QUestionnaire ALImentaire et Fonctionnel (QUALIF)

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Vos attentes concernant cet entretien :

Afin de préparer votre rendez-vous, veuillez remplir ce questionnaire…

PARTIE A : QUELLES SONT MES HABITUDES ALIMENTAIRES ?

1 J’ai tendance à privilégier :

4 Je mange de la viande rouge (bœuf, veau, porc,
 Les aliments avec le meilleur rapport qualité/prix mouton, agneau, lapin)
 Les aliments bio, de saison et/ou locaux, labels (rouge,
●
IGP…)  Jamais
 Les aliments diététiques (allégés, enrichis, sans gluten)  1 à 2 fois/semaine
●
 >3 fois /semaine
2 J’achète* surtout des aliments : 5 Je mange du poisson gras (sardines, maquereaux,
*ou mon conjoint saumon…)

 Frais, surgelés ou en conserve, mais peu

●  Jamais
transformés/non cuisinés  Moins de 2 fois/semaine
●
 Des aliments cuisinés (ou dans des plats préparés)  >2 fois/semaine

3 Je consomme tous les jours de la viande ou du 6 Je consomme chaque jour des féculents (muesli ou
poisson ou des œufs : pain ou pâtes ou riz ou pommes de terre ou
légumineuses...)
 Oui
●
 Non  Oui
 Non
●

7 Je consomme de préférence des céréales complètes 15 Je consomme préférentiellement chaque jour :

(pain complet, pâtes complètes, muesli...) ou des
légumineuses (lentilles, pois chiches, haricots rouges...)  Du lait de vache, brebis, chèvre ou du fromage frais
(fromage blanc, chèvre frais…)
 Non  Des yaourts ou du fromage à pâte molle
●
 Oui
● (camembert…) ou pâte dure (comté…)
 Aucun
 8 Je limite les céréales contenant du gluten (seigle,
avoine, blé dont farine, pain, pâtes, pizza…, orge)
16 J’évite le lait et les produits laitiers en général
car je ne les digère pas
 Non
 Oui
●
 Non
9 Je fais des repas SANS aucun fruit et légume  Oui
●

 Jamais
● 17 Je consomme chaque jour des boissons ou
 1 à 3 fois/semaine préparations d’origine végétale (soja, amande, riz...)
 3 fois/semaine
 Jamais
10 Je mange des légumes  Parfois
●
 Souvent
 Au déjeuner et au dîner
 A l’un des deux repas principaux
● 18 Mon assiette se compose le plus souvent de
 Pas forcément tous les jours

11 J’alterne chaque jour légumes et fruits crus et cuits

 Jamais
 Parfois
●
 Souvent ●

12 Je mange chaque jour des légumes et fruits de

plusieurs couleurs

 Jamais
 Parfois
●
 Souvent 19 Dans la matinée ou l’après-midi j’ai tendance à :
13 Je mange des noix, des amandes… (non salées)  Ne rien manger jusqu’au prochain repas
 Manger un fruit frais à la croque ou des noix,
 Jamais amandes…

● Parfois 
● Grignoter des produits sucrés (biscuits, bonbons…) ou
 Souvent salés (saucisson, fromage…)

14 Je consomme des fruits séchés (abricots secs, figues,

pruneaux, ...) 20 Combien de verre(s) d’eau buvez-vous dans la
journée ?
 Jamais
●
 à 3 fois/semaine  0 à 2 verres (< ¼ litre)
 3 fois/semaine  3 à 5 verres (environ 1/2 litre)
 >6 verres (environ 1 litre)
●

21 Je bois :
28 Je consomme régulièrement de l'alcool fort
 Plutôt à distance des repas (apéritif, digestif)
 Surtout pendant les repas
 Pendant ou entre les repas indifféremment
● Oui
● Non
 22 Je consomme des sodas (équivalent cannette de 33cl)
29 Je consomme majoritairement comme huile
 Jamais ou Occasionnellement (< 1 fois/semaine)
● d'assaisonnement
 0à 3 fois/semaine
 >4 fois/semaine  Huile d’olive
 Huile de noix, Huile de colza
23 Je consomme régulièrement du : 
● Huile de tournesol, pépins de raisin, d’arachide...
 Huile mélangée (type Olive/Noix ou Olive/colza)
jus de fruits du commerce
 Oui
 Non 30 Je consomme chaque jour en moyenne comme
●
de fruits et légumes ou smoothies fait-maison huile d'assaisonnement
 Oui
 Non
●  0 à 1 càs/jour
●
 2 à 3 càs/jour
 3 càs/jour
24 Je bois des tisanes digestives ? à base de romarin,
réglisse, bardane, anis vert ... 31 J'utilise majoritairement comme graisse de cuisson

 Jamais  Du beurre ou de la crème

 Parfois
● 
● De l'huile
 Souvent  De la margarine (riche en oméga 3)
 Rien
25 Je bois du thé vert, du thé noir 32 J’ai tendance à resaler à table

 Jamais
●  Jamais
●
 1 à 3 fois/semaine  De temps en temps
 3 fois/semaine  3 fois/semaine et plus

26 Combien buvez-vous de café (équivalent expresso) 33 J'utilise des épices, des herbes aromatiques
chaque jour ? dans mon alimentation

 Jamais
●  Jamais
 1à 4  Plusieurs fois par semaine
●
 >4  Tous les jours

27 Je bois du vin rouge

 Jamais
●
 1 à 7 verres/semaine
 Plus de 1 verre/jour
 PARTIE B : MON COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

5 J’ai du mal à m’arrêter de manger, même quand

1 Le moment du repas est : je n’ai plus faim
 Oui
 Une vraie pause, je prends le temps de manger au calme  Non
●
sans écran (ordinateur, portable, TV, tablette) ni livre
 Souvent rapide, devant un écran ou pendant un trajet
6 Il m’arrive de grignoter entre les repas :
(voiture, transport…), sans prendre le temps de mâcher
 J’essaye de ne pas manger trop vite, avec ou sans écran,
●
 Rarement
mais je n’y arrive pas toujours
2 Le plus souvent, je prends mes repas :  De temps en temps
●
 Souvent
 À table, assis
●
 Sur mon bureau ou une table basse 7 Je penses à mon corps
 Dans la rue en marchant
3 Manger pour moi est :  De temps en temps
●
 Tous les jours de façon obsessionnelle
 Un plaisir  Rarement
 Une appréhension
 Sans intérêt
●

4 En semaine, j’ai tendance à manger :

 Quand j’ai faim

●
 À horaires fixes, par habitude ou obligation
(travail, famille)
 Sans avoir faim

PARTIE C : MES SAVOIR-FAIRE CULINAIRES

1 A la maison, le repas est le plus souvent : 4 Pour bien cuisiner, il serait souhaitable :

 Livré ou je réchauffe un plat préparé  Que je m’équipe mieux (casseroles, robot, four…),
 Je le prépare assez vite avec ce que j’ai en réserve
● et/ou que je découvre de nouvelles recettes
 Je* prends le temps de cuisiner (ou un membre de la famille)  Que j’engage un chef à domicile !
●
en fonction du menu prévu  Que j’apprenne à me servir du matériel que j’ai,
*ou mon conjoint ou que j’ai plus de temps

2 Au cours d’une semaine ordinaire, je cuisine* : 5 Pensez-vous qu’apprendre à cuisiner « santé » :

*ou mon conjoint
 Risque de vous compliquer la vie
 Rarement  Pourriez-vous aider à manger plus sainement
●
 Tous les jours
●  Ne changerait rien à vos habitudes alimentaires
 < 3 fois par semaine

3 Quel est votre niveau de cuisine ?

 Je sais bien cuisine

 Je ne sais pas bien cuisiner
 Je me débrouille
●
 PARTIE D : MON ORGANISATION

4 Je* range mes achats et je les répartis de façon

1 Mes menus de la semaine sont : dans mes placards/réfrigérateur/congélateur : *ou
mon conjoint
 Répétitifs ou non prévu, j’ai du mal à anticiper et varier
 Planifiés à l’avance et assez variés  Facilement
 Prévus dans les grandes lignes, et plus ou moins variés
●  Plus ou moins facilement
●
selon les semaines  C’est assez compliqué
2 L’organisation* des courses est : * moi ou mon conjoint
5 Ma journée se compose :
 Compliquée, il manque toujours des ingrédients pour
préparer les repas  En général de trois repas, avec ou sans collation
 Simple, j’anticipe ma liste de courses et les lieux d’achats
●  Chaque jour est différent, il n’y a aucune règle : 1 à 3
●
 Très aléatoire, je ne fais pas de liste, j’achète ce que j’ai repas ou grignotage…….
envie  J’essaye de faire 2 vrais repas, et de ne pas manger en
dehors des repas….
3 Je* fais mes courses : *ou mon conjoint

 1 à 2 fois par semaine, pour renouveler les fruits et légumes frais

●
 Rarement, car je préfère me faire livrer un repas ou manger à
l’extérieur
 À une fréquence irrégulière, cela dépend des semaines, du temps
disponible, ou ce n’est pas moi qui m’en charge …
 QUESTIONNAIRE ALIMENTAIRE et
FONCTIONNEL (QALIF)

Nous vous proposons de remplir le « Questionnaire Alimentaire Fonctionnel» afin de dresser

un véritable état des lieux de votre état de santé, en dépistant certains déséquilibres ou déficits en
micronutriments.

A= DIGESTIF

1. J’ai des brûlures d’estomac, ou des reflux acides

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

2. Je digère mal, j’ai des nausées, je sors de table le ventre gonflé

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

3. Mon transit est irrégulier (constipation, diarrhée, ou alternance diarrhées/constipation)

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

4. J’ai régulièrement des douleurs abdominales :

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

5. J’ai régulièrement des ballonnements:

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

6. Je ne tolère pas bien certains aliments

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2
B= DEFICITS

1. J’ai la peau sèche, les ongles cassants, les cheveux qui tombent
Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

2. J’ai les paupières qui sautent ou je souffre de crampes musculaires :

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

3. Je suis facilement fatiguée, « vidée » physiquement.

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

4. Mon alimentation est pauvre en fruits et légumes frais ou secs :

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

5. Je fais des régimes :

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

6. Je suis facilement stressable :

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2
NEUROMEDIATEURS

1. J’ai tendance à me replier sur moi et j’ai du mal à faire des projets
Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

2. Je suis fatigué(e) le matin, j’ai du mal à « émerger », je manque de motivation

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

3. J’ai des difficultés de concentration, de mémoire :

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

4. J’ai des problèmes de sommeil (endormissement et/ou réveils nocturnes)

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

5. Je me sens irritable, impatient(e), je pars au quart de tour

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2

6. J’ai envie de sucré en fin d’après-midi

Réponse possible Score associé
Jamais 0
De temps en temps 1
Souvent 2
 METABOLIQUE

1. Quand je prends quelques kilos, c’est localisé autour du ventre

Réponse possible Score associé
OUI 2
NON 0

2. Il y a des diabétiques dans ma famille proche

Réponse possible Score associé
Oui 2
Non 0

3. Est-ce que vous ronflez habituellement ?

Réponse possible Score associé
Oui 2
Non 0

4. Je prends du poids de façon rapide si j’arrête le sport

Réponse possible Score associé
OUI 2
NON 0

5. Je mène une vie plutôt sédentaire (moins de 30 min de marche/jour en moyenne)

Réponse possible Score associé
OUI 2
NON 0

6. Mon alimentation est riche en aliments gras et sucrés/salés (viennoiseries, gâteaux apéritifs…)
Réponse possible Score associé
OUI 2
NON 0

Je compte mes points :

Score Digestif A : Score Neuromédiateurs C : Score Total :

Score Déficits B : Score Métabolique D : SCORE TOTAL :