mise au point

L’insuffisance respiratoire
L’insuffisance respiratoire est le résultat de l’incompétence du
système respiratoire à assurer l’élimination du CO2 et à extra-
ire l’O2 de l’atmosphère. Dans sa forme chronique elle se ma-
nifeste par : dyspnée, fatigue, céphalées, œdèmes, polyglobu-
lie mais aussi anxiété, dénutrition, isolement social. Négligée
elle évolue vers l’hypertension artérielle pulmonaire et le cœur
pulmonaire rapidement fatal. La ventilation mécanique à do-
micile et l’oxygénothérapie constituent la base du traitement.
Les enjeux majeurs de la prise en charge sont : le contrôle de
la dyspnée, de l’anxiété, le maintien d’une activité physique
régulière et d’une alimentation suffisante. Ces buts peuvent être
atteints grâce à la prise en charge en réseau de ces patients
Rev Med Suisse 2007 ; 3 : 463-7
complexes et à leur inclusion périodique dans un programme
de réhabilitation pulmonaire.
J.-C. Métrailler
Dr Jean-Claude Métrailler
Département de médecine interne INTRODUCTION : QUELQUES RAPPELS ET
CHCVs/hôpital de Sierre
3960 Sierre DÉFINITIONS
La fonction respiratoire chez l’homme comprend la totalité
des processus mis en action pour extraire l’oxygène de l’air
ambiant et le transporter jusqu’à l’unité cellulaire ainsi que le
Respiratory failure transport inverse du gaz carbonique (CO2) de l’unité cellulaire jusque dans l’at-
Respiratory failure results from the incompe- mosphère. Les principaux maillons de cette chaîne de transport qui potentielle-
tence of the respiratory system to eliminate ment peuvent défaillir sont : le système de commande nerveux, les voies aérien-
the CO2 produced by the metabolism and to
nes, l’organe des échanges et de ventilation (poumon, thorax), l’organe de transport
extract the O2 from the atmosphere. Manifes-
tations of the chronic form are : dyspnoe, fati- (cœur, vaisseaux et sang) et au niveau cellulaire la mitochondrie. Si l’on se res-
gue, headaches, oedema, polyglobulia, and treint strictement aux voies aériennes et à leur appareil circulatoire la fonction
also anxiety, denutrition, social isolation. If ne- respiratoire normale peut se résumer en deux actions :
glected, it will lead to pulmonary hyperten- 1. La pompe ventilatoire qui assure un transport sans entrave de l’air ambiant
sion and rapidly fatal chronic cor pulmonale. aux alvéoles où se produit l’échange entre oxygène et CO2 et le transport du gaz
At home mechanical ventilation and oxyge-
alvéolaire riche en CO2 vers l’environnement externe.
notherapy are the basis of treatment. Major
goals of chronic treatment are : control of dysp-
2. L’échangeur gazeux qui assure le passage équilibré des gaz entre l’espace
noe and anxiety, maintenance of a regular alvéolaire et les érythrocytes contenus dans les capillaires pulmonaires.
physical activity and a sufficient alimentation. Schématiquement et pour simplifier, la pompe ventilatoire assure donc l’éva-
These goals can only be achieved by a net- cuation du CO2 moyennant un débit de ventilation en adéquation avec l’activité
work of professionals taking charge of these métabolique tandis que l’échangeur gazeux assure l’oxygénation sanguine.1 L’in-
complex patients, with their periodic inclusion suffisance respiratoire résulte donc : soit d’une insuffisance de ventilation, soit
in a pulmonary rehabilitation program.
d’une altération des échanges gazeux, soit des deux à la fois, ce qui est le plus
souvent le cas.
En pratique clinique, c’est l’analyse des gaz sanguins qui rend compte le plus
aisément de la bonne fonction de ventilation et des échanges gazeux. Une dé-
faillance de la pompe ventilatoire est principalement responsable d’une accu-
mulation de CO2 (hypercapnie) et une défaillance de l’échangeur gazeux d’un
déficit d’oxygénation sanguine (hypoxémie) et tissulaire.

CAUSES D’INSUFFISANCE VENTILATOIRE

Face à une insuffisance ventilatoire chronique il faut considérer au moins cinq
mécanismes possibles :

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 1. Une insuffisance de la commande centrale comme par tilation et de la perfusion et une incompétence de la pom-
exemple lors d’intoxication due à des médicaments dé- pe ventilatoire. Précisons encore que l’insuffisance respi-
presseurs du système nerveux, d’une hypothyroïdie ou lors ratoire chronique n’apparaît au repos que dans des stades
de certains troubles respiratoires du sommeil. avancés de maladies chroniques évolutives (tableau 1). La
2. Une affection neuromusculaire comme la sclérose laté- mesure de la fonction ventilatoire nocturne à l’aide d’une
rale amyotrophique, une neuropathie ou une myopathie analyse percutanée continue de la PCO2 ou la mesure des
par exemple. échanges gazeux à l’effort durant un test de marche ou une
3. Une augmentation du travail respiratoire due à l’excès spiro-ergométrie peuvent mettre en évidence précoce-
de résistances dans les voies aériennes comme dans la ment une insuffisance respiratoire.3
broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
4. Une augmentation du travail respiratoire due à l’excès Tableau 1. Principales causes d’insuffisance respira-
de forces élastiques pulmonaires comme dans la fibrose toire
pulmonaire. Maladies Maladies Maladies
5. Une augmentation du travail respiratoire due à l’excès neuromusculaires restrictives obstructives
de forces élastiques de la paroi thoracique comme dans
Dystrophies musculaires Cyphoscoliose Emphysème pulmo-
l’obésité extrême ou la cyphoscoliose.2 naire

Atrophies musculaires Fibrose pulmonaire Mucoviscidose

CAUSES DE DÉFAILLANCE DES ÉCHANGES spinales
GAZEUX ET D’HYPOXÉMIE
Sclérose en plaques Sarcoïdose Bronchectasies
Dans le cadre de l’insuffisance respiratoire chronique, il
y a trois mécanismes physiopathologiques principaux con- Guillain-Barré Syndrome obésité
et hypoventilation
duisant à l’hypoxémie qu’il convient de considérer :
1. L’hypoventilation alvéolaire qui provoque une augmen- Hypertension artérielle pulmonaire
tation de la pression partielle de CO2 alvéolaire et sanguine
et consécutivement une diminution de la pression partiel-
le d’O2 alvéolaire et sanguine. Il s’agit de toutes les causes
d’hypoventilations alvéolaires décrites dans le chapitre
CONSÉQUENCES ET MANIFESTATIONS
précédent.
2. Les causes les plus fréquentes d’hypoxémie sont claire- CLINIQUES DE L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
ment les altérations du rapport ventilation/perfusion. Dans L’insuffisance respiratoire peut se manifester de maniè-
les situations où ce rapport est diminué, comme par re aiguë, le plus souvent consécutivement à une patholo-
exemple lors d’une atélectasie, d’un œdème pulmonaire, gie du système nerveux central ou périphérique (intoxica-
d’une bronchopneumonie, des zones de parenchyme pul- tion, traumatisme cranio-cérébral, etc.) ou à un épuisement
monaire non ventilées demeurant perfusées autorisent musculaire (asthme aigu, exacerbation de BPCO, etc.), elle
l’admission de sang veineux dans le compartiment circula- est dans ce cas du ressort du médecin urgentiste et inten-
toire systémique réalisant une hypoxémie par effet de siviste ; c’est dans sa forme d’évolution chronique qu’elle
shunt. interpelle le médecin en pratique ambulatoire et c’est
3. Finalement dans l’emphysème ou les pneumopathies donc à cela que nous allons nous intéresser.
interstitielles, c’est un trouble de la diffusion des gaz qui L’installation de l’hypercapnie ne se manifeste pas de
est à l’origine de l’hypoxémie. Dans le premier cas la dif- la même manière selon ses causes. Dans les maladies af-
fusion est altérée par une importante diminution de la sur- fectant le parenchyme pulmonaire, elle ne survient en prin-
face d’échange tandis que dans le deuxième cas c’est une cipe qu’au state terminal de la maladie. Dans la maladie
altération des propriétés de perméabilité qui est altérée. obstructive chronique ou les pneumopathies interstitielles,
Il y a une quatrième cause d’hypoxémie qui ne concer- le tableau clinique est très largement dominé par la dysp-
ne pas l’appareil respiratoire ; il s’agit de l’hypoxémie san- née. Au contraire, dans les maladies neuromusculaires ou
guine centrale dont l’origine est circulatoire, comme dans les maladies affectant la paroi thoracique, l’insuffisance
le choc cardiogène par exemple. ventilatoire survient insidieusement chez des sujets peu
En réalité, dans la grande majorité des maladies respi- symptomatiques, d’abord durant le sommeil ou à l’effort,
ratoires chroniques suffisamment avancées pour provoquer puis progressivement évoluent vers une hypercapnie per-
une insuffisance respiratoire, les mécanismes physiopatho- manente.
logiques sous-jacents sont multiples et intriqués. A titre Il est intéressant de constater qu’il n’y a pas de relations
d’exemple dans l’emphysème pulmonaire sévère, la limi- linéaires entre la grandeur des forces résistives ou élasti-
tation de débit consécutive à l’augmentation massive des ques respiratoires et le risque de survenue d’une hyper-
résistances dans les voies aériennes peut engendrer une capnie. La cause exacte de l’hypercapnie chronique de-
défaillance ventilatoire, tandis que la destruction du pa- meure débattue. Certains patients, souvent les moins dys-
renchyme pulmonaire caractéristique de la maladie est à pnéiques, développent précocement une hypercapnie
l’origine d’une anomalie de diffusion ; les modifications ar- tandis que d’autres ne deviennent hypercapniques que
chitecturales du poumon, des vaisseaux et de la cage tho- lors de la phase terminale de leur maladie, au prix d’un tra-
racique provoquent en plus une inhomogénéité de la ven- vail respiratoire accru et d’une dyspnée plus importante.

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Ces différences cliniques trouvent probablement leur ori- à corriger les anomalies physiopathologiques de base que
gine dans des modulations différentes de la commande sont l’hypercapnie et l’hypoxémie ; nous disposons pour
respiratoire au niveau du système nerveux central ; cer- cela de la ventilation mécanique non invasive à domicile
tains sujets, face à une affection pulmonaire engendrant (VMAD) et de l’oxygénothérapie. D’autre part l’enjeu ma-
un coût énergétique respiratoire important, préfèrent res- jeur de la prise en charge du patient insuffisant respiratoire
pirer de manière économique au prix d’une hypercapnie est bien sûr le traitement de la dyspnée et du cortège des
précoce.4,5 anomalies fonctionnelles en amont et en aval de la dysp-
Les conséquences physiopathologiques directes de l’hy- née selon le diagnostic étiologique en cause.
percapnie chronique sont : l’hypoxémie, l’acidose respira-
toire, l’alcalose métabolique, la vasodilatation cérébrale, la Mesures spécifiques
rétention hydrosaline, la polyglobulie. Les symptômes qui Ventilation non invasive à domicile
en découlent sont : céphalées matinales, œdèmes, fatigue, Le recours à la VMAD est envisagé dans l’insuffisance
mais surtout la dyspnée qui est sans aucun doute le symp- ventilatoire lors de BPCO, de maladie de la paroi thoraci-
tôme cardinal de tous les patients insuffisants respiratoi- que, de maladies neuromusculaires, de troubles respiratoi-
res.2 res du sommeil associés à l’obésité extrême ou de respi-
L’hypoxémie provoque une vasoconstriction pulmonai- ration de Cheyne-Stokes. Les chances de succès et l’utili-
re réflexe qui, lorsqu’elle devient chronique, engendre un té de la VMAD sont inégales selon l’indication. Ce traite-
remodelage vasculaire pulmonaire avec une hypertension ment a fait la preuve de son efficacité pour corriger l’alté-
artérielle pulmonaire (HTAP) fixée. Ce phénomène s’ajoute ration des échanges gazeux, améliorer la qualité de vie
parfois à la réduction anatomique vasculaire consécutive à des patients dans pratiquement toutes les indications,
un emphysème. Cette HTAP peut conduire à une défail- mais une augmentation de la survie n’est documentée
lance ventriculaire droite réalisant le tableau clinique du avec évidence que pour certaines d’entre elles ; les résul-
«cœur pulmonaire». C’est une complication redoutable de tats dans la BPCO étant probablement les moins convain-
l’insuffisance respiratoire chronique dont le pronostic est cants.8
comparable à celui de l’insuffisance cardiaque gauche ou Dans notre pays, les indications à la VMAD sont posées
de bien des néoplasies malignes.6 Les conséquences ma- par un pneumologue, supervisées par un groupe d’experts
jeures des effets conjugués des maladies conduisant à l’in- de la Société suisse de pneumologie (SSP) tandis que les
suffisance respiratoire sont une intolérance à l’effort, une aspects pratiques du traitement sont largement assumés
fatigue permanente mais également une importante anxié- par les ligues pulmonaires en collaboration avec le pneu-
mologue et le médecin traitant.9

Oxygénothérapie au long cours

Maladies obstructives Maladies restrictives
Le principal effet de l’oxygénothérapie est évidemment
de corriger l’hypoxémie. Le bénéfice de l’oxygénothérapie
Insuffisance respiratoire
au long cours sur la survie des patients a été démontré dans
plusieurs travaux du début des années 80. L’amplitude de
Hypoxémie Cœur pulmonaire Hypercapnie l’effet est corrélée à la durée quotidienne de traitement.10
Son effet sur la dyspnée est attribuable à de multiples
mécanismes dont la diminution du «drive respiratoire»
Faiblesse hypoxique, la diminution de la vasoconstriction pulmonaire
Acidose respiratoire
Dénutrition musculaire
Alcalose métabolique en particulier à l’effort, l’amélioration de la fonction mus-
culaire ventilatoire. La simple perception du flux frais d’oxy-
gène dans le nez du patient contribue probablement éga-
Dépression
Dyspnée lement à diminuer la dyspnée.11 Les indications, les mo-
Rétention hydrosaline dalités de prescription sont précisées dans les recom-
mandations de la SSP mises à jour en août 2006.12
Sédentarité
Traitement de la dyspnée
Figure 1. Conséquences et multiples interactions de
Traitements pharmacologiques
l’insuffisance respiratoire
Les opiacés et les anxiolytiques peuvent être d’une cer-
taine utilité pour traiter la dyspnée chez les patients at-
té, des troubles du sommeil, une malnutrition, une perte teints d’insuffisance respiratoire avancée. Ils agissent en
d’intégration sociale et finalement une perte de l’indépen- diminuant le «drive respiratoire» hypoxique et hypercap-
dance (figure 1).7 nique et en diminuant la perception subjective de dyspnée.
L’usage des agents dépresseurs du système nerveux cen-
PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE tral n’est cependant pas sans danger, en particulier dans les
RESPIRATOIRE CHRONIQUE cas d’insuffisance respiratoire hypercapnique, ils ne peu-
vent être encouragés dans ces situations.11 Dans les mala-
La prise en charge de l’insuffisance respiratoire chroni- dies obstructives chroniques, l’effet positif sur la dyspnée
que implique d’une part l’engagement de mesures visant et la qualité de vie en général des broncho-dilatateurs et,

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 dans une moindre mesure, des corticoïdes inhalés dans
Tableau 2. Mécanismes physiopathologiques de la
des situations sélectionnées, est bien établi. C’est en par- dyspnée et interventions thérapeutiques
tie la diminution de la résistance des voies aériennes et
de l’hyperinflation dynamique par les broncho-dilatateurs Mécanismes Intervention
qui diminue la dyspnée. Cet effet positif des broncho-dila- Diminuer la demande ventilatoire Réhabilitation
tateurs a été mis en évidence par des mesures d’impact
sur la qualité de vie, même en absence d’effet significatif Diminuer le «drive respiratoire» Oxygénothérapie
sur la fonction pulmonaire.13 Opiacés/anxiolytiques
Physiothérapie respiratoire

Réhabilitation pulmonaire Diminuer la résistance des voies Broncho-dilatateurs

Une multitude de travaux ont établi l’importance de la aériennes Chirurgie de réduction de
volume pulmonaire
réhabilitation pulmonaire pour le traitement des insuffi-
sants respiratoires. L’essentiel de la littérature disponible Améliorer la fonction musculaire Ventilation non invasive
concerne la BPCO qui en est l’indication principale. En res- Nutrition
pectant quelques règles particulières propres à chaque Réhabilitation
Minimiser l’usage des stéroïdes
pneumopathie chronique, les programmes de réhabilita- systémiques
tion peuvent aussi être proposés aux patients atteints de
mucoviscidose, de pneumopathies interstitielles ou d’hy- Diminuer la perception centrale Réhabilitation
pertension pulmonaire. de la dyspnée Opiacés/anxiolytique
Psychothérapie
Les points d’impact d’un programme intégré de réhabi-
litation multidisciplinaire comprenant exercice physique,
intervention nutritionnelle, éducation thérapeutique, sou- nimiser la souffrance et de maintenir l’autonomie des pa-
tien psychologique sont aussi bien d’ordre physiologique tients. Il peut être parfois difficile pour le médecin traitant
que psychosocial. Les améliorations suivantes ont été dé- de trouver sa place parmi ces multiples intervenants. Il est
montrées : augmentation de la masse musculaire corporel- cependant à mon sens l’acteur principal de cette équipe
le et diminution de la masse graisseuse, augmentation du pluridisciplinaire. Sa relation privilégiée avec son patient,
seuil d’anaérobiose et du transport maximal d’oxygène, qu’il connaît souvent intimement, en fait la personne la plus
augmentation de la masse de fibres musculaires de type II, à même de détecter précocement des symptômes et signes
augmentation de la capacité enzymatique oxydative. L’en- d’insuffisance respiratoire, de juger avec pertinence les in-
semble réalise une diminution de la dyspnée, de la fati- dications et surtout les contre-indications à une VMAD,
gue, une augmentation de la tolérance et de la capacité à d’évaluer les résultats à long terme d’un séjour de réhabi-
l’effort et une amélioration des scores de qualité de vie.14
Tableau 3. Prise en charge de l’insuffisance respira-
Nutrition toire : rôle du praticien
La perte de poids et la fonte musculaire sont des con-
• Détecter les malades potentiels
séquences fréquentes de l’insuffisance respiratoire chroni-
que. La malnutrition est également un facteur de mauvais • Penser à la désaccoutumance au tabac
pronostic associé à un plus grand risque de morbidité et • Reconnaître précocement les symptômes et signes d’insuffi-
mortalité chez l’insuffisant respiratoire. Dans le cadre de sance respiratoire
programmes de réhabilitation respiratoire, il a été possi- • Penser aux indications pour une VNI ou une oxygénothérapie
ble d’agir positivement sur l’état nutritionnel des patients • Penser à la réhabilitation pulmonaire
grâce à une intervention spécifique. Les bénéfices de l’in- • Stimuler les malades à se nourrir suffisamment et à faire de
tervention nutritionnelle ponctuelle ne sont malheureuse- l’exercice
ment pas durables. Il n’y a pas, à l’heure actuelle, de tra- • Coordonner le travail du réseau de soins
vaux établissant l’efficacité d’une intervention nutrition-
nelle à long terme dans la BPCO. Dans la mucoviscidose litation, d’un changement de traitement (tableau 3). Fina-
chez l’enfant et l’adolescent, l’utilité d’un traitement nutri- lement, dans l’intérêt du malade qui se confiera peut-être
tionnel invasif est clairement démontrée, chez l’adulte les plus facilement à l’infirmière qu’au médecin, il est capital
bénéfices sont plus modestes (tableau 2).7,15 que la communication entre chacun des acteurs soit per-
manente.
LE MÉDECIN TRAITANT ET LE RÉSEAU
DE SOINS CONCLUSION
Compte tenu de la complexité de la prise en charge des L’insuffisance respiratoire peut être, comme on l’a vu, la
patients insuffisants respiratoires, ces derniers sont bien conséquence de pathologies diverses de l’appareil neuro-
souvent situés au centre d’un réseau d’acteurs (infirmières musculaire, de la cage thoracique ou du parenchyme pul-
et physiothérapeutes de la ligue pulmonaire, infirmières monaire. Ces conséquences majeures sont l’hypoventila-
de santé publique, pneumologue, centre de référence de tion alvéolaire survenant souvent de manière insidieuse,
pneumologie, médecin traitant) dont les tâches sont évi- qu’il faudra savoir identifier avant la survenue d’une hyper-
demment complémentaires. Le but de chacun étant de mi- tension pulmonaire et d’un cœur pulmonaire. L’autre con-

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séquence, l’hypoxémie chronique peut être corrigée par nourrir, entretenir une vie sociale, demeurer indépendant.
une oxygénothérapie au long cours assortie d’un impact Associée à un traitement pharmacologique adéquat, la ré-
non négligeable sur la survie des patients. La combinaison habilitation pulmonaire est probablement la modalité thé-
des multiples effets de l’insuffisance respiratoire conduit rapeutique la plus efficace pour diminuer les symptômes
peu à peu le patient dyspnéique vers une dégradation et préserver les fonctions sociales du malade insuffisant
multifonctionnelle affectant ses capacités à se déplacer, se respiratoire.

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