10 Je trouve difficile de comprendre les intentions des gens

OBSERVATIONS :

Seuil décisionnel : si le total > 6,

envisager de consulter un spécialiste de l’évaluation du TSA ou adm
) - National Institute for Health Research (NIHR)
mportementale et cognitive du trouble du spectre autistique. 2015

Accord total Accord léger Désaccord léger Désaccord total

du TSA ou administrer l'ADI-R 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

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(Entretien clinique structuré pou

I. DÉPISTAGE D'AUTRES TROUBLES ACTUELS

⚠️Maintenant je vais vous poser juste quelques questions supplémentaires sur d'autres pro

SI LA RÉPONSE À AU MOINS UNE DES QUESTIONS SUIVANTES EST "OUI", POURSU

● "Pouvez-vous m'en dire plus?"
● "Est-ce que cela vous cause un problème ou nuit à votre vie?"
● "Est-ce que vous recevez actuellement de l'aide pour cela?"

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Caractéristiques diagnostiques :

La présence de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à un facteur de stress i

Le facteur de stress peut être un événement unique (p. ex. la fin d'une relation amoureuse) ou il p
importants). Les facteurs de stress peuvent être récurrents (p. ex. associés à des crises financière
persista nte avec invalidité croissante, un voisinage à fort taux de criminalité). Les facteurs de st
ex. une catastrophe naturelle). Certains stress peuvent accompagner des événements développem
marier, devenir parent, ne pas parvenir à atteindre ses buts professionnels, prendre sa retraite). O
la qualité ou la persistance des réactions de chagrin excèdent ce qui peut être normalement atten
symptômes concernant le deuil a été intitulé deuil complexe persistant. Les troubles de l'adaptati

SI TROUBLE DE L'ADAPTATION METTEZ UN "OUI"

SINON METTEZ UN "NON"
 SCID-5-
(Entretien clinique structuré pour les trou

I. DÉPISTAGE D'AUTRES TROUBLES ACTUELS

⚠️Maintenant je vais vous poser juste quelques questions supplémentaires sur d'autres problèmes

SI LA RÉPONSE À AU MOINS UNE DES QUESTIONS SUIVANTES EST "OUI", POURSUIVEZ EN

● "Pouvez-vous m'en dire plus?"
● "Est-ce que cela vous cause un problème ou nuit à votre vie?"
● "Est-ce que vous recevez actuellement de l'aide pour cela?"

Au cours des six derniers mois, depuis (SIX MOIS), y a-t-il eu des choses qui
vous ont rendu particulièrement anxieux ou effrayé, comme prendre l'avion,
voir du sang, recevoir une piqûre, avoir le vertige, se retrouver dans un endroit
clos ou voir certains animaux ou certains insectes?

Au cours des six derniers mois, avez-vous été particulièrement anxieux à l'idée
d'être séparé de ceux à qui vous êtes attaché (comme vos parents, vos enfants ou
votre partenaire)?

Au cours du dernier mois, depuis (UN MOIS), avez-vous eu de la difficulté à

jeter, à vendre ou à donner des objets?

Au cours du dernier mois, avez-vous été très préoccupé par un problème

d'apparence physique ou l'apparence d'une ou plusieurs parties de votre corps?

Au cours du dernier mois, vous êtes-vous arraché des cheveux/des poils à

plusieurs reprises sur votre corps, pour des raisons autres que cosmétiques?
Au cours du dernier mois, vous êtes-vous gratté la peau à plusieurs reprises
avec vos ongles, des pinces, des épingles ou d'autres objets?

Au cours des trois derniers mois, depuis (TROIS MOIS), est-ce que l'une de vos
principales préoccupations
est que vous ne dormez pas assez ou que vous ne vous sentez pas reposé?

Au cours des trois derniers mois, avez-vous souvent eu des jours où vous étiez
somnolent bien que vous ayez dormi pendant au moins sept heures?

Au cours des trois derniers mois, avez-vous mangé de manière excessive, c'est-
à-dire avez-vous eu des moments où vous ne pouviez pas résister à la tentation
de manger beaucoup, ou des moments où vous n'avez pas pu vous arrêter de
manger une fois que vous aviez commencé?

Au cours du dernier mois, depuis (UN MOIS), avez-vous perdu de l'intérêt pour
la nourriture ou avez-vous oublié de manger?

SI NON: Au cours du dernier mois, avez-vous évité de manger beaucoup

d'aliments à cause de leur apparence ou de la sensation qu'ils vous procurent en
bouche?

SI NON : Au cours du dernier mois, avez-vous évité de manger beaucoup

d'aliments de peur de ne pas pouvoir les avaler, de vous étouffer ou de vomir?

Au cours des six derniers mois, depuis (SIX MOIS), avez-vous été dérangé par
des symptômes physiques?

Au cours des six derniers mois, avez-vous passé beaucoup de temps à penser
que vous avez une maladie grave ou allez avoir une maladie grave?

Au cours des douze derniers mois, depuis (UN AN), avez-vous eu des périodes
où vous avez souvent perdu votre sang-froid et avez fini par crier ou par vous
disputer avec tes autres?

SI NON : Au cours de la dernière année, avez-vous perdu votre sang-froid au

point de pousser, frapper, donner des coups de pied ou lancer quelque chose sur
une personne ou un animal ou d'endommager tes biens de quelqu'un?
Au cours des douze derniers mois, avez-vous régulièrement joué ou acheté des
billets de loterie?

EVALUEZ LES CRITERES POUR LE T

Consigne diagnostic :
Il importe d' identifier le stresseur à l'origine des difficultés psychologiques
de la personne. Un diagnostic (non psychiatrique) de la catégorie T ou Z
(autres conditions pouvant justifier une intervention clinique) peut être posé sur
la base du stresseur. Un épuisement et un surmenage (burnout) sont souvent
comorbides.

A. Survenue de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à un

ou plusieurs facteurs de stress identifiables dans les 3 mois suivant l’exposition
au(x) facteur(s) de stress.

B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme

en témoigne un ou les deux éléments suivants :

1. Détresse marquée hors de proportion par rapport à la gravité ou à

l’intensité du facteur de stress, compte tenu du contexte externe et des
facteurs culturels qui pourraient influencer la gravité des symptômes et la
présentation.

2. Altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans

d’autres domaines importants.

C. La perturbation causée par le facteur de stress ne répond pas aux critères

d’un autre trouble mental et n’est pas simplement une exacerbation d’un trouble
mental préexistant.
D. Les symptômes ne sont pas ceux d’un deuil normal.

E. Une fois que le facteur de stress ou ses conséquences sont terminés, les
symptômes ne persistent pas au-delà d’une période additionnelle de 6 mois.

Spécifier le type :
 309.0 (F43.21) Avec humeur dépressive : Baisse de l’humeur,
larmoiement ou sentiment de désespoir sont au premier plan.
309.24 (F43.22) Avec anxiété : Nervosité, inquiétude, énervement ou
anxiété de séparation sont au premier plan.
309.28 (F43.23) Mixte avec anxiété et humeur dépressive : Une
combinaison de dépression et d’anxiété est au premier plan.
309.3 (F43.24) Avec perturbation des conduites : La perturbation des
conduites est au premier plan.

309.4 (F43.25) Avec perturbation mixte des émotions et des conduites :

Les symptômes émotionnels (p. ex. dépression, anxiété) et la perturbation
des conduites sont au premier plan.
309.9 (F43.20) Non spécifié : Pour les réactions inadaptées qui ne sont pas
classables comme un des sous-types spécifiques du trouble de
l’adaptation.

Caractéristiques diagnostiques :

La présence de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à un facteur de stress identifiabl

Le facteur de stress peut être un événement unique (p. ex. la fin d'une relation amoureuse) ou il peut s'agi
importants). Les facteurs de stress peuvent être récurrents (p. ex. associés à des crises financières saisonn
persista nte avec invalidité croissante, un voisinage à fort taux de criminalité). Les facteurs de stress peuv
ex. une catastrophe naturelle). Certains stress peuvent accompagner des événements développementaux s
marier, devenir parent, ne pas parvenir à atteindre ses buts professionnels, prendre sa retraite). On peut po
la qualité ou la persistance des réactions de chagrin excèdent ce qui peut être normalement attendu, comp
symptômes concernant le deuil a été intitulé deuil complexe persistant. Les troubles de l'adaptation sont a

SI TROUBLE DE L'ADAPTATION METTEZ UN "OUI"

SINON METTEZ UN "NON"
 SCID-5-CV
ique structuré pour les troubles du DSM-5 - Version clinique)

sur d'autres problèmes que vous rencontrez peut-être.

OUI", POURSUIVEZ EN POSANT D'AUTRES QUESTIONS. TELLES QUE :

OUI REMARQUES/NOTES

Mettez un "1" si votre réponse est "OUI"

RES POUR LE TROUBLE DE L'ADAPTATION CI-BAS

Mettre un 1
REMARQUES/NOTES
si "OUI"
 cteur de stress identifiable est la caractéristique essentielle des troubles de l'adaptation (critère A).

moureuse) ou il peut s'agir de facteurs de stress multiples (p. ex. des difficultés financières et des problèmes
crises financières saisonnières, à des relations sexuelles insatisfaisantes) ou continus (p. ex. une maladie dou
es facteurs de stress peuvent affecter un seul individu, une famille entière ou un plus grand groupe ou une c
ents développementaux spécifiques (p. ex. aller à l'école, quitter la maison parentale, revenir dans la maison
re sa retraite). On peut porter un diagnostic de troubles de l'adaptation après la mort d'une personne aimée q
rmalement attendu, compte tenu des normes culturelles, religieuses ou adaptées à l'âge. Un ensemble plus sp
bles de l'adaptation sont associés à un risque accru de tentatives de suicide et de suicide accompli.
LES QUE :

DIAGNOSTIC
PROBABLE Confirmation
À EXAMINER

éponse est "OUI"

⚠️ -
ON CI-BAS

QUES/NOTES

sqs -

Trou-
 de l'adaptation (critère A).

ficultés financières et des problèmes conjugaux

) ou continus (p. ex. une maladie douloureuse
ère ou un plus grand groupe ou une communauté (p.
son parentale, revenir dans la maison parentale, se
après la mort d'une personne aimée quand l'intensité,
adaptées à l'âge. Un ensemble plus spécifique de
ide et de suicide accompli.