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Dégénérescence maculaire liée à l’âge

K. Atmani, V. Le Tien, N. Leveziel, E. Souied, G. Coscas, G. Soubrane

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une atteinte maculaire tardive multifactorielle,
apparaissant sur un terrain génétiquement prédisposé, et dont l’expression clinique est fonction de
facteurs additionnels et environnementaux. Sa fréquence, croissante avec l’allongement de la durée de
vie, en fait la première cause de cécité dans les pays développés chez les personnes de plus de 50 ans. La
sémiologie de la DMLA a largement bénéficié des progrès de l’imagerie de la rétine et de la choroïde, et de
la recherche fondamentale, qu’il s’agisse de génétique, de biochimie ou de biologie moléculaire. Il faut
ainsi distinguer le stade initial de la maculopathie liée à l’âge (MLA) du stade de dégénérescence
proprement dit (ou DMLA) avec ses deux formes atrophique et exsudative.
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Mots clés : Maculopathie liée à l’âge ; Drusen ; Dégénérescence maculaire liée à l’âge atrophique ;
Dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative ; Néovaisseaux choroïdiens sous-épithéliaux occultes ;
Néovaisseaux choroïdiens préépithéliaux visibles

Plan l’angiographie à la fluorescéine. C’est d’abord son identification,

la reconnaissance des précurseurs et de certaines formes clini-
ques qui ont attiré l’intérêt des ophtalmologistes. Devant
¶ Introduction 1
l’augmentation de la fréquence de l’affection, parallèlement à
¶ Épidémiologie 1 l’allongement de l’espérance de vie, l’intérêt pour les DMLA
¶ Physiopathologie 2 s’est encore accru. La mise en évidence de facteurs de prédispo-
Anatomopathologie 2 sition génétique a été une avancée majeure ces dernières
Facteurs de risque 2 années. L’identification d’au moins cinq gènes a confirmé le
¶ Sémiologie 2 rôle de l’inflammation par l’implication du facteur H du
Diagnostic clinique 2 complément. Les facteurs environnementaux et exogènes
Techniques d’imagerie rétinienne 3 constituent les facteurs additifs pour induire les mécanismes qui
Autres techniques d’exploration 4 conduiront au déclenchement de la séquence pathologique.
Depuis de fort nombreuses années, la sémiologie de la DMLA
¶ Maculopathie liée à l’âge 4
a été décrite mais sa classification a été l’objet de remaniements
Altérations de l’épithélium pigmentaire 4
avec la distinction nette tout d’abord de la maculopathie liée à
Drusen 4
l’âge (MLA), puis l’identification de la forme majeure de la
¶ Dégénérescence maculaire liée à l’âge atrophique 6 DMLA, la néovascularisation sous-épithéliale occulte. Les
Évolution spontanée 6 méthodes d’imagerie qui nous ont permis des progrès tout à fait
Signes fonctionnels 6 remarquables dans l’identification de ces formes cliniques sont
Examen biomicroscopique 7 elles aussi en train d’exploser dans leur variété et leur technicité.
Examen en lumières monochromatiques 7 D’autres formes cliniques ont été décrites au fur et à mesure et
Angiographie à la fluorescéine 7 sont liées à cette forme majeure de l’affection.
Angiographie au vert d’infracyanine 7
Tomographie en cohérence optique 8
Complications 8 ■ Épidémiologie
¶ Dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative 8
Néovaisseaux choroïdiens sous-épithéliaux occultes : Sur la base d’études anatomopathologiques, 33 % des person-
forme majeure 8 nes âgées de plus de 65 ans sont atteintes de MLA ou de DMLA.
Néovaisseaux choroïdiens préépithéliaux visibles 10 Chez les patients de plus de 55 ans, la DMLA est la première
Décollements de l’épithélium pigmentaire 12 cause de perte de la vision centrale en Europe et aux États-
Formes cliniques 14 Unis [1, 2]. La prévalence de la maladie augmente avec l’âge, de
moins de 1 % de la population dans la 6e décennie, à plus de
¶ Conclusion 15
15 % de la population dans la 9e décennie, avec une personne
sur dix atteinte après l’âge de 80 ans. Dans l’étude AREDS, la
comparaison de la tranche d’âge 71-80 ans avec celle de
■ Introduction 60-65 ans montre une augmentation significative du risque de
MLA ou de DMLA dans le groupe des patients plus âgés.
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la Si le sexe ne semble pas concerné dans certaines études ayant
maladie vedette des atteintes rétiniennes depuis l’avènement de inclus un grand nombre de patients (Eye Diseases Prevalence

Ophtalmologie 1
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Research Group, Framingham study, Rotterdam Study), il semble interagissent entre eux ou avec des facteurs environnementaux.
en revanche impliqué dans d’autres études, avec une augmen- Enfin, par définition il s’agit d’une maladie d’expression tardive,
tation du risque chez les femmes (Beaver Dam Study). ce qui restreint les études familiales, les parents des patients
Il existe des variations importantes en termes de prévalence, étant souvent décédés et les descendants étant souvent encore
d’incidence et de formes cliniques selon les populations [3]. La indemnes en raison de leur trop jeune âge. Néanmoins, des
prévalence de la DMLA varie en effet selon l’origine ethnique, de études d’agrégation familiale, des études de jumeaux et des
2,4 % chez les sujets mélanodermes, 4,2 % chez les Hispaniques, analyses de ségrégation ont permis d’établir l’existence d’une
4,6 % chez les Asiatiques à 5,4 % chez les sujets blancs [4, 5]. composante génétique dans la DMLA.
Les facteurs génétiques mis en évidence peuvent se répartir en
deux catégories. En premier lieu, il existe des polymorphismes
■ Physiopathologie fréquents, retrouvés dans environ 70 % des cas de DMLA, ou
des polymorphismes ayant plutôt un effet protecteur. En
deuxième lieu, il existe des variations génétiques plus rares,
Anatomopathologie décrites de façon ponctuelle, pouvant expliquer certains cas
sporadiques, comme dans le cas de polymorphismes de la
Du point de vue anatomopathologique, la DMLA associe des fibuline 3, de la fibuline 5 et du gène ABCA4.
modifications tissulaires physiologiques observées au cours du
Le premier facteur génétique identifié a été le gène de
vieillissement à des modifications tissulaires pathologiques. Au
l’apolipoprotéine E [13, 14]. L’isoforme E4 joue un rôle protecteur,
cours du vieillissement, la capacité de phagocytose quotidienne
tandis que l’isoforme E2 semble accélérer l’extension de la
des cellules de l’épithélium pigmentaire est progressivement
maladie et être également associée à un risque plus important
saturée, ce qui entraîne une accumulation de lipofuscine dans
de progression, surtout chez la femme [13]. Après cette première
les cellules épithéliales, jusqu’à occuper 19 % du volume
mise en évidence, le gène du facteur H du complément (CFH) a
cytoplasmique chez les sujets de plus de 80 ans [6]. La mem-
été l’objet de toutes les recherches. Ce gène est localisé en
brane de Bruch présente par ailleurs une calcification, un
1q32 et code une protéine qui régule la voie alterne du com-
épaississement et une fragmentation. Cet épaississement traduit
plément. Le polymorphisme le plus souvent décrit est le
un changement dans la composition protéique et lipidique de
polymorphisme Y402H (substitution d’une proline par une
la membrane de Bruch, avec pour corollaire une diminution de
histidine en position 402 de la protéine). Ce polymorphisme est
sa perméabilité, altérant ainsi les échanges entre la choriocapil-
associé à un risque plus élevé de développer une DMLA toutes
laire et l’épithélium pigmenté sous-jacent. Au cours du vieillis-
formes confondues, dans l’ensemble des populations
sement se produit également une raréfaction du lit vasculaire de
étudiées [15-20] en dehors des japonais chez lesquels ce polymor-
la choriocapillaire avec un amincissement de la choroïde (de
phisme est rare [21, 22].
200 µm à la naissance, à environ 90 µm à 90 ans) [7]. Au cours
Des études récemment publiées [23] émettent l’idée que la
de la DMLA, on peut observer toutes ces modifications anato-
réponse au traitement par anti-vascular endothelial growth factor
mopathologiques, mais s’y associent aussi des dépôts anormaux
(VEGF) pourrait dépendre en partie du génotype des malades.
très évocateurs de la maladie, les dépôts laminaires basaux entre
Ainsi, les patients homozygotes pour le polymorphisme à risque
les cellules épithéliales, et des dépôts linéaires basaux entre la
du CFH pourraient être de moins bons répondeurs au traite-
membrane basale de l’épithélium pigmentaire et la membrane
ment par anti-angiogéniques que les patients hétérozygotes, ou
de Bruch. Les caractéristiques cliniquement décelables s’obser-
homozygotes pour l’allèle sauvage.
vent ultérieurement.
D’autres polymorphismes impliquant les gènes HTRA1,
PLEKHA1 et le LOC387715, localisés en 10q26, sont également
Facteurs de risque associés à la DMLA [24, 25]. La fonction de ces différents gènes
reste encore mal connue.
Facteurs environnementaux Les facteurs génétiques identifiés à ce jour jouent un rôle
décisif, puisque leur association à l’état homozygote entraînerait
Des études longitudinales portant sur un grand nombre de
un odds ratio d’environ 57 sur le risque de développer une
patients ont permis de montrer que la DMLA est une maladie
DMLA [24]. De plus, leur présence ou leur association pourraient
multifactorielle et polygénique, associant des facteurs de risque
déterminer les réponses discordantes à des thérapeutiques
environnementaux, des facteurs liés au mode de vie, et des
variées.
facteurs génétiques.
Le progrès majeur dans la connaissance des facteurs de
• Le tabagisme constitue le facteur de risque le plus consen-
susceptibilité génétique de la DMLA permet d’envisager ou de
suellement admis actuellement, en dehors de l’âge [8]. Il est le
confirmer de nouvelles voies physiopathologiques, pour certai-
plus souvent associé aux formes compliquées (DMLA avec
nes d’entre elles déjà pressenties par des analyses immunohis-
néovaisseaux choroïdiens) et sa liaison avec les formes
tochimiques antérieures, notamment en matière d’inflam-
débutantes n’est pas établie.
mation. À terme, la connaissance de l’ensemble des facteurs de
• L’hypertension artérielle, des facteurs hormonaux, des taux
risque environnementaux et génétiques permettra d’évaluer le
élevés de cholestérol ou de triglycérides plasmatiques sont liés
risque pour un individu donné de développer la maladie et, par
à un risque accru de DMLA. Certaines études montrent
voie de conséquence, d’envisager une stratégie préventive plus
d’ailleurs que la prise de statines semble réduire le risque de
appropriée. Pour un patient présentant déjà une DMLA, les
DMLA [9].
stratégies thérapeutiques ainsi que la fréquence des examens de
• Une surcharge pondérale serait également un facteur de
surveillance pourront être adaptées aux différents facteurs de
risque de survenue de DMLA [10-12].
risque génétiques du patient.
• La lumière, dont l’implication semble cohérente, n’a pas été
identifiée comme étant déterminante.

Facteurs génétiques ■ Sémiologie

Plusieurs éléments limitants rendent difficile l’étude des
facteurs génétiques dans la DMLA. Tout d’abord, il s’agit d’une
Diagnostic clinique
maladie polygénique et multifactorielle pour laquelle l’équation
Syndrome fonctionnel
« mutation = individu malade » ou « absence de mutation
= individu sain » n’est pas applicable du fait de l’expressivité Le syndrome fonctionnel constitue un signe d’appel variable
variable de la maladie. Il s’agit surtout de facteurs de prédispo- en fonction du stade et de la forme clinique. Son importance
sition génétique. L’identification de ces gènes demeure plus impose une consultation ophtalmologique urgente.
délicate car les maladies multifactorielles sont influencées par Au stade de MLA, la fonction visuelle est le plus souvent
différents gènes dont l’effet individuel est limité, mais qui conservée [26] . Une gêne visuelle aspécifique telle qu’une

2 Ophtalmologie
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sensation de brouillard peut parfois être difficile à distinguer de Techniques d’imagerie rétinienne
la gêne liée au vieillissement normal du cristallin. Néanmoins,
même à ce stade, il faut noter certains symptômes discrets mais Le développement de l’imagerie rétinienne a permis d’affiner
l’approche sémiologique des affections maculaires. En confron-
évocateurs : une modification du sens chromatique (jaunisse-
tant les différentes informations apportées par chaque examen,
ment des images) ou la nécessité d’une lumière plus intense à
il est possible d’obtenir un phénotype et une localisation précise
la lecture chez un sujet de plus de 50 ans [27].
des lésions responsables.
Au stade de DMLA exsudative, le principal élément est la
baisse de la vision centrale de loin et surtout de près. La Clichés avant injection
difficulté à la lecture constitue en effet un marqueur évolutif
Ce temps essentiel sert de base de comparaison. Les clichés
important. La vision périphérique est habituellement conservée, couleur stéréoscopiques sont considérés comme incontournables
sauf lors de la survenue de certaines complications (hémorragie dans toutes les études internationales. Le cliché en lumière verte
intravitréenne, décollement de rétine). Le syndrome maculaire (ou cliché anérythre) met surtout en évidence les structures
associe à la baisse d’acuité visuelle les métamorphopsies, ou des contenant de l’hémoglobine (vaisseaux, hémorragies). Le cliché
déformations telles que micropsies ou macropsies qui ont la en lumière rouge estompe au contraire les structures vasculaires
même valeur. Elles sont le témoin direct d’un soulèvement de et met en exergue les anomalies de l’épithélium pigmentaire
la rétine neurosensorielle et/ou de l’épithélium pigmentaire. (hypo- ou hyperpigmentation) et de la choroïde sous-jacente. Le
Celles-ci peuvent être perçues par le patient, mais peuvent cliché en lumière bleue souligne la morphologie du pigment
également être retrouvées à l’examen clinique sur la grille xanthophylle, indispensable pour poser les indications théra-
d’Amsler ou par un périmètre automatisé tel que le périmètre peutiques. Le cliché en autofluorescence permet d’apprécier les
d’hyperacuité préférentielle [28]. Un scotome peut parfois être modifications de répartition de la lipofuscine et de ses produits
décrit, en rapport avec une hémorragie maculaire. La baisse de dégradation au sein de l’épithélium pigmentaire, dont
d’acuité visuelle est plus ou moins rapide en fonction de la l’accumulation semble jouer un rôle dans la pathogénie de la
forme clinique : typiquement bruyante en présence de néovais- DMLA.
seaux visibles préépithéliaux, la symptomatologie des néovais-
Angiographies
seaux occultes sous-épithéliaux est plus insidieuse. Certains
décollements de l’épithélium pigmentaire peuvent s’accompa- Deux types de colorants sont actuellement utilisés par voie
gner paradoxalement d’une acuité visuelle relativement conser- intraveineuse. La fluorescéine (ou fluorescéinate de sodium) ne
vée, en l’absence d’hémorragies, de déchirure de l’épithélium diffuse pas à travers la paroi des vaisseaux et capillaires rétiniens
pigmentaire ou de fibrose importante. normaux. Cette molécule de faible poids moléculaire (376 kDa)
se fixe à 80 % sur l’albumine plasmatique. Seule la fraction libre
Lors d’une DMLA de forme atrophique, la perte d’acuité
peut diffuser dans les espaces intercellulaires lors de modifica-
visuelle centrale est lente, progressive, avec une gêne fonction-
tions pathologiques. Dans la DMLA, l’hypofluorescence est
nelle le plus souvent indéterminée au début. La fonction
surtout due à un masquage par du matériel additionnel (hémor-
visuelle peut même être conservée jusqu’à un stade avancé en ragie, pigment, exsudats, lipofuscine, matériel) ou plus rarement
cas d’épargne fovéolaire. La progression des zones d’atrophie à une anomalie de perfusion vasculaire. L’hyperfluorescence
périfovéales est responsable de petits scotomes paracentraux peut être liée soit à un « effet fenêtre » par transmission
gênant la vision de près. Quand l’atrophie devient fovéale anormale de la fluorescence, soit à une « diffusion » du colorant
centrale, la baisse d’acuité visuelle est manifeste, entraînant un à travers une paroi vasculaire anormale (par exemple celles des
scotome absolu à la périmétrie. L’apparition de métamorpho- néovaisseaux choroïdiens), soit encore à une « accumulation »
psies évoque alors l’apparition d’une néovascularisation choroï- de colorant dans un espace décollé ou à une « coloration » de
dienne associée, pouvant survenir dans 20 % des cas à 5 ans [29]. certaines lésions ou de certains tissus (drusen séreux, matériel
pseudovitelliforme, fibrose). L’écran normal de l’épithélium
Biomicroscopie pigmentaire masque la vascularisation choroïdienne normale et
anormale. À l’inverse, l’angiographie en lumière infrarouge avec
Technique
le vert d’indo- ou d’infracyanine (ICG), particulièrement avec
L’examen du fond d’œil en biomicroscopie, après dilatation un ophtalmoscope à balayage laser (scanning laser ophthalmo-
pupillaire et à l’aide d’une lentille de contact, est le premier scope ou SLO), permet la visualisation de structures situées en
temps de l’examen maculaire [30] . Cette technique offre la arrière de l’épithélium pigmentaire, car celui-ci absorbe très peu
meilleure vision stéréoscopique et constitue l’examen de la lumière infrarouge (environ 21 à 38 % contre 60 à 75 % pour
référence. Les lentilles de contact plan convexe (type verre la lumière fluorescente). D’autre part, l’ICG est un colorant dont
central du verre à trois miroirs) ou les lentilles de contact type la forte liaison aux protéines plasmatiques favorise la visibilité
area centralis sont parfaitement adaptées à l’examen de l’aire des vaisseaux choroïdiens et limite l’exsudation à travers la
maculaire en procurant une image directe. Le risque de trans- paroi des vaisseaux sanguins. Dans la DMLA, l’angiographie en
mission d’agents infectieux est réduit par l’adaptation sur le ICG est le compagnon indispensable de l’angiographie à la
verre à trois miroirs d’un cône de protection à usage unique fluorescéine. C’est sur l’angiographie en ICG que l’étendue, la
topographie et le type du réseau néovasculaire choroïdien sont
avant l’application sur l’œil. L’utilisation d’une fente fine,
au mieux individualisés. De plus, cette méthode a permis
inclinée horizontalement ou verticalement, donne une « coupe
l’individualisation d’autres lésions isolées ou associées à la
optique » de la rétine maculaire. Les lésions sont localisées en
DMLA (vasculopathie polypoïdale choroïdienne, anastomoses
profondeur par rapport à la membrane limitante interne de la
choriorétiniennes, déchirures et décollements de l’épithélium
rétine en avant (ou ligne de profil antérieur) et l’épithélium pigmentaire).
pigmentaire en arrière (ou ligne de profil postérieur). L’illumi-
nation directe ou indirecte et la rétro-illumination aident à Tomographie en cohérence optique
apprécier l’étendue et la localisation des lésions.
La tomographie en cohérence optique (optical coherence
Les lentilles sans contact (90, 78 ou 60 dioptries) ont l’avan- tomography ou OCT), qui repose sur l’interférométrie, est une
tage d’être d’utilisation rapide, efficaces en cas de mauvaise technique d’imagerie non invasive permettant d’obtenir une
dilatation pupillaire ou de pseudophakie. Néanmoins, l’image coupe des différentes structures de la rétine, de la fovea et de la
obtenue est inversée et la visualisation stéréoscopique moins papille [31, 32]. Les appareils de première génération (OCT I,
fine. OCT III) ou OCT Time-Domain (TD-OCT) fournissaient des
Signes biomicroscopiques coupes de 10 µm à la vitesse de 400 scans par seconde. Les OCT
de nouvelle génération (utilisant le principe de la transforma-
Les différents signes sont analysés précisément dans chaque tion de Fourier, OCT Spectral-Domain ou SD-OCT) ont notam-
forme clinique. ment une vitesse d’acquisition plus rapide (de 18 000 à 40 000

Ophtalmologie 3
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aspects variables au fond d’œil, taches foncées (noires ou

brunes), aux contours irréguliers (punctiformes ou linéaires), de
tailles diverses, souvent au voisinage de zones de dépigmenta-
tions. Elles sont bien mises en évidence sur le cliché monochro-
matique rouge. En angiographie à la fluorescéine, les migrations
pigmentaires restent sombres et hypofluorescentes, réalisant un
effet masque. Les zones dépigmentées adjacentes les entourent
parfois d’une hyperfluorescence par effet fenêtre. En angiogra-
phie au vert d’indocyanine, le masquage de la fluorescence
sous-jacente est relatif et modéré. En OCT, elles entraînent une
hyperréflectivité hétérogène et irrégulière de la couche de
Figure 1. Coupe en tomographie en cohérence optique (OCT) de l’épithélium pigmentaire.
domaine spectral passant par une fovea normale. FO : fibres opti-
ques ; CCG : couche des cellules ganglionnaires ; MLE : membrane limi- Hypopigmentations
tante externe ; SI/SE : jonction entre les segments externes et internes des Les plages d’hypopigmentations sont associées à une diminu-
photorécepteurs ; EP : épithélium pigmentaire ; CC : choriocapillaire. tion du nombre de grains de mélanine dans les cellules épithé-
liales avec une augmentation parallèle de la lipofuscine. En
scans par seconde) et une meilleure résolution. Certains peuvent biomicroscopie, on observe des zones plus claires et pâles, mais
être couplés à un SLO (Spectralis® HRA-OCT). la rétine interne est normale. En angiographie à la fluorescéine,
Les images OCT évoquent des « biopsies optiques de la leur hyperfluorescence sans diffusion aux temps tardifs, par effet
rétine », qui correspondent en fait à la différence de réflectivité fenêtre, permet de distinguer la fluorescence de la choriocapil-
entre les différentes structures de la rétine. Néanmoins, une laire sous-jacente. Puis, à un stade plus avancé, la choriocapil-
certaine analogie avec l’histologie a pu être déterminée (Fig. 1). laire peut disparaître, et on observe alors de véritables plages
L’OCT montre l’état des composants de la rétine, notamment atrophiques avec visibilité des troncs choroïdiens [41, 42]. Les
des couches externes et en particulier les photorécepteurs. clichés en autofluorescence montrent une diminution de
L’accumulation de fluides peut s’effectuer soit dans les espaces l’autofluorescence normale en regard des plages hypopigmentées
décollables, soit au sein du tissu rétinien. L’OCT objective aussi qui pourrait représenter un signe précoce et pronostique [43-45].
une déchirure de l’épithélium pigmentaire, le développement de
tissu fibrovasculaire (sous la forme d’une hyperréflectivité Drusen
fusiforme) ou d’une atrophie (hyperréflectivité anormale de la Les drusen sont des dépôts de matériel extracellulaire localisés
choroïde par atrophie de la rétine sus-jacente). D’autres signes entre la membrane basale de l’épithélium pigmentaire et la
plus discrets sont parfois mis en évidence tels que les néovais- couche collagène interne de la membrane de Bruch.
seaux choroïdiens préépithéliaux, les polypes ou le matériel.
Drusen miliaires
Autres techniques d’exploration Les drusen miliaires seraient présents chez 25 à 50 % des
personnes de plus de 50 ans. Selon la classification internatio-
Électrorétinogramme (ERG) nale, il ne font pas véritablement partie de la MLA et pourraient
L’électrophysiologie sensorielle est une méthode quantitative être considérés comme un marqueur de vieillissement macu-
et objective d’exploration de la fonction visuelle. L’ERG laire. Néanmoins, les limites entre vieillissement pathologique
multifocal est particulièrement adapté à l’étude des photorécep- et MLA sont encore indistinctes.
teurs maculaires [33]. Ce test fonctionnel pertinent permet une En biomicroscopie, les drusen miliaires sont de petite taille
surveillance quantifiable de la progression de la maladie [34-36]. (de diamètre inférieur à 63 µm) mais visibles cliniquement, à
Son bénéfice reste encore à préciser, mais il pourrait représenter bords nets, souvent nombreux et de localisation temporofovéo-
un outil pronostique important. laire. Les clichés monochromatiques en lumière verte les
rendent évidents, contrairement aux clichés en lumière rouge et
Micropérimétrie en autofluorescence. En angiographie à la fluorescéine, ils
La micropérimétrie est une méthode diagnostique de pratique apparaissent plus nombreux qu’au fond d’œil car même les
clinique permettant d’étudier la localisation exacte du point de drusen de taille inférieure à 25 µm se colorent. Leur hyperfluo-
fixation et du seuil de sensibilité différentielle de la rétine [37, rescence précoce, par effet fenêtre, diminue ensuite parallèle-
38]. En présence d’altérations maculaires, elle détermine si la ment avec la fluorescence du fond choroïdien. En angiographie
fixation est centrale ou excentrique et peut constituer un au vert d’indocyanine, seuls les drusen de plus de 40 µm sont
moyen d’évaluation de l’efficacité thérapeutique avant la décelables. Leur coloration retardée augmente intensément aux
réhabilitation visuelle. temps tardifs [46].
Les drusen miliaires peuvent confluer, pouvant atteindre
250 µm. Les clichés en lumière verte mettent alors en évidence
■ Maculopathie liée à l’âge les drusen constitutifs comme des petits points brillants.
La MLA, stade précoce de la maladie, est caractérisée par des L’angiographie à la fluorescéine révèle les drusen hyperfluores-
altérations de l’épithélium pigmentaire cliniquement décelables cents séparés les uns des autres au sein d’une plage plus étendue
siégeant dans l’aire maculaire, associées ou non à des drusen. moins hyperfluorescente.
Dans la majorité des cas, l’acuité visuelle est conservée et les Drusen sérogranulaires
lésions restent stables pendant plusieurs années. Néanmoins, le
Les drusen sérogranulaires ont une apparence jaune, solide et
risque évolutif vers les stades avancés de DMLA, que ce soit la
leur juxtaposition entraîne un réseau sinueux d’élévations
forme néovasculaire ou atrophique, peut aller jusqu’à 50 % à
nodulaires. Ils correspondent à des accumulations localisées de
5 ans si les lésions sont bilatérales [39].
dépôts linéaires basaux [47].
Altérations de l’épithélium pigmentaire Drusen séreux
Les altérations de l’épithélium pigmentaire sont souvent Marqueurs les plus caractéristiques de la DMLA, ils peuvent
associées et intriquées aux manifestations cliniques du vieillis- résulter de l’évolution des deux formes précédentes. En biomi-
sement de l’épithélium pigmentaire. croscopie, les drusen séreux sont volumineux (plus de 125 µm),
saillant, de couleur jaune pâle, à contours flous, de forme
Hyperpigmentations irrégulière, visibles sur les clichés en lumière verte. En angiogra-
Traduisant une métaplasie des cellules pigmentaires [40], les phie à la fluorescéine, les drusen séreux sont d’abord hypofluo-
hyperpigmentations ou migrations pigmentaires révèlent des rescents puis se colorent progressivement avec une intensité

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Figure 2. Drusen séreux confluents.

A. Cliché couleur. Drusen séreux répartis en « couronne » autour de l’aire maculaire, confluents en temporal, associés à des drusen miliaires et intermédiaires,
notamment en temporal supérieur. Altérations de l’épithélium pigmentaire à type de migrations pigmentaires (flèche).
B. Cliché anérythre. Les drusen séreux se détachent nettement sous forme de taches blanchâtres à bords flous. Les drusen miliaires présentent des contours
bien délimités. La flèche correspond à la Figure 2E.
C. Angiographie à la fluorescéine, temps précoce. Les drusen séreux sont des taches discrètement hyperfluorescentes, à bords flous, donnant un aspect
« marécageux » périfovéolaire, tandis que les drusen miliaires sont punctiformes et bien délimités.
D. Angiographie à la fluorescéine, temps tardif. L’hyperfluorescence des drusen séreux augmente modérément.

variable. En angiographie au vert d’indocyanine, ils restent un décollement en pente douce contenant du matériel de
hypofluorescents, même aux temps tardifs, le contraste étant réflectivité modérée. Des élévations plus localisées de l’épithé-
plus marqué avec un angiographe SLO. Ces drusen séreux sont lium pigmentaire de part et d’autre correspondent aux drusen
les premiers drusen identifiables en OCT sous l’aspect de petits séreux [52, 53], et du matériel de surcharge peut s’accumuler en
soulèvements de l’épithélium pigmentaire, multiples, réflectifs, avant du décollement. L’évolution des décollements de l’épi-
avec conservation des couches de la rétine interne en regard thélium pigmentaire drusénoïdes peut se faire vers l’apparition
(Fig. 2A à G). d’une néovascularisation choroïdienne dans 13 % des cas sur
5 ans [50] ou, plus fréquemment, ils laissent place à une plage
Décollement drusénoïde de l’épithélium atrophique dans 40 à 65 % des cas [50, 54, 55].
pigmentaire
La coalescence puis la confluence de drusen séreux volumi- Drusen séreux membraneux
neux peuvent mener à la formation d’un soulèvement clinique- Ce sont des drusen de taille intermédiaire le plus souvent
ment non vascularisé appelé décollement de l’épithélium entre 63 µm et 125 µm, plus pâles que les drusen sérogranulai-
pigmentaire drusénoïde [48, 49]. L’examen biomicroscopique res. Ils sont fréquemment associés à des drusen réticulés
permet d’identifier typiquement un décollement de petite taille périphériques.
dans la région centromaculaire [50] à bords nets, de couleur
jaune orangé, entouré de drusen de même type et parfois
Pseudodrusen ou drusen réticulés
associé à des migrations pigmentaires. Il n’existe ni décollement
séreux rétinien, ni hémorragie, ni exsudat. L’angiographie à la Connus également sous le nom de drusen bleus [56] , ils
fluorescéine montre une hyperfluorescence centrale festonnée apparaissent sous la forme d’un réseau plan « cérébroïde »
bordée d’une hyperfluorescence homogène, modérée et sans jaunâtre, principalement le long de l’arcade vasculaire temporale
diffusion. Un masquage additionnel est provoqué par les supérieure. Les clichés couleur les visualisent mais le contraste
migrations pigmentaires associées. Dans tous les cas, des drusen des clichés en lumière bleue les authentifie. Parmi les autres
séreux entourent la lésion [51]. En angiographie au vert d’indo- méthodes d’examen où ils sont indétectables, seuls les clichés
cyanine, l’hypofluorescence du décollement de l’épithélium tardifs en ICG permettent d’objectiver leur réseau. Ils sont
pigmentaire drusénoïde est accentuée, homogène et aux associés à un risque important de néovascularisation choroï-
contours nets. En OCT, l’épithélium pigmentaire est soulevé par dienne [57] (Fig. 3A à D).

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Figure 2. (Suite) Drusen séreux confluents.

E. Tomographie en cohérence optique (OCT) de domaine spectral, coupe horizontale passant sur la fovea (correspondant à la flèche de la Figure 2B). Les
drusen séreux simples (non compliqués de néovascularisation choroïdienne) se révèlent par un soulèvement homogène, respectant l’ensemble des structures
de la rétine neurosensorielle sus-jacente à l’épithélium pigmentaire. Les drusen confluents réalisent un véritable décollement drusénoïde de l’épithélium
pigmentaire (*), isoréflectif en son sein. Il n’existe pas d’exsudation en faveur d’une néovascularisation choroïdienne (décollement séreux rétinien, décollement
séreux de l’épithélium pigmentaire).
F, G. Angiographie au vert d’indocyanine. Hypofluorescence précoce (F) des drusen séreux persistante aux temps tardifs (G).

Drusen régressifs la choriocapillaire, puis des photorécepteurs, avec in fine une

perte visuelle sévère [40]. L’atrophie apparaît lorsque la perte
La multitude des types de drusen justifie la variété de leur
cellulaire n’est plus compensée par l’étalement des cellules
évolution spontanée. L’évolution des drusen vers l’atrophie ou
restantes qui jusque-là maintenait la continuité épithéliale.
vers l’apparition d’une néovascularisation semble fréquente
même si le risque varie en fonction du type de drusen. Les
drusen miliaires peuvent disparaître, les pseudodrusen évoluent Évolution spontanée
de l’arc des vaisseaux temporaux supérieurs vers l’arc des Cliniquement, l’atrophie s’associe à des modifications macu-
vaisseaux inférieurs, après leur extension en nasal de la papille. laires telles que les altérations pigmentaires et les drusen [40,
Les drusen séreux constituent le facteur de risque tant de 58-60]. La survenue d’une atrophie peut être le résultat de la
l’atrophie que de la néovascularisation, en particulier s’ils sont régression de drusen séreux volumineux ou confluents, ou dans
associés à des migrations pigmentaires. Les drusen séreux quelques cas, de la résorption d’un décollement de l’épithélium
peuvent évoluer vers une couleur plus blanche, des bords plus pigmentaire, en particulier drusénoïde [61] ou encore de l’invo-
nets et des microcalcifications visibles sous la forme de dépôts lution de néovaisseaux sous-épithéliaux occultes.
brillants réfringents. Ils laissent alors place à des plages focales La DMLA atrophique débute par une petite plage d’atrophie
d’atrophie de l’épithélium pigmentaire, non identifiables sur les unique, ou par des plages multiples et multifocales, habituelle-
clichés en autofluorescence contrairement aux plages d’atrophie. ment limitées à la zone périfovéale [58, 62]. Au fur et à mesure
de l’évolution, l’atrophie s’étend par le développement de
■ Dégénérescence maculaire liée nouvelles plages ou par l’extension ou la confluence des petites
plages initiales, avec parfois un aspect typique en « fer à
à l’âge atrophique cheval ». Le centre de la fovea n’est atteint qu’à un stade plus
tardif. Aux stades les plus évolués, l’atrophie poursuit une lente
La forme atrophique de la dégénérescence maculaire liée à croissance jusqu’aux arcades temporales, la papille ou même la
l’âge constitue, avec la forme exsudative, l’une des deux rétine nasale.
modalités évolutives de la maculopathie liée à l’âge. Dans la
population générale européenne, la DMLA atrophique atteint
1,2 % des plus de 65 ans et représente ainsi plus du tiers des cas
Signes fonctionnels
de DMLA [1]. Les zones d’atrophie entraînent progressivement une diminu-
Le trouble primitif se situe dans l’épithélium pigmentaire. La tion de la vision en faible éclairement et de la sensibilité aux
dégénérescence progressive par apoptose des cellules de l’épi- contrastes, un scotome relatif, puis absolu. La baisse visuelle est
thélium pigmentaire entraîne secondairement des altérations de habituellement lentement progressive, et c’est souvent une

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Figure 3. Drusen bleus.

A. Cliché couleur. Aspect pommelé du fond d’œil.
B. Cliché anérythre. Les drusen pseudoréticulés deviennent visibles.
C. Cliché en lumière bleue. C’est avec le filtre bleu que l’on objective le mieux les drusen pseudoréticulés, qui se présentent comme de multiples taches
blanches de très petite taille, plus ou moins coalescentes, s’étendant au-delà des arcades temporales.
D. Cliché en lumière rouge. Il ne permet pas de mettre en évidence les drusen bleus.

baisse de l’acuité visuelle de près qui motive la consultation. disparition des cellules épithéliales, avec une hyperautofluores-
Lorsque l’atrophie gagne le centre de la fovea, l’acuité chute cence périphérique qui précéderait l’extension de la plage
brutalement. Les patients signalent souvent une difficulté à la d’atrophie.
lecture ainsi que pour toute activité visuelle en semi-
obscurité [63]. De plus, l’adaptation à l’obscurité est retardée, Angiographie à la fluorescéine
aussi bien pour les cônes que pour les bâtonnets.
Les temps initiaux de l’angiographie permettent de détermi-
ner l’importance de l’atrophie de la choriocapillaire. Si elle est
Examen biomicroscopique modérée, les lobules de la choriocapillaire sont manifestes sous
L’atrophie géographique constituée est de diagnostic aisé au la forme d’un fin granité d’apparition précoce, donnant pro-
biomicroscope devant une lésion claire, arrondie ou ovalaire, gressivement lieu à une hyperfluorescence plus diffuse. Lorsque
centrée par la fovea et aux limites parfaitement nettes mais l’atrophie de la choriocapillaire est plus marquée, une hypo-
irrégulières. La rétine interne apparaît de transparence normale. fluorescence centrale au temps précoce contraste avec la
Au cœur de la zone d’atrophie, les vaisseaux choroïdiens sont fluorescence des gros troncs choroïdiens (Fig. 4A à G). Aux
visibles, isolés, et revêtent souvent un aspect blanchâtre par temps moyens et tardifs, la zone atteinte présente une hyper-
perte de la transparence des gaines vasculaires. En périphérie de fluorescence progressivement croissante, liée parfois au remplis-
la zone d’atrophie, les vaisseaux sont plus denses avec parfois sage de la choriocapillaire résiduelle mais surtout à la coloration
une disposition en plusieurs couches. progressive du tissu scléral sous-jacent.
Au temps tardif, la zone hyperfluorescente correspond
Examen en lumières monochromatiques exactement à la zone d’atrophie telle qu’elle est délimitée sur le
cliché en lumière rouge et en autofluorescence, et il n’y a pas
Le cliché en lumière verte identifie une lésion peu contrastée, de diffusion de colorant aux bords de la lésion. L’hyperfluores-
typiquement sans hémorragie. Le cliché en lumière rouge est cence des gros troncs choroïdiens diminue progressivement
celui qui précise le plus nettement les limites de la zone pour apparaître en « ombres chinoises », tranchant ainsi avec la
d’atrophie épithéliale, souvent soulignée par des migrations coloration diffuse de l’atrophie.
pigmentaires, tandis que les vaisseaux choroïdiens apparaissent
avec une grande netteté. Le cliché en lumière bleue permet
d’évaluer le degré de conservation du pigment xanthophylle.
Angiographie au vert d’infracyanine
Enfin, le cliché en autofluorescence objective une hypo- Les vaisseaux choroïdiens perfusés contrastent dans les plages
autofluorescence très prononcée dessinant au mieux la zone de d’atrophie, avec un aspect d’élargissement lié à l’absence

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21-249-A-20 ¶ Dégénérescence maculaire liée à l’âge

Figure 4. Dégénérescence maculaire liée à l’âge atrophique.

A. Cliché couleur. Large zone d’atrophie centrale, claire, aux contours irréguliers. Il existe une épargne fovéale et de nombreux drusen régressifs au pôle
postérieur.
B. Cliché en lumière infrarouge. Limites bien individualisables de la zone d’atrophie au sein de laquelle les gros troncs vasculaires choroïdiens sont perceptibles.
Il existe de nombreuses petites zones atrophiques satellites.
C. Angiographie à la fluorescéine, temps veineux laminaire. Hyperfluorescence des vaisseaux choroïdiens raréfiés, devenus visibles du fait de la disparition de
l’épithélium pigmentaire et de la choriocapillaire.
D. Angiographie à la fluorescéine, temps tardif. Hypofluorescence relative des vaisseaux choroïdiens qui apparaissent en « ombres chinoises » sur fond
hyperfluorescent.

d’atténuation sus-jacente. Aux temps tardifs, l’atrophie se l’œil adelphe. Deux études prospectives l’ont évalué à
traduit par une hyperfluorescence assez nette dont l’importance 11,5 % [40] et à 20 % à 5 ans [29].
est fonction de son degré.
Le seul intérêt de l’ICG dans l’atrophie géographique est de
détecter une éventuelle néovascularisation choroïdienne asso-
■ Dégénérescence maculaire liée
ciée, souvent localisée sur le bord de l’atrophie où persiste de à l’âge exsudative
l’épithélium pigmentaire.
La forme exsudative de la DMLA est deux fois plus fréquente
que la forme atrophique dans la population européenne âgée de
Tomographie en cohérence optique plus de 65 ans [1]. Elle est caractérisée par la prolifération de
L’hyperréflectivité importante de la zone atteinte s’étend vaisseaux néoformés provenant de la choriocapillaire sous-
profondément en arrière de la rétine. La rétine neurosensorielle jacente. Ces néovaisseaux suscitent une diffusion de sang et de
est amincie ; la disparition de la couche des photorécepteurs, fluide dans et sous la rétine, et ont ainsi un effet délétère sur la
lorsque l’atteinte est rétrofovéale, explique la baisse visuelle. fonction visuelle.
L’OCT permet de plus de rechercher une éventuelle infiltration Il existe deux phénotypes cliniques de la DMLA exsuda-
liquidienne intra- ou sous-rétinienne, témoin d’une néovascu- tive [65] : les néovaisseaux choroïdiens sous-épithéliaux occultes
larisation choroïdienne toujours possible. et les néovaisseaux choroïdiens préépithéliaux visibles. L’aspect
clinique, angiographique et évolutif des néovaisseaux choroï-
Complications diens est donc directement lié à leur localisation par rapport à
l’épithélium pigmentaire, mais aussi à leur maturité, leur
L’extension progressive de l’atrophie vers le centre de la fovea densité, et l’importance du tissu de soutien.
finit par entraîner une baisse sévère d’acuité visuelle. Par
ailleurs, une néovascularisation choroïdienne peut survenir, Néovaisseaux choroïdiens sous-épithéliaux
même aux stades précoces d’atrophie géographique [64]. Ce
risque semble d’autant plus élevé que la surface atrophique est occultes : forme majeure
petite, que la choriocapillaire est préservée autour de la zone Ils représentent la forme clinique la plus fréquente et la plus
atrophique et qu’il existe des néovaisseaux choroïdiens dans typique de la DMLA exsudative (85 % des cas de diagnostic

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Figure 4. (Suite) Dégénérescence maculaire liée à l’âge atrophique.

E, F. Angiographie au vert d’infracyanine, temps veineux laminaire et temps tardif. La circulation choroïdienne est analysable, en particulier au sein de la zone
d’atrophie où elle présente une densité diminuée. Le diamètre vasculaire semble augmenté.
G. Tomographie en cohérence optique. Hyperréflectivité postérieure correspondant à l’atrophie et conservation de la dépression fovéale (flèches). La rétine
neurosensorielle est globalement amincie.

récent) [66]. Bien que pouvant être de découverte systématique, petites plages hyperfluorescentes irrégulières et inhomogènes,
leur décompensation fonctionnelle se manifeste par l’exsudation mal limitées et aux contours imprécis vont apparaître. Cette
secondaire identifiable en biomicroscopie, sur l’angiographie à hyperfluorescence augmente progressivement de manière
la fluorescéine et en OCT, mais les néovaisseaux ne sont définis toujours inhomogène, avec une diffusion modérée de colorant
qu’en angiographie au vert d’infracyanine. et parfois une imprégnation à faible contraste du décollement
séreux rétinien associé. Des petits points plus intensément
Signes cliniques : forme typique décompensée hyperfluorescents, en « tête d’épingle », parsèment tardivement
Le syndrome fonctionnel maculaire est habituellement l’ensemble de la zone de néovascularisation et de décollement
modéré avec une baisse d’acuité visuelle associée à des méta- séreux rétinien [56]. Ils sont quasi constants dans ce phénotype
morphopsies manifestes ou non. L’acuité visuelle est supérieure (Fig. 5A à H).
à 6/10 dans un quart des cas examinés précocement, et com-
prise entre 3 et 6/10 dans la moitié des cas selon le stade Angiographie au vert d’infracyanine
évolutif [67]. L’angiographie en lumière infrarouge (qui pénètre à travers
L’examen biomicroscopique du fond d’œil détecte les signes l’épithélium pigmentaire) convertit les néovaisseaux choroïdiens
exsudatifs, souvent discrets. Le décollement séreux rétinien sous-épithéliaux occultes en un réseau néovasculaire bien
responsable du syndrome fonctionnel est habituellement peu délimité et parfaitement identifiable lors de sa perfusion par le
accentué ; les hémorragies rétiniennes souvent peu abondantes vert d’infracyanine, dans 55 à plus de 80 % des cas [68], surtout
sont rares même si les néovaisseaux sous-épithéliaux occultes lors de l’utilisation du SLO [69]. Aux temps précoces, les vais-
entraînent dans certains cas des hématomes très étendus. Les seaux centraux s’épanouissent en fins rameaux divergents
exsudats profonds sont plus fréquents, tandis que l’œdème donnant une image en « dentelle » ; le lacis néovasculaire est
maculaire cystoïde, inhabituel dans la forme débutante, se souvent entouré d’un halo sombre hypofluorescent qui corres-
constitue ultérieurement. Enfin, les signes précurseurs de DMLA pond au soulèvement de l’épithélium pigmentaire. Aux temps
sont présents, qu’il s’agisse de drusen de tous types (principale- tardifs, la plage d’hyperfluorescence est habituellement plus
ment séreux) ou d’anomalies de l’épithélium pigmentaire étendue que la lésion initiale et a le plus souvent des limites
(surtout les migrations pigmentaires). nettes.

Angiographie à la fluorescéine Tomographie en cohérence optique

Les néovaisseaux choroïdiens sous-épithéliaux occultes se Seuls les signes secondaires de la néovascularisation sont
manifestent aux temps précoces de la séquence angiographique discernables, les néovaisseaux eux-mêmes n’étant pas percepti-
paradoxalement par une zone d’hypofluorescence maculaire bles. Selon le stade évolutif, la présence d’un soulèvement ou
relative. Exceptionnellement et de façon très fugace, il est d’un décollement de l’épithélium pigmentaire est la règle (98 %
possible de visualiser un pseudolacis d’apparition très précoce des cas avec les premiers instruments, OCT1 à OCT3). Le
qui disparaît rapidement sans diffusion. Progressivement, des soulèvement de l’épithélium pigmentaire est initialement discret

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Figure 5. Néovaisseaux sous-épithéliaux occultes asymptomatiques (acuité visuelle = 10/10).

A. Cliché couleur. Drusen miliaires et altérations de l’épithélium pigmentaire au pôle postérieur. Il existe une opacification discrète de la rétine neurosensorielle
temporale.
B. Angiographie à la fluorescéine, temps veineux précoce. Pseudolacis néovasculaire à faible contraste en temporomaculaire.
C. Angiographie à la fluorescéine, temps moyen. Hyperfluorescence ponctuée, mal définie, s’étendant en inféromaculaire.
D. Angiographie à la fluorescéine, temps tardif. Diffusion modérée du colorant avec de nombreux petits points hyperfluorescents à distance.

et peu saillant, séparé de la réflectivité modérée de la membrane restent stables [71]. Le bouquet de néovaisseaux préépithéliaux
de Bruch par un espace hyporéflectif. Le décollement de visibles présente les caractéristiques angiographiques habituelles.
l’épithélium pigmentaire peut, en revanche, devenir très étendu, D’abord très limité en taille, il peut s’accroître jusqu’à s’étaler
parfois très saillant. L’épithélium pigmentaire soulevé est devant l’ensemble des néovaisseaux sous-épithéliaux et les
toujours irrégulier, fragmenté ou épaissi. La cavité optiquement dissimuler.
vide est dans 66 % des cas soulignée par une bande réflective
sous l’épithélium décollé, témoignant de sa vascularisation. Évolution vers un décollement de l’épithélium pigmentaire
L’accumulation de fluide intrarétinien (80 % des cas) peut se clinique
manifester par une infiltration diffuse de la rétine neurosenso- Le soulèvement de l’épithélium pigmentaire initialement à
rielle, des logettes cystoïdes intrarétiniennes et/ou associée à un proximité des néovaisseaux peut s’accentuer, s’étendre et s’étaler
décollement séreux rétinien (42 % des cas) [70]. pour constituer un décollement de l’épithélium pigmentaire au
voisinage immédiat des néovaisseaux choroïdiens sous-
Évolution spontanée épithéliaux occultes, quel que soit leur stade évolutif. À
D’une manière schématique, l’évolution des néovaisseaux l’inverse, les néovaisseaux peuvent progressivement envahir
choroïdiens sous-épithéliaux occultes peut se faire selon quatre l’ensemble du décollement de l’épithélium pigmentaire jusqu’à
modes principaux [65] : évolution prolongée sur le mode occulte, constituer un décollement fibrovasculaire.
développement d’une néovascularisation choroïdienne préépi- Évolution vers une forme cicatricielle terminale
théliale visible, accentuation du décollement de l’épithélium
pigmentaire adjacent, progression vers un aspect cicatriciel Dans les formes non traitées, heureusement de plus en plus
atrophique, fibroatrophique ou disciforme. rares, l’évolution se fait soit vers une cicatrice maculaire
disciforme avec reliquats de néovaisseaux actifs et fibrose, soit
Évolution sur le mode sous-épithélial vers une cicatrice atrophique.
Elle est le fait de néovaisseaux peu actifs, sans exsudation
majeure. L’acuité visuelle reste longtemps stable, entre 2 et 3/10, Néovaisseaux choroïdiens préépithéliaux
sans gêne fonctionnelle majeure.
visibles
Survenue d’une néovascularisation préépithéliale Les néovaisseaux choroïdiens sous-épithéliaux peuvent, au
Cette modalité évolutive est fréquente et s’observe dans 46 % cours de leur évolution, franchir la membrane de Bruch puis
des cas après 1 an de suivi, alors que 30 à 33 % des lésions l’épithélium pigmentaire, pour se développer dans l’espace

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Figure 5. (Suite) Néovaisseaux sous-épithéliaux occultes asymptomatiques (acuité visuelle = 10/10).

E. Angiographie au vert d’infracyanine, temps veineux précoce. Perfusion d’un vaisseau nourricier, probablement artériel (flèche).
F. Angiographie au vert d’infracyanine, temps veineux tardif. Perfusion des vaisseaux nourriciers dans leur ensemble qui se résolvent en un réseau capillaire.
G. Angiographie au vert d’infracyanine, phase d’inversion. Large plaque de coloration, plus étendue que la lésion observée en angiographie à la fluorescéine
et sur les temps précoces au vert d’infracyanine.
H. Tomographie en cohérence optique (OCT), coupe verticale. Épithélium pigmentaire bosselé en supérieur et soulevé dans la partie inféromaculaire. Il existe
un discret épaississement de la région fovéale.

préépithélial (cf. supra). Le terme de néovaisseaux « mixtes » rétinien, les hémorragies rétiniennes ou sous-rétiniennes, les
désigne donc ces néovaisseaux à la fois visibles et occultes sur exsudats lipidiques. Ces signes exsudatifs indirects sont les
l’angiographie à la fluorescéine, et ceux-ci ont été subdivisés, sur témoins de la perméabilité anormale de ces néovaisseaux issus
la base des résultats du traitement par photothérapie dynami- de la choroïde.
que, en néovaisseaux visibles prédominants (predominantly • Le décollement séreux rétinien est plus ou moins saillant, mis
classic) lorsque la composante visible représente plus de 50 % de en évidence par le bombement de la ligne de profil antérieur
la surface de la lésion, et en néovaisseaux occultes prédomi- qui se sépare de la ligne de profil postérieur, et par la
nants (minimally classic) dans le cas contraire. courbure des vaisseaux rétiniens sur ses bords. Les exsudats
Les néovaisseaux choroïdiens préépithéliaux visibles « purs » intrarétiniens sont rares au stade précoce. Plus tard, ils
sont une forme clinique très minoritaire au sein des DMLA apparaissent fins, profonds, blanc jaunâtre, linéaires, peu
exsudatives, même si leur symptomatologie bruyante et leur abondants autour du décollement séreux rétinien.
aspect angiographique caractéristique en font la forme • L’œdème intrarétinien, généralement cystoïde, peut exister
« vedette » de la maladie. très précocement. Des logettes arrondies, claires et transluci-
des, occupent la rétine interne, en particulier dans la zone
Signes fonctionnels centrale. Enfin, le décollement de l’épithélium pigmentaire
Les troubles fonctionnels entraînés par les néovaisseaux est exceptionnel dans les néovaisseaux préépithéliaux visibles.
choroïdiens préépithéliaux sont précoces, marqués et souvent
très évocateurs. Le syndrome fonctionnel maculaire associe Angiographie à la fluorescéine
baisse visuelle, métamorphopsies ou micropsies, et xanthopsies
Les néovaisseaux préépithéliaux visibles ont un aspect en
(qui fait paraître les objets jaunes, notamment les pages de
angiographie à la fluorescéine qui leur confère un caractère
livres). Un scotome central ou paracentral est souvent associé à
unique. Leur hyperfluorescence est extrêmement précoce,
ces signes fonctionnels.
localisée et bien délimitée, avant l’imprégnation des artérioles
maculaires. Cette hyperfluorescence est d’emblée très intense,
Signes biomicroscopiques avec des rameaux néovasculaires typiquement radiaires, en
Les néovaisseaux choroïdiens préépithéliaux visibles ne sont « roue de bicyclette » ou en « éventail ». Parfois, un ou plusieurs
pas directement discernables à l’examen biomicroscopique au rameaux nourriciers centraux s’épanouissent en rameaux qui
stade précoce, mais se traduisent par un épaississement discret s’anastomosent entre eux pour former une arcade anastomoti-
et une perte de la transparence normale de la rétine qui devient que périphérique. L’arcade néovasculaire périphérique, parfois
blanc grisâtre ou blanc jaunâtre. Ce sont surtout les signes soulignée par des hémorragies ou par un anneau sombre, est le
exsudatifs qui attirent l’attention : le décollement séreux siège des diffusions les plus importantes.

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Figure 6. Néovaisseaux préépithéliaux visibles associés à des néovaisseaux sous-épithéliaux occultes.

A. Cliché couleur. Petite zone arrondie pâle, grisâtre, à proximité des branches de division de l’artère temporale inférieure. Il existe quelques drusen peu
nombreux, épars, dans l’aire maculaire.
B. Cliché anérythre. Très fines hémorragies rétiniennes visibles au centre et en bordure de la lésion. La rétine centrale est modérément soulevée.
C. Angiographie à la fluorescéine, temps veineux laminaire. Membrane néovasculaire profonde, extrafovéale, avec une bordure périphérique hypofluores-
cente. Augmentation de la fluorescence de la lésion nasale, faisant suspecter une néovascularisation sous-épithéliale (flèche). Irrégularité de fluorescence de
l’épithélium pigmentaire en nasal.
D. Angiographie à la fluorescéine, temps tardif. Diffusion du colorant qui s’étend au-delà de la lésion initiale. L’anneau périphérique hypofluorescent est
masqué par la diffusion. La flèche correspond à la Figure 6G.

La diffusion du colorant s’étend progressivement de proche rétinien, l’accumulation de fluide intrarétinien ou le comble-
en proche avec augmentation de surface de la zone d’hyper- ment de la dépression fovéale, mais leur présence peut se
fluorescence à partir de la membrane néovasculaire. La diffusion traduire par une hyperréflectivité typiquement fusiforme en
et l’extension en surface de la zone d’hyperfluorescence se avant du complexe épithélium pigmentaire - membrane de
traduisent par la disparition de l’anneau périphérique hypofluo- Bruch. Cette néoformation hyperréflective peut d’ailleurs être
rescent (Fig. 6A à G). soit indépendante, soit au contact ou fusionnée à l’hyperréflec-
tivité de l’épithélium pigmentaire, avec souvent une zone
Angiographie au vert d’infracyanine d’ombrage postérieure.
Les néovaisseaux préépithéliaux visibles se traduisent par une Évolution
hyperfluorescence précoce à fort contraste alors que la colora-
tion tardive est peu intense, voire inexistante (wash-out), liée au L’apparition de néovaisseaux préépithéliaux visibles, associés
débit rapide dans ces néovaisseaux. De possibles diffusions ou non à des néovaisseaux sous-épithéliaux occultes, constitue
restent minimes, du fait de la grande taille des molécules un tournant évolutif et un signe d’aggravation majeur de la
d’infracyanine. L’intérêt majeur de l’angiographie au vert DMLA. L’évolution fonctionnelle des néovaisseaux à prédomi-
d’infracyanine est d’affirmer l’absence ou la présence d’une nance visible est plus sévère que celle des néovaisseaux à
néovascularisation sous-épithéliale occulte sous-jacente suscep- prédominance occulte, elle-même plus sévère que celle des
tible de modifier totalement le pronostic et la prise en charge néovaisseaux occultes purs.
thérapeutique. Le réseau vasculaire est alors beaucoup plus
étendu, de fluorescence à plus faible contraste, mais présente Décollements de l’épithélium pigmentaire
toujours ou presque une coloration de plaque tardive et un
Les décollements de l’épithélium pigmentaire sont intriqués
soulèvement de l’épithélium pigmentaire en SLO-ICG.
avec tous les stades de l’évolution des néovaisseaux sous-
épithéliaux occultes. Ils matérialisent d’un point de vue
Tomographie en cohérence optique
histologique le clivage de la membrane de Bruch, entre la
Les néovaisseaux préépithéliaux visibles entraînent tous les membrane basale de l’épithélium pigmentaire et la couche
signes indirects de l’exsudation que sont le décollement séreux collagène interne de la membrane de Bruch [72], initié par les

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Figure 6. (Suite) Néovaisseaux préépithéliaux visibles associés à des néovaisseaux sous-épithéliaux occultes.
E. Angiographie au vert d’infracyanine, temps précoce. Lésion néovasculaire peu fluorescente, cernée par une hyperfluorescence annulaire. Il n’y a pas de lacis
clairement identifiable.
F. Angiographie au vert d’infracyanine, phase d’inversion. Plaque de coloration hétérogène, peu contrastée, avec des limites nettes correspondant aux
néovaisseaux préépithéliaux. La partie sous-épithéliale de la lésion a des limites plus imprécises.
G. Tomographie en cohérence optique (OCT) haute résolution (CirrusTM), coupe horizontale (correspondant à la flèche sur la Figure 6D). Hyperréflectivité de
la membrane néovasculaire située en avant du plan de l’épithélium pigmentaire. Décollement séreux rétinien de part et d’autre de la lésion néoformée. Il existe
une infiltration liquidienne diffuse de la rétine neurosensorielle, ainsi qu’un décollement séreux rétinien, et la dépression fovéale est partiellement effacée. La
néoformation hyperréflective située en avant du plan de l’épithélium pigmentaire correspond au site des néovaisseaux préépithéliaux.

néovaisseaux sous-épithéliaux occultes. Leur spectre clinique de l’épithélium pigmentaire, avec des limites en pente douce. La
s’étend du soulèvement identifiable en OCT et en ICG au présence de néovaisseaux choroïdiens est suspectée aussi devant
décollement fibrovasculaire ou séreux, évidents dès la l’existence d’hémorragies souvent fines et ponctuées dans l’aire
biomicroscopie. du décollement de l’épithélium pigmentaire ou d’une hémorra-
gie sous-épithéliale en ménisque inférieur à niveau horizontal
Signes fonctionnels ou encore remplissant le décollement de l’épithélium pigmen-
taire. Un œdème cystoïde de la rétine décollée ou des exsudats
Les décollements de l’épithélium pigmentaire majorent les
lipidiques profonds peuvent être associés au décollement séreux
signes fonctionnels, en particulier le syndrome maculaire qui
rétinien.
devient bruyant. L’acuité visuelle est variable selon le stade
auquel le patient est examiné, selon la taille du décollement et
sa progression vers la foveola. Angiographie à la fluorescéine
Le décollement séreux de l’épithélium pigmentaire devient
Signes biomicroscopiques hyperfluorescent très précocement, de façon homogène et
Le soulèvement de l’épithélium pigmentaire initial n’entraîne intense. Au fur et à mesure de la séquence, les caractéristiques
pas de signes biomicroscopiques en addition de ceux des s’accentuent tout en conservant la même surface et des bords
néovaisseaux sous-épithéliaux occultes. nets. La néovascularisation choroïdienne peut être suspectée
Le décollement de l’épithélium pigmentaire typique est le dans une encoche (le bord du décollement de l’épithélium
décollement séreux qui se manifeste par une saillie marquée de pigmentaire présentant une zone arrondie avec une hyperfluo-
l’épithélium pigmentaire, arrondie ou ovalaire, estompant la rescence moindre et une coloration irrégulière). Le décollement
choroïde sous-jacente. L’examen biomicroscopique, en fente de l’épithélium pigmentaire fibrovasculaire présente une
fine et inclinée de 10° par rapport à l’axe visuel, objective le coloration inhomogène et retardée, dont les bords demeurent
bombement de la ligne de profil postérieur et permet l’analyse intensément hyperfluorescents. Les signes qui font suspecter des
du liquide séreux. Le contenu du décollement peut être solide, néovaisseaux sont soit une zone de fluorescence lente et/ou
les bords être irréguliers, l’élévation en « bissac » correspondant incomplète, une hyperfluorescence localisée d’apparition tardive
au décollement fibrovasculaire. Un décollement séreux de la au sein du décollement de l’épithélium pigmentaire, ou la
rétine neurosensorielle s’étend souvent au-delà du décollement présence de plis choriorétiniens radiaires. À ces éléments

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21-249-A-20 ¶ Dégénérescence maculaire liée à l’âge

s’ajoutent les signes biomicroscopiques précédemment décrits choroïdienne, mais sans diffusion au temps tardif. L’épithé-
qui sont également identifiables en angiographie à la lium pigmentaire rétracté est hypofluorescent tout au long de
fluorescéine. la séquence, tandis que le décollement résiduel se remplit
modérément et tardivement.
Angiographie au vert d’infracyanine • En angiographie au vert d’infracyanine, les gros troncs choroï-
diens sont bien visibles au sein de la zone dénudée tandis
L’angiographie au vert d’infracyanine permet de déterminer
que l’épithélium pigmentaire rétracté reste hypofluorescent.
les limites du soulèvement et du décollement de l’épithélium
pigmentaire séreux et fibrovasculaire dont l’hypofluorescence Les néovaisseaux choroïdiens sont plus facilement identifia-
(au SLO-ICG) persiste tout au long de la séquence angiographi- bles qu’en angiographie à la fluorescéine (67 % des cas contre
que. Les temps tardifs identifient les néovaisseaux dont l’hyper- 20 % pour la fluorescéine) [74].
fluorescence contraste nettement avec l’hypofluorescence du • La tomographie en cohérence optique distingue deux zones, une
décollement. Ceux-ci sont ainsi circonscrits, qu’ils soient au première où l’épithélium pigmentaire est encore soulevé,
bord ou au sein du décollement de l’épithélium pigmentaire. rétracté et partiellement enroulé, et une seconde où la
L’ICG-SLO montre parfois un ou plusieurs vaisseaux afférents choroïde est mise à nu, avec un espace optiquement vide en
dont l’origine est extrafovéale [73], permettant d’envisager une arrière de la rétine sensorielle et une hyperréflectivité accrue
thérapeutique directe par photocoagulation du vaisseau de la choroïde, qui s’étend loin vers l’arrière [75, 76].
nourricier. Évolution. La cicatrisation d’une déchirure de l’épithélium
pigmentaire se fait par le recouvrement de la portion déchirée
Tomographie en cohérence optique par du tissu fibreux. Le décollement séreux rétinien se résorbe
progressivement puis se développe une prolifération fibrovascu-
Le soulèvement de l’épithélium pigmentaire constamment
laire, saillante et pigmentée. Au stade ultime, il peut se consti-
présent avec les néovaisseaux sous-épithéliaux occultes a
tuer une vaste lésion disciforme au pôle postérieur ou, plus
d’abord été démontré par l’OCT avant d’être identifié en ICG.
L’examen en OCT montre le décollement de l’épithélium rarement, une vaste plage d’atrophie maculaire. Néanmoins, le
pigmentaire, mais ne permet que de suspecter ses rapports avec diagnostic rétrospectif de déchirure de l’épithélium pigmentaire
les néovaisseaux choroïdiens, sous la forme d’un aspect rigide et reste le plus souvent possible devant une pigmentation rectili-
épaissi de l’épithélium pigmentaire. Les décollements de gne sur le cliché en lumière rouge. Cette identification est
l’épithélium pigmentaire séreux, bulleux, homogènes et régu- d’importance lorsque le deuxième œil n’est pas atteint, car le
liers en biomicroscopie et hyporéflectifs en OCT se distinguent risque de bilatéralisation de cette forme clinique est l’un des
des décollements de l’épithélium pigmentaire fibrovasculaires, plus élevés dans la DMLA.
organisés, irréguliers et festonnés en biomicroscopie, et modé-
rément hyperréflectifs, fragmentés et polylobés en OCT. Formes cliniques
Évolution spontanée Anastomoses choriorétiniennes
L’évolution spontanée d’un décollement de l’épithélium Cette forme, identifiée depuis fort longtemps dans les lésions
pigmentaire dans la DMLA est toujours défavorable. Un décolle- disciformes tardives, n’a été que récemment mise en évi-
ment de l’épithélium pigmentaire séreux peut se constituer en dence [77] dans environ 15 % des cas précoces de DMLA exsu-
contiguïté d’une plaque de néovaisseaux sous-épithéliaux dative. Il s’agit d’une communication anormale entre la
occultes qui vont progressivement envahir le décollement de circulation rétinienne et la circulation choroïdienne, associée ou
l’épithélium pigmentaire séreux et le transformer en décollement
non à une néovascularisation choroïdienne. Les signes cliniques
de l’épithélium pigmentaire fibrovasculaire. Plus fréquemment,
indirects faisant évoquer sa présence associent une hémorragie
les néovaisseaux sont au sein du décollement de l’épithélium
intrarétinienne profonde, le plus souvent extra- ou juxtafovéale,
pigmentaire. Le décollement de l’épithélium pigmentaire peut
à des signes exsudatifs (exsudats profonds, œdème maculaire
également être fibrovasculaire d’emblée, par confluence de petits
cystoïde, décollement séreux rétinien, décollement de l’épithé-
soulèvements de l’épithélium pigmentaire en rapport avec une
néovascularisation sous-épithéliale occulte. lium pigmentaire). L’anastomose choriorétinienne elle-même
peut être visible à l’extrémité d’un vaisseau rétinien dilaté qui
Déchirure de l’épithélium pigmentaire change de direction à angle droit près de l’hémorragie réti-
La déchirure de l’épithélium pigmentaire est une modalité nienne. Ces anastomoses apparaissent souvent dans un contexte
évolutive particulière, étroitement liée à l’évolution de la de MLA avec drusen séreux et remaniements pigmentaires. En
portion séreuse et bulleuse du décollement fibrovasculaire de angiographie à la fluorescéine, l’hyperfluorescence localisée est
l’épithélium pigmentaire. Cette complication irréversible souvent masquée aux temps précoces par l’hémorragie qui
entraîne un bouleversement majeur de l’architecture des s’entoure progressivement d’une diffusion profonde du colo-
couches rétiniennes, avec un retentissement fonctionnel rant [78] . La présence d’une membrane néovasculaire sous-
bruyant. épithéliale, souvent associée, se traduit par une hyper-
Phase aiguë. Lors de la phase aiguë de la constitution d’une fluorescence inhomogène tardive mal limitée. L’accumulation
déchirure, le syndrome maculaire s’installe brutalement, avec du colorant au sein d’un décollement de l’épithélium pigmen-
une baisse visuelle importante et un scotome central positif, taire et sa diffusion au sein de logettes cystoïdes ou d’un
lorsque la déchirure s’étend à l’aire fovéale. La lésion se décollement séreux rétinien sont parfois identifiables [77] .
subdivise en trois parties. Une première zone centrale, sombre, L’angiographie au vert d’infracyanine au SLO est indispensable
rectiligne, voire fusiforme, saillante et très pigmentée, corres- au diagnostic car elle révèle l’anastomose au sein de l’hémorra-
pond à la rétraction de l’épithélium pigmentaire déchiré ; une gie. Aux temps précoces, un ou des vaisseaux rétiniens dilatés
seconde zone claire, évoquant par son aspect une plage d’atro- plongent et communiquent avec le réseau vasculaire choroïdien.
phie de l’épithélium pigmentaire, correspond à la membrane de Aux temps tardifs, l’hyperfluorescence punctiforme de l’anasto-
Bruch et à la choriocapillaire mises à nu. Enfin, il persiste un mose contraste sur l’hypofluorescence du décollement de
décollement limité de l’épithélium pigmentaire de l’autre côté l’épithélium pigmentaire.
de la zone sombre, avec un aspect translucide, en « lampe Les traitements anti-VEGF ont permis d’améliorer le pronostic
vénitienne », en rétro-illumination. À ce stade, la lésion habituellement médiocre des anastomoses choriorétiniennes.
s’accompagne d’une exsudation majeure, d’un décollement
séreux rétinien important, d’exsudats profonds ou même d’un Vasculopathie polypoïdale choroïdienne
œdème maculaire cystoïde plus tardivement.
• En angiographie à la fluorescéine, la zone dénudée présente une Il s’agit d’une forme particulière de DMLA exsudative. Plus
hyperfluorescence précoce par transmission de la fluorescence fréquente dans certaines ethnies (asiatique), elle représente

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moins de 15 % des cas de DMLA exsudative dans la population [3] Klein R, Peto T, Bird A, Vannewkirk MR. The epidemiology of age-
caucasienne, et certains auteurs n’hésitent plus à exclure cette related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2004;137:486-95.
pathologie du cadre nosologique de la DMLA. [4] Klein R, Klein BE, Jensen SC, Mares-Perlman JA, Cruickshanks KJ,
À l’examen biomicroscopique, les lésions polypoïdales sont de Palta M. Age-related maculopathy in a multiracial United States
dimensions variables, rouge orangé, sphériques, sous le plan de population: the National Health and Nutrition Examination Survey III.
l’épithélium pigmentaire. Les polypes se manifestent par des Ophthalmology 1999;106:1056-65.
complications souvent bruyantes, associant hémorragies sous- [5] Schachat AP, Hyman L, Leske MC, Connell AM, Wu SY. Features of
rétiniennes, décollements sérohémorragiques de l’épithélium age-related macular degeneration in a black population. The Barbados
Eye Study Group. Arch Ophthalmol 1995;113:728-35.
pigmentaire et exsudats profonds. Leur localisation autour de la
[6] Feeney-Burns L, Hilderbrand ES, Eldridge S. Aging human RPE:
papille est évocatrice même si la localisation maculaire est
morphometric analysis of macular, equatorial, and peripheral cells.
fréquente. En angiographie à la fluorescéine, les polypes sont
Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25:195-200.
souvent dissimulés par les signes exsudatifs importants qu’ils [7] Ramrattan RS, van der Schaft TL, Mooy CM, de Bruijn WC,
entraînent. Des dilatations anévrismales peuvent s’imprégner Mulder PG, de Jong PT. Morphometric analysis of Bruch’s membrane,
progressivement au cours de la séquence angiographique ou au the choriocapillaris, and the choroid in aging. Invest Ophthalmol Vis Sci
contraire perdre leur coloration. Les néovaisseaux occultes sont 1994;35:2857-64.
soit leur complication, soit leur origine. L’angiographie au vert [8] Seddon JM, Willett WC, Speizer FE, Hankinson SE. A prospective
d’infracyanine est l’examen de choix pour visualiser ces struc- study of cigarette smoking and age-related macular degeneration in
tures vasculaires dilatées [79]. Les polypes apparaissent souvent women. JAMA 1996;276:1141-6.
de manière retardée, uniques ou multiples, arrondis, atteignant [9] Smeeth L, Cook C, Chakravarthy U, Hubbard R, Fletcher AE. A case
parfois une taille de un diamètre papillaire. L’aspect tardif varie control study of age related macular degeneration and use of statins. Br
d’une hyperfluorescence avec peu de diffusion à un phénomène J Ophthalmol 2005;89:1171-5.
de wash out. En OCT, le décollement de l’épithélium pigmen- [10] Mares-Perlman JA, Brady WE, Klein R, VandenLangenberg GM,
taire est abrupt, saillant, en « ogive », lorsque les coupes passent Klein BE, Palta M. Dietary fat and age-related maculopathy. Arch
par les ectasies. L’OCT objective aussi les signes exsudatifs des Ophthalmol 1995;113:743-8.
lésions néovasculaires éventuellement associées. [11] Seddon JM, Cote J, Rosner B. Progression of age-related macular
La sémiologie très variable de ces lésions explique sans doute degeneration: association with dietary fat, transunsaturated fat, nuts,
and fish intake. Arch Ophthalmol 2003;121:1728-37.
la difficulté de poser le diagnostic, qui doit être évoqué en
[12] Seddon JM, George S, Rosner B. Cigarette smoking, fish consumption,
présence d’un décollement sérohémorragique. De plus, leur
omega-3 fatty acid intake, and associations with age-related macular
présentation isolée ou associée avec les néovaisseaux sous-
degeneration: the US Twin Study of Age-Related Macular
épithéliaux ne permet pas de trancher de façon certaine entre Degeneration. Arch Ophthalmol 2006;124:995-1001.
manifestation primitive ou secondaire. La prise en charge de ces [13] Klaver CC, Kliffen M, van Duijn CM, Hofman A, Cruts M,
lésions est difficile et non consensuelle. Grobbee DE, et al. Genetic association of apolipoprotein E with age-
related macular degeneration. Am J Hum Genet 1998;63:200-6.
[14] Souied EH, Benlian P, Amouyel P, Feingold J, Lagarde JP, Munnich A,
■ Conclusion et al. The epsilon4 allele of the apolipoprotein E gene as a potential
protective factor for exudative age-related macular degeneration. Am
Les différentes formes cliniques de la DMLA forment un J Ophthalmol 1998;125:353-9.
continuum à partir de la néovascularisation sous-épithéliale [15] Edwards AO, Ritter 3rd R, Abel KJ, Manning A, Panhuysen C,
occulte qui est la forme prédominante de cette maladie. Les Farrer LA. Complement factor H polymorphism and age-related
autres manifestations cliniques sont associées à cette forme, soit macular degeneration. Science 2005;308:421-4.
[16] Hageman GS, Anderson DH, Johnson LV, Hancox LS, Taiber AJ,
de façon constante comme les soulèvements et/ou décollements
Hardisty LI, et al. A common haplotype in the complement regulatory
de l’épithélium pigmentaire, soit comme résultat de l’évolution
gene factor H (HF1/CFH) predisposes individuals to age-related
comme les néovaisseaux préépithéliaux visibles. Ces manifesta-
macular degeneration. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102:7227-32.
tions cliniques présentent alors un cycle évolutif propre. Ainsi, [17] Haines JL, Hauser MA, Schmidt S, Scott WK, Olson LM, Gallins P,
le décollement de l’épithélium pigmentaire peut conduire au et al. Complement factor H variant increases the risk of age-related
décollement séreux, ou d’emblée au décollement fibrovasculaire macular degeneration. Science 2005;308:419-21.
de l’épithélium pigmentaire. Les néovaisseaux préépithéliaux [18] Klein RJ, Zeiss C, Chew EY, Tsai JY, Sackler RS, Haynes C, et al.
visibles d’abord limités (minimally) s’étendent pour devenir Complement factor H polymorphism in age-related macular
prédominants (predominantly) et conduisent à soulever la degeneration. Science 2005;308:385-9.
question de l’existence de néovaisseaux préépithéliaux isolés qui [19] Souied EH, Leveziel N, Richard F, Dragon-Durey MA, Coscas G,
pourraient en fait être la conséquence d’une extension néovas- Soubrane G, et al. Y402H complement factor H polymorphism
culaire recouvrant les néovaisseaux sous-épithéliaux. En associated with exudative age-related macular degeneration in the
l’absence de drusen séreux, réels précurseurs de la DMLA, les French population. Mol Vis 2005;11:1135-40.
néovaisseaux préépithéliaux pourraient par ailleurs ne constituer [20] Zareparsi S, Buraczynska M, Branham KE, Shah S, Eng D, Li M, et al.
que des néovaisseaux idiopathiques chez le sujet âgé. Toll-like receptor 4 variant D299G is associated with susceptibility to
Les aspects évolutifs, tant spontanés qu’après thérapeutique, age-related macular degeneration. Hum Mol Genet 2005;14:1449-55.
pourraient être influencés par le génotype des patients. Les [21] Gotoh N, Yamada R, Hiratani H, Renault V, Kuroiwa S, Monet M, et al.
travaux dans ce domaine s’accélèrent et nous conduiront No association between complement factor H gene polymorphism and
probablement vers un traitement adapté spécifiquement à exsudative age-related macular degeneration in Japanese. Hum Genet
chaque patient, en fonction à la fois des gènes présents et de la 2006;120:139-43.
forme clinique. [22] Okamoto H, Umeda S, Obazawa M, Minami M, Noda T, Mizota A,
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16 Ophtalmologie
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K. Atmani, Assistant spécialiste ([Link]@[Link]).

V. Le Tien, Chef de clinique-assistante.
N. Leveziel, Chef de clinique-assistant.
E. Souied, Professeur.
G. Coscas, Professeur émérite des Universités.
G. Soubrane, Professeur.
Département d’ophtalmologie universitaire de Créteil, Université Paris XII – Val-de-Marne, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de
Verdun, 94000 Créteil, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Atmani K., Le Tien V., Leveziel N., Souied E., Coscas G., Soubrane G. Dégénérescence maculaire liée à
l’âge. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Ophtalmologie, 21-249-A-20, 2009.

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Ophtalmologie 17
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